Tải bản đầy đủ

CÁC vạt TRỤC MẠCH lân cận TRONG tạo HÌNH KHUYẾT HỔNG cổ bàn CHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

CÁC VẠT TRỤC MẠCH LÂN CẬN
TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
CỔ BÀN CHÂN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

CÁC VẠT TRỤC MẠCH LÂN CẬN
TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
CỔ BÀN CHÂN
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Roãn Tuất
Tên luận án:
“Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân”
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
Mã số

: 62720129
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân là những tổn thương hay gặp
do nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, di chứng vết
thương hỏa khí, loét do biến chứng đái tháo đường, … ngày nay với sự phát
triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn làm cho các tổn thương có xu
hướng phức tạp hơn khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn.
Vùng cổ chân và vùng mu chân có đặc điểm giải phẫu đặc biệt: lớp da
cân mỏng phủ trên tổ chức gân, xương. Khi bị tổn thương thường phức tạp:
khuyết lóc da rộng dẫn đến lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh. Đây lại là
vùng nuôi dưỡng kém nên dễ bị nhiễm khuẩn, vết thương khó liền, thời gian
điều trị thường kéo dài và để lại di chứng phức tạp ảnh hưởn đến chức năng
và khả năng lao động của người bệnh.
Vùng gót chân, gan chân có lớp da mỡ đệm dày dính chặt vào tổ chức dưới
da, khi bị tổn thương rất khó huy động tổ chức phần mềm xung quanh và cần
được tạo hình thay thế bằng chất liệu dày để giúp bệnh nhân có thể đi lại được.
Những phương pháp tạo hình kinh điển không đáp ứng được với những
tổn khuyết sau và rộng ở vùng cổ bàn chân. Trong trường hợp bắt buộc phải
sử dụng phương pháp ghép da cũng không thể đem lại kết quả tốt mà chỉ
mang tính tạm thời vì da ghép dễ trợt loét do va chạm, tỳ đè. Che phủ bằng
các vạt tại chỗ hay vạt từ xa dưới dạng vạt chéo chân hoặc vạt trụ Filatov…
thì đều bộc lộ nhược điểm căn bản như phẫu thuật phải tiến hành hai thì, thời
gian điều trị kéo dài, kích thước vạt hạn chế theo tỷ lệ dài/rộng là 2/1 và sức
sống kém do không có nguồn mạch nuôi dưỡng hằng định và đáng tin cậy.
Nhờ những nghiên cứu về mặt giải phẫu cấp máu cho các cơ, cân da mà
đã ra đời nhiều dạng vạt có trục mạch nuôi dưỡng: vạt da cân, vạt da cơ, vạt
da cân xương…Vạt cuống liền được sử dụng ở dạng đảo hoặc bán đảocó độ


6

an toàn cao, phẫu thuật diễn ra trong một thì, kỹ thuật đơn giản hơn vạt vi
phẫu, có thể sử dụng phổ biến.
Một số vạt trục mạch lân cận che phủ các tổn khuyết vùng cổ bàn chân
hay được sử dụng như: Vạt trên mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi,
vạt mu chân, vạt gan chân trong và vạt gót ngoài.


7

1. Vạt da cân trên mắt cá ngoài (Lateral supramalleolar skin flap).
Vạt trên mắt cá ngoài là một trong các vạt có trục mạch, nó là một vạt da
cân ở 1/3 dưới ngoài cẳng chân và thường được sử dụng ở dạng vạt đảo hoặc
bán đảo.
Vạt trên mắt cá ngoài được mô tả lần đầu tiên bởi Masquelet và cộng sự
năm 1988, sử dụng để che phủ các KHPM vùng 1/3 dưới cẳng chân, mắt cá,
khớp cổ chân, gót, bàn chân [1].
Ở Việt Nam, năm 1997, Nguyễn Tiến Bình [2] đã nghiên cứu giải phẫu
và ứng dụng lâm sàng vạt trên mắt cá ngoài để điều trị các KHPM vùng 1/3
dưới cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân. Vạt được cấp máu dựa trên
nhánh xuyên trước của ĐM mác.
Giải phẫu và cấp máu vạt:
1. TK mác nông
2. Nhánh xuyên ĐM mác
3. Nhánh xuống của nhánh xuyên ĐM mác
4. ĐM mắt cá ngoài
5. ĐM khối tụ cốt
6. ĐM cổ chân ngoài
7. ĐM mu chân
8. Mạng mạch TK mác nông
Hình 1: Giải phẫu cấp máu vùng mắt cá ngoài [3].
Cấp máu cho vạt là nhờ mạng mạch quanh mắt cá chân. Trong đấy vạt
được cấp máu chính bởi nhánh xuyên xuất phát từ ĐM mác, chui qua màng
liên cốt giữa xương chày và xương mác, ở trên đỉnh mắt cá ngoài 5cm. Động
mạch này cho ra 2- 3 nhánh lên nuôi da, các nhánh xiên lên cân và tạo thành
mạng lưới mạch máu ở mặt ngoài cẳng chân. Xuống dưới xoang tụ cốt thì tiếp
nối với mạng ĐM quanh khớp cổ chân và mu bàn chân, nối thông với nhánh
mắt cá ngoài của ĐM chày trước, với ĐM cổ chân ngoài của ĐM mu chân và
các nhánh nhỏ của ĐM gan chân ngoài. Có mạng tĩnh mạch đi kèm. Vạt được


8

lấy ở vùng da trước ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Kích thước tối đa của vạt là 20
x 9 cm. Cuống mạch dài khoảng 7cm [3],[4].
Ứng dụng lâm sàng – chỉ định của vạt.
Vạt có thể dùng dạng hình đảo hoăc dạng bán đảo và hướng quay không
quá 90 °. Vạt dạng bán đảo có thể che phủ ¼ mặt trước cẳng chân, mắt cá
trong. Vạt đảo có phạm vi che phủ rộng hơn bao gồm: toàn bộ mu bàn chân,
quanh khớp cổ chân và vùng gót chân. Tuy nhiên vạt ít được chỉ định cho
vùng gót chân do vạt mỏng và khá tinh tế. Vạt dựa trên cuống mạch bao gồm
trục mạch và dải cân mỡ được chỉ định trong trường hợp tổn khuyết ở cực xa
của bàn chân sát các ngón chân.

Hình 2: Vạt trên mắt cá ngoài che phủ khuyết cổ chân [5].
Bóc vạt:
Giới hạn trên của vạt: khoảng 1/3G – 1/3D của cẳng chân, giới hạn trước
và sau của vạt được xác định bởi bờ trong gân của cơ chày trước và bờ sau
của xương mác, còn giới hạn dưới là bờ dưới của mắt cá ngoài.
BN nằm ngửa, nghiêng 30 ° về phía đối diện, phẫu thuật viên ngồi cùng
bên, phía dưới ngoài chi bị thương tổn, garo phía trên đùi, đường rạch da bắt
đầu từ bờ trước vạt, từ đó nâng dần cả lớp cân và giữ mép da ở bờ sau như
một bản lề. Mạch xuyên chạy ra trong một lớp tổ chức liên kết rất mỏng và
cho nhánh cân da. Lỗ ở màng liên cốt được trông thấy rõ khi cho cẳng chân
nghiêng về phía trong.


9

Mở màng liên cốt ngược lên phía trên từ vị trí nhánh xuyên chui khỏi
màng liên cốt, dùng kìm cong bóc tách và nâng ĐM mác ra phía trước để bộc
lộ nguyên ủy của nhánh xuyên và cắt rời nhánh xuyên trước nguyên ủy của
nó. Phẫu tích này khó nhất khi bóc vạt từ nguyên ủy đến chỗ cho nhánh cân da rất ngắn, dễ tổn thương mạch [2], [6].

Hình 3: Vị trí, thiết kế, bóc vạt trên mắt cá ngoài [2].
Cắt bỏ nhánh TK cơ bì, phẫu tích xuống dưới để làm dài cuống mạch.
Sau khi cuống mạch đã được xác định và giải phóng mới rạch nốt bờ sau của
vạt. Có thể kéo thêm đường rạch nhỏ xuống dưới mỏm châm mác để bộc lộ
cuống mác để bộc lộ cuống mạch vạt xuống tới xoang tụ cốt của bàn chân làm
cuống mạch có chiều dài tối đa. Xoay vạt xuống che phủ cho vùng khuyết
hổng. Chỗ cho vạt được ghép da xẻ đôi tự thân [2], [6].


10

2. Vạt sural cuống ngoại vi (Reserve sural flap)
Masquelet A. C là người nghiên cứu giải phẫu và thiết kế thành công vạt
này vào năm 1992. Đây là vạt da cân hình đảo vùng cẳng chân sau, dùng để
che phủ KHPM 1/3 giữa, dưới và sau củ xương gót.
Ở Việt Nam, năm 2004, Vũ Nhất Định [9] đã báo cáo nghiên cứu giải
phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi
điều trị KHPM vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, mắt cá ngoài và củ gót.
2.1. Giải phẫu vạt bắp chân cuống ngoại vi
• Vị trí và cấp máu của vạt
Theo Masquelle AC. và Cs năm 1992, vạt kinh điển được thiết kế ở mặt
sau cẳng chân theo trục của thần kinh sural. Giới hạn của vạt từ 1/3 dưới đến
1/3 giữa. Đường định hướng nối điểm giữa nếp khoeo với điểm giữa của bờ
cao gân Achille và bờ sau đỉnh mắt cá ngoài. Vạt được cấp máu bởi động
mạch tùy hành với thần kinh sural và thiết kế vạt là theo TK, không đề cập
đến vai trò của TM hiển bé. Tác giả đã đưa ra vị trí thấp nhất để xoay vạt là
trên đỉnh mắt cá ngoài 3 khoát ngón tay, chưa đề cập tới vai trò của các nhánh
xuyên động mạch mác [7], [8].

Hình 4: Thiết kế vạt theo Masquelle AC. và Cs [7], [8].


11

Năm 2002, Ayyappan và cộng sự, đã mở rộng vùng lấy vạt đến 1/3 trên
vùng cẳng chân sau, vẫn dựa trên sự cấp máu của ĐM thần kinh bắp chân.
Vẫn sử dụng vạt dảo cuống ngược dòng, phần mở rộng thêm bao gồm
tăng hồi lưu máu TM bằng việc mở rộng cuống cân của vạt, lấy kèm TM hiển
đồng thời giảm phù nề cho vạt. Vạt được tăng cường cấp máu bởi tìm các
nhánh mạch xuyên mác đi vào vạt [9], [10].

Hình 5: Thiết kế vạt theo Ayyappan và CS [9].
• Thành phần của vạt
Lớp da vùng cẳng chân sau mỏng, kém chun giãn. Đoạn 1/3 dưới cẳng
chân tổ chức dưới da dính sát với lớp cân, phía dưới là các thành phần gân,
cơ, xương, dây chằng và các bó mạch thần kinh.
Thần kinh sural
Thần kinh sural hay thần kinh bì bắp chân do dây thần kinh bì bắp chân
trong và thần kinh bì bắp chân ngoài tạo thành. Chi phối cảm giác cho phần
ngoài mu chân, dọc lưng bàn ngón IV, V ngoài ra còn cho ra các nhánh gót
ngoài chi phối cảm giác cho phần ngoài gót chân.
Tĩnh mạch hiển bé
Bắt nguồn từ đầu ngoài cung TM mu chân, đi sau mắt cá ngoài ngược lên
theo trên cẳng chân theo bờ ngoài gân gót. Lúc đầu TM hiển bé đi cùng TK sural,


12

sau đó đi cùng TK bì bắp chân trong. Khi tới khoeo thì chui qua mạc cẳng chân
lách giữa hai đầu cơ sinh đôi đi vào hố khoeo rồi đổ vào TM khoeo [11].

1

2

Hình 6: Thần kinh sural và tĩnh mạch hiển bé [11].
1. Tĩnh mạch hiển bé

2. Thần kinh Sural

Các nhánh xuyên cân da tách ra từ động mạch mác tại vùng sau ngoài
1/3 dưới cẳng chân, chia các nhánh hòa vào đám rối mạch máu nuôi dưỡng
cho vạt.
Liên quan giữa các thành phần trong vạt
Vị trí 1/3 trên cẳng chân thần kinh bì bắp chân trong đi dưới cân, giữa
hai bó cơ sinh đôi, tới 1/3 giữa cẳng chân thì xiên qua cân ra nông, nối với
nhánh của thần kinh bì bắp chân ngoài tạo nên thần kinh sural, đi bên ngoài
tĩnh mạch hiển bé hướng tới phía sau mắt cá ngoài rồi chia nhánh tận. Động
mạch tùy hành chạy sát bên tĩnh mạch và thần kinh chia nhánh nối tạo thành
mạng mạch nuôi dưỡng cho các thành phần mặt sau cẳng chân [12].
Cuống vạt bắp chân cuống ngoại vi theo thiết kế kinh điển có giới hạn
thấp nhất là điểm xoay, tại vị trí trên mắt cá ngoài khoảng ba khoát ngón tay.
Các thành phần trong cuống vạt theo thứ tự từ trong ra ngoài bao gồm tĩnh
mạch hiển bé ở trong nhất, đi kèm động mạch tùy hành, thần kinh sural đi
phía ngoài kèm theo một hoặc hai động mạch tùy hành, cả hai thành phần này


13

đi trên cân, mạch máu nối với nhau tạo thành mạng mạch cấp máu cho cuống
vạt, nối thông với mạng mạch dưới cân và trong cân ở cẳng chân [7].
2.2. Ứng dụng
Vạt có thể dùng dạng hình đảo hoăc dạng bán đảo. Các tác giả đều thống
nhất việc lựa chọn vạt để che phủ các tổn khuyết vùng cổ bàn chân. Ưu điểm
không phải hi sinh động mạch chính của chân. Hơn nữa vạt rất linh hoạt và
đáng tin cậy; vạt da khá mềm mại, chất lượng vạt da tốt, đủ dầy, nuôi dưỡng
tốt, có cảm giác. Tuy nhiên, nhược điểm của vạt là thẩm mỹ nơi cho vạt phải
ghép da.

Hình 7: Vạt Sural cuống ngoại vi kinh điển [13].

Hình 8: Vạt sural mở rộng che phủ khuyết phần mềm bàn chân [10].
2.3. Bóc vạt
Vị trí lấy vạt sural kinh điển: 1/3 G cẳng chân, điểm xoay thấp nhất của
vạt trên đỉnh mắt cá ngoài ba khoát ngón tay. Thiết kế trục vạt, vẽ đảo da dựa


14

theo tổn thương (Trục của vạt là đường nối điểm giữa bắp chân và giới hạn
cao của gân Achille với cực sau mắt cá ngoài). Chiều dài của vạt da đo từ
điểm xoay đến bờ xa nhất của tổn khuyết. Chiều dài của cuống vạt: Đo từ
điểm xoay tới bờ gần nhất của tổn khuyết.
Bệnh nhân: Nằm sấp. Garo 1/3 dưới đùi. Rạch da xung quanh đảo da đến
hết lớp cân để lại phần nối với cuống vạt. Phẫu tích tìm TM hiển bé và TK
sural ở mép trên của vạt để đảm bảo rằng, TM và TK được thiết kế ở trung
tâm của vạt. Thắt và cắt TK và TM ở mép trên cuống vạt, lấy cả 2 thành phần
này vào trong vạt. Phẫu tích cuống vạt: Đường rạch bắt đầu từ bờ dưới đảo da
xuống gốc vạt theo đường đã vẽ khi thiết kế vạt, theo trục của thần kinh sural,
lật phần da dày sang 2 bên, cuống vạt là tổ chức cân mỡ. Rạch 2 bên cuống
vạt, cuống vạt có chiều rộng từ 1.5-2cm chứa cả TM và TK, phẫu tích cuống
vạt đến điểm xoay của cuống vạt, không bộc lộ nhánh xuyên của động mạch
mác nuôi vạt [7].
Tháo garo kiểm tra tình trạng tưới máu của vạt, cầm máu kỹ, lựa chọn
góc xoay vạt để không làm xoắn vặn cuống vạt. Tạo đường hầm hoặc rạch da
để đưa vạt đến che phủ vùng khuyết hổng.
Vị trí lấy vạt sural mở rộng: Vẽ đường đi của thần kinh hiển ngoài trên
da theo đường định hướng: từ điểm giữa nếp gấp khoeo đến điểm giữa gân
Achille và bờ sau mắt cá ngoài. Vạt được thiết kế 1/3 trên cẳng chân cùng bên
tổn thương. Đầu xa của vạt thường dưới nếp gấp khoeo khoảng 1 – 3 cm. Cán
vợt là cuống mạch nằm dọc theo đường đi của thần kinh hiển ngoài: là cuống cân
da, cân rộng 5 -7cm, cuống da rộng 2-3cm. Dùng siêu âm Doppler để xác định
nhánh mạch xuyên mác 1/3 D cẳng chân. Dự kiến điểm xoay của cuống vạt.
Rạch da như hình vẽ đã thiết kế, từ bờ xa của vạt, bộc lộ điểm giữa hai
cơ bắp chân, phẫu tích tìm TM hiển nằm ở nông và bó mạch TK hiển nằm sâu
giữa hai đầu cơ bắp chân. Thắt đầu TM hiển, bó mạch TK Sural, phẫu tích
bảo vệ các nhánh mạch xuyên nhỏ nằm trong lớp vách gian cơ lỏng lẻo.


15

Thông thường hay gặp TK hiển ngoài nằm trong vạt, có thể phẫu tích lấy kèm
theo vạt.
Vạt da cân cẳng chân sau mở rộng dạng đảo, cuống ngoại vi. Bóc vạt da
cân 1/3 trên vùng cẳng chân sau lấy kèm bó mạch TK Sural, TK bì bắp chân
ngoài và TM hiển bé đi kèm theo vạt. Đến 1/3 G cẳng thường bóc cuống vạt
lấy cuống da 2 – 3cm, cuống cân mở rộng 5 – 7cm. Đến 1/3 dưới cẳng chân
tìm nhánh mạch xuyên ĐM mác đi vào vạt, thường lựa chọn các nhánh xuyên
ở vị trí trên mắt cá ngoài khoảng 7 – 10cm. Tùy vị trí tổn khuyết để lựa chọn
nhánh mạch xuyên ở vị trí cao hay thấp để tăng khả năng với của vạt, vị trí
lựa chọn mạch xuyên vào vạt cũng là điểm xoay vạt [14].
3. Vạt da chày trước dạng đảo cuống ngược dòng (Reserve anterior tibial
island flap)
Giải phẫu và cấp máu vạt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ĐM khoeo
ĐM chày trước
ĐM mác ngoài trên
ĐM mác ngoài dưới
TK mác chung
TK mác nông
TK mác sâu

Hình 9: Giải phẫu ĐM chày trước và các nhánh bên [15].
ĐM chày trước phát sinh từ ĐM khoeo ở bờ dưới cơ khoeo, ĐM đi qua
cơ chày sau và màng liên cốt tới khoang trước cẳng chân bên trong cổ xương
mác, sau đó đi xuống trước màng liên cốt và xương chày ở phần dưới cẳng
chân cùng TK mác sâu. Ở trước khớp cổ chân, ĐM nằm giữa hai mắt cá chân.


16

ĐM cho hai nhánh vách cân da và vách liên cơ trước giữa hai khoang
trước và mác.
ĐM mác ngoài trên phát sinh ở khoảng 8cm dưới đầu xương mác, chạy
theo TK mác nông, chạy xuống dưới ra nông trong vách cân ở 1/3 trên, dưới
lớp cân ở 1/3 dưới, và trên cân ở 1/3 dưới cẳng chân, cho nhánh da ở khoảng
giữa cẳng chân. ĐM mác ngoài trên có đk 1,6mm khá hằng định.
ĐM mác ngoài dưới phát sinh ở khoảng 17cm dưới đầu xương mác
(khoảng giữa thân xương). Đi theo dây TK mác nông, ĐM tiếp nối với ĐM mác
ngoài trên. ĐM mác ngoài dưới không hằng định, có đk 1,4mm [15], [16].
Giá trị lâm sàng
Vạt da chày trước là một vạt vách cân da với các nhánh mạch nuôi đi từ
ĐM chày trước tới qua vách liên cơ cẳng chân trước giữa khoang trước cẳng
chân và mác.
Vạt có các mạch nuôi hằng định, kích cỡ phù hợp với vi phẫu thuật, song
ít được dùng do hi sinh ĐM chày trước. Để đảm bảo an toàn cho BN nên chụp
mạch kiểm tra để chắc chắn có cả ĐM chày trước, chày sau.
Khuyết da do lấy vạt trên 3cm phải ghép da. Vạt da chày trước thường
được sử dụng dưới dạng vạt da hình đảo hơn để che phủ các khuyết phần
mềm vùng cổ bàn chân.
Bóc vạt:
Trục vạt nằm trên đường thẳng nối bờ trước đầu xương mác với bờ trước
mắt cá ngoài. Vạt được thiết kế ở 1/3 giữa, dưới cẳng chân, kích thước tối đa
của vạt là 10 x 20cm.
Nâng phần trước vạt cùng lớp cân sâu khỏi lớp cơ duỗi về phía vách liên
cơ giữa khoang trước và khoang mác. Thường có thể thấy bó mạch TK ở đầu
dưới vạt. Dây TK mác nông khá lớn còn ĐM vách cân da nhỏ. Lần theo TK
để tìm ĐM mác trên ngoài và ĐM mác dưới ngoài và ĐM chày trước.


17

Sau khi nâng vạt lên, bóc tách ĐM mác ngoài trên và dưới khỏi vách liên
cơ, thắt ĐM chày trước ở sát nguyên ủy. Sau đó phẫu tích cuống mạch đủ dài,
tách và bảo tồn TK mác sâu [15], [16].

Hình 10: Mô tả bóc vạt da chày trước dạng đảo, cuống ngược dòng[15].
4. Vạt mu chân (Dosalis Pedis Flap)
Năm 1975 Mc Craw J. B. và cộng sự đã mô tả vạt mu chân. Vạt được sử
dụng dưới dạng hình đảo để che phủ vùng hai mắt cá và vùng gót. Vạt được
nuôi dưỡng bởi động mạch mu chân, một phần từ động mạch mu đốt bàn 1 và
nhánh cơ bì của TK mác nông, mác sâu nên vạt có cảm giác tốt. Vạt có thể
được phẫu tích lên cao để che phủ khuyết hổng vùng cẳng chân [17].
Giải phẫu cấp máu vạt:

Hình 11: Giải phẫu vùng mu chân [18].
ĐM mu chân là mạch tiếp nối của ĐM chày trước ở bàn chân, dưới khớp
cổ chân. ĐM này chạy dưới mạc giữ gân duỗi ở giữa hai mắt cá chân, bắt


18

chéo mặt dưới cơ duỗi ngắn ngón cái từ trong ra ngoài. ĐM mu chân cho các
nhánh ĐM cổ chân trong, cổ chân ngoài, đi xuống dưới cơ duỗi ngắn ngón cái
và trên xương cổ chân đến khe giữa nền hai xương bàn chân I và II.
ĐM cho nhánh gan chân sâu tiếp nối với cung ĐM phía gan chân. Nhánh
cung của ĐM mu chân cho các nhánh bàn – ngón chân. Nhánh đầu tiên của
cung ĐM phát sinh ở ngay đoạn ĐM mu chân chạy xuống gan chân.
Thường có hai nhánh ĐM cổ chân ngoài tách ra dưới mạc hãm gân gấp
khoảng 1 – 3cm. ĐM cổ chân ngoài có đk 1,8mm lớn hơn đk ĐM cổ chân ngoài
dưới. ĐM mu chân có 2 – 3 nhánh ĐM cổ chân trong cho bờ trong bàn chân.
ĐM cung mu bàn chân tách ra từ ĐM mu chân ở xương chêm trong,
chạy ra ngoài trên nền các xương đốt bàn ngón chân và cho các nhánh mạch
mu đốt bàn chân II, III, IV đi xuống dưới cơ liên cốt.
ĐM mu đốt bàn chân I thường tách từ ĐM mu chân sau nguyên ủy của
ĐM gan chân sâu, chạy xuống dưới hoặc trên, về kẽ ngón chân I – II, ĐM
phân thành những nhánh mu các ngón I, II.
Cùng với ĐM mu đốt bàn chân I là một nhánh da trực tiếp nuôi dưỡng
vạt da mu chân, còn những nhánh mạch da khác tách từ ĐM mu chân cấp máu
cho hai khu vực khác: dưới mạc giữ gân duỗi và trước khe giữa các đốt xương
bàn chân I và II.
Hệ thống TM nông: cấc TM mu các ngón chaan nhận những nhánh tiếp
nối từ các TM gan chân tạo nên TM mu đốt bàn chân, các TM này kết hợp với
nhau bằng cung TM mu chân ở trên các xương bàn chân. Các TM trên dẫn lưu
máu lên trên qua các TM ngoài và trong và đổ vào TM hiển lớn, hiển bé.
Hệ thống TM sâu: cặp TM tùy hành ĐM mu chân.
Dây TK mác nông là một nhánh của TK mác. Ở 1/3 dưới cẳng chân dây
TK xuyên thủng lớp cân sâu và chia thành hai nhánh nhỏ: TK da mu chân trong
và ngoài đi qua mặt trước cổ chân chi phối cảm giác gần hết da mu chân.


19

TK mác sâu chạy phía ngoài ĐM chày trước tới mặt trước khớp cổ
chân, phân ra những nhánh tận ngoài và trong, nhánh tận đi theo ĐM cổ chân
ngoài , chạy sâu dưới cơ duỗi ngón cái và cơ duỗi ngắn các ngón chân để chi
phối vận động các cơ.
Giá trị lâm sàng
Da mu bàn chân rất mỏng và mềm mại, chi phối bởi những nhánh TK
mác nông vì vậy đây là một vạt có cảm giác. Kích thước vạt thông thường 10
x 10cm, tối đa 14 x 15cm.
Vạt được chỉ định để che phủ khuyết phần mềm bàn chân, 1/3 dưới cẳng
chân, vùng cổ chân, hai mắt cá chân hoặc gót chân dưới dạng đảo da.

Hình 12: Vạt mu chân cuống ngược dòng che phủ tổn khuyết ngón I bàn
chân [19].
Nơi cho vạt ghép da xẻ đôi, sẹo khá lộ liễu xong ít ảnh hưởng đến chức
năng, thường được dễ dàng chấp nhận.
Bóc vạt:
Vẽ hình vạt da mu chân dựa trên trục là ĐM mu chân – ĐM mu đốt bàn
I. Nếu không bắt được rõ ĐM mu chân, thì kiểm tra bằng Siêu âm Doppler
cầm tay hoặc chụp mạch trước khi phẫu thuật. Giới hạn vạt: đầu trên sát bờ


20

dưới mạc giữ các gân cơ duỗi, đầu dưới ngang kẽ ngón chân I – II, hai bên là
đường tiếp giáp giữa mu chân và hai bờ trong ngoài bàn chân.
Bắt đầu phẫu tích từ kẽ đốt bàn I – II, nơi có thể tìm thấy ĐM mu đốt
bàn I và dây TK mác sâu. Thắt và cắt các mạch và dây TK. Cắt đứt các nhánh
tận của dây TK mác nông ở các kẽ đốt bàn II, III, IV.
Giữ ĐM mu đốt bàn chân I và dây TK mác sâu nguyên vẹn, lật vạt da từ
dưới lên trên, phẫu tích trên bao gân cơ duỗi. Cắt gân cơ duỗi ngắn ngón cái,
lấy cơ cùng vạt da do cơ nằm giữa hệ thống ĐM mu đốt bàn chân I và da.
Ở phía trong lật vạt da cùng TM hiển to. Trên cơ duỗi dài ngón cái, phẫu
tích xuống sâu sát mặt ngoài gân và trên xương cổ chân để xác định bó mạch
mu chân từ bên dưới, phẫu tích về phía khe đốt bàn I – II, nơi ĐM mu đốt bàn
I phát sinh và ĐM gan chân sâu chui xuống phía cung mạch gan chân. Thắt
ĐM này dưới điểm xuất phát ĐM mu đốt bàn chân I.
Bờ trên vạt và qua đường rạch phụ dọc trước cổ chân, tìm bó mạch mu
và TK mác sâu. Xác định và bóc tách các dây TK da mu chân trong và ngoài,
TM hiển to và TM hiển bé, TM mu chân trong. Lựa chọn TM chính (thường
là TM hiển to) để sử dụng và thắt các TM còn lại.
Cần bóc tách bó mạch – TK mu chân, các dây TK chi phối vạt da, TM đã
lựa chọn để có đủ độ dài cần thiết để chuyển đến nơi nhận.
Lật mép ngoài vạt da mu chân trên bao gân cơ duỗi dài các ngón chân.
Khi tới bờ trong gân cơ duỗi ngón II, thì cắt cơ duỗi ngắn ngón cái và ĐM cổ
chân ngoài cùng ĐM mu chân. Tách nhánh cơ của dây TK mác sâu khỏi thân
chính. Phẫu tích trên cốt mạc xương cổ chân. Lật toàn bộ vạt da mu chân
cùng cơ duỗi ngắn ngón cái và bó mạch mu chân còn giữ nguyên vẹn ở mặt
dưới vạt trên cuống nuôi.


21

Hình 13: Quy trình bóc vạt da cân mu chân [18].
Vạt có ưu điểm: cuống mạch khá hằng định, kiểm tra mạch dễ dàng trên
lâm sàng bằng sờ nắn tìm mạch, đường kính lòng mạch tương đối lớn và tổ
chức da mỏng mềm mại, có thể giữ được cảm giác cho vạt. Hệ thống TM của
vạt phong phú bao gồm cả hai TM hiển to và hiển bé cùng các TM tùy hành
cùng ĐM. Vạt thường được sử dụng dưới dạng vạt tại chỗ (vạt đảo, vạt bán
đảo) hoặc có thể sử dụng dưới dạng phức hợp với các tổ chức mô lân cận
được ĐM mu chân cấp máu như gân cơ duỗi bàn chân, xương bàn ngón, ngón
chân… Nơi cho vạt có thể ghép da dày toàn bộ hoặc ghép da xẻ đôi.
Nhược điểm: của vạt là phải hy sinh ĐM chính của bàn chân là ĐM mu
chân, nơi cho vạt dễ bị trợt loét và dính gân ảnh hưởng đến chức năng của bàn
chân, tính thẩm mỹ thấp và mất cảm giác. Khi phẫu tích lưu ý giữ gìn bao gân để
che phủ gân duỗi đảm bảo ghép da nơi cho vạt tránh dính gân sau này.
5. Vạt gan chân trong (Medial Plantar Flap).


22

Hình 14: Vạt da cân gan chân trong [20].
(1. bó mạch - TK gan chân trong, 2. cơ dạng ngón 1, 3. cơ gấp ngắn ngón chân,
4. cân gan chân nông, 5. bó mạch – TK ống gót, 6. mạch – TK gan chân ngoài)
Năm 1981, Harrisson D. H. và cộng sự [20] đã nghiên cứu và mô tả vạt gan
chân trong, vạt được thiết kế ở vùng gan chân trong, cơ sở giải phẫu của vạt là
ĐM gan chân trong và nhánh thần kinh gan chân trong. Vạt có cảm giác tốt, lớp
tổ chức đệm dưới da dày nên rất thích hợp cho việc che phủ vùng đệm gót.
Năm 1994 Lortat J. A và cộng sự [21] đã nghiên cứu và sử dụng vạt gan
chân trong cho 30 trường hợp, trong đó có 21 vạt dược sử dụng để che phủ
vùng đệm gót. Tác giả cho rằng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm
gót, vạt gan chân trong là phù hợp nhất vì vạt có cảm giác tốt, có khả năng
chịu sự tỳ nén và không bị trợt loét khi đi.
Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [22] đã báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt
gan chân trong và ứng dụng điều trị KHPM vùng cổ chân và gót chân cho 34
bệnh nhân (BN) với 35 vạt được sử dụng. Kết quả 31/35 vạt sống hoàn toàn.
Tác giả chỉ ra rằng vạt có lớp da dày, đệm mỡ chắc, có cảm giác, khi cần có
thể lấy kèm cơ dạng ngón cái thích hợp cho che phủ KHPM vùng đệm gót.
Theo Vũ Nhất Định, [23] vạt gan chân trong là sự lựa chọn hàng đầu
để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, còn các vị trí khác thì
nên tìm vạt thay thế để không phải hy sinh da vùng gan chân là ĐM và TK
gan chân trong.
5.1. Giải phẫu cấp máu vạt


23

Hình 15: Giải phẫu vùng gan chân [24].
Gan chân là phần không chịu lực nén của bàn chân nằm giữa gót chân và
đầu các đốt xương bàn chân. Có thể lấy vạt da ở giữa gan chân trên một trong
hai ĐM gan chân trong hoặc ngoài hoặc cả hai ĐM đó với gốc chung là ĐM
chày sau.
ĐM chày sau phân chia thành các ĐM gan chân trong và ngoài dưới
nguyên ủy cơ dạng ngón cái.
ĐM gan chân trong – Nhánh tận nhỏ hơn, chạy giữa cơ dạng ngón cái và
cơ gấp ngắn các ngón chân. Ở nền xương đốt bàn I, ĐM đó đi theo mặt trong
ngón chân cái và tiếp nối với ĐM gan đốt bàn I. ĐM gan chân ngoài là nhánh
tận lớn hơn, chạy chéo từ trong ra ngoài bàn chân dưới 1/3 sau cơ gấp chung
các ngón chân và cấp máu cho cơ này. ĐM đi tiếp ra trước giữa xơ gấp ngắn
các ngón chân và cơ dạng ngón út để tiếp nối với cung ĐM gan chân sâu.
Dây TK gan chân trong – Nhánh tận lớn của dây TK chày đi theo ĐM
gan chân trong. Các nhánh da của TK đó chi phối 2/3 trong gan chân. Dây TK
gan chân ngoài đi chéo ra trước, theo ĐM gan chân ngoài. Các nhánh tận của
dây này chi phối 1/3 ngoài gan chân.
Ứng dụng lâm sàng:
Vạt da gan chân giữa có đặc điểm: da mỏng nhưng lớp sừng phủ ngoài
dày, tổ chức dưới da có mật độ chắc do có những vách ngăn xơ gắn da vào
cân gan chân. Vạt có cảm giác tốt, vạt ở vị trí không chịu sức nén của cơ thể
nên có thể ghép da trên khuyết sau khi bóc vạt. Vạt rất thích hợp cho việc che


24

phủ vùng gót chân cùng bên dạng hình đảo. Vạt dạng tự do để tạo hình gót bên
đối diện nếu khuyết cả gan và gót chân.
Nhược điểm: của vạt là kích thước vạt bị hạn chế, cuống vạt ngắn, đặc
biệt nơi cho vạt cũng vẫn là vị trí tiếp xúc quan trọng của bàn chân, là vùng da
đã được biệt hóa để chịu sự tỳ nén. Vì vậy, sau khi lấy vạt da vùng này dễ bị
trợt loét hoặc có hiện tượng sừng hóa.

Hình 16: Khuyết phần mềm vùng gót được che phủ bằng vạt gan chân giữa
[25].
Bóc vạt
Xác định vạt dựa trên ĐM gan chân trong hay gan chân ngoài. Khi lấy
vạt rộng nên sử dụng cả hai ĐM. Thường ĐM gan chân trong được bóc cùng
vạt là trục vạt. Vạt gan chân giữa là phần vạt da nằm giữa gót và đầu các
xương đốt bàn chân V, kt tối đa là 10 x 10cm.
Rạch da phía bờ trước, cắt ngang cân gan chân. Xác định bó mạch TK
gan chân trong khe giữa cơ dạng ngón cái và cơ gấp ngắn các ngón chân. Thắt
và cắt đứt đầu mạch. Tách các mạch khỏi dây TK gan chân trong song giữ các
mạch đó gắn với vạt da, lật đầu dưới vạt trong giới hạn giữa cân gan chân và
cơ gấp ngắn ngón cái từ dưới lên trên.
Lần theo bó mạch TK gan chân trong từ dưới lên để phẫu tích tới điểm
chia bó mạch TK gan chân ngoài, thường phải cắt một phần cơ dạng ngón cái.
Rạch quanh phần trên vạt da qua cân gan chân, nếu cần cuống mạch dài hơn


25

thì thắt ĐM gan chân ngoài để lấy ĐM chày sau làm cuống nuôi vạt (chắc
chắn ĐM mu chân bình thường).
Trường hợp nếu lấy vạt rộng lấy kèm cả bó mạch TK gan chân ngoài,
phải cắt phần trên cơ gấp ngắn các ngón chân và nhánh mạch đi vào cơ.

Hình 17: Quy trình bóc vạt gan chân giữa một cuống mạch là ĐM gan
chân trong hoặc hai cuống mạch là ĐM gan chân trong và ngoài [24].
6. Vạt gót ngoài.

Hình 18: Giải phẫu cấp máu vạt gót ngoài [26].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×