Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu điều trị cắt tử cung dự phòng ở bệnh nhân chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị CắT Tử
CUNG
Dự PHòNG ở BệNH NHÂN CHửA
TRứNG
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: CK 62721301

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II


Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM HUY HIN HO


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung

GMHS

: Gây mê hồi sức

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

CTBP

: Chửa trứng bán phần

CTTP

: Chửa trứng toàn phần

CTXL

: Chửa trứng xâm lấm

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

NHT

: Nang hoàng tuyến

NBN

: Nguyên bào nuôi

UNBNVRB

: U nguyên bào nuôi vùng rau bám

UTNBN

: Ung thư nguyên bào nuôi

βhCG

: Beta Human Chorionic Gondotropin


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nguyên bào nuôi là một tập hợp các hình thái bệnh lý, từ dạng lành
tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn
(CTXL), u nguyên bào nuôi vị trí rau bám (UNBNVRB) và dạng ác tính thực
sự là ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN). Nguồn gốc của bệnh là từ các
nguyên bào nuôi, hình thành trong quá trình thụ thai có rối loạn phát triển,
khiến trục liên kết của các gai rau thoái hóa, các nguyên bào nuôi vẫn giữ
được các đặc điểm đặc trưng: khả năng xâm lấn, quá sản, phá hủy, phát tán
vào hệ tuần hoàn mẹ và chế tiết hCG [1][2].
Hàng năm, trên thế giới cứ khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ thì có đến
126.000 phụ nữ bị chửa trứng, trong đó 10% cần phải được điều trị hoá chất. Nếu
tính gặp sau chửa trứng cả các UTNBN sau đẻ và sẩy thai thường thì số trường
hợp cần điều trị có thể lên đến 40.000 trong 1 năm. Tỷ lệ tăng cao ở các nước
Đông Nam Á, với 7/1000 ở Philippin hay 2,8/1000 ca đẻ ở Malaysia [2]. Trái
lại,theo tổ chức Y Tế Thế giới, tỷ lệ chửa trứng ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ
thấp hơn, tại Mỹ tỷ lệ là 1/1500 – 2000 thai nghén. Còn tại Việt Nam, theo điều tra
của Dương Thị Cương năm 1998 tỷ lệ chửa trứng là 1/456 tương đương 2,1/1000
thai nghén [3][4]. Nguyễn Viết Tiến (2012) tỷ lệ này là 1/200 – 1/100 thai
nghén[5].
Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó các tổn
thương có thể chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái ác tính
(CTXL hay UTNBN). Bệnh lý UNBN thường xuất hiện sau khi có thai,đặc biệt
là hay gặp sau chửa trứng với tỷ lệ 15-20%[6], [7]. Bệnh được phát hiện giai
đoạn sớm có thể điều trị khỏi , giai đoạn muộn việc điều trị nặng nề hơn do độc
tính cao, thời gian điều trị dài và phức tạp. Tuổi của bệnh nhân đóng vai trò
quan trọng trong sự thay đổi hình thái này theo xu hướng tăng lên.


6

Quy trình điều trị chung là loại bỏ tổ chức thai trứng và điều trị hoá chất
nếu có biến chứng ác tính hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý là tổn thương ác
tính. Loại bỏ tổ chức thai trứng có thể bằng hút buồng tử cung (bảo tồn tử
cung) hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn cả khối hay sau nạo thai trứng. Với phụ
nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ thì điều trị theo hướng bảo tồn tử cung.
Với nhóm phụ nữ lớn tuổi (trên 40 tuổi) không còn nhu cầu sinh đẻ thì
phương pháp tốt nhất là cắt tử cung. Trong trường hợp này thì kết quả giải
phẫu bệnh lý là rất quan trọng để chỉ định có điều trị hoá chất tiếp theo sau
hay không. Nếu giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng lành tính thì chỉ cần
theo dõi diễn biến lâm sàng và sự thoái triển của nồng độ chất chỉ điểm khối u
(βhCG). Trong trường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng xâm lấn,
UTNBN hoặc UNBNVRB thì điều trị hoá chất là bắt buộc. Việc tiến hành
sớm là rất quan trọng đối với kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.
Tại BVPSTW, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho các bệnh nhân chửa
trứng được áp dụng từ lâu và đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ chửa
trứng, biến chứng ác tính sau phẫu thuật. Để tìm hiểu thêm đặc điểm của bệnh
liên quan đến các biến chứng, giúp cho người thầy thuốc và các đối tượng các
tuyến học tập và nghiên cứu, lựa chọn cách điều trị và tư vấn cho bệnh nhân
chửa trứng nói chung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có đủ con, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu điều trị cắt tử cung dự phòng ở bệnh
nhân chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
chửa trứng được phẫu thuật cắt tử cung dự phòng tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét các biến chứng sau phẫu thuật trên các bệnh nhân chửa trứng
được mổ cắt tử cung dự phòng.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
Chửa trứng là bệnh có nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi được hình
thành trong quá trình thụ thai, do rối loạn phát triển khiến trục liên kết của các
gai rau thoái hóa, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho hay trứng
ếch. Dù cho rối loạn tăng trưởng ở các mức độ khác nhau nhưng các nguyên bào
nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng, đó là: Quá sản, và có khả năng xâm
lấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn của mẹ và chế tiết hCG [1]
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý có diễn biến lâm
sàng và tiên lượng khác nhau mặc dù có cùng chung một tác nhân gây bệnh là
các nguyên bào nuôi bệnh lý.
1.1. PHÂN LOẠI

1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý của nguyên bào
nuôi, trong đó nhẹ nhất là chửa trứng và nặng nhất là UTNBN.
Các hình thái bệnh lý đó là các tổn thương tân sản ở thành phần NBN
của túi phôi, còn giữ một số đặc tính của NBN là xu hướng xâm nhập vào mô
của người mẹ và sản sinh ra hCG.
* Đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén
thành 4 nhóm:[7], [8]:
- Chửa trứng: gồm CTTP và CTBP.
- Chửa trứng xâm lấn.
- Ung thư nguyên bào nuôi.
- U nguyên bào nuôi vị trí rau bám.
Trong đó, CT được xem như là một tổn thương lành tính, còn lại 3 hình
thái kia được gọi chung là UNBN do thai nghén có tính chất ác tính.


8

1.1.2. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi dựa trên di truyền tế bào và mô
bệnh học
1.1.2.1. Chửa trứng
* Chửa trứng toàn phần.
Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% các trường hợp chửa trứng,
đặc trưng bởi sự thoái hóa phù nề của toàn bộ các gai rau.
- Di truyền tế bào học:
CTTP có bộ NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY,
trong đó tất cả các NST đều có nguồn gốc từ bố, do thụ tinh giữa một noãn
bào không nhân với một hay hai tinh trùng. Như vậy, hợp tử có bộ NST của
nhân hoàn toàn có nguồn gốc của bố, nhưng AND trong ty lạp thể lại hoàn
toàn có nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp CTTP có một NST Y thì nguy cơ
chuyển sang các hình thái ác tính cao hơn [09], [10],[11].
- Đại thể:
Tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào có
cảm giác lùng nhùng. Khi mở TC thấy toàn bộ u được bọc một màng bọc màu
đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi nội mạc TC, niêm mạc sần sùi nham nhở,
nhưng không có sự xâm lấn của khối u vào đến lớp cơ TC.
Bên trong khối u có nhiều nang dịch, trông giống như trứng ếch. Nước
trong nang trong suốt hoặc mờ đục, nhờ nhờ như sữa loãng, hoặc màu đỏ
thẫm do chảy máu. Các nang trứng to, nhỏ không đều nhau, kích thước từ
1mm đến 2mm, xen lẫn những ổ hoại tử chảy máu. Số lượng trứng tuỳ thuộc
theo tuổi thai, thông thường từ 300 đến 500ml, có khi lên tới 2000 đến
3000ml [12]. Phôi thai đã bị tiêu đi trước khi hệ tuần hoàn của thai thành lập.


9

Hình 1.1. Chửa trứng toàn phần
- Vi thể:
Các NBN tăng sinh ở nhiều mức độ khác nhau xếp quanh gai rau theo
hình ly tâm. Mức độ tăng sinh ở hầu hết các gai rau hay chỉ khu trú một phần,
chủ yếu ở các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và chỉ có một số ít các tế bào nuôi
trung gian. Vài trường hợp có tình trạng quá sản mạnh với các tế bào có nhân
lớn hơn bình thường, bờ không đều, tăng chất nhiễm sắc và một số hình ảnh
gián phân bất thường. Các gai rau không có mạch máu, tuy nhiên tại một số
trường hợp có thể thấy những vùng nhỏ có mạch máu đang thoái hoá [13] .
* Chửa trứng bán phần:
- Di truyền tế bào học:
Bộ NST trong CTBP là kết quả thụ tinh giữa một noãn hoàn toàn bình
thường với hai tinh trùng, tạo thành một hợp tử với bộ NST tam bội 69XXY
(70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%). Tuy nhiên cũng có một số CTBP có bộ
NST lưỡng bội và những trường hợp này thì cũng rất ít đáp ứng với điều trị
hoá chất khi mà nó có biến chứng thành UTNBN


10

Các tác giả cho rằng NST của bố kiểm soát sự tăng sinh của các nguyên
bào nuôi, còn NST của mẹ lại có nhiệm vụ điều hoà sự phát triển và tăng trưởng
phôi thai. Khi tỷ lệ NST của bố so với mẹ là 2/0 thì hợp tử sẽ phát triển thành
CTTP, còn nếu tỷ lệ là 2/1 thì hợp tử sẽ phát triển thành CTBP [13]
- Đại thể:
Kích thước TC có thể bằng với tuổi thai, thậm chí nhỏ hơn. Các gai rau
phì đại, phù nề giống trong CTTP, nhưng khác là còn tồn tại một phần rau
bình thường. Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại, nó sẽ mang toàn bộ di
truyền của một thai nhi có kiểu gen tam bội thể với các đặc điểm như chậm
phát triển và có các dị dạng bẩm sinh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp CT khi có sự hiện diện của cấu trúc
thai nhi chưa chắc đã phải là CTBP vì nếu thai đôi, một hợp tử có thể phát
triển thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai bình thường,[14][15].

Hình 1.2. Chửa trứng bán phần
- Vi thể:
CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời cả hai hình thái lông rau
bình thường và thoái hóa nước. So với CTTP thì độ phình to của các gai rau


11

trong CTBP có xu hướng ít hơn, có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền
hình răng cưa có các nếp gấp cuộn lại, bên trong có chứa những đám NBN tạo
nên các thể vùi. Đây là hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP trên vi thể.
NBN bị quá sản nhẹ, chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, rất hiếm các tế
bào trung gian. Các mao mạch còn lại của gai rau thường chứa các hồng cầu
có nhân của thai nhi.
1.1.2.2. Chửa trứng xâm lấn
CTXL là loại ác tính của nguyên bào nuôi xâm lấn vào cơ tử cung bằng
cách lan rộng trực tiếp hoặc qua đường máu. CTXL có đặc điểm là:
Quá sản nhiều NBN ác tính.
Sự tồn tại nhiều nang trứng.
Sự xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu ở cơ tử cung.
- Đại thể:
Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát hiện
bệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số không thay đổi hình dạng, nhưng
khi có u phát triển to, có thể thấy TC gồ lên về phía có u, nắn mềm hơn bình
thường. Đôi khi thấy cơ TC bị phá vỡ do các gai rau xuyên thủng, qua đó thấy
các nang trứng. Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách
TC thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu, trong
đó có thể thấy các nang trứng còn nguyên vẹn. Thương tổn có thể vượt qua
TC ăn lan sang các tổ chức xung quanh,[14][15].
- Vi thể:
Tồn tại các nang trứng lành tính với các nang trứng ác tính. Đặc điểm cơ
bản là sự quá sản NBN một cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ
biệt hoá cũng như trạng thái thoái hoá. Nhiều đơn bào nuôi rất to, quái gở, hợp
thành khối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào cho
đến hợp bào nuôi. Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc bị chảy máu. Lớp


12

cơ tử cung bị thoái hoá và bị xâm nhập bởi nhiều đơn bào nuôi với nhân quái.
Trong trường hợp không có di căn thì thường có hiện tượng hoại tử đông của các
mạch máu và cơ tử cung, trái lại nếu có di căn thì thường có hình ảnh chảy máu,
hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay cả những nang trứng trong các mạch
máu. Phản ứng lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá, hoặc ở mô
kẽ của tử cung, quanh một số huyết quản.
Do đó, CTXL không thể đơn thuần chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm khi
nạo hút, mà được chẩn đoán chính xác dựa trên mẫu tử cung đã được cắt bỏ.
1.1.2.3. Ung thư nguyên bào nuôi
UTNBN là một khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá với
các đặc thù
+ NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ TC gây hoại tử, chảy máu.
+ Không thấy hình ảnh gai rau, không có phản ứng mô đệm.
+ Di căn xa đến nhiều phủ tạng và chỉ di căn theo đường máu.
Không phải tất cả ung thư nguyên bào nuôi đều có tổn thương tại tử
cung. Trong nhiều trường hợp các triệu chứng đầu tiên được phát hiện là do
tổn thương di căn gây ra: nhân di căn âm đạo khám thấy có khối màu tím
trong âm đạo, khối nhân vỡ có thể gây chảy máu ồ ạt. Nhân di căn phổi gây
khó thở, tức ngực, ho ra máu. Nhân di căn não gây liệt, hôn mê.
- Đại thể:
Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy mức độ tổn
thương. Mặt ngoài TC nhẵn bóng, xung huyết, không thay đổi hình dạng trừ
khi có nhân di căn tại TC phát triển về phía thanh mạc, với những khối gồ ghề
màu tím sẫm do tình trạng tăng sinh kèm với sự xâm nhập mạnh của u vào
mạch máu. Tổn thương có thể ăn thủng toàn bộ cơ TC gây xuất huyết.
Mặt cắt TC có thể thấy những nhân ung thư ở bề mặt hoặc sâu trong lớp
cơ. Nhân thường có hình tròn, tạo thành các ổ không liên tục, mầu đỏ thẫm có
những đốm vàng hoại tử. Không còn thấy các nang trứng.


13

- Vi thể:
Không bao giờ có hình ảnh nang trứng, mà là hình hoại tử lỏng, chảy
máu dữ dội, tan hồng cầu.
Tam chứng Sumoto được xem như là các tiêu chuẩn kinh điển:
• Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn vào cơ tử cung
• Hoại tử chảy máu dữ dội
• Xâm nhập viêm
Vũ Công Hoè và cộng sự đã bổ sung thêm 2 tiêu chuẩn nhằm giúp chẩn
đoán UTNBN chắc chắn:
+ 1 + 2 + 3 (tam chứng Sumoto)
+ 4 không thấy hình lông rau
+ 5 không có phản ứng của mô đệm
Tiêu chuẩn 4 giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL. Tiêu chuẩn
5 giúp phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác [15]
Hình thái lưỡng hình về hình ảnh mô học cổ điển của UTNBN là sự sắp
xếp xen kẽ nhau giữa các đơn bào và hợp bào nuôi ác tính hoặc các tế bào
trung gian và hợp bào nuôi ác tính.
Vùng cơ TC bị xâm lấn có chảy máu dữ dội, mô bị tiêu, tế bào rụng
thường không gặp. Phản ứng lympho bào rất yếu ớt. Trong các ổ hoại tử gặp
nhiều bạch cầu đa nhân, nhưng không thấy các gai rau. Hình ảnh xâm nhiễm
vào mạch máu là một đặc trưng nổi bật trong UTNBN. Tuy nhiên trong một
số trường hợp hiếm gặp, UTNBN có thể xuất phát trên nền một rau thai hoàn
toàn bình thường, gọi là UTNBN tại chỗ.
1.1.2.4. U nguyên bào nuôi vùng rau bám
Đặc trưng bởi phản ứng NBN quá mức ở vị trí rau bám khác nhau nằm
ở lớp nội mạc hay lớp cơ TC, có các đặc thù giống như sự xâm nhập của các
NBN không mang tính chất u tại vị trí làm tổ của rau, do đó lúc đầu được gọi
là “khối NBN giả u tại tử cung”


14

UNBNVRB có nguồn gốc từ tế bào trung gian ngoài lông rau, đặc
trưng bởi sự chuyển tiếp thành u ở vào giai đoạn cuối cùng của sự trưởng
thành các NBN
- Đại thể:
U có nhiều kích thước khác nhau, giới hạn rõ, màu nâu đỏ, rải rác có
những ổ hoại tử chảy máu. U có thể có dạng polype to chiếm toàn bộ buồng
TC, hoặc dạng nhân xơ TC. U có thể chỉ ở TC hay lan vào dây chằng rộng,
vòi – buồng trứng, hay xuống cổ tử cung. Di căn đến nhiều vị trí khác như
phổi, âm đạo, gan, não, hệ tiêu hóa…
- Vi thể:
U được cấu tạo bởi các tế bào trung gian tròn hay bầu dục, các đơn bào và
hợp bào nuôi hiếm gặp, không tìm thấy các gai rau. Tế bào u hầu hết là những tế
bào đơn nhân, nhưng cũng có thể có nhiều nhân. Các tế bào này xếp thành từng
đám, thành dải, hay nằm riêng lẻ, chúng xâm nhập và chia tách các tế bào cơ
trơn. Sự lắng đọng fibrin quá mức ở thành các mạch máu, cùng với sự xâm nhập
của các NBN có thể thay thế hoàn toàn cấu trúc của thành mạch
1.2. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG

1.2.1. Triệu chứng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo: do những lông rau bong khỏi lớp màng rụng làm cho
mạch máu mẹ bị vỡ. Máu ra thường có màu đen hoặc đỏ, ra máu dai dẳng, dẫn
đến thiếu máu
Nghén nặng: thường gặp do nồng độ HCG tăng cao trong máu.
Dấu hiệu tiền sản giật: phù, cao huyết áp...
Đôi khi có biểu hiện của triệu chứng cường giáp trạng như: Run tay,
tim nhịp nhanh...


15

1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Tử cung to hơn tuổi thai chiếm khoảng 38 – 51% số trường hợp. Mật
độ TC mềm.
Nang hoàng tuyến gặp ở 20 – 50% CTTP, có thể một bên hoặc hai bên,di
động dễ. Nang hoàng tuyến là hậu quả của sự kích thích quá mức buồng trứng
do nồng độ hCG tăng rất cao và biến mất sau nạo trứng khoảng 8 tuần.
1.2.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm: Là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chửa trứng.
Hình ảnh trong CTTP là các nang nhỏ chiếm toàn bộ tử cung giống
hình ảnh “chùm nho” (khi giảm sáng trên siêu âm) hay “ tuyết rơi”(tăng sáng
trên siêu âm), không có âm vang thai, tim thai, nhất là với những trường hợp
kích thước TC tương đương tuổi thai trên 14 tuần.[18].
Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán CTTP tăng lên khi kết hợp
với xét nghiệm nồng độ βhCG
Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm là bánh rau phát triển to hơn
bình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có hoặc không
có bào thai.
Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn
đoán phân biệt với thai chết lưu: Có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ
lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai trên 1,5. Sự thay
đổi hình dáng của túi thai có thể là do bộ nhiễm sắc thể tam bội thể gây nên.
Nếu có hai dấu hiệu trên siêu âm thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu
không có hai dấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%. Ngoài ra,
siêu âm còn cho phép xác định các mô của thai nhi, nang hoàng tuyến.


16

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa trứng toàn phần
Định lượng βhCG:
hCG bắt đầu được chế tiết cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào
được biệt hoá và phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ
tinh, trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết bởi đơn bào nuôi. Sau phôi
nang làm tổ hCG được tiết bởi hợp bào nuôi, lúc đó đơn bào nuôi không tiết
hCG nữa.
Nồng độ βhCG trong máu ở những thai bình thường cao nhất từ tuần
thứ 10 đến tuần thứ 12, sau đó giảm dần và hiếm khi cao quá 100.000IU/l.
Trong bệnh lý nguyên bào nuôi do những nguyên bào nuôi tăng sinh và
quá sản mạnh nên nồng độ hCG rất cao. Do những nguyên bào nuôi có hình
thái cấu trúc bất thường nên sinh ra nhiều dạng hCG có cấu trúc và nồng độ
khác so với thai nghén bình thường.
Khi có thai, nồng độ βhCG trong máu cao quá 300.000 IU/l, kết hợp
với TC to hơn tuổi thai, ra máu âm đạo thì chẩn đoán là chửa trứng. Có tới 41
– 46% trường hợp CTTP có nồng độ βhCG cao hơn 100.000 IU/l.
Theo Nguyễn Văn Thắng, nhóm bệnh nhân chửa trứng có nồng độ
βhCG cao hơn so với thai thường là 73%, còn lại 27% có nồng độ βhCG nằm


17

trong ngưỡng và nhỏ hơn ngưỡng. Như vậy, không phải cứ chửa trứng là
βhCG cao hơn ngưỡng bình thường[18][19]
hPL (humal placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường
nhưng lại rất thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng
không tổng hợp được hPL một cách bình thường. Nếu hPL thấp mà βhCG cao
thì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng.
Estrogen: trong nước tiểu Estrogen dưới các dạng estrone, estradiol
hay estriol đều thấp hơn so thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai do
không có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai
nhi. Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần.
1.2.2. Chẩn đoán
1.2.2.1.Chẩn đoán xác định
- Ra máu dai dẳng.
- Tử cung mềm to hơn tuổi thai.
- Xét nghiệm nồng độ βhCG tăng cao.
- Siêu âm có hình ảnh “chùm nho” hay hình ảnh “ tuyết rơi”.
1.2.2.2.Chẩn đoán phân biệt
- Dọa sảy thai: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng βhCG thấp.
- Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai chết
lưu thường tử cung nhỏ hơn tuổi thai, xét nghiệm βhCG không tăng lên mà giảm.
- U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết nhưng không có triệu
chứng thai nghén, xét nghiệm hCG âm tính.
- Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng
hCG cũng không cao, siêu âm có âm vang thai và tim thai, hoạt động của thai.
- Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng βhCG không cao, tử
cung nhỏ hơn nhiều so với tuổi thai. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán.


18

1.2.2.3.Chẩn đoán tai biến phẫu thuật - biến chứng UBNB sau phẫu thuật.
Thường xuất hiện sớm sau khi loại bỏ thai trứng, 90-95% xuất hiện
biến chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số trường hợp khác có thể xuất hiện
muộn hơn trong vòng 6 tháng đến một năm [1], [2].
Tai biến phẫu thuật
- Tai biến liên quan đến hút trứng bao gồm: chảy máu, thủng tử cung,
sốc và nhiễm khuẩn.
- Tai biến liên quan đến phẫu thuật gồm: chảy máu trong và sau mổ, tổn
thương đường tiêu hóa, tổn thương tiết niệu và nhiễm trùng.
• Biến chứng UNBN ngay sau phẫu thuật:Là những trường hợp sau
cắt tử cung có kết quả GPBL là CTXL,UTNBN,UNBNVRB.
• Biến chứng UNBN theo dõi sau phẫu thuật: là những trường hợp
sau cắt tử cung có kết quả GPBL là CT lành tính nhưng trong quá trình theo
dõi nồng độ βhCG thấy xuất hiện một trong các tiêu chuẩn sau:
- Trong 2 tuần nồng độ βhCG ở tuần sau cao hơn tuần trước (>20%).
- Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ βhCG khônggiảm hay giảm ít (<10%).
- βhCG > 20.000 UI/Lsau nạo trứng 4 tuần.
- βhCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần.
- βhCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng.
- Di căn ở bất kỳ cơ quan nào.[12].
1.2.3. Điều trị chửa trứng
1.2.3.1. Loại bỏ thai trứng
Thai trứng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy
máu mất máu do sảy, do ăn thủng tử cung gây hội chứng chảy máu trong
trong chửa trứng xâm lấn. Các phương pháp loại bỏ thai trứng :
•Hút thai trứng
Với những phụ nữ trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ thì được điều trị theo
hướng hút thai trứng và bảo tồn tử cung. Nên nạo 1 lần trừ khi bệnh nhân
ra máu kéo dài [19][12].


19

Nhìn chung tỉ lệ biến chứng sau hút thai là khoảng 20%. Chỉ định cắt
TC cả khối làm giảm rõ rệt tỷ lệ phải điều trị hóa chất về sau với chỉ khoảng
3,5%. Tuy nhiên cắt TC thì không giúp loại trừ hoàn toàn nguy cơ tiềm ẩn
biến chứng ác tính về sau, bệnh nhân vẫn phải được theo dõi chặt về lâm sàng
và nồng độ hCG sau đó [19][20] .. Trong đó CTTP thường đi kèm với sự xâm
lấn một phần cùa các NBN vào lớp cơ TC và các tổ chức xung quanh, điều
này thể hiện bằng sự tồn tại kéo dài của nồng độ hCG sau khi trứng đã được
nạo sạch khỏi buồng TC, hoặc thậm chí khi TC đã được cắt bỏ.
Đồng thời chính việc sử dụng các thuốc làm co hồi TC như oxytoxin
hoặc prostaglandins cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện những ổ NBN tồn tại ở
các nơi do các NBN phát tán thông qua hệ thống tuần hoàn bởi sự co bóp của
cơ TC, với lý do vậy một số tác giả khuyên tránh dùng các thuốc co hồi TC
trong hoặc sau khi nạo, trừ trường hợp chảy máu nguy hiểm tới tính mạng của
bệnh nhận [19]. Thủ thuật mở buồng TC để hút trứng trong khi mổ thì chống
chỉ định bởi nó gây mất máu và tăng nguy cơ biến chứng ác tính về sau hơn là
cắt ngay TC cả khối [21]. Với những lý do như trên thì chỉ định cắt TC ở
những phụ nữ TC đã có đủ con có lẽ là biện pháp tốt nhất để giảm nguy cơ
biến chứng [19].


Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng:
Đối với phụ nữ trên 40 tuổi hoặc không còn nhu cầu sinh đẻ nên chỉ
định cắt tử cung dự phòng, có thể cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung sau nạo
thai trứng. Mặc dù nguy cơ biến chứng UTNBN vẫn còn, nhưng sẽ thấp hơn
rất nhiều so với chỉ nạo trứng và nếu phải điều trị hoá chất thì cũng dễ đáp
ứng tốt sau vài đợt hoá chất [19], [20],[21]...
Như vậy, việc lựa chọn cắt tử cung cả khối hay nạo tử cung rồi mới cắt tử
cung dự phòng là 1 vấn đề được đặt ra, lựa chọn phương pháp nào là tối ưu nhất
để làm giảm biến chứng UNBN sau mổ vẫn đang là vấn đề chưa được thống nhất.


20

Đường mổ: Hiện nay có 3 đường mổ được áp dụng trong cắt tử cung dự
phòng, đó là mổ mở bụng, mổ qua đường âm đạo và mổ nội soi. Tùy theo
kích thước tử cung, tình trạng ổ bụng và trình độ phẫu thuật viên…mà chọn
đường mổ cho phù hợp.
Lựa chọn đường cắt tử cung bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố phụ khoa
như: độ rộng, giải phẫu của âm đạo và khả năng tiếp cận đến tử cung,kích
thước và hình dạng tử cung, bệnh lí ngoài tử cung cần phải thực hiện các phẫu
thuật kèm theo, trình độ tay nghề của phẫu thuật viên và phương tiện, trang
thiết bị sẵn có, mong muốn của người bệnh sau khi đã được tư vấn.
Cắt tử cung đường âm đạo: là phương thức lựa chọn khả thi bởi vì
những lợi ích rõ ràng đã nhiều tài liệu chứng minh và tỷ lệ biến chứng tương
đối thấp. Các yếu tố làm cho cắt tử cung đường âm đạo khó khăn là cung mu
hẹp (góc dưới mu nhỏ hơn 90 độ), âm đạo chật hẹp (đưa 2 ngón tay vào chật,
đặc biệt ở đỉnh âm đạo), không có khả năng kéo tử cung xuống. Khi có một
hay nhiều yếu tố trên đây thì xem xét đến cắt tử cung qua nội soi hay qua
đường mở bụng. Ở người chưa sinh đẻ hay trước đó đã có mổ lấy thai không
phải là chống chỉ định của cắt tử cung đường âm đạo. Nhiều phụ nữ chưa có
thai bao giờ hay chưa bao giờ đẻ qua đường âm đạo nhưng âm đạo vẫn đủ
kích thước để thực hiện thành công cắt tử cung đường âm đạo. Ngay cả trong
trường hợp tử cung di động xuống được rất ít nhưng phần trên của âm đạo đủ
để cho phép tiếp cận và cắt được dây chằng tử cung cùng và dây chằng ngang
thì sẽ cho phép kéo được tử cung xuống và thực hiện phần còn lại của cắt tử
cung đường âm đạo tương đối dễ dàng.
Sau hút thai trứng hoặc tuổi thai còn nhỏ, âm đạo đủ rộng để cắt tử cung
đường âm đạo việc lựa chọn cắt tử cung đường âm đạo cũng là một thuận lợi
cho phẫu thuật.


21

Trái lại, khi có các bệnh lí kèm theo như: Bệnh của phần phụ, cùng đồ
sau bị dính toàn bộ, lạc nội mạc tử cung nặng, dính nặng ở tiểu khung là
chống chỉ định của cắt tử cung đường âm đạo. Khi đó, cắt tử cung đường
bụng hay đường nội soi là phù hợp hơn.
Từ tháng 12/2004 bệnh viện phụ sản trung ương đã bắt đầu cắt tử
cung qua nội soi.
Chỉ định cắt tử cung qua đường âm đạo: mọi trường hợp có thể cắt
tử cung đường âm đạo,tử cung to tương ứng tử cung có thai đến 20
tuần.Tuy nhiên việc chỉ định còn phụ thuộc nhiều vào tay nghề và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên.
Chống chỉ định cắt tử cung qua nội soi: chống chỉ định tương đối
trong những trường hợp bệnh lý toàn thân nặng khó khăn trong gây mê
hồi sức, hoặc giai đoạn muộn tử cung to, xâm lấn khó khăn trong phẫu
thuật. Phụ thuộc và trình độ GMHS và trình độ PTV.
Ưu điểmcủa cắt tử cung nội soi:
Đảm bảo tính thẩm mĩ, thông thường chọc 3-4 trocar trên thành bụng
nhưng các lỗ học đều rất bé, lỗ có đường kính lớn nhất cũng chỉ 10mm.
“Xâm nhập”tối thiểu, đây là một trong những ưu điểm thuyết phục
nhất của nội soi. Ổ phúc mạc không bị các bàn tay của phẫu thuật viên
chạm vào, hạn chế được nhiều rủi ro. Các thao tác được thực hiện trong ổ
bụng cũng giảm tới mức tối thiểu.
Hạn chế đau sau phẫu thuật. Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau ít hơn
nên người bệnh nhanh chóng hồi phục. Việc hạn chế nhiều mũi khâu và
nút buộc đã giảm tình trạng mô bị co kéo, cộng với việc tránh được sẹo
mổ dài làm cho cảm giác đau giảm đi nhiều.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp, nguy cơ nhiễm khuẩn không cao, hạn chế sử
dụng kháng sinh.


22

Phục hồi nhanh sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn.
Nhược điểm của cắt tử cung nội soi:
Đầu tư dàn máy nội soi.
Phẫu thuật viên được đào tạo phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật thường kéo dài hơn các phẫu thuật khác.
Chi phí cao hơn phẫu thuật khác.
Chỉ định cắt tử cung đường bụng: Tử cung to tương đương với tử
cung có thai từ 20 tuần trở lên, bị dính nhiều do lạc nội mạc tử cung hay
do viêm nhiễm tiểu khung, nghi ngờ bệnh lý ác tính của phần phụ, u xơ
trong dây chằng rộng, có chống chỉ định cắt tử cung đường âm đạo,nếu
cắt tử cung qua nội soi thì khó khăn, nguy cơ tai biến cao.Tiền sử có phẫu
thuật ổ bụng hoặc phẫu thuật sửa chữa thành bụng.
Theo dõi sau loại bỏ trứng:
Ngay sau khi loại bỏ thai trứng phải xét nghiệm mô bệnh học để xác
định hình thái bệnh.
- Lâm sàng: tập trung vào các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ TC, TC
và phần phụ. Sau hút thai trứng 3- 4 tuần nếu TC còn to, còn ra máu âm đạo,
NHT không mất đi, thì phải nghĩ đến biến chứng thành UTNBN. Nếu thấy
nhân di căn thì càng chắc chắn hơn [9].
- Cận lâm sàng: Phải theo dõi diễn biến nồng độ hCG trong máu 2
tuần/lần cho đến khi nồng độ hCG hai lần dưới 5mIU/ml. Trong 6 tháng tiếp
theo, cần tiếp tục theo dõi nồng độ hCG mỗi tháng một lần, rồi 3tháng/lần cho
hết năm thứ nhất, 6 tháng /lần cho đến hết 2 năm[12],[14].
- Thời gian theo dõi sau điều trị bệnh (tránh thai ít nhất 1 năm đối với
thai trứng, và 2 năm đối với u nguyên bào nuôi). Phương pháp tránh thai
nêndùng là bao cao su, có thể dùng viên thuốc tránh thai kết hợp. Không dùng
thuốc tránh thai progestin đơn thuần hay dụng cụ TC trong thời gian theo dõi


23

sau bỏ thai trứng. Nếu có thai trong thời gian theo dõi cần đình chỉ thai nghén
ngay vì nguy cơ biến chứng ác tính rất cao.
1.2.3.2. Hóa chất
Điều trị hóa chất chỉ được áp dụng cho những trường hợp khi vào viện đã
có ngay các biến chứng di căn, vỡ nhân hoặc sau phẫu thuật cắt tử cung cả khối
hay ngay sau nạo trứng mà có kết quả giải phẫu bệnh lý là CTXL, UTNBN,
UNBNVRB. Phẫu thuật cắt TC đóng vai trò khởi đầu trong việc làm giảm nguy
cơ di căn. Số đợt điều trị hoá chất giảm (5,9 xuống 3,8) sau cắt TC
Dừng hóa chất khi nồng độ βhCG: Xét nghiệm 3 tuần liên tiếp (-).
Theo dõi ngoại trú (tối thiểu 5 năm liền):
Xét nghiệm βhCG 2 tuần/lần trong 3 tháng, rồi tiếp 1 tháng/lần trong 3
tháng,2 tháng/lần trong 6 tháng tiếp theo, 6 tháng/lần trong 1 năm.
Khám phụ khoa.
XQ phổi 3 tháng/lần trong 1 năm.
Với bệnh nhân còn tử cung cần tránh thai trong 2 năm đầu. Nếu có thai
lại trong thời gian theo dõi phải phá thai. Không dùng dụng cụ tử cung, có thể
dùng thuốc tránh thai kết hợp trong thời gian theo dõi.
1.3. TỶLỆ BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CHỬA TRỨNG

1.3.1. Tỷ lệ biến chứng
Theo các nghiên cứu có khoảng 18 - 45,1% số bệnh nhân sau CTTP và 4 11% số bệnh nhân sau CTBP biến chứng thành UNBN
Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai cho thấy tỷ lệ CT biến chứng
thành UNBN là 20,2%, trong đó tỷ lệ CTTP biến chứng thành UNBN là 28%
và CTBP là 8,1% [16].
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rõ sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai
phương pháp sau nạo thai trứng (bảo tồn tử cung) và phương pháp cắt tử cung
dự phòng. Cắt tử cung dự phòng làm giảm tỷ lệ biến chứng thành UNBN.


24

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tỷ lệ biến chứng
UNBN sau nạo thai trứng ở bệnh nhân CTTP (37,5%) cao hơn nhiều so bệnh
nhân cắt tử cung dự phòng (8,4%) nhằm loại bỏ tận gốc nơi xuất phát của
biến chứng [1].
Nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng cao ở
nhóm nạo hút thai trứng (36%) và thấp ở nhóm cắt tử cung dự phòng (1920%). Cắt tử cung cả khối làm giảm rõ rệt tỷ lệ phải điều trị hóa chất về sau
với chỉ khoảng 3,5% [21].
Theo nghiên cứu của Vũ Bá Quyết, 143 trường hợp được cắt tử cung cả
khối thì tỷ lệ chửa trứng ác tính là 25,9%, trong đó 36 trường hợp có GPBL là
tổn thương ác tính và 1 trường hợp theo dõi βhCG không giảm[24].
Cắt tử cung dự phòng còn làm giảm nguy cơ chảy máu do chửa trứng xâm
lấn ăn thủng cơ tử cung gây hội chứng chảy máu trong, tránh tỷ lệ tai biến do
nạo trứng gây nên như thủng tử cung, sót trứng..
Cắt tử cung dự phòng còn có ưu điểm là cho biết ngay được loại chửa trứng
qua kết quả GPBL để từ đó quyết định điều trị sớm, giảm tỷ lệ biến chứng.
1.3.2. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng.
Berkowitz đã xác định các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân chửa trứng
có liên quan đến sự tiến triển thành UNBN.
Tác giả đã lập ra bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng của chửa
trứng như sau [32].
Từ năm 1983, một hệ thống tính điểm dựa trên các yếu tố tiên lượng
được đưa ra bởi tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhằm giúp cho các bác sỹ lựa
chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh UNBN [33].


25

Bảng 1.1. Đánh giá các yếu tố tiên lượng WHO(1983).
Các yếu tố tiên lượng
Loại chửa trứng
Kích thước tử cung so
với tuổi thai (tháng)
hCG (IU/l)
Kích thước NHT
Tuổi bệnh nhân
Yếu tố kết hợp

Điểm
0
CTBP

1
CTTP

2
CT tái phát

3

< hay =

>1

>2

>3

< 50.000

>50.000- 105
< 6cm
< 20t
có 1

> 105 - 106
> 6cm
> 40t
có 2

> 106
> 10cm
> 50t

Không

Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn
đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do NBN.
Cách tính điểm:
- Nguy cơ thấp: < 4 đ
- Nguy cơ cao: ≥ 4 đ
Parazzini và cộng sự (1986) theo dõi tỷ lệ biến chứng UNBN ở
những bệnh nhân CT theo nhóm nguy cơ thấy có 32% ở nhóm nguy cơ cao
và 4% ở nhóm nguy cơ thấp[34] .Tuy nhiên phần lớn các tác giả cho rằng
việc quyết định điều trị chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến của nồng độ
hCG chứ không thể hoàn toàn dựa trên dấu hiệu lâm sàng phân nhóm nguy
cơ cao, thấp. Những nhận xét về yếu tố nguy cơ có giá trị định hướng.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×