Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (m0) bằng hoá chất tân bổ trợ phác đồ cisplatin – 5 fluorouracil kết hợp với phẫu thuật, xạ trị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi.
Khoảng từ cuối năm 1940 đến đầu năm 1950, việc điều trị ung thư lưỡi bằng
xạ trị vẫn được coi là phưong pháp thích hợp nhất. Sau đó với tiến bộ về kĩ
thuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đối
với ung thư lưỡi. Giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần
hoặc xạ trị; giai đoạn III, IV có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt nửa
lưỡi, sàn miệng và nửa xương hàm dưới kết hợp với phẫu thuật tạo hình lại
sàn miệng bằng vạt da cơ. Đây là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phẫu thuật viên
phải có nhiều kinh nghiệm, hậu phẫu nặng nề và để lại cho người bệnh nhiều
khó khăn trong chức năng nhai, nuốt, nói [1].
Hiện nay, ở giai đoạn muộn thì việc điều trị hoá chất trước phẫu thuật
và/hoặc xạ trị đã cho thấy kết quả khả quan. Điều trị hoá chất có thể là hoá
chất động mạch hoặc đường toàn thân. Điều trị hoá chất tân bổ trợ (hay còn
gọi là điều trị hoá chất trước phẫu thuật) nhằm hạ thấp giai đoạn bệnh để nâng
cao hiệu quả, tạo thuận lợi cho điều trị phẫu thuật và xạ trị sau này [2],[3].
Như vậy việc điều trị ung thư lưỡi hiện nay đã có nhiều thay đổi, để có
cái nhìn tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư lưỡi chúng tôi thực

hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư
lưỡi giai đoạn III, IV (M0) bằng hoá chất tân bổ trợ phác đồ cisplatin – 5
fluorouracil kết hợp với phẫu thuật, xạ trị”


2

PHẦN I. GIẢI PHẪU
1.1. Giải phẫu lưỡi
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [4],[5].
1.1.1. Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi từ
xương hàm dưới và xương móng tới
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệng
chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,
đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp
lưỡi trong bào thai.
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ gọi
là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc phủ
phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều nang
bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo thành hạnh
nhân lưỡi.
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một nếp
niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi.
1.1.2. Cấu tạo của lưỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng


3

một lớp niêm mạc.
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân lưỡi
và vách lưỡi).
+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên
xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡi
sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh mạch
cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi. Dây hạ
thiệt (dây XII), dây IX .


4

- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi
của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi.
+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác bằng
các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu.
1.1.4. Đường vị giác:
+ Đường của dây lưỡi.
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.
1.2. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây về
các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [4],[5].
- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau [6]. Henri Rouvière đề ra một phân loại
có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938. Tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các


5

mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù hợp
với nhu cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựa
trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình ảnh.
Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Viện Tai Mũi
Họng Hoa Kỳ và Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ-AJCC [7].
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ; là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [5].
Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các hạch như
sau: [7]

IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương
móng.
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây


6

thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát
từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở
dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn
chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát
từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của
cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức,
giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước
sống.


7

PHẦN II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
2.1. Phân loại TNM và giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (AJCC) năm 2010 UTL được phân
loại như sau [8]
T: u nguyên phát


Tx: không đánh giá được u nguyên phát.



To: không có u nguyên phát.



Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.



T1: đường kính u ≤ 2 cm.



T2: 2cm < đường kính u ≤ 4 cm.



T3: đường kính u > 4 cm.



T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi( cơ móng
lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang hàm hoặc da mặt.



T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch
cảnh trong.
N: hạch vùng



Nx /p Nx :không đánh giá được hạch vùng.



No/p No : không di căn hạch vùng.
p No : Phẫu tích bệnh phẩm của vét hạch cổ chọn lọc thường có ít nhất
6 hạch. Bệnh phẩm của vét hạch cổ triệt căn thường có ít nhất là 10 hạch. Nếu
hạch âm tính, nhưng số lượng hạch phẫu tích không đạt số lượng thông


8

thường, được phân loại là p No
N1/p N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
N2/p N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6
cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm .
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6 cm.
N3: hạch di căn đường kính > 6 cm.
M: di căn xa
Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.
Mo: chưa di căn xa
M1: có di căn xa.
* Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn O: Tis N0 M0.
Giai đoạn I: T1 N0 M0.
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0.
T1,2,3 N1 M0.
Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0.
Bất kỳ T, N2,3 M0.
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.


9

2.2. Các phương pháp điều trị
2.2.1. Phẫu thuật
2.2.1.1. Đối với u nguyên phát
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiện
làm sinh thiết tức thì diện cắt.
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ.
- T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi, cắt
nửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới có hoặc không tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II và vét hạch cổ.
- Hiện nay, đối với giai đoạn T 3,T4 thì điều trị HC trước phẫu thuật nhằm
mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó PT cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ.
2.2.1.2. Đối với hạch vùng
* Các phương pháp vét hạch
- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần kinh
phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánh
thần kinh cằm mặt.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch
triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch. Hạn chế một cách
tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch.
* Chỉ định :
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc là


10

đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng.
+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PT
thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT.
2.2.1.3. Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo đảm nhiệm vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau
phẫu thuật điều trị. Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả
sau khi cắt bỏ thật rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt rộng từ ngực và cổ) đã cho
phép cắt rộng hơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh UTL với mục
đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư đôi
khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm
mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân [1],[9],[10].
2.2.2. Xạ trị
Đại cương[11]
Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị các
ung thư đầu cổ giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnh
cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta.
* Mục đích và chỉ định của xạ trị
Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn


11

khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được.
Xạ trị triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp
thêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật…
Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,
không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn.
* Kỹ thuật xạ trị
- Xạ trị từ xa
Máy xạ trị Cobalt60:
Là loại thiết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo Co60 phát ra tia gamma
với hai mức năng lượng là 1,17 và 1,33 MeV. Nguồn có thời gian bán hủy là
5,27 năm.
Máy xạ trị gia tốc:
Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt đến một giá trị năng lượng nào đó theo
yêu cầu có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư. Các máy gia tốc phát ra hai loại
tia X và Electrons có các mức năng lượng khác nhau phù hợp với các vị trí
tổn thương.
- Xạ trị áp sát
Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các nguồn phát xạ
tới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh. Nó có vai trò quan trọng
trong việc phối hợp với xạ trị từ ngoài để điều trị ung thư. Kỹ thuật này đặc
biệt cần thiết với các trường hợp có phân loại mô bệnh học thuộc loại kém
nhạy cảm với xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau
điều trị.


12

Các tiến bộ xạ trị
- Giai đoạn 1951-1970: sự ra đời và sử dụng rộng rãi các máy xạ trị từ xa
Cobalt60 và các máy xạ trị gia tốc. Xạ trị áp sát cũng được phối hợp với xạ trị
ngoài, bên cạnh nguồn Radium nay đã sử dụng thêm những nguồn phóng xạ
dễ định hình như Iridium192, Cobalt60, Au198…Nếu như trước đây nạp
nguồn bằng tay thì nay đó nạp nguồn bằng máy với các dụng cụ chuyên dụng
với xuất liều cao.
- Từ năm 1971 đến nay: là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật vi tính
và các phương pháp chẩn đoán hiện đại ứng dụng vào các máy xạ trị gia tốc
thế hệ mới có sử dụng các chùm photon năng lượng cao kết hợp các tia bức
xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau. Lập kế hoạch và thực hiện
điều trị theo thể tích không gian ba chiều dưới sự tính toán chính xác, chi tiết
của máy tính điện tử đã nâng cao hiệu quả điều trị, kiểm soát tại chỗ tốt, phát
hiện sớm và kịp thời những ổ di căn xa. Với những ung thư đầu cổ giai đoạn
muộn hoặc tái phát, ngoài việc áp dụng xạ trị còn có sự phối hợp với hoá trị
theo nhiều phác đồ ở các mức độ khác nhau.
- Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua. Chúng ta
đã chuyển đổi từ xạ trị truyền thống bằng cách sử dụng các trường chiếu đơn
giản hình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như xạ
trị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT).
Những thay đổi trong việc phân phối liều xạ trị đã dẫn đến các kết quả để cố
gắng cải thiện liều cho mô mang khối u, và giảm liều tối thiểu tới các cơ quan
có nguy cơ, do đó nâng cao hiệu quả xạ trị. Liều bức xạ được quy định với
kích thước kế hoạch mục tiêu (PTV), bao gồm tổng khối lượng khối u thô
(GTV) cộng với các khu vực lây lan vi thể (kích thước đích lâm sàng, CTV)
và mép xung quanh cộng với những thay đổi cơ quan sinh lý ngẫu nhiên xảy


13

ra trong kế hoạch điều trị [12]. Sử dụng xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u
để cung cấp liều triệt căn đến PTV, và đồng thời giảm liều đáng kể cho mô
lành xung quanh. Có bằng chứng mạnh mẽ từ một số vị trí u nguyên phát,
chẳng hạn như đầu cổ, tuyến tiền liệt và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặc
thay đổi phân đoạn kết quả được cải thiện. Giảm liều cho các mô bình thường
bằng cách sử dụng các kỹ thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằng
cách sử dụng xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị được
thực hiện để cải thiện kết quả điều trị.
Xạ trị điều biến liều-IMRT
IMRT là một phương pháp tiên tiến để lập kế hoạch 3 chiều và liệu pháp
điều trị theo hình dạng khối u. Nó sẽ tối ưu hóa việc cung cấp liều chiếu xạ
với khối lượng hình bất kỳ và có khả năng sản xuất tấm chắn trong khối
lượng xạ trị. IMRT có thể được sử dụng bằng máy tuyến tính gia tốc với
collimators tĩnh đa lá (MLC) hoặc MLCs năng động, máy tomotherapy hoặc
liệu pháp điều trị điều biến liều theo kỹ thuật vòng cung (VMAT). Việc liều
cao đồng thời cho phép IMRT có các liều khác nhau đến khối lượng mục tiêu
khác nhau trong một giai đoạn duy nhất do đó giảm thiểu liều lượng không
cần thiết.
Khi điều trị ung thư đầu cổ, IMRT cho phép tránh liều lớn hơn tới các
cấu trúc bình thường như tuyến nước bọt, niêm mạc đường tiêu hóa-hô hấp
trên, dây thần kinh thị giác, ốc tai, hạ họng, thân não và cột sống [13]. Việc
tránh liều tới tuyến nước bọt khi sử dụng IMRT trong nhiều vị trí ung thư đầu
cổ đã được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng như không
ngẫu nhiên. Nghiên cứu đa trung tâm (PARSPORT) so sánh tránh liều tuyến
mang tai bằng IMRT với xạ trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân ung thư họng miệng và
hạ họng cho thấy giảm có ý nghĩa (40% so với 74%) ở độc tính khô miệng


14

mức lớp 2 (LENT-SOMA) ở nhóm IMRT một năm sau xạ trị. IMRT cũng cho
phép liều tối thiểu tới các cơ họng, đây là điều quan trọng cho chức năng nuốt
bình thường, do đó giảm các chứng khó nuốt cấp và mạn tính [13]. Cũng bởi
do khả năng giảm liều tới ốc tai, nên IMRT sẽ giảm tỷ lệ nghe kém do xạ trị
[14].
Các kỹ thuật xạ trị kinh điển như 2D, 3D-CRT tuy mang lại hiệu quả
điều trị cho bệnh nhân ung thư khoang miệng nhưng cũng gây ra nhiều biến
chứng nặng nề cho bệnh nhân như: khô miệng, khàn tiếng, hoại tử xương
hàm.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ
trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy
cho kết quả kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp < 50% cho đến nay nhiều kỹ
thuật xạ trị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị
thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới
sự hướng dẫn của hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao
cho kiểm soát tại chỗ và ít độc tính với các cơ quan lân cận. Bài toán đặt ra là
kỹ thuật xạ trị cần được biến đổi để đạt được mục tiêu kiểm soát tối đa ung
thư và giảm tối đa độc tính với cơ quan nguy cấp. Trên thế giới, hiện nay đang
áp dụng nhiều kỹ thuật xạ trị nhằm phục vụ mục đích trên và đã có nhiều các
nghiên cứu thử nghiệm đánh giá các kỹ thuật này IMRT, VMAT, IGRT…
Kỹ thuật VMAT có nhiều ưu điểm hơn so với các kỹ thuật xạ trị truyền
thống.
Giảm đáng kể thời gian điều trị. Theo đó thời gian điều trị của VMAT
dao động từ 2,1 đến 4,6 phút trong khi thời gian điều trị của IMRT là 7,9 đến
11,1 phút và của tomotherapy là 4,0 đến 7,0 phút. Việc giảm thời gian điều trị
sẽ giúp giảm bớt những khó chịu mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều


15

trị, tăng năng suất điều trị đồng thời hạn chế được những ảnh hưởng do
chuyển động của bệnh nhân tới quá trình điều trị.
Một ưu điểm khác của VMAT là khả năng tăng hiệu suất MU, nói cách
khác là giảm MU cần phải cấp. Tăng hiệu suất MU giúp hạn chế hao mòn trên
máy điều trị đồng thời giảm lượng liều tán xạ và rò. Ở cùng điều kiện VMAT
giảm 18% MU so với IMRT.
Các ưu điểm của VMAT như giảm thời gian, tăng hiệu suất MU đạt được
trong khi vẫn duy trì độ bao phủ toàn khối u và hạn chế được liều ở các tổ
chức nguy cấp (Organ At Risk – OAR) tương đương với IMRT.
2.2.2.1. Giai đoạn sớm (giai đoạn I và II):
- Thông thường tổng liều xạ để kiểm soát tại chỗ được khuyến cáo từ 66
tới 70 Gy với phân liều 1.8 Gy tới 2 Gy/ ngày. Nếu có nguy cơ cao di căn
hạch cổ sẽ được tia dự phòng hạch với tổng liều khoảng 54 Gy.
- Với các khối u nhỏ, nằm nông trên bề mặt và biệt hóa cao có thể điều
trị bằng xạ áp sát. Phương pháp hay được sử dụng đó là cắm kim iridium- 192
với tổng liều từ 60 tới 70 Gy. Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới có xu
hướng chuyển sang sử dụng xạ trị áp sát phân liều cao vì phương pháp này có
ưu điểm là hạn chế tác dụng của tia xạ lên tổ chức lành xung quanh, nhược
điểm là không có khả năng kiểm soát được hạch vùng. Vì vậy, trong những
trường hợp có nguy cơ di căn hạch cổ cao thì nên sử dụng phương pháp chiếu
xạ ngoài trước, sau đó sử dụng xạ trị áp sát để nâng liều tại chỗ.
- Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm: viêm niêm mạc, phản ứng da,
mất vị giác và nuốt nghẹn. Biến chứng muộn của tia xạ là xơ hóa và phì đại
da, tổ chức phần mềm, hoại tử xương và khít hàm. Khô miệng thường xảy ra
trong quá trình xạ trị và kéo dài dai dẳng, nhưng biến chứng này hiện nay có
thể hạn chế được bằng kĩ thuật xạ trị IMRT. Khô miệng cũng làm nặng thêm
các biến chứng muộn khác như: nuốt khó hay sâu răng.


16

- Những biến chứng này là nguyên nhân vì sao trong giai đoạn sớm phẫu
thuật là phương pháp được ưa dùng hơn.
2.2.2.2. Giai đoạn tiến triển tại chỗ:
Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn tiến triển, xạ trị có thể được
áp dụng với mục đích điều trị triệt căn (thường kết hợp với hóa chất) hoặc với
mục đích điều trị bổ trợ.
a. Xạ trị triệt căn
*Kỹ thuật và thể tích chiếu xạ:
- Kỹ thuật phổ biến hiện nay trong chiếu xạ vùng đầu cổ là kĩ thuật
chiếu xạ ba chiều. Khác với kỹ thuật hai chiều, dựa vào phim Xquang mô
phỏng hai chiều, chiếu xạ ba chiều được lập kế hoạch trên phim chụp cắt lớp
vi tính. Phân bố liều phóng xạ được thể hiện rõ trên cả ba chiều và các liều
tại đích điều trị cũng như các cơ quan lân cận được tính toán chính xác hơn.
Những thay đổi đặc tính chùm tia cũng có thể thực hiện được giúp phân bố
liều một cách chính xác nhất tới mục tiêu điều trị.
- So với kĩ thuật chiếu xạ ngoài, xạ áp sát là phương pháp đưa năng
lượng phóng xạ tới mục tiêu điều trị bằng cách cắm tạm thời nguồn phóng xạ
vào khối u. Xạ trị áp sát có thể đưa một liều phóng xạ lớn tới đích điều trị và
hạn chế ảnh hưởng của tia phóng xạ tới các tổ chức xung quanh, đây vẫn là
một phương pháp xâm nhập và có khả năng gây những biến chứng nặng nề.
Do đó, kĩ thuật này không được sử dụng rộng rãi trong ung thư vùng đầu cổ.
- Xạ trị điều biến liều (IMRT): trong một vài năm vừa qua, kĩ thuật này
đã được áp dụng tại một số trung tâm và đang trở thành một kĩ thuật điều trị
có nhiều ưu điểm trong ung thư đầu cổ. Nhờ hỗ trợ của phần mềm vi tính hiện
đại, xạ trị điều biến liều cho phép đưa liều phóng xạ với độ chính xác cao vào


17

đích điều trị và giảm liều nhanh ở tổ chức xung quanh.
- Thể tích chiếu xạ:
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính mô phỏng, thể tích tia xạ thô và các tổ
chức có thể bị xâm lấn được vẽ bao quanh. Thể tích này bao gồm khối u và
tất cả các vùng hạch cổ. Các trường chiếu bao gồm các trường chiếu bên đối
xứng và một trường chiếu thấp ở trước khi bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa.
Phần đường giữa của trường chiếu trước được che chì để loại thanh quản và
phần lớn dây thanh âm ra khỏi vùng chiếu tia.
+ Thể tích chiếu tia liều cao bao gồm toàn bộ vùng bị bệnh và vùng tổ
chức lành cách rìa khối u 1-2 cm.
+ Thể tích thô khối u (GTV) được định nghĩa là toàn bộ vùng bị bệnh
phát hiện trên lâm sàng bao gồm: u nguyên phát và các hạch di căn được xác
định bằng khám lâm sàng hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Thể tích
khối u lâm sàng (CTV) bao gồm các vùng có khả năng chứa những ổ vi di căn
hoặc có nguy cơ di căn cao. Thể tích này được chia làm hai thành phần nhỏ
hơn: CTV có nguy cơ cao (thường là vùng bao xung quanh khối u) và CTV có
nguy cơ thấp (thường là vùng cổ không có hạch trên lâm sàng). Mỗi loại thể
tích trên được mở rộng thêm vài milimét (thường 3-5 mm) để tạo nên thể tích
kế hoạch điều trị (PTV-planning target volume), thể tích này được tạo ra
nhằm đối phó với những sai lệch trong khi đặt máy điều trị hàng ngày và sự
chuyển động của cơ quan bị bệnh.
* Liều xạ:
- Thông thường, liều cho toàn bộ vùng bị bệnh (tổn thương nguyên phát
và hạch) là 70 tới 72 Gy, phân liều 2 Gy mỗi ngày trong 7 tuần. Vùng cổ
không có hạch trên lâm sàng được chiếu xạ một cách chọn lọc 50 Gy trong 25
buổi chiếu, trong khi đó những vùng có hạch được điều trị 6 Gy trong 30 buổi


18

chiếu.
- Quá trình điều trị thường được bắt đầu bằng toàn bộ thể tích lâm sàng,
sau đó nâng liều lên ở vùng bị bệnh (gross disease). Việc nâng liều có thể
được thực hiện bằng phương pháp xạ trị từ ngoài vào hoặc bằng xạ trị áp sát.
- Hóa chất kết hợp tia xạ : Trong những năm 80 thế kỉ trước, các nghiên
cứu tập trung vào các thử nghiệm điều trị hóa chất tân bổ trợ trước tia xạ hoặc
phẫu thuật. Kết quả cho thấy xu hướng này tuy có làm giảm tái phát xa nhưng
không cải thiện được kiểm soát được bệnh tại chỗ hay thời gian sống thêm khi
so với tia xạ đơn thuần. Những năm 90 của thế kỷ trước, sự quan tâm được
chuyển sang hướng tia xạ đồng thời với hóa chất phác đồ có nhóm platium.
Và phương pháp này đã được chứng minh tăng khả năng kiểm soát bệnh tại
chỗ, đặc biệt là với những khối u nguyên phát lớn không mổ ngay được, và
cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ.
* Thay đổi phân liều:
- Phân liều truyền thống bao gồm: 1.8 tới 2 Gy mỗi buổi tia, 5 buổi tia
một tuần, tổng liều 70 Gy trải dài trong 7 tuần. Hiện nay ngày càng có nhiều
nghiên cứu cho rằng kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu thay đổi phân liều truyền
thống.
- Thay đổi phân liều được chia làm hai loại: tăng phân liều
(hyperfractionation) và phân liều nhanh (accelerated fractionation). Tăng phân
liều khai thác sự nhạy cảm khác nhau với tia xạ của tổ chức ung thư và tổ
chức lành. Trong khi đó phân liều nhanh cố gắng làm giảm sự tái lập của các
quần thể tế bào ung thư, nguyên nhân thất bại của xạ trị. Trong thực hành, đôi
khi cả hai loại phương pháp được phối hợp cho một bệnh nhân.
- Trong một phân tích bao gồm 6515 bệnh nhân trích dẫn từ 15 nghiên
cứu lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân đều ở giai đoạn III hoặc IV, cho thấy:


19

so với tia xạ theo phân liều truyền thống thì thay đổi phân liều làm giảm 18%
nguy cơ tái phát tại chỗ.
- Phân tích trên cũng cho thấy: thay đổi phân liều làm giảm 8% nguy cơ
tử vong, lợi ích này quan sát rõ ở bệnh nhân được tăng phân liều hơn ở bệnh
nhân được tia xạ phân liều nhanh.
- Tăng phân liều: Bởi vì độc tính lâu dài của tổ chức lành phụ thuộc vào
liều mỗi lần tia. Như vậy giảm liều mỗi lần tia có thể tăng tổng liều tia mà
không tăng thêm độc tính. Trong thực hành, tăng phân liều bằng cách: mỗi lần
tia 1.1 Gy tới 1.2 Gy, tia hai lần mỗi ngày và có thể tia tới 74- 80 Gy.
- Qua các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy xạ trị tăng phân liều có nhiều
ưu điểm hơn so với phân liều truyền thống, đặc biệt khi kết hợp cùng với
Cisplatin và 5-FU. Tổng liều nên lớn hơn 67.2 Gy và những lần chiếu tia
trong ngày phải cách nhau ít nhất 4.5 giờ. Liệu rằng xạ trị tăng phân liều có
thực sự tốt hơn hóa xạ đồng thời (hiện đang là phương pháp chuẩn điều trị
ung thư đầu mặt cổ giai đoạn tiến triển) vẫn chưa được rõ. Các phương pháp
điều trị hai lần một ngày có thể gây ra những vấn đề cho cơ sở vật chất điều
trị và sự tuân thủ của bệnh nhân. Vì vậy, xạ trị tăng phân liều chưa được sử
dụng rộng rãi, ít nhất là ở Hoa Kì. Liều phóng xạ tối ưu cho mỗi lần chiếu
cũng chưa xác định được.
- Xạ trị phân liều nhanh: phương pháp này vẫn chiếu tổng liều như xạ trị
truyền thống nhưng trong một khoảng thời gian ngắn hơn bằng cách chiếu
nhiều hơn một phân liều trong một ngày. Ý tưởng sử dụng phân liều nhanh đã
được kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng với những kết quả khiêm
tốn và không thống nhất với nhau. Xạ trị phân liều nhanh không gây gián
đoạn quá trình xạ trị và không làm giảm tổng liều làm tăng kiểm soát bệnh tại
chỗ, ngược lại khi phải giảm tổng liều xạ trị hoặc phải gián đoạn quá trình xạ


20

trị không cải thiện được kiểm soát bệnh tại chỗ và thời gian sống thêm. Kết
hợp thêm truyền hóa chất vào xạ trị phân liều nhanh đang được nghiên cứu.
Một số thử nghiệm cho thấy bệnh nhân có vẻ dung nạp tốt với hướng điều trị
mới này. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị còn cần thêm thời gian để đánh giá.
* Điều trị bệnh nhân sau quá trình xạ trị:
Các trường hợp đáp ứng một phần hoặc vẫn còn bệnh tồn dư cần được
vét hạch cổ. Tuy còn tranh cãi nhưng một số chuyên gia cũng khuyến cáo vét
hạch cổ cho những trường hợp hạch N2 hoặc N3 mặc dù bệnh đáp ứng hoàn
toàn.
b. Xạ trị bổ trợ
Xạ trị có thể được tiến hành trước hoặc sau phẫu thuật. Tuy hiệu quả
điều trị của hai phương pháp này được xem là tương đương nhau nhưng tia xạ
tiền phẫu làm tăng tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật và bệnh nhân dung nạp tốt
hơn với tia xạ hậu phẫu. Do vậy, bệnh nhân thường được chỉ định tia xạ hậu
phẫu.
* Chỉ định:
+ Khối u T3, T4
+ Diện cắt dương tính
+ Có di căn hạch cổ
+ Hạch phá vỡ vỏ
+ Xâm lấn xương.
+ Khác: xâm lấn bạch mạch, dây chằng hoặc xung quanh thần kinh.
* Định nghĩa "diện cắt dương tính"
+ Ung thư xâm lấn vi thể tại diện cắt


21

+ Khối u xâm lấn trong khoảng 5mm tính từ diện cắt.
+ Ung thư tại chỗ (in-situ) tại diện cắt.
+ Thay đổi mô học tiền ung thư tại diện cắt.
Ngày nay người ta vẫn chưa thống nhất một số điểm trong định nghĩa
này. Nhiều tác giả quan niệm rằng những tổn thương lọan sản thì không thể
coi là diện cắt dương tính.
* Liều và thời gian tia xạ:
Người ta thấy rằng tổng liều, thời điểm tia xạ và thời gian tia xạ có ảnh
hưởng tới hiệu quả điều trị.
- Tỉ lệ tái phát giảm đi nếu tổng liều tia trên 57.6 Gy so với tia dưới 54 Gy
- Thời điểm tia xạ không nên muộn quá 7 tuần sau phẫu thuật.
- Thời gian tia xạ nếu phải kéo dài quá 13 tuần sẽ có nguy cơ tái phát tại
chỗ cao hơn so với khi xạ trị dưới 11 tuần
c. Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium.
- Có ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích cải thiện thời
gian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của sự kết hợp hóa chất phác đồ có
platinium và tia xạ so với tia xạ đơn thuần.
+ EORTC (334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy có nguy cơ cao
vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng). Nhóm can thiệp:
tia xạ kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 22, 43 của tia
xạ) so với nhóm chứng tia xạ cùng một liều (66 Gy, 2 Gy/ngày). Tại thời điểm
theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ sống trên 5 năm không bệnh cao
hơn (47% so với 36%), sống thêm toàn bộ cao hơn (53% so với 23%). Tuy
nhiên, tác dụng phụ độ 3, 4 trên niêm mạc cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp


22

(41% so vơi 21%) [15].
+ RTOG: (459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy có nguy cơ cao vùng
khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng): nhóm can thiệp tia xạ
(60 tơi 66 Gy trong 30 tới 33 lần tia) kết hợp cisplatin ngày 1, 22, 43 của tia
xạ so với nhóm chứng chỉ tia xạ đơn thuần cùng liều. Tại thời điểm theo dõi
46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4 năm không bệnh cao hơn (40%
so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (19% so với 30%). Tuy nhiên,
thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa thống kê và tác dụng
phụ độ 3, 4 cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp [16].
+ Nghiên cứu ở Pháp (88 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV
có hạch di căn đã phá vỡ vỏ) nhóm can thiệp được tia xạ kết hợp với truyền
Cisplatin hàng tuần (tổng liều 50mg). Nhóm can thiệp có tỉ lệ tái phát tại chỗ
thấp hơn (23% so với 41%).
- Đối tượng nào nên hóa xạ trị đồng thời:
+ Những bệnh nhân giai đoạn III, IV, xâm lấn quanh thần kinh, tắc
mạch, lâm sàng có hạch nhóm IV, V. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
+ Những bệnh nhân di căn hơn 2 hạch, hạch chưa phá vỡ vỏ và không
có yếu tố tiên lượng xấu nào khác có lẽ không nên hóa xạ đồng thời.
* Xạ trị áp sát:
- Lợi ích của xạ trị áp sát đối với nhóm tiên lượng xấu đang được đánh giá.
- Lợi ích của xạ trị áp sát khi diện cắt dương tính cần phải cân nhắc thêm
vì hóa xạ đồng thời trong giai đoạn này có khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ rất
tốt hơn nữa xạ trị áp sát không có nguy cơ hoại tử xương.
* Liều và thể tích tia xạ:
- Nếu toàn bộ khối u được cắt bỏ triệt căn (diện cắt âm tính): tia xạ đơn


23

thuần từ 56 tới 60 Gy tại giường khối u. Với trường hợp diện cắt vi di căn:
nên tăng liều 6 Gy trong 3 buổi. Đối với diện cắt dương tính trên đại thể, vị trí
còn tồn dư khối u cần được nâng liều lên 70Gy.
- Tia xạ hậu phẫu nên bao gồm cả vùng cổ: Nếu hạch cổ âm tính trên lâm
sàng nên tia chọn lọc 50 Gy trong 25 lần tia. Nếu có di căn hạch cổ tia 60 Gy
trong 30 lần tia, vùng hạch phá vỡ vỏ cần nâng liều lên thêm 4 Gy trong 2 buổi
Kĩ thuật tia:
- Lập kế hoạch tia xạ 3 chiều dựa trên phim cắt lớp vi tính. Bắt đầu tia
bằng các trường chiếu bao phủ toàn bộ các vùng có nguy cơ cao, sau đó thu
hẹp trường chiếu. Kết thúc bằng nâng lên tại giường khối u nguyên phát và
vùng di căn hạch cổ (có thể dùng xạ ngoài hoặc xạ áp sát)
- Kĩ thuật tia điều biến liều: có thể được sử dụng với mục đích điều trị bổ trợ.
- Khác với tia xạ triệt căn, xạ trị bổ trợ không có thể tích khối u thô
(GTV) và phải dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật để tia xạ.
Giường khối u cần được vẽ bao rộng rãi để phủ hết vị trí khối u. Vùng cổ
cũng phải được vẽ bao rộng rãi, đặc biệt nếu có di căn hạch đã phá vỡ vỏ.
2.2.3. Hoá chất
Hoá trị liệu ngày càng có thêm nhiều vai trò trong điều trị UTĐC. Từ chỉ
định điều trị cho giai đoạn muộn, hoá trị đã chứng minh được lợi ích khi phối
hợp đồng thời với xạ trị cho UT giai đoạn sớm, hay hoá trị tân bổ trợ giúp
tăng tỷ lệ bảo tồn thanh quản trong UT hạ họng, thanh quản. Từ những loại
hoá chất cổ điển như Cisplatin, Carboplatin, Methotrexat, 5 Fluorouracil,
những hoá chất mới cũng dần dần được thử nghiệm và chứng minh tính hiệu
quả trong điều trị UTĐC tạo nên ngày càng nhiều lựa chọn ĐT.
Hoá xạ trị đồng thời


24

Dựa trên kết quả của những thử nghiệm về tác dụng của hoá trị làm tăng
nhạy cảm của tế bào UT với tia xạ khi dùng đồng thời, một số tác nhân hoá
chất cũng như phác đồ đa hoá trị liệu đã được áp dụng trong điều trị hoá xạ
đồng thời và cho những kết quả khả quan. Theo Bourhis và sc, dù là đơn hay
đa hoá trị liệu, dù trong phác đồ có hay không có platinum, nếu dùng đồng
thời với xạ trị đều cho phép giảm nguy cơ tử vong một cách có ý nghĩa, trong
đó các phác đồ có platinum cho lợi ích lớn nhất [17]. Điều này được khẳng
định một lần nữa qua nghiên cứu của Adelstein và cs. Qua đó cho thấy
Cisplatin 100mg/ m2 ngày 1, 22, 43 đồng thời với xạ trị 70 Gy, 2Gy/ngày ở
các bệnh nhân UTBMV vùng đầu cổ cho tỷ lệ sống thêm 3 năm là 37% so với
23% ở nhóm tia xạ đơn thuần với P = 0,014 [18]. Mặc dù công thức dùng
Cisplatin hàng ngày, hàng tuần, hoặc mỗi 3 tuần đã đều được áp dụng nghiên
cứu, công thức dùng mỗi 3 tuần được áp dụng nhiều nhất do có nhiều thuận
lợi cho NB trong quá trình điều trị. Nhận xét về hiệu quả điều trị tương đương
của hai thuốc thuộc họ Platinum là Cisplatin và Carboplatin khi phối hợp
đồng thời với xạ trị trong nghiên cứu của Jeremic và cs không được khẳng
định một cách rõ ràng trong nghiên cứu của Hellenic Cooperative Oncology
Group [19]. Do đó, chỉ những trường hợp chống chỉ định với Cisplatin,
Carboplatin mới nên được lựa chọn. Ngoài ra, một số hoá chất và phác đồ
cũng đã được áp dụng nghiên cứu và điều trị đồng thời với tia xạ như
Cisplatin-5FU, Hydroxyurea-5FU, Paclitaxel-5FU, và cho hiệu quả cao hơn
tia xạ đơn thuần [20]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc sử dụng đồng thời hoá
chất với tia xạ không làm tăng biến chứng viêm niêm mạc của tia xạ, tuy
nhiên, tác dụng phụ lên hệ tạo huyết tăng đáng kể, đặc biệt là thiếu máu. Theo
Ngô Thanh Tùng, biến chứng muộn trên thực quản chiếm tỷ lệ khá cao là
38,6%, tăng đáng kể khi kết hợp thêm hóa trị so với xạ trị đơn thuần [21].
Hoá trị bổ trợ trước


25

Hoá trị tấn công trước các phương pháp điều trị tại vùng đã được nghiên
cứu nhằm mục đích bảo tồn cơ quan cho các trường hợp UT hạ họng, thanh
quản lan tràn tại vùng. Theo thử nghiệm ngẫu nhiên phase III của EORTC,
với 194 bệnh nhân UT hạ họng giai đoạn lan tràn tại vùng, hai phác đồ điều
trị được áp dụng là PT-XT và HT bổ trợ trước - XT. Kết quả nghiên cứu cho
thấy, ở nhóm đáp ứng hoàn toàn với hoá chất, tỷ lệ sống thêm là tương đương.
So với nhóm PT-XT, HT bổ trợ trước không làm tăng tai biến của XT và PT
và hơn nữa có thể bảo tồn thanh quản cũng như làm giảm đáng kể tỷ lệ di căn
xa [22]. Theo Lê Văn Quảng và cs, hóa trị bổ trợ trước cho UT lưỡi di động
đạt những kết quả nhất định với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 12%, đáp ứng một
phần là 50,4%. Có 61 trong số 117 BN chiếm tỷ lệ 52,1% chuyển được từ
không mổ được thành mổ được [23]. Cho đến nay, do việc nhiều nghiên cứu
đã không chỉ ra được vai trò cải thiện sống thêm của HT bổ trợ trước cho các
loại UTĐC khác, chỉ định này vẫn còn gây nhiều bàn cãi và vai trò của nó chỉ
được thừa nhận một cách chắc chắn cho UT hạ họng nhằm nâng tỷ lệ bảo tồn
thanh quản. Ở Việt Nam, một khía cạnh cũng cần đặt ra là việc thực hiện đầy
đủ phác đồ hết sức khó khăn bởi hóa trị bổ trợ trước sau đó hóa xạ trị đòi hỏi
một thời gian điều trị kéo dài và tốn nhiều sức lực. Theo nghiên cứu hồi cứu
tại Bệnh viện K, trong số 53 BN được HT dẫn đầu chỉ có 55,4% hoàn thành
đủ liều xạ và 35,8% điều trị đủ liều hóa xạ trị [24]
2.2.4. Điều trị đích (Cóp từ TL tổng quan)
Các phương thức thông thường hiện nay (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu)
không chọn lọc và có thể gây tổn thương mô bình thường. Đặc biệt, hóa trị
liệu có liên quan đến độc tính hệ thống thường làm giảm sự tuân thủ và giảm
tính kịp thời của liệu pháp. Trong nỗ lực để cải thiện kết quả điều trị ung thư
biểu mô vảy đầu cổ, hầu hết các nghiên cứu trong lĩnh vực này hiện đang tập
trung vào sinh học phân tử của ung thư biểu mô vảy đầu cổ nhằm mục đích


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×