Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH GIÃN đại TRỰC TRÀNG bẩm SINH ở NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NHẬT HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH GIÃN
ĐẠI TRỰC TRÀNG BẨM SINH Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NHẬT HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH GIÃN
ĐẠI TRỰC TRÀNG BẨM SINH Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại – Tiêu hóa
Mã số : 62720701
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ALHMTT

Áp lực hậu môn trực tràng

AM

Anorectalmemonotry

BN

Bệnh nhân

GĐTT

Giãn đại trực tràng

HD

Hirschsprung Disease

HMTT

Hậu môn trực tràng

PT

Phẫu thuật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Cơ sở liên quan đến đề tài.......................................................................3
1.1.1. Giải phẫu và phôi thai học đại trực tràng.........................................3
1.1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng.............................................................11
1.2. Chuyên môn liên quan đến mục tiêu nghiên cứu..................................17
1.2.1. Chụp khung đại tràng cản quang....................................................17
1.2.2. Soi đại tràng....................................................................................17
1.2.3. Chụp Xq động đại tràng bằng viên Sitzmark.................................17
1.2.4. Đo áp lực hậu môn trực tràng.........................................................18
1.2.5. Sinh thiết cơ thắt trong...................................................................20
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước................................20
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.................................................20
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................22
2.2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................22
2.2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu..............................................................23
2.2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu......................................25
2.2.6. Quy trình thu thập số liệu...............................................................25


2.2.7. Sai số và cách khống chế................................................................25
2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu............................................................25
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................26
3.1. Mục tiêu 1.............................................................................................26
3.1.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng................................................................26
3.1.2. Cận lâm sàng..................................................................................26
3.2. Mục tiêu 2.............................................................................................27
3.2.1. Loại hình mổ...................................................................................27
3.2.2. Cách thức mổ..................................................................................27
3.2.3. Phương pháp mổ.............................................................................27
3.2.4. Biến chứng trong và sau mổ...........................................................28
3.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh...................................................................28
3.2.6. Kết quả sớm sau mổ.......................................................................28
3.2.7. Kết quả xa sau mổ..........................................................................29
3.2.8. Chất lượng cuộc sống sau mổ.........................................................29
3.2.9. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................30
4.1. Mục tiêu 1.............................................................................................30
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................30
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................30
4.2. Mục tiêu 2.............................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Xq bụng không chuẩn bị.................................................................26
Bảng 3.2: Đo áp lực hậu môn trực tràng.........................................................27
Bảng 3.3: Sinh thiết cơ thắt trong trước mổ....................................................27
Bảng 3.4: Cách thức mổ..................................................................................27
Bảng 3.5: Phương pháp mổ.............................................................................27
Bảng 3.6: Biến chứng trong và sau mổ...........................................................28
Bảng 3.7: Kết quả GPB...................................................................................28
Bảng 3.8. Kết quả sớm sau mổ........................................................................28
Bảng 3.9. Kết quả xa sau mổ...........................................................................29


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn.......................................................5
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng...............................6
Hình 1.3. Động mạch hậu môn trực tràng.......................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn đại trực tràng là tình trạng giãn quá mức đại tràng
và trực tràng, bệnh có nhiều nguyên nhân, có thể do bẩm
sinh hoặc do mắc phải. Giãn đại tràng bẩm sinh là bệnh không có tế bào
hạch thần kinh ở lớp cơ thành đại tràng, bệnh thường gọi là megacolon hay
Hirschsprung, người lần đầu mô tả bệnh này vào năm 1886. Bệnh
Hirschsprung (Hirschsprung Disease- HD) là một bệnh khá
phổ biến ở trẻ em. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 700 trẻ sơ sinh
mắc bệnh này, ở châu Âu tỷ lệ bệnh là 1/5000 trẻ mới sinh.
Theo thống kê của Viện Nhi trung ương Hà Nội cho thấy bệnh
Hirschsprung chiếm tỷ lệ 10,5% trong tổng số các bệnh cần
can thiệp ngoại khoa ở trẻ em (1). Các nghiên cứu ở trẻ em
thường cho thấy tỷ lệ trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ
khoảng 3/1). Bệnh Hirschsprung ở trẻ có 3 thể: thể tối cấp, thể trẻ nhũ nhi
và thể trẻ lớn. Ở thế tối cấp bệnh được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm
sàng là chính, trẻ sau sinh không ỉa phân su, nôn nhiều… ở trẻ em nhũ nhi và
trẻ lớn cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng như Xquang bụng, xq
khung đại tràng, đo áp lực hậu môn trực tràng, hút sinh thiết trực tràng.
Bệnh giãn đại trực tràng bẩm sinh điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật,
điều trị nội khoa chủ yếu với mục đích nâng cao thể trạng cho trẻ. Có nhiều
phương pháp phẫu thuật như Swensson, Duhamel, Soave…, phẫu thuật mở
hoặc có thể phẫu thuật nội soi.
Tuy nhiên bệnh giãn đại trực tràng bẩm sinh có thể gặp người trưởng
thành với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, vị trí tổn thương
khác nhiều so với trẻ em. Do vậy cách thức phẫu thuật, di chứng ở người
trưởng thành cũng không giống trẻ em. Ở các nước phát triển, bệnh lý được


2

chẩn đoán và điều trị sớm, do đó it gặp bệnh lý này ở người lớn. Do vậy cho
đến nay có rất ít các báo cáo trong nước về bệnh lý này, trên thế giới có một
số bài báo thông báo về các ca lâm sàng
Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm qua chúng tôi ghi nhận nhiều
trường hợp người bệnh là trẻ lớn hoặc người trưởng thành được chẩn đoán và
phẫu thuật bệnh giãn đại trực tràng bẩm sinh. Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh giãn đại trực tràng bẩm
sinh ở người lớn được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh giãn đại trực tràng bẩm sinh ở
người lớn tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Cơ sở liên quan đến đề tài: Giải phẫu- Sinh lý ứng dụng
1.1.1. Giải phẫu và phôi thai học đại trực tràng
1.1.1.1. Phôi thai học đại trực tràng
Ở người, sự phát triển của ruột giữa đặc trưng bởi sự dài ra rất nhanh và
kết quả là sự tạo ra quai ruột nguyên thuỷ: ngành phía đuôi phôi tạo ra đoạn
dưới của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đoạn 2/3 gần của đại tràng
ngang. Do sự dài ra mau chóng của nó, ống ruột uốn khúc nhiều lần, tạo ra
quai ruột. Khoang bụng trở nên chật hẹp, không đủ sức chứa. Bởi vậy trong
tuần thứ 6 của phôi, các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngoài phôi, gây
ra thoát vị sinh lý. Cuối tháng thứ 3, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong
khoang màng bụng. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới
dạng một chỗ phình hình nón ở ngành phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ.
Đó là đoạn thụt vào sau cùng và nằm ở góc bên phải khoang màng bụng, từ
đó nó dần dần hạ xuống hố chậu phải. Như vậy, đại tràng lên và góc gan của
khung đại tràng đã được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra
một túi thừa hẹp tức là mầm của ruột thừa. Ruột sau sẽ tạo ra biểu mô phủ
đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, trực tràng và đoạn trên ống
hậu môn. Đoạn cuối ruột sau thông với ổ nhớp, khoang phủ bởi nội bì. Trong
quá trình đuôi cong về phía bụng, một vách trung mô được tạo ra trong nếp
niệu nang (vách niệu- trực tràng), vách này chia ổ nhớp ra làm 2 phòng:
phòng sau là ống hậu môn- trực tràng vì sẽ tạo ra ống hậu môn và trực tràng.
Trong tuần thứ 8 của quá trình phát triển phôi, màng hậu môn nằm ở đáy một


4

hố lõm phủ ngoài bởi ngoại bì. Hố lõm ấy là lõm hậu môn. Đến tuần thứ 9,
màng hậu môn rách ra và trực tràng thông với ngoài. Trong tháng đầu của quá
trình phát triển phôi, những tế bào nội mô của nội bì ruột nguyên thuỷ tích
cực tăng sinh. Trong tháng thứ hai, biểu mô nội bì trở thành biểu mô tầng, dày
lên, làm cho lòng ống ruột bị bịt kín. Trong tháng thứ ba, ở biểu mô ấy, xuất
hiện những không bào dần dần họp lại với nhau. Do đó, lòng ống ruột được
tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hoá từ dạ dày trở xuống thành biểu mô đơn.
Biểu mô lõm xuống trung mô bên dưới để tạo thành những tuyến nằm trong
thành ống tiêu hoá. Ở ruột non, cũng như ở ruột già, những tuyến Lieberkuhn
xuất hiện vào tháng thứ tư nhưng tế bào Paneth ở đáy tuyến Lieberkuhn đến
tháng thứ bảy mới biệt hoá. Nhung mao ruột xuất hiện sớm vào tháng thứ ba,
nhưng ở ruột già nhung mao sẽ biến đi trong hai tháng cuối của thai kỳ. Từ
tháng thứ hai đến tháng thứ năm, trung mô vây quanh ống ruột nguyên thuỷ
biệt hoá thành tầng cơ. Đồng thời trung mô còn tạo ra mô liên kết của các
tầng niêm mạc và dưới niêm mạc. Mô bạch huyết của ống tiêu hoá xuất hiện
vào tháng thứ năm của thai kỳ. Sự tạo mô của tầng cơ ống tiêu hoá xảy ra
sớm, từ tháng thứ hai và kết thúc vào tháng thứ năm của thai kỳ. Những co
bóp của tầng cơ ống tiêu hoá theo kiểu nhu động xảy ra vào tháng thứ tư.
Những tuyến nằm trong ống tiêu hoá xuất hiện vào khoảng tháng thứ tư và
tháng thứ năm.
1.1.1.2. Giải phẫu học trực tràng và ống hậu môn
* Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai
đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía
sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc
khoảng 900 mở ra phía sau.


5

Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [9]
- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng
trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo
phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [9].
- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau
giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ
vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích
của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn
ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài
khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn
ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như vậy
ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm.


6

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [9]
* Hình thể trong:
- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm
mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.
* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần
- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng
ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng
thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp
giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa.
- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các
tĩnh mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian
có nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một
vài tuyến bã đơn độc.
- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp
cơ thắt trong, nối với cơ dọc.


7

* Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm
ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ
chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược .
* Các hốc hậu môn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân
các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng
nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng,
xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu
tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc vòng quanh HM, bờ tự do
của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là
nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là
nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn
* Tuyến Hermann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
(H-D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy
hốc hậu môn. Theo Seow Choen có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM. Có
tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là
tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan
thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh
HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở
nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc
dài phức hợp.
* Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng
Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM:
- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã,
tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ.


8

- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các
cột trực tràng.
- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà
phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống HM và
bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận biết bằng
thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.
* Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các
cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang.
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM
và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường
lược. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với
lớp dưới niêm mạc trực tràng.
- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài
liên tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn
sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố
ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc
mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp
nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó
ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt.


9

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước
xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các
khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.
* Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp
Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [9].
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên
xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơcơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên
cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp
theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.
- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và
mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi
của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành
các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi
tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính
chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình
nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó
nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của


10

khoang ụ ngồi TT.
* Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các
nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,
cấp máu cho phần thấp của trực tràng.

Hình 1.3. Động mạch hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [9]
* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba
tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và
đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,


11

tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh
mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh
mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.
1.1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng
Sinh lý vùng hậu môn trực tràng (HMTT) là một vấn đề phức tạp, liên
quan đến chức năng đại tiện, mà chỉ đến gần đây với các nghiên cứu căn bản
và hệ thống về sinh lý HMTT bao gồm: đo áp lực HMTT, chụp hình lúc đại
tiện (defecography), các thử nghiệm về sự tự chủ, sinh lý thần kinh của các cơ
thắt hậu môn, cơ sàn chậu và thần kinh thẹn (đo điện cơ, đo vận động chùm
tận cùng thần kinh thẹn), và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh động, đã cung
cấp sự hiểu biết mới, đầy đủ hơn về các cơ chế của sự tự chủ hậu môn và tống
phân, cũng như minh hoạ được các bất thường về sinh lý bệnh ở các bệnh
nhân bị rối loạn tử chủ và đại tiện. Sự đánh giá chính xác sinh lý HMTT rất
quan trọng cho lâm sàng bởi vì bất cứ sự thay đổi nào của sự tự chủ đại tiện
đều có thể dẫn đến mất tự chủ với phân hoặc táo bón sẽ ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chất lượng sống của người bệnh.
1.1.2.1. Sinh lý thần kinh hậu môn-trực tràng.
 Sự cảm nhận cảm giác của trực tràng
Phần dưới của đại tràng, đặc biệt là trực tràng, hoạt động như “một kho
dự trữ”, rất quan trọng trong sự tự chủ hậu môn. Trực tràng có khẳnng chứa
phân bằng cách thích nghi của trương lực cơ ở thành trực tràng để giảm được
áp lực bên trong lòng trực tràng. Khả năng này gọi là sự thích nghi của trực
tràng, là tỷ lệ giữa thể tích và áp lực trực tràng được kiểm soát qua trung gian
của hệ thần kinh phó giao cảm cùng.


12

Thành trực tràng cũng có các đầu thụ cảm cơ học bao gồm phẩn xạ
ngoại lai và nội tại giữ vai trò quan trọng trong đại tiện.
Cảm giác có ý thức về tính khẩn cấp được điều khiển bởi các tế bào
thần kinh hướng tâm ngoại lai. Các tế bào thần kinh này được hoạt hoá bởi
các thụ cảm cơ học. Các thụ cảm này có nhiều ở cơ sàn chậu và thành trực
tràng. Theo Ruhl và cộng sự các rễ lưng thần kinh cùng chứa các sợi hướng
tâm từ các thụ cảm cơ học ngưỡng thấp nằm trong thành trực tràng, các sợi
hướng tâm này kiểm soát tình trạng làm đầy và mức độ co của trực tràng, và
các thụ cảm này rất hiếm hoặc không gặp ở đoạn phía trên của đại tràng.
Chúng không hoạt động đơn giản chỉ là các thụ cảm căng và giãn mà còn có
trách nhiệm phát hiện ra các biến dạng cơ học như làm dẹt các hạch của cơ
thành ruột. Ngoài ra, chúng còn có thể ghi mật mã lại các hoạt động co của
các tế bào cơ trơn. Sự hoạt hoá của các thụ cảm cơ học trực tràng tạo nên các
phản xạ nội tại và ngoại lai giữ vai trò chính trong đại tiện. Một số tác giả
phân biệt thụ cảm cơ học niêm mạc nông với thụ cảm cơ sâu hơn và thụ cảm
thanh mạc. Người ta cho rằng thụ cảm cơ học nông được kết nối với các sợi
hướng tâm thần kinh cùng, qua đó có thể được kích thích bởi giãn trực tràng
dốc-chậm, còn các thụ cảm cơ học sâu hơn thì kết nối với các sợi thần kinh
hướng tâm tạng chậu có thể được kích thích bởi pha giãn nhanh. Đã có nhiều
bằng chứng ủng hộ lý thuyết này, như bôi thuốc tê tại chỗ làm giảm cảm giác
kích thích bởi giãn dốc-chậm, nhưng không có tác dụng với cảm giác được
kích thích bởi giãn pha nhanh. Ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột kích
thích có sự đáp ứng cảm giác bất thường đã được chứng minh trong thì giãn
pha nhanh nhưng không có trong thì giãn dốc chậm. Người bệnh bị tổn
thương hoàn toàn đoạn tuỷ gai thấp sẽ không cảm nhận được giãn trực tràng
dốc chậm.


13

Nhiều nghiên cứu đã cố gắng giải thích về sự cảm nhân cảm giác trực
tràng. Nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về vị trí toạ lạc của thụ cảm 5HT1 (đồng vận với chất sumatriptan gây giãn đại tràng) có nhiều ở đại tràng
xuống hơn là trực tràng. Thụ cảm 5-HT4 đồng vận với chất serotonin dường
như là có vai trò tốt hơn cho kiểm soát cảm giác trực tràng. Nghiên cứu gần
đây chứng minh rằng biểu hiện vỏ não của giãn trực tràng ở nam và nữ khác
nhau, trực tràng của nữ luôn giãn nhiều hơn nam.
Cảm nhận cảm giác trực tràng thong thường nhất được đánh giá bởi
bơm bóng (bằng hơi hoặc bằng nước) giãn trong lòng trực tràng. Trong khi
bơm, người bệnh được yêu cầu lần lượt cho biết có sự căng giãn trực tràng,
cảm giác khẩn cấp đầu tiên muốn tống phân và cuối cùng là mức thể tích chịu
đựng tối đa thể hiện bởi cảm giác khẩn cấp đau và không thể cưỡng lại được.
Đã có báo cáo cho rằng thể tích ghi nhận cho mỗi cảm giác này không khác
nhau giữa nam và nữ, giữa các độ tuổi.
Chứng giảm nhạy cảm trực tràng gặp ở những bệnh nhân có sự hư hại
của chức năng thần kinh hướng tâm (nhưng độ thích nghi trực tràng bình
thường), nếu độ thích nghi trực tràng tang có thể là do các yếu tố khác như sự
bất thường tại thành trực tràng. Giảm cảm giác trực tràng được chứng minh
xảy ra ở các người bệnh bị táo bón do chậm nhu động ruột. Các sợi hướng
tâm trực tràng đi theo thần kinh phó giao cảm về các rễ lung của S2, S3 và S4.
Các dây thần kinh chậu phó giao cảm có thể bị tổn thương trong mổ vùng
chậu như trong các phẫu thuật treo trực tràng, cắt tử cung. Điều này chỉ ra
rằng sự hư hại chức năng thần kinh hướng tâm góp phần gây nên chứng đại
tiện tắc nghẽn.
 Cảm nhận cảm giác hậu môn.
Một nhận cảm chính xác hơn về bản chất của vật chứa trong trực tràng
được thực hiện bởi các thụ cảm cảm giác trong ống hậu môn. Các nghiên cứu


14

mô học đã chứng minh là có rất nhiều các đầu mút thần kinh tự do và thể thụ
cảm trong biểu mô của ống hậu môn đáp ứng với các kích thích biến dạng cơ
học và sự căng dãn. Nhiều loại thụ cảm cảm giác đã được xác định: các đầu
mút thần kinh cảm nhận đau (tự do trong biểu mô), sờ mó (thể Meissner),
lạnh (thể hành Krause), áp lực hay sức căng (thể Pacini và Golgi-Mazzoni),
và ma sát (thể sinh dục). Các đầu mút tận cùng thần kinh này cảm nhận các
cảm giác sờ chạm, châm kim, nóng và lạnh trải dài từ rìa hậu môn đến
15mm trên các van hậu môn. Riêng cảm giác đau có thể cảm thấy xa hơn ở
1-1,5cm trên van hậu môn dựa theo kinh nghiệm lâm sàng gặp trong cột
thun trĩ (khác với ở trực tràng chỉ có cảm giác căng). Vùng cảm giác này
được cho là giúp phân biệt giữa khí và phân, những vô cảm tại chỗ không
làm mất tính năng này.
Đoạn dưới và giữa của ống hậu môn nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ
hơn là đoạn trên. Nghiên cưú này ủng hộ cho quan niệm về phản xạ lấy mẫu
và nhấn mạnh vai trò của vùng cảm giác của ống hậu môn trong duy trì sự tự
chủ. Các đường cảm giác từ trực tràng và ống hậu môn được về tuỷ gai bởi
các sợi C nhỏ không myelin và sợi A lớn hơn.
Trực tràng chỉ nhạy cảm với sự căng giãn. Cảm giác trực tràng có thể
góp phần vào các thụ cảm trong thành trực tràng nhưng chúng cũng có trong
mạc chậu hoặc các cơ xung quanh. Đường cảm giác dẫn truyền sự căng giãn
trực tràng là hệ phó giao cảm thông qua đám rối chậu về S2, S3 và S4. Sự
căng giãn trực tràng ở đoạn 15cm dưới, được nhận biết là do hơi, nhưng trên
15cm sự căng giãn do hơi gây cảm giác khó chịu ở bụng. Cảm giác ống hậu
môn thong qua nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn xuất phát từ S2, S3
và S4. Cùng với nhánh thứ 2, thần kinh đáy chậu xuất phát từ thần kinh thẹn
đoạn trong ống thẹn. Nhánh tận là thần kinh lung dương/ âm vật.


15

Tương tự như các tạng khác, căng giãn đại tràng dẫn đến sự khó chịu
khó mô tả, và nếu mức độ giãn nhiều hơn, người bệnh cảm thấy đau không rõ
khu trú. Tuy nhiên, căng giãn trực tràng sẽ có cảm giác đầy trực tràng vị trí
khu trú hơn và có thể muốn đại tiện. Ngoài các đầu thần kinh tận cùng ở niêm
mạc, còn có các thụ cảm cơ học đáp ứng chậm và cường độ thấp nằm ở lớp cơ
riêng của trực tràng. Các lớp đầu tận cùng nội hạch này phát hiện sự biến
dạng cơ học các các hạch nội thành và hầu như giữ vai trò phát hiện mức độ
căng của 2 lớp cơ vòng và cơ dọc của trực tràng
 Các đường dẫn truyền thần kinh
Yếu tố kích thích, chất paracrine, hệ thần kinh ruột, hệ thần kinh tự chủ
(giao cảm và phó giao cảm) và vỏ não cùng điều hoà cảm giác và vận động
đại trực tràng.
Hệ thần kinh ruột: bao gồm đám rối cơ ruột (Auerbach) và đám rối
dưới niêm (Meissner) và nó gồm hệ thống mạng sợi thần kinh, tế bào hạch
(cảm giác và tế bào thần kinh ly tâm) và các tế bào gian thần kinh thông nối
dày đặc bởi các cung phản xạ nằm trong thành của ống tiêu hoá và trực tiếp
phân bố thần kinh cho các tế bào cơ trơn. Các tế bào thần kinh kích thích tiết
ra acetylcholine, chất P, các tachykinins khác, trong khi các tế bào thần kinh
ức chế tiết ra chất peptid co mạch máu ruột và oxid nitric, làm giãn tế bào cơ
trơn. Hậu quả của tổ chức này, hệ thần kinh ruột hoạt động như là một hệ
thống bán tự chủ, nghĩa là nó có thể phối hợp hầu hết các hoạt động, ngay cả
khi mất kiểm soát ngoại lai.
Sự phân bố thần kinh ngoại lai được cung cấp bởi thần kinh giao cảm
và phó giao cảm chỉ có chức năng điều hoà hoạt động co cơ. Phân bố thần
kinh giao cảm có tác dụng ức chế trên chức năng vận động, chúng xuất phát
từ các sợi sau hạch của đám rối hạ vị và tiếp nối với tế baò thần kinh của hệ
thần kinh ruột, từ đó cho các sợi đi đến tế bào cơ trơn làm ức chế sự co cơ.


16

Ngược lại, các sợi phó giao cảm xuất phát từ đám rối cùng chạy theo
thần kinh thẹn, cho các sợi trước hạch đến tế bào thần kinh của đám rối nội
thành, rồi tiếp tục cho các sợi đến tế bào cơ trơn kích thích sự co cơ.
Một điều quan trọng là phản xạ nội tại nằm trong thành đại trực tràng
cũng như rải khắp ống tiêu hoá; phản xạ đại – đại tràng được hình thành 1 các
tinh tế, khi một đoạn ruột bị kích thích tạo nên sự co thắt của đoạn ruột trreb
dòng và căng giãn đoạn ruột dưới dòng. Phản xạ dạ dày- đại tràng tác động
làm tang vận động đại tràng và chuyển động khối đáp ứng cho sự hiện diện
của thức ăn trong dạ dày. Do đó, rõ rang rằng sự tự chủ và đại tiện tác dụng
của sự kết hợp nhiều chức năng bao gồm đại tràng, hậu môn trực tràng, cơ sàn
chậu và hệ thần kinh.
Cơ thắt trong được cung cấp bởi sự phân bố thần kinh ngoại lai kép bao
gồm sự vận động đến từ hệ giao cảm thong qua thần kinh hạ vị và sự cung
cấp ức chế đến từ hệ phó giao cảm. Đường thần kinh giao cảm đến cơ thắt
trong xuất phát từ tuỷ gai thắt lung L5. Sợi tiền hạch Cholinergic đến tiếp hợp
ở hạch trước sống, từ đó sợi hậu hạch đi ra qua đám rối hạ vị ( trước xương
cùng) rồi tiếp tục qua đám rối chậu đến tác dụng trực tiếp lên các tế bào cơ
thắt trong nhờ các thụ cảm alpha adrenergic (co cơ) và Bêta adrenergic (giãn
cơ). Các sợi tiền hạch phó giao cảm cung cấp choc ơ thắt trong xuất phát từ
tuỷ gai cùng S2,S3 và S4 đi đến các hạch tiếp hợp nằm ngay trong thành hậu
môn trực tràng, ở trên vùng cơ thắt vô hạch, từ đó các trục thần kinh của sợi
hậu hạch chạy xuống để đến cơ thắt trong.
Ở các đoạn ống tiêu hoá không cơ thắt thì thần kinh giao cảm có tác
dụng ức chế và thần kinh phó giao cảm có kích thich các tế bào cơ trơn dọc
theo ống tiêu hoá. Điều này xảy ra ngược đối với cơ thắt trong ( thần kinh phó
giao cảm chủ yếu có tác dụng ức chế).


17

* Các phản xạ vùng hậu môn trực tràng
 Phản xạ da- hậu môn
 Phản xạ ho
 Phản xạ cơ hành hang
 Phản xạ ức chế trực tràng hậu môn ( Rectoanal inhibitory reflex-RAIR)
 Phản xạ kích thích trực tràng hậu môn (RAER)
1.2. Chuyên môn liên quan đến mục tiêu nghiên cứu.
Các xét nghiệm cận lâm sang chẩn đoán xác định bệnh giãn đại trực
tràng ở trẻ lớn và người trưởng thành
1.2.1. Chụp khung đại tràng cản quang.
Chụp khung đại tràng cản quang có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán, là cận
lâm sang cần làm đầu tiên trước khi chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
khác. Hình ảnh giãn đại trực tràng quá mức, đặc biệt là giãn toàn bộ trực tràng
tới sát ống hậu môn là hình ảnh có giá trị chẩn đoán đối với bệnh lý giãn đại
trực tràng ở người trên 15 tuổi.
1.2.2. Soi đại tràng
Soi đại tràng chủ yếu dung để loài trừ các tổn thương phối hợp như
polype, túi thừa…ít có tác dụng chẩn đoán xác định và không làm được trong
các trường hợp u phân, tắc ruột.
1.2.3. Chụp Xq động đại tràng bằng viên Sitzmark
Cho phép xác định sự chậm trễ của lưu thông đại tràng, đánh giá mức
độ nặng cũng như  cơ  chế  sinh bệnh học táo bón. Kỹ  thuật của tác giả  Arhan
đánh giá nhu động bằng viên Sitzmark được dùng nhiều nhất. BN táo bón sẽ
uống viên Sitzmark có chứa 24 vòng được đánh dấu cản quang. Theo dõi lưu
thông đại tràng bằng cách chụp phim bụng không sửa soạn ở  ngày thứ  3 (72


18

giờ sau uống thuốc) và ngày thứ 5 (120 giờ sau khi uống thuốc). Lưu ý trong
các ngày này BN không được sử dụng thuốc nhuận tràng hay thụt tháo. 
Kết quả có 3 kiểu: 
­ Táo bón, đại tràng co bóp bình thường: số vòng còn lại <20% (<4 vòng). 
­ Táo bón do giảm động đại tràng, số  vòng còn lại > 80% nằm rải rác
khắp khung đại tràng. 
­ Táo bón do hội chứng tắc nghẽn đường ra, số vòng còn lại > 80% nằm
chủ yếu tại trực tràng. 
1.2.4. Đo áp lực hậu môn trực tràng
Bệnh nhân Hirschsprung sẽ không có nhu động ruột trong đoạn đại
tràng vô hạch và không có RAIR. Phản xạ này là một thành phần quan trọng
trong cơ chế giữ và bài xuất phân. Trong trường hợp bình thường,cơ thắt
trong luôn trong tình trạng co thắt. Khi bóng trực tràng căng lên do kích thích
của phân thì cơ thắt trong sẽ dãn ra lập tức và thoáng qua. Phản xạ này là một
phản xạ ngắn, nội thành và đòi hỏi sự toàn vẹn đám rối hạch thần kinh nội tại
của thành trực tràng và của cơ thắt trong. Ở bệnh nhân bị bệnh Hirschsprung,
sự vắng mặt của các đám rối thần kinh giữa 2 lớp cơ và dưới niêm làm cho
phản xạ này bị mất đi, cơ thắt trong ở tình trạng co thắt liên tục, trương lực
không hề thay đổi khi áp lực trong bóng trực tràng gia tăng. Đây chính là
nguyên lý chẩn đoán bệnh Hirschsprung bằng đo ALHMTT để đánh giá
RAIR. Đo ALHMTT là phương pháp không xâm lấn, có thể dùng để chẩn
đoán Hirschsprung ở trẻ lớn . Vai trò chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ còn
nhiều bàn cải. Tuy nhiên, với sự phát triển của kỹ thuật, phương tiện đo (máy,
sonde đo), nhiều tác giả đã chứng minh vai trò đo ALHMTT như một phương
pháp tầm soát và giúp chẩn đoán ở cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở Việt Nam chưa


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×