Tải bản đầy đủ

CHẨN đoán và điều TRỊ các BỆNH lý còn tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ
CÒN TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ
CÒN TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng
điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu
Mã số

: 62720126
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn quá trình đóng kín và xơ hóa ống phúc tinh mạc bào thai, trẻ sơ
sinh sẽ gây ra tồn tại ống phúc tinh mạc. Bất thường bẩm sinh này có thể gây
ra nhiều biểu hiện bệnh lý khác nhau: Thoát vị bẹn, nang nước ống bẹn (nang
ống Nuck ở nữ, nang nước thừng tinh ở nam), tràn dịch màng tinh hoàn, tinh
hoàn di động [1], [2], [3]. Biểu hiện lâm sàng chung của bệnh lý tồn tại ống
phúc tinh mạc thường có khối phồng đi dọc theo ống bẹn tới vùng bìu (nam)
hoặc môi lớn (nữ) gây bất đối xứng hai bên bẹn, bìu (môi lớn). Khối phồng
to, nhỏ theo tư thế hay sự gắng sức của bệnh nhân và trở nên đau tức khi khối
to lên, chèn ép và phá hủy mô xung quanh. Hậu quả đáng sợ của bệnh lý tồn
tại ống phúc tinh mạc là thoát vị bẹn nghẹt, cầm tù, hoặc hoại tử tinh hoàn
hoặc buồng trứng gây vô sinh, tinh hoàn ẩn...biểu hiện qua các triệu chứng như
nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm
do biến chứng tạng trong ổ bụng chui xuống bị nghẹt, thiếu máu.
Các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thường có xu hướng xảy ra ở bên
phải hơn bên trái [4], [5], [6]. Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để
thoát vị bẹn xuất hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệ tương
ứng 24,4%; 12,3% và 30,7% [5].
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh an toàn, rẻ tiền hay đươc sử dụng để
chẩn đoán và phân biệt các thể lâm sàng do bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc
chính là siêu âm. Hình ảnh của bệnh lý tồn tại của ống phúc tinh mạc có đặc
điểm chung là sự liên tục của 1 ống giảm âm trong ống bẹn với phúc mạc
thành bụng tại lỗ bẹn trong của ống bẹn. Nội dung trong ống phúc tinh mạc có
tác dụng để chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng: Nếu chứa tạng của ổ bụng thì
đó là thoát vị bẹn; nếu chứa dịch đơn thuần thì là nang dịch ống bẹn hoặc tràn
dịch màng tinh hoàn.


6

Điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc có chung một phương pháp là
thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong và xử lý các thành phần còn lại của
ống phúc tinh mạc và nội dung trong ống phúc tinh mạc: Thoát vị bẹn thì đẩy
nội dung thoát vị vào ổ bụng và bóc hoặc mở bao thoát vị, nang nước thừng
tinh và tràn dịch màng tinh hoàn thì cần mở cửa số nang, tinh hoàn di động
cần cố định tinh hoàn … [2], [4], [7], [8], [9].
Có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị các bệnh lý do tồn tại ống
phúc tinh mạc dựa trên tuổi, thể trạng của bệnh nhân nhi khoa cũng như trình
độ kỹ thuật của phẫu thuật viên, từ theo dõi điều trị nội khoa đến phẫu thuật,
ưu nhược điểm của từng phương pháp điều trị để chỉ định điều trị cho bệnh
nhân. Ngay trong điều trị ngoại khoa cũng còn nhiều tranh luận về mổ nội soi
hay mổ mở, trong mổ nội soi thì khâu đóng ống phúc tinh mạc với nút thắt
hoàn toàn trong ổ bụng hay ở ngoài da.
Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở
trẻ em với tỷ lệ 0,8-4,4% do những biến chứng ảnh hưởng tới tính mạng hoặc
khả năng sinh sản ở trẻ em đã được chứng minh [2], [10]. Do đó các bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em cần phải được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng. Mặc dù phẫu thuật nhìn chung là
an toàn, ít tai biến và biến chứng nhưng vẫn có thể xuất hiện tái phát sau mổ,
teo tinh hoàn [11], [12], [13], [14].
Trong 3 thập kỷ gần đây, trên thế giới phẫu thuật nội soi đang dần thay
thế dần phương pháp mổ mở truyền thống do những thuận lợi, ưu điểm của nó
trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em như: Ít xâm
lấn, giảm thời gian phẫu thuật, thẩm mỹ, ít đau, kiểm tra được tình trạng ổ
bụng và lỗ bẹn trong đối bên tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc, phát hiện
và xử lý các bệnh lý khác trong ổ bụng [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Và
phát triển nhiều kỹ thuật, dụng cụ phẫu thuật khác nhau trong phẫu thuật nội


7

soi thắt ống phúc tinh mạc bên trong ổ bụng hay bên ngoài ổ bụng: 3 trocart
tiêu chuẩn, 2 trocart, 1 trocart hoặc có nội soi hỗ trợ để chẩn đoán, đóng kín lỗ
bẹn trong ở bằng nút thắt ngoài da hay trong ổ bụng [14], [15], [17], [20].
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc mới được 1 số tác giả nghiên cứu, thực hiện cho bệnh lý thoát vị bẹn ở
trẻ em nhưng kết quả mới ở kinh nghiệm bước đầu. Các nghiên cứu ở Việt
Nam hiện nay về các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em đều riêng lẻ:
Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh… [8], [21],
[22], [23], [24], [25]. Cho nên chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Chẩn
đoán và điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc” với các mục tiêu
như sau:
1.

Chẩn đoán bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

2.

Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc

3.

Điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc.


8

TỔNG QUAN
1. Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở
trẻ em
Tuổi: Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em có tỉ lệ cao nhất
trong năm đầu tiên với đỉnh cao trong những tháng đầu [2], [26], [27]. Ở trẻ
sơ sinh đủ tháng, theo Oliver B có trên 3% mắc các bệnh do tồn tại ống phúc
tinh mạc: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn… [27]. Lee. S (2002) và
Watson DS cộng sự đã nghiên cứu về tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc và tỷ lệ
tràn dịch màng tinh hoàn cho thấy: 80-95% trẻ nam mới sinh còn tồn tại ống
phúc tinh mạc, giảm còn 60% tới năm đầu tiên, giảm xuống 40% khi tới 2
tuổi và đến độ tuổi trưởng thành thì còn 20% nhưng biểu hiện tràn dịch màng
tinh hoàn trên lâm sàng chỉ có 6% [12], [26], [28]. Khoảng 50% số trường
hợp được thấy từ trước 1 năm tuổi và trong số đó hầu hết đều xuất hiện từ
trước 6 tháng tuổi và giảm dần sau 2 tuổi [2], [12], [29], [30], [31]. Thống kê
cho thấy tại thời điểm phẫu thuật có khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 06
tháng tuổi [12] và ở trẻ em nam thì tỷ lệ tràn dịch màng tinh hoàn chiếm tới
10% [2], [26], [27]. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế
thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi
(61,2%) [22] và tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em xuất hiện chủ yếu ở độ tuổi
dưới 3 tuổi chiếm 58,8 % [8].
Giới tính: bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thường gặp ở nam hơn nữ
giới, dao động với tỷ lệ từ 4/1 đế 31/1 tùy tùy theo từng báo cáo cáo [2], [12],
[23], [29], [30], [31], [32]. Do liên quan mật thiết tới sự di chuyển của tinh
hoàn từ ổ bụng xuống bìu qua ống bẹn. Trẻ sơ sinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúc
tinh mạc ở nữ chiếm 2% còn nam giới chiếm 7-30% [33].


9

Trẻ đẻ non, thiếu cân: Nguy cơ trẻ đẻ thiếu tháng, thiếu cân cao hơn
nhưng không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt về giới tính [32], [34].
Trong đó, tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơ sinh non tháng khoảng từ 16% - 25%
[32]. Đặc biệt trẻ nam sinh non trước 30 tuần thì tỷ lệ mắc các bệnh do tồn tại
ống phúc tinh mạc chiếm tới 7% - 9%. Trẻ sinh non với trọng lượng nhỏ hơn
1.500 gram sẽ có tỉ lệ mắc tật này cao 20 lần hơn so với trẻ có trọng lượng lớn
hơn [2], [27], [32], [35].
Vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc: Ở trẻ em tương tự như người lớn chủ
yếu nằm ở bên phải [2], [26], [27]. Theo nghiên cứu của Erdoğan. D và Rowe,
MI thì ở nam: 60% thoát vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên trái, 10% ở hai bên [5],
[36]. Tỷ lệ này tương tự ở nữ (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên là 8%) [37].
Tiền sử gia đình: Trong bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được ghi nhận
có tỷ lệ cao gặp ở trẻ sinh đôi cùng trứng do đồng nhất về di truyền [38], [39].
Có 11,5% bệnh nhân với tiền sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [29], [39].
Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở
trẻ em [38]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy thoát vị
bẹn ở trẻ là con thường gặp ở con đầu chiếm 52,8% và giảm dần tới con thứ 2
chiếm 39,6%, con thứ 3 chiếm 6,4%, con thứ tư trở lên 1,2% [23].
Yếu tố di truyền: Yếu tố này đã được gợi ý cho thấy có liên quan đến
bệnh nguyên gây thoát vị bẹn và các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc khác.
Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là những giả thuyết để tranh luận.
Những giả thuyết di truyền đã được đưa ra là: Gen tự thân trội, tự thân trội
liên quan đến giới tính, di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X, di truyền
đa gen (Polygenic inheritance) [40]. Những bệnh lý bất thường về di truyền
trong các: Hội chứng Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter – Hurler,
Mucopolysaccharidosis,… cho thấy sự suy yếu các tổ chức liên kết là yếu tố
nguy cơ cao gây ra các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc [41].


10

Trong những trường hợp phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh
mạc mà có các biểu hiện nghi ngờ có bất thường giới tính như: Lưỡng giới
giả, hội chứng cường tuyến thượng thận. Theo Osifo O.D và M.E Ovueni
(2009) cần kiểm tra tuyến sinh dục trong mổ mở sau đó làm xét nghiệm nội
tiết, nhiễm sắc thể giới tính. Còn có điều kiện thì phẫu thuật nội soi vừa chẩn
đoán và thắt ống phúc tinh mạc [40], [42].
Hiện chưa có nhiều số liệu thống kê về tỷ lệ các nhóm bệnh do tồn tại
ống phúc tinh mạc ở Việt Nam và trên thế giới. Nhưng nhìn chung, thoát vị
bẹn chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các bệnh lý còn lại do có nhiều biểu hiện lâm
sàng dễ gây chú ý: Đau tức vùng bẹn, khối phồng vùng bẹn biến đổi theo tư
thế, gây khó chịu khi vận động [1], [35]. Cho nên tỷ lệ mắc thoát vị bẹn chiếm
khoảng 1-4% dân số [43], [44]. Còn tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống
phúc tinh mạc của trẻ em xuất hiện sớm sau sinh, chiếm khoảng 2-5% số trẻ
nhưng có tới 90% sẽ biến mất khi đến 1 tuổi dù có thể xuất hiện lại, thường trước
5 tuổi [35].
Tại Mỹ và Pháp trong các bệnh lý nhi khoa được phẫu thuật thì riêng
thắt ống phúc tinh mạc điều trị bệnh lý thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ lớn [45].
Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2005
đến 2010 có khoảng 239 trẻ em thoát vị bẹn được mổ [1]. Bệnh viện Nhi đồng
thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi năm mổ khoảng 165 ca thoát vị bẹn [24]. Ở
bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh (2002 - 2004) có 21,5% trẻ bị thoát vị bẹn
trong tổng số 595 bệnh nhi được phẫu thuật [23]. Bệnh viện Trung ương Huế từ
01/2014 – 05/2015 thực hiện phẫu thuật cho 34 bệnh nhân nhi bị tràn dịch
màng tinh hoàn thì có 29,4% kèm theo thoát vị bẹn [8]. Gần đây tại bệnh viên
Đại học Y Hà Nội (2017) báo cáo kết quả điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc có: 48,65% thoát vị bẹn, 9,46% tràn dịch màng tinh hoàn, 29,73%
nang nước tinh hoàn và 12,16% ca tinh hoàn di động [25].


11

2. Phôi thai học và sinh bệnh học của bệnh lý do tồn tại
ống phúc tinh mạc
2.1. Sự di chuyển của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc
Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc
vùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh
hoàn). Đến tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn trong, qua ống bẹn xuống bìu,
kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc. Tới tháng thứ 8 tinh
hoàn đã xuống hoàn toàn và cố định ở bìu [1], [3].

Hình 1. Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em [1]
Khi tinh hoàn cố định tại bìu sẽ bắt đầu quá trình đóng kín ống phúc tinh
mạc. Quá trình này diễn ra từ những tháng cuối của thời kỳ bào thai và tiếp
diễn tới cả những năm đầu sau sinh. Sự thay đổi của hormone là nguyên nhân
gây đóng lại ống phúc tinh mạc khi tinh hoàn di chuyển hoàn toàn xuống bìu.
Diễn biến đóng ống phúc tinh mạc gồm 3 bước. Bước đầu tiên bao gồm đóng
lỗ bẹn trong, sau đó 1 phần ống phúc tinh mạc phía trên tinh hoàn bị xơ dính
lại. Những khoảng trống còn lại sẽ bao quanh thừng tinh và đóng lại, cuối
cùng dẫn đến bịt kín ống phúc tinh mạc thành dây chằng Cloquet. Khi quá
hoàn tất, phần còn lại của ống phúc tinh mạc bao quanh tinh hoàn gọi là màng
tinh hoàn.
Sự tồn tại 1 phần hoặc hoàn toàn ống phúc tinh mạc và sự đóng phần xa
hay phần gần của ống phúc tinh mạc so với lỗ bẹn trong là tiền đề tạo ra các hình


12

thái lâm sàng của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em [4], [46].

Hình 2. Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu [47]
Tuy nhiên, một số trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà không có biểu
hiện lâm sàng. Điều này được lý giải là ống phúc tinh mạc đã được xơ hóa và
các tổ chức trong ống bẹn đã lấp đầy khiến ống phúc tinh mạc không giãn nở
được. Cho nên có tới 20% người trưởng thành dù còn tồn tại ống phúc tinh
mạc mà không xuất hiện triệu chứng trong suốt cuộc đời [12], [44]. Nhưng
khi có các nguyên nhân làm cho tăng áp lực ổ bụng mạn tính hay cấp tính gây
tăng kích thước ống phúc tinh mạc sẽ là nguy hình thành thoát vị bẹn, nang
dịch ở ống bẹn [1], [41], [51].
2.2. Sự di chuyển của dây chằng tròn ở nữ giới
Trong quá trình biệt hóa giới tính và cơ quan sinh dục ở nữ giới thì
buồng trứng bị giữ lại trong ổ bụng xuống tiểu khung bởi các dây chằng
buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng. Còn dây chằng tròn vẫn tiếp tục chạy
qua lỗ bẹn trong qua ống bẹn tới củ mu nên cũng kéo theo phúc mạc bào thai
xuống tạo ra ống phúc tinh mạc. Ống bẹn ở nữ giới do không có buồng trứng
chạy xuống như tinh hoàn nên không được nong rộng nên khẩu kính bên
trong nhỏ. Do đó khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc thuận lợi hơn ở nam
giới. Vì vậy, khả năng mắc các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc ở nữ ít hơn
ở nam giới [3].


13

3. Lâm sàng
3.1. Toàn thân
Biểu hiện toàn thân của trẻ mắc bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc không
có gì đặc biệt trừ trường hợp có các tạng trong ổ bụng chui vào ống phúc tinh
mạc bị thắt nghẹt. Đặc biệt khi có trẻ thoát vị bẹn nghẹt đến muộn sẽ có biểu
hiện: Trẻ lờ đờ do nhiễm độc, sốt cao, mạch nhanh, huyết áp tụt [48], [49]
hoặc trẻ có các biểu hiện của bệnh lý toàn thân như mắc bệnh táo bón mạn
tính; các bệnh lý di truyền: Hội chứng Marfan, Danien Dalos …
3.2. Tiền sử
Qua khai thác người nuôi dưỡng trẻ có thể tìm hiểu được các tiền sử về
bệnh lý có hoặc không liên quan tới bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc. Các
bệnh lý nội khoa: Táo bón, hen phế quản, viêm phổi- viêm phế quản hoặc các
bệnh lý ngoại khoa: Thoát vị bẹn, ẩn tinh hoàn, bệnh tim bẩm sinh đặt màng
bụng, đặt ống thông não thất - ổ bụng [1], [12], [35].
3.3. Cơ năng
3.3.1. Nhìn thấy bẹn bìu mất cân xứng
Trẻ lớn: Trẻ kể cho người thân trong gia đình về vị trí, các biểu hiện khối
phồng xuất hiện ở vùng bẹn, bìu. Còn ở trẻ nhỏ thì được phụ huynh quan sát
vùng bẹn bìu của trẻ khi quấy khóc, kêu đau vùng bẹn hoặc khi vệ sinh cho
trẻ sẽ thấy khối bất thường vùng bẹn bìu: Khối to nhỏ theo tư thế; xuất hiện
hoặc tăng kích thước khi trẻ chạy nhảy và biến mất khi trẻ nằm ngủ hoặc nằm
đầu thấp gây mất cân xứng giữa 2 bên bẹn bìu [12], [35].
3.3.2. Đau, quấy khóc
Đây thường là dấu hiệu của thoát vị dọa nghẹt, hoặc thoát vị nghẹt. Hoặc
trẻ thấy đau tức, vướng khó chịu khi mặc quần chật đè ép vào vùng bẹn.


14

4. Thực thể - Khám vùng bẹn bìu

Hình 3. Khám lâm sàng bẹn bìu [35]

Hình 4. Nghiệm pháp soi đèn [50]

4.1. Nhìn
Vùng bìu bẹn mất cân đối, dọc đường đi của ống bẹn đến xuống bìu có
khối phồng và có thể tăng kích thước khi thay đổi tư thế hoặc khi làm các
nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như: Hướng dẫn trẻ lớn ho,thổi bóng, chạy,
nhảy còn trẻ nhỏ thì trêu cho bé khóc, cười lúc nằm [1], [22], [50], [51], [53].
Đặc biệt bìu có thể căng to, mất hết nếp nhăn so với bên đối diện trong tràn
dịch màng tinh hoàn hoặc thoát vị bẹn bìu. Khối có thể hình tròn hoặc hình
giọt nước và nằm dọc từ trong ống bẹn đến lỗ bẹn ngoài trong bệnh lý nang
nước vùng bẹn: Ở nữ thường ở ống bẹn, hiếm khi chảy xuống tận môi lớn. Ở trẻ
nam khối nằm phía trên tinh hoàn và đẩy tinh hoàn xuống phía đáy của bìu.
4.2. Sờ
Là động tác quan trọng nhất trong khám bẹn bìu để chẩn đoán các bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc. Khi khám cần làm ấm tay để tránh trẻ bị lạnh và
tạo không khí thân thiện để trẻ hợp tác, không phản kháng [1], [41], [51].
Khi sờ vùng bẹn bìu thấy khối phồng. Qua động tác nắn, bóp vào khối
phồng sờ sẽ đánh giá được nội dung bên trong khối là dịch đơn thuần, hay tạng
trong ổ bụng đi xuống hoặc là tinh hoàn di chuyển hay giảm thể tích khối phồng.


15

Ở bệnh lý thoát vị bẹn nếu sờ thấy: Ruột sẽ có cảm giác lọc sọc do hơi;
mạc nối lớn có cảm giác mềm, buồng trứng có cảm giác tròn hoặc có thể sờ
thấy dấu hiệu dải lụa [1], [39], [41], [50], [52]. Và ngón tay út đi vào lỗ bẹn
nông rộng trong trường hợp thoát vị lớn. Nếu trẻ kêu đau mà khối không đẩy
lên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt hoặc cầm tù [1], [41], [51].
Nếu tràn dịch màng tinh hoàn: Số lượng ít hoặc vừa thì vẫn có thể sờ
thấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh ở bìu. Nhưng tràn dịch số lượng
nhiều thì không sờ thấy mào tinh, tinh hoàn (dấu hiệu Sébilean âm tính); không
kẹp được màng tinh hoàn (dấu hiệu Chevasu âm tính) [35], [50]. Động tác bóp
nặn vào bìu bên tràn dịch đa phần không làm giảm thể tích. Nếu giảm thì là dấu
hiệu hữu ích để chẩn đoán tràn dịch màng thể thông thương [41], [53], [54].

Tràn dịch màng tinh hoàn rõ ở tư Bìu xẹp, giảm kích thước, xuất hiện
nếp nhăn khi nằm đầu thấp.
thế đứng, bìu căng mất nếp nhăn.
Hình 5. Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi [50]
+ Nang dịch ống bẹn: Sờ thấy khối căng, bề mặt nhẵn di động. Ranh giới
giữa cực dưới của nang và tinh hoàn thường rõ. Thể tích khối nang thay đổi
hoặc không khi thay đổi khi nắn phụ thuộc vào sự đóng kín của đầu gần của
ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn trong [35].
+ Nếu trong bệnh cảnh tinh hoàn di động (co rút), nằm cao: Bìu xẹp,
vuốt dọc từ lỗ bẹn sâu xuống dưới dọc theo đường đi của ống bẹn thì tinh
hoàn xuống bìu nhưng thả tay ra thì tinh hoàn lại co rút lên cao. Tinh hoàn di
động thường treo cao lên và nằm ở lỗ bẹn nông hoặc ống bẹn. [1], [35], [48].
4.3. Soi đèn


16

Soi đèn không phải là nghiệm pháp đặc hiệu để chẩn đoán, phân biệt các thể
lâm sàng nhưng khi sử dụng hiệu ứng thấu quang của ánh sáng khi đi qua dung
dịch có thể chẩn đoán sơ bộ các thể lâm sàng, khi vùng bìu căng to: Nếu tràn dịch
màng tinh hoàn sẽ thấy hình ảnh khối tinh hoàn và mào tinh thì đục còn xung
quanh nó là hình ảnh mờ sáng của dịch màng tinh hoàn [35], [41], [54], [55].
Ngược lại thoát vị bẹn bìu thì hiện tượng thấu quang sẽ phụ thuộc vào tạng bên
trong túi thoát vị, nội dung thoát vị càng chiếm nhiều trong túi thoát vị thì sự
thấu quang càng ít và không đồng đều [35], [50], [51]. Riêng nang dịch ống bẹn
khi soi thấy khối mờ sáng tròn đều, và tách biệt hoàn toàn với tinh hoàn.
5. Khám các cơ quan khác
+ Khám dương vật: Kiểm tra và đánh giá bao quy đầu, vị trí miệng sáo
của niệu đạo; dương vật có lún hoặc vùi bệnh lý hay do trẻ béo phì.
+ Bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý tim mạch, tai
mũi họng
6. Cận lâm sàng
6.1. Siêu âm
Siêu âm sử dụng đầu dò Linear thăm dò phần mềm với tần số 5 - 15
MHz có độ nhạy trong chẩn đoán tồn tại ống phúc tinh mạc là 94%, tỷ lệ chấn
đoán đúng đạt 74% [55], [57]. Hình ảnh còn ống phúc tinh mạc là các dải
đồng âm hoặc giảm âm kéo dài từ lỗ bẹn trong đến phía bìu. Các dải này có
thể nhìn thấy được liên tục đến màng tinh hoàn [4], [55], [56]. Dấu hiệu đặc
hiệu để chẩn đoán xác định tồn tại ống phúc tinh mạc là dịch di chuyển trong
ống bẹn đơn thuần, kết hợp có sự di chuyển của các tạng trong ổ bụng đi qua
lỗ bẹn trong xuống bìu. Ngoài ra có thể đo đường kính lỗ bẹn trong, tầm soát
các bệnh lý dị tật bẩm sinh khác trong ổ bụng [4], [56], [57]. Theo Erez I
(2002) siêu âm có thể chẩn đoán chính xác còn tồn tại ống phúc tinh mạc nếu
đường kính của đường giảm âm trong ống bẹn từ 4-5mm trở lên [30], [57], [58].


17

A. Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ.

B. Ống phúc tinh mạc được phát hiện là đường giảm âm trong ống bẹn
chứa dòng chảy dịch trong ống phúc tinh mạc khi trẻ được kích thích
Hình 6. Ống phúc tinh mạc [4]
Siêu âm Doppler đánh giá thêm tình trạng tưới máu của tinh hoàn và các
tạng trong túi thoát vị. Hình ảnh giảm tưới máu hoặc không có tưới máu các
tạng, tinh hoàn có giá trị tiên lượng và là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán
thoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh. Hoặc cần chẩn đoán phân biệt giữa nội
dung thoát vị là mạc nối lớn với khối u lympho, u mỡ ở vùng bẹn [56].
Siêu âm có thể giúp nhà lâm sàng có thể chia ra các thể lâm sàng của
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [4].

A:Có hình ảnh tưới máu phía trên cổ bao thoát vị (mũi tên) và
mất tín hiệu tưới máu ở quai ruột bên trong bao thoát vị (B)
Hình 7. Siêu âm Doppler trong thoát vị bẹn nghẹt [4]
6.1.1. Tồn tại 1 phần ống phúc tinh mạc
a. Đóng kín đầu trên: Siêu âm thấy ống bẹn có đường giảm âm liên tiếp với

màng tinh hoàn, không liên tiếp với phúc mạc ổ bụng, dịch không di động
chảy vào ổ bụng. Tương ứng trên lâm sàng là thể: Tràn dịch màng tinh hoàn
không thông thương ở trẻ nam.
b. Đóng kín đầu dưới: Hình ảnh ống phúc tinh mạc liên tiếp với phúc


18

mạc thành bụng, dịch di chuyển từ ổ bụng vào ống bẹn. Khi đường kính của
ống phúc tinh mạc nhỏ chỉ có dịch từ ổ bụng chảy xuống sẽ tương ứng với
lâm sàng là nang dịch ống bẹn (Funicular Hydrocele). Còn có hình ảnh tạng
từ ổ bụng đi xuống sẽ ứng với thể thoát vị bẹn.
Thiết đồ: Nang ống phúc tinh mạc
thông thương đầu trên với ổ bụng,
đóng đầu xa, có di tích của sự co thắt
đóng ống phúc tinh mạc. Và nang
dịch thuôn hình giọt nước trong ống
bẹn biệt lập với tinh hoàn phía dưới.
Hình ảnh siêu âm dựng lại ơ trẻ 45
ngày tuổi với các ngấn co thắt ở gần
lỗ bẹn trong

Hình 8. Sơ đồ nang ống phúc tinh mạc [4]

Thiết đồ hình ảnh thoát vị bẹn (A). Trên siêu âm hình (B): Hình ảnh túi thoát
vị chứa dịch (mũi tên) và nội dung thoát vị là mạc nối lớn (hoa thị). Nghiệm
pháp Valsalva làm giảm kích thước, nội dung bao thoát vị ở trẻ 6,5 tuổi ( C).
Hình 9. Thiết đồ hình ảnh thoát vị bẹn [4]
b. Đóng kín 2 đầu

Hình ảnh ổ giảm âm là nang dịch đơn độc nằm trong ống bẹn, 2 cực của


19

ổ giảm âm này không liên tiếp với phúc mạc thành bụng ở trên và màng tinh
hoàn ở phía dưới. Ranh giới cực dưới nang rất rõ với tinh hoàn. Trên lâm sàng
chính là nang nước thừng tinh hoặc nang ống Nuck ở nữ và có thể có nhiều
nang ở ống bẹn.

Thiết đồ: Hình ảnh đóng
đầu gần và đầu xa của
ống phúc tinh mạc.
Hình 10. Thiết đồ hình ảnh đóng 2 đầu của ống phúc tinh mạc [4]
6.1.2. Tồn tại toàn bộ ống phúc tinh mạc
Hình ảnh ống giảm âm trong ống bẹn liên tiếp với thành bụng ở trên và
với màng tinh hoàn ở dưới. Dịch tự do đi từ ổ bụng xuống tiếp xúc với tinh
hoàn. Dịch di chuyển khi trẻ ho, rặn hoặc bác sĩ nắn nhẹ vào bìu từ ổ bụng
xuống ống bẹn. Khẩu kính cổ ống phúc tinh mạc nhỏ thì chỉ gây tràn dịch
màng tinh hoàn ở nam (tràn dịch ống Nuck ở nữ). Khi đường kính cổ ống lớn
mà có hình ảnh tạng ổ bụng di động xuống sẽ là thoát vị bẹn bìu ( môi lớn ở
nữ) [59]. Do tồn tại toàn bộ ống phúc tinh mạc, ống bẹn rộng có thể thấy hình
ảnh tinh hoàn di động, co rút từ bìu lên ống bẹn khi siêu âm.


20

Thiết đồ hình ảnh tồn tại toàn bộ ống phúc mạc thể thông thương. Qua siêu
âm cắt dọc thấy được toàn bộ đường đi của ống phúc tinh mạc thể thông
thương. Tinh hoàn nằm ở phần thấp nhất (đầu xa) của khối tràn dịch.
Hình 11. Thiết đồ hình ảnh tồn tại toàn bộ ống phúc mạc thể thông thương ở
trẻ 10 tuổi [4]
+ Tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng: Khối dịch khổng lồ vùng bẹn, bìu
đi cả vào trong ổ bụng.Và khi ấn vào bụng, phía trên ống bẹn sẽ thấy khối
dịch ở vùng bẹn – bìu, môi lớn tăng lên. [59].
6.2. Chẩn đoán hình ảnh khác
a. XQ cản quang túi cùng phúc mạc (Herniography): Bằng cách bơm chất cản

quang tan trong nước vào ổ bụng, chụp ở tư thế đứng. Hình ảnh điển hình của
bệnh lý là: Dọc theo đường đi của phúc mạc vào ống bẹn thuốc cản quang
đọng lại thành hình túi như giọt nước, có vùng khuyết thuốc nham nhở do
tạng chiếm giữ thể tích nếu là thoát vị bẹn, nếu ổ cản quang đồng nhất thông
xuống bìu là tràn dịch màng tinh hoàn, thuốc xuống đọng hình giọt nước đơn
thuần là nang dịch ống bẹn. Ngoài ra qua phim chụp có thể phát hiện thoát vị
đùi. Giá trị chẩn đoán của phương pháp rất cao với: Độ đặc hiệu là 98-100%
và độ nhạy là 100% [60]. Song phương pháp có nguy cơ gây sang chấn, biến
chứng: Thủng tạng rỗng, chảy máu trong ổ bụng, dị ứng thuốc... Cho nên
phương pháp ít được chỉ định cho những bệnh nhân nhi khoa hiện nay và
được thay thế bằng siêu âm hoặc MRI [4], [61], [62].


21

XQ: Tồn tại ống phúc tinh mạc 2 bên

XQ: Tồn tại ống phúc tinh mạc bên (P)
và đóng 1 phần ống phúc tinh mạc (T)

XQ: Đóng kín ống phúc tinh mạc 2 bên XQ: Tồn tại túi thừa phúc mạc ở lỗ đùi
Hình 12. Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên XQ ống bẹn [60]

Hình 13. Hình ảnh MRI: Tồn tại ống phúc tinh mạc là ổ đồng âm, tỷ trọng cao
ở thì T2 [61]
(mũi tên đen, mũi tên trắng là cấu trúc ống bẹn bình thường. Mũi tên đen và
dấu sao có cấu trúc ống bẹn bệnh lý với nội dung thoát vị bên trong)
b. CT Scnner, MRI đánh giá vùng bẹn: MRI, CT Scanner có độ nhạy chiếm tới


22

74,5% và độ đặc hiệu là 96,3% trong chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại ống
phúc tinh mạc và cung cấp thêm các hình ảnh ở tiểu khung, ổ bụng. Nhưng
đây là các phương pháp đắt tiền, mất nhiều thời gian chuẩn bị chụp ở trẻ nhỏ
do phải tiền mê hoặc gây mê nên ít chỉ định cho trẻ nhỏ [61]. Chỉ định khi
đánh giá trên lâm sàng không rõ ràng và siêu âm không đánh giá được ở
những bệnh nhân: Béo phì, thừa cân, nghi ngờ tái phát… Và trong các trường
hợp cần đánh giá kỹ nội dung thoát vị ben như: Thoát vị bàng quang, thoát vị
đùi, hoặc nghi ngờ tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng [62]. Hoặc cần phân
biệt với các bệnh lý u vùng bẹn, bìu và cần đánh giá khả năng ác tính nếu siêu
âm gợi ý hình ảnh bất thường ở tinh hoàn [62].
-

Hình ảnh tồn tại ống phúc tinh mạc trên MRI: Ở thì T1 sẽ thấy ổ đồng âm, tỷ
trọng thấp; T2 sẽ thấy ổ đồng âm với tỷ trọng cao và ổ dịch xuất phát từ lỗ
bẹn trong, bên ngoài động mạch thượng vị dưới.
- Xét nghiệm máu: Là những xét nghiệm phục vụ cho quá trình điều trị,
phẫu thuật: Sinh hóa, công thức máu, miễn dịch, điện tim. Qua đó giúp bác sĩ
có thể phát hiện được các bệnh lý khác kèm theo.
- Xét nghiệm Karotyp, định lượng hormone : Khi có nghi ngờ bệnh lý rối
loạn giới tính, hormone kèm theo [34], [38], [40].
6.3. Nội soi chẩn đoán
Quan điểm mổ mở thăm dò đối bên để tầm soát tồn tại ống phúc tinh
mạc bị nhiều tác giả phản bác trong mổ thoát vị bẹn trẻ em do có tới 2- 30%
trẻ bị teo tinh hoàn, 40% nam giới vô sinh có tiền sử mổ thắt ống phúc tinh
mạc 2 bên; tăng nguy cơ vô sinh do làm tổn tương ống dẫn tinh [44]. Theo
Baruch Klin và cộng sự, còn ống phúc tinh mạc không có triệu chứng thì có
tới 5,8-11,6% có nguy cơ tiến triển thành thoát vị bẹn [16]. Để thay thế
phương pháp mổ mở thăm dò, các tác giả đã ứng dụng nội soi chẩn đoán qua
ống bẹn hoặc qua ổ bụng để tầm soát, chẩn đoán và điều trị bệnh lý do tồn tại


23

ống phúc tinh mạc [54]. Nội soi chẩn đoán có độ nhạy 99,4% và độ đặc hiệu
99,5% nên được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác tồn tại ống phúc tinh
mạc. Nội soi có thể phân loại các thể lâm sàng cho bệnh lý còn tồn tại ống
phúc tinh mạc, là phương tiện tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên và
các bệnh lý bẩm sinh khác cũng như các thoát vị hiếm gặp [16], [17], [19],
[25], [53], [63].

Hình A: Ống phúc tinh mạc đã đóng kín. Hình B: Lỗ bẹn trong mở rộng
do tồn tại ống phúc tinh mạc. Xác định rõ ống dẫn tinh và bó mạc tinh đi
qua lỗ bẹn trong [53].
Hình 14. Nội soi lỗ bẹn trong [53]
Theo Lobe thì lỗ bẹn trong được coi là còn tồn tại ống phúc tinh mạc khi
tồn tại màng mỏng phúc mạc mở ra ở phần trong lỗ bẹn trong hoặc lỗ bẹn
trong lõm hình phễu không xác định được đáy, hoặc có nội dung thoát vị bẹn.
Dấu hiệu đặc trưng của tồn tại ống phúc tinh mạc khi độ sâu vượt quá 1,5cm
tính từ vòng của lỗ bẹn trong đi vào ống bẹn hoặc có bọt khí, hay dịch trào
ngược vào ổ bụng khi nắn, ép vào ống bẹn, bìu [16].


24

Hình 15. Màng hình

Hình 16. Cấu trúc hình

Hình 17. Hình ảnh bóng khí

lười liềm của phúc

phễu mở ra từ lỗ bẹn

và dịch đi qua lỗ bẹn sâu khi

mạc mở ra cho lỗ bẹn

trong trái

nắn vào ống bẹn làm mở

ống phúc tinh mạc.
phải
a. Thoát vị bẹn gián tiếp: Lỗ bẹn trong rộng , khối phồng căng lên do khí chui
vào. Có thể thấy nội dung thoát vị là ruột, mạc nối lớn chui qua lỗ bẹn trong
vào ống bẹn. Đưa ống soi vào trong ống bẹn được có thể thấy hình ảnh đáy túi
thoát vị hoặc nhìn thấy tinh hoàn trong thoát vị bẹn – bìu.
b. Nang nước ống bẹn:

Hình 18. Phân loại nang nước thừng tinh [64]
- Trường hợp phần xa và phần gần của ống phúc tinh mạc đóng thì bóp
nặn vào nang không thấy dịch chui vào ổ bụng. Nếu nang ở gần lỗ bẹn trong,
dùng tay đẩy nang hướng về trong bụng có thể thấy cực trên của nang, mờ
đục (Hình ảnh B1-B2). Ngược lại nếu ống phúc tinh mạc còn thông với nang
thì bóp nang thấy dịch chui vào ổ bụng kèm bóng khí làm nang xẹp, bớt căng


25

đi 1 phần hoặc hoàn toàn. Khối ở bẹn căng to do khí chui vào nang thay thế
dịch, nắn mềm. (Hình ảnh A1 – A2) [64].
c. Tràn dịch màng tinh hoàn: Thể thông thương sẽ thấy lỗ bẹn trong chưa đóng

kín, bóp nặn bìu dịch sẽ chảy ngược vào ổ bụng, dịch có thể lẫn bóng khí.
Ngược lại khi lỗ bẹn trong đã đóng kín,bóp nặn vào bìu không thấy xẹp bớt
đi, dịch không chảy vào ổ bụng.
- Tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng: Thì tại lỗ bẹn trong có một phần
của túi dịch nhô vào trong ổ bụng, khối dịch có thể to và chèn ép vào niệu
quản, buồng trứng….vỏ túi dịch mỏng, trong suốt [59], [65], [66].
d. Tinh hoàn di động:

- Lỗ bẹn trong chưa đóng kín do tồn tại ống phúc tinh mạc, dùng tay
vuốt dọc ống bẹn kéo được tinh hoàn xuống bìu, dần dần tinh hoàn lại co lên
cao. Lỗ bẹn trong đủ rộng khi đưa ống soi vào ống bẹn có thể thấy tinh hoàn.
Lỗ bẹn trong đóng kín, thì tinh hoàn di động thông thường do khiếm khuyết
mào tinh và dây treo tinh hoàn xuống bìu kèm theo [1], [35], [48].
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán xác định bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc
- Lâm sàng: Với trẻ nhỏ có thấy khối căng ở vụng bẹn bìu [1], [35], [48], [51].
- Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm đi dọc trong ống bẹn với
đường kính của ống trên 4 - 5mm kèm theo nội dụng trong khối giảm âm là:
Dịch, ruột, mạc nối lớn [4], [56], [58].
7.2. Chẩn đoán thể lâm sàng
7.2.1. Thoát vị bẹn
- Lâm sàng: Khối ở vùng bẹn to nhỏ theo tư thế, biến mất khi nằm hoặc
sờ thấy và đẩy lên ổ bụng được [1], [2], [35], [51], [55].
- Siêu âm thấy: Đườn giảm âm trong ống bẹn, đường kính lỗ bẹn trong >
5mm. Nội dung trong khối ở vùng bẹn là ruột có hình ảnh ống tiêu hóa, mạc


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×