Tải bản đầy đủ

Chẩn đoán sớm ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp

Tiểu luận tổng quan


CHỮ VIẾT TẮT

UTP

: Ung thư phổi

CLVT

: Cắt lớp vi tính

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

HRCT

: High resolution computed tomography


TBNA

: Trans bronchial needle aspiration

PET

: Positron emission tomography


3
3
3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp.
Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế
giới, đa số gặp ở những người cao tuổi. Theo thống kê của IARC
(International Agency for Research on Cancer) giai đoạn 2000-2003 [1], tần
suất mắc chuẩn theo tuổi của UTP tại một số vùng trên thế giới rất khác nhau
và tỷ lệ UTP vẫn tiếp tục tăng ở phần lớn các nước trên thế giới: ở Châu Âu
(2000) có khoảng 375.000 trường hợp mới mắc, tỷ lệ nam/nữ 4,2/1 [2]. Ở
Mỹ, thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kì, mỗi năm có khoảng 178.000
trường hợp mới mắc và có khoảng 160.400 trường hợp chết do UTP. Ở Việt
Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004, tần suất mắc chuẩn theo tuổi ghi
nhận ở Hà Nội là 40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ [3]. Tần số mắc UTP
tăng dần theo lứa tuổi. Tuổi thường gặp từ 35 đến 75 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi
55-65 tuổi [4][5]. Hơn 90% UTP liên quan đến hút thuốc lá và hút thuốc thụ
động. Tỷ lệ tử vong theo ghi nhận của SEER (2002) [6] là 73,2/100.000 nam
và 41,6/100.000 nữ. Dưới 15% UTP sống được trên 5 năm và 80% tử vong
trong vòng một năm sau chẩn đoán. UTP gồm 2 nhóm chính: UTP không phải
tế bào nhỏ và UTP tế bào nhỏ, mỗi nhóm có phương pháp điều trị và tiên
lượng khác nhau. UTP tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ 20-25% tổng số UTP và là một
bệnh khác biệt với các khối u khác trong lồng ngực vì sự tiến triển nhanh và
sẽ dẫn đến tử vong, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Khoảng
60-70 % số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn [7][8][9]. Do đó
việc theo dõi và chẩn đoán sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng để kéo dài thời
gian sống thêm cho người bệnh.
Tại Việt Nam, đối tượng cao tuổi, hút thuốc lá mắc UTP cũng chiếm
phần lớn và đa phần phát hiện ở giai đoạn muộn, chỉ có khoảng 10% các
trường hợp UTP được chẩn đoán có khả năng phẫu thuật.
Hiện nay, trong chẩn đoán ung thư, có nhiều phương pháp để có thể
phát hiện những khối u nhỏ, với ung thư vú có thể phát hiện sàng lọc sớm
bằng chụp X quang vú (mammographie), làm alpha-FP để phát hiện sớm ung
thư gan... Tuy nhiên trên thực tế không có một phương pháp nào có hiệu quả
thực sự để phát hiện sớm những bệnh này. Trong UTP cũng vậy, việc thiếu
các phương pháp để phát hiện sớm là một trong những lý do đa số bệnh nhân
được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, thời gian sống thêm ngắn. Trước đây, có 2
phương pháp đã được nghiên cứu và được coi như là những phương pháp có
thể phát hiện sớm UTP là phương pháp chụp X quang thường quy lồng ngực
và phương pháp xét nghiệm tế bào ung thư trong đờm [10][11][12]. Tuy nhiên
các nghiên cứu sau đó đã chỉ ra phương pháp này cũng có hạn chế trong việc


4
4
4
kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân sau chẩn đoán. Ngày nay có thêm
các phương pháp phát hiện sớm ung thư phổi như: phương pháp nội soi phế
quản huỳnh quang, phương pháp chẩn đoán gen và phương pháp chụp cắt lớp
vi tính (CLVT) liều thấp [13].
Chụp CLVT liều thấp là kỹ thuật thu ảnh lồng ngực bằng máy chụp cắt lớp
vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp hơn so với liều chụp cắt lớp vi tính thường
quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 3,6 mSV) để chẩn đoán, phát hiện
sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt là ung thư phổi. Đây là một
phương pháp được thực hiện cho những bệnh nhân tuổi cao và hút thuốc
nhiều hoặc tiếp xúc với các chất độc hại. Đồng thời đây là phương pháp có
thể triển khai tại Việt Nam. Trong phạm vi của đề tài: “ Nghiên cứu kết quả
sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ
bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp”. Chúng tôi thực hiện tiểu luận tổng quan:
“ Chẩn đoán sớm ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp” với 3 mục
tiêu sau:
1. Khái quát dịch tễ học ung thư phổi trên thế giới và Việt Nam và các yếu
tố nguy cơ gây ung thư phổi
2. Một số phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi
3. Vai trò của chụp CLVT liều thấp trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

I. Dịch tễ học của ung thư phổi
1.1. Tần số và phân bố
UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư.
Thống kê năm 2006 của Tổ chức Y tế thế giới, UTP chiếm 12% tổng số ung thư nói chung.
Phân bố UTP có sự khác nhau giữa các khu vực và các vùng dân cư. Những nghiên cứu
dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất
trong các loại ung thư. Nó cũng là một xu hướng chung của nhiều nước. Tỷ lệ mắc chuẩn là
61/100.000 dân ở nam giới và 34/100.000 dân ở nữ giới. Năm 2012, ước tính trên toàn thế
giới có khoảng 1,82 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong. Tại Hoa Kỳ, UTP


5
5
5
là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Năm
2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng
158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư. Dưới 10% UTP sống
thêm được 5 năm và 80% chết trong vòng một năm sau chẩn đoán. ( Hình 1). [2].

Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2015[2].
Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca mới mắc của
UTP khoảng 224390 trường hợp, vươn lên vị trí thứ 2 ở cả hai giới, với 117920 ca mới
mắc chiếm (14,0%) ở nam và 106470 ca mới mắc ở nữ chiếm (13,0%) trong các loại ung
thư . Tỷ lệ tử vong do UTP vươn lên vị trí đầu tiên, ở nam 85920 chiếm (27,0%), ở nữ
72160 chiếm (26,0%) trong tất cả các trường hợp tử vong do UTP. (Hình 2) [13].


6
6
6

Hình 1.2. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2016 [13]
Ở Châu Âu: Hungary là nước có tỷ lệ UTP cao nhất ở cả hai giới, tỉ lệ mắc ở nam
119,3/100.000 dân và 42,4/100.000 dân ở nữ giới. Thụy Điển có tỷ lệ nam giới mắc UTP
thấp nhất, 28,5/100.000 dân và nữ giới thấp nhất gặp ở các vùng Malta 6,5/100.000 dân và
Síp 9,5/100.000 dân.


Hungary
Ba lan
Bỉ
Lithuania
Hi lạp
ý
Latvia
Rumani
Estonia
CH Séc
Slovenia
Pháp
EU
Slovakia
Luxembourg

y Ban Nha
Bungari
Síp
Đ an Mạch
Hà Lan
Đ ức
Ai Len
LH Anh
áo
Phần Lan
Bồ Đ ào Nha
Malta
Thuỵ Đ iển

7
7
7

Nam
Nữ
90-120 60-90

30-60 1-30

0 ung20th phi
40/100.000
60 dõn80
100 trờn120
Hỡnh 1.1: T l mc
cỏc vựng
th gii140
Tỉlệ/100,000 Dâ
n
Biu 1.1: T l mc chun UTP theo tui/100.000 dõn ca EU nm 2006.
(Cancereaseachuk.com)
Chõu : Hng Kụng, Trung Quc t l mc chun l 75/100.000 dõn nam gii v
31/100.000 dõn n gii. Ching Mai - Thỏi Lan t l mc chun l 36/100.000 dõn nam
gii v n gii l 30/100.000 dõn, trong khi ú t l ny Khon kaen ln lt nam v n l
17/100.000 dõn v 5/100.000 dõn [1].

1.2. Tỡnh hỡnh ung th phi ti Vit Nam
Vit Nam, theo Nguyn Bỏ c v cng s (2006), ung th ph qun - phi chim
20% trong tng s cỏc ung th, l ung th ph bin nht nam gii v ng hng th ba
trong s cỏc ung th n gii sau ung th vỳ v ung th d dy [3]. Theo thng kờ ca B
Y T(2009), UTP ng th 2 v t l t vong ca cỏc loi ung th hng nm c hai gii.
Mi nm c nc cú trờn 20.000 bnh nhõn UTP mi c phỏt hin v cú ti 17.000
trng hp t vong. Ti Bnh vin Phi Trung ng, tớnh n nm 2012, s ngi mc
bnh ny n khỏm v iu tr lờn ti 16.677 ngi [14]. Theo s liu ghi nhn ung th ti
H Ni giai on 2001- 2004, c tớnh hng nm cú 17.073 trng hp mi mc UTP,
trong ú 12.958 nam v 4.115 n v l loi ung th ng hng u nam gii. T l mc
theo tui l 40,2/ 100.000 dõn nam v 10,6/100.000 n [15].


8
8
8
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế giới cũng
như ở Việt Nam.

II. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
2.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá được chứng minh là nguyên nhân hang đầu dẫn đến UTP. Hơn 90%
bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. So với những người không hút thuốc
lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc cao gấp 10 lần hoặc hơn. Trong số
những người hút thuốc lá, nguy cơ cũng mắc cao hơn ở những người hút thường xuyên so
với những người đã bỏ thuốc. Tác dụng của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở
tất cả các khía cạnh gồm lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến
khoảng thời gian bỏ, trong đó thời gian hút là khí cạnh có tác động lớn nhất. Những người
nghiện thuốc lá bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 15 năm. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng
những người không trực tiếp hút thuốc nhưng hít phải khói thuốc, hay hút thuốc lá thụ
động cũng có nguy cơ mắc UTP cao hơn từ 1,4 – 2,0 lần [63][64]. Theo nghiên cứu của
Blot W.J và Simonato L [20][21] hút thuốc lá chủ động là nguyên nhân của 90% UTP ở
nam và 60% ở nữ. Ở những người hút thuốc thụ động gây nên 10% UTP ở nam và 20%
UTP ở nữ. Một nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy tỉ lệ mới mắc UTP ở những người
hút thuốc lá là 16% và tỉ lệ này giảm xuống lần lượt còn 10%, 6% và 2% ở những người bỏ
thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi, 40 tuổi và 30 tuổi [62][63]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi
năm xấp xỉ 3 triệu người trên toàn thế giới đã chết mà nguyên nhân là do hút thuốc lá.

2.2. Phơi nhiễm bụi hóa chất trong lao động
Có khoảng 15% UTP ở nam giới và 5% UTP ở nữ giới là do phơi nhiễm nghề
nghiệp. Nhiều tác nhân phơi nhiễm nghề nghiệp được phát hiện làm tăng cao
nguy cơ mắc UTP, trong đó lớn nhất là phơi nhiễm với amiăng [62][65]. Khi
cộng hưởng với tình trạng hút thuốc lá, nghĩa là vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm
với amiăng, nguy cơ UTP có thể tăng lên gấp 45 lần so với nguy cơ của
những người không hút thuốc lá và không phơi nhiễm với amiăng.
Ngoài amiăng, nhiều phơi nhiễm hóa chất trong công nghiệp cũng được
cho rằng làm tăng nguy cơ mắc UTP. Những hóa chất này bao gồm asen,
sulfur dioxide, ete, formaldehyde, crom, hydrocarbon thơm đa nguyên tử,
niken, silicat, sọi nhân tạo, radon và bức xạ ion hóa. Những phơi nhiễm này
liên quan đến nhiều nghành công nghiệp khác nhau như công nghiệp năng
lượng hạt nhân, chế tạo oto, đúc và luyện kim, kính, gốm, cách nhiệt, hóa dầu,
đóng tàu, sơn và khai thác mỏ.. [65]
2.3. Ô nhiễm không khí
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, UTP ở khu vực đô thị phổ biến hơn ở khu
vực nông thôn [65]. Có thể xu hướng này tồn tại là do các yếu tố nhiễu như
mức độ phổ biến của tình trạng hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp. Tuy
nhiên, các nghiên cứu phân tích dựa trên kết quả tổng hợp từ nhiều nghiên
cứu vẫn cho rằng tình trạng ô nhiễm không khí ở khu vực đô thị cũng góp
phần làm tăng thêm nguy cơ mắc UTP.


9
9
9
2.4. Chế độ dinh dưỡng
Có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ dinh dưỡng với nhiều hoa quả và
rau xanh là yếu tố bảo vệ đối với nhiều loai ung thư, đặc biệt là UTP. Các loại
vitamin và khoáng chất có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư như betacaroten và các loại carotenoid khác, vitamin A, E, selenium C, D, canxi và
axit folic tự nhiên. Các thành phần này có tác động đến quá trình hình thành
ung thư bằng cách ngăn ngừa sự tổ hợp AND, kiểm soát hoạt động của
hormone tăng trưởng hay cải thiện mức độ phản ứng của hệ miễn dịch. Loại
vitamin có mối liên quan chặt chẽ nhất đối với UTP là beta-caroten (tiền chất
của vitamin A), vitamin A và các chất tổng hợp có cấu chúc vitamin A [62].
2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Với yếu tố di truyền, một số nghiên cứu cho thấy những người có thành
viên trong gia đình mắc UTP có nguy cơ mắc cao hơn. Đặc điểm này có thể
do sự thừa hưởng của một đoạn gene trên nhiễm sắc thể 6q23-25, ảnh hưởng
đến tính mẫn cảm với UTP. Các gene này tác động đến khả năng chỉnh sửa
AND bị biến đổi và kiểm soát quá trình nhân lên của tế bào.
Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35-75. với đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65
Giới: Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt Nam, từ
trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1
[66] [67] [68].
Yếu tố gene trong UTP: UTP tế bào nhỏ và UTP không tế bào nhỏ khác
nhau về các đặc trưng hình thái, phương pháp điều trị và tiên lượng. Sự khác
nhau này có liên quan đến những khác nhau về phân tử giữa các kiểu mô bệnh
học, gồm cả những gene có ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào [69] [70] [71] [72].
Các bệnh ở phế quản phổi cũng có thể là yếu tố thuận lợi gây UTP
III. Phát hiện và chẩn đoán sớm UTP
3.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao
Các triệu chứng của UTP giai đoạn sớm thường âm thầm, lặng lẽ, bệnh tiến triển
rất đa dạng. Do vậy cần sàng lọc ở những người có nguy cơ cao: những người nghiện hút
thuốc lá, đặc biệt hút thuốc trên 10 bao-năm, những người tuổi trên 40 và có tiền sử viêm
phế quản mãn hoặc các bệnh hô hấp điều trị nội khoa kéo dài, hoặc có tiền sử tiếp xúc với
hoá chất công nghiệp độc hại: amiăng...vv.

3.2. Sàng lọc bằng phương pháp xét nghiệm đờm
Đờm là một bệnh phẩm rất quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương ở
phổi. Người ta có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh hay các tế bào ung thư trong
đờm.


10
10
10
Trong tổn thương viêm phổi, xét nghiệm đờm (soi tươi, nhuộm soi hay cấy
vi khuẩn) có thể xác định cho ta nguyên nhân gây bệnh. Qua đó mới có phác
đồ điều trị thích hợp. Tìm thấy vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm là
một điều rất quan trọng trong những trường hợp lao phổi.
Xét nghiệm đờm sàng lọc tìm tế bào ung thư ở những người có nguy cơ cao: kể từ những
năm 1930 xét nghiệm tế bào học đờm đã được sử dụng cho việc chẩn đoán ung thư phổi.
Xét nghiệm tế bào trong đờm có giá trị để phát hiện các khối u trung tâm phát sinh từ các
phế quản lớn hơn(ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư tế bào nhỏ). Các tế bào bong ra từ
khối u ngoại vi, chẳng hạn như các loại ung thư phát sinh từ các đường dẫn khí nhỏ hơn
( phế quản nhỏ, tiểu phế quản, phế nang) có thể thỉnh thoảng phát hiện trong các mẫu đờm.
Độ nhạy của tế bào học đờm cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu chỉ trong khoảng
20-30% từ các nghiên cứu lâm sàng. [14]
Ngay từ giữa thế kỷ 19 nhiều tác giả đã quan tâm đến tế bào ở đờm. Năm 1845, Donné
công bố nghiên cứu đầu tiên về các tế bào bong ở đường hô hấp. Washe năm 1846 ghi
nhận sự có mặt của mảnh tổ chức ung thư trong đờm. Năm 1919, Hampeln công bố một
loạt trường hợp tìm thấy tế bào ung thư ở đờm (13/25 bệnh nhân bị UTP). Có nhiều cách
để xử lý đờm giúp cho hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này tối ưu nhất [15].
Theo tác giả Liang ST và cộng sự, nghiên cứu trong 9 năm chụp phim X quang chuẩn
cho 109533 thợ mỏ tuổi trên 40 và làm nghề trên 10 năm, nhóm nghiên cứu đ ã phát hiện
54 bệnh nhân có xét nghiệm đờm tế bào ung thư dương tính nhưng phim X quang phổi
chuẩn bình thường. Kết quản soi phế quản xác định chẩn đoán 42 trường hợp có tổn
thương trong long phế quản, 53 trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy và 1 trường hợp tế
bào nhỏ. Tác giả nhấn mạnh rằng sàng lọc ung thư dù bằng phương pháp nào là phương
pháp hữu ích trong việc chẩn đoán sớm ung thư phế quản ở những người có nguy cơ cao
[16] .

3.3. Chẩn đoán hình ảnh
3.3.1. Chụp X quang thường quy
X quang phổi chuẩn có cách đây hơn 100 năm. Hiện nay nó vẫn là một
trong các phương pháp cơ bản để chẩn đoán tổn thương ở phổi mà các
phương pháp hiện đại chưa thể thay thế được.
Phim XQ phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường bờ và tình
trạng canxi hóa của u. Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ý định


11
11
11
hướng chẩn đoán u phổi ác tính. Hình ảnh hang hóa và các tổn thương vệ tinh
ít đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa một tổn thương ác tính hay lành tính.
Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng góp phần định
hướng chẩn đoán. Hình ảnh viền canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm là hình
ảnh đặc trưng của một u hạt. Trong khi đó canxi hóa hình bỏng ngô hay gặp
trong u mỡ. Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương lành tính nhưng
không phải tất cả. Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệch trục thì
cần cảnh giác với các tổn thương ác tính.
Chụp X quang phổi thẳng có thể định hướng phát hiện được khoảng 70 – 80%
trường hợp UTP. Chụp nghiêng phát hiện được thêm 2% các trường hợp mà
phim chụp thẳng chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng, thường ở phân thùy 10
trái nằm lấp sau bóng tim [17].
Sàng lọc ung thư phổi bằng X quang thường quy đã được ứng dụng rộng rãi, theo
Masters và cộng sự [8] để chẩn đoán sớm UTP cần kiểm tra những người có nguy cơ cao,
kết hợp chụp X quang phổi và xét nghiệm tế bào đờm 4 tháng/lần, tỷ lệ phát hiện ở người
không có biểu hiện lâm sàng là 48/100.000 dân. Một nghiên cứu sàng lọc ở cộng đồng đã
xác định được 116 bệnh nhân UTP, trong đó 50% bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn I,
so với 8,2% số trường hợp ở nhóm bệnh nhân đã có biểu hiện lâm sàng (Manser và cộng
sự [18], Tsukada và cộng sự, 2001 [19]). Nghiên cứu của Sagawa và cộng sự (2001) [20]
đã kết luận: sàng lọc UTP bằng X quang thường quy hàng năm có khả năng giảm được tỷ
lệ tử vong do UTP.

Tuy nhiên, chụp X quang phổi còn có nhiều hạn chế như: chỉ phát hiện được
khối u khi có kích thước >1cm, ngoài ra các cấu trúc nằm chồng lên như
xương, mạch máu, có thể che lấp tổn thương ở trước hoặc sau chúng. Việc
phân giai đoạn TNM của UTP cũng có nhiều hạn chế do không khảo sát được
đầy đủ vùng trung thất.
Theo Đồng Khắc Hưng, khi nghiên cứu đặc điểm X quang phổi trên 162
bệnh nhân UTP thì tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước <3cm là 6,8%.
Như vậy khi trường hợp X quang phổi bình thường cũng không cho phép loại
trừ chẩn đoán UTP. Khi mà lâm sàng hướng nhiều đến UTP cần làm thêm các
xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán [21].
Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, trong những năm 50 có 4
nghiên cứu trên 20.000 đối tượng, các nghiên cứu nhận thấy hiệu quả thấp khi
chụp X quang để phát hiện sớm UTP. Những năm 70, có 5 nghiên cứu
(London, John Hopkins, Memorial Sloan-Ketting, Mayo Lung Project,
Czecchoslovakia), tất cả các nghiên cứu này đều chỉ ra không có sự khác biệt


12
12
12
có ý nghĩa để giảm tỷ lệ tử vong do UTP khi sàng lọc bằng chụp X quang
thường quy ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng [11][22].
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính thường quy
Chụp CLVT lồng ngực được chỉ định tiếp và có vai trò chủ đạo trong chẩn đoán UTP. Nhờ
vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô
mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi... Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu
mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm. Ở cửa sổ trung
thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới cũng như sự
ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất thường, đặc biệt là các
hạch lớn trung thất.
Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to, bờ không đều hoặc
tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có các tổn
thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng
phổi), tăng kích thước theo thời gian…
Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp CĐHA khác là cung cấp các hình ảnh
giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên
quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành ngực. CLVT cũng giúp quan
sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn
hay một số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng
thận.
Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung
quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường và bất thường rốn phổi, trung
thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp
CLVT ung thư phổi. Thông thường tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi
tiêm cản quang tĩnh mạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường
ngấm thuốc ít hơn. Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng khối u
ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp máu cũng như
trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do tăng mật độ tế bào u) nên
tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [27]. Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp
CLVT đa dãy cũng có thể cung cấp thông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động
mạch phế quản, động mạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp
và dựng hình mạch máu. Hiện nay, kỹ thuật CLVT đánh giá tưới máu phổi còn giúp phân
biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thời gian. Vùng ngấm
thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính cao hơn các vùng khác. Theo dõi
sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đáp ứng trong quá trình điều trị [28].
CLVT có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung thất, đặc biệt khi
phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên để khẳng định những hạch lớn này
có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏi phải có kết quả GPB. Cần nhấn mạnh rằng
không có tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất.
Tiêu chuẩn cơ bản của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra. Đường kính
trục ngắn > 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất có khả năng
là hạch di căn. Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi về mức độ chính xác.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại
là hạch viêm, lành tính. Trong khi 20 % hạch có kích thước bình thường lại là ác tính [29].


13
13
13
Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch. Trong UTP thường gặp hạch
tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu. Các hạch có kích thước lớn thường xuất hiện hoại tử
vùng trung tâm. Hạch có thể đứng riêng rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng
đám [81].
Theo Nguyễn Việt Cồ và Tô Kiều Dung (1994) sai thiếu và thừa có đối chiếu phẫu thuật
của chụp CLVT đơn dãy đầu thu trong việc phát hiện hạch lớn trung thất ở nhóm BN
nghiên cứu UTP là 36% [30]. Theo David Yankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với
đường kính hạch trung thất > 1cm CLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc
hiệu 90 % [32].
CLVT cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang của khối u ác tính. Hang
lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong là những đặc điểm điển hình của
hang UTP [31], [32].
Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh của chụp CLVT cũng
rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán. U chèn ép phế quản, u bít tắc hoặc cắt cụt phế
quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phế quản là những dấu hiệu rất có giá trị
chẩn đoán u phổi ác tính [31], [32].

Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương
do hiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn. Các máy đơn dãy có bề
dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn cũng thường hay bỏ sót những tổn
thương nhỏ. Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khăn
bởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra. Các nốt đơn độc ở
phổi như u hạt, u mỡ , viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạch
cũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[34].
Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN được
chính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủ
thuật này.
Về mặt thực hành lâm sàng, người ta chia các hình ảnh u phổi trên CLVT thành 4 nhóm để
có các thái độ chẩn đoán, điều trị khác nhau [34] :
• A - U phổi trung tâm xâm lấn trung thất, không phân biệt được hạch trung thất với
khối u nguyên phát => không nên sinh thiết trung thất trừ khi không chẩn đoán
được mô bệnh học qua nội soi.


B - U phổi kèm hạch trung thất phì đại có thể đo được kích thước (đường kính ngắn
>10mm) => sinh thiết trung thất rất quan trọng để xác định chính xác giai đoạn u.



C - U phổi trung tâm không có hạch phì đại (đường kính ngắn <10mm).



D - U phổi ngoại vi không có hạch phì đại => nguy cơ hạch trung thất ác tính thấp,


14
14
14
không hoặc khó chứng minh được bằng mô bệnh học, nên chỉ định điều trị phẫu
thuật.

Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn của
UTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy. Nhờ vào công nghệ dựng hình đa
hướng (MPR) của CLVT đa dãy trên phim tái tạo cửa sổ phân giải cao chúng
ta có thể đo được chính xác các kích thước của khối u. Ảnh MPR có tiêm cản
quang còn giúp phát hiện và đánh giá sự xâm lấn của khối u vào rốn phổi,
trung thất, màng phổi, thành ngực. Ngoài ra cũng từ các ảnh này còn giúp
chúng ta xác định hạch lớn rốn phổi, trung thất, xác định vị trí cũng như đo
được khá chính xác kích thước của hạch. Việc xác định các tổn thương thứ
phát gợi ý tình trạng di căn tại phổi có u nguyên phát cũng như phổi đối diện
cũng không mấy khó khăn khi sử dụng công nghệ này trên cửa sổ phổi. Các di
căn xa tại các tạng lân cận có thể quan sát trên CLVT ngực như hạch vùng nền
cổ, hạch nách, gan , lách, thượng thận hai bên … có vai trò rất lớn trong đánh
giá giai đoạn UTP.
Tuy nhiên như ở trên đã trình bày, UTP chỉ được chẩn đoán xác định khi tìm được tế bào
ung thư trong các mẫu bệnh phẩm. Chẩn đoán xác định có thể được tiến hành trên các
mảnh sinh thiết hoặc chẩn đoán tế bào học, song chẩn đoán trên các mẫu sinh thiết thường
có độ chính xác cao hơn.
Có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm từ u, việc áp dụng phương pháp lấy
mẫu bệnh phẩm nào còn tùy vào từng trường hợp cụ thể cũng như điều kiện của từng cơ sở
y tế:
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh: sinh thiết xuyên
thành dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, siêu âm.
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế
quản, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản khi
nội soi phế quản có định vị của siêu âm áp sát.
Cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, hạn chế của chụp CLVT là
không xác định được chắc chắn mô bệnh học của tổn thương. Độ nhạy của chụp CLVT cao
nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 – 30% [35 ] [36].

3.3.3. Chụp cắt lớp bằng phóng xạ PET, PET/CLVT
Nguyên lý của phương pháp là người ta tiêm vào cơ thể một dược chất phóng
xạ. Sau đó chất này được chuyển hóa và tập trung ở các mô với mật độ khác


15
15
15
nhau. Thông thường vì tổ chức ung thư có đặc tính tăng sinh mạch, tăng
chuyển hóa tế bào u cho nên các dược chất phóng xạ được giữ tại đó nhiều
hơn tạo nên hình ảnh các nhân “nóng” trên ảnh ghi hình. Dựa vào sự phân
tích đặc tính này mà máy có thể ghi hình và định hướng chẩn đoán phân biệt
được tổn thương lành hay ác [37,38, 39]. Cụ thể căn cứ vào giá trị hấp thu
SUV (standard uptake value) cao hơn so với hoạt độ phóng xạ bể máu trung
thất ( >2,5 ) có thể xác định khả năng tổn thương ác tính rất cao.
Dược chất phóng xạ hiện nay đang được sử dụng thông dụng là 18FDG
(18-Fluorodeoxyglucose ) là một dược chất phóng xạ gắn với phân tử đường.
Chính vì thế cho nên kỹ thuật này cần hết sức cân nhắc trong những trường
hợp BN bị tiểu đường. Đây là một thành tựu tạo hình y học quan trọng trong
việc chẩn đoán và phân giai đoạn TNM của UTP nói riêng và các loại ung thư
khác nói chung. Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT
trong việc đánh giá mức độ lan tràn của u vào các hạch trung thất (độ nhạy:
95 - 100%, độ đặc hiệu: 80 - 90%), và có khả năng phát hiện 85 - 90% các
hình mờ ở phổi. Tuy nhiên điểm hạn chế của phương pháp này là hay có
dương tính giả đối với các tổ chức viêm cấp tính có tăng chuyển hóa và âm
tính giả với tổ chức ung thư có chuyển hóa thấp (ví dụ ung thư biểu mô phế
nang). Ở tình huống thứ nhất người ta thường phải chụp lại BN sau 3 giờ. Ở
thời điểm đó thông thường tổ chức viêm sẽ có tốc độ “rửa” phóng xạ nhanh
hơn tổ chức ung thư. Mặc dù có những ưu điểm nổi trội như vậy nhưng đây
vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không khẳng định được chắc chắn
bằng mô bệnh học và giá thành rất đắt [40].
Kỹ thuật chụp PET là ghi hình đơn thuần từ đầu tới hố chậu sau khi
tiêm dược chất phóng xạ và khả năng bỏ sót các tổn thương nhỏ là điều có
thể. Trong những năm gần đây việc phối hợp giữa PET với chụp CLVT
(PET/CT) đã tạo ra bước đột phá trong kỹ thuật ghi hình: kết hợp ghi hình
toàn thân và các lớp cắt ngang, có thể phát hiện tổn thương < 3mm mà trên
ảnh PET không thấy, đặc biệt đối với những nhân ung thư có đặc tính chuyển


16
16
16
hóa thấp. Nhiều báo cáo đã nêu PET 18F-FDG không chẩn đoán chính xác
được các khối u có kích thước nhỏ [37,38,39].
PET/CT có khả năng phát hiện và đánh giá chính xác các nốt đơn độc ở phổi. Theo
Kim và cộng sự (2007) thì độ nhạy của kỹ thuật là 97% và độ đặc hiệu là 85%, độ chính
xác là 93%. So với PET thì PET/CT cho kết quả về độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn, so với chụp CLVT thì PET/CT cho kết quả đặc hiệu hơn. Sự phối hợp giữa PET
và CT là sự kết hợp giữa độ nhạy của CT và độ đặc hiệu của PET. Nhưng đối với những
nốt đơn độc quá nhỏ hoặc những tổn thương ít chuyển hóa thì việc đánh giá tính chất tổn
thương của PET còn bị hạn chế [69]. Sự hạn chế này có thể do khối u nhỏ hơn 1 cm bởi vì
PET dựa theo nguyên lí chuyển hoá của tế bào ác tính. Lowe và cộng sự [41] đưa ra độ
nhạy 80% đối với tổn thương dưới 1,5 cm so với 92% với tổn thương lớn hơn. Nomori và
cộng sự [42] nghiên cứu 136 trường hợp tổn thương dưới 3 cm, có 20 trường hợp u < 1 cm
PET âm tính và 8/20 trường hợp trong số đó là ác tính. Âm tính giả cũng có thể là do u
chuyển hoá thấp như: u carcinoid, ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang [43]. Dương
tính giả do hấp thụ FDG của các tổn thương viêm nhiễm như: viêm phổi, lao phổi, bệnh
sarcoidosis [41] [42].
Hiện nay trên thế giới người ta coi PET/CT như là một phương tiện thăm khám không xâm
nhập song có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh để đánh giá giai đoạn UTP. Do vậy nó
thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp UTP trước khi quyết định liệu pháp
điều trị thích hợp, đặc biệt đối với những trường hợp UTP có chỉ định phẫu thuật [45].
Nghiên cứu của Fritscher RA và cộng sự năm 2003, của Fischer BM và cộng sự
năm 2006 [43] thực hiện phối hợp PET/CLVT và so sánh với các phương pháp chẩn đoán
quy ước (CLVT, xạ hình xương, hoá mô miễn dịch…) để đánh giá giai đoạn của UTP trên
29 bệnh nhân, kết quả 5/29 (17%) chuyển sang giai đoạn lan tràn.
Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự PET/CT có giá trị chẩn đoán u nguyên phát và di căn
phổi với độ nhạy 96,8%, dương tính giả 3%, chẩn đoán giai đoạn bệnh, dự báo đáp ứng và
đánh giá kết quả điều trị. Điểm mạnh của FET/CT so với CT đơn thuần giúp phân biệt rõ
tổ chức u, vùng xẹp phổi và vùng hoại tử, chỉ điểm tốt cho việc sinh thiết u làm giải phẫu
bệnh cũng như lập thể tích đích thực của u giúp xây dựng kế hoạch xạ trị [44].


17
17
17

Hình 1. 1. PET và PET/CT ở các bình diện [59]

3.3.4. Sàng lọc bằng dấu ấn khối u (Tumor marker)
Có nhiều dấu ấn khối u (tumor marker) được xem như là các chỉ điểm để sang lọc,
chẩn đoán và tiên lượng một số khối u tại các tổ chức. Học viện quốc gia hướng dẫn sinh
hóa lâm sang (NACB) của Mỹ khuyến cáo: NSE (neuro specific enolase) đặc hiệu cho
khối u thần kinh, là một tumor marker có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn đoán u thần
kinh nội tiết, nhưng để sang lọc UTP thì có ít tác dụng, mặc dù vậy NSE có tác dụng hỗ trợ
chẩn đoán UTP tế bào nhỏ, khi nồng độ NSE >100mg/L ở bệnh nhân nghi ác tính ở phổi
thì nghĩ nhiều đến UTP tế bào nhỏ. NSE dung để theo dõi điều trị UTP tế bào nhỏ [46].
CEA ( carcinoembryonic antigen) cũng là tumor marker có tác dụng chẩn đoán sàng lọc
UTP và chẩn đoán ung thư tế bào tuyến và tế bào lớn. Nhưng một số khối u lành tính và ác
tính khác CEA cũng tăng cao. Tuy nhiên CEA có tác dụng chẩn đoán phân biệt UTP tế bào
nhỏ với UTP không tế bào nhỏ, tốt nhất là kết hợp với Cyfra 21-1 [47] [48] [49] [50]. CEA
theo dõi tiên lượng UTP tế bào không nhỏ, đặc biệt là tế bào tuyến. Hơn nữa CEA còn có
vai trò quan trọng trong việc theo dõi điều trị giai đoạn bệnh và phát hiện tái phát UTP tế
bào tuyến [47]. [49] [51] [53].
CYFRA 21-1 (Cytokeratin -19 fragment) là một tumor marker nhạy cảm nhất với UTP


18
18
18
khụng t bo nh c bit l t bo vy. Nhng CYFRA 21-1 cng cao huyt thanh ca
bnh nhõn ung th tit niu, tiờu húa, ph khoa v mt s bnh ỏc tớnh khỏc CYFRA 21-1
cng tng nh, chớnh vỡ vy CYFRA 21-1 dựng trong sng lc v chn oỏn cú mt hn
ch, nhng nú cú hu ớch trong vic chn oỏn phõn bit khi u phi nghi ỏc tớnh, c
bit trong trng hp khụng sinh thit c. Nhiu tỏc gi ó bỏo cỏo CYFRA 21-1 cú th
h tr chn oỏn [47] [48]. V tiờn lng v theo dừi iu tr, ó cú nhiu nghiờn cu
chng minh CYFRA 21-1 l yu t tiờn lng u, cui v theo dừi iu tr UTP khụng t
bo nh. Kt hp c CEA v l xột nghim cú hiu qu cao chn oỏn UTP t bo khụng
nh.
NSE là một chất chỉ điểm sinh học của khối u, nồng độ cao của
NSE có thể phát hiện ung th phổi TBN, u nguyên bào thần kinh và u
thần kinh nội tiết. Sự tăng cao nồng độ NSE trong huyết thanh của
bệnh nhân ung th phổi TBN gặp đa số cả ở giai đoạn lâm sàng và
bệnh tiến triển [7]. Theo Konstantinou E và CS ở những bệnh nhân
UTP-TBN, đáp ứng điều trị hoàn toàn, khi nồng độ NSE tăng lên, đợc
xác định bệnh tiến triển hoặc tái phát. Mặt khác, NSE cũng đợc sử
dụng để đánh đáp ứng điều trị và tiên lợng bệnh. Theo nghiên cứu
của Giovanella, Pianatnida và CS [85], những bệnh nhân có nồng độ
NSE cao hơn 2 lần chỉ số bình thờng, thời gian sống trung bình là 15
tháng và sống 2 năm là khoảng 25%[7].
ProGRP xut hin nng cao trong mỏu khi bnh giai on tin trin v cng tng
nh bnh nhõn mc khi u lnh tớnh v ỏc tớnh khỏc. Nhiu nghiờn cu cho thy khi
ProGRP >500mg/L thỡ chn oỏn UTP khụng t bo nh.
Da trờn nhy, c hiu ca cỏc tumor marker trong vic chn oỏn UTP, NACB
khuyn cỏo: cỏc CYFRA 21-1, CEA v ProGRP khụng nờn sang lc chn oỏn UTP
nhng ngi khụng cú triu chng hoc nguy c b UTP (nhng ngi nghin thuc lỏ)
CYFRA 21-1, CEA, NSE hoc ProGRP cú tỏc dng nhng bnh nhõn nghi UTP
trc khi iu tr phu thut khụng cú kt qu t bo mụ bnh, nu c 4 xột nghim ny
dng tớnh nng cao thỡ ngh nhiu ngi bnh b UTP.

3.4. Chn oỏn ni soi-sinh thit


19
19
19
3.4.1. Nội soi phế quản
Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán bằng xét nghiệm đờm, chẩn đoán hình ảnh, dấu
ấn khối u có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao cho từng loại tế bào UTP. Nhưng tất cả
các phương pháp đó vẫn không xác định một cách thật chính xác được típ mô bệnh, tế bào
của UTP.
Một phương pháp được đánh giá có vai trò quan trọng nhất trong việc chẩn đoán sàng lọc
và chẩn đoán xác định UTP, đó là Soi phế quản (SPQ) ống mềm.
Từ khi ra đời ở những năm cuối thế kỷ trước (năm 1986), SPQ ống mềm đã mở ra một
tiến bộ mới vượt bậc cho việc nghiên cứu bệnh phổi phế quản nói chung và UTP nói riêng.
Ở các nước Âu, Mỹ vào những năm 70 của thế kỷ trước cho đến nay SPQ ống mềm được
áp dụng rộng rãi. Ở Việt Nam SPQ ống mềm được triển khai áp dụng đầu tiên năm 1983 ở
một số ít bệnh viện, cho đến nay hầu hết các bệnh viện lớn ở trung ương và các tỉnh có
chuyên khoa Hô hấp đều có kỹ thuật này.
Soi phế quản bằng ống mềm là một kỹ thuật chẩn đoán và điều trị quan trọng trong
bệnh lý ở phổi. Phương pháp này cho phép khám kỹ lưỡng từ đường hô hấp trên tới đường
hô hấp dưới như khí quản, vùng phế quản. Những tổn thương nhìn thấy qua nội soi giúp
cho việc chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học và vi khuẩn học chính xác có thể đạt tới 90%
các trường hợp. Với những tổn thương vùng trung tâm, những công trình nghiên cứu về tế
bào học qua chọc kim xuyên thành phế quản, rửa và chải phế quản, kết hợp với sinh thiết
sẽ cho kết quả chẩn đoán cao tới 95% [53]. Những tổn thương ở ngoại vi không nhìn thấy
bằng nội soi có thể được chẩn đoán tế bào từ việc rửa và chải phế quản có thể chẩn đoán
chính xác từ 50-60% bệnh nhân [54][55]. Những công trình nghiên cứu về tế bào học bằng
cách chọc hút xuyên phế quản (TBNA) sẽ cho kết quả chẩn đoán với mức rất cao. Rửa phế
quản - phế nang áp dụng với các u ngoại vi [53]. Dragan và cộng sự (1996) [55], Trần Văn
Sáu (2006) [54] đã báo cáo kết quả nghiên cứu các kĩ thuật xâm nhập để chẩn đoán UTP,
tác giả đưa ra nhận xét: Việc kết hợp các kĩ thuật trên cùng một bệnh nhân sẽ làm tăng khả
năng chẩn đoán, đối với khối u trung tâm kết hợp 3 kĩ thuật sinh thiết phế quản, chải và rửa
phế quản cho độ nhạy là 90,85% và độ đặc hiệu là 94,44%. Với khối u ngoại vi, phối hợp
chọc xuyên thành ngực và rửa phế quản phế nang có độ nhạy là 73,91% và độ đặc hiệu là
91,67%. Hiện nay, kĩ thuật soi phế quản được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý
về phổi đặc biệt là ung thư phế quản phổi ở nhiều trung tâm trên thế giới cũng như ở Việt
Nam.
Ngày nay với sự phát triển của chuyên ngành nội soi chẩn đoán, nội soi phế
quản huỳnh quang là một trong những kỹ thuật mới trong chẩn đoán sớm UTP.

3.4.2. Sàng lọc bằng nội soi phế quản huỳnh quang
Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay đã cho ra đời nhiều loại máy SPQ, trong
đó có máy SPQ huỳnh quang.
Lịch sử phát triển của hệ thống máy SPQ huỳnh quang khởi nguồn từ sự tìm được
tổ chức mô của người tự phát huỳnh quang ( năm 1911). Năm 1913, Sutro-Burmann đã
chứng minh sự tự phát huỳnh quang của khối u và mô bình thường có sự khác nhau.
Năm 1961, Lipson và cộng sự đã tìm ra một chất hấp thụ ánh sang đó là
Hematoporphyrin D ( là một chất chuyển hóa nhân Hem của Hemoglobin). Ông dung


20
20
20
Hematoporphyrin D (HpD) tiêm vào tĩnh mạch của người bệnh, sau 48 tiếng sau HpD
được hấp thụ chọn lọc nhiều ở khối u, sau đó dung máy SPQ bằng ánh sang laser với
bước sóng 63 nm chiếu vào khối u, với nguyên lý phản ứng hóa học xảy ra giữa HpD
và ánh sang laser tế bào khối u dần dần hoại tử. Do độc tính và tác dụng không mong
muốn cảu HpD nhiều như bỏng da, niêm mạc phế quản, người bệnh không được ra
ngoài ánh sang 1 tuần, người ta khuyến cáo không dung phương pháp này để chẩn đoán
sang lọc UTP [56].
Năm 1993, Lam và cộng sự đã nghiên cứu và tìm ra sự tự phát huỳnh quang mà
không cần đến HpD bằng một hệ thống máy nội soi ánh sang huỳnh quang (light
Imaging Fluorescence Endoscopie – LIFE).
Hệ thống LIFE được phát triển, dựa trên nguyên tắc mô loạn sản và mô ác tính
giảm tín hiệu tự phát quang so với mô bình thường. Khi SPQ nếu bằng ánh sáng trắng
các tổn thương tiền ung thư ( loạn sản vừa, nặng, hoặc ác tính tại chỗ (CIS) không thể
phát hiện được mà khi phủ ánh sáng huỳnh quang thì thấy rõ tổn thương thể hiện bằng
màu đỏ nâu, qua đó giúp bác sỹ nội soi sinh thiết đúng vị trí tổn thương để xét nghiệm
mô bệnh, tế bào để chẩn đoán bệnh một cách chính xác [57].
Một số nghiên cứu đã được thực hiện so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán của
SPQ sử dụng ánh sang huỳnh quang (LIFE) so với ánh sáng trắng trong chẩn đoán tổn
thương tiền xâm lấn và xâm lấn sớm.
Đến năm 1998, chính Lam và cộng sự đã sử dụng hệ thống máy này của hang
Olympus Nhật Bản ( có tên thương mại XILLIX) để tiến hành một nghiên cứu đa
trung tâm cho 173 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được tiến hành SPQ ánh sang trắng
trước, ngay sau đó kiểm tra lại bằng soi ánh sang huỳnh quang và họ đã thu được 700
mẫu bệnh phẩm sinh thiết. Kết quả nghiên cứu đưa ra kết luận: hiệu quả của SPQ
huỳnh quang hơn hẳn SPQ ánh sáng trắng, đối với tổn thương loạn sản vừa, loạn sản
nặng hoặc ung thư tại chỗ có độ nhạy 63% [58].
Năm 1998, một nghiên cứu đa trung tâm, Venman và cộng sự đã SPQ huỳnh quang
cho 33 bệnh nhân có nguy cơ cao mắc UTP và sinh thiết lấy 139 mẫu bệnh phẩm, xét
nghiệm mô bệnh đã phát hiện 9 bệnh nhân loạn sản trung bình, nặng hoặc ung thư tại
chỗ và 4 bệnh nhân bị UTP đã xâm lấn qua màng đáy. So với SPQ ánh sang trắng, tác
giả kết luận: cả 2 phương pháp SPQ huỳnh quang và ánh sang trắng cho độ nhạy và độ


21
21
21
đặc hiệu cao tương ứng là 98%, 78% và 61%, 88% [59].
Như vậy có thể thấy rằng SPQ huỳnh quang có độ nhạy cao vì nó có khả năng phát
hiện những tổn thương niêm mạc phế quản khi độ dày của lớp niêm mạc chỉ hơn độ
dày bình thường 0,2mm và đường kính tổn thương bề mặt niêm mạc phế quản chỉ một
vài mm trong khi đó SPQ ánh sang trắng khó hoặc không thể phát hiện được những tổn
thương dạng này.
Chính vì vậy mà các nghiên cứu dùng kỹ thuật SPQ huỳnh quang cho những đối
tượng nguy cơ cao (những người nghiện thuốc lá và những người hít phải thuốc lá lâu
năm, tiếp xúc tại nhà hoặc nơi làm việc với khí radon hoặc amiăng và những người có
tiền sử xạ trị hoặc có tiền sử gia đình UTP…) để phát hiện UTP giai đoạn sớm (tiền
ung thư, tiền xâm lấn hoặc ung thư tại chỗ) mà SPQ thông thường khó hoặc không phát
hiện được đang được khuyến cáo dùng [57][58].

3.4.3. Nội soi chọc hút xuyên thành phế quản -TBNA
Kĩ thuật này được Schieppatti áp dụng năm 1958 khi nội soi phế quản bằng ống
cứng, được dùng phổ biến nhất đối với các vùng tổn thương ngoại vi, cho hiệu quả chẩn
đoán cao. Hiện nay, TBNA được ứng dụng rộng rãi trong các trung tâm chẩn đoán các
bệnh lí phổi, TBNA được thực hiện tốt nhất với thiết bị soi huỳnh quang hoặc siêu âm nội
soi để xác định chính xác vị trí tổn thương. TBNA đánh giá các tổn thương hạch bạch
huyết ở trung thất: cho tỷ lệ dương tính 60% ở bệnh nhân có hạch di căn trên 2cm.
Chokhani R (2003) [60] thực hiện TBNA cho 20 trường hợp, kết quả dương tính 59%.
Hermens (2003) [61] thực hiện TBNA cho 106/264 bệnh nhân để chẩn đoán UTP, kết quả
mô bệnh học dương tính 63/106 (59%) và 20/106 (26%) bệnh nhân hạch trung thất dương
tính. Ở Việt Nam, kĩ thuật TBNA được Nguyễn Chi Lăng và cộng sự (1992) [62] áp dụng
nghiên cứu chẩn đoán UTP bằng kĩ thuật soi phế quản ống mềm, chọc dò xuyên thành phế
quản và chải rửa mù cho tỉ lệ dương tính cao.

3.4.4. Nội soi lồng ngực, nội soi trung thất
Nội soi lồng ngực đã được Jacovacus, một nhà nội khoa Thụy Điển tiến hành vào năm
1910. Soi lồng ngực cho phép có thể nhìn được toàn bộ các phần bề mặt phế mạc ở
trung thất: lá thành và lá tạng. Sinh thiết các tổn thương nghi ngờ di căn màng phổi, các
bệnh lý về ung thư màng phổi kết hợp. Phương pháp này có giá trị bổ trợ đối với soi
trung thất cổ và mổ trung thất trước. Có thể soi tới các vùng quanh khí quản, vùng rốn
phổi và các hạch ở cửa sổ động mạch chủ phổi. Roviaro và cộng sự [63] đã dùng soi
lồng ngực để đánh giá về các giai đoạn, khả năng phẫu thuật và hạn chế phẫu thuật
lồng ngực để thăm dò. Hiện nay, nội soi lồng ngực ít được thực hiện vì các biến chứng
của nó và xuất hiện các kĩ thuật cao thay thế phương pháp này.

3.4.5. Sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN)
Năm 1883, Leyden H là người đầu tiên đã sinh thiết phổi hút bằng kim qua
lồng ngực để chẩn đoán viêm phổi [64].


22
22
22
Năm 1886, Menetrier báo cáo việc sử dụng STXTN trong chẩn đoán UTP,
kim Silvermann đưa vào lâm sàng từ năm 1938 và trường hợp sinh thiết phổi
cắt đầu tiên thực hiện vào năm 1940. Sinh thiết phổi khoan áp dụng vào năm
1935, nhưng hiện nay nhiều nước đã bỏ loại kim này và nhiều tác giả cũng
không còn dùng kim Silvermann cổ điển làm sinh thiết phổi [55].
Trong vòng 30 năm qua, kỹ thuật sinh thiết phổi nhất là sinh thiết phổi cắt
bằng kim nhỏ đã được phát triển rộng rãi và hoàn thiện vì những lí do sau:
- Định khu được chính xác trên màn huỳnh quang tăng sáng hoặc trên chụp
CLVT.
- Có nhiều loại kim sinh thiết phổi mới có thể lấy bệnh phẩm có hiệu quả và
có chất lượng.
- Chẩn đoán tế bào học đã có nhiều kinh nghiệm và tiến bộ.
Có 3 kiểu sinh thiết phổi :[54]
- Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn và nấm.
- Sinh thiết phổi cắt để chẩn đoán mô bệnh.
- Sinh thiết phổi bằng mở lồng ngực.
Với kỹ thuật này, năm 1981 Bùi Xuân Tám thực hiện ở bệnh viện 103
bằng sinh thiết phổi hút đạt được kết quả chẩn đoán tế bào học là 50%.
Năm 1992, Ngô Quý Châu làm sinh thiết phổi hút kim nhỏ cho bệnh nhân nghi ngờ
UTP, lần thứ nhất độ nhạy Se 86,5%, lần thứ 2 Se 95,5%, lần thứ 3 Se 100% và Sp
100% với 104 lần sinh thiết phổi hút kim nhỏ cho 104 bệnh nhân [66].
IV. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp
Vài nét về lịch sử[6]
CT(Computer tomography) hay chụp CLVT là kỹ thuật hình ảnh y khoa sử dụng vi
tính để tái tạo hình ảnh, dựa trên dữ liệu thu được khi cho phát tia X qua vật thể ở nhiều
góc khác nhau trên mặt phẳng ngang. Các dữ liệu CT qua quá trình xử lý vi tính sẽ hiển thị
cấu trúc của vật thể tùy theo mức độ hấp thu tia X của các thành phần thể tích. Hình ảnh
CT thường thu được theo mặt phẳng ngang, vuông góc với trục dọc cơ thể. Tuy nhiên, quá
trình tái tạo hình cho phép dựng hình CT ở các mặt cắt khác nhau như hướng đứng ngang
và đứng dọc hoặc hình ba chiều của vật thể. CT được xem là một tiến bộ khoa học vượt
bậc trong chẩn đoán hình ảnh, đó là kết quả của nhiều công trình nghiên cứu khoa học:

- Năm 1917, J. Radon, nhà toán học người Áo, nghiên cứu lý thuyết lực
hấp dẫn, đã chứng minh rằng vạt thể hai hay ba chiều có thể được dựng lại từ
vô số các hình chiếu của vật thể đó.


23
23
23
- Năm 1956, Bacewell, nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xây dựng bản đồ
mặt trời từ hình chiếu tia xạ.
- Năm 1961, Oldendorf và sau đó Cormack đã tìm hiểu khái niệm hình
chụp CLVT, xây dựng được mô hình thực nghiệm.
- Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dung trong lĩnh
vực khảo sát hạt nhân, nhưng chưa phát triển ý tưởng đó vào trong chẩn đoán
hình ảnh.
- Năm 1973, G.N. Hounsfiel giới thiệu máy chụp CLVT đầu tiên ở Anh
và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán (Hình1.1).
A.Cormack cũng nghiên cứu và phát minh ra hệ thống máy tương tự, độc lập
với nghiên cứu của Hounsfiel. Sự ra đời của CLVT được xem như cuộc cách
mạng trong chẩn đoán hình ảnh y học. Với ảnh hưởng rộng lớn của công nghệ
này trong y học, năm 1979, giải Nobel Y học được trao cho hai nhà khoa học
này. Từ khi ra đời máy chụp CLVT đầu tiên, đến nay có nhiều tiến bộ kỹ
thuật: cấu tạo máy, phần mềm…Các thế hệ máy ngày càng cải tiến, với nhiều
chức năng có giá trị: máy chụp CLVT xoắn ốc, máy chụp đa dãy, kết hợp CT
với SPECT, PET.

Hình 1.1. Máy chụp CLVT của Godfrey Hounsfield 1973[7]
Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính


24
24
24
4.1.1. Nguyên lý chung
Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con
người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau. Căn
cứ vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy
giảm cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector)
mà máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám. Nguyên lý tạo
ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số. Các lát cắt ngang qua
vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiều khối nhỏ. Các
khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích mô. Thành
phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chất chùm tia X sẽ xác
định mức độ hấp thu tia X của các khối này.

Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số[8].
Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy
tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh
trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều
(Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao. Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một
lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi
hình ảnh CLVT là hình tổng đậm độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu
ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần.
4.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa
dãy[8]:
Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật
số tương tự như máy đơn dãy. Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng sẽ
có nhiều khe phát tia và phía đối diện sẽ có nhiều đầu thu nhận sắp xếp
theo chiều dọc của khung máy. Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng
được đẩy lên rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy. Kỹ thuật chụp
xoắn tốc độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng
hơn đó là những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy. Mặc dù có nhiều dãy song


25
25
25
trên thực tế không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa.
Tùy thuộc vào từng mục đích thăm khám mà người ta sẽ lựa chọn chương
trình chụp với số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù
hợp nhất. Sử dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám
các cơ quan không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và
việc lắp ghép các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các
cơ quan cần thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh. Kết hợp kỹ thuật tái
tạo chồng lấp, MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau
( MPR) với độ phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt
cơ bản. Điều này giúp cho việc quan sát được các tổn thương một cách liên
tục ở các bình diện khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của
chúng.

Hình 1.3. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu[8]

Hình 1.4. Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm)
[6]
A. Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất. B. Ảnh Frontal: U phổi mặt
cắt mặt phẳng trán lớn nhất. C. ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất.
Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực [7], [9]
4.3.1. Đặt cửa sổ
Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho các
giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng. Các thông tin có được từ
phim chụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này. Trị số đậm độ các mô khác


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×