Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ GHÉP GAN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HÀ PHƯƠNG

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ghÐp gan
t¹i BÖnh viÖn h÷u nghÞ ViÖt §øc
giai ®o¹n 2010 - 2018
Chuyên ngành : Ngoại – Tiêu hóa
Mã số

: CK. 62 72 07 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết


HÀ NỘI – 2019


CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
Tiếng Anh
ALP
ALT
AST
Bilirubin TP/Bil TP
FK
GGT
HBIg
HbsAg
HBV
HCV
HLA
INR
KCNNP
MELD
MMF
PT
TIPS
UNOS
Tiếng Việt
CLVT
ĐM
GGNCCN
GGNCS
SCNNP
TM
TMC
UTGNP
XHTH

Ý nghĩa
Photphatase kiềm.
Alanine transaminase.
Aspartate transaminase
Bilirubin toàn phần.
FK 506 (Tacrolimus).
Gamma-glutamyl transpeptidase.
Kháng thể kháng virus viêm gan B.
Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B.
Virus viêm gan B.
Virus viêm gan C.
Kháng nguyên bạch cầu người.
Chỉ số bình thường hóa quốc tế.
Không chức năng nguyên phát.
Điểm cho bệnh lý gan giai đoạn cuối.
Mycophenolate mofetil.
Prothrombin.
Đường thông cửa chủ qua nhu mô gan.
Mạng lưới chia sẻ tạng liên bang
Chụp cắt lớp vi tính.
Động mạch.
Ghép gan toàn bộ đúng vị trí.
Ghép gan từ người cho sống.
Suy chức năng nguyên phát.
Tĩnh mạch.
Tĩnh mạch chủ.
Ung thư gan nguyên phát.
Xuất huyết tiêu hóa.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu gan.....................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài..............................................................................3
1.1.2. Phân chia của gan........................................................................3
1.1.3. Các mặt của gan...........................................................................4
1.2. Sinh lý gan..........................................................................................6
1.2.1. Sản xuất dịch mật.........................................................................6
1.2.2. Chức năng chuyển hóa của gan...................................................7
1.2.3. Chức năng khử độc......................................................................7
1.3. Lịch sử ghép gan................................................................................8
1.3.1. Tình hình ghép gan trên thế giới..................................................8
1.3.2. Tình hình ghép gan tại Việt Nam.................................................9
1.4. Các mô hình ghép gan.......................................................................9
1.5. Chỉ định ghép gan............................................................................11
1.5.1. Suy tế bào gan............................................................................11
1.5.2. Xơ gan.......................................................................................13
1.5.2. Ung thư gan nguyên phát...........................................................14
1.6. Các biến chứng sau ghép gan.........................................................15
1.6.1. Phân loại biến chứng..................................................................15
1.7. Một số nghiên cứu trên thế giới.....................................................25
1.7.1. Chỉ định ghép gan......................................................................25
1.7.2. Kết quả ghép gan.......................................................................26
1.8. Tình hình ghép gan tại việt nam....................................................28
1.8.1. Các mốc thời gian của ghép gan tại Việt Nam...........................28
1.8.2. Một số công trình nghiên cứu ghép gan đã thực hiện................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng...........................................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................30
2.2.1. Cỡ mẫu......................................................................................30


2.2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................30
2.2.3. Thời gian và địa điểm................................................................30
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................31
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu..................................................................39
2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................39
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................39
2.2.2. Đánh giá kết quả........................................................................40
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................42
3.1.1. Đặc điểm chung.........................................................................42
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và lâm sàng.......................................43
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm.................................................................44
3.1.4. Chẩn đoán hình ảnh...................................................................46
3.1.5. Chỉ định ghép gan.....................................................................48
3.1.6. Đặc điểm quá trình phẫu thuật..................................................48
3.2. Đánh giá kết quả ghép gan..............................................................50
3.2.1. Kết quả gần................................................................................50
3.2.2. Kết quả đến thời điểm hiện tại..................................................57
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................58
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................58
4.1.1.Đặc điểm chung..........................................................................58
4.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và lâm sàng.......................................58
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm.................................................................58
4.1.4. Chẩn đoán hình ảnh...................................................................58
4.1.5. Chỉ đinh ghép gan.....................................................................58
4.1.6. Đặc điểm quá trình phẫu thuật..................................................58
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép gan ở người lớn......................58
4.2.1. Kết quả gần................................................................................58
4.2.2. Kết quả đến nay.........................................................................58
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn của King’s College....................................................12
Bảng 1.2: Các biến chứng ngoại khoa.........................................................16
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép....................................22
Bảng 1.4: Chỉ định ghép gan........................................................................25
Bảng 1.5: Các nguyên nhân phải ghép lại gan tại trung tâm Turin..........26
Bảng 1.6: Các nguyên nhân ghép lại gan trên toàn châu Âu....................26
Bảng 1.7: Tỉ lệ sống theo thời gian của các bệnh nhân được ghép gan
tại châu Âu....................................................................................27
Bảng 1.8: Tỉ lệ sống theo thời gian của các bệnh nhân được ghép gan tại
Trung Quốc....................................................................................27
Bảng 1.9: Nguyên nhân gây tử vong của các BN ghép gan ở châu Âu.....28
Bảng 2.1: Các xét nghiệm chức năng gan....................................................37
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới cảu các bệnh nhân ghép gan.......................42
Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp, địa chỉ.....................................................42
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý gan mật và điều trị trước ghép.........................43
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng trước ghép của các bệnh nhân...................43
Bảng 3.5: Chỉ số xét nghiệm huyết học trước ghép của các bệnh nhân.. .44
Bảng 3.6: Chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước ghép của các bệnh nhân......45
Bảng 3.7: Xét nghiệm AFP trước ghép........................................................46
Bảng 3.8: Hình ảnh xơ gan trên CT 64 dãy.................................................46
Bảng 3.9: Hình ảnh u gan trên chụp CT 64 dãy trên 10 bệnh nhân UTGNP
.........................................................................................................47
Bảng 3.10: Các thăm dò trước ghép khác...................................................47
Bảng 3.11: Chỉ định ghép gan.......................................................................48
Bảng 3.12: Đặc điểm chung của phẫu thuật................................................48


Bảng 3.13: Đặc điểm tổn thương trong ổ bụng...........................................49
Bảng 3.14: Thời gian làm các miệng nối......................................................49
Bảng 3.15: Các mốc thời gian sau ghép.......................................................50
Bảng 3.16: Diễn biến lâm sàng: nhiệt độ, lượng nước tiểu, dẫn lưu, dịch
mật sau ghép..................................................................................51
Bảng 3.17: Diễn biến xét nghiệm huyết học sau ghép gan.........................52
Bảng 3.18: Chức năng gan và nồng độ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép.
.........................................................................................................53
Bảng 3.19: Biến chứng ngoại khoa sau ghép và xử trí...............................54
Bảng 3.20: Biến chứng nội khoa sau ghép và xử trí...................................55
Bảng 3.21: Kết quả giải phấu bệnh..............................................................55
Bảng 3.22: Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện..............56
Bảng 3.23: Kết quả theo dõi các bệnh nhân ghép gan tới thời điểm hiện tại....57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Diễn biến men gan theo ngày đến lúc ra viện........................54


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của gan..................................................................3
Hình 1.2. Các phân thùy của gan ..................................................................4
Hình 1.3: Tiêu chuẩn Milan .........................................................................15
Hình 1.4: Tiêu chuẩn UCSF .........................................................................15
Hình 2.1: giải phóng toàn bộ gan ................................................................32
Hình 2.2: kỹ thuật Piggy back nối TMC dưới – TMC dưới tận-tận.........33
Hình 2.3: miệng nối TM cửa........................................................................33
Hình 2.4: Nối các nhánh TM hpt 5 – 8 có sử dụng cầu nối........................34
Hình 2.5: Tạo hình ĐM gan phải hoặc làm 2 miệng nối ĐM ........................34
Hình 2.6: Kỹ thuật nối đường mật tận – tận có đặt Kehr.........................35
Hình 2.7: Sinh thiết gan................................................................................35
Hình 2.8: Các miệng nối cuống gan.............................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép gan là một trong những phương pháp điều trị mới, một thành tựu
to lớn của y học trong thế kỉ 20, 21. Bắt đầu từ thực nghiệm đầu tiên bằng mô
hình ghép gan phụ trên chó của C. Stuart Welch (Mỹ) năm 1958 và lần đầu
tiên ghép gan trên người của Starzl, đến nay lĩnh vực ghép gan đã có những
bước phát triển lớn như có thể ghép gan từ người cho chết não, các phương
pháp cắt gan nội soi, chia gan để ghép… giúp điều trị cho rất nhiều trường
hợp bệnh lý gan mật mà các phương pháp điều trị khác không có kết quả.
Số lượng bệnh nhân ghép gan ngày càng tăng, tính đến năm 2015 có
khoảng hơn 100000 ca ghép gan đã được trên thế giới [1]. Hiểu biết về gan
mật ngày càng được nâng cao, các công cụ hỗ trợ hiện đại mới cùng với sự ra
đời của các thuốc điều trị hỗ trợ như ức chế miễn dịch … giúp kết quả điều trị
sau mổ ghép gan ngày càng được cải thiện. Tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm
ghép gan do nguyên nhân ung thư gan và xơ gan tăng dần. Chỉ định điều trị
cũng ngày càng được chuẩn hóa, cập nhật thường xuyên, nâng cao chất lượng
cuộc sống của người được hiến.
Tại Việt Nam, ca ghép gan đầu tiên được thực hiện vào tháng 01/2004 tại
bệnh viện 103 cho một bệnh nhân nhi mắc teo đường mật bẩm sinh. Phẫu
thuật ghép gan người lớn được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 2007.
Số ca ghép gan cũng tăng dần theo từng năm. Tính đến hết năm 2017, có 70
ca ghép gan đã được thực hiện tại Việt Nam, với hơn một nửa số ca bệnh
được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức.
Mặc dù kiến thức và kĩ thuật ghép gan tại Việt Nam nói chung và bệnh
viện Việt Đức nói riêng ngày càng được hoàn thiện, các số liệu thống kê về
kết quả của bệnh nhân ghép gan vẫn còn ít, chưa được công bố nhiều. Vì vậy,


2

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ghép gan tại Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2018 ” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ghép gan
tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2010-2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm sau mổ ghép gan tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức trong giai đoạn 2010-2018.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Hình thể ngoài
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, nằm ở dưới vòm hoành ở
vùng trên phải ổ bụng, giữa ổ bụng và lan sang nửa bụng trái. Hình dạng của
gan được mô tả giống như quả dưa hấu cắt vát, đáy ở bên phải và đỉnh ở bên
trái. Gan có mầu đỏ nâu trơn bóng; nắn có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị
nghiền nát và dễ vỡ. Hình dạng gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng.

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của gan [2]
Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g ở nam giới, 1200 g- 1400 g ở nữ giới.
Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn nhất
(ở phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tương ứng cực trên
thận P là khoảng 10-12 cm.
1.1.2. Phân chia của gan
Gan được chia thành thùy phải và thùy trái bởi dây chằng tròn. Về mặt
ngoại khoa, gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái theo đường đi
từ hố túi mật ở trước đến hố tĩnh mạch chủ dưới ở sau. Sự phân chia này dựa


4

trên sự phân chia thành nhánh phải và trái của động mạch gan và tĩnh mạch
cửa và đường mật. Tĩnh mạch gan giữa nằm ở đường Cantlie.
Hai nửa gan phải và gan trái lại được chia thành hai phân thùy. Nửa gan
phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau, nửa gan trái được chia
thành phân thùy giữa và phân thùy bên. Phân thùy trước gồm hạ phân thùy VIII
và V. Phân thùy sau gồm hạ phân thùy VII và VI. Phân thùy giữa được chia
thành nửa trên và nửa dưới. Phân thùy bên gồm hạ phân thùy II và III.

Hình 1.2. Các phân thùy của gan [3]
1.1.3. Các mặt của gan [4]
Gan có hai mặt: Mặt hoành, lồi lên trên, áp vào cơ hoành, và mặt tạng,
phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang trái. Hai mặt ngăn cách nhau bởi một
bờ sắc ở trước dưới (bờ dưới).
- Mặt trên (mặt hoành)
Mặt trên áp sát ngay dưới cơ hoành và có dạng hình vòm với phần cong
lồi hướng lên trên, sang phải và ra sau; mặt trên gan được chia ra 4 phần :


5

+ Phần trên: lồi lên trên, bên trái có 1 chỗ lõm nhẹ gọi là ấn tim, một
diện nhỏ hình tam giác không có phúc mạc che phủ. Qua cơ hoành, liên quan
với màng phổi và đáy phổi phải, màng tim và phần tâm thất của tim, một phần
màng phổi và đáy phổi trái.
+ Phần trước: hướng ra trước, có dây chằng liêm ngăn cách 2 thùy phải
và trái. Qua cơ hoành, phần này liên quan ở bên phải với màng phổi và bờ
trước đáy phổi phải, xương sườn 6-10; bên trái với sụn sườn 7-8, ở giữa với
mỏm mũi kiếm ức và góc dưới sườn của thành bụng trước.
+ Phần phải: liên quan với phần phải của cơ hoành, qua cơ hoành với
phổi, màng phổi phải, xương sườn 7-11.
+ Phần sau: rộng và lồi ở bên phải, hẹp ở bên tría, lõm ở giữa, được chia làm
3 phần nhỏ hơn bằng cáu trúc khe dây chằng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ.
- Mặt dưới (mặt tạng)
Mặt dưới hướng sang bên trái xuống dưới, được gọi là mặt tạng bởi trên
mặt này liên quan mật thiết với các tạng như dạ dày, tá tràng, đại tràng,
thượng thận và thận, thậm chí các tạng này để lại các ấn lõm do các tạng tựa
vào gan. Đặc điểm chính ở mặt dưới của gan là sự hiện diện hai rãnh dọc và
một rãnh ngang tạo nên hình chữ H, các rãnh này được mô tả như sau:
+ Rãnh dọc P tạo nên bởi giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh mạch
chủ ở phía sau, giữa giường túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới là mõm đuôi
của thùy đuôi.
+ Rãnh dọc T có hai phần; phần trước là rãnh của dây chằng tròn, đây là
di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại; phần sau là rãnh của dây chằng tĩnh mạch,
là di tích của tĩnh mạch Arantius nối tắt giữa tĩnh mạch rốn qua tĩnh mạch cửa
T với tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai.


6

Hệ thống rãnh chia mặt tạng gan thành 4 phần:
+ Phần ở bên phải hố túi mật: có ấn đại tràng, ấn tá tràng, ấn thận, ấn
thượng thận
+ Phần ở bên trái khe dây chằng tròn và khe dây chằng tĩnh mạch: có ấn
dạ dày, bên phải có chỗ lồi tròn là ụ mạc nối, áp vào mạc nối nhỏ.
+ Phần ở trước cửa gan, giữa khe giường túi mật và khe dây chằng tròn
là thùy đuôi,
+ Phần ở sau cửa gan, giữa rãnh tĩnh mạch chủ và khe dây chằng tĩnh
mạch là thùy đuôi
1.2. Sinh lý gan
Chức năng chính của gan bao gồm: sản xuất dịch mật, chuyển hóa
1.2.1. Sản xuất dịch mật
Mật là dịch quan trọng trong quá trình bài tiết, thường không được bài
tiết qua thận, có chức năng hỗ trợ quá trình hấp thu và tiêu hóa lipid qua sản
xuất muối mật và acid. Mật được sản xuất bởi tế bào gan, gồm các thành
phần: nước, điện giải, muối mật, acid mật, cholesterol, sắc tố mật, bilirubin,
phospholipids… Mật được tiết ra sẽ được đưa vào ống mật để đổ vào tá tràng
hoặc được dự trữ và cô đặc ở túi mật nhờ sự điều tiết của ống và cơ thắt Oddi.
Sau khi đổ vào tá tràng, chúng đi theo hệ thống tuần hoàn ruột gan. Một phần
dịch mật không được bài tiết sẽ được tái hấp thu và chuyển thành acid mật bởi
các vi khuẩn trong lòng ruột và đưa về gan.
Gan được ví như nhà máy năng lượng của cơ thể, nhà máy này làm việc
liên tục không ngừng nghỉ để chuyển hóa các chất đưa vào cơ thể qua đường
ăn, uống, hít thở, tiếp xúc qua da. Tại đây, 3 chất được chuyển hóa mạnh mẽ
nhất tại gan là protein, lipid, glucid.


7

1.2.2. Chức năng chuyển hóa của gan
+ Chuyển hóa glucid: Chất đường (Glucid) là thành phần chính có trong
cơm, bánh mì… Trong cấu tạo và nhiệm vụ của gan, glucid cung cấp năng
lượng giúp cơ thể tiến hành mọi hoạt động như đi, đứng, suy nghĩ… Sau khi
ăn, chất đường được men axit trong dạ dày chuyển hóa glucid thành glucose
để đi vào máu và chuyển tiếp thành glucogen dự trữ. Khi cơ thể bị tụt đường
huyết, gan sẽ phân giải glucogen thành glucose cung cấp cho cơ thể.
+ Chuyển hóa protein: Chất đạm (protein) có trong thịt cá, đậu hũ… Sau
khi ăn vào, chất đạm từ thức ăn sẽ được chuyển hóa thành những chất đơn
giản hơn như là các axit amin để dễ dàng được hấp thụ vào máu. Khi các axit
amin này đến gan, chúng sẽ được gan tổng hợp thành nhiều loại chất đạm
quan trọng khác nhau cần thiết cho hoạt động của cơ thể.
+ Chức năng chuyển hóa lipid: Lipid là chất béo bao gồm cả cholesterol
và gan chính là nơi kiểm soát sự tạo ra và bài tiết cholesterol này. Để hoạt
động của các tế bào được hoàn hảo, nồng độ cholesterol cần phải duy trì ở
mức ổn định.
+ Chuyển hóa bilirubin
Gan đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa bilirubin và thoái hóa của
heme. Quá trình tan máu xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, bao gồm gan, lách
và tủy xương. Heme được chuyển thành biliverdin, sau đó khử thành bilirubin
không liên hợp. Gan nhận albumin gắn với bilirubin không liên hợp, sau đó
nhờ hệ thống uridine diphosphate glucuronyltransferase để tạo bilirubin liên
hợp, bài tiết qua ống mật và đổ vào ruột.
1.2.3. Chức năng khử độc
Một trong những chức năng chính của gan là lọc những chất độc trong
máu ra khỏi cơ thể bằng cách biến đổi và khử độc chúng. Những chất độc sẽ
được gan loại bỏ qua đường nước tiểu hoặc đường mật.
Ngoài ra các chức năng trên, gan còn có chức năng chuyển hóa thuốc
men, tích trữ vitamin…


8

1.3. Lịch sử ghép gan
1.3.1. Tình hình ghép gan trên thế giới
Bước đi đầu tiên trong lịch sử ghép gan bắt đầu vào năm 1955 khi ghép
gan lần đầu tiên được thực hiện trên chó bởi BS Stuart Welch tại trường đại
học Albany (Mỹ) bằng mô hình ghép gan phụ. Sau đó, mô hình ghép gan toàn
bộ đúng vị trí được Jack Cannon trình bày vào năm 1958 tại trường đại học
California (Mỹ). Tiếp theo, vào năm 1963, bác sĩ Thomas Starzl lần đầu tiên
thực hiện ghép gan trên người. Từ đó đến nay, lĩnh vực này đã đạt được
những bước phát triển nhanh, giúp nâng cao tiên lượng sống cho người bệnh
ghép gan.
Các mốc sự kiện trong quan trong lịch sử ngành ghép gan có thể được
chia làm 3 giai đoạn
1.3.1.1.Giai đoạn 1 (trước năm 1967): thử nghiệm mô hình
1955: BS Stuart Welch thực hiện ghép gan phụ trợ trên chó
1956: BS Jack Cannon thực hiện thay gan trên mô hình thực nghiệm trên
chó, tuy nhiên không có con chó nào sống sau ghép
1958: Francis Moore mô tả kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ gan và ghép gan đúng
vị trí trên chó.
1963: Ngày phẫu thuật ghép gan đầu tiên trên người, do bác sĩ Thomas
Earl Starzl tại đại học Colorado thực hiện
1967: BS Starzl thực hiện thành công ca ghép gan trên người, bệnh nhân
có thời gian sống thêm toàn bộ là 16 tháng
1.3.1.2.Giai đoạn 2 (từ năm 1968 đến 1988): Phát triển mô hình ghép tạng từ
người cho chết não
1984: Byer Shaw và cộng sự tại trường đại học Pittsburg đã đưa ra hệ
thống bắc cầu tĩnh mạch giữa TM cửa và TM chủ dưới gan qua hệ thống bơm,
giúp huyết động ổn định trong quá trình ghép
1984: Henry Bismuth (Pháp) và Broelsch (Mỹ) đã báo cáo TH ghép gan
giảm kích thước đầu tiên ở trẻ nhỏ


9

1989: Pichlmayr (Đức) thực hiện ghép gan với một người cho gan và hai
người nhận lần đầu tiên
1.3.1.3.Giai đoạn 3 (sau năm 1988): Ghép gan từ người hiến sống
1988: Raia thực hiện ca ghép gan đầu tiên cho trẻ nữ 4 tuổi do teo đường
mật bẩm sinh. Người hiến gan ra viện được, nhưng bệnh nhân tử vong ngày
thứ 6 sau ghép.
1989: Tác giả Strong (Úc) thực hiện thành công ca ghép gan từ mảnh
ghép HPT II, III từ người lớn cho trẻ nhỏ
1991: Ca ghép gan từ người hiến sống được lần đầu thực hiện tại châu
Âu (Đức) vào năm 1991
1.3.2. Tình hình ghép gan tại Việt Nam
Ca ghép gan đầu tiên được tiến hành tại Việt Nam tại BV 103 cho BN
nhi bị teo đường mật bẩm sinh vào năm 2004. Sau đó, năm 2005, BV Nhi TW
và Nhi đồng 2 thực hiện ghép gan cho BN nhi 14 tuổi. Đến năm 2007, BV
Hữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca ghép gan trên người lớn đầu tiên
do BN nữ 49 tuổi K gan nguyên phát do viêm gan virus. Sau đó 3 năm, BV
hữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca PT ghép gan từ người cho chết
não. Tính đến năm 2017: VN đã thực hiện được 70 ca ghép gan (31 ca từ
người cho chết não, 39 ca từ người cho sống)
1.4. Các mô hình ghép gan
Có 8 loại hình ghép gan khác nhau với 2 nguồn cho: từ người cho chết
não và từ người sống [5, 6].
+ Ghép gan toàn bộ không đúng vị trí (heterotopic liver transplantation):
Đây là mô hình đầu tiên được thực hiện trong lịch sử ngành ghép gan. Theo
đó, phần gan cũ bị bệnh sẽ được giữ nguyên, phần gan được ghép được cấp
máu bằng động mạch chủ chậu và tĩnh mạch chủ dưới, đầu trên được nối với


10

tĩnh mạch chủ dưới. Chỉ có khoảng 50 ca phẫu thuật áp dụng kĩ thuật này và
hiện nay ít được áp dụng [7]
+ Ghép gan toàn bộ đúng vị trí (orthotopic liver transplantation): Được
Jack Cannon mô tả lần đầu tiên năm 1958 ở mô hình thực nghiệm trên chó
[8]. Phẫu thuật gồm 2 loại chính: Phẫu thuật thực hiện dưới tuần hoàn ngoài
cơ thể và phẫu thuật Piggyback lấy gan nguyên ủy, bảo tồn đoạn tĩnh mạch
chủ dưới sau gan có/không làm shunt tĩnh mạch tạm thời. Đa số các phẫu
thuật ghép gan hiện tại áp dụng kĩ thuật Piggyback không có shunt tĩnh mạch
+ Ghép gan giảm thể tích (Reduced-sized hepatic transplantation): Kĩ
thuật được áp dụng chủ yếu cho các bệnh nhân trẻ em, được mô tả lần đầu
tiên bởi tác giả Bismuth và Houssin [9]. Một yêu cầu của kĩ thuật này là trọng
lượng của người cho không vượt quá 5 lần của người nhận. Kĩ thuật này hiện
nay ít được áp dụng, được thay thế bằng kĩ thuật chia gan để ghép để tiết kiệm
mảnh ghép.
+ Chia gan để ghép: Được mô tả lần đầu tiên bởi tác giả Bismuth và
Pichlmayr [10]. Kĩ thuật này chia gan thành 2 phần, 2 phần gan được chia sẽ
được ghép cho 2 bệnh nhân khác. Có 3 cách để chia gan: cách 1 là chia gan
thành thùy phải và thùy trái (hạ phân thùy II, III) được áp dụng để ghép cho
bệnh nhân nhi, cách 2 là chia thành gan phải (HPT V, VI, VII, VIII) và gan
trái (HPT I, II, III, IV) hoặc cách 3 là chia thành gan phải (HPT I, V, VI, VII,
VIII) và gan trái (HPT II, III, IV) để áp dụng cho người lớn.
+ Ghép gan phụ trợ: Trước đây mô hình này hay được áp dụng, tuy nhiên
xu hướng hiện này là ghép gan toàn bộ đúng vị trí do phương pháp này không
đảm bảo được khả năng cấp máu của mảnh ghép.
+ Ghép gan từ người hiến sống: Ghép gan từ người hiến sống được áp
dụng do nguồn tạng từ người cho chết não khan hiếm. Kĩ thuật này được áp
dụng lần đầu tiên vào năm 1988 do BS Raia Silvaro thực hiện ở bệnh nhân


11

nhi bị teo đường mật bẩm sinh. Có 3 phương pháp ghép theo kĩ thuật này
bao gồm: người lớn cho trẻ em, người lớn cho người lớn và hai trẻ em cho
người lớn.
+ Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống: Lấy toàn bộ gan từ một bệnh
nhân để ghép cho bệnh nhân khác. Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh
nhân mắc bệnh lý đa dây thần kinh dạng bột có tính gia đình, liên quan đến
đột biến trội trên NST 18 có tính di truyền
+ Ghép gan lấy gan từ động vật: Kĩ thuật này còn nhiều hạn chế về
mặt pháp lý, dung nạp miễn dịch người nhận, thuốc chống thải ghép, nguy
cơ lây nhiễm… nhưng cũng giải quyết phần nào các trường hợp sự khan
hiếm nguồn tạng.
1.5. Chỉ định ghép gan
Việc xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn để ghép gan phải thỏa mãn 2 điều
kiện: bệnh nhân được ghép có thời gian sống thêm thay đổi đáng kể so với tiên
lượng của bệnh lý nền đang mắc, hoặc làm nâng cao chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [11]. Năm 2003 tại Mỹ thực hiện 5653 trường hợp ghép gan cho 7
nhóm bệnh sau [12]: xơ gan (42%); rượu (20%); ung thư gan (2%); suy gan
cấp (6%); viêm teo đường mật bẩm sinh (5%); xơ gan mật nguyên phát (5%);
các nguyên nhân khác (20%).
Chỉ định ghép gan nằm trong 2 nhóm bệnh cảnh chính là ung thư gan và
suy tế bào gan cấp.
1.5.1. Suy tế bào gan
Suy gan cấp là cấp cứu nội khoa. Đặc điểm của bệnh là nhu mô gan bị
hoại tử nhiều, bệnh nhân có triệu chứng của suy tế bào gan (rối loạn đông
máu, vàng da), bệnh não gan thường xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử
bệnh gan. Tiên lượng rất tồi, tỷ lệ tử vong cao (80-85%) [13]. Do vậy, ghép
gan là phương pháp điều trị duy nhất cho kết quả tốt.


12

Theo tác giả Nhật Bản, suy gan cấp được chẩn đoán dựa trên 3 tiêu
chuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % PT, thời gian xuất hiện triệu chứng (chủ
yếu là bệnh não gan). Suy gan cấp được chia thành 3 mức độ: Suy gan cấp
(bệnh não gan kết hợp với PT% < 40); Suy gan cấp nguy kịch (bệnh não gan
độ II + %PT < 40 + thời gian < 8 tuần kể từ khi khởi phát); Suy gan nguy kịch
muộn (suy gan cấp nguy kịch với thời gian từ 8 – 24 tuần) [14].
Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:
- Bệnh não gan độ II – III – IV
- Có 2/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 45; Bệnh não gan sau khi phát bệnh > 11 ngày;
PT < 10%; Bilirubin máu > 18mg/dL; Tỷ lệ Bil trực tiếp/Bil toàn phần < 0.67.
Sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) 5 ngày,
cần phải đánh giá lại 2 tiêu chuẩn bệnh não gan và tỉ lệ prothrombin. Nếu
bệnh não gan giảm + tỉ lệ prothrombin > 50 được coi là bệnh tiến triển tốt,
không còn chỉ định ghép gan. Tác giả Mochida (Nhật Bản) cũng công bố tỷ lệ
sống sau ghép gan đối với nhóm suy gan cấp là 77%, so với nhóm không
được ghép gan tỷ lệ sống là 54%, 24%, 12% ở nhóm suy gan cấp, suy gan tối
cấp sớm và suy gan tối cấp muộn [14].
Ngoài ra, có một tiêu chuẩn khác được các nước châu Âu và Mỹ sử dụng
để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp ghép gan, cụ thể:
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn của King’s College [15].
Suy gan cấp do Paracetamol
pH< 7,3 hoặc
INR>6,5, Creatinin>3,4mg/dL
bệnh não gan độ III-IV

Suy gan do nguyên nhân khác
INR>6,5 hoặc
Có 3 trong các triệu chứng sau:
+ - Tuổi <10 hoặc >40
- Do virus non A, non B
- Thời gian vàng da đến khi hôn mê
>7 ngày
- Bilirubin >17,5mg/dL
-INR> 3,5


13

Nghiên cứu đánh giá kết quả xa của các trung tâm ghép gan châu Âu
(ELTR – European Liver Transplant Registry) cho thấy tỷ lệ sống thêm 1 năm
– 5 năm – 10 năm sau ghép của nhóm bệnh này là 65% - 59% - 55% [16].
1.5.2. Xơ gan.
1.5.2.1. Nhóm xơ gan tắc mật: Chỉ định ghép gan trong các trường hợp
Bilirubin > 8 mg/dL, ngứa nhiều, thiểu dưỡng xương, viêm đường mật tái
diễn, bệnh não gan: hôn mê gan, Child > 7 điểm.
Ngoài ra, có một công thức của Mayo Clinic dựa trên các yếu tố tuổi,
nồng độ bilirubin máu, albumin máu, phù chi, điều trị lợi tiểu được sử dụng
để tính xác suất sống sót trong 5 năm. Nhìn chung trong nhóm xơ gan tắc mật,
tỉ lệ sống thêm sau 1, 5 và 10 năm là 83 – 78 – 74%.
1.5.2.2. Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan: Nguyên nhân chính của nhóm
này là rượu, HCV, HBV. Chỉ định ghép gan trong các trường hợp sau:
+ Theo phân loại Child – Pugh: từ 7 điểm là xem xét để ghép gan.
+ Một số chỉ định đặc biệt: không phụ thuộc vào điểm Child – Pugh:
Ascite nhiều, không đáp ứng với lợi tiểu,
Viêm phúc mạc tiên phát,
Hội chứng gan thận,
Bệnh não gan,
Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa.
Xơ gan rượu: ngoài xơ gan, các bệnh nhân nghiện rượu còn có nguy cơ
dễ mắc các bệnh lý khác như viêm gan virus C, làm bệnh lý gan mật nặng
hơn. Một điều kiện rất quan trọng là bệnh nhân phải cai rượu tối thiểu 6 tháng
trước ghép. Chỉ định ghép gan trong bệnh lý này còn gây tranh cãi, tuy nhiên
đây là loại bệnh cho kết quả xa tốt nhất so với các xơ gan do nguyên nhân
khác. Tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5 năm – 10 năm được công bố là 83% - 72% 59% [17].


14

Xơ gan do HBV: Trước đây, vào những năm 1980, các bệnh nhân xơ gan
do HBV không có chỉ định ghép gan do tỷ lệ tái phát viêm gan rất cao, thời
gian sống thêm sau mổ không dài. Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc
kháng virus, các bệnh nhân nhiễm HBV đã có thể được ghép gan.
Xơ gan do HCV: Khoảng 20% bệnh nhân viêm gan C sẽ tiến triển thành
xơ gan trong vòng 20 năm [18]. Trong số các bệnh nhân xơ gan do virus viêm
gan C, 4% sẽ tiến triển thành dạng mất bù và 1 – 4% phát triển thành ung thư
hàng năm. Tỷ lệ sống 5 năm là 50% nếu đã có suy gan, do vậy đây là bệnh có
chỉ định ghép gan và chiếm số lượng 40% tổng số gan ghép. Việc chỉ định
ghép gan trong viêm gan C còn đang tranh cãi với lý do chủ yếu là khả năng
tái phát HCV sau ghép. Tải lượng virus trước ghép đóng vai trò quan trọng
đến kết quả lâu dài: nếu ít hơn 1106 copies HCV RNA/ml tỷ lệ sống 5 năm
sau mổ là 84%, trong đó nếu lớn hơn thì tỷ lệ này chỉ còn 57%. Điều trị thuốc
kháng virus chỉ có tác dụng trong 50% số bệnh nhân, nó sẽ làm giảm nguy cơ
suy gan cũng như ung thư hóa. Tuy nhiên việc hạn chế trong khả năng tẩy
virus dẫn đến khả năng tái nhiễm virus C sau ghép là rất cao. Cần giải thích
cho bệnh nhân nguy cơ bị nhiễm lại virus sau ghép: 1-4% bị xơ gan và phần
lớn sẽ bị tử vong trong năm đầu, 20-40% sẽ bị xơ gan trong 5 năm sau ghép.
Vì vậy tỷ lệ sống sau ghép 5 năm của bệnh nhân HCV ít hơn các nhóm bệnh
khác [19]. Nhìn chung tỷ lệ sống thêm sau ghép gan của nhóm xơ gan do
virus tại 1 năm – 5 năm – 10 năm là 83% - 72% - 66% [16].
1.5.2. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP).
UTGNP là ung thư thường gặp, hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp
mới mắc. Hơn 80% UTGNP có kèm xơ gan và chỉ có 10-15% có khả năng cắt
bỏ tùy thuộc giai đoạn bệnh hay mức độ xơ gan. Ghép gan là biện pháp điều
trị lý tưởng đối với các trường hợp do vừa cắt bỏ được u và điều trị được bệnh
gan mạn tính. Tuy nhiên chỉ định ghép gan vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là đối


15

khối u phát hiện sớm. Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn UTGNP để chỉ
định ghép gan, thường áp dụng nhất là 2 tiêu chuẩn: [20]
Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm.
Tiêu chuẩn UCSF: một u < 6,5cm hoặc 2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng
đường kính 3 khối không quá 8cm.

Hình 1.3: Tiêu chuẩn Milan [20]

Hình 1.4: Tiêu chuẩn UCSF [20]

Kết quả xa sau ghép gan: tùy thuộc theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân,
nhìn chung là 50 - 80% sau 5 năm.
1.6.

Các biến chứng sau ghép gan.
Biến chứng sau mổ ghép gan chiếm tỉ lệ khoảng 10-20% [21].

1.6.1. Phân loại biến chứng.
Ghép gan là sự tổng hợp của nhiều loại phẫu thuật phức tạp: cắt toàn bộ
gan (phần lớn là gan xơ); cắt nối – tạo hình mạch máu và đường mật. Ngoài
các biến chứng có thể gặp sau cắt gan lớn như chảy máu, rò mật, suy gan,
apxe tồn dư, viêm phúc mạc… thì sau ghép gan còn có thể gặp các biến
chứng liên quan đến các miệng nối mạch máu (hẹp, tắc) và các biến chứng
liên quan đến chức năng mảnh ghép (không chức năng, suy chức năng, thải
ghép). Biến chứng sau ghép gan có nhiều loại, liên quan đến nhiều yếu tố
khác nhau, có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau [21].


16

Có nhiều cách phân loại biến chứng: theo giai đoạn (sớm – trong vòng
30 ngày sau ghép, muộn – sau ghép 30 ngày), theo chuyên ngành (nội, ngoại).
Để thuận tiện trong thực hành lâm sàng, đa số tác giả phân làm 2 nhóm chính:
- Biến chứng liên quan ngoại khoa: chảy máu sau mổ; các biến chứng
liên quan mạch máu gồm động mạch gan, TM cửa TM gan (tắc, hẹp); biến
chứng đường mật (rò mật)…
- Biến chứng liên quan nội khoa: liên quan đến chức năng mảnh ghép
(không chức năng, thiểu năng, suy chức năng); nhiễm trùng; thải ghép…
1.6.1.1.Biến chứng ngoại khoa:
Biến chứng ngoại khoa chiếm 5-10% các trường hợp, trong đó hay gặp
nhất là biến chứng của đường mật (rò mật, hẹp đường mật), sau đó là các biến
chứng mạch máu (tắc - hẹp động mạch gan và TM cửa).
Phân loại của Mueller về các biến chứng ngoại khoa hay gặp [22]:
Bảng 1.2: Các biến chứng ngoại khoa
Biến chứng
Chảy máu
Mạch máu

Trong mổ
Tại miệng nối
Tại chỗ phẫu tích
Hẹp TM cửa
Tắc TM trên gan

Đường mật
Khác

Tổn thương tạng

Sớm
Tại miệng nối
Tại chỗ phẫu tích
Tắc ĐM gan
Tắc TM cửa
Rò mật
Nhiễm trùng
Tắc ruột

Muộn
Hẹp ĐM gan
Hẹp đường mật

 Chảy máu sau mổ.
Chảy máu sau mổ xảy ra ở 10-15% các trường hợp ghép gan, là một
trong những nguyên nhân chính gây tử vong sau mổ (41%) [23]. Chảy máu
chủ yếu liên quan đến kỹ thuật, bệnh lý trước ghép gây rối loạn đông máu và
giảm tiểu cầu, hoặc có thể bắt nguồn từ chức năng gan ghép kém. Nguồn chảy
máu có thể từ gan của người cho: bị đụng dập, không cầm máu kỹ ở giường


17

túi mật, động mạch túi mật, các TM gan phụ; từ quá trình cắt gan (diện bóc
tách cơ hoành, tuyến thượng thận) và từ quá trình thực hiện các miệng nối
mạch máu.
Chẩn đoán cũng giống như hội chứng chảy máu trong ổ bụng sau mổ, chủ
yếu dựa vào lâm sàng: mạch nhanh, huyết áp tụt, PVC giảm, bão hòa oxy giảm,
chức năng thận suy giảm, chức năng gan thường ít bị ảnh hưởng, bụng chướng.
Đánh giá cận lâm sàng chủ yếu bằng siêu âm, thấy hình ảnh khối máu tụ.
Phương pháp điều trị chính là bảo tồn, chỉ chỉ định mổ lại khi truyền 4-6 đơn vị
hồng cầu khối/24h mà huyết động không ổn định [22].
 Các biến chứng mạch máu.
Đây cũng là biến chứng thường gặp, thường xảy ra trong 30 ngày sau
ghép, đòi hòi phát hiện sớm để xử trí kịp thời, các biến chứng muộn được
phát hiện trong quá trình theo dõi bệnh nhân.
Các biến chứng mạch máu bao gồm: Tắc, hẹp ĐM gan; tắc, hẹp TM cửa,
hẹp ĐM trên gan
a. Tắc động mạch gan: chiếm 2,5 – 10% ở người lớn, tỷ lệ này trẻ em là
15-20%. Thường xảy ra sớm sau mổ, là biến chứng ngoại khoa đặc biệt nguy
hiểm vì phải đòi hỏi ghép lại gan cấp cứu, được xếp vào mức độ nặng nhất
theo thứ tự ưu tiên ghép gan (UNOS 1A). Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
men gan > 3.000 UI/L + INR > 2.5 hoặc toan chuyển hóa trong 7 ngày hoặc
tương đương MELD 40 điểm.
Mặc dù tĩnh mạch cửa là nguồn cấp máu cho gan chủ yếu, tắc ĐM gan
lại gây biến chứng rất nặng nề trên đường mật và cả chức năng gan vì động
mạch gan là nguồn cấp máu chủ yếu cho đường mật và cung cấp oxy chủ yếu
cho gan. Khi ĐM gan bị tắc sẽ làm hoại tử đường mật; ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chức năng gan. Các yếu tố liên quan nguy cơ của tắc động mạch
gan bao gồm: kiểu nối, biến đổi giải phẫu của động mạch gan (phải làm nhiều


18

miệng nối, phải làm cầu nối…), lưu lượng máu, kích thước động mạch (23mm), kỹ thuật khâu nối, lớp thanh mạc mỏng…
Suy gan cấp là biểu hiện chính của tắc ĐM gan, với các dấu hiệu: tăng
nhanh AST, ALT, lượng mật tiết ra giảm, màu mật trắng. Chẩn đoán chủ yếu
dựa vào siêu âm doppler với độ nhạy cao. Nếu siêu âm doppler nghi ngờ thì
phải chụp mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ để khẳng định chẩn đoán. Việc
chẩn đoán tắc ĐM gan phải được tiến hành sớm để có chỉ định điều trị kịp
thời. Phương pháp điều trị trong trường hợp này là ghép lại gan cấp cứu. Đa
số các trung tâm ghép tạng thực hiện siêu âm doppler thường quy ngay sau
mổ để đánh giá cấp máu gan và phát hiện biến chứng tắc ĐM gan nếu có. Lưu
lượng động mạch gan < 200mL/phút là yếu tố gây tăng 6 lần nguy cơ tắc ĐM
gan trong 2 tháng sau mổ [24].
Điều trị tắc ĐM gan gồm 3 phương pháp chính: nội khoa (làm tan cục
máu), can thiệp mạch và ghép lại gan. Chỉ định điều trị trên lâm sàng của từng
phương pháp như sau: tan cục máu đường động mạch khi phát hiện sớm và
chức năng gan bình thường; can thiệp mạch và đặt stent đối với hẹp động mạch
gan và chức năng gan bình thường; ghép lại gan khi chức năng gan bị suy đối
với tắc ĐM gan và tắc mật đối với hẹp đường mật, trong các phương pháp thì
ghép gan lại cho kết quả tốt nhất. Sau 10 ngày có thể chỉ phải lấy huyết khối.
Còn biến chứng tắc động mạch gan xảy ra muộn chủ yếu biểu hiện bằng hẹp
đường mật [25].
b. Tắc TM cửa:
Biến chứng này hiếm gặp: 0,3-2,2%, nhưng lên đến 15% ở nhóm bệnh
nhân đã có shunt cửa chủ. Như tắc ĐM gan, tắc TM cửa cũng gây suy giảm
chức năng gan, chảy máu từ varices, huyết động không ổn định. Các yếu tố
thuận lợi: có shunt cửa chủ trước ghép; cắt lách; tuần hoàn bàng hệ nhiều; tạo
hình miệng nối TM cửa; huyết khối TM cửa lấy khi ghép gan.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×