Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu quả điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÊN NCS

TÊN CHUYÊN ĐỀ

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TÊ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======


TÊN NCS

TÊN CHUYÊN ĐỀ
Người hướng dẫn khoa học:
Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu
quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG.........3
1.1. Giải phẫu cổ tử cung..........................................................................3
1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung ...............................................................3
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung:...................................................................4
1.2.2. Ống cổ tử cung:...........................................................................5
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:...........5
1.3. Sinh lý cổ tử cung...............................................................................5
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC..........................................6
2.1. Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học:...................................7
2.2. Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC.............................................7
2.3. Các tổn thương nghi ngờ về mô bệnh học:......................................8
2.4. Chẩn đoán tiền ung thư CTC:............................................................8
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG..10
3.1. Khái niệm về sàng lọc .....................................................................10
3.1.1. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc....................10
3.2. Tổ chức sàng lọc...............................................................................11
3.3. Đối tượng và tần suất........................................................................11
3.4. Các kỹ thuật sàng lọc.......................................................................12
3.4.1. Quan sát cổ tử cung với acid acetic ..........................................12
3.4.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol ..........................................14
3.4.3. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung...................................................16
3.4.4. Xét nghiệm ADN HPV..............................................................20
3.5. Ưu nhược điểm của từng phương pháp sàng lọc..............................24
3.5.1. Phương pháp VIA.....................................................................24


3.5.2. Phương pháp VILI.....................................................................26
3.5.3. Tế bào học cổ tử cung – âm đạo................................................26
3.5.4. Xét nghiệm DNA HPV .............................................................29
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG...33
4.1. Soi cổ tử cung .................................................................................33
4.1.1. Vài nét về lịch sử soi cổ tử cung .............................................33
4.1.2. Máy soi cổ tử cung....................................................................34
4.1.3. Chỉ định.....................................................................................34
4.1.4. Các hình ảnh soi cổ tử cung......................................................35
4.1.5. Cách phân biệt các tổn thương cổ tử cung qua soi....................38
4.1.6. Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung....................................39
4.2. Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học................................................40
4.2.1. Sinh thiết cổ tử cung ................................................................40
4.2.2. Phân loại các tổn thương cổ tử cung theo mô bệnh học............41
4.2.3. Giá trị chẩn đoán mô bệnh học.................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................14
Bảng 2: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................16
Bảng3 . Đánh giá các phương pháp sàng lọc ung thư CTC............................31
Bảng 4 . Khuyến cáo xử trí với bộ đôi xét nghiệm HPV và PAP....................33
Bảng 5. Phân loại các hình ảnh soi CTC bất thường ......................................37
Bảng 6 . Phân loại các tổn thương soi CTC của Dương Thị Cương năm 1972....38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung........................................................3
Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung.............................................4
Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung.................................................................5
Hình 4. Soi cổ tử cung bình thường................................................................40
Hình 5. Soi cổ tử cung bất thường..................................................................40
Hình 6: Phân loại mô học trong CIN...............................................................41
Hình 7: CIN 1..................................................................................................41
Hình 8: CIN 2..................................................................................................41
Hình 9: CIN 3, CIS..........................................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% trong các ung thư ở nữ giới và 85%
trường hợp xảy ra ở nước đang phát triển. Năm 2012, có 528.000 trường hợp
ung thư mới được chẩn đoán và 266.000 phụ nữ tử vong, cứ mỗi phút có 2
phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung [1], [2]. Cùng năm này, Việt Nam có
5.664 phụ nữ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 dân; bệnh đang có
xu hướng gia tăng nhưng thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên biện
pháp can thiệp sẽ kém hiệu quả và tỷ lệ tử vong tăng [3], [4].
Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung là do nhiễm Human Papilloma
virus (HPV) sinh dục nguy cơ cao mạn tính. Nghiên cứu cộng đồng ghi nhận
tỷ lệ nhiễm HPV khoảng 10% nhưng kết quả này khác nhau tùy theo từng
vùng, miền, từng quốc gia trên thế giới. Có hơn 200 týp HPV được phát hiện,
trong đó, týp 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 và 58 là nhóm týp nguy cơ cao
thường gặp ở cổ tử cung [2], [4], [5], [6].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HPV xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung
tạo nên các biến đổi của tế bào và diễn tiến này kéo dài từ 10 đến 20 năm với
biểu hiện từ tổn thương viêm nhiễm đơn giản đến tân sinh trong biểu mô,
ung thư tại chỗ và xâm lấn. Trong đó giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài
khoảng 5 – 8 năm, hơn nữa điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo
tồn được chức năng sinh sản. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hơn một nửa số
ung thư CTC đã không được sàng lọc trong 5 năm trước đó và kể cả vaccin
phòng HPV chỉ giúp được phòng chống khoảng 70% ung thư CTC. Chính vì
vậy, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát hiện sớm các
tổn thương tiền ung thư bằng tế bào cổ tử cung, xét nghiệm HPV, soi cổ tử
cung, sinh thiết để chẩn đoán, cũng như điều trị sớm tổn thương tiền ung thư


2

CTC là nhiệm vụ quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung
ở phụ nữ cũng như hướng tới nâng cao chất lượng cuộc sống của người phụ
nữ. [3], [5], [7], [8], [9], [10].
Qua chương trình sàng lọc này, các tổn thương cổ tử cung được điều trị
bằng nhiều phương pháp như đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt bằng hóa chất,
đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, bức xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoét
chóp, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần... nhằm điều trị các tổn
thương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp
đạt từ 80% đến 97% [11], [12], [13], [14].
Chính vì vậy, trong chuyên đề này chúng tôi xin trình bày về đặc điểm
giải phẫu, sinh lý CTC, các tổn thương CTC, các phương pháp sàng lọc và
chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC cũng như một số nghiên
cứu trong nước và quốc tế về vấn đề này.


3

NỘI DUNG
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG
1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành
2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo. Âm đạo bám quanh CTC
theo đường chếch xuống và ra trước. Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài.
Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong. CTC được
âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ chưa
sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn. Sau sinh đẻ, CTC
trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước lúc chưa
đẻ. CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC - âm đạo sắp xếp
theo hình nan hoa. Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nối tiếp với
nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [15], [16].

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung
1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung [15], [16].
Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc
vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC
dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối
tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm


4

và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc
CTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục.
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung:
Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ
đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng. Đối phụ nữ đang
hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân
có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối
to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông
thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC.
Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa
nhẹ. Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ.

Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung


5

1.2.2. Ống cổ tử cung:
Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to
nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ
thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ.
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:
Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn
biểu mô trụ tuyến.

Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung
1.3. Sinh lý cổ tử cung
Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoài
CTC tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh. Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ
chui sâu vào CTC và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ
chuyển ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bình
thường (lỗ ngoài CTC). Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vào
CTC do niêm mạc teo lại. pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ
3,8- 4,6. Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng
trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành
acid lactic mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm
mạc âm đạo- CTC và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen. Với môi trường


6

pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo- CTC chống tác nhân gây bệnh
từ bên ngoài CTC [16].
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC.

Tổn thương tiền ung thư CTC là thuật ngữ được nhiều tác giả dùng để
gọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của tổn thương tại CTC. Các
tổn thương được gọi là tiền ung thư vì tiên lượng quá trình tiến triển của các
tổn thương này còn chưa biết trước được: có thể biến mất, tồn tại vĩnh viễn
hoặc thành ác tính [11], [17], [18].
Nguồn gốc phát sinh các tổn thương tiền ung thư thường xuất phát từ
các tổn thương lộ tuyến trong quá trình dị sản (metaplasia) biểu mô tuyến để
trở thành biểu mô lát. Nhiều tác giả cho rằng quá trình hình thành như sau: từ
lộ tuyến hình thành tái tạo lâu dài bằng con đường dị sản các tế bào dự trữ ở
ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô lát trụ thành biểu mô lát
tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang
chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo, rối loạn nội tiết, đặc biệt là vai trò của
HPV khi gắn kết vào tế bào thì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triển
thành tổn thương tiền ung thư [11], [17], [19].
Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giả
khoảng 3,38 - 24,8 % [20], [21], thời gian từ tổn thương tiền ung thư sau 18 36 tháng trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% [22]. Do đó, việc chẩn
đoán và điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các
tổn thương lành tính CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thư CTC. Để chẩn đoán các tổn thương CTC người
ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên
những kết quả đó [23].


7

2.1. Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học:
 Có nhiều hệ phân loại tế bào học các tổn thương nghi ngờ CTC:
+

Theo phân loại Papanicolaou (1943): P III. [24]

+ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1973): [25]
 Tế bào không điển hình
 Loạn sản: nhẹ,vừa và nặng.
+ Phân loại theo Richart năm 1980: CIN II, III (tổn thương trong biểu
mô mức độ cao): những bất thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế
bào đáy sâu hoặc đáy nông [26].
+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL
[27] [28].
+ Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 [29].

 Các bất thường tiền ung thư của tế bào biểu mô:
 Bất thường tế bào vẩy (ASC):
 Tế bào biểu mô vẩy không điển hình:
+ Có ý nghĩa không xác định (ASC-US)
+ Chưa loại trừ HSIL (ASC-H)
 Tổn thương trong biểu mô vẩy mức độ thấp (LSIL) bao
gồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I.
 Tổn thương trong biểu mô vẩy mức độ cao (HSIL) gồm
CIN II, CIN III, CIS.

 Bất thường tế bào tuyến
 Tế bào tuyến không điển hình chưa xác định ý nghĩa
(AGUS)
 Ung thư biểu mô tuyến ống CTC tại chỗ (AIS)
2.2. Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC: [12], [17], [30]
+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát


8

đá, vết chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm.
+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ
không điển hình.
+ Các tổn thương phối hợp.
2.3. Các tổn thương nghi ngờ về mô bệnh học:
 Theo Richard (1980) [31]:
+

CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày vảy.

+

CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô vảy.

+

CIN III: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô.

2.4. Chẩn đoán tiền ung thư CTC:
Dựa vào tiêu chuẩn vàng trên Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh học sau
sinh thiết CTC)
 Theo WHO năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung được
chia thành các nhóm sau [31]:
 Biểu mô vảy:
• Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
• Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN1,2,3)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy
 Biểu mô tuyến
• Các tổn thương tuyến lành tính
• Loạn sản tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
• Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
• Ung thư biểu mô tuyến
 Các u biểu mô khác.


9

Quy định:
 Có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL ≥ CIN2.
 Không có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL là bình
thường, viêm, condyloma, chuyển sản và CIN 1.
Sở dĩ phải quy định kết quả GPBL ≥ CIN2 mới là có tổn thương tiền ung
thư CTC là vì tuy CIN1 đã được gọi là tổn thương tiền ung thư nhưng có tới
57% thoái triển trở về bình thường, 32% tiến triển thành CIN2, CIN3, và ung thư
cổ tử cung. Hơn nữa, không nhất thiết phải điều trị CIN 1. Do đó hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới đều lấy mốc ≥ CIN2 mới xem là GPBL bất thường.
 Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 [29].
Theo WHO 2014 về mô học các tổn thương CTC có nhiều thay đổi:
 Về tế bào vẩy:
+ Các tổn thương trong biểu mô vẩy chỉ còn lại hai nhóm: tổn thương
trong biểu mô vẩy độ thấp (LSIL – thuật ngữ giống phân loại tế bào) và độ
cao (HSIL).
+ Các ung thư biểu mô vẩy loại không có ghi chú đặc biệt (NOS) và
các type khác (sừng hóa, không sừng hóa, mụn cơm, mụn cóc, biểu mô lát
chuyển tiếp và giống u lympho biểu mô).
+ Nhóm tổn thương tế bào vẩy lành tính gồm: dị sản vẩy, u nhú nhọn
đỉnh, u nhú và dị sản chuyển tiếp.
 Về tế bào tuyến:
+ Bổ sung thêm các typ dạ dày, typ ruột.
+ Thêm nhiều thứ typ tổn thương lành tính.
Theo WHO 2014: chẩn đoán tổn thương tiền ung thư CTC


10

+ Tổn thương trong biểu mô vẩy độ thấp (LSIL): tương đương CIN I,
loạn sản nhẹ, condyloma phẳng, tế bào bóng không điển hình và bệnh nhiễm
HPV. Là loại tổn thương có nguy cơ thấp ung thư CTC trong tương lai.
+ Tổn thương trong biểu mô vẩy độ cao (HSIL): là loại tổn thương
mang nhiều nguy cơ phát triển thành ung thư CTC nếu không được điều trị.
HSIL tương đồng với CIN II, III; loạn sản vừa/nặng, ung thư biểu mô
vẩy tại chỗ.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

3.1. Khái niệm về sàng lọc [3], [32].
Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của
một bệnh nhưng có nguy cơ cao đối với bệnh đó. Để sàng lọc rộng rãi, có
hiệu quả thì phải có và sẵn có các phương pháp sàng lọc và điều trị.
3.1.1. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc
(1) Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc
- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng.
- Khả năng điều trị sớm có kết quả:
- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong
quần thể cao.
Ung thư CTC là bệnh rất phù hợp để được các chương trình quốc gia tổ
chức sàng lọc.
(2) Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc.
Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc
- Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%).
- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ
đặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp.


11

- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh và
khoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mục
đích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dương
tính giả.
- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ
nhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại
Sàng lọc để ngăn chặn UTCTC đầu tiên là phải đạt được độ bao phủ,
nếu chúng ta không đạt được độ bao phủ từ 70 – 80% thì sẽ không có hiệu
quả đối với việc giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải chọn test khả thi và đủ điều
kiện đạt mức độ bao phủ.
Trong chương trình sàng lọc UTCTC, xét nghiệm tế bào CTC hàng
loạt, định kỳ và có hệ thống đã được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao song
còn có một số khó khăn ở các nước đang phát triển do hạn chế về kỹ thuật và
nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây người ta đã nghiên cứu
và đề xuất một số phương pháp bổ sung, đó là quan sát cổ tử cung bằng mắt
thường với acid acetic (VIA), với Lugols iodine (VILI), xét nghiệm HPV
DNA. Các phương pháp sàng lọc mới đầy hứa hẹn có thể mang lại hiệu quả
trong tầm soát UTCTC đang được ứng dụng hoặc đang được nghiên cứu.
Phương pháp sàng lọc hiệu quả nhất đòi hỏi cần phải đáp ứng được các yếu tố
như độ chính xác, rẻ tiền, không đau, đơn giản, dễ thực hiện, được xã hội và
văn hóa địa phương chấp nhận, không có tác dụng phụ và có thể cung cấp kết
quả nhanh [33][34][35].
3.2. Tổ chức sàng lọc
- Sàng lọc định kỳ: thăm khám định kỳ, theo hẹn của cán bộ y tế.
- Sàng lọc cơ hội: được thực hiện bất kỳ trong một lần thăm khám.
3.3. Đối tượng và tần suất


12

Sàng lọc bằng cần được tiến hành cho các phụ nữ trong độ tuổi 21-70,
đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi 30-55.
 Theo BYT Việt Nam năm 2011, tần suất sàng lọc là: [3], [32]
- Độ tuổi 21 - 29 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần;
- Độ tuổi 30 – 70 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần, sau 3 lần xét nghiệm sàng
lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể sàng lọc 3 năm một lần;
- Trên 70 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có ít nhất 3 lần xét nghiệm
sàng lọc có kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm bất thường
trong vòng 10 năm trước đó.
 Theo hướng dẫn của ACS/ASCCP/ASCP (2012): [36]
< 21 tuổi
21 – 29 tuổi
30 – 65 tuổi

>65 tuổi
Sau cắt TC toàn bộ
Sau tiêm vaccin

Không cần sàng lọc
XN tế bào PAP 1 năm / 1 lần hoặc XN Thinprep 3 năm / 1 lần

HPV + XN tế bào “co-testing” 5 năm / 1 lần

Hoặc XN tế bào đơn thuần: PAP 1 năm / 1 lần
hoặc Thinprep 3 năm / 1 lần
Nếu trong vòng 10 năm có 3 lần tế bào bình thường hay 2 lần HPV (-) thì
ngưng sàng lọc (XN lần cuối trong 5 năm gần đây)
Cắt TC vì bệnh lành tính thì ngưng sàng lọc
Sàng lọc giống như chưa tiêm ngừa

3.4. Các kỹ thuật sàng lọc [3], [32]
3.4.1. Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)
(1). Giới thiệu:
Phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection
with Acetic acid – VIA) đã được nghiên cứu và đề xuất như là phương pháp
bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào học ở những cơ sở y tế không làm
được xét nghiệm này. Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế
bào và làm xuất hiện hình ảnh trắng với acid acetic ở vùng biểu mô bất
thường. Đây là phương pháp dễ thực hiện, phù hợp trong sàng lọc và phòng
chống ung thư cổ tử cung tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế
cơ sở.
(2). Chỉ định:


13

 VIA được chỉ định cho tất cả các đối tượng thỏa mãn điều kiện:
 Phụ nữ trong độ tuổi 21 – 70, đã có quan hệ tình dục. Ưu tiên cho phụ
nữ trong độ tuổi 30-50.
 Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.
 Các đối tượng không đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu
đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào CTC.
 VIA còn được dùng trong chuẩn bị CTC để soi CTC.
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng một tăm bông hoặc cục bông để chùi sạch các khí hư, máu
hoặc chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và
các vùng lân cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên lên bề mặt cổ
tử cung và chờ đủ 1 phút (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi thay đổi
xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng
chuyển tiếp.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu.
Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông thấm sạch dung dịch acid còn sót
lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi
chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát
hiện được.


14

(4). Phân loại, biểu hiện và xử trí:
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí
Phân loại
VIA (-)

Biểu hiện
Xử trí
Biểu mô trơn láng, màu hồng, Hẹn khám lại để làm VIA sau
đồng dạng và không có hình ảnh 2-3 năm
đặc biệt; lộ tuyến đơn thuần,
polyp, viêm cổ tử cung, nang

VIA (+)

Naboth.
Các mảng màu trắng dày, nổi Tuyến

xã:

Chuyển

tuyến

hẳn lên hoặc biểu mô trắng với huyện
acid acetic, nằm gần ranh giới Tuyến huyện trở lên: khẳng
biểu mô lát - trụ.

định thương tổn bằng test
VIA hoặc tế bào cổ tử cungsoi cổ tử cung - sinh thiết,
điều trị bằng áp lạnh, LEEP

VIA (+),
nghi

hoặc khoét chóp
Thương tổn dạng sùi hoặc loét, Chuyển tuyến có khả năng

ngờ biểu mô trắng rất dày, chảy máu điều trị ung thư

ung thư
khi tiếp xúc.
3.4.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol (VILI) [3], [32]
(1). Giới thiệu
Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên
nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thuỷ và biểu
mô dị sản vảy trưởng thành của cổ tử cung khi tiếp xúc với dung dịch Lugol
chứa iod. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư
và ung thư cổ tử cung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không
bắt màu dung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt


15

của dung dịch Lugol nằm trên biểu mô. Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối
hợp ngay sau khi đã làm test VIA.
(2). Chỉ định
 Giống như VIA.
 Chuẩn bị CTC để soi CTC.
 Xác định vùng tổn thương trước sinh thiết hoặc đốt điện CTC
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng một tăm bông hoặc cục bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc
chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và
các vùng lân cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Tìm kiếm các vùng không bắt màu iod
hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt trong vùng
chuyển tiếp, gần với ranh giới vảy - trụ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch Lugol còn
sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành
âm đạo, tìm kiếm các vùng không bắt màu iod.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi
chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát
hiện được.
(4). Phân loại, biểu hiện và xử trí
Bảng 2: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí


16

Phân loại
VILI (-)

Biểu hiện
Cổ tử cung bắt màu nâu; Hẹn

Xử trí
tái khám

để

làm

lộ tuyến, polyp, nang VIA/VILI sau 2 – 3 năm.
Naboth không bắt màu
iod hoặc bắt màu nhạt và
VILI (+)

loang lổ.
Cổ tử cung có vùng Tuyến

xã:

Chuyển

tuyến

không bắt màu iod hay huyện
vùng chỉ có màu vàng Tuyến huyện trở lên: khẳng
nhạt của Lugol trên cổ tử định thương tổn bằng test VIA
cung.

hoặc tế bào cổ tử cung - soi cổ
tử cung - sinh thiết, điều trị
bằng áp lạnh, LEEP hoặc

VILI (+),

khoét chóp
Thương tổn dạng sùi hoặc Chuyển tuyến có khả năng

nghi ngờ ung thư

loét, không bắt màu iod, chẩn đoán và điều trị ung thư

chảy máu khi tiếp xúc.
3.4.3. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung [3], [32].
(1). Giới thiệu:
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung là phương pháp thường dùng nhất để
sàng lọc UTCTC, đã được y giới toàn cầu thừa nhận từ nhiều thập niên qua do
thoả mãn các điều kiện: độ nhạy khá cao, có thể lặp lại nhiều lần và đã chứng
minh được tính hữu hiệu khi hạ thấp tần suất ung thư xâm lấn cổ tử cung ở
các nước phát triển. Ngày nay, HPV được coi là nguyên nhân hàng đầu gây
ung thư cổ tử cung ở phụ nữ. Người ta đã tìm thấy ADN của virus ở trên 99%
các trường hợp UTCTC. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào CTC hoàn toàn có thể
thực hiện được nhờ dựa vào các biến đổi về hình thái tế bào biểu mô, tuy
nhiên việc tiếp cận dịch vụ xét nghiệm tế bào học còn hạn chế. Trên phiến đồ


17

tế bào cổ tử cung- âm đạo nhuộm Papanicolaou, các trường hợp nhiễm HPV
có thể thấy 1 hoặc 2 hay 3 đặc điểm sau:
+ Tế bào bóng (tế bào rỗng, koilocyte): có nguồn gốc từ tế bào vảy
trưởng thành hoặc chưa trưởng thành (thường là loại tế bào bề mặt hoặc trung
gian) hoặc tế bào vảy dị sản của vùng chuyển tiếp, có những đặc điểm sau: Tế
bào thường to hơn các tế bào dị sản vảy, giảm hoặc mất tính đa diện làm cho
tế bào có xu hướng tròn hơn (nguyên nhân việc đặt tên tế bào bóng) và đặc
trưng bằng các quầng sáng quanh nhân với mức độ không đều nhau quây
quanh các nhân bình thường hoặc bất thường, to, tăng sắc, kể cả nhiều nhân.
Quầng sáng có ranh giới rõ, thường ở vùng ngoại vi do các tơ bào tương sót
lại tích tụ làm màng bào tương dầy lên và như bị cô đặc, tạo hình ảnh được
gọi là hình viền kính lúp.
+ Tế bào loạn sừng: Tế bào loạn sừng nhỏ có bào tương da cam, nhân
teo đặc hoặc không điển hình. Tế bào loạn sừng to có bào tương đặc, màu da
cam, chứa một hay nhiều nhân to với chất nhiễm sắc thưa hoặc đông đặc, bẩn,
mờ nhoè ; có thể coi chúng là tế bào rỗng không có quầng sáng.
+ Đại bào: thường gặp trong condyloma song không đặc trưng. Chúng
giống tế bào vảy sau xạ trị, thiếu vitamin (folate, B12), hoá trị. Thường là
những tế bào to gấp nhiều lần cỡ tế bào vảy trung gian hay nông, nhiều bào
tương, nhuộm hồng hay xanh, thường chứa các hốc có khi thấy các tiểu thể;
nhân thường to, tăng sắc.
(2). Chỉ định
- Tất cả phụ nữ đã có quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm nguy cơ cao
(30-50 tuổi).
- Không có thai.
- Không rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm.
- Không điều trị bệnh phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày.


18

- Không phá, sẩy thai trong 20 ngày trước đó.
- Không xét nghiệm khi đang hành kinh.
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ
- Lấy tế bào bằng que bẹt (spatul) Ayre cải tiến hoặc cái chải tế bào
(cytobrus) cổ tử cung, tại vùng chuyển tiếp.
- Dàn lên lam kính
- Cố định ngay bằng dung dịch cồn-ether hoặc dung dịch cố định dạng xịt.
Bước 2. Nhuộm
- Phiến đồ sau khi cố định được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou
(hoặc Giemsa, Hematoxylin-Eosin).
Bước 3. Đánh giá kết quả
(4). Phân loại:
Phân loại tổn thương theo hệ Bethesda cập nhật (2001), (2014): [27] [28], [29].
 Không có tổn thương bất thường hay ác tính
 Nếu có nhiễm vi sinh vật hoặc những kết quả không tân sản ác tính trên
phiến đồ cần nêu rõ:
+ Vi sinh vật: Trichomonas vaginalis, nấm, vi khuẩn gây viêm âm đạo khác,
Actinomyces, thay đổi về hình thái tế bào phù hợp với virus Herpes (Herpes
Simplex Virus - HSV).
+ Các kết quả không tân sản khác: Thay đổi tế bào phản ứng, viêm nhiễm
(bao gồm cả sửa chữa điển hình), do xạ trị, do đặt dụng cụ tử cung, tế bào tuyến sau
cắt tử cung hoàn toàn, loạn dưỡng (teo), tế bào nội mạc của phụ nữ sau 40 tuổi (nêu
rõ khi không có tổn thương tế bào biểu mô vảy).
 Những bất thường của tế bào biểu mô
- Tế bào vảy:


19

+ Tế bào vảy không điển hình, chia thành 2 nhóm: Tế bào vảy không
điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US) và tế bào vảy không điển hình
không loại trừ HSIL (ASC-H)
+ Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), phân loại thuộc nhóm
này bao gồm cả những tổn thương do nhiễm HPV, loạn sản nhẹ hoặc CIN I.
+ Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL), phân loại thuộc nhóm
này bao gồm cả loạn sản vừa và nặng, CIN II, CIN III; với hình ảnh nghi ngờ
ung thư xâm nhập (nếu nghi ngờ có xâm nhập).
+ Ung thư tế bào biểu mô vảy.
- Tế bào tuyến:
+ Tế bào tuyến cổ tử cung không điển hình (không định loại hoặc nếu
rõ thì nêu cụ thể).
+ Tế bào tuyến nội mạc tử cung không điển hình (không định loại
hoặc nếu rõ thì nêu cụ thể).
+ Tế bào tuyến không điển hình (không định loại hoặc nếu rõ thì nêu
cụ thể).
+ Tế bào tuyến không điển hình thiên về tân sản, gồm:
 của ống cổ tử cung
 của mô tuyến
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ (AIS).
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến xâm nhập: biểu mô tuyến cổ trong cổ
tử cung, biểu mô tuyến nội mạc tử cung, từ một cơ quan ngoài tử cung, không
rõ nguồn gốc.
(5). Hướng xử trí
- Nếu kết quả xét nghiệm bình thường: đối tượng sẽ quay về chu kỳ
sàng lọc bình thường.


20

- Nếu kết quả sàng lọc có tổn thương viêm nặng, cần điều trị hết viêm
sau đó xét nghiệm lại.
- Nếu kết quả sàng lọc có tế bào vảy không điển hình (ASC-US) hoặc
tế bào tuyến không điển hình, xét nghiệm lại sau 3 tháng. Nếu kết quả sàng
lọc lần sau trở về bình thường, chuyển sàng lọc định kỳ. Nếu kết quả sàng lọc
không thay đổi hoặc tiến triển nặng hơn chuyển soi cổ tử cung và sinh thiết
hoặc nạo ống cổ tử cung.
- Nếu kết quả sàng lọc có tế bào vảy không điển hình, chưa loại trừ tổn
thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H), tổn thương nội biểu mô (LSIL hoặc
HSIL), tổn thương ung thư: chuyển soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung.
3.4.4. Xét nghiệm ADN HPV
Hiện nay một số test chẩn đoán có thể phát hiện các týp HPV nguy cơ
cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là test sàng
lọc sơ cấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung.
Do HPV không phát triển trong điều kiện nuôi cấy ở phòng thí nghiệm
mà chỉ có thể thực hiện nghiên cứu in vivo trên người hay động vật bị nhiễm,
các kháng nguyên capsid của vi rút xuất hiện không ổn định và kháng thể
kháng protein capsid HPV vẫn tồn tại nhiều năm sau khi đã loại bỏ hoàn toàn
HPV nên các xét nghiệm miễn dịch học rất ít được sử dụng trong phát hiện
HPV [37].
(1). Phương pháp khuếch đại chuỗi gen [38], [39].
HPV là loại virus có cấu trúc di truyền là DNA nên chúng không thể
phát triển trong điều kiện nuôi cấy tại phòng thí nghiệm mà phải thực hiện
nghiên cứu invivo trên người hay động vật, các kháng nguyên capsid của
virus xuất hiện không ổn định và kháng thể kháng protein của HPV vẫn tồn tại
nên để tìm HPV cần phát hiện bộ gen có trong mẫu bệnh phẩm tế bào CTC


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×