Tải bản đầy đủ

SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN hóa NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP của PHƯƠNG THỨC PSV SO với PHƯƠNG THỨC SIMV ở BỆNH NHÂN CAI THỞ máy SAU mổ

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN TH VN

SO SáNH ảNH HƯởNG TRÊN
CHUYểN HóA NĂNG LƯợNG GIáN TIếP CủA
PHƯƠNG THứC PSV SO VớI PHƯƠNG THứC
SIMV
ở BệNH NHÂN CAI THở MáY SAU Mổ
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hoc:
TS. V Hong Phng


H NI 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APRV
APV
BiPAP
C
CPAP
ECMO
EPAP
FiO2
GCS
HATB
HATT
IPAP
M
MMV
MV
PaO2
PCV
PEEP
Pmean
Ppeak
PRVC
PSV
Raw
REE
RQ
SaO2
SIMV
SpO2
VCO2
VO2
VT
WOB

: Airway pressure Release Ventilation
: Adaptive Pressure Ventilation
: Bilevel Positive Airway Pressure
: Compliance (độ giãn nở phổi)
: Continuous Positive Airway Pressure
: Extracorporeal Membrane Oxygenation
: Expiratory Positive Airway Pressure
: Fraction of Inspried Oxygen
: Glasgow Coma Scale
: Huyết Áp Trung Bình
: Huyết Áp Tâm Thu
: Inspiratory Positive Airway Pressure
: Mạch
: Mandatory Minute Ventilation
: Minute Volume
: Partiual Pressure of Oxygen
: Pressure Control Ventilation
: Positive end expiratory pressure
: Mean airway pressure
: Peak inspiratory airway pressure
: Pressure Regulated Volume Control
: Pressure Support Ventilator
: Resistance (sức cản đường thở)
: Resting Energy Expenditure
: Respiratory Quotient
: Arterial Oxygen Saturation
: Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation
: Saturation of Peripheral Oxygen
: Carbon dioxide production
: Oxygen consumption
: Tidal Volume
: Work of Breathing


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sinh lý hô hấp..........................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý phổi......................................................................3
1.1.2. Nhịp thở tự nhiên..............................................................................3
1.2. Thông khí nhân tạo..................................................................................4
1.3. Cai máy thở.............................................................................................4
1.3.1. Xác định khả năng sẵn sàng cai máy thở..........................................5
1.3.2. Phương thức tiến hành bỏ máy thở...................................................6
1.4. Chuyển hóa năng lượng gián................................................................13
1.4.1. Kỹ thuật...........................................................................................13
1.4.2. Chống chỉ định................................................................................15
1.4.3. Biến chứng......................................................................................15
1.4.4. Hạn chế của kỹ thuật.......................................................................16
1.4.5. Đánh giá chất lượng và kết quả của phép đo..................................17
1.5. Một số nghiên cứu về đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp..................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn..............................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................21
2.2.2. Thiết kế...........................................................................................21
2.2.3. Các biến số thu thập trong nghiên cứu............................................27
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................27
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................27



Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................28
3.1. Đặc điểm bệnh nhân..............................................................................28
3.2. Chuyển hóa năng lượng giữa 2 nhóm...................................................28
3.3. Tình trạng tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi giữa 2 nhóm...................31
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................34
4.1. Đặc điểm bệnh nhân..............................................................................34
4.2. Chuyển hóa năng lượng........................................................................34
4.3. Tình trạng hô hấp, cơ học phổi..............................................................34
4.4. Tình trạng tuần hoàn.............................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn đánh giá khả năng sẵn sàng cai máy thở .................6
Bảng 1.2. Các điểm đánh giá đo năng lượng gián tiếp thành công ................18
Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi, chiều cao, cân nặng ..........................................28
Bảng 3.2. Phân loại ASA ................................................................................28
Bảng 3.3. Chuyển hóa năng lượng gián tiếp ở nhóm PSV .............................28
Bảng 3.4. Chuyển hóa năng lượng gián tiếp ở nhóm SIMV ..........................29
Bảng 3.5. Khác nhau về chuyển hóa năng lượng giữa 2 nhóm với phương
thức PCV ......................................................................................29
Bảng 3.6. Sự thay đổi chuyển hóa năng lượng từ PCV sang SPV hoặc SIMV ở
5 phút đầu .....................................................................................29
Bảng 3.7. Sự thay đổi chuyển hóa năng lượng từ PCV sang SPV hoặc SIMV ở
5 phút tiếp theo .............................................................................30
Bảng 3.8. Sự thay đổi chuyển hóa năng lượng từ PCV sang SPV hoặc SIMV ở
20 phút tiếp theo ...........................................................................30
Bảng 3.9. Sự thay đổi chuyển hóa năng lượng từ PCV sang SPV hoặc SIMV
trong 30 phút ................................................................................30
Bảng 3.10. Tình trạng tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi ở nhóm PSV .........31
Bảng 3.11. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi khi chuyển từ PCV
sang PSV ......................................................................................31
Bảng 3.12. Tình trạng tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi ở nhóm SIMV .......32
Bảng 3.13. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi khi chuyển từ PCV
sang PSV ......................................................................................32
Bảng 3.14. Sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp và cơ học phổi của 2 nhóm khi
chuyển từ PCV sang PSV/SIMV ..................................................33


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Các giai đoạn trong trường hợp thở máy thông thường ..................5
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ..........................................................................26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cai máy thở là quá trình chuyển từ thở máy chỉ huy sang thở tự
nhiên, chuyển từ công hô hấp của máy thở sang công hô hấp của bệnh
nhân. Quá trình này được thực hiện bằng các phương thức hỗ trợ một
phần với mục đích giảm dần sự kiểm soát thông khí của máy thở
xuống.
Những năm 1970, thông khí bắt buộc đồng thì ngắt quãng
(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – SIMV) là một
phương thức thở rất phổ biến để thở máy và cai máy thở trong nhiều
đơn vị hồi sức. Phương thức này bao gồm một số nhịp thở kiểm soát
bắt buộc, khi có nỗ lưc hít vào của bệnh nhân máy thở sẽ cho phép khởi
phát nhịp thở tự động của bệnh nhân giữa các nhịp thở bắt buộc. SIMV
cho phép cai thở máy bằng cách giảm dần các nhịp thở kiểm soát của
máy, để bệnh nhân dần dần tự quản lý nhịp thở của họ. Trong khi đó,
phương thức hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation – SPV) là
phương thức thông khí cho phép hỗ trợ áp lực cho mỗi nhịp thở được
khởi phát bởi nỗ lực hít vào của bệnh nhân để làm giảm công cơ hô
hấp. Áp lực hỗ trợ này sẽ được điều chỉnh giảm dần trong quá trình cai
máy thở. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng SPV là phương thức cai máy thở
có nhiều lợi ích hơn so với các phương thức khác [1], [2].
Phương thức đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp dựa trên sự phân
tích VO2 và VCO2 trong khí thở ra cho phép tính toán được lượng O2
tiêu thụ, lượng CO2 tạo ra, hệ số hô hấp và năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
từ đó đánh giá mối quan hệ giữa tiêu thụ oxy và cung cấp oxy; đánh giá
tác động của thở máy lên nhu cầu tiêu thụ oxy và năng lượng của bệnh
nhân trong quá trình thở máy cũng như cai máy thở. Trong một số
nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp theo dõi chuyển hóa năng


2

lượng gián tiếp là một tiêu chí để tiên lượng cai máy thở thành công
[3], [4], [5], [6].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào so sánh tiêu tốn năng lượng
của 2 phương thức SIMV và PSV trong quá trình cai thở máy.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh ảnh
hưởng trên chuyển hóa năng lượng gián tiếp của phương thức PSV
so với phương thức SIMV ở bệnh nhân cai thở máy sau mổ” với
mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn, hô hấp, cơ học phổi và
chuyển hóa năng lượng gián tiếp trong quá trình cai máy thở của hai
phương thức PSV và SIMV ở bệnh nhân thở máy sau mổ.
2. So sánh ảnh hưởng trên chuyển hóa năng lượng gián tiếp của phương
thức PSV so với phương thức SIMV ở bệnh nhân cai thở máy sau mổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý hô hấp
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý phổi
Phổi nằm trong lồng ngực, được bao bọc bởi màng phổi gồm lá
thành và lá tạng, 2 lá tạo thành khoang màng phổi là một khoang ảo.
Nhu mô phổi có tính đàn hồi, luôn có xu hướng co lại, trong khi thành
ngực có xu hướng hướng ra ngoài. Sự cân bằng giữa tính đàn hồi của
phổi hướng vào trong và thành ngực hướng ra ngoài, xác định thể tích
phổi cuối thì thở ra. Do sự kết hợp của phổi và thành ngực, áp lực màng
phổi nhỏ hơn áp lực khí quyển khi thở ra, áp lực này khiến cho thành
ngực không ra ngoài và phổi không bị xẹp. Với một thể tích phổi nhất
định ở trạng thái ổn định, các lực đẩy các thành phế nang ra bên ngoài
phải bằng các lực đẩy các thành phế nang vào trong. Lực mở rộng là áp
lực phế nang. Lực làm xẹp phế nang là áp lực màng phổi và áp lực co
đàn hồi phổi. Sự khác biệt giữa áp lực phế nang và áp lực màng phổi là
áp lực xuyên phổi. Áp lực này cân bằng và ngược với áp lực co đàn hồi
phổi cho một thể tích phổi nhất định. Tăng áp lực xuyên phổi dẫn đến
một thể tích lớn hơn. Do đó, phổi có thể được bơm phồng bằng cách
giảm áp lực màng phổi như trong nhịp thở tự nhiên hoặc tăng áp lực
phế nang như trong thông khí áp lực dương. Mối quan hệ giữa áp lực
xuyên phổi và thể tích phổi không phải là tuyến tính mà là đường cong,
khi thể tích phổi tăng lên, phổi trở nên cứng hơn, độ giãn nở giảm hơn.
1.1.2. Nhịp thở tự nhiên
- Khi hít vào, cơ hoành và các cơ hô hấp khác co lại→ tăng thể
tích lồng ngực→ giảm áp lực màng phổi→ tăng áp lực xuyên phổi→


4

phổi phồng lên→ giảm áp lực phế nang→ không khí đi vào phế nang
đến khi áp lực trong phế nang cân bằng với áp lực khí quyển.
- Khi thở ra, không có sự co chủ động của các cơ hô hấp→ thể tích
lồng ngực giảm→ tăng áp lực màng phổi→ giảm áp lực xuyên phổi→
phổi xẹp xuống→ tăng áp lực phế nang→ không khí đi ra khỏi phổi
cho đến khi áp lực phế nang bằng áp lực khí quyển.
1.2. Thông khí nhân tạo
Khi hít vào, tăng áp lực trong đường thở gần dẫn đến không khí di
chuyển từ máy thở vào bệnh nhân. Quá trình thở ra là thụ động, xảy ra
tương tự với nhịp thở tự nhiên.
Cấu tạo của nhịp thở: Mỗi nhịp thở được chia thành bốn thành
phần gọi là các biến số giai đoạn: Kích hoạt (khi bắt đầu hít vào), mục
tiêu (cách lưu lượng được cung cấp trong thì hít vào), chu kỳ (khi hít
vào kết thúc), đường cơ sở (áp lực đường thở gần khi thở ra).
1.3. Cai máy thở
- Thông khí cơ học cần thiết để hỗ trợ thông khí và trao đổi khí,
nhưng thông khí cơ học kéo dài dẫn đến nhiều biến chứng bao gồm: tổn
thương phổi, nhiễm trùng, rối loạn chức năng thần kinh cơ…càng dẫn
đến kéo dài thời gian thở máy. Do đó, ở những bệnh nhân được coi là
không còn cần hỗ trợ thở máy cần cai máy thở càng sớm càng tốt. Tuy
nhiên, cai máy thở, rút ống nội khí quản sớm có thể dẫn đến việc phải
đặt lại ống nội khí quản với nhiều bất lợi.
- Các giai đoạn chung trong cai máy thở [6]:
Sơ đồ 1 cho thấy diễn biến một trường hợp thở máy thông thường
từ khi bắt đầu thở máy (giai đoạn 1) cho đến khi kết thúc thở máy (giai
đoạn 5). Trong đó, quá trình cai thở máy gồm bỏ máy thở (giai đoạn 3,


5

4) và rút ống nội khí quản (giai đoạn 5) hoặc đặt lại ống nội khí quản
(giai đoạn 7).

Điều trị

Đánh giá tiêu

Rút ống

Đặt lại ống

bệnh lý

chuẩn sẵn sàng cai

NKQ

NKQ

máy thở
chính
Theo dõi khả năng sẵn
Thử nghiệm tự
sàng cai máy thở

1

2

NIV sau rút

thở

3

4

ống NKQ

5

6

7

Sơ đồ 1.1: Các giai đoạn trong trường hợp thở máy thông thường [6]
Cai máy thở bắt đầu bằng việc xác định khả năng sẵn sàng cai máy
thở, sau đó là các phương thức bỏ máy thở.
1.3.1. Xác định khả năng sẵn sàng cai máy thở
- Các tiêu chuẩn về sẵn sàng cai máy thở cần đánh giá hàng ngày,
bao gồm [7]:
+ Giải quyết đáng kể nguyên nhân ban đầu phải thở máy
+ Oxy hóa đầy đủ với FiO2 và PEEP tối thiểu, thông số được chấp
nhận chung là PaO2 > 60 mmHg với FiO2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5cmH2O
+ Mạch: 50 – 120 lần/phút. HATB từ 90 – 160 mmHg (không
hoặc liều vận mạch nhỏ)
+ Hb ≥ 8g/l
+ Nhiệt độ < 38 độ C
+ Không có rối loạn điện giải, toan kiềm
+ Khả năng bắt đầu nhịp thở một cách tự nhiên.
Bảng dưới đây cho các tiêu chuẩn cụ thể đánh giá khả năng sẵn
sàng với thử nghiệm thở tự nhiên. Tuy nhiên, những tiêu chí này nên
được xem xét áp dụng một cách mềm dẻo tùy từng trường hợp bệnh


6

nhân, rất nhiều bệnh nhân không đáp ứng đủ những tiêu chuẩn này
nhưng vẫn rút ống thành công
Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn đánh giá khả năng sẵn sàng cai máy thở [8]
Hô hấp
- Giải quyết cơ bản

Toàn thân
Cung cấp oxy đầy đủ
- Tình trạng tim mạch ổn - VT > 5ml/kg

nguyên nhân gây suy

định

- VC > 10ml/kg

hô hấp

- Nhịp tim ≤ 140l/p

- Nỗ lực hít vào thích

- Ho đủ mạnh

- Không có thiếu máu cơ hợp

- Không có vấn đề về

tim cấp tính

- Tần số thở ≤ 35l/p

thần kinh cơ

- HATT 90-160 mmHg

- PaO2 ≥ 60 mmHg

- Không an thần hoặc

- Hb ≥ 8g/l

- PaCO2 ≤ 60 mmHg

an thần liều thấp

- Nhiệt độ: 36-38 độ C

- PEEP ≥ 8

- Không hoặc liều thuốc

- Không toan hô hấp

vận mạch, trợ tim nhỏ

(Ph ≥ 7,3)
- SPO2 > 90% với
FiO2 ≤ 0,4
(PaO2/FiO2 ≥ 200)

1.3.2. Phương thức tiến hành bỏ máy thở
- Việc bỏ máy thở cần tiến hành ngay sau khi bệnh nhân đáp ứng
các tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy thở. Có hai phương thức bỏ máy thở:
Một là bệnh nhân tự thở ngay qua ống nội khí quản (thử nghiệm tự
thở), hai là giảm dần mức hỗ trợ của máy trong vài giờ đến vài ngày.
+ Thử nghiệm tự thở (spontaneous breathing trial – SBT) mô
phỏng các điều kiện sau rút ống. Mục đích để đánh giá xem bệnh nhân
có đủ sức mạnh hô hấp và sức chịu đựng với tải hô hấp hay không. Thử
nghiệm giúp xác định bệnh nhân có đáp ứng đủ các yêu cầu thông khí


7

và trao đổi khí mà không có máy thở hay không. SBT được thực hiện
qua hệ thống ống T hoặc máy thở.
◦ Hệ thống ống T nối từ nguồn cấp oxy đến đầu ngoài ống nội khí
quản nhằm cung cấp oxy cho bệnh nhân.
◦ Thử nghiệm với máy thở được thực hiện bằng cách để bệnh
nhân tự thở qua chế độ PSV hoặc CPAP. Mức áp lực hỗ trợ thường < 8
cmH2O nhằm bù lại phần công thở của bệnh nhân phải bỏ ra để thắng
lại sức cảm của ống nội khí quản, hệ thống van và dây máy thở.
Thử nghiệm với máy thở SBT thường kéo dài từ 30 phút đến 2h.
Một vài phút đầu của thử nghiệm tự thở cần theo dõi sát để đánh giá
xem bệnh nhân có thể tiếp tục với nghiệm pháp này không. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng bất lợi với cơ hô hấp nếu thất bại sớm với thử
nghiệm tự thở.
◦ Các tiêu chuẩn của nghiệm pháp tự thở thành công [8]:
→ Nhịp thở < 35l/p
→ Đáp ứng tốt với thử nghiệm tự thở
→ Nhịp tim < 140l/p
→ SaO2 > 90% hoặc PaO2 > 60mmHg với FiO2 < 0,4
→ 80 < HATT < 180 hoặc thay đổi < 20%
→ Không có dấu hiệu của tăng công thở hoặc mệt cơ hô hấp (sử
dụng cơ hô hấp phụ, di động ngực bụng ngược chiều, co rút khoang
liên sườn, phập phồng cánh mũi, toát mồ hôi, kích động).
+ Giảm dần mức hỗ trợ trong giai đoạn này thường áp dụng cho
trường hợp tiên lượng thở máy khó khăn hoặc thất bại với nghiệm pháp
tự thở.
1.3.2.1. Thử nghiệm qua ống T
- Có 2 phương thức tập thở trên ống chữ T: Tập chỉ một lần trên
ngày và tập nhiều lần xen kẽ với thở máy.
- Thử nghiệm này chỉ cần ngắt ống nội khí quản ra khỏi máy thở,
ống nội khí quản vẫn trong đường thở nhưng không có áp lực dương
nào đưa vào. Bệnh nhân tự thở lại dần dần không cần máy thở. Bệnh


8

nhân tự thở qua ống chữ T sau đó máy hỗ trợ đầy đủ một thời gian. Dần
dần, thời gian thở tăng lên cho đến khi bệnh nhân có khả năng tự thở
hoàn toàn.
- Ưu điểm của phương pháp này: Sử dụng áp lực khí quyển ít làm
tăng công hô hấp. Có thể lắp ống nói, tháo cuff sẽ giúp bệnh nhân có
thể nói chuyện được, ho hiệu quả hơn, tạo tâm lý tốt cho bệnh nhân
trong quá trình cai máy thở
- Hạn chế: Ống nội khí quản dài, ống thông hẹp dẫn đến tăng sức
cản đường thở so với đường thở thông thường. Sức cản đường thở cao
đòi hỏi phải tăng công hô hấp để đạt được cùng một mức lưu lượng. Do
đó, thử nghiệm với ống T có thể áp đặt tải trọng hô hấp cao không cần
thiết và có thể ước tính dưới mức sẵn sàng để rút ống.
1.3.2.2. SIMV
- Nhịp thở được kiểm soát bởi máy hoặc là nhịp tự thở của bệnh
nhân, có hỗ trợ thêm áp lực hoặc không. Mục đích của phương thức
SIMV là để cho cơ hô hấp nghỉ trong thời gian thở máy bắt buộc và tự
làm việc trong nhịp thở được khởi phát bởi bệnh nhân.
- Cho phép nhịp tự thở của bệnh nhân, xen giữa những nhịp thở
của máy. Tiến hành bằng cách giảm dần nhịp thở của máy, theo dõi tình
trạng bệnh nhân. Nhịp thở của máy giảm đến 4-6 nhịp/phút mà tình
trạng bệnh nhân vẫn ổn định, vẫn đảm bảo thông khí thì có thể bỏ máy
thở. Quan sát sự thay đổi nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy, tình trạng
thở gắng sức...để đánh giá khả năng đáp ứng của bệnh nhân.
- Ưu điểm: Đảm bảo thể tích thông khí phút tối thiểu. Hudson chỉ
ra rằng có thể sửa chữa tình trạng PH cao ở những bệnh nhân kiềm hô
hấp bằng phương thức thở IMV nhưng làm tăng công hô hấp.
- Nhược điểm:
+ Tăng công hô hấp, làm mệt cơ hô hấp.
+ Không thích ứng theo nhu cầu của bệnh nhân.


9

+ Kéo dài thời gian thở máy.
- Imsand chỉ ra rằng công việc hô hấp của bệnh nhân khi dùng
phương thức SIMV được quyết định do nhịp tự thở của bệnh nhân.
Mức độ nghỉ của cơ hô hấp không tương ứng với mức hỗ trợ của máy.
Điện cơ của cơ hoành hầu như không thay đổi khi tăng mức hỗ trợ của
máy [9].
- Esteban thực hiện nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm
để so sánh hiệu quả của các phương thức cai máy thở.Ông đưa ra kết
luận thử nghiệm tự thở ngắt quãng nhiều lần trong ngày hoặc một lần
mỗi ngày có tỷ lệ cai máy thở thành công hơn SIMV và SPV; không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa cai máy thở bằng phương thức SIMV và
SPV. Brochard thực hiện so sánh các phương thức cai máy thở, đưa ra
kết luận cai máy thở bằng phương thức SPV có tỷ lệ thành công cao
hơn SIMV và thử nghiệm tự thở ngắt quãng qua ống T [10].
1.3.2.3. SIMV+PSV
- Các nhịp tự thở của bệnh nhân sẽ được hỗ trợ áp lực, xen kẽ các
nhịp thở của máy.
- Ưu điểm: Làm giảm công hô hấp do có sự hỗ trợ áp lực từ máy,
đảm bảo thông khí phế nang theo yêu cầu
- Nhược điểm: Robinson chỉ ra sự không đồng bộ giữa bệnh nhân
và máy thở khi thở phương thức SIMV+PSV [11]
1.3.2.4. BiPAP
- Áp dụng cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai máy thở và có khả
năng bảo vệ đường thở. Bệnh nhân khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẵn sàng
cai máy thở sẽ được rút ống nội khí quản và thở máy không xâm nhập
với mức cài đặt ban đầu thường là: EPAP 4-5 cmH20, IPAP 14-18
cmH20 để VT đạt 8-10 ml/kg cân nặng lý tưởng. IPAP được giảm dần


10

đến khi bệnh nhân tự thở tự nhiên được trong 24 giờ với tình trạng ổn
định được coi là cai máy thở thành công.
- Ưu điểm: Giảm thời gian thông khí xâm nhập→giảm các biến
chứng liên quan đến thở máy kéo dài.
- Nhược điểm:
+ Không dùng cho bệnh nhân mở khí quản
+ Cần nhiều nhân lực để theo dõi, chăm sóc
+ Bệnh nhân không chịu được mặt nạ có khả năng phải đặt lại ống
nội khí quản.
1.3.2.5. PSV
- Chỉ được sử dụng khi bệnh nhân kích hoạt đủ số nhịp thở trong một
phút
+ Kích hoạt bởi bệnh nhân: Kích hoạt lưu lượng hoặc kích hoạt áp
lực.
+ Mục tiêu là áp lực, áp lực đường thở gần được chọn trên máy thở,
áp lực đường thở hằng định trong thì hít vào tạo ra dạng sóng lưu lượng
giảm tốc.
+ Chu kỳ là lưu lượng, cài đặt máy thở để chấm dứt nhịp thở khi
lưu lượng giảm xuống đến một tỷ lệ phần trăm lưu lượng đỉnh hít vào
nhất định. Lưu lượng trong chế độ nhắm mục tiêu áp lực, thay đổi theo
sự thay đổi về sức cản và độ giãn nở của hệ hô hấp cũng như nỗ lực hít
vào của bệnh nhân→ bệnh nhân có thể điều chỉnh thời gian hít vào dựa
vào sự điều chỉnh nỗ lực hít vào của bệnh nhân do đó tạo sự thoải mái
hơn cho bệnh nhân và giảm bớt sự mất đồng bộ bệnh nhân- máy thở.
Dạng sóng lưu lượng, thể tích khí lưu thông và thời gian hít vào khác
nhau tùy vào đặc điểm của hệ hô hấp và nỗ lực hít vào của bệnh nhân.
- Ưu điểm: PSV có hai đặc điểm phù hợp để xác định khả năng rút
ống thành công:


11

+ Thứ nhất, PSV được kích hoạt hoàn toàn do bệnh nhân, không
được kích hoạt do máy thở nên bệnh nhân phải có khả năng tự bắt đầu
thở ở phương thức này.
+ Thứ hai, áp lực đường thở gần được đặt ở mức bù đắp cho công
thở do tăng sức cản đường thở với thở qua ống nội khí quản. Rất khó xác
định chính xác mức áp lực để bù đắp này nhưng thường lấy là 5cmH2O.
Khi bệnh nhân có khả năng đạt được thể tích khí lưu thông đủ ở mức áp
lực hỗ trợ thấp này thì coi như đủ sức mạnh cơ hô hấp để tải công thở, tức
là cai máy thở thành công.
- Ta có phương trình: Q = (Pair-Palv) / R
Q: lưu lượng
R: Sức cản
Pair: Áp lực đường thở gần
Palv: Áp lực phế nang
Trong PSV, áp lực đường thở gần (mục tiêu) đã được cài đặt trên
máy. Khi bệnh nhân thực hiện một nỗ lực hô hấp, áp lực phế nang giảm.
Để duy trì áp lực đường thở gần cài đặt, lưu lượng phải tăng lên→ tăng
thể tích khí lưu thông.
+ Với một bệnh nhân cơ hô hấp còn yếu, không thể giảm áp lực
phế nang một cách đáng kể nhưng vẫn có thể kích hoạt nhịp thở. Áp
lực đường thở gần có thể đặt ở mức cao để đảm bảo thể tích khí lưu
thông đủ lớn. Ở mức áp lực cao này, về cơ bản, máy thở đảm nhận hết
công việc của nhịp thở. Sau đó, nếu giảm áp lực đường thở mà bệnh
nhân vẫn không thể giảm đáng kể áp lực phế nang thì máy thở phải
cung cấp một lưu lượng thấp hơn để suy trì áp lực đường thở thấp
hơn→ thể tích khí lưu thông giảm. Để đảm bảo thông khí phút, phản
ứng của bệnh nhân là tăng nhịp hô hấp của mình, kiểu thở này với thể
tích khí lưu thông thấp, tần số hô hấp cao là kiểu thở nhanh nông, là
dấu hiệu của suy hô hấp liên quan đến tải hô hấp→ thất bại với thử
nghiệm cai máy thở


12

+ Với bệnh nhân có cơ hô hấp mạnh, nỗ lực hít vào của bệnh nhân
làm giảm đáng kể áp lực phế nang. Máy thở cung cấp lưu lượng hô hấp
bình thường, với thể tích khí lưu thông bình thường trên áp lực đường
thở thấp.
+ Với sức cản đường thở lớn hơn, phổi có độ giãn nở kém hơn đòi
hỏi một lực hô hấp lớn hơn để đạt áp lực phế nang thấp→ đảm bảo lưu
lượng thích hợp.
→ Do đó, một bệnh nhân đạt được thể tích khí lưu thông đầy đủ
cùng tần số hô hấp hợp lý ở phương thức PSV với áp lực hỗ trợ thấp sẽ
có đủ sức mạnh hô hấp để duy trì thông khí tự nhiên sau khi rút ống.
- Brochard so sánh 3 phương thức cai máy thở PSV, SIMV và ống
chữ T đưa ra kết luận PSV có tỷ lệ thành công cao nhất so cới SIMV và
ống chữ T [1].
- Gnanapandithan chỉ ra rằng cai máy thở bằng việc giảm dần PS
mà không kết hợp với SBT ban đầu có kết quả tốt hơn SBT có hỗ trợ
PS [12].
- Maclntyre đã thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thay đổi khí máu,
áp lực đường thở, huyết áp, nhịp tim ở bệnh nhân đang thở SIMV được
thay thế bằng phương thức PSV. Ông đưa ra kết luận: PSV cung cấp sự
thoải mái cho bệnh nhân, giảm công hô hấp, cải thiện chức năng cơ của
bệnh nhân. Nó có đủ các đặc tính phù hợp trong quá trình cai thở máy
1.3.2.6. Các phương thức cai máy thở tự động hóa
- Ưu điểm: Kiểm soát vòng kín quá trình cai máy thở, xác định bệnh
nhân nào có thể giải phóng khỏi máy thở, giảm nhân lực giảm nhu cầu
chăm sóc
- Các phương thức: MMV, APV, ASV, AutoMode, Smartcare/PS…


13

1.4. Chuyển hóa năng lượng gián [13]
Đo chuyển hóa sử dụng phương pháp đo năng lượng gián tiếp để
xác định lượng O2 tiêu thụ, lượng CO2 sản xuất ra, thương số hô hấp và
năng lượng tiêu hao lúc nghỉ.
- Giúp đánh giá và quản lý dinh dưỡng cho bệnh nhân
- Đánh giá thành công việc cai thở máy và kết quả điều trị.
- Đánh giá tương quan giữa oxy cung cấp và oxy tiêu thụ
- Đánh giá sự ảnh hưởng của quá trình thở máy đến chuyển hóa.
1.4.1. Kỹ thuật
- Phương pháp đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp thực hiện đo
VO2 và VCO2 qua phân tích khí thở ra.
- Qua đó, tính được hệ số hô hấp: RQ = VCO2 / VO2
- Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ, sử dụng công thức Weir, ta có:
REE = [VO2(3.941) + VCO2(1.11)] 1440phút/ngày
+ Boullata tiến hành nghiên cứu để đánh giá tính chính xác của 7
phương trình tính toán năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ở bệnh nhân nằm
viện. Ông rút ra kết luận: Không có phương trình nào dự đoán được
chính xác năng lượng tiêu hao, chỉ có phương pháp đo năng lượng gián
tiếp đánh giá chính xác năng lượng cần thiết [14]
+ Anderegg chỉ ra rằng đo năng lượng gián tiếp nên được dùng để
đánh giá năng lượng chính xác trong trường hợp sử dụng các công thức
tính năng lượng cần thiết có sự mâu tuẫn với nhau [15]
Việc đo REE ở bệnh nhân là trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn đã
chứng minh là chính xác hơn các công thức ước tính REE, giúp giảm tỷ
lệ nuôi ăn thừa hay thiếu, giảm chi phí liên quan đến dinh dưỡng hoàn
toàn qua đường tĩnh mạch. Thông số đo lường REE và RQ để thiết kế
chế độ dinh dưỡng giảm CO2 với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và bệnh nhân thở máy.
- Mục đích đo chuyển hóa bằng phương pháp đo chuyển hóa năng
lượng gián tiếp:


14

+ Xác định chính xác REE của bệnh nhân thở máy để hỗ trợ dinh
dưỡng cho phù hợp.
◦ Dickerson thực hiện nghiên cứu để đánh giá tính chính xác của
46 công thức tính REE được đưa ra từ năm 1953 đến năm 2000. Ông
khẳng định ko có phương pháp nào đánh giá được chính xác REE so
với phương pháp IC [16]
+ Xác định chính xác RQ để điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù
hợp với nhu cầu bệnh nhân.
+ Cho phép điều chỉnh chính xác năng lượng tiêu hao khi giá trị
nitơ nước tiểu được đo đồng thời.
+ Xác định lượng oxy tiêu thụ, từ đó chọn phương thức thở và cài
đặt các thông số phù hợp cũng như chiến lược cai máy thở phù hợp.
Oxy tiêu thụ cho hô hấp được tính bằng sự thay đổi mức oxy tiêu
thụ khi bệnh nhân được thông khí kiểm soát hoàn toàn và khi bệnh
nhân tự thở.
+ Theo dõi lượng oxy tiêu thụ để hướng dẫn cài đặt mục tiêu oxy đưa
vào.
+ Đánh giá sự ảnh hưởng của quá trình chuyển hóa đối với máy
thở.
1.4.2. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định, trừ một số trường hợp mà việc ngắt máy
thở ngắn hạn để lắp dây trích dẫn và bộ đo có thể gây ra thiếu oxy máu,
nhịp tim châm hoặc các tác dụng phụ khác.
1.4.3. Biến chứng
Đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp là một thủ thuật an toàn, ít
xâm lấn, ít nguy cơ hay biến chứng. Trong một số trường hợp, một số
biến chứng có thể gặp, bao gồm:
- Hệ thống mạch kín của thiết bị đo có thể làm giảm thông khí phế
nang vì làm tăng thể tích nén của dây máy thở.


15

- Hệ thống mạch kín của thiết bị đo có thể làm giảm độ nhạy kích
hoạt của máy thở, làm tăng công thở của bệnh nhân.
- Ngắt kết nối tạm thời với máy thở để gắn bộ dây lấy mẫu đo
chuyển hóa năng lượng gián tiếp có thể gây giảm oxy máu, chậm nhịp
tim và gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Hiệu chỉnh hoặc cài đặt không phù hợp có thể dẫn đến sai số, ảnh
hưởng đến quản lý bệnh nhân.
- Van cách ly có thể làm tăng kháng lực đường thở và làm tăng
công thở cho bệnh nhân và/hoặc căng dãn động quá mức.
- Bóng dự trữ thở vào có thể dẫn đến giảm thông khí phế nang vì
làm tăng thể tích khí nén của đường thở.
- Các thao tác nhiều trên dây máy thở có thể dẫn đến rò rỉ khí dẫn
đến giảm thông khí phế nang.
1.4.4. Hạn chế của kỹ thuật
- Đo REE và RQ không chính xác do tình trạng bệnh nhân hoặc
một số thủ thuật tại giường, các chăm sóc khác.
- Kết quả đo không chính xác do rò rỉ khí từ bệnh nhân hay hệ
thống máy thở khiến cho khí thở của bệnh nhân không được thu thập
đầy đủ:
+ Rò rỉ từ mạch thở của máy thở
+ Rò tại bóng chèn của ống nội khí quản hoặc ống nội khí quản
không có bóng chèn.
+ Rò qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc rò phế quản – màng phổi.
- Kết quả không chính xác khi bệnh nhân thẩm phân phúc mạc và
chạy thận do loại bỏ CO2 qua màng tế bào.
- Kết quả không chính xác khi đo ở hệ thống mạch hở, do các
nguyên nhân sau:
+ FiO2 không ổn định trong mỗi nhịp thở hoặc qua các nhịp thở do
thay đổi áp suất và tính chất bộ trộn.
+ FiO2 > 60%
+ Không có khả năng phân tách luồng khí thở vào và thở ra.


16

+ Khi có khí mê và các khí khác ngoài O2, CO2, N
+ Có hơi nước khiến sensor không hoạt động đúng.
+ Hiệu chỉnh không phù hợp
+ Rò rỉ ở bộ đo năng lượng gián tiếp
+ Không đủ thời gian đo
- Kết quả không chính xác ở hệ thống mạch kín do các nguyên
nhân sau:
+ Thời gian đo ngắn, có thể không tìm được giai đoạn ổn định của
REE
+ Thay đổi ở dung tích cặn chức năng dẫn đến thay dổi ở dung
tích phổi mà không liên quan đến tiêu thụ oxy.
+ Rò rỉ khi trích mẫu vào hệ thống mạch thở khi bệnh nhân thở tự
nhiên gây tăng thêm thể tích của hệ thống, dẫn tới sai số đọc VO2 thấp.
+ Tăng thể tích nén trong dây thở dẫn đến VT cung cấp không đủ,
gây ra giảm thông khí phế nang, thay đổi VCO2/VO2
+ Tăng thể tích nén và kháng trở dẫn đến khó kích hoạt hơn và
tăng công thở cho bệnh nhân.
1.4.5. Đánh giá chất lượng và kết quả của phép đo
- Đánh giá chất lượng của phép đo:
+ RQ phù hợp với hấp thu dinh dưỡng của bệnh nhân
+ RQ nằm trong giới hạn sinh lý bình thường (0,67 đến 1,3)
+ Độ biến thiên của phép đo VO2 và VCO2 ≤ khi thu thập dữ liệu trong 5
phút
+ Đo đủ dài để đánh giá độ biến thiên VO2 và VCO2 nếu điều kiện
trên không đáp ứng
- Kết quả có thể đánh giá bằng cách so sánh kết quả đo được với
tình trạng bệnh nhân và sự hấp thu dinh dưỡng
- Kết quả có thể đánh giá bệnh nhân trước và trong suốt khi đo để
quyết định xem bệnh nhân có ở giai đoạn ổn định hay không.


17

Bảng 1.2. Các điểm đánh giá đo năng lượng gián tiếp thành công
1.4.5.1. Điều kiện không phù hợp
FiO2 > 60%
1. Hô hấp
2. Kích động
3. Điều trị

PEEP > 10 cmH2O
PIP > 30 cmH2O
An thần và/hoặc giảm đau không ổn định
Co giật và hoặc cử động không kiểm soát được
Rò rỉ khí từ mạch thở hoặc bóng chèn nội khí quản

Chạy thận, ECMO kết quả đo không chính xác
4. Những thay đổi Nhiệt độ thay đổi > ±1 độ C
tức thời (60 phút

Thay đổi liều lượng thuốc catecholamin, an thần, giảm

trước khi đo)

đau,…các thủ thuật xâm lấn, vận động, tập thể dục…

1.4.5.2. Trước khi đo
Yêu cầu hiệu chỉnh và khỏi động
1. Thiết bị

Xem có rò rỉ khí

2. Tình trạng

Lắp dây lấy mẫu và các bộ phận
Ghi lại năng lượng và lượng thức ăn đã dùng, ghi lại

nuôi ăn
3. Môi trường

thời gian bữa ăn cuối
Duy trì nhiệt độ phòng 20-25 độ C
Đảm bả tư thế cơ thể thoải mái

1.4.5.3. Trong và sau khi đo
Thời gian 30 phút hoặc giai đoạn ổn định
1. Chất lượng

(Sự thay đổi < 5% với VO2 và VCO2 đo trong 5 phút,

phép đo

< 10% khi đo trong 25 phút)

2. Khử trùng

RQ < 0,7 hoặc > 1.0 có thể cho thấy đo không đầy đủ
Khử trùng thiết bị và các thành phần tiếp xúc với bệnh
nhân


18

1.5. Một số nghiên cứu về đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp
- Trên thế giới có nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp đo
chuyển hóa năng lượng gián tiếp để tính lượng O2 tiêu thụ, CO2 sinh ra
trong quá trình cai máy thở→ từ đó tính toán lượng O2 tiêu thụ cho
công hô hấp ở các phương thức thở khác nhau đồng thờ cũng là một chỉ
số đáng tin cậy để dự đoán khả năng cai máy thở và rút ống nội khí
quản.
+ Harpin nghiên cứu trên 20 bệnh nhân từ 43 tuổi đến 84 tuổi, ông
chỉ ra rằng lượng oxy tiêu thụ cho hô hấp và tỷ lệ oxy tiêu thụ cho hô
hấp trên tổng lượng oxy tiêu thụ tương quan tuyến tính( r=0,79 và
r=0,84) với số ngày cai máy thở [3].
+ Lewis chỉ ra rằng tiêu thụ oxy cho hô hấp là một chỉ số đáng tin
cậy để dự đoán khả năng cai máy thở và rút ống nội khí quản thành
công [4].
+ Shikora tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân về mối liên
quan giữa mức oxy tiêu thụ cho hô hấp và khả năng rút ống nội khí
quản thành công. Ông thấy rằng 5/8 bệnh nhân có WOB <15% thì rút
ống thành công trong 2 tuần. Không có bệnh nhân nào có WOB >=15%
rút ống thành công trong 2 tuần. Ông đưa ra kết luận WOB có tính dự
đoán chính xác cao trong cai máy thở [5].
+ Shikora tiến hành so sánh oxy tiêu thụ cho hô hấp và chỉ số thở
nhanh nông trong dự đoán khả năng rút ống nội khí quản. Ông thấy
rằng oxy tiêu thụ cho hô hấp có khả năng dự đoán chính xác hơn [17].
+ Briassoulis nghiên cứu ảnh hưởng của các phương thức thở khác
nhau (PRVC, SIMV, Bivent) trên VO2 và VCO2 ở trẻ em. Ông đưa ra
kết luận không có sự khác nhau giữa các phương thức thở [18].
+ Uyar tiến hành nghiên cứu mức tiêu thụ oxy cho hô hấp ở
phương thức PSV và APRV bằng phương pháp đo năng lượng gián


19

tiếp. Ông thấy không có sự khác biệt về oxy tiêu thụ cho hô hấp cũng
như các chỉ số chuyển hóa khác [19].
- Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đo chuyển hóa năng
lượng gián tiếp ở các phương thức thở máy khác nhau trên bệnh nhân cai
máy thở.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×