Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ TĂNG PHOSPHO máu ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ BẰNG THUỐC hạ PHOSPHO máu SEVELAMER HCL (SELVA) tại đơn vị THẬN NHÂN tạo – BỆNH VIỆN THANH NHÀN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN NG QUC

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG PHOSPHO
MáU ở
BệNH NHÂN THậN NHÂN TạO CHU Kỳ BằNG
THUốC
Hạ PHOSPHO MáU SEVELAMER HCL (SELVA)
TạI ĐƠN Vị THậN NHÂN TạO BệNH VIệN
THANH NHàN

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI - 2018
B GIO DC V O TO


B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN NG QUC

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG PHOSPHO
MáU ở
BệNH NHÂN THậN NHÂN TạO CHU Kỳ BằNG
THUốC
Hạ PHOSPHO MáU SEVELAMER HCL (SELVA)
TạI ĐƠN Vị THậN NHÂN TạO BệNH VIệN
THANH NHàN
Chuyờn ngnh : Ni thn - Tit niu
Mó s

: 62 72 20 20

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung


HÀ NỘI - 2018
CHỮ VIẾT TẮT
Ca TP:

Calci máu toàn phần

DOPPS:

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

FGF:

Fibroblast growth factor

Hb:

Nồng độ Hemoglobin

HC:

Hồng Cầu

HD:

Lọc máu

HDL-C:

Cholesterol Liprotein tỉ trọng cao

KDIGO:

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI:

Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative

LDL-C:

Cholesterol Liprotein tỉ trọng thấp

MLCT:

Mức lọc cầu thận

NHANES:

National Health and Nutrition Examination Survey

NKF:

National Kidney Foundation

Npt2b:

A Na-Phosphate cotransporter

P:

Phospho

PTH:

Parathormone – Hormon cận giáp

STM:

Suy thận mạn

TC:

Tiểu cầu

TNTCK:

Thận nhân tạo chu kỳ



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỒNG QUAN..............................................................................3
1.1. BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ..........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn.....................................................4
1.1.3. Các phương pháp điều trị suy thận...................................................4
1.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ RỐI LOẠN CÂN
BẰNG CALCI – PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI ..............................................................................6
1.2.1. Thiếu máu.........................................................................................6
1.2.2. Các nguy cơ tim mạch.......................................................................6
1.2.3. Các rối loạn lipid máu.......................................................................6
1.2.4. Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.....................................................7
1.2.5. Rối loạn cân bằng chuyển hóa calci - phospho.................................7
1.3. TĂNG PHOSPHO MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TĂNG PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI
ĐOẠN CUỐI........................................................................................8
1.3.1. Nguyên nhân tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn..........8
1.3.2. Hậu quả của tăng phospho máu......................................................11
1.3.3. Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn.................16
1.3.4. Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng
thuốc Sevelamer HCL(Selva).......................................................19
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU Ở BỆNH
NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM. .21


1.4.1. Trên thế giới....................................................................................21
1.4.2. Ở Việt Nam.....................................................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu...........................................24
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................24
2.2.4. Cách thu thập số liệu.......................................................................24
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................24
2.2.6. Quy trình nghiên cứu......................................................................25
2.2.7. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.......................................28
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................30
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI..............................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................32
3.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu...........................................32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi..................32
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu............................33
3.1.4. Tình hình sử dụng thuốc có thành phần Calci và Vitamin D3 của
bệnh nhân trước nghiên cứu..........................................................33
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM
NGHIÊN CỨU...................................................................................34
3.2.1. Triệu chứng tăng huyết áp...............................................................34


3.2.2. Triệu chứng phù và thiếu máu.........................................................34
3.2.3. Một số triệu chứng lâm sàng của rối loạn tăng Phospho ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu...................................................................35
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................35
3.3. TÌM MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHOSPHO VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ
LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG......................................................36
3.3.1. Khảo sát bilan Ca, Phospho, PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 36
3.3.2. Tìm mối liên quan giữa tăng Phospho và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng..................................................................................37
3.4. KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU.........................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì NKF- KDOQI.....3
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì 2002........4
Bảng 1.3: Liều khởi đầu ở bệnh nhân không dùng chất gắn phospho............20
Bảng 1.4: Liều khởi đầu cho bệnh nhân chuyển từ Calci acetat sang sevelamer HCL. 20
Bảng 1.5: Hướng dẫn điều chỉnh liều..............................................................20
Bảng 2.1. Phân loại THA theo JNC VI...........................................................28
Bảng 2.2. Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin.........................28
Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu...........................................32
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi....................................32
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu............................33
Bảng 3.4: Tỷ lệ BN nghiên cứu sử dụng thuốc chứa Calci và Vitamin D3.....33
Bảng 3.5: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI của 2 nhóm bệnh nhân.......34
Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng phù và thiếu máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu....34
Bảng 3.7: Một số triệu chứng lâm sàng của tăng Phospho máu theo số năm
lọc máu..........................................................................................35
Bảng 3.8: Các chỉ số HC, Hb và sắt huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu theo
số năm lọc máu.............................................................................35
Bảng 3.9: Một số thông số sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu.............36
Bảng 3.10: Các chỉ số của bilan Ca, Phospho, PTH ở BN TNTCK...............36
Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh nhân có các chỉ số Ca, PTH trong ngưỡng thấp, bình
thường, cao....................................................................................37
Bảng 3.12: Tương quan giữa tăng phospho và tình trạng thiếu máu..............37
Bảng 3.13: Liên quan giữa tăng phospho và tình trạng tăng huyết áp............37
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ Phospho và Ca, PTH..............................38
Bảng 3.15: Kết quả lâm sàng sau điều trị........................................................38


Bảng 3.16: Kết quả điều trị của savelamer HCL với phospho, calci, Ca x P........39
Bảng 3.17: Kết quả điều trị của Savelamer HCL với PTH, mỡ máu..............39
Bảng 3.18: Các chỉ số phospho, calci, Ca x P sau điều trị 3 tháng theo số
tháng lọc máu................................................................................39
Bảng 3.19: Các chỉ số PTH, mỡ máu, acid uric sau 3 tháng điều trị theo số
tháng lọc máu................................................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai
đoạn cuối và được thực hiện các biện pháp điều trị thay thế trên thế giới cũng
như trong nước ngày càng gia tăng. Điều đó một phần là nhờ những tiến bộ
khoa học trong lĩnh vực lọc máu ngoài thận, đời sống bệnh nhân kéo dài hơn
và điều quan trọng hơn là do sự phát triển kinh tế mà nhiều bệnh nhân thận
suy có điều kiện tiếp cận với các phương pháp này. Hiện nay có ba phương
pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúc
mạc. Thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại
Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới [1],[2].
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có rất nhiều biến chứng như
biến chứng tim mạch, rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, rối
loạn cân bằng Calci- Phospho, tăng phospho máu, biến chứng thần kinh và
tiêu hóa… Đặc biệt, các biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ, thời gian lọc máu càng lâu biến chứng càng nặng, trong đó biến
chứng rối loạn tăng Phospho máu gặp tương đối phổ biến [4],[5]. Tăng
phospho máu gây vôi hóa mạch, xơ hóa mạch ở mạch máu như mạch vành
gây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu cơ tim, suy tim – một nguyên
nhân tử vong hàng đầu ở các trung tâm thận nhân tạo lớn trên thế giới. Ngoài
ra, tăng phospho máu còn gây cường cận giáp trạng thứ phát, loạn dưỡng
xương, đau xương, đau khớp, ngứa, khó ngủ làm ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân [5],[6],[7],[8]. Phát hiện bệnh nhân có tăng
phospho máu, đánh giá mức độ, điều trị tăng phospho máu sớm là rất quan
trọng và cần thiết vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn
được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh lý xương khớp và
tim mạch.


2

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về kết quả điều trị của các phương
pháp điều trị tăng Phospho máu thông qua việc đánh giá các chỉ số Calci,
Phospho, PTH cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn và đặc biệt là trên đối tượng
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ để từ đó đưa ra một số giải pháp can thiệp
như điều trị nội khoa cũng như lọc máu HDF online, quả lọc hấp phụ và ngoại
khoa [8],[9],[10],[11].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa Calci –
Phospho trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên
chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hóa Calci – phospho
mà chưa có nhiều nghiên cứu nghiên cứu cụ thể về một loại thuốc điều trị
tăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [12],[13],[14],[15]. Do
vậy, để từng bước tiếp cận và đánh giá sâu hơn về kết quả điều trị của thuốc
có tác dụng làm giảm phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chúng
tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị tăng phospho máu ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng thuốc hạ Phospho máu Sevelamer
HCL (Selva) tại Đơn vị Thận nhân tạo – Bệnh viện Thanh Nhàn” với hai
mục tiêu sau:
1-

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ có tăng phospho máu.

2-

Đánh giá kết quả điều trị của thuốc Sevelamer HCL (Selva) ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ có tăng phospho máu.


3

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ THAY THẾ [1],[2],[3],[18],[19]

1.1.1. Định nghĩa
Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng,
tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thường về hình
ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu
thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì NKFKDOQI (triệu chứng tồn tại > 3 tháng)
Dấu ấn tổn thương Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ albumin/
thận (≥ 1 dấu ấn)

creatinine ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol)
Bất thường tổng phân tích nước tiểu
Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống
thận.
Bất thường phát hiện bằng mô học.
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học.
Tiền sử ghép thận

Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2


4

1.1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì 2002
Giai đoạn
MLCT
ml/ph/1.73m2
Phân loại

Xử trí

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5
> 90

60 - 89

30 - 59

15 - 29

< 15

Chưa suy

Suy thận

Suy thận

Suy thận

Suy thận giai

thận

nhẹ

vừa

nặng

đoạn cuối

Làm thông

Lọc ngoài

động – tĩnh

thận hay

mạch

ghép thận

Theo dõi

Theo dõi

định kỳ 3

định kỳ hàng

tháng

tháng

Tìm nguyên

Theo dõi HA, sinh hoá

nhân

máu

Theo dõi
định kỳ hàng

Theo dõi định kỳ hàng

năm

năm

1.1.3. Các phương pháp điều trị suy thận
Hiện nay việc điều trị thay thế thận suy được đặt ra khi STM có MLCT <
15 ml/ph. Điều trị thay thế thận suy có các phương pháp sau đây:
1.1.3.1. Thận nhân tạo chu kỳ
- Thận nhân tạo chu kỳ được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân bệnh thận
mạn giai đoạn cuối.
- Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của lọc máu chu kỳ
+ Tốc độ vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: ≥ 250 ml/phút.
+ Dịch lọc máu với hệ thống đệm bằng bicarbonate.
+ Hệ thống RO vô khuẩn.
+ Khống chế được tình trạng tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu liên tiếp.
+ Quả lọc máu có diện tích phù hợp với bệnh nhân, dùng loại màng
bán thấm có khả năng dung nạp sinh học, có tính thấm cao.


5

+ Hiệu quả lọc máu: Chỉ số Kt/V khoảng 1,2- 1,4; URR ≥ 65% (tỉ lệ
giảm ure trước và sau lọc).
+ Thời gian lọc máu hằng tuần: Lọc máu 3 buổi/tuần; mỗi lần lọc 4 giờ.
+ Dinh dưỡng tốt, cung cấp đủ: Protein 1,1 - 1,2 g/kg/ngày.
+ Đủ năng lượng: 30-35 kcal/kg/ngày.
+ Duy trì tốt huyết áp, không thiếu máu.
1.1.3.2. Lọc màng bụng
Lọc màng bụng được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm suy tim nặng.
- Ưu tiên bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh, tự phục vụ được bản thân, nhất
là trong độ tuổi lao động, không có các dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải ảnh
hưởng đến khoang phúc mạc.
1.1.3.3. Ghép thận
Ghép thận được chỉ định đối với tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn cuối đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, với điều kiện bệnh nhân tự nguyện
ghép thận và không có chống chỉ định. Do những tiến bộ trong điều trị sau
ghép, độ tuổi bệnh nhân ghép hiện nay đã cao hơn rất nhiều.
Một điều đáng lưu ý là cả ba phương pháp trên không áp dụng đơn độc
và có thể phối hợp hoặc thay thế nhau trên cùng một bệnh nhân, tùy từng giai
đoạn bệnh cụ thể.


6

1.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG
CALCI – PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN
CUỐI [1],[2],[3],[4],[12],[17],[20]

1.2.1. Thiếu máu
Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu:
hemoglobin, hematocrit hoặc số lượng hồng cầu. Theo Hội thận học Hoa Kì,
thiếu máu là khi Hb < 13 g/dl đối với nam và < 12 g/dl đối với nữ. Thiếu máu
ở bệnh nhân bệnh thận mạn đa số là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình
thường, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối (khoảng ¾
bệnh nhân).
Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn như
thiếu sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cường tuyến cận
giáp, đời sống hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợp
Erythropoietin, một hormone do tổ chức cạnh cầu thận tiết ra có vai trò
chuyển nguyên hồng cầu thành hồng cầu trưởng thành trong máu, mất máu
trong lọc máu.
1.2.2. Các nguy cơ tim mạch
Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với bệnh thận mạn giai đoạn
cuối, lọc máu chu kỳ. Các nguy cơ gây tăng bệnh lý tim mạch bao gồm tăng
huyết áp, đái tháo đường, suy tim, thiếu máu, bệnh mạch vành, mất cân bằng
calci - phospho, calci hóa thành mạch… Các nguy cơ tim mạch này thường
không đứng độc lập mà có sự phối hợp nhiều nguy cơ để có thể ảnh hưởng đến tỉ
lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân lọc máu.
1.2.3. Các rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử
vong các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhân
mắc bệnh thận mạn nói riêng. Các thành phần lipid thay đổi theo tỉ lệ khác
nhau, nhưng chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglycerid.


7

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, hoạt động của men lipoprotein lipase và
hepatic triglycerid lipase bị giảm. Điều này ảnh hưởng đến sự chuyển hóa các
lipoprotein giàu triglycerid và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các mô
ngoại biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch. Tuy nhiên, sự thay
đổi lipid cũng bị ảnh hưởng bởi albumin máu và protein niệu trong việc duy
trì áp lực keo. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị.
1.2.4. Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng
Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng và thường không được chú trọng ở các
bệnh lí mạn tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hưởng của nó lại rất
sâu và lâu dài. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, cùng với sự tiến triển qua các giai
đoạn bệnh là sự đòi hỏi thay đổi chế độ dinh dưỡng để phù hợp với các rối
loạn chuyển hóa protid, nước, muối, calci, kali và phospho. Đa số bệnh nhân
ít quan tâm đến vấn đề này mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảo
protit và carbohydrate.
1.2.5. Rối loạn cân bằng chuyển hóa calci - phospho
Rối loạn chuyển hóa calci - phospho là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối và lọc máu, là yếu tố nguy cơ góp phần làm
tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độ
calci, phospho máu, PTH và sự biến đổi về xương.
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, đặc biệt là bệnh nhân lọc máu có tình
trạng tăng phospho máu vì thận không bài tiết được trong khi vẫn hấp thu
phospho từ ruột. Mặt khác tăng phospho là do giảm tổng hợp 1,25dihydroxyvitamin D. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tăng phospho rõ ràng
bắt đầu ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn 4. Tăng phospho máu có thể trực tiếp
dẫn đến giảm nồng độ calci, cản trở khả năng sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin
D, làm giảm hấp thu calci từ ruột, vì vậy làm giảm calci huyết tương, sự thay
đổi này dẫn đến tăng tổng hợp và tăng tiết PTH, kích thích phân hủy calci,


8

phospho từ xương và giảm sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D từ thận, những
yếu tố này lại kích thích tuyến cận giáp tiếp tục tăng tiết PTH. Hậu quả là
cường cận giáp trạng thứ phát, tổn thương xương và mô mềm. Điều trị thay
thế thận bằng Thận nhân tạo cùng với chế độ ăn và thuốc có thể cải thiện
được tình trạng rối loạn cân bằng Calci và phospho ở bệnh nhân suy thận
mạn. Dịch lọc máu và màng lọc máu ảnh hưởng tới cân bằng calci thông qua
cơ chế khuyếch tán, mất calci có thể xảy ra do trao đổi qua màng lọc trong
thời gian lọc máu. Nếu nồng độ calci trong dịch lọc cao (khoảng 1,75 mmol/l)
thì Calci sẽ đi ngược từ dịch lọc vào máu trong thời gian lọc máu. Tuy nhiên
số lượng đạt được thường nhỏ hơn so với cung cấp đường uống.
Theo nhiều tác giả, tăng phospho máu là một trong những yếu tố nguy
cơ quan trọng và nhận thấy có mối liên quan giữa tình trạng tăng phospho
máu với cường cận giáp trạng thứ phát, sự calci hóa thành mạch, bệnh xương.
Do vậy, đích của điều trị rối loạn calci – phospho, cường cận giáp trạng thứ
phát và bệnh xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận, đặc biệt là bệnh nhân lọc
máu đồng nghĩa với việc điều trị làm giảm được phospho máu.
1.3. TĂNG PHOSPHO MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG
PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
[4],[7],[8],[9],[16],[17],[20],[21]

1.3.1. Nguyên nhân tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
a. Sự cân bằng, hấp thu, bài tiết phospho trong cơ thể
Phospho (dưới dạng Phosphat) rất quan trọng đối với cơ thể. Nó là bộ
phận cấu thành của hệ thống xương, là yếu tố cơ bản trong vận chuyển và
chuyển hóa năng lượng tại tế bào. Ở người trưởng thành khỏe mạnh, tổng
lượng phospho trong cơ thể xấp xỉ khoảng 700g và nồng độ bình thường
trong máu là 3.81 ± 1.15 mg/dl (1.23 ± 0.37 mmol/l). Phospho phân bố
khoảng 85% ở xương và răng, 15% ở tế bào và dưới 1% ở dịch ngoại bào


9

(chủ yếu là huyết thanh). Phospho thường có hai dạng là dạng HPO 4- -và dạng
H2PO4- với tỷ lệ là 1: 4, PH khoảng 7.4.
Hàng ngày, lượng phospho được đưa vào cơ thể qua ăn uống khoảng
1000 mg đến 1200mg, hệ tiêu hóa hấp thu khoảng 60% - 70% (600 mg – 800
mg) lượng phospho này, sự tái tạo tại hệ xương khoảng 120mg – 150mg. Do
vậy, để duy trì sự cân bằng phospho, thận sẽ đào thải khoảng 600mg – 800mg
phospho được hấp thụ từ đường tiêu hóa và lượng phospho không được tái
hấp thu ở xương. Tổng lượng phospho bài tiết qua thận là chủ yếu để duy trì
sự cân bằng phospho được hấp thu từ đường tiêu hóa. Do vậy, chức năng thận
ổn định thì nồng độ phospho huyết thanh không thay đổi cho đến khi chức
năng thận tổn thương có ý nghĩa.
Phospho được hấp thu qua đường tiêu hoá theo cơ chế thụ động và
khuếch tán, quá trình này được điều chỉnh tích cực bởi 1,25-(OH)2 vitaminD
(caltriol). Nồng độ phospho máu được duy trì bởi sự lọc của thận. Khoảng
70% - 80% phospho được tái hấp thu ở ống lượn gần, vị trí đầu tiên cho sự
đào thải phospho qua nước tiểu, một lượng nhỏ được tái hấp thu ở ống lượn
xa. Sự tái hấp thu này chủ yếu gián tiếp qua kiểu đồng vận chuyển Npt2a
trong tế bào của ống lượn gần. Do vậy, ống lượn gần là vị trí chủ yếu cho việc
đào thải phospho qua đường tiểu.
b. Sự điều hòa phospho trong cơ thể
Có ít nhất hai hệ thống hocmon tham gia vào kiểm soát và điều hòa nồng
độ Phospho trong cơ thể
Một là: Làm tăng nồng độ phospho, gián tiếp qua calcitriol, giúp đẩy
mạnh hấp thu phospho qua đường tiêu hóa bởi kiểu đồng vận chuyển Npt2b ở
tế bào biểu mô đường tiêu hóa. PTH có chức năng làm tăng đào thải phospho
qua đường niệu, hạn chế sự tái sự hấp thu phospho ở ống lượn gần đồng thời


10

làm gia tăng 1α – hydroxylation của calcitriol, do đó làm tăng nồng độ
calcitriol, làm tăng đào thải phospho qua nước tiểu.
Hai là: Làm giảm nồng độ phospho qua trung gian phosphatonin, FGF23
(fibroblast growth factor). FGF 23 được xác định là chìa khóa cho sự vận
chuyển phospho trong phạm vi nephron và gia tăng đào thải phospho qua sự
giảm tái hấp thu phospho ở ống lượn gần tương tự PTH. Tuy nhiên, FGF 23
hạn chế việc sử dụng 1α- hydroxylation của calcitriol, do vậy làm giảm nồng
độ calcitriol và giảm hấp thu phospho qua đường tiêu hóa. Thêm váo đó, FGF
23 có thể điều chỉnh phospho hấp thu vào xương bởi tế bào tạo xương và gián
tiếp qua sự khoáng hóa bộ xương.
c. Sự thay đổi cân bằng phospho ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Khi chức năng thận bị suy giảm, thận sẽ giảm khả năng đào thải phospho
qua nước tiểu, trạng thái cân bằng phospho bị phá vỡ và nồng độ phospho
tăng cao trong máu được xác nhận trong bệnh thận mạn tính. Nồng độ
phospho cao trong máu sẽ ức chế hoạt động của 1α- hydroxylation dẫn đến
hậu quả giảm hấp thu calci qua đường tiêu hóa, hạ calci máu và kích thích sản
xuất PTH, FGF23. Việc tăng PTH, FGF23 làm giảm tái hấp thu phospho ở
ống lượn gần, gây cường cận giáp trạng thứ phát.
Phospho không thể dự trữ trong xương do bệnh lý xương ở bệnh nhân bệnh
thận mạn. Có 3 loại rối loạn xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn là rối loạn chu
chuyển xương nhanh, rối loạn chu chuyển xương chậm và hỗn hợp. Ở bệnh lý
rối loạn chu chuyển xương chậm, xương không thể hấp thu nhiều phospho, do
vậy phospho tăng sẽ gây ứ đọng ở những chỗ không bình thường như thận, các
vị trí của hệ thống tim mạch. Bệnh lý rối loạn chu chuyển xương cao, có sự gia
tăng di chuyển phospho từ trong xương ra ngoài, sự di chuyển lớn sẽ phóng
thích phospho và calci vào vòng tuần hoàn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng


11

phospho máu và calci máu. Và hậu quả là làm mất sự cân bằng phospho máu và
tạo nên tình trạng tăng phospho máu trong cơ thể.
Mặc dù tình trạng tăng Phospho máu không được nhận biết rõ ràng cho
đến khi suy thận mạn ở giai đoạn IV,V nhưng bệnh nhân suy thận đã có xu
hướng ứ trệ Phospho do giảm mức lọc cầu thận và bài tiết Phospho. Nồng độ
calci và phospho duy trì sự cân bằng ổn định cho tới khi mức lọc cầu thận
dưới 20 ml/phút/1.73m2 trong khi sự thay đổi PTH bắt đầu xảy ra khi mức lọc
cầu thận ở mức 45 ml/phút/1.73 m2. Sự rối loạn cân bằng calci phospho gia
tăng tương ứng với sự gia tăng của PTH. Vì vậy, tăng phospho máu là biến
chứng muộn của bệnh thận mạn tính. Nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển
hóa calci phospho chỉ ra sự suy giảm Calcitriol, giảm tổng lượng phospho bài
tiết qua nước tiểu. Sự gia tăng PTH sớm nhất trong chuyển hóa muối khoáng
ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, Calci và phospho là thay đổi muộn hơn.
Như vậy, sự rối loạn chuyển hóa muối khoáng thường bắt đầu sớm trong
quá trình diến biến bệnh thận mạn tính. Thay đổi đầu tiên là hạn chế sự đào
thải phospho qua nước tiểu, gia tăng PTH, giảm Calcitriol, giảm phospho niệu
24 giờ. Sự thay đổi rõ ràng có ý nghĩa khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60
ml/phút/1.73m2.
1.3.2. Hậu quả của tăng phospho máu
Hậu quả của tăng phospho máu do thận thường khởi phát từ từ, âm ỉ,
giai đoạn đầu khi chỉ có tăng phospho máu vừa phải thì có thể không có triệu
chứng. Khi đã có các triệu chứng thì phospho máu thường đã tăng cao. Các
hậu quả thường gặp là:
a. Mất cân bằng phospho
Một trong những biểu hiện sớm nhất ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn là
điều chỉnh cân bằng phospho. Khi mức lọc cầu thận xuống thấp, phospho máu
tăng cao, calci máu hạ sẽ kích thích bài tiết PTH. PTH sẽ kích thích tế bào tạo


12

xương để xương tái hấp thu, phóng thích tự do calci và phospho để duy trì
Calci về gần mức bình thường. PTH cũng đẩy mạnh đào thải phospho thông
qua làm giảm tái hấp thu phospho ở các nephron còn lại. Tuy nhiên, khi mức
lọc cầu thận nhỏ hơn bình thường 25% thì PTH không thể gia tăng đào thải
phospho và nồng độ phospho bắt đầu tăng. Nghiên cứu của NHANES III cho
thấy với mức lọc cầu thận từ 30 ml/phút/1.73m 2 đến 40 ml/phút/1.73m2 có 3%
bệnh nhân tăng phospho máu, 20 ml/phút/1.73 m 2 tới 30 ml/phút/1.73m2 có
7% bệnh nhân tăng phospho máu, nhỏ hơn 20 ml/phút/1.73 m2 có 30% bệnh
nhân tăng phospho máu.
b. Cường cận giáp trạng thứ phát
Do giảm mức lọc cầu thận, sự giảm bài tiết phospho sẽ dẫn đến giảm
calci tự do trong máu, điều này lại kích thích tăng tiết PTH. Bên cạnh đó, thận
giảm sản xuất calcitriol dẫn đến giảm hấp thu calci từ ruột, lại gây giảm calci
máu. Cứ như vậy, nó tạo thành vòng xoắn bệnh lí. Tăng phospho máu có liên
quan đến sự đề kháng tác động của calcitriol tại tuyến cận giáp, gây tăng tiết
PTH và cũng gây đề kháng tác động của PTH tại xương. Như vậy, nồng độ
phospho máu sẽ quyết định sự bài tiết PTH, không phụ thuộc vào sự thay đổi
của nồng độ calci máu và vitamin D.
Biểu hiện lâm sàng thường là chuột rút, đau xương, yếu cơ, ngứa, hoại tử
da, viêm quanh khớp, biến dạng xương, mất ngủ…
c. Bệnh lý xương
Nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa tăng phospho máu,
cường cận giáp tạng thứ phát và bệnh lý về xương. Sự thay đổi mô học của
xương xảy ra khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60ml/phút/1.73m 2. Sự bất thường
về hình thái học của xương sẽ dẫn đến gãy xương, dị dạng xương, đau xương.
Tăng phospho máu liên quan tới tỷ lệ gãy xương cũng như kết quả điều trị
xương gãy. Bệnh nhân lọc máu gia tăng tỷ lệ gãy xương hông.


13

d. Loạn dưỡng xương do thận
Loạn dưỡng xương do thận là biến đổi cấu trúc tại mô xương xuất hiện
khi bị bệnh thận mạn, do thận không còn vai trò điều hòa calci-phospho trong
máu. Đây là bệnh phổ biến, chiếm tỉ lệ 90-100% bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối và lọc máu.
a. Phân loại loạn dưỡng xương do thận
Dựa theo sự hoạt động của chu chuyển xương, loạn dưỡng xương do
thận được chia làm 3 loại (theo mô bệnh học):
- Nhóm chu chuyển xương cao hoặc bình thường: Hay còn được gọi là
viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica), xuất hiện do cường tuyến cận
giáp thứ phát, đặc trưng bởi sự tăng hoạt động của tế bào tạo xương và tế bào
hủy xương cộng với sự xơ hóa quanh bè xương. Có nhiều yếu tố gây ra sự
tăng hoạt của tuyến cận giáp: sự tích trữ phospho máu, sự giảm canxi máu,
giảm nồng độ calcitriol, sự đề kháng của hệ xương, sự thay đổi nội mô…Tất
cả các yếu tố này hoặc đơn độc, hoặc phối hợp trong nhiều thời điểm khác
nhau của bệnh.
- Nhóm chu chuyển xương thấp, bao gồm:
+ Nhuyễn xương: Bệnh thường xảy ra trước đây ở các nhóm bệnh
điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát với các chế phẩm có hàm lượng nhôm
hoặc các kim loại nặng khác cao hơn bình thường. Nhôm cũng như các kim
loại khác gây ra giảm số lượng tế bào tạo xương và tế bào hủy xương, nhưng
lại tăng số lượng nguyên bào xương, ức chế hoạt động của tạo cốt bào, giảm
khoáng hóa và tăng tạo thành phần gian bào. Mộtsố yếu tố khác cũng được
xem như nguyên nhân của nhuyễn xương: thiếu 1,25-dihydroxyvitamin D,
giảm phospho máu mạn tính, hoặc nhiễm toan chuyển hóa mạn tính.
+ Bệnh xương bất sản: Là tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương
thứ phát do giảm chu chuyển xương. Bệnh xương bất sản do việc sử dụng các


14

chế phẩm có hàm lượng calcium cao, hoặc các phức hợp Ca-P, hoặc các sản
phẩm tương tự vitamin D, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp… làm ức chế quá
trình tiết PTH. Trong bệnh xương bất sản, số lượng tế bào tạo xương rất ít, ít
hoặc hầu như không có tình trạng xơ quanh các bè xương (ngược lại với viêm
xương xơ nang trong cường tuyến cận giáp thứ phát), và đặc biệt chu chuyển
xương giảm thấp.
- Rối loạn chu chuyển xương từ thấp đến cao (hỗn hợp)
b. Các biểu hiện lâm sàng của loạn dưỡng xương do thận
Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rõ rệt khi bệnh nhân mắc
bệnh thận nặng, lọc máu. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện
sau khi có các rối loạn về sinh hóa và tiến triển chậm, không đặc hiệu, dễ
nhầm lẫn các bệnh lí khác.
* Đau xương, gãy xương và các dị dạng hệ xương: Đau xương thường mơ
hồ, không xác định; có thể lan tỏa hoặc khu trú vùng thắt lưng, háng, gối hoặc
chi dưới. Đau xương thường tiến triển chậm, không kèm các dấu hiệu thực thể,
đôi lúc liên quan đến các gãy vi cấu trúc của xương do chấn thương hoặc không.
Mức độ đau nặng thường gặp bệnh xương do ngộ độc nhôm. Dị dạng xương
thường gặp ở những trường hợp nhuyễn xương hoặc loãng xương nặng với gù
vẹo cột sống, gãy xương sườn tái phát ở bệnh nhân lọc máu lâu năm.
* Bệnh lí cơ: Yếu cơ gần gốc là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân lọc
máu, đặc biệt khi nhiễm độc nhôm, cường cận giáp nặng, hoặc nhuyễn xương.
Yếu cơ khởi phát từ từ và chủ yếu ở chi dưới.
* Ngứa: Ngứa xuất hiện khoảng 40-90% bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn cuối, lọc máu. Nó có thể xuất hiện trước khi lọc máu và biến mất sau khi
lọc máu thường qui. Tuy nhiên, triệu chứng thường xuất hiện hơn sau khoảng
6 tháng lọc máu và kéo dài sau đó với nhiều mức độ khác nhau.Cơ chế gây
ngứa ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối hiện vẫn chưa được hiểu rõ.


15

Một vài yếu tố liên quan (đơn độc hoặc phối hợp) như cường cận giáp thứ
phát, tăng calci máu, tăng Ca x P, da khô, lắng đọng sắt dưới da, bệnh lí thần
kinh ngoại biên, phản ứng dị ứng, tăng nhạy cảm, thiếu sắt, rối loạn chuyển
hóa axit béo.
* Calci hóa mô mềm, calci hóa khối u và calci hóa thành mạch: Calci
hóa thành mạch không triệu chứng là thường gặp nhất. Ngoài ra, calci còn tìm
thấy ở mắt, phổi, màng tim…Tình trạng calci hóa này có liên quan đến cường
cận giáp thứ phát hoặc tăng chỉ số Ca x P. Calci hóa khối u là một dạng của
calci hóa mô mềm, thường xuất hiện mô mềm cạnh khớp gây hạn chế chức
năng khớp. Loại này thường do cường cận giáp nặng, tăng chỉ số Ca x P và
liên quan nhóm bệnh lí chu chuyển xương giảm. Hội chứng calci thành mạch
biểu hiện calci hóa thành mạch, gây tổn thương da với đau và bầm tím tiến
triển đến hoại tử, thiếu máu. Nhóm bệnh lí này thường nặng, tiên lượng xấu.
Cơ chế bệnh sinh có thể do nhiều yếu tố: cường cận giáp, tăng Ca x P, liệu
pháp steroid, liệu pháp vitamin D, nhiễm độc sắt, nhiễm độc nhôm và thiếu
hụt protein C.
* Rối loạn thần kinh: Biểu hiện đa dạng như chứng loạn ngôn, nuốt khó,
mất trí nhớ, câm, múa giật, co giật, nhăn mặt… Các triệu chứng này thường
liên quan đến sự nhiễm độc nhôm.
e. Vôi hóa mạch máu và các vị trí
Mức độ phospho máu và calci máu có vai trò sinh bệnh học quan trọng
của calci hóa mạch máu, dẫn đến những vấn đề về chứng vữa xơ động mạch
và tim mạch. Sự tiếp xúc giữa tế bào cơ trơn thành mạch với nồng độ cao
phospho vô cơ và calci ngoại bào sẽ làm gia tăng sự lắng đọng. Hơn nữa sự
tiếp xúc lâu dài của tế bào thành mạch với phospho, calci cũng đã được chứng
minh làm tăng vôi hóa mạch máu. Nghiên cứu ở những bệnh nhân lọc máu
cho thấy xu hướng tăng phospho, tích số calci x phospho ở bệnh nhân vôi hóa
mạch vành. Bệnh nhân bị vôi hóa thành mạch sẽ có những mảng xơ vữa và
tổn thương chít hẹp mạch.


16

f. Vôi hóa mô mềm và các cơ quan khác
Vôi hóa ngoài hệ thống xương còn gây ảnh hưởng tới sự vôi hóa thành
động mạch, tim, phổi, thận, mạch máu ngoại vi, da, tế bào dưới da, cơ trơn,
phổi, tụy, tinh hoàn, tuyến thượng thận.
g. Tăng phospho máu với vấn đề bệnh tật và tử vong
Tăng phospho máu có mối liên quan với tình trạng bệnh tật và tử vong ở
bệnh nhân lọc máu. Tăng phospho máu làm gia tăng tình trạng nhập viện,
giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí chăm sóc và tử vong sớm. Theo
USRDS và DDMS cho thấy bệnh nhân có phospho máu > 6.5 mg/dl có nguy cơ
tử vong cao hơn 27% so với bệnh nhân có nồng độ phospho máu 2.4 mg/dl tới
6.5 mg/dl. Tích số calci x phospho > 72 mg2/dL2 có nguy cơ tử vong cao. Nhiều
nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong khi nồng độ phospho máu > 5
mg/dl. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra tăng phospho máu liên quan với vấn đề tử
vong do bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đau ngực
không ổn định, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não.
1.3.3. Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
1.3.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Bắt đầu điều trị sớm.
+ Chế độ ăn kiêng nghèo P.
+ Dùng thuốc gắn phospho khi không thể kiểm soát bằng hạn chế ăn.
+ Đánh giá cân bằng Ca-P hàng tháng.
+ Giảm tỉ lệ tàn tật và tử vong.
- Tránh.
+ Điều trị muộn tăng phospho máu.
+ Tăng Ca huyết.
+ Hạ Ca huyết.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×