Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ NỒNG độ APO b, APO a i, tỷ số APO BAPO a i HUYẾT THANH với NGUY cơ BỆNH MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT tốt LDL c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ APO B, APO A-I, TỶ SỐ APO B/APO
A-I HUYẾT THANH VỚI NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT TỐT LDL-C

LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ APO B, APO A-I, TỶ SỐ APO B/APO
A-I HUYẾT THANH VỚI NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT TỐT LDL-C
Chuyên ngành: Hóa sinh
Mã số: CK62720401

LUẬN VĂN THẠC SỸ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Ngọc Dung

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA/ACC
ADA
APO
ATP III
CĐTN
ĐM
ĐMLTTr
ĐMLTs
ĐMV
ĐMVP
ĐMVT
ĐTN
ECG
HDL-C
IDL
NMCT
LCAT
RLLM
THA
WHO
VLDL
XVĐM
YTNC

: American heart association/american college of cardiology
(hiệp hội tim mạch hoa kỳ)
: American diabetes association
(hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ)
: Apolipoprotein
: Adult treatment panel iii
: Đơn đau thắt ngực
: Động mạch
: Động mạch liên thất trước
: Động mạch liên thất sau
: Động mạch vành
: Động mạch vành phải
: Động mạch vành trái
: Đau thắt ngực
: Điện tâm đồ
: High density lipoprotein - cholesterol
(lipoprotein tỷ trọng cao)
: Intermediate density lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng trung gian)
: Nhồi máu cơ tim
: Lecithin–cholesterol acyltransferase
: Rối loạn lipid máu
: Tăng huyết áp
: World health organization (tổ chức y tế thế giới)
: Very low density lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
: Xơ vữa động mạch
: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước
phát triển [1]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã giảm dần, tuy
nhiên con số này vẫn rất đáng báo động, chiếm khoảng một phần ba trên tất
cả các ca tử vong ở những người lớn tuổi hơn 35 năm [2]. Theo WHO năm
2017, tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành ở Việt Nam đạt 58.452 hoặc 11,58% tổng
số tử vong. Tỷ lệ tử vong theo tuổi điều chỉnh là 68,84 trên 100.000 dân số
[3]. Bệnh mạch vành làm giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm
trọng tới sức khỏe người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện để
điều trị kịp thời (khoảng 10% bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim).
Nguyên nhân thường gặp của BMV là xơ vữa động mạch (XVĐM), và
trong bệnh xơ vữa động mạch rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 67% [4]. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới cho thấy có một tỷ lệ bệnh nhân được quan sát bị
XVĐM nhưng có mức LDL-C thấp và một vài bệnh nhân, BMV vẫn tiếp tục
tiến triển mặc dù họ kiểm soát các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác và đạt mức
khuyến cáo của LDL-C. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có
tăng thành phần LDL đặc nhỏ, khi đó chỉ đo lường nồng độ cholesterol trong
phân tử LDL (LDL-C) sẽ đánh giá thấp giả tạo số lượng phân tử LDL. Vì thế,
lượng định nguy cơ tim mạch và đánh giá hiệu quả điều trị sẽ sai lầm.
Apolipoprotein B (ApoB) được tìm thấy trong tất cả các phân tử lipoprotein
gây XVĐM (VLDL, IDL, LDL, LDL nhỏ đậm đặc) với tỷ lệ 1:1 hằng định
nên có thể định lượng số phân tử sinh xơ vữa và sẽ rất hữu ích trong trường
hợp bệnh nhân có dạng LDL đặc nhỏ chiếm ưu thế. HDL có 2 loại là HDL AI
(chỉ chứa ApoA-I) và HDL AI và AII (chứa cả ApoA-I, ApoA-II), trong đó
chỉ có dạng HDL A-I mới có vai trò quan trọng chống lại XVĐM. Như vậy,
Apolipoprotein B là thành phần chính của LDL -C, apo A-I là thành phần


7

chính của HDL-C, tỷ số apo B/Apo A-I là một marker quan trọng trong chẩn
đoán sớm nguy cơ xơ vữa mạch vành. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về nồng độ apo B và apo A-I trong huyết thanh là marker tốt giúp chẩn đoán
nguy cơ tim mạch ở người lớn. Vậy liệu chúng ta có nên sử dụng các chỉ số
Apo A-I, ApoB, ApoB/ApoA-I để giúp loại trừ những trường hợp bệnh nhân
có HDL-C, LDL-C bình thường nhưng vẫn có nguy cơ tiến triển thành bệnh
mạch vành? Ở Việt Nam, vẫn còn ít nghiên cứu về apo B, apo A-I trên bệnh
nhân bệnh động mạch vành; do đó, để đánh giá mối liên quan giữa nồng độ
Apo B, Apo A-I, tỷ số ApoB/ApoA-I với nguy cơ mắc bệnh mạch vành chúng
tôi tiến hành đề tài: Đánh giá nồng độ Apo B, Apo A-I, tỷ số Apo B/Apo A-I
huyết thanh với nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân kiểm soát tốt LDL-C với
2 mục tiêu như sau:
1. Đánh giá nồng độ Apo B, Apo A-I, tỷ số Apo B/Apo A-I huyết thanh với nguy
cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân kiểm soát tốt LDL-C
2. So sánh ưu điểm của Apo A, Apo B, tỷ lệ ApoB/Apo A-I so với các chỉ số
lipid thông thường trong xác định nguy cơ bệnh mạch vành.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. BỆNH MẠCH VÀNH
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn mạch vành
1.1.1. Giải phẫu động mạch vành
Tim là khối cơ rỗng, là cơ quan trung tâm đảm bảo chức năng bơm máu
của hệ tuần hoàn, cơ tim được cấp máu, ôxy và chất dinh dưỡng thông qua hệ
thống động mạch vành.
Hệ động mạch vành gồm 2 động mạch là các nhánh đầu tiên của động
mạch chủ, xuất phát từ mặt trước và chạy vòng hai phía phải và trái của tim,
gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái.
a. Động mạch vành phải (ĐMVP)

ĐMVP xuất phát từ lỗ động mạch vành phải trong xoang Valsava phải,
chạy trong rãnh
nhĩ thất phải để ra sau, tới phần đầu rãnh liên thất sau, nơi giao điểm
của 4 rãnh tim, chia làm 2 nhánh tận: nhánh liên thất sau và nhánh sau thất
trái. Trên đường đi ĐM nằm giữa lớp cơ tim và lá tạng của ngoại tâm mạc
thanh mạc[5]. Nghiên cứu về mối tương quan giữa mô mỡ trong rãnh vành và
ĐMV của tác giả I Wasaki và cộng sự [6] năm 2011 cho thấy nhóm bệnh nhân
có thể tích mô mỡ trong rãnh vành trên 100 ml có các bệnh lý ĐMV cao hơn
nhóm có thể tích nhỏ hơn 100 ml. Điều này thể hiện mối tương quan chặt chẽ
giữa độ dày mô mỡ xung quanh ĐMV và bệnh lý mạch vành. Động mạch
vành phải cấp máu cho thất phải và 25 - 35% thất trái.
b. Động mạch vành trái (ĐMVT)
Động mạch vành trái xuất phát từ lỗ vành trái, kích thước lỗ vành trái
khoảng 3 - 5mm, nằm ở 1/3 trên của xoang Valsalva trái, rồi chạy giữa thân
động mạch phổi và nhĩ trái, đoạn động mạch này gọi là thân chung động mạch


9

vành trái. Sau đó nó chia ra thành 2 nhánh: động mạch liên thất trước và động
mạch mũ. Động mạch liên thất trước cấp máu cho 45 - 55% thất trái, động
mạch mũ cấp máu cho 15 - 25% thất trái.
− Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr)

ĐMLTTr là một trong hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái, đi từ
rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, hướng sang phải theo rãnh liên
thất trước hướng về mỏm tim [7], ĐM có thể tận hết trước khi đi đến mỏm
tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau. Trên đường đi ĐM đi
giữa lớp cơ và lá tạng màng ngoài tim, được vây quanh bởi mô mỡ, tuy nhiên
có một vài trường hợp, ĐM bị cơ tim vây quanh thay vì mô mỡ, gọi là hiện
tượng cầu cơ mạch vành, gây cản trở quá trình giãn nở của ĐM trong việc
tưới máu [8],[9].
ĐMLTTr chia thành các nhánh vách và nhánh chéo.
Nhánh vách: đi chếch xuống dưới, ra sau, gần vuông góc với ĐM liên
thất trước (hay bề mặt của tim), các nhánh này phân nhánh nuôi dưỡng cho
2/3 trước của vách liên thất.
Nhánh chéo: là các nhánh bên của ĐM liên thất trước, có mặt ở 35 50% số trường hợp, tách từ đoạn gần và đoạn giữa ĐM liên thất trước, đi
hướng xuống dưới, sang trái, số lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước
khoảng 1,5mm.
− Động mạch mũ: đi trong rãnh vành trái. Động mạch mũ tách ra các nhánh cấp
máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái. Số lượng, kích thước của các nhánh
mạch luôn biến đổi. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐM chủ [10].


10

Hình 1.1: Các nhánh ĐMV [11]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn động mạch vành
Tuần hoàn mạch vành là tuần hoàn đưa máu tới dinh dưỡng tim, tạo điều
kiện cho tim hoạt động.
Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành [12]
− Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh đảm bảo cung cấp oxy và các

chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động
tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát của động mạch
vành.
− Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động, tức là
đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể.
− Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp
nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách
nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn
mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn ở
tâm thất phải. Máu tưới tâm thất trái chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu
hầu như không có máu tưới. Còn ở tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy
trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn.
− Hệ thống nối thông giữa các động mạch (tuần hoàn phụ cận) là rất ít. Hệ
thống nối thông chỉ có ở mao mạch và một số tiểu động mạch. Nếu một động


11

mạch nào bị tắc do bệnh lý thì sự tưới máu cho vùng tương ứng sẽ bị ngừng
trệ, và trở thành vùng bị nhồi máu.
Động học máu tuần hoàn mạch vành
− Áp suất và tốc độ: Vào đầu kỳ tâm thu, áp lực máu tăng đột ngột, tốc độ máu

cũng tăng; tiếp theo, khi tâm thất co bóp, áp lực vẫn cao nhưng tốc độ lại
giảm. Do cơ tim khi co, ép vào các mạch máu trong khối cơ tim làm hẹp động
mạch lại nên áp suất tăng mà tốc độ chậm. Đến giai đoạn tâm trương, cơ tim
giãn, mạch vành giãn ra, áp suất giảm, tốc độ lại tăng, máu trong mạch vành
chảy dễ dàng. Như vậy, tuần hoàn vành nhanh và nhiều trong kỳ tâm trương,
chậm và ít đi trong kỳ tâm thu.
− Lưu lượng mạch vành: Ở người bình thường, lưu lượng mạch vành lúc nghỉ
khoảng 225 ml/phút. Khi lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên
4-5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động.
− Mức tiêu thụ oxy của tim: Khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12% tổng lượng oxy
của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100 gam/phút [13].
1.2. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh bệnh mạch vành
1.2.1. Định nghĩa bệnh mạch vành
Theo tổ chức ung thư quốc gia của Mỹ (National Cancer Institute) [14],
bệnh mạch vành là bệnh lý gây ra do hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch vành.
Bệnh mạch vành còn được gọi là bệnh bệnh mạch vành (do sự hình thành các
mảng xơ vữa bên trong động mạch). Bệnh có thể gây nên các triệu chứng như
đau ngực, khó thở khi vận động nặng, đau tim. Nguy cơ của bệnh mạch vành
tăng lên khi có tiền sử bệnh mạch vành gia đình trước 50 tuổi, khi tuổi cao,
hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường, ít tập thể dục,
béo phì.
1.2.2. Phân loại bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành có thể chia thành 2 dạng chính như sau:
-

Bệnh mạch vành mạn tính: Đau thắt ngực ổn định.


12

-

Hội chứng mạch vành cấp tính:
+ ST không chênh: Đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu cơ tim ST
không chênh.
+ Nhồi máu cơ tim ST chênh.
Bảng 1.1. Phân loại bệnh mạch vành [15]
Loại bệnh
mạch vành

Đau thắt
ngực ổn
định

Đau thắt
ngực
không ổn
định

Đặc điểm

Triệu chứng

- Được gọi là “ổn định” bởi vì
nó thường mang tính chất tương
tự nhau trong mỗi lần xuất hiện.
- Cơn đau thường chỉ xảy ra khi
đang thực hiện các hoạt động
nặng, khi căng thẳng tâm lý.
Các cơn đau này thường sẽ giảm
dần mức độ khi nghỉ ngơi hay
dùng thuốc giãn mạch.
- Có thể gặp vào bất kỳ thời
điểm nào trong ngày.
- Cơn đau chỉ xuất hiện khi
người bệnh gắng sức và giảm
hoặc hết hẳn đau khi nghỉ ngơi.
- Cơn đau thắt ngực không ổn
định thường nặng hơn, dai dẳng
và đột ngột hơn đau thắt ngực
ổn định.

- Người bệnh thường mô tả với cảm
giác đau hay khó chịu ở ngực, ngay
phía dưới xương ức, cảm giác giống
như trái tim bị bóp chặt hay bị một
vật rất nặng đè lên. Cơn đau có thể
lan lên cổ, vai, hàm, lưng, cánh tay.
- Trong cơn đau thắt ngực ổn định,
cũng có thể đi kèm các triệu chứng
như khó thở, buồn nôn, mệt mỏi, toát
mồ hôi hay lo lắng, căng thẳng.

- Nhồi máu cơ tim là tình trạng
bị tắc hoàn toàn động mạch
vành (ĐMV) một cách nhanh
Nhồi máu chóng gây hoại tử vùng cơ tim
cơ tim
phía sau phần nuôi dưỡng của
đoạn ĐMV bị tắc.


− Tiến triển của bệnh mạch vành [16], [17]

- Triệu chứng điển hình như: đau
nhói tim bên trái, có thể lan ra cánh
tay trái hoặc ra phía sau xương ức.
Đôi khi, biểu hiện của cơn đau còn
xuất hiện ở cổ hoặc hàm. Người bệnh
có thể cảm thấy khó tiêu, đầy trướng,
buồn nôn, đánh trống ngực, khó thở,
choáng váng, ra mồ hôi nhiều.
Triệu chứng điển hình nhất của cơn
nhồi máu cơ tim là đau thắt ngực.
Cơn đau khiến người bệnh có cảm
giác như bị một bàn tay vô hình bóp
chặt lấy tim, đè nén lồng ngực. Nó có
thể lan xuống hàm, vai, cổ, cánh tay
trái... một vài phút và lặp lại nhiều
lần.


13

Hình 1.2. Tiến triển bệnh mạch vành
1.3. Chẩn đoán bệnh mạch vành
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa vào việc khai thác triệu chứng đau ngực
của bệnh nhân. Những dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu máu cơ tim không rõ
ràng hay yên lặng là những chỉ điểm khiến cho bác sĩ phải đi tìm thêm về
nguyên nhân và biện pháp phát hiện ra tình trạng thiếu máu cơ tim.
− Cơn đau thắt ngực điển hình [18]
+ Đặc điểm: Thường được miêu tả về cảm giác khó chịu, nặng nề, bóp nghẹn ở
tim. Triệu chứng đau có gặp nhưng ít hơn những triệu chứng kể trên.
+ Vị trí: Vùng dưới xương ức, vùng trước tim hoặc vùng thượng vị, có thể lan
xuống tay trái, cổ, hàm.
+ Khởi phát: Khi gắng sức, thời tiết lạnh, ăn, hút thuốc hoặc cảm xúc mạnh. Giảm
khi nghỉ ngơi, loại bỏ các yếu tố khởi phát, ngậm dưới lưỡi nitrat.
+ Thời gian: Vài phút, hiếm khi kéo dài trên 4 – 5 phút.


14

− Tiền sử: Hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, tăng mỡ máu, hút

thuốc lá hoặc tiền sử gia đình quan hệ bậc 1 bị thiếu máu cơ tim khởi phát
sớm (trẻ hơn 55 tuổi).
− Thăm khám lâm sàng: Thường bình thường.
Tìm kiếm các biểu hiện lâm sàng liên quan như tăng huyết áp, bệnh động
mạch ngoại vi, u vàng, ban vàng xanthelasma, u vàng ở gân (tendinous
xanthomata), ngón tay, răng của người hút thuốc lá,…
− Các thể lâm sàng đau thắt ngực
+ Đau thắt ngực ổn định: Cơn đau thắt ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định

mà nhu cầu oxy cơ tim vượt quá mức khả năng cung cấp của mạch vành do
hẹp bởi mảng vữa xơ động mạch vành [19], [20].
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ ĐTN (ổn định) theo CCS [20],[21]
Độ
I
II
III

Đặc điểm

Chú thích

Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt
ngực
Hạn chế nhẹ hoạt động thể
lực thông thường

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
động thể lực rất mạnh

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
thể lực thông thường
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

Các hoạt động thể lực thông Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
thường đều gây đau thắt ngực gắng sức nhẹ
Đau thắt ngực không ổn định: Lâm sàng có một trong ba đặc điểm sau
Khởi phát cơn ĐTN nặng < 2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày
Đau khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng
Gần đây hay xảy ra hơn, kéo dài hơn, với gắng sức nhẹ hơn.
Điện tim: ST chênh xuống và/hoặc T đảo chiều trong cơn đau và hết khi
IV

+





không còn cơn đau; Men tim không tăng [20],[22].
+ Nhồi máu cơ tim
• Xảy ra khi tắc một hay nhiều nhánh của động mạch vành
• Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với diện tích ≥ 2 cm2


15



Cơn ĐTN nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm sau nghỉ ngơi và dùng

Nitroglycerin.
• Chẩn đoán xác định: có 2 trong 3 dấu hiệu sau: (1) cơn ĐTN biến đổi, (2)
thay đổi ECG theo tiến triển bệnh và (3) sự gia tăng men tim [19],[21].
1.3.2. Cận lâm sàng
a.





b.




Xét nghiệm cơ bản [18]:
Đường máu lúc đói
Lipid máu: HDL, LDL, cholesterol, triglyceride.
Công thức máu
Ure, Acid uric máu
Điện giải
Điện tâm đồ lúc nghỉ
Là một thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành.
Có lớn hơn 60% bệnh nhân ĐTN ổn định có ECG bình thường.
Một số có sóng Q (NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Có thể

phát hiện tổn thương khác như Block nhánh, phì đại thất, tiền kích thích.
− Trong cơn đau có thể thấy thay đổi ST và T (ST chênh xuống, T âm) - ECG
bình thường không loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.
− Lưu ý là có những tình trạng bệnh lý khác cũng có thể cho những dấu hiệu
c.


+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

điện tâm đồ giống thiếu máu cơ tim [17].
Điện tâm đồ gắng sức
Bệnh nhân đạp xe hay chạy trên thảm có điều chỉnh tốc độ
Chỉ định:
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực.
Bilan người trẻ có nhiều nguy cơ
Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu cơ tim
Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nong vành
Đánh giá chức năng của suy tim còn bù
Nguy cơ cao bị bệnh mạch vành (chẩn đoán cơn đau thắt ngực):
ST chênh xuống > 2mm
ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức
ST chênh xuống kiểu dốc xuống
Thiếu máu cơ tim xuất hiện khi nhịp tim < 120 l/p
Huyết áp không tăng hoặc giảm
Trong vòng 3 phút đã dương tính
Xuất hiện nhịp nhanh thất khi nhịp tim < 120 l/p



+
+
+












































































+
+














+

+

+














Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×