Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ xét NGHIÊM c REACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHẨN đoán TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO VIÊM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THANH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ XÐT NGHI£M CREACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHÈN
§O¸N
TRµN DÞCH MµNG PHæI DO VI£M

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THANH


NGHI£N CøU GI¸ TRÞ XÐT NGHI£M CREACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHÈN

§O¸N
TRµN DÞCH MµNG PHæI DO VI£M
Chuyên ngành : Xét nghiệm y học
Mã số
: 8720601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-)

: Âm tính

(+)

: Dương tính

BC

: Bạch cầu

BCTT
BK
BN
CRP

: Bạch cầu đa nhân trung tính
: Bacilli de Kock (Trực khuẩn lao)
: Bệnh nhân
C-reactive protein (Protein C phản ứng)

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

G/L

: Giga/lít

MGIT

: Mycobacterie growth indicator tube

MTB

: Mycobacteria tuberculosis

LDH

: Lactat Dehydrogenase


RIF

: Resistance Inducing Factor

TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)
TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TMCT

: Tĩnh mạch chủ trên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đặc điểm tràn dịch màng phổi..............................................................3
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.

Giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi......3
Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi.........................................5
Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................6
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi......................................................9
Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi..............................10

1.2. C – Reactive Protein............................................................................11
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của Protein phản ứng C............................11
1.2.2. Chức năng của Protein phản ứng C...............................................12
1.2.3. Ứng dụng của Protein phản ứng C................................................13
1.3. Một số nghiên cứu về CRP trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi........14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................17
2.3.3. Chỉ số nghiên cứu..........................................................................17
2.4. Kỹ thuật định lượng CRP.....................................................................18
2.5. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................18
2.6. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................19
2.7. Sai số và biện pháp khắc phục.............................................................19
2.7.1. Sai số.............................................................................................19
2.7.2. Biện pháp khắc phục.....................................................................19
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................19
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................20


3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................20
3.2. Giá trị CRP huyết thanh và một số chỉ số cận lâm sàng huyết thanh,
dịch chọc dò ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi...................................22
3.3. Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với một số chỉ số cận lâm sàng và
biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do viêm...........24
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................27
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.

Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi.................................6
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................20
Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................20
Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.....................................20
Thời gian ủ bệnh trước khi vào viện theo nguyên nhân............21
Triệu chứng lâm sàng trong tràn dịch màng phổi.....................21
Màu sắc dịch màng phổi...........................................................22
Nồng độ CRP trung bình theo nguyên nhân.............................22
Số lượng bạch cầu.....................................................................22
Giá trị ADA dịch chọc dò..........................................................23
Giá trị LDH dịch chọc dò..........................................................23
Số lượng tế bào dịch chọc dò....................................................23
Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với một số triệu chứng lâm

Bảng 3.13.

sàng trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP.................24
Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với màu sắc dịch màng

Bảng 3.14.

phổi trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP.................24
Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với số lượng bạch cầu trên

Bảng 3.15.

bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP................................25
Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với số lượng BCDNTT

Bảng 3.16.

trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP.........................25
Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với kết quả nuôi cấy trên
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP................................25


DANH MỤC HÌNH
Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi và các khoang màng màng phổi.............3
Hình 1.2. Cấu trúc của C-reactive protein ...................................................12
Hình 1.3. Chức năng của CRP .....................................................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý thường gặp trong các bệnh
màng phổi. Tại Mỹ hàng năm có hơn 1 ttriệu bệnh nhân tràn dịch màng phổi.
Nguyên nhân hay gặp nhất là: Suy thất trái (500.000 BN/năm), viêm phổi
(300.000BN/năm), ung thư (100.000BN/năm) 1. Ở Việt Nam, TDMP vẫn là
bệnh hay gặp, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004), TDMP là một trong
những bệnh phổ biến tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%), trong đó
nguyên nhân thường gặp là ung thư (23,8%), lao (37,6%), các nguyên nhân khác
như viêm phổi, suy tim ...chiếm tỷ lệ thấp, tuy nhiên vấn có 5% - 30% các trường
hợp tràn dịch màng phổi chưa xác định được nguyên nhân [2]. Tuy nhiên, theo
một số nghiên cứu gần đây, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu do
lao, thứ hai do ung thư, còn các nguyên nhân khác ít gặp hơn 3,4.
Việc chẩn đoán TDMP không khó khi dựa vào triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng, tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân chính xác gây TDMP thì còn
gặp nhiều khó khăn. Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật để
chẩn đoán căn nguyên của TDMP như tế bào học, sinh thiết màng phổi, PCRMTB dịch màng phổi, nội soi màng phổi....
C – Reactive Protein (CRP) là một marker viêm sinh học dùng để chẩn
đoán, theo dõi và tiên lượng trong đánh giá tình trạng viêm hay nhiễm trùng
đang hoạt động. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng CRP huyết
thanh có thể được dùng để định hướng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây
tràn dịch màng phổi, đặc biệt là tràn dịch màng phổi do viêm 5,6,7.
Tại Việt Nam, có một số ít tác giả đã đề cập tới vai trò của CRP trong
chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, tuy nhiên còn chưa cụ thể
trong tràn dịch màng phổi do
. Đặc biệt tại Bệnh viện Phổi Trung ương chưa có nghiên cứu về vấn đề này.


2

Vì vậy, tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm CReactive Protein (CRP) trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do viêm”
với 2 mục tiêu:
1. Xác định nồng độ CRP và một số chỉ số cận lâm sàng huyết thanh,
dịch chọc dò màng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi có tràn dịch.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa CRP với một số chỉ số cận lâm sàng và
biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do viêm.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm tràn dịch màng phổi
1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi
1.1.1.1. Giải phẫu màng phổi


3

Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi và các khoang màng màng phổi
Màng phổi (MP) gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc xung
quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn
cách các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài lá
tạng nhẵn bóng áp vào lá thành. Lá thành lót lên mặt trong của thành ngực,
mặt trên của cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất. Hai lá tiếp
giáp nhau ở phía trước và phía sau cuống phổi, nhưng ở dưới cuống phổi phần
liên tiếp nhau của 2 lá rũ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi là dây
chằng phổi. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP. Bề
mặt tổng cộng 2 lá MP ở mỗi bên lồng ngực diện tích vào khoảng 1m2 8.
Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh
mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá thành do
động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do
hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch
chủ trên 9.
Lá tạng không có các sợi thần kinh cảm giác, lá thành có nhiều sợi thần
kinh cảm giác, tách từ dây thần kinh gian sườn.


4

1.1.1.2. Mô học màng phổi
Màng phổi có cấu trúc như sau:
- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng
lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.
- Lớp xơ chun nông.
- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch
mạch.
- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành. [10]
1.1.1.3. Sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi
Bình thường áp lực trong khoang MP là âm tính (từ -2 đến - 8mmHg) và
có một lớp dịch lỏng từ 3-5mm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái
hấp thu này tuân theo định luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực
keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng.
Dịch màng phổi (DMP): bình thường trong khoang MP có một lớp dịch
mỏng (3-5mm), có độ quánh thấp (1,24), có một ít Protein (1-2g/dl) và một ít
Ca2+, K+ nhưng có rất nhiều Na+, Glucose ở DMP bằng trong huyết tương,
LDH DMP < 50% trong huyết tương, pH của DMP > pH của huyết tương.
Trong DMP bình thường có khoảng 1000- 5000 tế bào bạch cầu/1ml, trong đó
bạch cầu đơn nhân chiếm 30%-70% [11].
Sự tích đọng của dịch trong khoang MP là do sự thay đổi áp lực thẩm
thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, do cản trở lưu thông của hệ
thống bạch mạch, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. TDMP được chia ra
làm dịch thấm và dịch tiết. Dịch thấm là do tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực
tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm Protein máu, áp lực
khoang MP. Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm mao mạch, do giảm dẫn lưu
của hệ thống bạch mạch hoặc do cả hai.


5

Theo Bùi Xuân Tám (1991), TDMP xuất hiện do 6 cơ chế sau đây [9]:
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh và tĩnh mạch phổi như: suy tim trái, tăng áp lực
tĩnh mạch phổi.
- Giảm áp lực thẩm thấu, giảm albumin máu: hội chứng thận hư, xơ gan.
- Tăng tính thấm vi mạch của các trung gian hoá học gây nên viêm như:
Viêm do nhiễm khuẩn, do lao, do ung thư.
- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch huyết ở vùng trung thất: u, tổ chức xơ
- Giảm áp lực trong khoang MP: xẹp phổi ở giai đoạn đầu, phổi mắc cạm
- Dịch cổ chướng đi vào khoang MP thông qua các giếng Ranvier và các
bạch huyết vòm hoành.
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng bệnh lí do nhiều nguyên nhân gây
ra do vậy triệu chứng lâm sàng thường rất đa dạng.
- Toàn thân: có thể không biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sụt cân, thể
trang suy sụp hoặc không có sự thay đổi gì về toàn thân.
- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho khan, ho có đờm là những triệu chứng
thường gặp trên lâm sàng và là những nguyên nhân chính để bệnh nhân đến
khám.
- Thực thể: Hội chứng 3 giảm rất có giá trị để chẩn đoán tràn dịch, đồng
thời thường kèm theo các triệu chứng khác có thể định hướng nguyên nhân:
Phù, HC Pancost Tobias, HC chèn ép TMCT, cổ trướng, tiếng tim bất
thường...
Theo Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007) nghiên cứu trên 768 bệnh
nhân TDMP [13]. Cho thấy đặc điểm lâm sàng:
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi
Triệu
chứng

Tỷ lệ
%

lâm
Triệu

sàng
Khó thở

75,1


6

ch
ứn
g


ng
Triệu
ch
ứn
g
to
àn

Đau ngực
Ho khan
Ho khạc
đờm
Ho ra máu
Sốt
Gầy

sút

cân
Hạch
ngoại

81,6
43,2
29,7
4,0
54,8
27,1

8,5

biên
Sốt
54,8

th
ân
Hội chứng
Triệu
ch

ba

ứn

giảm
Hội chứng

g

đông

th

đặc
Hồi chứng

ực
th


chèn
ép

93,1

0,7

1,6

TMCT
1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang ngực: có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ TDMP,
thể tràn dịch (tự do, khu trú), ngoài ra còn có thể phát hiện tổn thương nghi


7

ngờ khác. XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch
trên 300ml, số lượng dịch từ 100ml – 300ml có thể phát hiện được bằng XQ
tư thế nằm nghiêng về phía bên tràn dịch. Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù
hoặc mờ.
 TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, làm mất góc sườn hoành, lượng
dịch khoảng 0,5 lít.
 TDMP trung bình: đám mờ chiếm 1/2 - 2/3 trường phổi, hình ảnh
đường cong Damoiseau, lượng dịch khoảng 1-2 lít.
 TDMP nhiều: đám mờ đều toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe liên sườn giãn rộng, lượng dịch > 2 lít.
- Siêu âm màng phổi: siêu âm rất nhạy trong chẩn đoán TDMP ít và giúp xác
định vị trí tràn dịch, định hướng cho chọc hút dịch màng phổi trên lâm sàng.
1.1.3.2. Các xét nghiệm dịch chọc dò
- Màu sắc dịch chọc dò: Mặc dù màu sắc dịch MP không phải là công cụ
đặc hiệu trong việc đánh giá dịch MP nhưng nó cung cấp những thông tin hữu
ích về nguyên nhân TDMP. Theo Đặng Hùng Minh (2002) 96.6% trường hợp
TDMP do lao có dịch màu vàng chanh, dịch màu đỏ gặp chủ yếu ở bệnh nhân
TDMP do ung thư [14].
- Xét nghiệm sinh hoá dịch chọc dò: Theo tiêu chuẩn Light 1972, dịch
chọc dò là dịch tiết khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau 15:
 Protein dịch chọc dò / Protein huyết thanh > 0,5.
 LDH dịch chọc dò / LDH huyết thanh > 0,6.
 LDH dịch chọc dò > 2/3 giá trị giới hạn trên của LDH huyết thanh ở
người bình thường.
Trong điều kiện bệnh nhân Việt Nam chúng ta không làm được hết các
xét nghiệm thỏa mãn tiêu chuẩn Light . Do vậy chúng ta vẫn dựa chủ yếu vào
phản ứng Rivalta và protein trong DMP.
 Dịch thấm : Phản ứng Rivalta (-) và Protein DMP <30g/l
 Dịch tiết : Phản ứng Rivalta (+) và Protein DMP > 30g/l


8

Giá trị LDH dịch màng phổi là một chỉ số tin cậy đánh giá mức độ viêm
của MP, giá trị LDH càng cao, mức độ tổn thương viêm MP càng rộng. Sự có
mặt của hồng cầu trong DMP không làm thay đổi nhiều giá trị của LDH.
- Xét nghiệm tế bào dịch chọc dò: Hình thái và số lượng học
 TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N > 50%) có thể do viêm
phổi, nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác. Tuy nhiên,
không thể loại trừ được chẩn đoán lao và ung thư màng phổi .
 TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao hay ung
thư màng phổi. Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế
lympho bào [16].
 TDMP tăng đa nhân ưa acid (E > 10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,
chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, ít gặp trong lao.
 Tế bào ác tính trong DMP: Trong trường hợp có nghi ngờ tế bào dịch
màng phổi ác tính cần làm lại xét nghiệm này nhiều lần làm tăng tỉ lệ chẩn
đoán dương tính.
Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỉ lệ bạch cầu Lympho >70% trong dịch
màng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [17].
- Xét nghiệm Vi sinh vật dịch màng phổi
 Nuôi cấy tìm vi khuẩn: Ngày nay do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi
nên tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong DMP dương tính rất ít . Nuôi cấy tìm BK:
phương pháp này thường dùng môi trường đặc biệt như Lowenstein- Jensen,
MGIT. Với môi trường MGIT kết quả thường được trả sau 2-3 tuần, còn trong
môi trường Lowenstein –Jensen kết quả thường sau 6-8 tuần. Nuôi cấy tìm BK
trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỉ lệ thường không quá 20% [18].
 Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF: Real time PCR sử dụng 3 đoạn mồi
đặc hiệu. Kết quả cho nhanh sau khoảng 2 giờ, xác định nhanh kháng
rifampicin (xác định gen rpoB); không phản ứng chéo với các mycobacteria


9

khác. Một nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán lao ngoài phổi, Gene Xpert
cho độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy với lao màng phổi là 58% 19.
 PCR- MTB dịch màng phổi: Xét nghiệm PCR- MTB áp dụng để nhận
dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhạy và độ đặc
hiệu khá cao, có thể xác định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ
10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày.
1.1.3.3. Các kỹ thuật xâm nhập
- Sinh thiết màng phổi bằng kim: Sinh thiết màng phổi mù bằng kim các
loại như Abrams, Castelaine, kim Cope, hiệu quả chẩn đoán thấp và thường
phải tiến hành nhiều lần [ 20]. Kết quả sinh thiết bằng kim thường thấp hơn so
với xét nghiệm TBDMP vì khi sinh thiết có thể không lấy đúng được vị trí tổn
thương. Mặt khác chỉ sinh thiết được những tổn thương ở lá thành MP, không
sinh thiết được tổn thương ở màng phổi tạng, màng phổi trung thất hoặc tổn
thương khu trú ở là thành vòm hoành.
- Nội soi màng phổi bằng ống cứng
1.1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” năm 2013 [12],
chẩn đoán xác định Tràn dịch màng phổi:
- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu,
ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng
dịch nhiều.
- Hội chứng 3 giảm: Gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.
- Hình anh rphim XQ phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn
hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP
trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy
đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau). TDMP
nhiều mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện.


10

- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm
hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.
- Chọc dò màng phổi có dịch: tiêu chuẩn vàng.
1.1.5. Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
1.1.5.1. Tràn dịch màng phổi do lao (lao màng phổi)
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi: Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT
ngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh lao” Bộ Y Tế 20.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
- Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng
chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào
lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng
phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
1.1.5.2. Tràn dịch màng phổi do viêm phổi màng phổi (VPMP)
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm
- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
- Chẩn đoán xác định: Hội chứng nhiễm trùng, chọc hút dịch màng phổi
đục hoặc dịch mủ, xét nghiệm dịch màng phổi: nhiều bạch cầu đa nhân thoái
hoá, soi tươi, nuôi cấy dịch màng phổi tìm được vi khuẩn gây bệnh 21.
1.1.5.3. Tràn dịch màng phổi do ung thư
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm
- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.


11

- Chẩn đoán xác định: Tuổi bệnh nhân thường trên 50, 90% dịch màng
phổi màu hồng, đỏ (dịch máu), có thể ban đầu dịch vàng chanh nhưng sau
chuyển sang dịch máu. Dịch tái phát nhanh, men LDH trong dịch tăng cao
trên 500 đơn vị. tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi: tỷ lệ dương tính
40-60%. Sinh thiết màng phổi, chụp cắt lớp chẩn đoán 21.
1.1.5.4. Một số nguyên nhân khác
Tại phổi
- Viêm phổi cấp
tính
- Nhồi máu phổi
- Bệnh Besnier –
Boeck

Chaumann

Ngoài phổi
- Suy tim
- Xơ gan cổ
trướng
- Hội chứng thận

Hội
chứng
Demons Meigs

1.2. C – Reactive Protein (CRP)
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của Protein phản ứng C
C – Reactive Protein (CRP) được Tillet and Francis phát hiện từ năm
1930 khi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân viêm phổi do phế cầu. Đây là
một glucoprotein không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất, nó gắn kết
với polysaccharide C của phế cầu nên được gọi là protein phản ứng C. Bình
thường CRP không có trong huyết thanh hoặc chỉ có dạng vết. Khi có viêm cấp
do các vi sinh vật hoặc phá hủy mô trong cơ thể, các quá trình này giải phóng ra
Interleukin-6 và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản xuất CRP và nồng
độ của nó tăng nhanh trong huyết thanh 22.
CRP bản chất là protein có tên là pentaxin, hình đĩa lõm năm cạnh. CRP
được cấu tạo bởi 5 chuỗi polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứng
quanh lỗ trung tâm, trọng lượng phân tử 120000 dalton 23.


12

Hình 1.2. Cấu trúc của C-reactive protein  24 .
1.2.2. Chức năng của Protein phản ứng C
Các chức năng chính của CRP trong hệ thống miễn dịch bao gồm (1)
gắn vào phosphocholine trên bề mặt tế bào chết và nhiều loại vi khuẩn, nấm
và ký sinh trùng; (2) hoạt động như một opsonin, đánh dấu vi khuẩn, thành tế
bào chết và các mảnh vỡ hạt nhân cho thực bào; (3) bám vào C 1, hoạt hóa bổ
thể theo con đường cổ điển; và (4) bám vào các bạch cầu đa nhân (PMNs) và
đơn nhân, kích thích sự sản xuất các cytokine 22,23.

Hình 1.3. Chức năng của CRP  22 .


13

1.2.3. Ứng dụng của Protein phản ứng C
Tình trạng viêm cấp với phá huỷ mô trong cơ thể gây giải phóng các
interleukin 1 và 6 sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng
độ CRP trong huyết thanh. Khi tình trạng viêm cấp kết thúc, CRP nhanh
chóng mất đi. Vì vậy, CRP được coi như một chỉ dấu phản ánh sự hoạt hóa
phản ứng viêm hệ thống. Nồng độ CRP máu được biết là có thể tăng lên rất
nhanh từ mức giá trị nền bình thường lên mức cao tới 50 mg/L như một biểu
hiện của đáp ứng viêm không đặc hiệu của cơ thể đối với nhiễm trùng. Sự
hiện diện của CRP chứng tỏ tình trạng viêm đang tiếp tục tiếp diễn, nó có giá
trị trong việc theo dõi quá trình tiến triển hay thoái lui chủa bệnh, nhất là
những bệnh lý viêm mãn tính.
CRP bình thường ở người khỏe mạnh nhỏ hơn 10 mg/L, tăng nhẹ theo
tuổi. CRP 10-40 mg/L gặp ở phụ nữ mang thai, viêm nhẹ, nhiễm siêu vi.
CRP mức cao hơn 40-200 mg/L gặp ở bệnh nhân có viêm, nhiễm trùng
đang hoạt động, và tăng >200 mg/L trong nhiễm trùng và bỏng nặng. nhiều
nghiên cứu gần đây cho thấy tăng CRP cũng là yếu tố nguy cơ đái tháo
đường, tăng huyết áp và bệnh mạch máu.
CRP bắt đầu tăng từ 4-6 giờ sau khi có tác nhân kích thích đạt cao nhất sau
36-48 giờ, thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày
sau khi kích thích viêm cấp tính đã được giải quyết, trở về bình thường vào
ngày thứ 5-7 sau đợt viêm. Nồng độ CRP càng cao càng có tương quan với
khả năng nhiễm trùng nhiều hơn.
Khi đánh giá tình trạng viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàng
NICE của Anh năm 2014 25 và ERS/ESCMID năm 2011 26 khuyến cáo
sử dụng kháng sinh theo nồng độ CRP huyết thanh như sau:
- CRP < 20 mg/L không nên sử dụng kháng sinh
- CRP 20 - 100 mg/dL nên trì hoãn dùng kháng sinh và theo dõi thêm
- CRP > 100mg/L nên sử dụng kháng sinh
1.3. Một số nghiên cứu về CRP trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi


14

Nghiên cứu của Wafaa S. El-Shimy và CS ( 2014) cho thấy CRP huyết
thanh thấp hơn ở trong TDMP do ung thư và dịch thấm so với TDMP do lao
và do viêm phổi [7].
Nghiên cứu của C.-Y. Wang và CS (2011) trên các nhóm nguyên nhân
gây tràn dịch màng phổi cho thấy mức độ CRP huyết thanh cao nhất ở nhóm
TDMP do viêm mủ màng phổi , thứ hai là nhóm TDMP do lao , thứ ba là
nhóm TDMP do viêm phổi 5.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường (2015) cho thấy
CRP tăng cao nhất ở nhóm viêm mủ màng phổi, tiếp đến là viêm phổi, lao,
ung thư và thấp nhất là nhóm dịch thấm 27.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Các bệnh nhân sẽ được làm các
xét nghiệm chẩn đoán và phân nhóm theo nguyên nhân:
 Tràn dịch màng phổi do lao
 Tràn dịch màng phổi do VPMP
 Tràn dịch màng phổi do ung thư
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tràn dịch màng phổi:
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” năm 2013 [12],
chẩn đoán xác định Tràn dịch màng phổi:
- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu,
ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng
dịch nhiều.
- Hội chứng 3 giảm: Gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.
- Hình anh rphim XQ phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn
hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP
trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy
đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau). TDMP
nhiều mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện.
- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm
hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.
- Chọc dò màng phổi có dịch: tiêu chuẩn vàng.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao ( lao màng phổi):
Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” Bộ Y Tế 20.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi:


16

 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
 Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
 Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng
chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào
lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng
phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dich màng phổi do VPMP
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm
- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
- Chẩn đoán xác định: Hội chứng nhiễm trùng, chọc hút dịch màng phổi
đục hoặc dịch mủ, xét nghiệm dịch màng phổi: nhiều bạch cầu đa nhân thoái
hoá, soi tươi, nuôi cấy dịch màng phổi tìm được vi khuẩn gây bệnh 21.
d. Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm
- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
- Chẩn đoán xác định: Tuổi bệnh nhân thường trên 50, 90% dịch màng
phổi màu hồng, đỏ (dịch máu), có thể ban đầu dịch vàng chanh nhưng sau
chuyển sang dịch máu. Dịch tái phát nhanh, men LDH trong dịch tăng cao
trên 500 đơn vị. tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi: tỷ lệ dương tính
40-60%. Sinh thiết màng phổi, chụp cắt lớp chẩn đoán 21.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 15 tuổi


17

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 2 năm 2020
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3.3. Chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi, giới; tiền sử bệnh tật; thời gian ủ bệnh
- Triệu chứng lâm sàng: toàn thân, thực thể
- Chẩn đoán xác định
2.3.3.2. Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng BC, %BCDNTT
- Hoá sinh máu: Định lượng CRP và các chỉ số hóa sinh cơ bản, đánh giá
viêm khác
- Chẩn đoán hình ảnh: XQ, siêu âm ngực
- Dịch màng phổi:
 Màu sắc
 Tế bào học: số lượng, % tế bào
 Sinh hoá: Protein, Glucose, LDH, phản ứng Rivalta
- Các xét nghiệm xác định sự có mặt của vi khuẩn lao: nuôi cấy bactec,
nhuộm soi trực tiếp, Gen xpert
- Sinh thiết và giải phẫu bệnh
2.4. Kỹ thuật định lượng CRP
- Nguyên lý
C-reactive protein (CRP) được định lượng bằng phương pháp miễn
dịch đo độ đục. Kháng thể kháng CRP trong thuốc thử kết hợp với CRP


18

trong mẫu thử tạo phức hợp miễn dịch kháng nguyên-kháng thể khiến dung
dịch phản ứng có độ đục.
Nồng độ CRP có trong mẫu thử tỷ lệ thuận với độ đục do phức hợp
miễn dịch kháng nguyên-kháng thể tạo ra.
- Phương tiện
Máy xét nghiệm cobas 6000 của Roche, hóa chất xét nghiệm do công ty
Roche cung cấp.
- Tiến hành kỹ thuật
- Máy phân tích cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phân tích mẫu
- Lấy 2ml máu tĩnh mạch, ly tâm tách huyết thanh.
- Đặt bệnh phẩm vào rack chứa mẫu và vận hành máy, máy tự động thực
hiện quy trình định lượng CRP.
Giá trị tham chiếu: 0 - 10 mg/L
2.5. Quản lý và phân tích số liệu
- Quản lý và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 20.0 bằng các thuật
toán thống kê y học.
- So sánh trung bình
2.6. Quản lý và phân tích số liệu
- Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 bằng các
thuật toán thống kê y học.
- So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm định χ2.
2.7. Sai số và biện pháp khắc phục
2.7.1. Sai số
- Thời gian nghiên cứu hạn chế.
- Sai số trong thu thập và xử lí số liệu.
- Nghiên cứu không đại diện cho quần thể.
2.7.2. Biện pháp khắc phục
- Xây dựng mẫu bệnh án mẫu, điền đúng, đầy đủ, rõ ràng.
- Lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật.
- Tuân thủ quy trình xést nghiệm theo đúng kỹ thuật.
- Làm sạch số liệu trước khi nhập và xử lí số liệu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×