Tải bản đầy đủ

SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC dưới HƯỚNG dẫn của CHỤP cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán đám mờ ở PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN DŨNG

SINH THIÕT XUY£N THµNH NGùC D¦íI
H¦íNG DÉN CñA CHôP C¾T LíP VI
TÝNH TRONG CHÈN §O¸N §¸M Mê ë
PHæI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN DŨNG

SINH THIÕT XUY£N THµNH NGùC D¦íI
H¦íNG DÉN CñA CHôP C¾T LíP VI TÝNH
TRONG CHÈN §O¸N §¸M Mê ë PHæI
Người hướng dẫn khoa học:GS.TS. Ngô Quý Châu

Cho đề tài: “Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện sớm ung thư
phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp
vi tính liều thấp”
Chuyên ngành : Nội Hô hấp
Mã số

: 62720144

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

: Cắt lớp vi tính

SPQ

: Soi phế quản

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TKMP

: Tràn khí màng phổi

UTP

: Ung thư phổi


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám mờ ngoại vi ở phổi là đám mờ có vị trí nằm ở phế quản phân thùy,
tiểu phế quản mà nội soi phế quản (SPQ) không nhìn thấy được.
Đám mờ ở phổi là hình ảnh thường gặp trên X quang phổi thường và
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực. Người ta chia nguyên nhân gây đám mờ ở
phổi làm 2 nhóm là tổn thương lành tính như lao phổi, viêm mạn tính...và tổn
thương ác tính tại phổi như ung thư phổi (UTP). Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối
với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó là
tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối
với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra
sao? Hóa trị hoặc xạ trị?. Do đó việc chẩn đoán sớm để có phương án điều trị
thích hợp có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc tiên lượng bệnh [1].
Theo một số các nghiên cứu, nguyên nhân gây đám mờ ở phổi chủ yếu là
do UTP. Đây là một bệnh liên quan chặt chẽ với người hút thuốc lá, tiếp xúc
với khói bụi độc hại như amian, radon... Ở Việt Nam theo số liệu ghi nhận tại
một số vùng, UTP đứng hàng đầu và chiếm 20% trong tổng số hàng trăm loại
ung thư [2].
Ngày nay có nhiều các phương tiện thăm dò chẩn đoán bệnh lí đám mờ ở
phổi với mục đích tìm thấy tế bào ung thư hay trực khuẩn lao...như soi tìm tế
bào ung thư trong đờm, AFB trong đờm. Đặc biệt là SPQ, đây là phương tiện
rất hữu ích khi nhìn thấy được tổn thương và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm,
tuy nhiên rất nhiều trường hợp SPQ không góp phần vào việc chẩn đoán bệnh
do phần lớn là những tổn thương ngoại vi, lúc này sinh thiết xuyên thành
ngực (STXTN) để chẩn đoán là một biện pháp lí tưởng trong việc tiếp cận
những tổn thương này. Trong phạm vi của đề tài: “Nghiên cứu kết quả sàng
lọc phát hiện sớm ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ bằng


7
chụp cắt lớp vi tính liều thấp”. Chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Sinh thiết
xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
đám mờ ở phổi” với 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu tỉ lệ thành công của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đám mờ
phổi dưới hướng dẫn của chụp CLVT
2. Đánh giá tỉ lệ tai biến của thủ thuật


8
I. Đại cương về kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực
1. Vài nét về lịch sử
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn đoán các
bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua [3]. Những báo cáo đầu tiên về sinh
thiết phổi được biết kể từ năm 1800, rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác
định ung thư phổi và các khối u lành tính của lồng ngực [4]. Hai tác giả được
xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden và
Ménétrier bằng kim 16 G. Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải
trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác
định vi khuẩn [5]. Ba năm sau, 25-5-1885 Menetrier mô tả bệnh nhân nam 51
tuổi nhập viện vì ho và sốt có kèm tổn thương phổi trái. Đến ngày 14-6-1885,
bệnh nhân đã được chọc lấy 150 ml mủ và vi khuẩn được định danh là
Streptococcus pyogenes, nhưng bệnh nhân đã chết sau đó [6] .
Cũng trong năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi
bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim [6]. Tuy nhiên, cho
đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến
phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng.
Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellis [7] tại trung tâm ung thư
Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm
trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi. Ghi nhận
mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét
nghiệm tế bào học. Trên cơ sở này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh
phẩm của khối u bằng kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính
cho hơn 1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% . Kết quả
này mở ra triển vọng hứa hẹn cho phương pháp dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm.


9
K thut dựng kim ly mu bnh phm du nhp vo Chõu u mun hn,
vo nm 1951, sau nhng nghiờn cu ca Nordenstrom v Dahlgren [8].
Phng phỏp ny c thc hin mt cỏch cú h thng hn. Khỏc so vi
M, ti Chõu u vic ly bnh phm tt hn do: cú hỡnh nh hc h tr nh
v khi u trc khi tin hnh v vic x lý, c tiờu bn t bo hc cú nhiu
ci tin. õy thc s l cuc cỏch mng vỡ ó t c chớnh xỏc cao trong
chn oỏn v chng minh tớnh u vit ca phng phỏp sinh thit bng kim.
Phng phỏp ny phc hi v phỏt trin mnh, nhanh chúng lan ra khp Chõu
u, Nht Bn, c v ti M.
Kể từ khi bắt đầu tiến hành kỹ thuật, việc xác định vị
trí chọc kim trên thành ngực dựa trên phim X quang thẳng
nghiêng hoặc dới màn tăng sáng. Hơn nữa việc sinh thiết
bằng kim lớn có khá nhiều hạn chế đặc biệt khó khăn khi
tiếp cận đám mờ nhỏ, đồng thời có nhiều tai biến nh chảy
máu và tràn khí màng phổi (TKMP), nên ngời ta đã sử dụng
kim kích thớc nhỏ hơn để sinh thiết [9].
ở nớc ta, Bùi Xuân Tám và cộng sự bắt đầu thực hiện kỹ
thuật sinh thiết hút kim nhỏ từ những năm đầu thập kỷ 80.
Đồng Khắc Hng tiến hành STXTN bằng kim Tru-cut dựa trên X
quang phổi thẳng nghiêng từ những năm 1990 và đã có một
số kết quả khả quan [9] [10].
Từ khi máy CLVT ra đời, việc sinh thiết những đám mờ,
đặc biệt là những đám mờ nhỏ trở nên dễ dàng hơn.
Chụp CLVT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị
cao, nó cho biết kích thớc, vị trí, tỉ trọng của tổn thơng
để từ đó định hớng các phơng pháp thăm dò chẩn đoán
tiếp theo cho phù hợp. Khi STXTN, nhờ vào chụp CLVT, ngời ta


10
biết đợc vị trí, độ sâu để định vị chính xác vị trí chọc,
ngay cả với đám mờ nhỏ. Ngoài ra, sau sinh thiết chụp CLVT
để kiểm tra các tai biến xảy ra nh chảy máu và TKMP.
Mt nghiờn cu ca S.Taieb v cng s v STXTN di hng dn ca
chp CLVT khi so sỏnh kt qu gii phu bnh gia mt nhúm cú ng kớnh
tn thng < 15mm v nhúm cú ỏm m ng kớnh >15mm cho thy khụng
cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ gia 2 nhúm v khng nh li ớch ca k
thut ny ngay c vi ỏm m cú ng kớnh nh [11].
2. Cỏc bnh lớ ph bin gõy ỏm m phi
ỏm m phi dng u c nh ngha l búng m khu trỳ trờn phim x
quang, thng hỡnh trũn, mt c, nm trong nhu mụ phi. ỏm m cú th
ng nht hay khụng ng nht, cú th vụi húa hay hoi t bờn trong. Hin
nay, theo hu ht cỏc tỏc gi, tn thng cú ng kớnh ti a < 3cm gi l
nt nh v tn thng > 3cm gi l khi u [12] [13]. Tn thng khi u cú
nhiu nguy c ỏc tớnh hn l nt nh [12] [14] ]. Nt phi n c l hỡnh thỏi
c bit ca u phi, chim t l 0,09-0,2%, tỡnh c phỏt hin qua X quang
phi, 33% trong s ú l ỏc tớnh; v cú n 50% trng hp l ỏc tớnh nu
bnh nhõn trờn 50 tui. Chn oỏn c nt phi n c l carcinụm ph
qun ht sc hu ớch, vỡ tiờn lng sng ca nhng bnh nhõn ny lờn n 7080% sau 5 nm nu c can thip

sm [15] [16]

2.1. Tn thng phi lnh tớnh [17] [18] :
2.1.1. U phi lnh tớnh
L tn thng nm trong phi nhng khụng phi do di cn, khụng xõm
ln mụ xung quanh v khi ct trn khi u s khụng tỏi phỏt. Tuy nhiờn xỏc
nh bn cht tn thng khụng phi n gin. U phi lnh tớnh ớt gp, chim


11
khoảng 2% trong toàn bộ u phổi. Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi
đơn độc
- U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành tính của phổi,
10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng biểu mô
- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản


12
- U mạch máu xơ hóa
- U cơ trơn quanh mao mạch
- U nguyên bào cơ - thể hạt
- U tuyến nhày
- U mạch máu dạng hang
- Tổn thương nốt dạng bột
- U sụn
- U xơ trong phổi
- U cơ trơn lành tính nguyên phát
- U mỡ
- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis
- U tế bào sáng
- U tế bào mầm
- Lạc nội mạc tử cung của phổi
- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản
- U tế bào biểu mô co thắt
- U nang nhày
- U tuyến phế nang
- U tuyến hung nguyên phát phổi
2.1.2. Một số bệnh của khác phổi: lao phổi, nấm phổi...
 Lao phổi
Lao là một bệnh nhiễm trùng, lây truyền qua đường hô hấp và có tính
chất xã hội. Bệnh thường gây tổn thương ở phổi, mọi bệnh nhân được chẩn
đoán lao sớm đều có thể khỏi nếu được điều trị đúng [3].
Theo số liệu thông báo của TCYTTG (2006), mỗi năm có khoảng trên 8
triệu trường hợp mắc mới và xấp xỉ 3 triệu người chết vì bệnh lao. Khoảng
95% số bệnh nhân mới và 99% số người chết do lao thuộc các nước nghèo và


13
các nước đang phát triển. Việt Nam đứng thứ 12/23 nước có số lượng bệnh
nhân lao cao trên toàn cầu (TCYTTG- 2001). Trong khu vực Tây Thái Bình
Dương, Việt Nam là nước đứng thứ ba sau Trung Quốc và Philipines. Nguy
cơ nhiễm lao ở nước ta là 1,7%. Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung bình
cao so với toàn cầu [119]
Triệu chứng toàn thân
- Sốt: thường là sốt nhẹ kéo dài (37-80% các trường hợp), sốt về chiều
hoặc đêm, có thể sốt cao rét run
- Gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn
- Ra mồ hôi về đêm
- Thiếu máu
- Phụ nữ bị lao có thể mất kinh
Triệu chứng về hô hấp
- Ho khan, ho ít, nhiều khi bệnh nhân không để ý xem mình bị ho từ khi nào
- Ho khạc đờm, có thể ho khạc đờm vàng, đờm xanh
- Ho máu, có thể chỉ lẫn với đờm hoặc đột ngột với khối lượng lớn. Đôi
khi ho máu nặng làm bệnh nhân tử vong
- Đau ngực: có trường hợp chỉ đau thoáng qua có khi đau tăng lên khi hít
vào nếu có tràn dịch màng phổi (TDMP)
- Khó thở trong lao phổi thường do tổn thương lan rộng hoặc do TDMP
- Tiếng thở rít khu trú: nguyên nhân ở đây thường do viêm phế quản khu
trú do lao hoặc hạch viêm chèn ép vào phế quản
- Tiếng ran: khi có vùng phổi bị đông đặc
Một trong những điều quan trọng nhất khiến nghĩ đến bệnh lao là khi
các triệu chứng nêu trên nặng dần sau hàng tuần, hoặc hàng tháng đặc biệt là
các triệu chứng toàn thân như sút cân, mệt mỏi và sốt.


14
- X quang phổi: tổn thương nốt, hạt kê đường kính dưới 2mm, nốt nhỏ
2-5mm, nốt lớn 5-10mm. Tổn thương thâm nhiễm: các nốt quy tụ thành đám
từ 10mm trở lên, có thể chiếm cả thùy hoặc nhiều thùy phổi. Tổn thương
hang: hang nhỏ đường kính dưới 2cm, hang lớn đường kính trên 4cm.
 Nấm phổi
Nấm phổi là bệnh nhiễm ký sinh trùng nấm cơ hội ở phổi. Đa số nấm chỉ
gây bệnh khi cơ thể có một số điều kiện thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều,
corticoid kéo dài hoặc cơ thể bị suy giảm miễn dịch trong HIV/AIDS hoặc
dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài sau ghép cơ quan.
Một số loại nấm gây bệnh nấm phổi hay gặp là: Candida Albicans,
Aspergillus, Histoplasma, Cocidicoides, Blastomyces. Ở Việt Nam thường
hay gặp 2 loại là nấm Candida Albicans và nấm Aspergillus [3].
Bệnh nấm phổi do Candida Albicans
Có nhiều loại nấm Candida nhưng Candida Albicans là loại hay gặp
nhất. Có khoảng 15-30% người lành mang Candida Albicans trong miệng
họng và khoảng 15% ở trong phế quản. Tuy nhiên Candida Albicans chỉ gây
bệnh khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, hoặc dùng thuốc kháng sinh, corticoid
kéo dài.
Một số tổn thương trong bệnh nấm phổi do Candida Albicans:
Tổn thương khu trú ở phế quản:
- Hay gặp ở trẻ nhỏ do nấm Candida Albicans ở miệng, họng, thực quản
hít xuống phế quản.
- Bệnh nhân có thể ho ra máu, đau ngực, khạc đờm quánh xám, đôi khi
có thể biểu hiện hen phế quản do Candida Albicans đóng vai trò là dị nguyên.
- SPQ: có những mảng trắng hoặc rải rác có các hạt màu vàng trên niêm
mạc phế quản bị viêm đỏ, có thể thấy nhiều giả mạc.
Tổn thương khu trú ở phổi:


15
- Thể bán cấp hoặc mạn tính giống lao phổi.
- Thể cấp tính giống viêm phổi: sốt cao trên 39 OC, ho từng cơn, đờm có
các hạt màu xám, vàng dính lại với nhau thành cục, đôi khi có mùi thối, bệnh
nhân thường ho ra máu và có thể suy hô hấp.
- Hình ảnh X quang phổi: bóng mờ phế nang có hệ thống ở thuỳ hoặc
phân thuỳ phổi giống hình ảnh viêm phổi thuỳ hoặc ở cả 2 bên phổi không có
hệ thống dạng tròn hoặc nốt kiểu phế quản phế viêm, cũng có khi gặp hình
ảnh hạt kê lan toả. Chụp CLVT có thể thấy hình ảnh nốt hoặc kính mờ.
- Chẩn đoán: Tìm thấy Candida albicans trong đờm hoặc trong dịch phế
quản đều không có giá trị chẩn đoán.
- Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học sinh thiết phế quản hoặc sinh
thiết xuyên thành phế quản, thấy các bào tử nấm Candida albicans.
- Chẩn đoán huyết thanh cũng là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhiễm nấm.
Bệnh nấm phổi do Aspergillus
Bình thường có thể tìm thấy Aspergillus trong đờm, là loại nấm hoại sinh
ở miệng hoặc ở đường hô hấp trên. Chỉ có một vài loại gây bệnh cho người
như: A.Fumigatus, A.Flavus, A.Niger, A.Nidulans, trong đó hay gặp nhất là
A.Fumigatus.
Một số thể bệnh trên lâm sàng:
- Thể phế quản.
- Bệnh Aspergillus xâm nhập
- Bệnh Aspergillus bán xâm nhập
- U nấm Aspergillus trong hang phổi
- Bệnh nấm Aspergillus màng phổi
+ Chẩn đoán bệnh nấm phổi Aspergillus:
- Xét nghiệm tìm nấm trong đờm hoặc trong dịch phế quản.


16
- Chẩn đoán bằng sinh thiết: chọc hút phổi qua thành ngực, sinh thiết
xuyên vách.
- Chẩn đoán huyết thanh cũng có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên xét nghiệm
này thường âm tính ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.
+ Một số hình ảnh giả u phổi: Phình mạch, dị dạng mạch máu, tràn dịch
màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy, u màngphổi……
2.1.3. U phổi
Các yếu tố gợi ý lành-ác tính :
Dựa trên nhiều dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh phức tạp. Không có một
dấu hiệu riêng lẻ hay kết hợp nào khẳng định chẩn đoán bản chất lành hay ác
của khối u.
Những tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị gợi ý lành hay ác tính [18] [20] [21]:
- Kích thước: khả năng ác tính là 80% khi tổn thương lớn hơn hay bằng 3cm.
Ngược lại khi kích thước 2 cm, tỷ lệ ác tính dao động trong khoảng 20-60%,
vì vậy tiêu chuẩn kích thước có nhược điểm khó đánh giá nốt nhỏ trongphổi
- Vôi hóa: nếu như sự hiện diện của vôi hóa là bằng chứng lành tính hầu như
chắc chắn đối với nốt nhỏ thì ngược lại không phải là bằng chứng thuyết phục
đối với các tổn thương dạngu
- Tác động qua lại giữa tổn thương và phổi: các dấu hiệu như bờ, bóng hơi phế
quản, tổn thương vệ tinh…..không có giá trị trong việc phân biệt lành tính hay
ác tính, dù có thể giúp định hướng đến chẩn đoán.
- Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định về kích
thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính. Nếu thay đổi kích thước theo thời gian
dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi ý lànhtính [22].
Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu
thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính với
nhiều nguồn gốc khác nhau [23]. Theo D. Antoine và cộng sự, đối với tổn
thương nốt nhỏ [24]:


17
- Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn phổi,
12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính.
- Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung thư di
căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính.
- Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản , 21% lao,
5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máuphổi.
- Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u nấm, 8%
lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máuphổi
2.2. Tổn thương ác tính phổi: Ung thư phổi (UTP)
UTP là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của phế quản xuất phát từ phế quản,
tiểu phế quản tận, phế nang và các tuyến phế quản hoặc từ các thành phần
khác của phổi [25].
2.2.1.Vài nét về dịch tễ học UTP
UTP vẫn là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong
các loại ung thư. Năm 2012, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,82 triệu ca
UTP mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung
thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Năm
2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới được phát hiện và
khoảng 158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư
( Hình 1). [26]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) năm 2015,
trên thế giới hàng nămcó khoảng 1,37 triệu người tử vong do UTP chiếm
18% trong các trường hợp tử vong do các loại ung thư [27]. Tại Liên minh
Châu Âu (2015), mỗi năm có khoảng 266.000 người tử vong do UTP chiếm
28% số ca tử vong do ung thư [28].
Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca
mới mắc của UTP khoảng 224390 trường hợp, vươn lên vị trí thứ 2 ở cả hai
giới, với 117920 ca mới mắc chiếm (14,0%) ở nam và 106470 ca mới mắc ở


18
nữ chiếm (13,0%) trong các loại ung thư. Tỷ lệ tử vong do UTP vươn lên vị
trí đầu tiên, ở nam là 85920 người chiếm (27,0%), ở nữ 72160 người chiếm
(26,0%) trong tất cả các trường hợp tử vong do UTP. (Hình 2) [29].
2.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2006), ung thư phế quản phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam
giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và
ung thư dạ dày [26]. Theo thống kê của Bộ Y Tế(2009), UTP đứng thứ 2 về tỷ
lệ tử vong của các loại ung thư hàng năm ở cả hai giới. Mỗi năm cả nước có
trên 20.000 bệnh nhân UTP mới được phát hiện và có tới 17.000 trường hợp
tử vong. Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tính đến năm 2012, số người mắc
bệnh này đến khám và điều trị lên tới 16.677 người [30]. Theo số liệu ghi
nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001- 2004, ước tính hàng năm có 17.073
trường hợp mới mắc UTP, trong đó 12.958 nam và 4.115 nữ và là loại ung thư
đứng hàng đầu ở nam giới. Tỷ lệ mắc theo tuổi là 40,2/ 100.000 dân ở nam và
10,6/100.000 ở nữ [31].
2.2.2.1. Căn nguyên UTP
- Hút thuốc lá thuốc lào
- Ô nhiễm không khí
- Bức xạ ion hóa
- Các bệnh ở phế quản phổi
- Virus
- Chế độ ăn...
2.2.2.2. Lâm sàng UTP
∗ Các biểu hiện lâm sàng của UTP bao gồm [9]:
- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn...
- Triệu chứng phế quản: Ho, khạc đờm, ho máu, khó thở...


19
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi: viêm phổi do khối u chèn ép khí
phế quản gây ứ đọng đờm làm tăng khả năng nhiễm trùng.
- Dấu hiệu liên quan đến sự lan tỏa tại chỗ và vùng của khối u:
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, chóng mặt, ù tai,
tím mặt, phù mặt, cổ, lồng ngực, tĩnh mạch cổ nổi...
+ Triệu chứng chèn ép thực quản: nuốt khó hoặc nuốt đau...
+ Triệu chứng chèn ép thần kinh.
∗ Các hội chứng cận ung thư:
- Hội chứng tăng canxi huyết
- Hội chứng hạ Natri máu ác tính
- Hội chứng tăng tiết ACTH
- Hội chứng to đầu chi
- Hội chứng huyết học: tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu
- Hội chứng cận u cơ xương khớp: hội chứng Pierre-Marie
- Hội chứng vú to ở đàn ông
- Hội chứng hạ đường huyết do ung thư
∗ Phân loại mô bệnh học UTP
Carcinôm tế bào vảy Các biến thể:
• Nhú
• Tế bàosáng
• Tế bàonhỏ
• Dạngđáy
Carcinôm tế bào nhỏ biến thể carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp Carcinôm tế
bào tuyến
• Chùmnang
• Nhú


20

Carcinôm tiểu phế quản phế nang
• Khôngnhầy
• Nhầy
• Loại hỗn hợp nhầy và không nhầy hay loại tế bào trung gian Carcinôm tế
bào tuyến đặc với chấtnhầy
Carcinôm tế bào tuyến với các nhóm hỗn hợp Các biến thể
• Carcinôm tế bào tuyến thai biệt hóarõ
• Carcinôm tế bào tuyến nhầy dạngkeo
• Carcinôm tế bào tuyến nangnhầy
• Carcinôm tế bào tuyến tế bàonhẫn
• Carcinôm tế bào tuyến tế bàosáng
• Carcinôm tế bàolớn
• Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bàolớn
• Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn tổhợp
• Carcinôm tế bào đáy
• Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô
• Carcinôm tế bàosáng
• Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hìnhgậy
• Carcinôm tế bào tuyếnvảy
• Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng sarcôm
• Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào khổnglồ
• Carcinôm tế bào đahình
• Carcinôm tế bào hìnhthoi
• Carcinôm tế bào khổnglồ


21
• Ung thư biểu môsarcôm
• U nguyên bào phổi Các loạikhác
U cacxinoit
U cacxinoit điển hình
U cacxinoit không điển hình Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt
Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy Carcinôm tế bào nang dạng tuyến Các
loạikhác
Carcinôm biểu mô không xếp loại
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng phát hiện đám mờ ở phổi
3.1. X quang phổi chuẩn
X quang phổi chuẩn có cách đây hơn 100 năm. Hiện nay nó vẫn là một
trong các phương pháp cơ bản để chẩn đoán tổn thương ở phổi mà các phương
pháp hiện đại chưa thể thay thế được. Chụp X quang phổi thẳng có thể phát hiện
được 70 – 80% trường hợp ung thư phế quản. Chụp nghiêng phát hiện được
thêm 2% các trường hợp mà phim chụp thẳng chỉ thấy một bóng mờ không rõ
ràng, thường ở phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim [32].

Hình 1. X quang phổi thẳng và nghiêng phải
Tuy nhiên, chụp X quang phổi còn có nhiều hạn chế như: chỉ phát hiện
được khối u khi có kích thước >1cm, ngoài ra các cấu trúc nằm chồng lên như
xương, mạch máu, có thể che lấp tổn thương ở trước hoặc sau chúng. Việc


22
phân giai đoạn TNM của ung thư phổi cũng có nhiều hạn chế do không khảo
sát được đầy đủ vùng trung thất.
Theo Đồng Khắc Hưng, khi nghiên cứu đặc điểm X quang phổi trên 162
bệnh nhân UTP thì tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước <3cm là 6,8%.
Như vậy khi trường hợp X quang phổi bình thường cũng không cho phép loại
trừ chẩn đoán UTP. Khi mà lâm sàng hướng nhiều đến UTP cần làm thêm các
xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán [10].
3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Năm 1972, Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên ở Anh và cho thấy
khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán, từ đó đến nay các thế hệ
máy mới ra đời với nhiều cải tiến và nhiều chức năng
Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ
tới 3mm mà X quang phổi thường không phát hiện được. Mặt cắt ngang của
chụp CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc phục
được hạn chế của X quang phổi chuẩn.
Tỷ trọng trung bình của tổn thương cũng có giá trị trong việc đánh giá bản
chất tổn thương. Một số tác giả qua quá trình nghiên cứu đã rút ra kết luận là các
tổn thương lành tính có tỷ trọng trung bình cao hơn các tổn thương ác tính. Theo
Siegelman và cộng sự khi đo tỷ trọng trên 164 HU, các tổn thương thường là
lành tính, còn nếu dưới 147 HU thường được xem là ác tính [33].
Tính chất bắt thuốc cản quang của tổn thương trên chụp CLVT lồng ngực
có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể là một tiêu chuẩn để phân biệt tổn
thương lành tính với ác tính. Các tổn thương ác tính thường bắt thuốc cản
quang nhiều hơn (>20 HU) và nhanh hơn các tổn thương lành tính, trừ các
trường hợp bất thường về mạch máu ở phổi [33].


23
Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương do đó giúp cho việc lựa chọn
thủ thuật chẩn đoán thích hợp nhất cần làm tiếp theo để đem lại hiệu quả chẩn
đoán cao nhất.
Chụp CLVT rất có giá trị xác định giai đoạn của ung thư phế quản, phát
hiện các di căn nhỏ và sự xâm lấn của khối u vào trung thất, thành ngực,
màng phổi. Chụp CLVT phân biệt được u mỡ, kén nước, u đặc dựa vào
phương pháp đo tỷ trọng bằng đơn vị Hounsfields (HU). Nhưng chụp CLVT
không xác định được chắc chắn mô bệnh học của tổn thương như u lành, u ác.
Độ nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 –
30% [34].

U di căn thành ngực

U thùy trên phổi phải


24
3.3. Chụp PET-CT
PET-CT là sự kết hợp giữa 2 hệ thống PET và CT lần đầu được đưa vào
ứng dụng trong chẩn đoán vào năm 1998.
Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến nhất giúp tầm soát và
phát hiện bệnh ung thư. Chụp PET-CT cho thấy quá trình hấp thu đường trong
cơ thể. Tất cả các tế bào trong cơ thể đều cần tiêu thụ năng lượng và năng
lượng này được tổng hợp từ đường trong cơ thể. Nhiều loại tế bào ung thư cần
được cung cấp nhiều Glucose hơn tế bào bình thường. Chụp FDG PET được
dùng để phát hiện ra những vùng bị rối loạn chuyển hóa trong cơ thể và phát
hiện ra những khối u ác tính trong cơ thể bệnh nhân dễ dàng hơn. Những kỹ
thuật chụp khác như CT và MRI cho các hình ảnh chi tiết và sắc nét về giải
phẫu cơ thể, còn ảnh chụp PET CT ghi nhận các biến đổi trên các mô [20].
3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng phát hiện nguyên nhân đám mờ ở phổi
3.4.1. Soi phế quản (SPQ)
Năm 1897, Killian là người đầu tiên SPQ trên người để lấy dị vật, năm
1905 Chevalier – Jackson đã phát triển nội soi ống cứng trên lâm sàng. Mặc
dù đây là phát minh lớn giúp cho quá trình chẩn đoán và điều trị UTP trong
suốt hơn nửa thế kỉ qua, nhưng nó vẫn còn là phương tiện có những hạn chế.
Đây là một kỹ thuật khó thực hiện, thủ thuật viên và những người cùng làm
phải thành thạo và phối hợp tốt. Về phía bệnh nhân phải có thể trạng đảm bảo
tiến hành được thủ thuật, không có các bất thường về giải phẫu vùng cột sống
cổ, miệng họng và phải hợp tác tốt. Ngoài ra, SPQ ống cứng chỉ với tới được
các phế quản lớn như phế quản gốc, lỗ vào phế quản phân thuỳ đỉnh, thuỳ
giữa, thuỳ dưới. Kỹ thuật này thường gây đau đớn, khó chịu cho bệnh nhân và
có thể có những tai biến nặng [35].
Năm 1971, S. Ikeda người Nhật Bản đã phát minh ra ống SPQ ống mềm.
SPQ ống mềm đã khắc phục được nhiều hạn chế của SPQ ống cứng. Với ưu


25
điểm cơ bản là kích thước nhỏ, mềm, hệ thống chiếu sáng mạnh nên SPQ ống
mềm có thể thăm dò được những phế quản nhỏ, những vùng mù của SPQ ống
cứng. Thêm vào đó kỹ thuật này còn có ưu điểm là chỉ cần gây tê thay cho
gây mê khi nội soi, tai biến giảm đi nhiều cả về số lượng và mức độ, từ đó đối
tượng bệnh nhân có thể SPQ ngày càng mở rộng. Ngày nay, với sự phát triển
cải tiến máy nội soi, ống soi ngày càng nhỏ, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ
thuật nội SPQ ống mềm qua truyền hình cùng với sự cải tiến và sáng chế
nhiều dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như rửa phế quản phế
nang, chải phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên vách, chọc hút bằng
kim xuyên vách phế quản đã giúp ích rất nhiều cho công tác chẩn đoán và
điều trị [35].
Hiện nay SPQ ngày càng trở nên rộng rãi và có hiệu quả chẩn đoán
cao. Tuy có nhiều ưu điểm nhưng nội SPQ ống mềm không phải lúc nào
cũng lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm, nhất là các tổn thương ở
ngoại vi, ở đỉnh phổi.

Nội soi phế quản bình thường
3.4.2. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN)
Năm 1883, Leyden H là người đầu tiên đã sinh thiết phổi hút bằng kim
qua lồng ngực để chẩn đoán viêm phổi [9].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×