Tải bản đầy đủ

So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin và phenylephrine trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai...............................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống.............................................................................3
1.1.2. Tủy sống............................................................................................4
1.1.3. Dịch não tủy......................................................................................6
1.1.4. Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai:....................................................7
1.2. Tê tủy sống trong mổ lấy thai................................................................11
1.2.1. Lịch sử gây tê tủy sống....................................................................11
1.2.2. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống..............................................12
1.2.3. Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai...............................12
1.2.4. Các tai biến khi chọc tủy sống.........................................................14
1.3. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.....................................................15
1.3.1. Các thuốc sử dụng trong tê tủy sống...............................................15
1.3.2. Các thuốc dùng trong nghiên cứu:..................................................17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn lọc.........................................................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................28

2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................29
2.3.3.Thuốc và phương tiện nghiên cứu....................................................30
2.3.4. Phương pháp tiến hành....................................................................30


2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................38
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................39
3.1.1. Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu...............................39
3.1.2. Phân độ ASA...................................................................................39
3.2. Điểm điểm sản khoa..............................................................................40
3.2.1. Số lần mang thai..............................................................................40
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ.....................................................40
3.2.3. Tuổi thai...........................................................................................40
3.2.4. Chỉ định mổ.....................................................................................41
3.3. Đặc điểm về gây tê tủy sống và phẫu thuật...........................................41
3.3.1. Liều thuốc tê Marcain sử dụng........................................................41
3.3.2. Thời gian khởi tê.............................................................................42
3.3.3. Mức phong bế tối đa........................................................................42
3.3.4. Thời gian các thì phẫu thuật............................................................42
3.4. Thay đổi về tuần hoàn trong phẫu thuật................................................43
3.4.1. Huyết áp và tần số tim trước phẫu thuật..........................................43
3.4.2. Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.............................................43
3.4.3. Thời điểm tụt huyết áp.....................................................................43
3.4.4. Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin và Phenylephrin. 44
3.4.5. Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng..........................................................44
3.4.6. Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin trong nghiên cứu................................44
3.4.7. Tỷ lệ tụt huyết áp trên 30% huyết áp nền........................................45
3.4.8. Thay đổi tần số tim trong phẫu thuật...............................................45
3.4.9. Thay đổi nhịp tim sau khi sử dụng thuốc co mạch..........................46
3.4.10. Thay đổi huyết áp tâm thu.............................................................46


3.4.11. Thay đổi huyết áp tâm trương.......................................................47
3.4.12. Thay đổi huyết áp trung bình.........................................................48
3.4.13. Lượng dịch truyền sử dụng trước và trong mổ..............................49
3.5. Thay đổi về hô hấp.............................................................................49
3.6. Tình trạng sơ sinh..................................................................................50
3.6.1. Cân nặng và giới tính của sơ sinh....................................................50
3.6.2. Chỉ số Apgar của sơ sinh ở phút thứ 1 và thứ 5..............................50
3.7. Tác dụng không mong muốn.................................................................51
3.8. Đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân..........................................51
3.9. Mạch, huyết áp tại phòng hồi tỉnh.........................................................52
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar...................................................................................37
Bảng 3.1. Các chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng...............................................39
Bảng 3.2. Tuổi thai..........................................................................................40
Bảng 3.3. Chỉ định mổ....................................................................................41
Bảng 3.4. Liều gây tê tủy sống........................................................................41
Bảng 3.5. Thời gian khởi tê.............................................................................42
Bảng 3.6. Mức phong bế tối đa.......................................................................42
Bảng 3.7. Thời gian các thì phẫu thuật............................................................42
Bảng 3.8. Huyết áp và tần số tim trước gây tê................................................43
Bảng 3.9. Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) trong mổ................................43
Bảng 3.10. Thời điểm tụt HA > 20%...............................................................43
Bảng 3.11. Điều trị tụt HA bằng Noradrenalin và Phenylephrin.....................44
Bảng 3.12. Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng........................................................44
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat.......................................................44
Bảng 3.14. Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) trong mổ.............................45
Bảng 3.15. Thay đổi tần số tim trong mổ........................................................45
Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim khi sử dụng thuốc co mạch...........................46
Bảng 3.17. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ.............................................46
Bảng 3.18. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ.......................................47
Bảng 3.19. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ........................................48
Bảng 3.20. Lượng dịch truyền trước và sau gây tê.........................................49
Bảng 3.21. Thay đổi SpO2 trong mổ...............................................................49
Bảng 3.22. Cân nặng sơ sinh và giới tính........................................................50
Bảng 3.23. Chỉ số Apgar sơ sinh 1 phút..........................................................50
Bảng 3.24. Chỉ số Apgar sơ sinh 5 phút..........................................................50


Bảng 3.25. Tác dụng không mong muốn........................................................51
Bảng 3.26. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên............................................51
Bảng 3.27. Mức độ hài lòng của bệnh nhân....................................................51
Bảng 3.28. Mạch huyết áp tại phòng hồi tỉnh.................................................52


1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Trong những năm gần đây, kinh tế ngày càng phát triển, chất lượng
cuộc sống ngày càng được nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến
hai con, bên cạnh đó nhiều quan niệm cũ vẫn được lưu hành như “ sinh mổ
con thông minh hơn “, chọn ngày chọn giờ sinh, sợ bị đau, sợ tổn thương âm
đạo do sinh thường đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đây
tăng cao và có xu hướng ngày càng tăng lên [1] .
Vô cảm cho mổ lấy thai là mối quan tâm rất lớn của các bác sĩ gây mê
hồi sức sản khoa, vì vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn cơ tốt, thuận lợi cho
cuộc mổ vừa phải đảm bảo được an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh. Có rất
nhiều phương pháp vô cảm để mổ lấy thai nhưng các nghiên cứu trên thế giới
đã chứng minh được gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống ( GTTS ) là
phương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai. GTTS có rất nhiều ưu
điểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn cơ tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến con
chào đời, hạn chế được các tác dụng bất lợi của thuốc gây mê lên mẹ và sơ
sinh. Do đó GTTS là phương pháp vô cảm được lựa chọn chủ yếu 95% cho
mổ lấy thai ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
GTTS bên cạnh có rất nhiều ưu điểm cũng có nhiều bất lợi trong đó bất
lợi gặp thường xuyên nhất là tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa là khi
huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân ) [2], [3], [4]. Tỷ lệ
tụt huyết áp có thể lên tới 80% [5], [6], [7] nếu không áp dụng các biện pháp
dự phòng như truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 và dùng thuốc co mạch [8],
[9]. Tụt huyết áp gây ra rất nhiều nguy hiểm cho mẹ và thai nhi, như giảm lưu
lượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng tim
mẹ có thể gây rối loạn ý thức, nặng nề hơn có thể tử vong mẹ và con [5].


2

Hiện nay có rất nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau
GTTS mổ lấy thai, trong đó có phương pháp sử dụng thuốc co mạch. Trên thế
giới ephedrine là thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, gần
đây phenylephrine được cho là lựa chọn hợp lý hơn cho điều trị tụt huyết áp
sau GTTS để mổ lấy thai, do phenylephrine là thuốc kích thích chọn lọc thụ
thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, ít gây tác dụng phụ
lên nhịp tim mẹ, ít ảnh hưởng tới thai nhi [10]. Những năm gần đây, ở Việt
Nam đã có những nghiên cứu và sử dụng phenylephdrin một cách thường
xuyên hơn.
Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy lợi ích của noradrenalin trong
điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai như làm tăng cung lượng tim của
mẹ, ít gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên
cạnh tác dụng nâng huyết áp tương tự như phenylephrin [11], [12].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu :
1. So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin va
phenylephrine trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ va sơ sinh khi điều trị
tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin va phenylephrine.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai
Có thai không phải là một vấn đề bệnh tật, tuy nhiên những thay đổi về
giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai đặt ra những thách thức không nhỏ đối
với người bác sĩ gây mê hồi sức.
1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người, cột sống gồm 33 – 35 đốt
sống chồng lên nhau, được chia làm 4 đoạn gồm : đoạn cổ ( C ) có 7 đốt –
cong lồi ra phía trước, đoạn ngực ( T ) có 12 đốt – cong lồi ra sau, đoạn thắt
lưng ( L ) có 5 đốt – cong lồi ra phía trước, đoạn cùng có 5 đốt dính liền với
nhau tạo thành xương cùng- cong lồi ra sau, đoạn cụt gồm 4 – 6 đốt dính với
nhau tạo thành xương cụt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung
có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với
người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4. Do
vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L 4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để
dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao.
Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng [31].
Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng
vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang ngoài màng cứng chứa mô liên


4

kết, mạch máu và mỡ. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy
sống [1], [31].

Hình 1.1: Xương cột sống [35]
1.1.2. Tủy sống
Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm trong ống sống
được tạo bởi đốt sống và các cung của nó. Do vậy khi gây tê tủy sống (TTS)
thường tê vào các khe L3-4, L4-5 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống.


5

Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên cơ thể:
- T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt này trở lên
-

có thể gây ức chế thần kinh tim.
T6: ngang mỏm xương ức.
T8: ngang bờ dưới xương sườn 10.
T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt trong mổ chi dưới.
T12: tương ứng với nếp lằn bẹn.

Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua
đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo
đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2 - S4, các sợi cảm giác từ phần
dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn
đến S2 - S4 (hình 3). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của
tê tối thiểu tới T10.


6

Hình 1.2. Tủy sống [30].
1.1.3. Dịch não tủy
Dịch não tủy (DNT) được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc não tủy,
một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não tủy được hấp thu chủ yếu của
cơ thể là qua các tiểu thể Pachioni.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới
nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy
vào khoảng 120 – 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa


7

khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30
ml/giờ [31], [34].
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1003 –
1010. Thành phần: glucose 50 – 80 mg%, Cl- 120 – 130 mEq/l, nồng độ Na+
140 – 150 mEq/l, bicarbonat 25 – 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 – 30
%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5 [1].
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượng
sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng
nhện [1].
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó, khi gây tê
ngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt
được ngưỡng ức chế [33].
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch
đập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực… Tuần
hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau
GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong
lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào
thải rất nhanh chóng. Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn nhiều vào protein
hơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác
dụng kéo dài.
1.1.4. Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai:
1.1.4.1. Hô hấp
Thay đổi về lồng ngực
Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai. Tử cung có
thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.


8

Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5
– 7 cm [33].
Thay đổi thông khí
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Độ đàn hồi ngực giảm,
đàn hồi phổi cũng giảm. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén,
dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ
thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới
máu ít thay đổi [33].
Thay đổi về trao đổi khí
Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu là
thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu
cầu oxy cho thai và cho mẹ. Khuếch tán khí phế nang – mao mạch không
hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí
tăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO 2) đến 10 – 15
mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly
hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O 2 thai.
Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm
thông khí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai.
Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hóa ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng
nguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêm
O2. Khi gây tê ngoài màng cứng làm giảm đau sẽ hạn chế tình trạng tăng
thông khí, ít gây ảnh hưởng đến mẹ và thai.
1.1.4.2. Tuần hoàn
Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút so với bình thường.
Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% [33].


9

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm hematocrit giảm.
Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấy
thai 500 – 700 ml. Nếu mất > 1000 ml máu sẽ gây các triệu chứng giảm thể
tích tuần hoàn và cần xử trí.
- Thay đổi về huyết động.
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,
prostaglandin) [33].
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén.
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến
500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng
máu tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, khi sản phụ nằm ngửa, duỗi chân, lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng, do đó, cần giảm liều thuốc tê
và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


10

1.1.4.3. Tử cung
Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.
Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn
của tử cung người mẹ. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong của
thai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao
mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ
huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua
thành các nhung mao. Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo tĩnh
mạch rốn đến thai. Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin,
chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai [36].
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
Trong đó:

UBF

là lưu lượng máu tử cung.

MAP

là HA động mạch trung bình.

UVP

là HA tĩnh mạch tử cung.

UVR

là sức cản hệ mạch tử cung.

Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, áp
lực tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu
lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như
vậy, việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh
dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (Adrenalin, noradrenalin…)
làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung
dễ ảnh hưởng đến thai.
Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất
có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên, nhiều thuốc có trong
máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc
đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của


11

thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.
1.1.4.4. Tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức.
Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng được ưu tiên hoặc chọn để
tránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá gây
hội chứng Meldelson.
1.2. Tê tủy sống trong mổ lấy thai
1.2.1. Lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ra
gây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó
trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có
thể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật.
- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ
nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng.
- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thế
giới Marcain được sử dụng.
- Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng
Marcain.
* Ở Việt Nam:


12

- Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain để
GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt.
- Năm 2003, Bùi Quốc Công tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn hợp
Marcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai.
- Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc thực hiện nghiên cứu: Đánh giá tác
dụng gây tê tủy sống liều thấp Marcain phối hợp fentanyl trong mổ lấy thai.
- Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp
morphin trong mổ lấy thai.
1.2.2. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt
được tối đa trong vòng 5-10 phút đầu tiên sau khi tiêm thuốc tê.
Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từ tủy sống không
được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dịch não tủy, vì vậy
dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm bị ức chế. Thuốc tê dù
cũng ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủy sống.
Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:
- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi.
- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau.
- Cảm giác đau đôi khi nhầm với cảm giác sờ, do đó cần hỏi bệnh
nhân xem có đau không.
1.2.3. Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai
1.2.3.1. Ảnh hưởng trên huyết động
Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê là do ức chế hệ
thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, tụt huyết áp. Mức độ ức chế
dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh
vượt trên mức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được điều
trị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [28], [29].
Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh nên


13

giảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động mạch dẫn tới giảm sức cản
ngoại vi. Trong thực tế mức độ phong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2-3
khoanh tủy trong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2-6 khoanh tủy do đó khi
đánh giá trên lâm sàng cần lưu ý. Các sợi cảm giác nhỏ mỏng, dẫn truyền
chậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động to, dày, dẫn truyền nhanh nên khó
phong bế, sợi giao cảm tiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giác
nhưng lại là sợi có độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do đó dễ
bị ức chế nhất.
Ở phụ nữ có thai, tụt huyết áp dễ xảy ra hơn do khối thai chèn ép tĩnh
mạch chủ làm cản trở tuần hoàn trở về.
Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khi cần thiết tùy
thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có
mạch <50 lần/phút thì cần tiêm 0,5mg atropin tĩnh mạch.
1.2.3.1. Các biện pháp phòng và điều trị
Để dự phòng và điều trị tụt huyết áp có thể áp dụng một số biện pháp
sau: truyền dịch trước và trong khi gây tê, giảm liều thuốc tê, giảm tốc độ khi
tiêm thuốc tê, sử dụng thuốc co mạch trước hoặc trong khi gây tê.
- Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ
lệ tụt HA thấp hơn truyền dịch trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai.
- Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trước
gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể.
- Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứng
minh tiêm tĩnh mạch một liều 80 mcg phenylephrin sau GTTS để mổ lấy thai
có hiệu quả dự phòng tụt huyết áp và không có tác dụng phụ [13].
- Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS đã chứng minh ngay cả khi
dùng liều cao phenylephrin (trên 2 mg) không liên quan với tác dụng có hại
đến thai nhi được xác định qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn sơ
sinh [15].


14

- Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo tụt huyết áp trong
GTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị không
trì hoãn. Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS là
một chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [16].
- Năm 2015 nghiên cứu trên 104 bệnh nhân mổ lấy thai Ngan Kee WD,
Shara W. Y. Lee đã chứng minh được hiệu quả điều trị tụt huyết áp của
phenylephrine và noradrenalin là như nhau, nhưng ở nhóm bệnh nhân sử dụng
noradrenalin có cung lượng tim cao hơn.
- Năm 2017 Ngan Kee WD nghiên cứu trên 180 bệnh nhân mổ lấy thai
đã khuyến cáo liều tiêm tĩnh mạch để điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống
cho mổ lấy đối với phenylephrine là 100mcg, đối với noradrenalin là 8mcg
( 95 % CI khoảng 6 – 10mcg )
- Năm 2018 Aidan M. Sharkey, Naveed Siddiqui đã chứng minh hiệu quả
điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống cho mổ lấy thai tương đương nhau khi sử
dụng 6 mcg noradrenalin và 100 mcg phenylephrine tiêm tĩnh mạch.
1.2.4. Các tai biến khi chọc tủy sống
1.2.3.1. Khi chọc tủy sống
- Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoái hóa cột sống.
- Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhân thấy đau nhói,
giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim ra và chọc chỗ khác.
- Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợi nếu thấy máu
loãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc, nếu máu tiếp tục chảy ra thì rút
kim ra và chọc chỗ khác.
1.2.3.2. Sau khi chọc tủy sống
- Tụt huyết áp và mạch chậm.
- Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đổi áp lực nội sọ.
- Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24-48 giờ, do rách màng cứng làm mất
dich não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn.
- Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất là thuốc họ morphin.


15

- Đau chỗ chọc: do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da và dưới da.
- Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây
hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác da, hội chứng đuôi ngựa.
- Ngứa, rét run.
1.3. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
1.3.1. Các thuốc sử dụng trong tê tủy sống
1.3.1.1. Bupivacain

 Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê tại chỗ, thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng
kéo dài, pH của thuốc là 4-6, pKa=8,1, hệ số tan trong mỡ là 27,5, tỷ lệ gắn
vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Thuốc được Ekstam tổng hợp
vào năm 1957 và được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963.

 Ảnh hưởng của Bupivacain lên cơ thể:
Khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần
kinh trung ương và tim mạch:
Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế
co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là
làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA chậm nhịp
tim [22], [23]. Độc tính trên tim: bupivacaine có độc tính trên tim mạnh hơn
lidocaine 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim cô lập
[23]. Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp nếu trong dung dịch có
adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp. Giai đoạn muộn:
phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.
Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: ngưỡng độc trên thần kinh trung
ương là rất thấp. Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặn
kim loại, ù tai chóng mặt, kích thích vật vã. Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn
cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong.


16

1.3.1.2. Fentanyl:
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphine.

 Dược động học:
Sự hấp thu: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như
uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, NMC.
Phân phối và thải trừ: hấp thu nhanh ở những nơi có nhiều mạch máu
như: não, thận, tim, phổi, lách và kém hấp thu ở các khu vực ít mạch máu. Do
thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy
thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.

 Dược lực học:
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể
µ-opioid, tác dụng là giảm đau và gây ngủ.
Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có
tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút. Thuốc có tác dụng
giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần.
Tác dụng trên hô hấp: fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế
trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Tác dụng không mong muốn: gây suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón,
hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khoái,
ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu. Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ.

 Sử dụng thuốc trong lâm sàng.
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ.
Dùng giảm đau trong TTS hoặc NMC: phối hợp fentanyl với marcain
hoặc lidocain có thể dùng fentanyl liều 0,1 – 0,15 μg/kg [39], [40], [41].
1.3.2. Các thuốc dùng trong nghiên cứu:
1.3.2.1. Noradrenalin
Tên chung quốc tế: noradrenalin / norepinephrin.


17

Loại thuốc: Thuốc cường hệ adrenergic ( cường hệ giao cảm ) [28],
[29], [30]
Dược lý và cơ chế tác dụng [28], [29], [30].
Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh của sợi hậu hạch giao cảm.
Tác dụng mạnh lên receptor alpha, tác dụng rất yếu lên receptor beta.
Noradrenalin tác động trực tiếp lên các thụ thể alpha adrenergic, thuốc cũng
kích thích trực tiếp lên các thụ thể beta adrenergic ở tim ( thụ thể β 1 ) nhưng
không tác dụng lên các thụ thể beta adrenergic ở phế quản và mạch máu ngoại
vi ( thụ thể β2 ) tuy nhiên tác động lên thụ thể β1 yếu hơn adrenalin.
Tác dụng chính của noradrenalin với liều điều trị là gây co mạch và kích
thích tim. Noradrenalin làm giảm dung tích và tăng sức cản của mạch do tác
động lên các thụ thể alpha - adrenergic. Tổng sức cản ngoại vi tăng dẫn đến
tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Lưu lượng máu tới các tạng quan
trọng, da và cơ vân bị giảm.
Noradrenalin gây co mạch phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Co
mạch máu thận, do noradrenalin, làm giảm lưu lượng máu thận. Ở người bệnh
mà thể tích máu không bị giảm thì dòng máu đến thận và tốc độ lọc cầu thận
tăng lên vì huyết áp toàn thân tăng về mức bình thường; tuy nhiên, khi huyết áp
tiếp tục tăng lên tới mức tăng huyết áp thì các thông số này lại giảm xuống.
Trên tim, noradrenalin tác động lên các thụ thể β1 làm tăng co sợi cơ tim.
Noradrenalin cũng có tác dụng làm tăng tần số tim nhưng tác dụng này bị triệt
tiêu vì khi huyết áp tăng gây phản xạ làm tăng hoạt động của dây X, kết quả
là thường thấy nhịp tim chậm lại và lưu lượng tim không thay đổi hoặc giảm.
Trên người bệnh bị nhồi máu cơ tim cấp và bị hạ huyết áp thì cung cấp
oxy cho cơ tim có thể tăng ở những vùng tim không bị tổn thương. Tuy vậy,
do tác dụng tăng co cơ tim, noradrenalin làm cơ tim tăng tiêu thụ oxy, làm
tăng công của tim và làm giảm hiệu suất của tim.


18

Người ta thấy noradrenalin làm giảm lưu lượng máu và tiêu thụ oxy não.
Tuy vậy, dùng noradrenalin cho người bệnh bị giảm lưu lượng não do huyết
áp thấp hay do suy mạch não lại làm tăng lưu lượng máu não do tăng huyết áp
toàn thân và tăng lưu lượng tim.
Noradrenalin ít tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và lên chuyển hóa
hơn adrenalin nhưng vẫn có thể làm tăng phân giải glycogen và ức chế giải
phóng insulin, dẫn đến tăng đường huyết. Noradrenalin có thể làm tăng nhẹ
thể tích hô hấp nhưng nó không phải là thuốc kích thích hô hấp. Noradrenalin
có thể gây co cơ tử cung đang mang thai.
Dược động học [28], [29]
Noradrenalin bị phân hủy ở đường tiêu hóa; thuốc được hấp thu kém khi
dùng đường tiêm dưới da.
Khi dùng đường tĩnh mạch, đáp ứng co mạch xảy ra rất nhanh. Thời gian
tác dụng của thuốc ngắn và tác dụng tăng huyết áp chấm dứt trong vòng 1 - 2
phút sau khi ngừng truyền.
Thuốc qua nhau thai nhưng không qua được hàng rào máu - não.
Noradrenalin bị chuyển hóa ở gan và ở các mô khác nhờ các enzym
catechol - O - methyltransferase (COMT) và monoamin oxidase (MAO). Các
chất chuyển hóa đào thải qua thận dưới dạng liên hợp. Chỉ có một lượng nhỏ
noradrernalin được đào thải dưới dạng nguyên vẹn.
Chỉ định
Tụt huyết áp hay bị sốc với cung lượng tim bình thường hoặc cao .
Chống chỉ định
Người bệnh hạ huyết áp do giảm khối lượng tuần hoàn khi chưa được bù
dịch đầy đủ.
Người bệnh thiếu oxy nặng hoặc tăng CO2 trong máu (dễ gây loạn nhịp tim).


19

Người bệnh gây mê bằng cyclopropan hay các thuốc mê nhóm halogen
(dễ gây loạn nhịp tim)
Người bệnh bị huyết khối mạch ngoại biên hoặc mạch mạc treo (tăng
thiếu máu cục bộ và làm tổn thương nhồi máu lan rộng hơn).
Chống chỉ định dùng noradrenalin phối hợp với thuốc tê tại chỗ để gây tê
ngón tay chân, tai, mũi và bộ phận sinh dục.
Thận trọng
Người bệnh bị tăng huyết áp; người bệnh bị ưu năng giáp; trẻ nhỏ.
Người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc
ức chế MAO.
Thời kỳ mang thai
Noradrenalin có thể làm giảm tưới máu thai, làm chậm nhịp tim thai;
thuốc cũng có thể tác động lên cơn co tử cung có thể gây ra tình trạng suy thai
trong thời kỳ thai muộn. Do những rủi ro có thể gặp trên thai nhi nên cần cân
nhắc nguy cơ với lợi ích của mẹ.
Thời kỳ cho con bú
Phải thận trọng khi dùng noradrenalin đối với người cho con bú.
Xử trí các tác dụng không mong muốn ( ADR )
Trước hoặc trong khi dùng noradrenalin cần phát hiện và điều chỉnh tình
trạng thiếu oxygen mô, tăng CO2 máu, toan huyết (là những yếu tố làm giảm
hiệu lực của noradrenalin và làm tăng tác dụng không mong muốn của
noradrenalin).
Ngừng ngay truyền thuốc.
Có thể điều trị nhịp tim chậm bằng tiêm atropin.
Cần luôn luôn kiểm tra vị trí tiêm truyền để xem có thông không và xem
tĩnh mạch truyền thuốc có bị trắng nhợt không. Nếu thấy tĩnh mạch được
truyền bị trắng nhợt hoặc nếu phải truyền kéo dài thì nên định kỳ chuyển đổi vị
trí truyền.


20

Nếu có thoát mạch thì cần tiêm ngay càng sớm càng tốt vào vùng có
thoát mạch 10 - 15 ml dung dịch natri clorid chứa 5 - 10 mg phentolamin
mesylat (dùng bơm tiêm và kim để tiêm dưới da), tiêm rộng vào vùng bị tổn
thương (là vùng thấy lạnh, rắn và có màu tái).
Ðể phát hiện và điều trị giảm thể tích tuần hoàn, cần theo dõi huyết áp
tĩnh mạch trung tâm hay áp lực đổ đầy thất trái.
Tương tác thuốc
Các thuốc chẹn alpha và beta: Nếu đã dùng trước một thuốc chẹn alpha
giao cảm thì đáp ứng với tác dụng của noradrenalin bị triệt tiêu. Nhưng nếu
thêm 5 - 10 mg phentolamin vào mỗi lít dịch truyền có chứa noradrenalin thì
có thể phòng được hoại tử ở mô khi thuốc thoát mạch mà lại không ảnh
hưởng lên tác dụng làm tăng huyết áp của noradrenalin. Dùng noradrenaliln
đồng thời với propranolol có thể làm cho huyết áp tăng cao hơn do ức chế sự
giãn mạch thông qua thụ thể beta.
Atropin ức chế phản xạ nhịp tim chậm do noradrenalin và làm tác dụng
tăng huyết áp của noradrenalin mạnh lên.
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số thuốc kháng histamin (đặc biệt
diphenhydramin, tripelennamin, dexclorpheniramin), các alcaloid nấm cựa gà
dùng theo đường tiêm, guanethidin hay methyldopa có thể làm tăng tác dụng của
noradrenalin, dẫn đến huyết áp tăng quá cao và kéo dài. Cần rất thận trọng, chỉ
dùng noradrenalin với liều thấp ở người bệnh có dùng các thuốc trên.
Dùng đồng thời noradrenalin với các thuốc ức chế monoamin oxydase có
thể gây ra những cơn tăng huyết áp nặng và kéo dài.
Một số thuốc lợi tiểu có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp của
noradrenalin.
Digitalis có thể làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim đối với tác dụng của
noradrenalin.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×