Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ỐNG mềm điều TRỊ sỏi THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐẬU QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62720715
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn: PGS Hoàng Long

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN


:

Bệnh nhân

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

IL

:

infundibular length
(chiều dài đài dưới)

IW

:

infundibularwidth
(chiều rộng cổ đài dưới)

LIP

:

lower-pole infundibulopelvic angle
(góc bể thận đài dưới)

NSOM

:

Nội soi ống mềm
(Nôi soi niệu quản ngược dòng ống mềm)

TH

:

Trường hợp

TSNCT

:

Tán sỏi ngoài cơ thể

TSQD

:

Tán sỏi qua da.

XQ

:

X quang.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đặc điểm giải phẫu của thận....................................................................3
1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài......................................................................3
1.1.2.Hình thể trong....................................................................................4
1.1.3.Liên quan của thận.............................................................................5
1.1.4. Mạch máu thận..................................................................................9
1.1.5. Hệ thống đài bể thận.......................................................................13
1.1.6. Giải phẫu niệu quản:.......................................................................15
1.2. Hệ thống đài bể thận và niệu quản liên quan kỹ thuật..........................18
1.3. Chẩn đoán sỏi thận ...............................................................................22
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................22
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................23
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận .......................................................23
1.4.1. Điều trị nội khoa.............................................................................23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.......................................................................27
2.1.2.Địa điềm nghiên cứu:.......................................................................28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:.....................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu:......................................................................28
2.3. Xử lý số liệu:.........................................................................................28
2.4.Nội dung nghiên cứu:.............................................................................28
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................40
3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................40


3.1.1.Đặc điểm về giới: Biểu đồ: Phân bố về giới....................................40
3.1.2.Đặc điểm sỏi.....................................................................................42
3.1.3. Các xét nghiệm khác.......................................................................43
3.2.Đánh giá trong mổ..................................................................................45
3.2.1. Đặt được ống nòng niệu quản:........................................................45
3.2.2. Đặt được ống soi mềm niệu quản:..................................................45
3.2.3.Thực hiện được nội soi ống mềm:...................................................45
3.2.4.Nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm:...................45
3.2.5.Đặt sonde JJ bể thận niệu quản sau mổ............................................46
3.3.Kết quả phẫu thuật.................................................................................47
3.4. Mối tương quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả phẫu thuật................47
3.4.1. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả phẫu thuật......................48
3.4.2. Liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả phẫu thuật...............................48
3.4.3.Liên quan giữa số lượng sỏi và kết quả điều trị...............................48
3.5.4. Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu thuật......49
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi..........................................................................40
Bảng 3.2. Phân bố theo BMI...........................................................................40
Bảng 3.3. Lý do vào viện................................................................................41
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................41
Bảng 3.5. Tiền sử tiết niệu...............................................................................41
Bảng 3.6. Phân bố thận có sỏi.........................................................................42
Bảng 3.7. Kích thước sỏi.................................................................................42
Bảng 3.8. Số lượng sỏi....................................................................................42
Bảng 3.9. Vị trí sỏi làm PT..............................................................................43
Bảng 3.10. Mức độ ứ nước của thận...............................................................43
Bảng 3.11. Chỉ số Ure và Creatinin.................................................................44
Bảng 3.12. Xét nghiệm công thức máu...........................................................44
Bảng 3.13. Kết quả phân tích nước tiểu..........................................................44
Bảng 3.14. Tỉ lệ đặt được ống soi mềm niệu quản..........................................45
Bảng 3.15.Nnhóm nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm......45
Bảng 3.16: Tỷ lệ sạch sỏi................................................................................46
Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau tán sỏi...............................46
Bảng 3.18. Mức độ đau sau phẫu thuật...........................................................47
Bảng 3.19. Kết quả PT....................................................................................47
Bảng 3.20. Liên quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả PT.............................47
Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả PT...............................48
Bảng 3.22. Liên quan giữa kết quả PT và vị trí sỏi.........................................48
Bảng 3.23. Liên quan giữa số lượng sỏi và kêt quả phẫu thuật......................48
Bảng 3.24. Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu thuật. . .49
Bảng 3.25. Tai biến, biến chứng phẫu thuật....................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận...........................................................3
Hình 1.2. Các liên quan phía trước của thận.....................................................7
Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận..............................................................8
Hình 1.4. Liên quan các thành phần tại cuống thận..........................................9
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận........................................................10
Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận.......................................................................14
Hình 1.7. Niệu quản và các mạch máu liên quan............................................17
Hình 1.8. Hệ thống đường bài xuất trên phim chụp UIV................................19
Hình 1.9. Đặc điểm giải phẫu đài thận dưới....................................................20
Hình 1.10. Sự thay đổi góc bể thận đài dưới theo vị trí sỏi............................22
Hình 2.1. Tổn thương thành niệu quản ...........................................................33
Hình 2.2. Ống soi bán cứng Storz...................................................................36
Hình 2.3. Ống soi niệu quản mềm...................................................................36
Hình 2.4. ống nòng niệu quản 12F .................................................................37
Hình2.5. Dây dẫn mềm, ưa nước....................................................................37
Hình 2.6. Rọ bắt sỏi Nitinol............................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở Việt Nam. Bệnh
nhân sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu ở Việt Nam, trong
đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ
gặp ở nam nhiều hơn nữ. Sỏi thận rất đa dạng về kích thước hình thể, số
lượng từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ở bể thận, ở các đài thận
thông với bể thận, mật độ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần
hoá học của sỏi [1].
Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung của các chuyên ngành,
trong đó có tiết niệu và được ứng dụng trong điều trị sỏi thận. Cùng với tán
sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và tán sỏi qua da ( TSQD) thì nội soi ngược dòng
ống mềm ( NSOM) tán sỏi đã dần thay thế cho mổ mở truyền thống và trở
thành một trong những lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên tiết niệu
trong điều trị sỏi thận. Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi được ứng
dụng trong cả các trường hợp sỏi trong đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán
sỏi qua da, sau tán ngoài cơ thể hoặc sỏi di chuyển lên thận sau khi tán sỏi nội
soi niệu quản ngược dòng ống bán cứng [2][3][4].
Nội soi ngược dòng ống mềm đã được thực hiện trên thế giới lần đầu
tiên từ năm 1996 với những kết quả khả quan. Tuy nhiên do một số nguyên
nhân mà sau này mới được triển khai tại một số trung tâm tiết niệu lớn ở Việt
Nam từ năm 2010. Hiện tại trong nước mới có một vài nghiên cứu về nội soi
ngược dòng ống mềm tán sỏi thận được thực hiện ở một số trung tâm như
Hoàng Long tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Phan Trường Bảo tại Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Ngọc Hùng và Lê Đình Khánh tại Đại
học Y dược Huế.[2][3][4]
Qua tham khảo các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới, chúng
tôi nhận thấy kết quả của phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận


2
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, độ cứng của sỏi, giải phẫu
hệ thống đường bài xuất, nguồn phát năng lượng. Do vậy vấn đề chỉ định và
quy trình thực hiện đúng kĩ thuật có vai trò rất lớn trong việc nâng cao hiệu
quả điều trị, giảm các tai biến và biến chứng đặc biệt trong các trường hợp
can thiệp sỏi thận đài dưới khó tiếp cận, các trường hợp sót sỏi sau các can
thiệp sỏi thận khác. Đi từ thực tiến đó, chúng tôi thực hiện đề tài với hai
mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống
mềm điều trị sỏi thận
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống
mềm điều trị sỏi thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu;
thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong những điều kiện bình thường.
Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và dai
của tổ chức xơ đàn hồi

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận
Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.[5]


4
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài
lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.
Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 4cm. [5]
1.1.2.Hình thể trong
Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 - 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm. Bao quanh xoang là nhu mô
thận. Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết,
thần kinh và tổ chức mỡ đệm. Mỗi thận có từ 8 - 14 đài thận nhỏ được xếp
thành 2 lớp và tập trung thành 3 đài lớn trên, giữa và dưới rồi tập trung vào 1
đài lớn nhất gọi là bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu ở dưới tiếp
nối với niệu quản [5][6]
Có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận một cách gián tiếp
dựa trên hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ lõm của
phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra vào thì chụp nhu mô của phim niệu đồ
tĩnh mạch. Đáy của xoang thận được xác định tương đối theo đường Hodson
nối các đầu mút ngoài của đài nhỏ. Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài
thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch có thể xác định được
vị trí của bể thận so với xoang thận [5][6][7]
Nhu mô thận
Nhu mô thận được chia thành 2 vùng: vùng tuỷ thận và vùng vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(tháp Malpighi). Mỗi tháp có đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp


5
hướng về xoang thận tạo thành nhú thận; mỗi nhú thận được vây quanh bởi
một đài thận nhỏ và đây là nơi mà các ống góp đổ nước tiểu vào đài nhỏ.
Thường thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Mỗi thận có từ 8 - 12 tháp
Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận
Vùng vỏ thận bao bọc những tháp thận không chỉ từ đáy tháp trở ra mà
còn lan rộng vào giữa các tháp thận cho tới xoang thận. Phần mở rộng của
vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận hay cột Bertin là nơi
các mạch máu thận đi vào và đi ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra, ở vùng vỏ
thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thuỳ của thận
về mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận
xung quanh [5]
Các lớp mỡ quanh thận
Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc ở hai bên
cột sống. Sát ngoài bao xơ, thận được bao bọc bởi bao mỡ hay lớp mỡ quanh
thận. Quanh bao mỡ này, thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc thận hay
cân Gerota. Mạc thận gồm hai lá trước và sau; các lá này bọc thận và còn mở
rộng về các phía bên, giữa, trên và dưới. Về phía trên, mạc thận hoà lẫn với
mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Về phía giữa (trong), lá trước mở rộng qua
đường giữa và liên tiếp với lá trước bên đối diện; các lá trước và sau chung
dính vào nhau hoặc vào những mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnh
mạch chủ dưới và các mạch thận). Ở phía dưới, hai lá mạc thận còn cách nhau
bằng một khoảng mở chứa niệu quản và mạch sinh dục ở mỗi bên. Sau đó,
chúng sẽ hoà với mô sau phúc mạc và mở rộng vào tiểu khung. Xung quanh
mạc thận là lớp mỡ nữa gọi là lớp mỡ cạnh thận, khác biệt với lớp mỡ quanh
thận nằm ngay sát thận và trong mạc thận
1.1.3.Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi mạc thận,


6
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di dộng theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế từ đứng thẳng sang
nằm ngửa và đầu thấp Trendelenburg. Ở tư thế nằm, rốn thận trái ngang mức
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp hơn. Ở tư thế đứng,
thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm. Thận liên quan chặt chẽ với các
mạch máu lớn, cơ quan có nhiều mạch máu, khoang màng phổi, ruột. [5]
1.1.3.1.Liên quan phía trước [5]
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang. Cực
trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Ở phía trước trên
chủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc giữa gan và thận phải gọi là
khoang Morisson. Mặt trước của cự dưới liên quan với góc đại tràng phải và
ruột non. ở phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới. Lá phúc mạc thành nối giữa mạc quanh thận bao bọc cực trên
thận phải và phần sau của gan được gọi là dây chằng gan - thận.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách; cực trên và phần trên bờ trong liên quan với
tuyến thượng thận trái. Trên của đuôi tuỵ thận trái được che phủ bởi mạc nối
nhỏ và liên quan với thành sau dạ dày. Dưới mạc treo đại tràng ngang, thận
trái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong). Lá phúc
mạc lan rộng giữa mạc quanh thận bao phủ cực trên thận trái và dưới bao lách
gọi là dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15].


7

Hình 1.2. Các liên quan phía trước của thận
1.1.3.2. Liên quan phía sau [5]
Mặt sau là phẫu thuật của thận. Liên quan quan trọng nhất là với màng
phổi, thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và một lớp mỏng của cơ
hoành. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống
11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII
chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt
sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương
sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2
thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng.
Mặt sau thận còn liên quan tới các mạch máu dưới sườn, dây thần kinh
ngực cuối, dây thận kinh chậu thượng vị dưới và dây thận kinh chậu bẹn chạy
ở mặt trước khối cơ này.


8

Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận
1.1.3.3. Liên quan phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách và đại tràng xuống.
1.1.3.4. Liên quan phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 0 so


9
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối].
1.1.3.5. Liên quan của cuống thận [5]
Cuống thận chạy vào mặt cong phía trong của thận. Khoang giữa hệ
thống bài tiết và nhu mô thận chứa mỡ, phần tiếp theo của bao thận các mạch
máu, thần kinh phân thùy thận và hệ thống bạch huyết. Nếu chọc vào cuống
thận có thể gây chảy máu, rò động tĩnh mạch hoặc nhồi máu các phân thùy
thận. Động mạch thận và các phân nhánh của nó liên quan cả mặt trước và
mặt sau bể thận còn tĩnh mạch thận chạy trước động mạch thận và đổ trực tiếp
vào động mạch chủ dưới.

Hình 1.4. Liên quan các thành phần tại cuống thận
1.1.4. Mạch máu thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường


10
nằm ở trước hệ thống đài bể thận
1.1.4.1.Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [5], [6].
 Đường đi, liên quan của động mạch thận
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận. Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi
xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận [5] [6].
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận


11
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận
 Phân nhánh của động mạch thận
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐMT thường chia thành 2
nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm. Vì
vậy, chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4 cm, còn ĐMT phải dài hơn
ĐMT trái khoảng 1cm. Một số trường hợp gặp ĐMT hoặc rất dài do phân chia
muộn sát mép rốn thận hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từ
ĐMCB (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) [5] [6].
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT để chia thành 4 động mạch
gian thuỳ trước chạy ở phía trước trên của bể thận. Các nhánh này thường che
phía trước bể thận, chính vì vậy mà phẫu thuật vào bể thận thường đi vào mặt
sau để tránh các mạch máu này. Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau
rốn thận chia làm 4 động mạch thuỳ sẽ cấp máu cho 1 vùng nhất định của
thận, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh một cách bất
thường [5][6].
Phạm vi cấp máu của động mạch phía trước rộng hơn động mạch phía
sau, giữa hai khu có môt đường ít mạch máu. Đường này là đường cong
thường cách bờ ngoài thận khoảng 1 cm về phía sau (đường Hyrth).
Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu. Bên cạnh đó
có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những biến
đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến
đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [5][6].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐM
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới hay từ ĐM


12
chậu [5]
1.1.4.2. Tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ
mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu
thuỳ thận tạo nên TM cung [5][6]. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ
vào TM cung. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung
TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung
quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh
TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài
thận (TM bậc 2). Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa
trước và sau của thận và phân bố ở ba vùng nhóm đài thận: nhóm đài cực có
từ 2 - 6 TM liên thuỳ đi ở các mặt trước và sau của nhóm đài cực trên, nhóm
đài II, III có 2 - 3 TM liên thuỳ đi ngang qua giữa bể thận và nhóm đài cực
dưới có 2 - 4 TM liên thuỳ [5]. Thận càng có nhiều đài nhỏ thì số lượng TM
liên thuỳ càng lớn. Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận được nối với
nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận và
thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận. Cuối cùng, các TM bậc 1 hợp
với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TM thận duy
nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TM thận (13,5%) [5], [6].
Trái ngược với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TM
trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau một
cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh
mạch “bàng bệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa, những TM liên
tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TM
hình sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận.
Tại xoang thận các lớp tĩnh mạch xếp thành ba lớp tương ứng với hai lớp
động mạch, ba lớp đó là:


13
+ Tĩnh mạch trước bể thận.
+ Tĩnh mạch sau bể thận.
+ Tĩnh mạch ở giữa các đài thận và nối hai lớp trên với nhau, các tĩnh
mạch ở ba lớp này tập hợp lại thành tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thận chạy
trước động mạch thận rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.4.3. Phân bố của động mạch, tĩnh mạch thận trong cuống thận và rốn
thận
Trong hầu hết các trường hợp tĩnh mạch thận nằm trước, động mạch thận
nằm giữa và niệu quản nằm phía sau. Các nhánh động mạch và tĩnh mạch có
thể đi phía sau niệu quản. Thông thường động mạch thận phân làm 2-3 nhánh
đi phía trước bể thận, 1 hoặc 2 nhánh đi phía sau bể thận
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu
cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [9] Đồng thời, mạng
mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu thể thận
(tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và
ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập
trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận [5], [6], [7].
Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều
dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên
những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,
trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu
biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong
tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình


14
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.

Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận.
Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí
trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang,
nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn
(36,1%). Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn
thì tỷ lệ bể thận có vị trí trong xoang càng cao.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi


15
ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì
vậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể
thận là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài lớn nhận từ 7 - 13 đài nhỏ đổ vào. Các đài
nhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳng
trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoài
thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ hàng sau
làm thành một góc 70 - 75 0 với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn các đài
nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách đường
cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đài nhỏ lớn
cực dưới.
1.1.6. Giải phẫu niệu quản:
1.1.6.1. Giải phẫu hình thể ngoài:[5][7]
Niệu quản bắt đầu từ chỗ nối với thận ở bể thận, nơi nước tiểu được lọc
từ thận tụ lại từ các đài thận. Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao
cơ thể, giới tính, vị trí của thận và bàng quang. Trung bình vào tuổi trưởng
thành niệu quản dài 25 – 30 cm. Đường kính từ 3–4 mm, khi căng khoảng
5 mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp:
Một ở chỗ nối niệu quản – bể thận
Một ở nơi niệu quản bắt chéo bó mạch chậu
Một ở trong thành bàng quang.
Do những chỗ hẹp này mà trong các trường hợp có sỏi thận hay sỏi bể
thận khi nó rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó gây nên cơn đau quặn thận.


16
Niệu quản được chia thành 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu.
Niệu quản đoạn bụng: đi từ bể thận xuống đường cung xương chậu, dài
12.5-14cm. Ở sau liên quan với cơ thắt lưng và 3 mỏm ngang của đốt sống
thắt lưng L3, L4, L5, trên đường đi bắt chéo với thần kinh sinh dục đùi. Ngoài
ra niệu quản trái còn bắt chéo với động mạch chậu chung và niệu quản phải
bắt chéo động mạch chậu ngoài. Liên quản phía trước có động mạch sinh dục
chạy chéo trước, bên phải niệu quản liên quan với phần xuống tá tràng, rễ
mạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng trái. Liên quan phía trong của
niệu quản phải với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái với động mạch chủ
bụng.
Niệu quản đoạn chậu: đi từ đường cung xương chậu tới lỗ niệu quản đổ
vào bàng quang, dài từ 12 đến 14cm. Đoạn này niệu quản chạy theo thành bên
chậu hông, cạnh động mạch chậu trong rồi vòng ra trước và hướng tới mặt sau
bàng quang. Đoạn này niệu quản ở nam và nữ có liên quan khác nhau. Ở nam
niệu quản bắt chéo sau ống dẫn tinh rồi chạy giữa bàng quang và túi tinh để
đổ vào bàng quang. Ở nữ sau khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy
dây chằng rộng, tới giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử
cung vị trí cách cổ tử cung khoảng 0,8-1.5cm.
Niệu quản hai bên cắm vào trong thành bàng quang theo một đường
chếch xuống dưới và vào trong sau đó ra trước rồi mở vào trong lòng bàng
quang ở vị trí hai lỗ niệu quản hai bên.
1.1.6.2. Cấu trúc:
Thành niệu quản được cấu tạo ba lớp: trong cùng là lớp niêm mạc liên
tục với lớp niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang, ở giữa là lớp cơ,
ngoài cùng là lớp bao ngoài.
1.1.6.3.Mạch máu và thần kinh:


17
Động mạch cung cấp máu cho niệu quản xuất phát từ các nguồn:
Động mạch thận: cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản
Động mạch sinh dục: cung cấp máu cho phần trên niệu quản
đoạn bụng.
Động mạch chậu chung: cung cấp máu cho phần dưới niệu quản
đoạn bụng.
Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho niệu quản đoạn chậu.
Tĩnh mạch dẫn lưu máu trở về theo các tĩnh mạch tương ứng với các
nhánh động mạch cấp máu.
Bạch mạch niệu quản đổ về hạch bạch huyết thắt lưng và các hạch dọc
động mạch chậu trong
Thần kinh chi phối niệu quản đến từ đám rối thận và đám rối hạ vị , bao
gồm các sợi vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác đau khi
thành niệu quản căng giãn.


18

Hình 1.7. Niệu quản và các mạch máu liên quan.
1.2. Hệ thống đài bể thận và niệu quản liên quan kỹ thuật
Cấu trúc hệ thống bài tiết của thận giữ một vai trò quan trọng trong việc
lựa chọn phương pháp tốt nhất để điều trị sỏi thận với từng bệnh nhân. Đồng
thời việc phân tích kỹ lưỡng cấu trúc của hệ thống bài tiết có thể giúp tiên
lượng hiệu quả của từng phương pháp áp dụng khi điều trị sỏi thận.
Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm cần phải nghiên cứu chi
tiết giải phẫu bể thận, niệu quản và các nhóm đài thận.
Thông thường mỗi thận có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới, từ đó
chia ra các đài nhỏ, 4 – 15 đài nhỏ, trung bình 7 – 9 đài (chiếm 70% các
trường hợp). Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng:
nhóm đài giữa chỉ chia theo 2 hướng là trước sau.


19
Cấu trúc giải phẫu của các đài thận thay đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân
do đó để đánh giá tốt cần phải chụp niệu đồ tĩnh mạch để xác định vị trí của
sỏi trong hệ thống bài tiết và xác định xem đường vào hệ thống bài tiết.Trên
phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên ngoài,
còn đài thận kia chồng hình lên bể thận. Ngày nay với sự phát triển của cắt
lớp vi tính đa dãy có dựng hình đã giúp có hình ảnh tốt hơn về hệ thống
đường bài xuất bao gồm cả niệu quản, bể thận cũng như các nhóm đài thận.

Hình 1.8. Hệ thống đường bài xuất trên phim chụp UIV
Đối với kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm thì việc tiếp cận các đài
thận là một yếu tố quan trọng quyết định thành công của kĩ thuật, trong đó các
đài thận trên và giữa thường ít gặp khó khăn, mà chủ yếu khó khăn đến từ sỏi
thận đài dưới. Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng các yếu tố về giải phẫu của đài
dưới liên quan đến khả năng tiếp cận cũng như đào thải sỏi, đóng góp rất quan
trọng trong tỉ lệ sạch sỏi. Theo một nghiên cứu của Sampaio và cộng sự


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×