Tải bản đầy đủ

Các phương pháp mổ bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

C¸C PH¦¥NG PH¸P Mæ
BÖNH Lý TåN T¹I PHóC TINH M¹C

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

C¸C PH¦¥NG PH¸P Mæ
BÖNH Lý TåN T¹I PHóC TINH M¹C
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng
điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu
Mã số

: 62720126
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC........5
1.1. Nguyên nhân của bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:.......................5
1.2. Ứng dụng giải phẫu ống bẹn trong phẫu thuật điều trị do tồn tại ống
phúc tinh mạc..........................................................................................6
1.2.1. Cấu tạo ống bẹn...............................................................................7
1.2.2 Ranh giới ống bẹn trên lâm sàng:.....................................................8
1.3. Chỉ định điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:..................9
1.3.1. Thoát vị bẹn.....................................................................................9
1.3.2. Tràn dịch màng tinh hoàn..............................................................10
1.3.3. Nang dịch thừng tinh.....................................................................10
1.3.4. Tinh hoàn di động..........................................................................11
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH LÝ
TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC...............................................................12
2.1. Chuẩn bị trước mổ................................................................................12
2.2. Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản)...........................13
2.3. Gây tê vùng..........................................................................................15
III. CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC.............................................16
3.1. Các phương tiện sử dụng cho phẫu thuật nội soi:................................16
3.1.1. Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng................................................16
3.1.2. Trocart...........................................................................................17
3.1.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi............................................................17
3.1.4. Hệ thống khí bơm CO2.................................................................18
3.2. Dụng cụ phẫu thuật mổ mở..................................................................18


IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ.......................................................................18
4.1. Phương pháp mổ mở kinh điển............................................................18
4.1.1. Mổ mở theo phương pháp Ferguson.............................................19
4.1.2. Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank:....................20
4.1.3. Mổ mở theo kỹ thuật của Marcy...................................................20
4.1.4. Mổ mở theo phương pháp Bassinie...............................................21
4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:.............22
4.2.1. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng 3 trocart......23
4.2.2. Nhóm kỹ thuật có cắt và bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi bó
mạch tinh, ống dẫn tinh...................................................................29
4.2.3. Phẫu thuật nội soi với nút thắt ngoài phúc mạc............................36
4.2.4. Phẫu thuật nội soi 1 cổng hỗ trợ:...................................................42
4.2.5. Phẫu thuật 1 trocart qua rốn thắt cao ống phúc tinh mạc với nút
thắt hoàn toàn trong ổ bụng.............................................................50
4.3. Các tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật điều trị bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc......................................................................52
4.3.1. Tai biến trong phẫu thuật...............................................................52
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................53
4.3.3 Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật...........................................................53
KẾT LUẬN....................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc...........................5
Hình 2. Các cân cơ của thành ống bẹn.............................................................7
Hình 3. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi .......................................................8
Hình 4. Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc ...............8
Hình 5. Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ..................................13
Hình 6: Hệ thống dàn Video, ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật nội soi .......16
Hình 7: Các lọa trocart cỡ 10, 5, 3mm ...........................................................17
Hình 8: Dụng cụ nội soi: pince phẫu tích, kéo................................................17
Hình 9. Mổ mở phương pháp Ferguson theo Potts và cộng sự.......................19
Hình 10. Mổ mở phương pháp Ferguson theo Abantanga, F. A. và Lakhoo, K....19
Hình 11. Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z ...............................21
Hình 12. Kỹ thuật của Bassinie ......................................................................21
Hình 13. Bố trí vị trí của kíp mổ nội soi và các kiểu thoát vị khác ở trẻ em
Schier ..............................................................................................................23
Hình 14. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị
vào ổ bụng và thắt chỉ ....................................................................................24
Hình 15. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp sử dụng
túi thoát vị làm nút chặn, gây dính và bịt kín lỗ bẹn trong..............................26
Hình 16. Kỹ thuật khâu của Schier.................................................................26
Hình 17. Kỹ thuật khâu đóng kín lỗ bẹn sâu bằng mũi khâu chữ N..............27
Hình 18. Hình ảnh sau đóng kín lỗ bẹn trong bên phải và đánh giá sau 1 năm
thấy lỗ đóng kín hoàn toàn và có mô sẹo hóa.................................................28
Hình 19. Di động ống phúc tinh mạc khỏi mạch tinh và ống dẫn tinh. Theo
Natasha Fourier...............................................................................................29
Hình 20. (A) Quan sát lỗ bẹn trong bên phải, (B): Lỗ bẹn trong được đóng lại ...29


Hình 21. Cắt rời hoàn toàn được ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn trong. Phần ống
phúc tinh mạc kéo vào ổ bụng.........................................................................30
Hình 22. Các thì phẫu thuật của Wheeler và cộng sự.....................................31
Hình 23. Các bước phẫu thuật theo Shah, R và cộng sự ................................32
Hình 24. Theo Choi BS..................................................................................33
Hình 25. Theo Choi B. S và cộng sự..............................................................34
Hình 26. Các bước phẫu thuật theo Yip, K. F và cộng sự ..............................35
Hình 27. Các bước phẫu thuật theo Prasad, R. và cộng sự.............................37
Hình 28. Sử dụng kim móc có lỗ luồn chỉ......................................................39
Hình 29. Kim Reverdin ..................................................................................39
Hình 30. Kim endoneedle theo Endo và Ykiyama..........................................40
Hình 31. Kim LPEC và thước đó lò xo...........................................................41
Hình 32. Phẫu tích bằng dung dịch theo Ponsky............................................41
Hình 33. Phẫu tích bằng dung dịch theo Muensterer & Georgeson...............41
Hình 34. Phẫu thuật nội soi 1 cổng trocar theo Harrison................................42
Hình 35. Các thì phẫu thuật theo Kastenberg .................................................44
Hình 36. Các bước phẫu thuật nội soi khâu, đóng lỗ bẹn trong dưới da bằng
kim cỡ 18 Patkowski ......................................................................................46
Hình 37. Sử dụng Foceps để đóng ống phúc tinh mạc ...................................47
Hình 38. Sử dụng kim endoclose needle để đóng ống phúc tinh mạc............47
Hình 39: Bơm dung dịch NaCl 0,9%..............................................................48
Hình 40. Các bước phẫu thuật nội soi hỗ trợ và rạch nhỏ ở lỗ bẹn trong bóc
tách và thắt cổ ống phúc tinh mạc Kim & Hui ...............................................49
Hình 41. Dụng cụ và phương pháp khâu cao đóng ống phúc tinh mạc theo
Jason P. Van Batavia và cộng sự......................................................................50
Hình 42. Các bước đóng ống phúc tinh mạc theo Zhang Jun, Ge Juntao,Liu
Shuli, Long Li.................................................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp
ngoại khoa hay nội khoa còn nhiều thảo luận giữa các phẫu thuật viên nhi
khoa, phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ nhi khoa. Do sự khác biệt về trình độ
khoa học kỹ thuật theo vùng miền, sự phân tuyến điều trị và quan điểm của
bác sĩ điều trị, khả năng vô cảm của bác sĩ gây mê, cũng như sự đa dạng của
biểu hiện bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra. Đặc biệt chưa có
phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nào
được coi là “phương pháp tiêu chuẩn” [1]. Nhưng xu thế phẫu thuật sớm cho
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đã
được thực hiện trên toàn thế giới, vì hậu quả của bệnh có thể ảnh hưởng tới
tính mạng hoặc chức năng sinh sản của bệnh nhân [2].
Dù biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đa dạng do
phụ thuộc vào sự thông thương hoàn toàn hay 1 phần của ống phúc tinh mạc,
chiều dài của ống phúc tinh mạc, chiều rộng của cổ ống phúc tinh mạc và nội
dung chứa bên trong. Nhưng điều trị ngoại khoa cho các bệnh lý tồn tại ống
phúc tinh mạc có chung nguyên tắc là bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi các
thành phần quan trọng của thừng tinh của nam giới và cắt, khâu buộc cao
phần phúc mạc còn lại của thành bụng tại lỗ bẹn trong [2], [3], [4], [5]. Sau đó
là xử lý các biểu hiện đặc trưng lại của từng bệnh: Tinh hoàn di động thì
thêm thì cố định tinh hoàn xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn thì có thể
chọc hút hoặc mở cửa sổ màng tinh [3], [5], [6], [7].
Trong vài thập kỷ gần đây, quan điểm điều trị bệnh lý đã thay đổi dần theo
trình độ hiểu biết về phôi thai học, bệnh nguyên của tồn tại ống phúc tinh mạc.


2

Các nhà nội khoa có thiên hướng điều trị bảo tồn với quan điểm hạn chế
can thiệp vào vùng ống bẹn và đợi chờ ống phúc tinh mạc tự đóng kín. Quan
điểm này được ủng hộ cho những trường hợp chẩn đoán nang nước thừng
tinh, tràn dịch màng tinh hoàn có thể biến mất sau 1 thời gian theo dõi, không
mổ. Đặc biệt trong những thời điểm gây mê hồi sức nhi khoa chưa đảm bảo
an toàn cho một cuộc mổ cần gây mê đường thở thì chỉ định điều trị bảo tồn:
Đeo đai cho bệnh nhân nhi thoát vị bẹn hoặc nuôi dưỡng tốt và theo dõi sát sự
phát triển của tinh hoàn cho những bệnh nhân nhi có tinh hoàn di động luôn
đươc đặt ra nhằm chờ đợi tuổi phẫu thuật phù hợp. Nhưng những trường hợp
bệnh lý có nguy cơ ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của tinh hoàn thì bệnh nhân
phải chấp nhận nguy cơ teo tinh hoàn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản hoặc bị
thoát vị bẹn nghẹt dẫn đến nguy cơ tử vong [8], [9], [10].
Ngược lại, các nhà ngoại khoa khẳng định ống phúc tinh mạc sẽ luôn tồn
tại nếu có biểu hiện bệnh lý mà cổ ống phúc tinh mạc đủ rộng để lượng dịch
trong ổ bụng chui xuống hoặc các tạng trong ổ bụng chạy xuống và nong rộng
liên tục cổ ống phúc tinh mạc. Đồng thời phúc mạc luôn trơn, nhẵn nên cơ thể
không thể đóng kín lại được vùng khuyết hổng bẩm sinh này. Cho nên các
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc cần phải tiến hành phẫu thuật để dự
phòng các biến chứng của bệnh gây ra khi gây mê hồi sức đảm bảm an toàn
cho bệnh nhân [7], [10], [11].
Dựa trên các hiểu biết về giải phẫu học và phôi thai học của ống bẹn thì
từ cuối thế kỷ XIX các nhà ngoại khoa đã có nhiều phương pháp mổ điều trị
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em. Phương pháp mổ mở kinh điển
với các đường rạch đi qua lỗ bẹn trong để tìm và thắt cổ ống phúc tinh mạc
được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh
mạc và có giá trị đến ngày nay [4], [5], [12].
Bắt đầu từ hai thập kỷ cuối của thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi ổ bụng là
một lựa chọn khác cho phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống. Năm 1997, El-Gohary là


3

người đầu tiên đã thực hiện thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ [13]. Tiếp theo,
Monteput và Esposito là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật buộc chỉ trong ổ
bụng để đóng ống bẹn trẻ trai, trong khi Schier mô rả khâu chữ Z đầu tiên ở
trẻ gái (1998), và sau đó là trẻ trai (2000) [14], [15]. Năm 2003, kỹ thuật khâu
ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được
cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận
lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống
dẫn tinh [3], [16], [17], [18], [19, [20], ....
Sự phát triển của gây mê hồi sức nhi khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho
phẫu thuật nhi khoa [21], [22]. Khi ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc thì xuất hiện nhiều quan điểm tranh cãi. Ban đầu,
đa số các nhà ngoại khoa nhi khoa không ủng hộ cho phương pháp nội soi với
khẳng định mổ mở kinh điển đảm bào: Vết mổ nhỏ ở bẹn, thời gian phẫu
thuật tương đối ngắn, tỷ lệ thành công cao, dấu được sẹo khi mặc quần. Trong
khi phẫu thuật nội soi cần thời gian đào tạo dài, vẫn có sẹo ở vùng bụng do
đặt trocart, chi phí phẫu thuật tốn kém hơn mổ mở, đặc biệt là phải gây mê
đường thở [9], [7], [ 11], [22], [23], [24], [25]. Càng về sau, nhờ sự cải tiến về
dụng cụ nội soi thì các phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc
luôn được đổi mới và phát triển. Mỗi lần cải tiến kỹ thuật điều trị đều rút ngắn
thời gian phẫu thuật và giảm đau, giảm thời gian nằm viện điều trị, giảm tỷ lệ
tái phát, tăng mức độ thuận lợi cho các trường hợp tái phát, thoát vị bẹn nghẹt
hoặc cầm tù. Nhưng vẫn luôn duy trì những tiền đề cơ bản trong phẫu thuật
điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là: Thắt cao cổ ống phúc tinh
mạc. Thành công của các kỹ thuật mổ nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ống
phúc tinh mạc đã ngày càng làm giảm tỷ lệ mổ mở tại các trung tâm phẫu
thuật trên thế giới. Các kỹ thuật này có thể được phân thành hai nhóm lớn:
Nhóm hoàn toàn được thực hiện trong ổ bụng và nhóm có nút buộc chỉ nằm
ngoài phúc mạc [2], [3], [16].


4

Phẫu thuật nội soi được thực hiện dưới phương pháp gây mê toàn thân,
sử dụng khí CO2 bơm vào khoang sau phúc mạc. Qua thăm dò trong ổ bụng
có thể chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc thì, tầm soát sự tồn tại của ống phúc tinh mạc đối bên, các bệnh lý bẩm
sinh hoặc mắc phải trong ổ bụng. Nhờ đó phẫu thuật viên có thể lựa chọn chính
xác kỹ thuật mổ cắt, thắt ống phúc tinh mạc, xử lý các hậu quả do tồn tại ống
phúc tinh mạc gây ra và các bệnh lý khác kèm theo [6], [9], [16], [25], [26].
Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt hoàn toàn trong ổ bụng đặt thêm 2
trocart để thực hiện các thao tác kỹ thuật: Khâu đóng mũi chữ Z, N hoặc cắt
và tách rời ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh, ống phúc tinh mạc ở nam
giới để đóng kín lỗ bẹn sâu và tránh chèn ép, thắt nghẹt các thành phần di qua
ống bẹn [6], [14], [26], [27]. Ngược lại, với kỹ thuật khâu bên ngoài ổ bụng,
ống nội soi đặt vào ổ bụng sẽ định hướng cho các điểm khâu lấy hết chu vi
phúc mạc thành bụng phía trên lỗ bẹn trong sao cho tránh được ống dẫn tinh
(dây chẳng tròn), bó mạch tinh và các mạch máu thần kinh mà không cần cắt
bỏ ống phúc tinh mạc. Đường khâu được buộc ở ngoài phúc mạc với các nốt
buộc nằm ở mô dưới da [2], [3], [28].
Đối với cả hai phương pháp, việc thực hiện phải được chú ý cẩn thận ở
các trẻ nam để không làm tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu nuôi tinh hoàn,
trong khi ở các bé gái thì dây chằng tròn, vòi trứng, buồng trứng phải được
kiểm tra kỹ trước khi đóng bụng [3], [15], [26], [29].
Dù phẫu thuật thoát vị bẹn có nhiều phương pháp phẫu thuật nhưng
không có phương pháp nào hiện này được coi là “phương pháp tiêu chuẩn”
[1]. Do đó chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Các phương pháp mổ
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc” để làm sáng tỏ:
1.

Chỉ định của phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc.

2.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc (nội soi, mổ mở, single port)


5

I. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH
MẠC
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được chỉ định mổ với mục đích
dự phòng các biến chứng của bệnh gây tác động bất lợi cho sự phát triển của
tinh hoàn, gây tổn thương các tạng chui xuống thấp vào ống bẹn có thể đe dọa
tính mạng hoặc giải quyết được sự lo lắng của phụ huynh của trẻ. Do vậy điều
trị bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có nhiều quan điểm: Phẫu thuật sớm ngay
sau khi phát hiện bệnh, theo dõi hoặc đợi chờ đủ điều kiện gây mê hồi sức thì
mới phẫu thuật hoặc để bệnh tự thoái lui [3], [7], [9], [10], [28].
1.1. Nguyên nhân của bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:
Trong tháng cuối của thai kỳ khi tinh hoàn xuống ống bẹn tới cố định
vào đáy bìu bằng dây chằng cố định tinh hoàn (ở nữ là dây chằng tròn). Sẽ
khởi động quá trình teo ống phúc tinh mạc, đóng kín ống đi từ lỗ bẹn trong tới
lỗ bẹn ngoài. Quá trình này còn tiếp diễn liên tục cho đến trẻ 2 tuổi. Bất kỳ sự
rối loạn trong quá trình xơ teo ống phúc tinh mạc đều có thể gây ra biểu hiện
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra. Biểu hiện lâm sàng phong phú,
phụ thuộc vào đường kính của ống phúc tinh mạc và chiều dài của ống phúc
tinh mạc còn lại [30], [31], [32], [33], [34].

Hình 1: Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc [34]


6

- Nếu còn ống phúc tinh mạc toàn bộ sẽ có sự thông thường dịch từ ổ
bụng xuống tới túi cùng phúc mạc (túi chứa tinh hoàn). Biểu hiện lâm sàng
phụ thuộc vào đường kính của ống phúc tinh mạc. Đường kính nhỏ chỉ cho
dịch xuống dưới gây ra tràn dịch màng tinh hoàn. Đường kính lớn cho tạng
trong ổ bụng chui xuống gây ra thoát vị bẹn – bìu ở nam (thoát vị bẹn – môi
lớn ở nữ). Tinh hoàn có thể di chuyển trong ống phúc tinh mạc rộng đi từ bìu
lên bẹn, trong trường hợp hợp này có thể kết hợp với sự bất thường về mào
tinh, dây chằng cố định tinh hoàn.
- Nếu đóng kính đầu dưới mà chỉ đường kính quá nhỏ, lượng dịch xuống
ít thì cũng không có biểu hiện lâm sàng nhưng đó sẽ là một nguy cơ tiềm tàng
cho thoát vị bẹn về sau. Khi đường kính lớn cho ruột, mạc nối lớn đi xuống
ống bẹn gây thoát vị bẹn. Đường kính nhỏ chỉ cho dịch xuống ống bẹn, phía
thấp của ống phúc tinh mạc giãn to thì gây nang dịch ống bẹn thể thông
thương, và đây cũng là một nguy cơ tiềm tàng gây thoát vị bẹn về sau. Khi
đóng kín 2 đầu, đoạn giữa phình ra chứa dịch là bệnh nang nước thừng tinh
thể không thông thương [34].
1.2. Ứng dụng giải phẫu ống bẹn trong phẫu thuật điều trị do tồn tại ống
phúc tinh mạc
Giải phẫu ống bẹn trong mổ mở hay phẫu thuật nội soi đều có 4 thành và
2 lỗ bẹn trong, ngoài. Liên quan giải phẫu với các bó mạch, mạch tinh, ống
dẫn tinh (nữ là dây chằng tròn) đi qua lỗ bẹn trong.


7

Hình 2. Các cân cơ của thành ống bẹn [35]
1.2.1. Cấu tạo ống bẹn
- Thành trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Hai
bờ dưới của 2 cơ này dính với nhau tạo thành liềm bẹn (gân kết hợp). Thành
dưới chính là dây chằng bẹn. Nó là chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng
ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu [36], [37]
- Thành trước ống bẹn được tạo chủ yếu là cân cơ chéo bụng ngoài, 1
phần nhỏ phía ngoài là tăng cường bởi cơ chéo bụng trong. Thành sau tạo bởi
chủ yếu là mạc ngang, nó nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Và mạc ngang
thường có 2 lớp nông và sâu. Phía sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc
mạc lỏng lẻo và phúc mạc của ổ bụng [35], [37].


8

Hình 3. Các mốc giải phẫu nhìn từ

Hình 4. Các thành phần giải phẫu và

nội soi [38]

mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc [39]

Lỗ bẹn ngoài nằm trên củ mu khoảng 0,5 cm được giới hạn bởi cột trụ
trong và ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài tạo ra 1 khe hình tam giác.
Lỗ bẹn trong nằm ở điểm giữa nếp bẹn khoảng 1,5 – 2cm trong hố bẹn
ngoài. Nhìn qua nội soi ổ bụng thì lỗ bẹn trong được giới hạn rõ. Ở phía trong
bởi dây chằng gian hố và bó mạch thượng vị dưới vòng theo bờ trong và dưới
của vòng bẹn trong. Ở phía ngoài là chỗ bám của cơ ngang bụng và dây chằng
bẹn. Ống dẫn tinh và mạch tinh quy tụ lại, cùng chui qua lỗ bẹn trong ở nam
(Ở nữ chỉ có dây chằng tròn). Từ bên trong ổ bụng thì 2 thành phần này tạo
thành tam giác nguy hiểm. Trong phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại
ống phúc tinh mạc ở trẻ em cần hết sức chú ý tới sự liên quan giữa các thành
phần liên quan tới lỗ bẹn trong để tránh tai biến khi phẫu thuật. Trong phục
hồi thành bụng bằng phương pháp nội soi đường trong ổ bụng hay ngoài phúc
mạc còn phải chú ý sự liên quan giải phẫu giữa phúc mạc, mạc ngang với các
thành phần phía trước: Cơ thẳng bụng, bó mạch chậu ngoài, [38], [39], [40].
1.2.2 Ranh giới ống bẹn trên lâm sàng:
Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 4 – 6 cm bắt đầu từ mép ngoài
của vòng bẹn trong và kết thúc ở mép trong của vòng bẹn ngoài. Nhìn từ phía
trước nó như cái ống mở vào trong, hình tam giác giữa mép dưới của cân cơ


9

chéo bụng ngoài và cân cơ ngang bụng. Ngược lại ở trẻ em, ống bẹn thì ngắn
và nhỏ hơn người lớn nên lỗ bẹn trong và ngoài gần nhau hơn. Vì vậy chiều
dài ống bẹn trên 2 tuổi được tính theo công thức:
L(mm) = 0,01501x P – 0,02714 HT [32].
Với HT: chiều cao của trẻ (cm); P: Cân năng của trẻ (Kg)
Hoặc tính theo số tuổi: L(mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) [33].
Điều này có ý nghĩa trong mổ mở thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ em khi
chọn đường rạch ra vào ống bẹn. Điểm xác định lỗ bẹn trong khi phẫu thuật là
điểm giữa của dây chằng bẹn. Đường rạch ngang, song song với nếp nằn bẹn
qua điểm giữa dây chằng bẹn sẽ có thác dụng thắt cao được ống phúc tinh
mạc, giảm đau do căng vết mổ khi phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống
phúc tinh mạc theo nguyên tắc của Ferguson. Hoặc có thể rạch thấp, ngang
qua lỗ bẹn ngoài theo phương pháp Mitchel – Bank [4], [5], [41].
1.3. Chỉ định điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:
1.3.1. Thoát vị bẹn
Hiện nay thoát vị bẹn có nhiều tranh luận nhất về độ tuổi được chỉ định
mổ, phương pháp mổ mổ nội soi hay mổ mở. Với các trung tâm y khoa lớn có
đội ngũ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức nhi khoa kinh nghiệm thì chỉ định mổ
rất sớm, đặc biệt các trẻ đã có dấu hiệu dọa nghẹt hoặc chẩn đoán thoát vị bẹn
nghẹt, thoát vị cầm tù [3], [10], [12].
Quan điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cần được thực hiện sớm ở trẻ
nếu đã có chẩn đoán xác định: Thoát vị bẹn không thể tự khỏi được do sự
khuyết hổng ổ bụng ở lỗ bẹn trong, chỉ có can thiệp ngoại khoa mới giải quyết
được sự khiếm khuyết giải phẫu này; tỷ lệ thoát vị bẹn nghẹt chiếm 6 - 18%
và nguy cơ bị cầm tù chiếm tới 30% làm tăng nguy cơ tử vong, teo tinh hoàn;
trình độ gây mê hồi sức nhi khoa ngày càng phát triển đáp ứng được yêu cầu
ngoại khoa cho phẫu thuật trẻ non tháng, nhẹ cân; chăm sóc sau mổ cho trẻ
mổ bệnh lý thoát vị bẹn nhẹ nhàng [3], [7], [16].


10

Phẫu thuật nội soi tốt nhất cho thoát vị bẹn trẻ em là những trẻ có thành
bụng dày do thừa cân hoặc béo phì; thoát vị bẹn lớn; thoát vị cả 2 bên; thoát
vị bẹn tái phát hoặc có bệnh lý phối hợp trong ổ bụng. Ngược lại mổ mở phù
hợp trong điều trị tái phát sau mổ nội soi hoặc khi không đủ điều kiện để thực
hiện phẫu thuật nội soi [7], [21].
1.3.2. Tràn dịch màng tinh hoàn
Các nhà điều trị nhi khoa có quan điểm theo dõi thêm nếu trẻ dưới 1 - 2
tuổi với hy vọng ống phúc tinh mạc nhỏ sẽ tự xơ hóa, đóng kín dần theo sự
phát triển của ống bẹn. Có thể các trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ
nhỏ tự biến mất là thể tràn dịch màng tinh hoàn không thông thương với ổ
bụng do đã đóng đầu gần của ống phúc tinh mạc hoặc thể tràn dịch màng tinh
hoàn do viêm mào tinh, viêm tinh hoàn cấp [7], [9]. Nhưng có 1 số tác giả
chứng minh rằng: Khi ống phúc tinh mạc còn tồn tại thể thông thương luôn có
áp lực dồn dịch ổ bụng xuống bìu làm ống phúc tinh mạc căng mở liên tục
nên không thể đóng kín, có thể xuất hiện thêm thoát vị bẹn về sau. Tinh hoàn
ở trong môi trường dịch như trong ổ bụng nên có nguy cơ teo tinh hoàn, suy
giảm khả năng sinh tinh như với tinh hoàn ẩn trong ổ bụng. Chính vì vậy, các
tác giả này khuyến cáo nên mổ sớm thắt ống phúc tinh mạc cho trẻ bị tràn
dịch màng tinh hoàn sau 1, 5 – 2 tuổi [7], [9], [28], [42]. Qua 2 cuộc khảo sát
ở hội nghị phẫu thuật nhi khoa Hoa Kỳ năm 1993, 2003 thì đa phần có quan
điểm sẽ mổ sớm tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em nếu chẩn đoán được thể
thông thương khi đảm bảo được yếu tố gây mê hồi sức [7], [9].
1.3.3. Nang dịch thừng tinh
Nang dịch thừng tinh cũng có nhiều tranh cãi về độ tuổi và phương pháp
mổ hiện nay trong thời đại phẫu thuật nội soi phát triển.
Vẫn như quan điểm trong điều trị tràn dịch màng tinh hoàn, có nhiều bác
sĩ nhi khoa có quan điểm theo dõi bệnh của trẻ cho đến lúc tuổi dậy thì với
mong muốn nang xẹp dần và biến mất. Vì nang dịch được khu trú và xác định


11

thuận lợi trên siêu âm nên có 1 số nghiên cứu sử dụng các dung dịch gây xơ
dính tiêm vào nang như: Tetracyclin sau khi hút hết dịch nang. Với phản ứng
hóa học gây xơ hóa niêm mạch của nang và ống phúc tinh mạc sẽ có tác dụng
gây tắc ống phúc tinh mạc, và xơ dính nang nước của thừng tinh. Đây là các
trường hợp nang nước thừng tinh đã có xơ hóa, đóng kín 2 đầu ống phúc tinh
mạc [6], [28].
Chỉ định phẫu thuật mổ thắt ống phúc tinh mạc, bóc hoặc mở cửa sổ nang
khi trẻ được theo dõi tới 1,5 – 2 tuổi mà biểu hiện lâm sàng không mất đi.
- Quan điểm mổ mở, qua vết rạch da nhỏ dưới 3cm còn được ủng hộ vì:
Đơn giản về kỹ thuật, không xâm lấn qua ổ bụng, trẻ lớn chỉ cần gây tê.
- Quan điểm của mổ nội soi có lợi ích chẩn đoán chính xác thể lâm sàng
của nang dịch thừng tinh. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi còn có tác dụng tầm
soát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, nếu có sẽ là nguy cơ tiềm tàng của
thoát vị bẹn hoặc các bệnh lý bẩm sinh khác trong ổ bụng [6], [16], [28].
1.3.4. Tinh hoàn di động
Tinh hoàn di động động thường do tồn tại ống phúc tinh mạc hoặc dây
chằng tinh hoàn bất thường không bám vào đáy bìu khiến tinh hoàn di chuyển
thường xuyên từ bìu chạy lên ống bẹn. Hậu quả của tinh hoàn di động theo
thời gian có thể khiến tinh hoàn bị teo hoặc tinh hoàn di trú dần và ‘mắc cạn’
tại ống bẹn thành tinh hoàn ẩn.
Tinh hoàn ở trẻ chưa phát triển nhiều kích thước, trọng lượng và cơ nâng
bìu ở thừng tinh lại có phản xạ co thắt mạnh nên trong tổ chức lỏng lẻo của
ống bẹn thì tinh hoàn bình thường cũng có phản xạ co chạy lên cao. Cho nên
các nhà lâm sàng có quan điểm cần theo dõi sát bệnh nhân bị tinh hoàn di
động, nằm cao. Và khuyến cáo mổ sớm cho trẻ khi có biểu hiện tinh hoàn nhỏ
hoặc có biểu hiện đau tức vùng bẹn đe dọa xoắn thừng tinh. Do đó phẫu thuật
nội soi có tác dụng chẩn đoán xác định để lựa chọn phương pháp cố định tinh
hoàn phù hợp [43], [44], [45], [46], [47].


12

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH LÝ
TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
Trẻ nhỏ là đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội, đặc biệt trong chăm
sóc, khám, chữa bệnh. Trẻ nhỏ hay sợ hãi lo sợ khi không có người thân khi
tiếp xúc người lạ. Cho nên trẻ có xu hướng chống đối, phản kháng khi nhân
viên y tế tiếp xúc, làm thủ thuật lên người trẻ. Để phẫu thuật được cho trẻ em
an toàn, hiệu quả và đạt được các tiêu chuẩn của phẫu thuật thì cần phải có sự
hợp tác của trẻ 1 cách tuyệt đối vừa chủ động lẫn thụ động. Đạt được yêu cầu
này, riêng trẻ nhỏ cần thiết phải sử dụng biện pháp vô cảm là gây mê, đặc biệt
là khi phẫu thuật nội soi.
Trong gây mê hồi sức, ở lĩnh vực nhi khoa các nhà gây mê cũng đồng
tình với quan điểm của các nhà nhi khoa là: Không được coi trẻ em là người
lớn thu nhỏ. Vì vậy công việc chuẩn bị trước mổ, thực hiện gây mê trong cuộc
mổ và thời gian hồi sức sau mổ luôn được chú trọng tối đa để hạn chế các biến
chứng không mong muốn do thuốc gây tê, gây mê; do các thủ thuật gây mê cũng
như là phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật [21], [22], [23], [25], [47].
2.1. Chuẩn bị trước mổ
- Khám gây mê để phát hiện các bệnh lý khác của bệnh nhân, đặc biệt là
bệnh hệ hô hấp, tim mạch, tai mũi họng. Nhờ đó, bác sĩ gây mê lựa chọn, chỉ
định được phương pháp vô cảm. Đồng thời bác sĩ gây mê sẽ dự trù lựa chọn
ống nội khí quản hay mask thanh quản có kích thước phù hợp tránh tổn
thương đường hô hấp trên; đặt nhiệt độ phòng mổ thích hợp tránh hạ thân
nhiệt trẻ khi mổ; sử dụng thuốc gây mê an toàn cho bệnh nhân, … Đưa ra
phương án sử dụng thuốc giảm đau sau mổ hoặc lựa chon gây tê tại chỗ hoặc
gây tê vùng cho bệnh nhân. Đồng thời luôn kiểm tra lại các xét nghiệm nhằm
chuẩn bị tốt nhất cho cuộc mổ.


13

- Phẫu thuật viên cần giải thích rõ về phương pháp mổ cho phụ huynh
của trẻ; tiên lượng các tai biến, biến chứng của phẫu thuật, gây mê. Nhắc và
giúp cho họ hiểu tầm quan trọng của việc nhịn ăn, uống trước mổ khoảng 6
giờ để hạn chế tai biến do trào ngược dịch tiêu hóa của dạ dày gây co thắt khí
phế quản, suy hô hấp trong và sau mổ. Hạn chế mức độ chướng hơi do dạ dày
căng làm hẹp phẫu trường mổ nội soi [21], [23].
2.2. Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản)

Hình 5. Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi [14].
Hầu hết trẻ em được chỉ định phương pháp gây mê đường thở để đảm
bảo cho cuộc phẫu thuật an toàn, tăng tỷ lệ thành công và đặc biệt là phẫu
thuật nội soi [9], [12]. Nhưng cũng có những chống chỉ định sau.
- Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh,
mổ mở nhiều lần và dính, trẻ đẻ non, bụng chướng do tắc ruột hoặc cổ
chướng, trẻ có dẫn lưu não thất ổ bụng.


14

- Chống chỉ định tương đối: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có các u ác
tính ở ổ bụng, bất thường tủy sống.
Áp lực ổ bụng khi phẫu thuật nội soi: Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng thì
nguồn khí thông dụng là CO2 được bơm vào ổ bụng nhằm mở rộng khoang ổ
bụng để bộc lộ phẫu trường cho thăm dò, chẩn đoán và điều trị. Nhưng bệnh
nhân nhi khoa có cấu trúc giải phẫu và sinh lý với nhiều điểm khác biệt so với
người trường thành, do đó áp lực ổ bụng và lưu lượng khí CO2 luôn được cân
nhắc chỉ định nhằm tránh các biến chứng do tăng nồng độ PCO2 trong máu;
thay đổi sinh lý cơ quan: Huyết động, hô hấp, tuần hoàn não, chức năng thận,
chức năng gan, tuần hoàn ống tiêu hóa [15], [23].
- Để đảm bảo an toàn và thuận lợi phẫu thuật nội soi ổ bụng nhi khoa và
gây mê hồi sức thì PCO2 bơm vào ổ bụng được khuyến cáo từ 8 -14 mmHg,
lưu lượng khí 1 – 2,5 lít/ phút [22]. Tạo được phẫu trường đủ rộng nhưng lại
giảm được áp lực CO2 xuống thấp thì có thế tiến hành: Đặt sond niệu đạo làm
xẹp bàng quang; đặt sond dạ dày cho dạ dày bớt chướng; cho bệnh nhân nằm
đầu thấp, nghiêng bàn về phía bên đối diện và dùng dụng cụ nội soi vén ruột,
mạc nối về phía thượng vị [23], [24], [47].
- Chính vì vậy các tai biến trong phẫu thuật liên quan tới gây mê sẽ liên
quan đến nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ
viên, dụng cụ phương pháp mổ, phương tiện và dụng cụ có trục trặc, thay đổi
về giải phẫu, tình trạng trước mổ và sự cộng tác của bệnh nhân và đặc biệt là
kinh nghiệm điều trị của bác sĩ gây mê hồi sức… [23], [25]. Các tai biến liên
quan tới gây mê có thể xảy ra liên quan tới thuốc: Dị ứng thuốc gây tê, gây
mê; suy gan do sử dụng thuốc quá liều hoặc do bệnh nhân có tiền sử bệnh lý
gan mật tiềm tàng. Các biến chứng có thể gặp ở đường thở: Co thắt khí phế


15

quản, suy hô hấp, trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở, ... hay gặp ở trẻ sơ
sinh, trẻ có tiền sử sinh non tháng [12], [22]. Hoặc tai biến liên quan tới khí:
Tắc mạch khí, ngộ độc CO2, tràn khí dưới da [22], [23], [25].
2.3. Gây tê vùng
Gây tê tủy sống chỉ định cho trẻ lớn, hợp tác và mổ mở thắt ống phúc
tinh mạc hoặc có chống chỉ định của gây mê đường thở [9]. Gây tê ngoài
màng cứng, hoặc tại vết mổ chỉ định để giảm đau sau mổ cho trẻ [12].
- Ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống là: Tăng sự an toàn cho bệnh
nhân, kiểm soát đau, tăng thời gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện. Song
đối với trẻ em nhỏ thì đây là chống chỉ định gây tê vùng cho phẫu thuật nội
soi ở trẻ em. Vì trẻ nhỏ hay lo sợ khi ở một mình mà không có người thân bên
cạnh sẽ có phản xạ: Quấy khóc, giãy rụa, … không hợp tác như người trưởng
thành và thanh thiếu niên. Khi gây tê vùng, trẻ tỉnh với các tác động trong
phòng mổ rất dễ chống đối và không hợp tác làm cho cuộc mổ thất bại và tăng
nguy cơ tai biến. Vì thế chỉ định gây mê đường thở và cho trẻ ngủ để phẫu
thuật là điều kiện lý tưởng cho phẫu thuật. Và gây tê vùng nên sử dụng sau
khi bệnh nhân kết thúc phẫu thuật nội soi để giảm đau cho bệnh nhân [48],
[49].
- Biến chứng thông thường trong gây mê tủy sống là tụt huyết áp sau
phẫu thuật gây đau đầu, buồn nôn, bí tiểu sau mổ; ngộ độc thuốc tê, dị ứng
thuốc gây shock phản vệ [48], [49].


16

III. CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
3.1. Các phương tiện sử dụng cho phẫu thuật nội soi:
Trong phẫu thuật nội soi ít xâm lấn ở trẻ em nói chung và điều trị các
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói riêng thì phương tiện, dụng cụ phẫu
thuật nội soi hết sức quan trong. Do ổ bụng của trẻ em nhỏ, áp lực ổ bụng duy
trì khi bơm hơi không thể lớn như người lớn để tránh các tai biến do ngộ độc
CO2 nên phẫu thuật viên nội soi cần phải có kỹ năng tốt, đồng thời cần hiểu thấu
đáo về công năng, tác dụng của hệ thống, trang thiết bị phẫu thuật nội soi.
3.1.1. Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng

Hình 6: Hệ thống dàn Video, ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật nội soi
[14]
Hệ thống dàn Video cần có màn hình với độ phân giải cao, truyền tải
hình ảnh rõ nét, có độ phóng đại lớn; ống nội soi – camera có góc soi phù hợp
giúp cho sự quan sát của phẫu thuật viên vào ổ bụng gián tiếp được thuận lợi,
thao tác phẫu thuật chính xác. Thông thường ống nội soi ổ bụng cứng có góc
soi 0, 3070 với đường kính ống soi từ 1, 7mm, 3mm, 5mm [50].


17

3.1.2. Trocart
Do ổ bụng trẻ em nhỏ, các dụng cụ phẫu thuật thường yêu cầu nhỏ để
tránh sang chấn với vết rạch rộng nên trocart hay sử dụng là 5mm, 3mm và
trocart lớn thường dùng đặt ở rốn để bơm khí và đưa ống nội soi vào để quan sát;
các trocart nhỏ hơn để sử dụng đưa các dụng cụ phẫu thuật vào thao tác [50].

Hình 7: Các lọa trocart cỡ 10, 5, 3mm [50]
3.1.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi

Hình 8: Dụng cụ nội soi: pince phẫu tích, kéo, … [50]
- Dụng cụ nội soi ở nhi khoa với các chức năng: Cắt, đốt, cầm và đa phần
được bọc nhựa cách nhiệt và điện nhằm tránh các tai biến do chạm dụng cụ
vào tạng trong ổ bụng. Kích thước thường ngắn và nhỏ sao cho phù hợp với
các thao tác phẫu thuật với không gian nội soi chật hẹp hơn ở người lớn. Xu
hướng các dụng cụ nội soi dần được cải tiến để giảm đường kính sao cho vẫn
đảm bảo các chức năng ban đầu. Nhưng nhược điểm chính là các dụng cụ nhỏ
dưới 2mm hiện nay là không có vỏ bọc cách nhiệt, khả năng đâm xuyên lớn
nên dễ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng gây ra nhiều biến chứng. Các
dụng cụ nội soi cơ bản gồm: Kìm kẹp kim, kẹp không sang chấn grasper, kẹp
phẫu tích Maryland, kéo cắt cong hoặc thẳng. Các dụng cụ đi kèm có thể là:


18

Kim Reverdin, kim chọc tủy sống. Và các loại chỉ loại tiêu chậm hoặc không
tiêu: PDS, Vircryl, Ethipon.
- Ngoài ra dự trù dụng cụ phẫu thuật nội soi nhi khoa luôn phải có dự trữ
đầy đủ bộ dụng cụ mổ mở [50].
3.1.4. Hệ thống khí bơm CO2
Khí CO2 được lựa chọn do những ưu điểm: Không cháy, hấp thu được
vào máu và thải trừ qua đường hô hấp, tránh thuyên tắc mạch do khí. Áp lực
khi bơm hơi vào ổ bụng được lựa chọn thường từ 8 – 14mmHg. Để tránh tai
biến giảm cung lượng máu về tim do tăng áp lực ổ bụng khi bơm CO2 thì có
thể giảm áp lực bơm khí và cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng bệnh
nhân về phía đối diện bên phẫu thuật. Tư thế này có tác dụng giúp ruột non hạ
xuống về phía thấp, tăng độ rộng và thoáng cho phẫu trường nội soi trong ổ
bụng [23], [25], [50].
3.2. Dụng cụ phẫu thuật mổ mở
Chuẩn bị 1 bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở nhi khoa với: Pince, kéo, van
mắt, …. Để thuận lợi cho vén tổ chức, phẫu tích, cắt ống phúc tinh mạc [5], [11].
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ
4.1. Phương pháp mổ mở kinh điển
Dựa trên sự hiểu biết về nguyên nhân hình thành của các bệnh lý do sự
tồn tại của ống phúc tinh mạc và cấu trúc giải phẫu của ống bẹn. Phẫu thuật
mổ mở điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện với 2 nguyên
tắc cơ bản sau: Giải phóng ống phúc tinh mạc tới sát lỗ bẹn trong khỏi ống
dẫn tinh và bó mạch tinh. Sau đó cắt, khâu đóng cổ ống phúc tinh mạc tại lỗ
bẹn trong [4]. Tiến hành khâu hẹp lại lỗ bẹn trong nếu cần thiết [4], [5], [11],
[41], [52], [53].
Trong tất cả các phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc mạc thì phẫu


19

thuật viên đứng cùng bên phía cần thắt ống phúc tinh mạc. Phụ mổ 1 đứng đối
diện, phụ mổ 2 đứng phía trên phụ mổ 1. Dụng cụ viên đứng phía chân của
bệnh nhân cùng phía phẫu thuật viên [4], [5], [11].
4.1.1. Mổ mở theo phương pháp Ferguson
Năm 1899 Alexander Hugh Ferguson đã đưa ra phương pháp điều trị
thoát vị bẹn đơn giản là thắt cổ bao thoát vị và bóc bỏ bao thoát vị. Sau đó
Pott và cộng sự đã áp dụng phương pháp này thành công và phổ biến cho trẻ
em bị thoát vị bẹn [5], [11].

Hình 9. Mổ mở phương pháp
Ferguson theo Potts và cộng sự [5].

Hình 10. Mổ mở phương pháp
Ferguson theo Abantanga, F. A.
và Lakhoo, K [11]

Thì đầu tiên là rạch da theo đường phân giác của bờ ngoài cơ thẳng bụng
và cung đùi hoặc đường ngang theo nếp bạn mu đi qua điểm giữa của cung
đùi, mở các lớp tổ chức dưới da tới cân cơ chéo lớn. Thì thứ 2 mở cân cơ chéo
lớn đi từ lỗ bẹn ngoài lên tới lỗ bẹn trong để bộc lộ và di động bao thớ thừng
tinh. Thì thứ 3 mở bao thớ thừng tinh, phẫu tích giải phóng ống phúc tinh mạc
và bao thoát vị khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Thì tiếp theo là thắt cắt cao


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×