Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng ngang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của WHO, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến
đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong và trên 50%
trong số đó là ung thư đại tràng. Theo SEER năm 2014 có khoảng 136.830
trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 50.310 trường hợp tử
vong [1]. Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2010 cả nước có khoảng 5.434
người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [2].
ĐT ngang là đoạn ĐT đi từ ĐT góc gan đến ĐT góc lách bao gồm ĐT
góc gan, ĐT giữa và ĐT góc lách, chiếm 19,6% trong tổng số UTĐT [3]. Tuy
nhiên, UTĐT ngang thường tiển triển âm thầm nên phần lớn bệnh nhân đến
viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (hơn 60% bệnh nhân UTĐT ngang đến viện
khi u đã ở giai đoạn T3, T4). Các triệu chứng của UTĐT ngang thường không
đặc hiệu, vị trí giải phẫu đặc biệt có liên quan chặt chẽ với nhiều cơ quan bộ
phận khác nên chẩn đoán UTĐT ngang còn gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm với
các bệnh lý khác đặc biệt là ung thư dạ dày. Theo nghiên cứu tại Nhật Bản, có
khoảng 1% UTĐT ngang chẩn đoán nhầm là ung thư dạ dày mà không có bất
cứ sự khác biệt nào cả về triệu chứng lâm sàng [4]. Chẩn đoán UTĐT ngang
dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các bằng chứng về hình ảnh học và cuối

cùng cần xác nhận của GPB. Tuy nhiên, ngay cả đến các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh mang tính khách quan và trung thực như nội soi cũng thì độ
chính xác cũng chỉ có 55,6% trong chẩn đoán định khu ĐT ngang [5]. Do đó
việc chẩn đoán định khu không chính xác sẽ gây khó khăn trong chiến lược
phẫu thuật.


2

Do những đặc thù về vị trí giải phẫu, cấp máu và bên cạnh đó là các
quan điểm và tiêu chuẩn về phương diện ung thư học nên chiến lược phẫu
thuật trong UTĐT ngang còn chưa được thống nhất rộng rãi. Vấn đề vét hạch
trong UTĐT ngang còn gặp nhiều khó khăn khi mà số hạch vét được trong
phẫu thuật cắt đoạn UTĐT ngang là thấp nhất so với các vị trí khác trong toàn
bộ khung ĐT [6]. Phương pháp phẫu thuật nào là thích hợp nhất để miệng nối
không bị căng và thiểu dưỡng vẫn còn là thách thức cho phẫu thuật viên.
Hiện tại có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật trong UTĐTT nói chung
nhưng chưa có báo cáo nào đánh giá riêng về UTĐT ngang tại Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội và bệnh viện K. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng trong chẩn
đoán, cũng như điều trị UTĐT ngang như trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu
như sau: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng ngang”
với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
UTĐT ngang được điều trị phẫu thuật

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân UTĐT ngang


3

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu của đại tràng ngang
1.1.1. Phôi thai học của đại tràng ngang
Ruột nguyên thủy là một ống kín 2 đầu, gồm 3 đoạn theo hướng đầu đuôi là: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. ĐT ngang được cấu tạo từ ruột giữa
và ruột sau.
Sự phát triển của ruột giữa được đặc trưng bởi sự dài ra rất nhanh dẫn
đến sự tạo thành quai ruột nguyên thủy. Ở đỉnh của quai ruột nguyên thủy
vẫn nối thông với túi noãn hoàng qua cuống noãn hoàng. Ðoạn trên của
quai ruột nguyên thủy phát triển thành tá tràng và một phần của ruột non.
Ðoạn dưới của quai ruột nguyên thủy phát triển thành phần dưới của hồi
tràng, manh tràng, ruột thừa, ĐT xuống, ĐT góc gan và đoạn 2/3 phải của
ĐT giữa. Do sự phát triển chiều dài nhanh chóng, khoang bụng trở thành
chật hẹp không đủ sức chứa, nên ống ruột uốn khúc nhiều lần tạo ra các
quai ruột và các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngoài phôi nằm trong
dây rốn và gây thoát vị sinh lý (vào khoảng tuần thứ 6). Cùng với quá trình
phát triển chiều dài, quai ruột nguyên thủy bắt đầu tiến hành chuyển động
xoay một góc khoảng 270 độ xung quanh trục của động mạch mạc treo ruột
trên, theo hướng ngược chiều kim đồng hồ. Khoảng cuối tháng thứ 3 của
đời sống trong bụng mẹ, các quai ruột thoát vị sẽ thụt vào trong khoang
màng bụng do sự phát triển của khoang màng bụng. Ruột sau kéo dài tới
màng nhớp và sẽ tạo ra đoạn 1/3 trái của ĐT giữa, ĐT góc lách, ĐT xuống,
ĐT sigma, trực tràng và đoạn trên ống hậu môn.
1.1.2. Hình thể ngoài và trong của đại tràng ngang
1.1.2.1.

Hình thể ngoài

ĐT ngang dài khoảng 50cm bắt đầu từ góc ĐT phải đến góc ĐT trái.
Đường kính ĐT giảm dần dọc theo chiều dài của ĐT ngang, đường kính trung
bình của ĐT góc gan là 5,6cm, của ĐT góc lách là 4,2cm. Mặt ngoài của ĐT có


4

các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ. Các đoạn cố định của ĐT ngang bao gồm
1/3 ĐT ngang bên phải, 2/3 ĐT ngang trái là đoạn ĐT cố định [7].
1.1.2.2.

Hình thể trong

Về mô học đại tràng ngang được cấu tạo bởi 4 lớp [8].
- Thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với
lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: Có 2 loại sợi
+ Sợi dọc: Tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng
+ Sợi vòng: Bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn.
- Lớp dưới niêm: Là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh
và các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: Gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến Liberkuhn.

Hình 1.1:Giải phẫu đại tràng
(Theo Sahaja và CS -2008) [9].
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT ngang phân chia thành 2 hệ thống: Một ở
thành trong ĐT và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở
lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung
viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ


5

phân chia các nhánh ĐM gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các
đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất
phát của động mạch MTĐTT và động mạch MTĐTD gọi là hạch trung tâm.
Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch
nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc.
- Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn ĐT phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng và cần
lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, cấu
trúc, vị trí, mạch máu chi phối ĐT giúp quá trình phẫu thuật được an toàn và
hiệu quả [10].
1.1.4. Giải phẫu đại tràng ngang
 Hình thể và vị trí
ĐT ngang dài khoảng 50cm bắt đầu từ góc ĐT phải chạy ngang qua
bụng sang vùng hạ sườn trái tới đầu trước của lách thì quặt xuống dưới và ra
sau tạo thành góc ĐT trái. Trên đường đi qua bụng ĐT ngang trĩu xuống theo
hình cung lõm lên trên và ra sau. Mặt trước ĐT ngang có mạc nối lớn che phủ
và dính vào. Qua mạc nối lớn mặt trên ĐT ngang từ phải qua trái liên quan
với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày, đầu dưới của lách. Mặt dưới ĐT ngang
liên quan với ruột non. Mặt sau 1/3 ĐT ngang phải là phần cố định dính vào
mặt trước của thận và đoạn cuống tá tràng, 2/3 trái của ĐT ngang là đoạn di
động được bao bọc bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ dưới thân
tụy bởi mạc treo ĐT ngang [7].
 Mạch máu
o ĐT ngang được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc
treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch
góc ĐT phải (nhánh của động mạch mạc treo tràng trên) đi đến
góc ĐT phải thì cho 2 ngành lên và xuống nối tiếp với các động
mạch lân cận tạo thành các cung mạch của ĐT. Động mạch đại
tràng giữa tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên ngay dưới cổ
tụy chạy trong mạc treo ĐT ngang tới gần giữa ĐT ngang thì chia
làm 2 nhánh tận nối tiếp với các nhánh của động mạch góc ĐT
phải và trái tạo thành các cung mạch tướng ứng. Động mạch lên
(tách ra từ động mạch ĐT trái – nhánh của động mạch MTTD)


6

chạy tiếp theo đến góc ĐT trái thì chia nhánh tiếp nối với các
nhánh của động mạch đại tràng giữa [7].
o Các tĩnh mạch của ĐT ngang đổ về TM mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới theo nhánh động mạch cấp máu
tương ứng [7].
o Bạch huyết: cũng giống như các phần khác của ĐT dẫn lưu bạch
huyết của ĐT ngang cũng có các chặng hạch tương tự như đã
trình bày ở phần trước. Hạch vùng đối với UTĐT ngang gồm các
nhóm: Cạnh đại tràng, dọc theo ĐM đại tràng giữa, động mạch
ĐT trái, động mạch ĐT phải, động mạch mạc treo tràng trên và
mạc treo tràng dưới và cuối cùng là nhóm hạch cạnh động mạch
chủ bụng.
1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại tràng ngang
1.2.1. Dịch tễ học
Ung thư đại tràng ngày càng có xu hướng tăng lên ở cả các nước phát
triển và đang phát triển, sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và giữa các
Châu lục. Tại Mỹ tỉ lệ mắc UTĐT góc gan là 2,5/100.000 dân, tỉ lệ mắc UTĐT
giữa là 5/100.000 dân, tỉ lệ mắc UTĐT góc lách là 2/100.000 dân, tỉ lệ mắc
UTĐT giữa và UTĐT góc lách có xu hướng giảm đi, trong khi đó tỉ lệ mắc
UTĐT góc gan có xu hướng tăng lên đến 21,3% qua 30 năm [11]. Nghiên cứu
trên 28.925 bệnh nhân UTĐT nói chung cho thấy lứa tuổi thường gặp UTĐT góc
gan, ĐT giữa và ĐT góc lách từ 60-80 tuổi, ĐT góc gan và ĐT góc lách gặp nam
nhiều hơn nữ tuy nhiên ĐT giữa tỉ lệ nữ nhiều hơn nam [3].
Ở Việt nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ mắc mới của UTĐT
ngang nói riêng, mỗi năm có khoảng 7.367 bệnh nhân mắc mới, 4.131 bệnh
nhân chết do căn bệnh UTĐTT. Tỷ lệ mắc và chết do UTĐTT đứng vị trí thứ
4 ở nam, sau ung thư gan, phế quản, và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung
thư gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung [1].
1.2.2. Sinh bệnh học
Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung
thư và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học UTĐTT.
Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư ĐTT liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, làm


7

tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột,
các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá có
khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột.
Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như
Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin…., những chất này có trong lạc mốc, dưa
khú, thức ăn lên men, chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu
canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những
nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [12].
1.2.2.1. Các thương tổn tiền ung thư.
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung
thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm
đại trực tràng chảy máu (20-25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [13].
Polyp đại trực tràng.
Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có loại Polyp
tuyến (Adenoma), polyp tăng sản (Hyperplastic polyps) và polyp loạn sản
phôi (Hamartomatous polyps).
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại
polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư
hoá 25-40%. Những polyp có kích thước >2cm, nguy cơ ung thư cao [14].
1.2.2.2. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực
tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa
polyp đại trực tràng gia đình (Familial adenomatous Polypsis: FAP) và hội
chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary
nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [14].
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng.
* Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng
Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng. Có
thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận,
buồng trứng [14].


8

* Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình (FAP) gồm hàng trăm,
hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống,
gặp ở lứa tuổi trước 30, tỷ lệ ung thư hoá cao, nhất là sau tuổi 35.
*Hội chứng Peutz Jeghers: Bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường.
Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non
kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [10], [14].
*Juvenile polyposis: Như Hội chứng Peutz Jeghers, nhưng xảy ra ở thanh
thiếu niên, polyp chủ yếu ở đại tràng, nguy cơ cao chuyển thành ung thư [14].
*Cowden syndrome: Nhiều polyp ở toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng
không có nguy cơ chuyển thành ung thư [14]
*Hội chứng Gardner: Gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor).
*Hội chứng Turcot: Gồm các đa polyp ở đại trực tràng và u não. Bệnh di
truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường [14].
*Muir-Torre syndrome: Kèm theo polyp đại tràng còn có các khối u
trên da [14].
Gen sinh ung thư.


Gen sinh ung thư (oncogenes)
Gen RAS.
Gia đình gen Ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một loại gen
sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, 61, mã hoá cho một loại protein G,
có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi bị đột biến,
nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô
độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích
thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen Ras khi xét
nghiệm [10], [15].
 Gen ức chế sinh ung thư (suppressor gene)
Gen APC (Adenomatous poliposis coli).
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của UTĐTT.
Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối UTĐTT. Gen APC là
một gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 5 (5q21).


9

Gen APC mã hoá một loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào,
đột biến gen APC, gặp trong bệnh đa polyp đại trực tràng tính chất gia đình,
trong các u tuyến và UTĐTT không di truyền [10], [15].
Gen P53.
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới hạn
bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết theo
chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coi gen
P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu cho
thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỷ lệ
đột biến gen P53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên
lượng xấu của bệnh [15], [16].
Gen DCC (Deleted in colorectal cancer).
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc
thể 18, gặp phổ biến ở 73% UTĐTT, 47% các u tuyến lớn ung thư hóa. Một
số nghiên cứu cho thấy UTĐTT có tổn thương đột biến gen DCC có liên quan
bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xa tiên lượng xấu. Một nghiên cứu
khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng, các UTĐT giai đoạn sớm giai đoạn
II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều trị hóa
chất bổ trợ [15], [16].
Gen SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 18.
SMAD4 được tìm thấy 10%- 15% UTĐTT, trong khi SMAD2 tìm thấy <5%
UTĐTT. Người ta đã thấy vai trò của 2 gen này trong UTĐTT khi nó bị bất
hoạt [17].
Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes- MMR).
Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Một số gen sửa chữa
ghép cặp: hMSH2, hMLH1, hPMS1 và hPMS2, hMSH6, hMLH3, đây là gen
tương tác với gen MLH1 [18], [19], [20].
Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến, nó sẽ tạo ra một bộ


10

gen mới được gọi là microsatellite instability (MSI), phần lớn các bệnh nhân
ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngược lại
ung thư đại trực tràng không di truyền có MSI thấp [20].
1.2.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein[21].
1.2.2.4. Phòng ung thư đại trực tràng.
Một trong những biện pháp hiệu quả nhất là phòng ngừa bước 1. Tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%,
đưa hoa quả và ngũ cốc nguyên hạt vào bữa ăn hàng ngày, hạn chế sử
dụng thức ăn muối, lên men, hun khói, hạn chế sử dụng các gia vị như
phẩm nhuộm, dầu thơm, các loại bia rượu. Đối với người có yếu tố nguy
cơ cần được theo dõi và có kế hoạch nội soi đại tràng định kỳ để phát
hiện, điều trị sớm [18].
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của UTĐT ngang bao gồm 3 thể chính: Thể sùi, thể
loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm đa số các trường hợp [22]
+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể
chia thành thuỳ, múi. Màu sắc loang lổ, trắng, đỏ tím, độ bền vững kém, mủn
dễ chảy máu, u có thể hoại tử trung tâm tạo giả mạc lõm xuống làm thành ổ
loét. Ít di căn hạch hơn các thể khác.
+ Thể loét: U là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào thành


11

ĐT, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn, bờ ổ loét
phát triển gồ lên có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng, u
chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các
cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa không rõ ranh
giới, mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất
bóng. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn
theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống.
+ U thể chít hẹp, nghẹt: U nhỏ, mặt u thường giống như thể loét, u phát
triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính ĐT gây tắc ruột, u thường gây di căn
hạch sớm.
ĐT góc gan và ĐT giữa thường hay gặp thể sùi trong khi đó ĐT góc lách
thường gặp thể thâm nhiễm [23].
1.3.2. Tổn thương vi thể
Năm 2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện
đang được nhiều tác giả áp dụng [24], ung thư biểu mô bao gồm các týp mô
bệnh học sau:
- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Hai thể mô bệnh học gặp chủ yếu trong UTĐT ngang là UTBM tuyến
và UTBM tuyến nhầy, chiếm đến hơn 95% trong tổng số UTĐT ngang. Tỉ lệ
UTBM tuyến và UTBM tuyến nhầy khác nhau giữa các vị trí của UTĐT
ngang, ĐT góc gan lần lượt là 87,2% và 11,3%, ĐT giữa là 89,1% và 9,7%,
ĐT góc lách 90,1% và 8,6% [3].
Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư,
người ta chia ra biệt hóa cao, vừa và không biệt hóa.


12

* UTBM tuyến nhầy: Là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. Thường
gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều
hơn so với các loại ung thư biểu mô tuyến khác.
* UTBM tế bào nhẫn: Là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%)
gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương.
* UTBM không biệt hóa: Các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.
* Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp: Gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.
- Độ ác tính cao: Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và UTBM không biệt
hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như là ung thư
kém biệt hóa (biệt hóa thấp)
Phần lớn các khối u của ĐT ngang có độ ác tính thấp chiếm hơn 70%
trong tổng số các khối u của ĐT ngang. ĐT góc gan tỉ lệ khối u có độ ác tính
thấp là 71,5% và độ ác tính cao là 28,6%; ở ĐT giữa là 72,4% và 27,6%; ở
ĐT góc lách là 79,1% và 20,5% [3].
1.4. Tiến triển tự nhiên ung thư đại tràng
- Tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc ĐT, phát triển ở chu vi và xâm
lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ và
cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm lấn lớp dưới niêm
mạc thường không vượt qua bờ khối u 2 cm.
- Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đại
tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các
cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch
chủ, sau tụy và tá tràng.
- Di căn theo đường máu, chủ yếu là qua đường tĩnh mạch.
- Di căn xa: Thường là di căn gan, phúc mạc; di căn phổi, não, xương ít
gặp hơn.


13

1.5. Chẩn đoán ung thư đại tràng ngang.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng.
UTĐT ngang thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc
hiệu. Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng
nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [10], [25], [26].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp: U ở vị trí ĐT góc gan và ĐT
giữa thường gặp đau bụng âm ỉ đôi khi chỉ là cảm giác mơ hồ khó chịu ở
bụng, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu
Koenig dương tính), u ở ĐT góc lách thường gặp thường gặp cơn đau đột
ngột, luôn ở một vị trí, đau cũng mất đi nhanh khi bệnh nhân ỉa lỏng hoặc
trung tiện. Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột.
+ Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng hay gặp. Đi ngoài phân lỏng hoặc
táo bón hoặc phân lỏng xen kẽ táo bón. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay
đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần nghĩ tới UTĐT cần được soi đại tràng để
chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành tính khác và
tránh bỏ sót UTĐT.
+ Đại tiện phân máu: Đại tiện phân đen với UTĐT góc gan và UTĐT
giữa gặp khoảng 15% trong tổng số UTĐT ở vị trí này, đại tiện nhầy máu
tươi chiếm đến 30% trong tổng số bệnh nhân u ĐT góc lách [27].
- Triệu chứng toàn thân:
+ Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển.
+ Thiếu máu: Là triệu chứng thường gặp chiếm đến hơn 60% trong
tổng số bệnh nhân UTĐT góc gan, hơn 50% bệnh nhân UTĐT giữa và hơn
40% số bệnh nhân UTĐT góc lách [27]. Đây là triệu chứng không đặc hiệu
với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là
thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ [10], [26].
- Triệu chứng thực thể:


14

+ U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,
nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm.
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [26].
- Khoảng 0,3% bệnh nhân UTĐT ngang đến viện trong bệnh cảnh rò ĐT
ngang- dạ dày, bệnh thường có thời gian diễn biến kéo dài trước đó, bệnh nhân
thường biểu hiện đau bụng, nôn ra phân hoặc hơi thở có mùi thối, thể trạng suy
kiệt bệnh tiên lượng xấu và nguy cơ biến chứng cao sau phẫu thuật [4].
1.5.2. Cận lâm sàng
- Nội soi ĐT ống mềm: Việc chẩn đoán UTĐT ngang tốt nhất là tiến
hành nội soi. Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u,
tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời
tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [26]. Phương pháp
này có khả năng chẩn đoán chính xác tới 95%, tuy nhiên đôi khi việc chẩn đoán
định khu còn gặp nhiều khó khăn do có thể gập ống trong khi soi, độ chính xác
của nội soi trong xác chẩn đoán định khu UTĐT là 55,6% [5].
- Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung
ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như
hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép cho hình ảnh
chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Phương pháp này có độ nhậy cao
chiếm 39-90%. Độ chính xác của chụp cản quang ĐT trong chẩn đoán định khu
ĐT ngang đạt gần 90%, phương pháp này đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán rò
ĐT ngang- dạ dày [4]. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng
nhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến
hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương pháp có giá trị.
- Giải phẫu bệnh: Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
- Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,
mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác.


15

Chụp CLVT có độ chính xác đến 93,3% trong chẩn đoán mức độ xâm lấn tổ
chức xung quanh, độ chính xác là 68,5% trong chẩn đoán di căn hạch [28].
Đây là phương pháp có giá trị cao nhất trong việc chẩn đoán định khu của
khối u, độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán định UTĐT ngang đạt tới
89,9% [5]. CLVT có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các loại ung thư
khác đặc biệt là ung thư dạ dày.
+ Chụp MRI: Hình ảnh của tổn thương đại tràng trên MRI là hình ảnh
dày thành. Tuy nhiên MRI ít có giá trị trong chẩn đoán UTĐT do độ đặc hiệu
của MRI trong UTĐT thấp và dễ nhầm với các tổn thương lành tính khác như
bệnh Crohn đại tràng, thiếu máu đại tràng hoặc lao đại tràng... Tuy nhiên,
MRI có giá trị rất cao trong chẩn đoán di căn gan.
+ Siêu âm ổ bụng: Có vai trò quan trọng trong phát hiện các ổ di căn ở
gan, buồng trứng. Finlay và cộng sự cho biết: với các ổ di căn gan từ 2cm trở
lên có độ nhậy tương đương chụp CLVT ổ bụng.
+ Chụp XQ, CT ngực: Phát hiện tổn thương di căn phổi.
+ Xạ hình xương: Dùng để phát hiện các ổ di căn xương, tuy nhiên
phương pháp có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương lành tính như viêm
xương đều cho hình ghi dương tính.
+ Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương di căn xa của ung
thư, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trong quá trình điều trị. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi.
+ CEA: Là kháng nguyên biểu mô phôi, đây là loại kháng nguyên xuất hiện
trong ung thư biểu mô nói chung và UTĐT nói riêng. Hàm lượng CEA trong
huyết thanh người bình thường cao nhất là 5ng/ml. Các nghiên cứu cho thấy độ
đặc hiệu của CEA trong UTĐT là rất thấp, có khoảng 20-30% các trường hợp
UTĐT tiến triển mà CEA vẫn ở giới hạn bình thường. CEA không có vai trò


16

trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò chủ yếu của nó là tiên lượng, theo dõi
đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn [25].
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa khác: Đánh giá tình trạng thiếu máu, chức
năng gan thận...
1.6. Chẩn đoán giai đoạn
Đối với UTĐTT hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong
đó phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng [10], [29].
1.6.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes cải
tiến
A
B
C

Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn lớp cơ
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại
trực tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch

D
1.6.2. Phân loại theo TNM

trung gian
Có di căn xa

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin
hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại
TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được
đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn
vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N)
và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm
sàng và giải phẫu bệnh) [29].
Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (UICC 2009)
Khối u nguyên phát (T)
TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát


17

Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: Khối u xâm lấn lớp cơ
T3: Khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến
vùng mô quanh đại tràng hay trực tràng không được phủ phúc mạc
T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận
và hoặc thủng phúc mạc tạng
T4a: U xâm lấn qua thanh mạc
T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận
Hạch vùng (N)
NX: Không thể đánh giá được di căn hạch vùng
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: Di căn 2-3 hạch
N1c: Nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo
N2: Di căn ≥ 4 hạch vùng
N2a: Di căn 4-6 hạch
N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên
-

Di căn xa (M)

MX: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn xa chỉ ở một cơ quan
M1b: Di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc
Xếp giai đoạn theo TNM (theo UICC 2009)
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

T2

N0

M0

T3

N0

M0

IIA


18

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

IIIA

T1-T2

N1

M0

T1

N2a

M0

T3-T4a

N1

M0

T2-T3

N2a

M0

T1-T2

N2b

M0

T4b

N1-N2

M0

T4a

N2

M0

T3

N2b

M0

IVA

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1a

IVB

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b.

IIIB

IIIC

1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với UTĐTT khi bệnh tại chỗ,
ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn cũng có thể
phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức
mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết [25], [26]. PT triệt
căn phải đảm bảo diện cắt trên và dưới đủ rộng và vét hạch vùng triệt để.
Diện cắt trên và dưới cách rìa u ít nhất 5cm mới đảm bảo an toàn, tuy nhiên
với diện cắt cách rìa u 10cm đảm bảo giảm thiểu nguy cơ sót hạch cạnh đại
tràng. Vét hạch vùng phụ thuộc vào phân bố cấp máu của đoạn ĐT có u. Kỹ
thuật “No Touch” khi giải phóng ĐT và thắt mạch sát gốc trước đó được cho
là làm giảm nguy cơ di bào của tế bào ung thư. Tuy nhiên trong một nghiên
cứu tiến cứu trên 304 bệnh nhân UTĐT so sánh giữa một nhóm bệnh nhân được
thực hiện kỹ thuật No- Touch và một nhóm bệnh nhân được phẫu thuật thường
quy Wiggers nhận thấy: không có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa hai
nhóm bệnh nhân [30] . Garcia-Olmo khi nghiên cứu trên 16 bệnh nhân UTĐT


19

bằng kỹ thuật PCR so sánh nồng độ kháng nguyên biểu mô phôi trong trong máu
tĩnh mạch của u và máu ngoại vi, nhận thấy không có sự khác biệt về nông độ
trong máu giữa hai vị trí. Nghiên cứu này không chứng minh được vai trò của kỹ
thuật No Touch trong phẫu thuật ung thư đại tràng [31].
Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992
- Triệt căn R0: Lấy bỏ hết khối ung thư về đại thể và vi thể
- Không triệt căn R1: Phẫu thuật lấy hết ung thư về đại thể, nhưng còn ung thư
trên vi thể
- Không triệt căn R2: Còn u về đại thể và vi thể
1.7.1.1. Các phương pháp phẫu thuật
Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung
thư đại tràng ngang.
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải : Chỉ định cho những khối u ở ĐT
góc gan. Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên,
đại tràng góc gan, phần bên phải của đại tràng ngang, nối hồi tràng- đại tràng
ngang bên bên hoặc tận tận.

Hình 1.2: Cắt đại tràng phải [32].
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải mở rộng: Chỉ định cho những khối u ở
ĐT góc gan và u cách ĐT góc gan <10cm. Tương tự như cắt đại tràng phải,
nhưng cắt rộng hơn một phần đại tràng ngang có khi tới gần đại tràng góc lách.


20

Hình 1.3: Cắt đại tràng phải mở rộng [33].
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng trái: Chỉ định cho UTĐT góc lách. Phẫu
thuật gồm cắt 1 phần ĐT ngang, ĐT góc lách và ĐT xuống.

Hình 1.4: Cắt đại tràng trái [32].
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng trái mở rộng: Chỉ định cho UTĐT góc lách
hoặc u cách ĐT góc lách <10cm. Tương tự như cắt đại tràng trái, nhưng cắt
rộng hơn một phần đại tràng ngang có khi tới gần đại tràng góc gan.
- Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang: Chỉ định cho ung thư nằm ở giữa
đại tràng ngang mà PT cắt nửa ĐT phải mở rộng hay PT cắt nửa ĐT trái mở
rộng đều không đảm bảo về diện cắt.


21

Hình 1.5: Cắt đại tràng ngang [9]
- Phẫu thuật gần toàn bộ và toàn bộ đại tràng: Chỉ định với các trường
hợp nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối
hợp với nhiều ở polip ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh đa polip
tuyến gia đình. Phẫu thuật cắt toàn bộ đại trực tràng, ống hậu môn được nối
trực tiếp với hồi tràng sau khi đã được cắt bỏ lớp niêm mạc ống trực tràng,
bảo tổn cơ thắt.
- Phẫu thuật nối tắt: Là phương pháp tạm thời nhằm đảm bảo phương
diện lưu thông tiêu hóa thực hiện cho các trường hợp không còn khả năng cắt
bỏ mà tránh làm hậu môn nhân tạo.
- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo: Cũng là phương pháp tạm thời
nhằm giải quyết hoặc dự phòng biến chứng tắc ruột do u trong các trường hợp
cấp cứu hoặc giai đoạn muộn mà không thể cắt bỏ u.
- Phẫu thuật nội soi: Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong
UTĐT ngang, kết quả cho thấy mổ nội soi và mổ mở cho kết quả tương tự
nhau, tuy nhiên không nên áp dụng mổ nội soi trong trường hợp u xâm lấn tổ
chức xung quanh, tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng. Ưu điểm mổ nội soi nhẹ
nhàng hơn, can thiệp ít hơn, thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện
ngắn, ít đau hơn, lưu thông ruột nhanh hơn và thẩm mỹ hơn, trong khi đó
không làm giảm kết quả về mặt ung thư. Tuy nhiên thời gian mổ nội soi trong
UTĐT ngang dài hơn mổ mở [34].
1.7.1.2. Vai trò vét hạch trong ung thư đại tràng ngang.
Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đối với điều trị hóa
chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên quan chặt


22

chẽ với thời gian sống thêm [35]. Về nguyên tắc PT triệt căn phải đảm bảo diện
cắt cách rìa u phía trên và dưới ít nhất 5cm cùng cắt bỏ toàn bộ mạc treo cùng
mạch máu tới tận gốc để có thể lấy bỏ được toàn bộ tổ hạch vùng. Hội nghị ung
thư lâm sàng Mỹ (ASCO) khuyến cáo với những bệnh nhân hạch âm tính mà số
lượng hạch vét được ít hơn 12 hạch cần được điều trị hóa chất bổ trợ [36].
Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng hay CME (Complete mesocolic
excision). CME là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sát vách của phúc
mạc tạng tránh làm tổn thương phúc mạc tạng- việc mà có thể dẫn đến reo rắc
tế bào u vào trong ổ bụng. Với kỹ thuật này các mạch máu của đại tràng phải
được bộc lộ và thắt tại nguyên ủy để đảm bảo việc nạo vét hạch vùng là tối
đa. Trong một báo cáo tổng hợp các nghiên cứu so sánh giữa cắt CME và
phẫu thuật thường quy Nikolaos Gouvas cho rằng: số hạch nạo vét được trong
phẫu thuật CME nhiều hơn số hạch nạo vét được so với phẫu thuật thường
quy [37]. Bertelsen khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTĐT giai đoạn IIII cho thấy: tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân CME cao
hơn nhóm bệnh nhân được phẫu thuật thông thường, Bertelsen cho rằng tỉ lệ
chết sau phẫu thuật 30 ngày và tỉ lệ mổ lại do biến chứng chảy máu là 19,4%
và 3,2%, số lượng máu mất trung bình là 150 mL, một số biến chứng ít gặp trong
các phẫu thuật thông thường cũng được ghi nhận trong phẫu thuật CME như rò
dưỡng chấp, tổn thương tá tràng và tổn thương mạch máu chính [38].
Đối với những khối u của đại tràng ngang, mạc nối lớn và mạc treo đại
tràng ngang được giải phóng khỏi vách phúc mạc tạng, các nhánh của tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới phía dưới đầu và cổ tụy được thắt một cách tỉ mỉ.
Phúc mạc được cắt đến phía sau của túi mạc nối phần ngay sau mạc treo đại
tràng ngang đến bờ dưới của tụy. Mạc treo đại tràng ngang được cắt đến đầu
đại tràng góc gan hoặc đại tràng góc lách. Động mạch ĐT giữa được thắt tại
nguyên ủy ngay tại chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch
ĐT giữa được thắt ngay tại thân dạ dày ruột hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch vị mạc nối phải được thắt sát gốc để vét các hạch quanh tụy. Một số
tác giả cho rằng vét hạch dọc theo các cung mạch của động mạch vị mạc nối phải


23

đến 10cm bao gồm hạch dưới bờ cong lớn và hạch quanh đầu tụy. Đối với u ĐT
góc gan, ĐT được cắt đến gần sát ĐT góc lách. Nếu u ở bên trái động mạch ĐT
giữa, hạch được vét dọc theo bờ dưới của tụy cùng với việc thắt các cung mạch của
động mạch vị mạc nối trái. Trong trường hợp nghi ngờ có hạch đầu tụy việc nạo
vét hạch được tiến hành cùng với việc thắt động mạch vị mạc nối phải. Động mạch
tá tụy trên cùng với đám rối thần kinh tự động được bảo tồn [39].
Nghiên cứu của West cho thấy phẫu thuật CME có tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5
năm cao hơn 15% so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật thường quy [39].
Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại Demark so sánh 364 bệnh nhân
được phẫu thuật CME so với 1031 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp
thông thường cho thấy tỉ lệ sống thêm 4 năm không bệnh trên nhóm bệnh nhân
CME là 85,8% so với 75,9% bệnh nhân không được phẫu thuật CME, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0010). Phân tích cho thấy phẫu thuật CME là một
yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng thời gian sống thêm không bệnh trên nhóm
bệnh nhân UTĐT giai đoạn II (HR = 0,44; 95%CI: 0,23-0,86) cũng như nhóm
bệnh nhân UTĐT giai đoạn III (HR = 0,64, 95%CI: 0,42-1,00). Tuy nhiên
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ của
hai nhóm nghiên cứu. Các tác giả cho rằng có kết quả này là do thời gian theo dõi
chưa đủ dài và sự tiến bộ của các biện pháp điều trị khác làm tăng thời gian sống
thêm của bệnh nhân UTĐT [40].
Nghiên cứu tổng hợp trên 5246 bệnh nhân UTĐT cho thấy tỉ lệ tái phát, tỉ lệ
sống thêm toàn bộ và tỉ lệ sống thêm không bệnh 5 năm tương ứng là 4,5%,
58,1% và 77,4%. Người ta cho rằng sở dĩ CME làm tăng thêm kết quả điều trị là
do cắt toàn bộ mạc treo của đại tràng cũng như thắt bỏ toàn bộ mạch máu nuôi u.
Tuy nhiên vai trò của thành phần nào là quan trọng hơn thì vẫn chưa có nghiên
cứu nào chứng minh được. Chúng tôi cho rằng việc cắt bỏ phúc mạc đại tràng
một cách nguyên vẹn và thắt bỏ các cuống mạch trung tâm là cần thiết để làm
tăng thêm hiệu quả điều trị [41].


24

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào phân tích liệu phẫu thuật CME có đem lại
hiệu quả về mặt sống thêm trên nhóm bệnh nhân UTĐT ngang. Tuy nhiên
Bertelsen khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTĐT ngang được điều trị phẫu
thuật nhận thấy 4% bệnh nhân có di căn hạch ở nhóm hạch dưới bờ cong lớn
của dạ dày, tình trạng di căn hạch có liên quan đến yếu tố xâm lấn quanh thần
kinh của u ĐT, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ được thực hiện trên một trung
tâm và không phải tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá tình trạng di căn
hạch [42].
1.7.2. Điều trị hoá chất.
Điều trị hoá chất trong ung thư đại tràng bao gồm [43]
• Điều trị hóa chất bổ trợ: Cho UTĐT đã được phẫu thuật triệt căn. Đối
với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thể phẫu thuật
triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn vi thể và
làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III được
chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn bộ và
được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với UTĐT giai đoạn II vai trò
của hóa chất bổ trợ còn nhiều tranh cãi [44], [45]. Hiện nay, phác đồ đa hóa trị
liệu dựa trên 5-FU như FOLFOX, XELOX được coi là phác đồ chuẩn trong
điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III. Các phác đồ đơn trị như
Capecitabine, 5FU/leucovorin được chỉ định cho ung thư đại tràng giai đoạn
II ít yếu tố nguy cơ hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với các phác đồ đa hóa
trị liệu [43].
Điều trị hóa chất triệu chứng: những bệnh nhân ung thư trực tràng giai
đoạn IV, không còn chỉ định điều trị triệt căn, sử dụng hoá chất toàn thân với
mục đích điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép nhằm kéo dài thời
gian sống thêm và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Hiện nay, các
bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác


25

đồ Capecitabine, FOLFOX, FOLFIRI, XELOX,... đơn thuần hoặc kếp hợp
với Bevacizumab hoặc Cetuximab cho kết quả khả quan [43].
Hóa trị kết hợp với kháng thể đơn dòng.
Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân
ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn. Các nghiên cứu cho thấy khi điều trị
phối hợp các kháng thể đơn dòng trong điều trị ung thư trực tràng bao gồm:
Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp gắn chọn lọc và
trung hoà hoạt tính sinh học của yếu tố phát triển nội mạc mạch (VEGF:
Vascular endothelial growth factor), làm giảm sinh mạch của khối u, vì vậy ức
chế sinh trưởng của khối u, giảm tính thấm mao mạch và ngăn chặn bệnh tiến
triển. Bevacizumab thường được sử dụng phối hợp với hoá trị liệu phác đồ có
fluoropyrimidine (FOLFIRI, FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX...). Avastin được
chỉ định điều trị cho các bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn di căn.
Cetuximab (Erbitux) là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể yếu tố
phát triển biểu bì (EGFR: epidermal growth factor receptor). Cetuximab ngăn
chặn, tranh chấp quá trình gắn các thụ thể này vào các tế bào ung thư nên làm
chậm và ngừng phát triển tế bào ung thư. Tác dụng kháng u nhờ ức chế EGFR
của Erbitux bị bất hoạt khi Kras đột biến nên Erbitux không có chỉ định điều
trị cho bệnh nhân ung thư khi gen Kras bị đột biến. Do đó với những bệnh
nhân ung thư đại tràng di căn cần phải làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đột
biến gen Kras trước khi dùng Erbitux.
Panitumumab (Vectibix): Kháng thể đơn dòng 100% protein người
(fully human monoclonal antibody). Cơ chế tác dụng tương tự cetuximab, ức
chế thụ thể tăng trưởng biểu bì EGFR. Panitumumab được chỉ định cho các
bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn không có đột biến gen Kras [43].
1.8. Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệt
căn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiện


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×