Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN ĐÔNG máu và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của rối LOẠN ĐÔNG máu ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN ĐÔNG MáU
Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA RốI LOạN ĐÔNG MáU
ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Và SốC
NHIễM KHUẩN
TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC, BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc:
TS. T Anh Tun


HÀ NỘI – 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

: Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)

DIC

: Disseminated Intravascular coagulation
(đông máu rải rác trong lòng mạch)

IPSCC

: International Pediatrics Sepsis Consensus Conference

FDP

: Fibrinogen Degradation Products
(sản phẩm thoái giáng của fibrinogen)

Gram (-) : Gram âm
Gram (+) : Gram dương
HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

Hb

: Hemoglobin

LPS

: Lipopolysacharide

MOFS

: Multiple organ failure syndrome

PAF

: Platelet agaregation factor
(yếu tố ngưng tập tiểu cầu)

PT

: Prothrombin time

PT%

: Tỷ lệ Prothrombin

SIRS

: Systemic Inflammatory Response Syndrome

PLT

: Platelet
(Số lượng tiểu cầu)

PICU

: Pediatric Intensive Care Unit

SNK

: Sốc nhiễm khuẩn

TNF

: Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử khối u)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết được coi là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
ở trẻ em ngay cả tại các nước phát triển [1].Nhiễm khuẩn huyết có thể diễn
biến tới nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn gây suy chức năng đa cơ
quan, là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong.Theo Jerry J. Zimmerman
(2011) có khoảng 5-30% trẻ nhiễm khuẩn huyết sẽ diễn tiến tới sốc nhiễm
khuẩn và hội chứng này chiếm tới 63% trẻ bị nhiễm khuẩn tại PICU [2]
[3].Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang (SPROUT) được tiến hành tại 128
địa điểm ở 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 8.2% tại
PICU với tỷ lệ tử vong tại viện tới 25%, không có sự khác nhau giữa tuổi,
giữa nước phát triển và đang phát triển [4][5].Tại Việt Nam, nghiên cứu tại
bệnh viện Nhi TW năm 2004 tỷ lệ tử vong là 81.6%[2]. Năm 2000-2003 tại
bệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn cũng rất cao, là
86.5% [2][6]. Năm 2010, theo Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà và Trần Minh
Điển, tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức
tích cực, bệnh viên Nhi TW là 65.7% [7].
Vậy, liệu có yếu tố nguy cơ độc lập nào có thể giúp tiên lượng tử vong
đối với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng hay không? Gần
đây, một số yếu tố đã được chỉ ra như: tuổi, thời gian điều trị tại PICU, thời
gian chậm trễ chuyển bệnh nhân tới PICU, thang điểm PRISM, số lượng tổ
chức tạng suy, sự tăng nồng độ thrombomodulin trong huyết thanh, nồng độ
lactat máu, nồng độ CRP, procalcitonin... [8][9].Ngoài ra,rối loạn đông máu
cũng là một yếu tố quan trọng mà trong nhiều năm gần đây được nhiều nghiên
cứu đề cập đến với vai trò là một yếu tố tiên lượng trong nhiễm khuẩn nặng
và sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ gặp rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn biến đổi theo từng nghiên cứu, nhưng đều rất cao chiếm từ
đến 67,5% đến 100%[10][11][12]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra


7

rằng rối loạn đông máu có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn.
Amarpreet Kaur và cộng sự 2015 khi nghiên cứu mối liên quan giữa giảm tiểu
cầu và tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tại PICU cho thấy, tử vong tăng cao
hơn rõ rệt với bệnh nhân có giảm tiểu cầu so với không giảm tiểu cầu, tỷ lệ
tương ứng lần lượt là 53.85% và 32.143% [13]. Leonora R Slatnick, 2017
thấy ở những trẻ NKH có biến chứng DIC có tăng nguy cơ phải dùng các
thuốc vận mạch, tăng số ngày phải thông khí nhân tạo, tăng nguy cơ suy chức
năng các cơ quan và tăng số ngày điều trị tại PICU, đồng thời tăng tỉ lệ tử
vong. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, tổng điểm ISTH DIC có thể là một
công cụ hữu dụng dự đoán tiên lượng đối với trẻ NKH [14]. Ngoài ra, nghiên
cứu của Won Kyoung Jhang và cộng sự năm 2018 trên bệnh nhi sốc nhiễm
khuẩn chỉ ra rằng những bệnh nhân được chẩn đoán DIC có kết cục xấu hơn
những bệnh nhân không có DIC, cụ thể: tỷ lệ tử vong sau 28 ngày điều trị và
tỷ lệ suy đa cơ quan là cao hơn[13].
Tại Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu đề cập đến ảnh
hưởng của rối loạn đông máu trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết.Nghiên cứu
của Lê Thanh Cẩm, Bùi Quốc Thắng trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết cho
thấy có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT
kéo dài và D-dimer dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong [12].Theo
Phùng Nguyên, rối loạn chức năng đông máu có tỷ lệ cao trong sốc nhiễm
khuẩn, nhóm tử vong có rối loạn đông máu cao hơn nhóm sống và tỷ lệ truyền
máu cao ở trẻ sốc nhiễm khuẩn [2]. Như vậy, rõ ràng rối loạn đông máu trên
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn làm cho tình trạng bệnh
diễn biến thêm phức tạp. Vì vậy,đánh giá được tiên lượng bệnh dựa trên các
rối loạn đông máu của bệnh nhân,trên cơ sở đó giúp người thầy thuốc có thể
lựa chọn các phương pháp điều trị, điều chỉnh rối loạn đông máu một cách kịp
thời và hợp lý là một vấn đề vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vấn


8

đề này đặc biệt là trong lĩnh vực Nhi khoa, nhất là là trong xu thế bệnh cảnh
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ngày càng thay đổi và trở nên phức
tạp thì các rối loạn đông máu trên các bệnh nhân này có đặc điểm gì mới hay
không? Mặt khác, các nghiên cứu trước đây cũng chưa chỉ ra rõ ràng với giá
trị bao nhiêu (cut-off point) thì các xét nghiệm đông máu này thực sự có ý
nghĩa phản ánh tiên lượng của bệnh nhân, xét nghiệm nào trong số các xét
nghiệm đông máu cơ bản có vai trò dự báo tiên lượng tốt nhất? Vì vậy, chúng
tôi sẽ nghiên cứu đề tài “Đặc điểm rối loạn đông máu và giá trị tiên lượng
của rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn tại khoa điều trị tích cực, bệnh viện Nhi trung ương” để giải quyết
các khoảng trống còn lại trong các nghiên cứu trước đây với hai mục tiêu:
1.
Khảo sát giá đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
2.

nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Tìm hiểu giá trị tiên lượng tử vong của rối loạn đông máu với nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
1.1.1.Dịch tễ học.
Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân quan trọng đã được công nhận
gây tử vong đáng kể, với tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở trẻ sơ sinh. Dữ liệu


9

gần đây nhất báo cáo 5,9 ca tử vong trên 100.000 dân ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ
tử vong giảm xuống 0,6 / 100.000 ở nhóm tuổi 1 đến 4 tuổi và 0,2 / 100.000 ở
nhóm tuổi 5 đến 14 tuổi. Như với hầu hết các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn,
dịch tễ học của sinh vật gây bệnh thay đổi đáng kể theo độ tuổi. Trong thời kỳ
sơ sinh, Streptococci nhóm B và trực khuẩn Gram âm là mầm bệnh chiếm ưu
thế; Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus
aureus và Streptococci nhóm A là những nguyên nhân chính ở trẻ lớn. Trẻ em
bị thay đổi chức năng miễn dịch, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch bẩm sinh
hoặc giảm sản, hoặc những trẻ trải qua hóa trị liệu có nguy cơ bị nhiễm trùng
từ vi khuẩn, nấm, vi rút và ký sinh trùng. [16]
Các báo cáo dịch tễ học lớn nhất về tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ
em đến từ các nghiên cứu đoàn hệ của Hoa Kỳ. Hai trong số các nghiên cứu
này mô tả tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng hàng năm ở trẻ em (được xác định là
<20 tuổi) khi nhập viện cấp tính ở 7 tiểu bang của Hoa Kỳ [17]Những nghiên
cứu này cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng hàng năm trong thời gian này
tăng lên (0,56-0,89 trường hợp / 1000 trẻ em, ở tất cả các nhóm tuổi). [18] Tỷ
lệ nhiễm trùng huyết nặng ở những đoàn hệ này cao hơn đáng kể ở nhóm tuổi
trẻ (tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ sơ sinh <1 tuổi là 9,7 và 2,25 trường
hợp / 1000 trẻ so với 0,23-0,52 ở trẻ em 1-19 năm). Nhiễm trùng huyết nặng
cũng phổ biến hơn ở trẻ em có bệnh đi kèm. Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng huyết
nặng đang gia tăng, tỷ lệ tử vong trong trường hợp đã giảm từ 10,3% xuống
8,9%. [18]
Các nghiên cứu được công bố cũng đã mô tả tỷ lệ nhiễm trùng huyết
nặng ở bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU).
Trong một nghiên cứu lớn, đa trung tâm sử dụng dữ liệu từ 42 trung tâm ICU
ở Mỹ, tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng được báo cáo là 7,7% nhập viện. Một
nghiên cứu về tỷ lệ lưu hành quốc tế lớn (Sepsis PRevalence, OUtcome và
Therapies [SPROUT]) về nhiễm trùng huyết nặng ở các đơn vị PICU trên


10

toàn thế giới cũng đã được công bố. [19]Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm
trùng huyết nặng ở các đơn vị PICU là 8.2% (CI 95%, 7.6%- 8,9%). Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng huyết thực sự ở trẻ em có khả năng bị đánh giá thấp
đáng kể do không được báo cáo đầy đủ và cách mà các bệnh nhiễm trùng
được mã hóa lâm sàng trong bệnh viện. [20]
Dữ liệu toàn cầu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em là không đầy đủ, nhưng
ước tính rằng nhiễm trùng chiếm phần lớn các trường hợp tử vong ở trẻ em
dưới 5 tuổi. [21] Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố, năm 2016, các nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi là: biến chứng sinh non, viêm phổi,
biến chứng liên quan đến sinh thiết, tiêu chảy và bất thường bẩm sinh.Ở trẻ
em sau sinh dưới 5 tuổi, nguyên nhân chính gây tử vong là viêm phổi, tiêu
chảy và sốt rét. [21]
1.1.2.Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán.
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002
(International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San
Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà
Lan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng,
sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan.
Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn:
1.1.2.1.Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response
syndrome – SIRS):
Có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất




thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
Thân nhiệt trung tâm > 380C hoặc < 360C.
Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi.
Tần số thở trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo
do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc
thuốc gây mê.


11



Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
Bảng 1.1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi
Nhịp tim(lần/phút)*
Nhóm tuổi
0-1 tuần

Nhanh
>180

Chậm
<100

HA tâm
thu
(mmHg)

BC máu**
BC×103/mm3

>50

<65

>34.0

>19.5 hoặc
<5
<90
>17.5 hoặc
1th- 1 năm >180
>34
<100
<5
>15.5 hoặc
2-5 năm >140 Không ý nghĩa
>22
<94
<6
>13.5 hoặc
6-12 năm >130 Không ý nghĩa
>18
<105
<4.5
>11 hoặc
13-18 năm >110 Không ý nghĩa
>14
<117
<4.5
*: 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
1t-1 tháng

>180

<100

Nhịp thở
(lần/phút)

>40

<75

**: 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.
1.1.2.2.Nhiễm trùng (Infection):
Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi
có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên
quan đến khả năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm
các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có
bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, Xquang lồng ngực
có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban)..
1.1.2.3.Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng.
1.1.2.4.Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Infection +SIRS + Organ
dysfunction ):
Có một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô
hấp cấp nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.
1.1.2.5.Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock = infection + SIRS + Organ
dysfunction + Hypotension)


12




Tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:
Hạ HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp cơ bản của
bệnh nhân, không đáp ứng với bù dịch ( CVP = 8-12 cm H 2O) hoặc phải dùng










thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.
Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm tưới máu
tổ chức.
Trên lâm sàng, tiêu chí để chẩn đoán sốc nhiễm trùng gồm:
Nhiễm trùng huyết và
Hạ huyết áp cần phải dung vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP)
>= 65mmHg và
Lactat > 2mmol (> 18 mg/dl) dù đã bù đủ dịch.
Hoặc trên lâm sàng có thể chẩn đoán khi:
Dấu hiệu bất kỳ nào không đủ tưới máu mô: giảm tri giác, refil kéo dài >
2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy, trương lực mạch rộng,
giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ.
Hạ HA không phải là bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng SNK, tuy nhiên
nếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định.

Bảng 1.2. Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu theo nhóm tuổi

Sơ sinh
Trẻ bú mẹ (2 tuổi)
Trẻ lớn (7 tuổi)


Tần số tim
110-160
90-160
70-150

Áp lực tưới máu
MAP-CVP
(55 + tuổi x 1,5) = 55
(55 + tuổi x 1,5) = 58
55 tuổi x 1,5) = 65

Điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em.
Gồm có 3 gói thực hành cơ bản:



Gói 1. Gói nghi nhận chẩn đoán gồm các cách thức để đánh giá nhanh bệnh
nhân có sốc nhiễm khuẩn (Sơ đồ 1).
- Các yếu tố cần: dấu hiệu sống, khám lâm sàng, bệnh nhi nguy cơ
- Bác sỹ lâm sàng thăm khám nhanh trong 15 phút


13

- Khởi động nhanh chóng gói cấp cứu trong 15 phút với các bệnh nhi gợi
ý SNK, kết hợp gói hồi sức và gói đánh giá trong vòng giờ đầu.


14

Bảng 1.3. Bảng phân loại / sàng lọc sớm sốc nhiễm khuẩn (Crit. Care Med 2017; 45: 1061-1093)
BN vào khoa cấp cứu với
biểu
hiện nhiễm trùng và/ hoặc
bất thường thân nhiệt
(ngay tại khoa hoặc trong
vòng 4 giờ biểu hiện
bệnh)

Không

Loại trừ khỏi biểu
Mẫu đánh giá sốc,
Tiếp tục phân loại
Bệnh theo thông lệ

Bảng 1. Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao
- Ung thư
- Cắt lách (bao gồm SCD)
- Ghép tủy xương
- Có lưu Catheter/đường truyền trung tâm
- Ghép tạng
- MR/CP nặng
- Thiếu hụt miễn dịch, suy giảm miễn dịch, ức chế miễn dịch


Tiếp tục đánh
giá và phân loại

Đánh giá chung
có phải là tình trạng
bệnh nặng
Không

Chuyển BN tới phòng
điều trị cấp cứu và lập tức cảnh
báo bác sĩ/nhóm cấp cứu



Tiếp tục phân loại sốc
• Đánh giá đầy đủ chức năng sống,
Bao gồm cả HA và thân nhiệt
• Tiến hành hỏi nhanh bệnh sử và thăm
Khám lâm sàng : tri giác, da, trương
lực mạch và Refill
• BN có trong nhóm nguy cơ cao (bảng 1)
Các dấu hiệu sàng lọc sốc nhiễm khuẩn (8)
 Thân nhiệt bất thường (bàng 2) ….oC
 Hạ huyết áp (bàng 2) …..mmHg
 Nhịp tim nhanh (bảng 2) …..l/ph
 Nhịp thở nhanh (bảng 2) …. l/ph
 Refill bất thường (bảng 3) ……
 Tri giác bất thường (bảng 3) …….
 Trương lực mạch bất thường (bảng 3)………
 Da bất thường (bảng 3) …….

Bệnh nhân
có hạ huyết áp
Không
BN có ≥ 3 dấu
hiệu trong 8 dấu
hiệu LS trên hoặc
BN≥2 dấu hiệu ở
trong nhóm nguy cơ
cao



Tiến hành ngay
phác đồ/lưu đồ xử trí sốc
nhiễm khuẩn

Không

Tiếp tục theo
dõi và phân loại
tiếp


Nhận định sớm là BN có tiêu chuẩn
phân loại là sốc nhiễm khuẩn, chuyển
đến ngay buồng điều trị cấp cứu và báo
bác sĩ
Bác sĩ có đánh giá và đồng ý với
bảng phân loại
Không
Tiếp tục chăm sóc
theo thông lệ



Bảng 2. Chức năng sống
Tần
Tần số
HA tâm
Tuổi
số
tim
thu
thở
0 ng -1 th
>205
>60
< 60
≥ 1th-3th
>205
>60
< 70
≥ 3th-1T
>190
>60
< 70
<70+tuổi
≥ 1-2T
>190
>40
(năm)*2
<70+tuổi
≥ 2-4T
>140
>40
(năm)*2
<70+tuổi
≥ 4-6T
>140
>34
(năm)*2
<70+tuổi
≥ 6-10T
>140
>30
(năm)*2
≥ 10-13T
>100
>30
< 90
> 13 T
>100
>16
<90

Thân nhiệt
<36 hoặc > 38
<36 hoặc > 38
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5
<36 hoặc > 38,5

Bảng 3. Thăm khám bất thường khác
Sốc lạnh
Sốc nóng
Không đặc hiệu
Trương lực
Giảm hoặc
mạch (trung tâm
Nảy rộng
yếu
với ngoại biên)
Refill
≥ 3 giây
< 1 giây
Da
Ẩm, lạnh
Đỏ bừng, thô Ban xuất huyết
ráp, hồng ban phần thân dưới
(các nơi khác
núm vú, ban
nhiều hơn ở
hoại tử bất kỳ
mặt)
nơi nào
Tri giác
Giảm tri giác,
kích thích, khóc
vô cơ, mệt xỉu,
lẫn lộn, kém
tương tác với
cha mẹ, li bì
và hôn mê


15



Gói 2: Gói cấp cứu và ổn định hồi sức giúp tuân thủ nguyên tắc thực hành tốt
nhất
Cấp cứu:
- Lấy đường truyền tủy xương hoặc tĩnh mạch trong 5 phút
- Bù dịch thích hợp trong 30 phút
- Kháng sinh phổ rộng trong 60 phút
- Cấy máu trước khi cho kháng sinh
- Sử dụng vận mạch đường truyền ngoại biên hoặc trung tâm trong 60 phút
Hồi sức:
- Các phương pháp theo dõi để hướng dẫn tốt cho bù dịch, nội môi, xử trí
tim mạch để đạt được áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi,
55+1,5 x tuổi, ScvO2 > 70%, và/hoặc CI: 3,3-6,0 L/ph/m2.
- Cho kháng sinh thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn .



Gói 3 : Gói giám sát đảm bảo nguyên tắc thực hành tốt nhất:
- Lượng giá sự tuân thủ các hoạt động theo mục tiêu và các yếu tố cá nhân
- Đánh giá các khó khăn ngoài ý muốn như thời gian sử dụng kháng sinh
không thích hợp, bù quá lượng dịch
1.1.2.6.Suy đa tạng ( MOF)
Chẩn đoán SNK, suy chức năng các cơ quan theo tiêu chuẩn của Hội
nghị quốc tế về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (IPSCC-2002) tại San Antonio,
Texas, Hoa Kỳ. Suy đa tạng là rối loạn chức năng ít nhất hai hệ thống cơ quan
ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì cân bằng nội môi nếu





không có can thiệp điều trị.
Suy tuần hoàn:
Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch
đẳng trương trong 1 giờ.
Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ lệch
chuẩn theo tuổi.


16



Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình
thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc





norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
Hai trong các triệu chứng sau:
Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C.
Suy hô hấp:
Có 1 trong các dấu hiệu sau:
PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh tím



hoặc bệnh phổi trước đó.
PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.
Suy thần kinh trung ương:
Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
Điểm Glasgow < 11 điểm.
Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
Rối loạn huyết học:
Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết




quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) > 2.
Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần













so giá trị nền.
Suy gan:
Có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).
ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
1.2 Sinh lý quá trình đông cầm máu.
Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thành
mạch bị tổn thương. Cầm máu có tính chất sinh mạng bởi sự chảy máu nếu
không được kiểm soát sẽ dẫn tới tử vong [22]. Đông máu là một quá trình
máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrin


17

không hòa tan làm máu đông lại. Cục máu đông hình thành có tác dụng bịt
kín tổn thương một cách vững chắc. Sự cân bằng giữa những yếu tố đông máu
và những yếu tố ức chế đông máu đóng vai trò vô cùng quan trọng. Khi mất
cân bằng giữa hai hệ này sẽ gây huyết khối hoặc xuất huyết.Có bốn cơ chế
tham gia vào quá trình cầm máu hay còn gọi là 4 giai đoạn: co mạch tại chỗ,
tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông.
1.2.1. Các yếu tố đông máu và cơ chế đông máu.
Như đã đề cập đến bên trên, trong cơ thể bình thường luôn có sự cân
bằng của quá trình đông máu và ức chế đông máu, trong đó vai trò của các
yếu tố đông máu được xem là nền tảng.
Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiền
enzym chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuyển thành dạng enzyme
hoạt động bởi các yếu tố khởi phát quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh.
Năm 1954, Koller đã đề nghị dung các số La mã để đặt tên và kí hiệu từ I đến
XIII cho các yếu tố đông máu theo thứ tự. Tuy nhiên, sau khi nhận thấy một
số yếu tố đông máu: III, IV, VI không tương ứng với một protein riêng biệt
nào nên đã bị loại bỏ đi, đồng thời có them một số yếu tớ đông máu khác
được phát hiện thêm như prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao.
Dựa vào các đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đông
máu, có thể chia các yếu tố đông máu thành ba nhóm:
Nhóm 1: gốm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác
động của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có
trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII). Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết
tương lưu trữ.
Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, ĨX, X có
đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca 2+ trong hoạt hóa,
không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu. Vì vậy còn có trong
huyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tương lưu trữ.


18

Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, có
đặc điểm chung là không đòi hỏi Ca 2+ trong hoạt hóa, bền vững và tồn tại
trong huyết tương lưu trữ.
Bảng 1.4. Những yếu tố đông máu [22]
Danh pháp quốc tế
Tên thông thường
Yếu tố I
Fibrinogen
Yếu tố II
Prothrombin
Yếu tố III
Tromboplastin của mô
Yếu tố IV
Ion Calci
Proaccelerin
Yếu tố V
Yếu tố không bền
Proconvertin
Yếu tố VII
Yếu tố bền vững
Yếu tố chống
Yếu tố VIII
Hemophilia A
Yếu tố Christmas
Yếu tố IX
Yếu tố chống
Hemophilia B
Yếu tố Stuart
Yếu tố X
Yếu tố Stuart- Prower
Tiền Tromboplastin
huyết tương
Yếu tố XI
Yếu tố chống
Hemophilia C
Yếu tố Hageman
Yếu tố XII
Yếu tố tiếp xúc
Yếu tố XIII
Yếu tố ổn định Fibrin
Yếu tố tiểu cầu
Yếu tố III của tiểu cầu

Nơi sản xuất
Tế bào gan
Tế bào gan
Tế bào gan
Tế bào gan

Nơi khu trú
Huyết tương
Huyết tương

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương

Tế bào gan
Tế bào gan

Huyết tương
Tiểu cầu

Quá trình đông máu thực chất là chuỗi phản ứng hóa học của các yếu tố
đông máu được họat hóa liên tiếp nhau như một dòng thác của một hệ thống
khuyếch đại sinh học, trong đó từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã được
hoạt hóa có tác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo. Khi đã được hoạt hóa
các yếu tố sau lại hoạt hóa yếu tố sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lưới
fibrin lớn, bền vững, củng cố cho nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không
bền vững). Các yếu tố đông máu được hoạt hóa bằng phản ứng thủy phân


19

protein, đa số dạng hoạt động (khi đã được hoạt hóa) của các yếu tố đông máu



là men serin protease.
Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đường là:
Con đường đông máu nội sinh
Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu
và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững. Có thể
xảy ra bên rong hoặc bên ngoài cơ thể với bước đầu tiên là sự hoạt hóa của
yếu tố XII. Trong cơ thể, sự hoạt hóa của yếu tố XII xảy ra khi tiếp xúc với

-

collagen, fibrin, màng tiểu cầu trong quá trình kết tụ tiểu cầu
Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh.
Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII,
XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc, thủy
tinh, kaolin, polymer…). Bắt đầu là sự iêu protein của yếu tố XII để tạo ra
XIIa (XII hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển
prekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc ác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sựu
khuyeechs đại này mà có hể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa. Đồng hời XIIa sẽ
xúc tác chuyển XI thành XIa. Dưới tác dụng của yếu tố XIa và sự có mặt của
ion Ca2+ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa. Yếu tố Ĩa sẽ cùng với yếu tố VIII
hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca 2+ và phospholipid (yếu tố 3 tiểu
cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa.
- Giai đoạn hoạt prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực
hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca 2+ và
phospholipid. Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa và
bề mặt nội mạc huyết quản vì ở đó chứa nhiều phospholipid và yếu tố V. Kết
quả của sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin. Thrombin tạo
ra có một vai rò cực kỳ quan trọng trogn việc thúc đẩy hoạt động mở rộng của
quá trình đông máu. Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành Xia, VIII



thành VIIIa và V thành Va.
Con đường đông máu ngoại sinh.


20

Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF). Con
đường đông máy ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa để tạo
thành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh.
Khi máu tiếp xúc với mô bị tổn thương, yếu tố III của mô được giải phóng ra
sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion Ca 2+ tạo thành một tác
nhân hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa (Xh) với sự có mặt của ion Ca 2+,
tương tác với yếu tố V trên các hạt mixen phospholipid của mô tạo ra phức
hợp protrombinase.
- Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa (TF – VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạch
máu với sự có mặt của Ca 2+ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF-VII)
đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa).
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố ĨX.
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF-VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa
dduwwocj cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là
phụ thuộc vào nồng độ của TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.
+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca 2+ sẽ hợp với
VIIIa để hoạt hóa X thành Xa. Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca 2+


và phospholipid sẽ họa hóa II thành IIa (thrombin).
Sự tạo thành Fibrin
Thrombin được tạo ra qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh là một
enzym chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các mối liên kết
peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer. Các fibrin
monomer liên kết với nhau để tạo tành các fibrin polymer. Đây vẫn còn là các
liên kết chưa bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn
còn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do.
Dưới tác dugnj của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành XIIIa nhờ
xúc tác của Ca2+ . Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không
tan. Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrin


21

với các protein khác fibronectin, anfa- antiplasmin nhờ đó mà cục máu đông


vững chắc hơn.
Mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh
Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi
cả hai con đường: tromboplastin của mô khởi động con đường ngoại sinh
trong khi sự tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu với các sợi collagen của thành
mạch khởi động con đường nội sinh.
Mối liên quan giữa hai con đường thể hiện ở tác dụng trombin làm hoạt
hóa các yếu tố trong cơ chế nội sinh. Khi trombin hoạt hóa yếu tố VIII nó
cũng tác dụng trực tiếp trên tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với nhau và giải
phóng ra các hạt chứa những yếu tố gây đông ở dạng chưa hoạt động. Như
vậy sự khởi động của con đường đông máu ngoại sinh cũng gây hoạt hóa con
đường nội sinh.
Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là ở chỗ
con đường ngoại sinh một khi đã được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ
của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng tromboplastin của mô do
các mô tổn thương giải phóng và bởi số lượng của các yếu tố X, VII, V trong
máu. Với những chấn thương nặng của các mô, đông máu xảy ra chỉ rogn
vòng 15 giây trong khi con đường nội sinh diễn ra với tốc độ chậm hơn rất
nhiều, thường là cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu.
1.2.2.Điều hòa quá trình đông máu.
Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhưng một khi đã phát
động có xu hướng tự nhiên lan rộng. Để giữ cho cơ thể được an toàn luôn có
một cơ chế tự bảo vệ khác. Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việc
khống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong
tuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay

-

trong tế bào.
Các yếu tố trên bề mặt nội mô: Các yếu tố ngăn cản đông máu quan trọng
nhất là:


22

+ Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của con
đường đông máu nội sinh.
+ Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt
trong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu do đó
ngăn cản sự hoạt hóa của đông máu.
+ Trombomodulin là một protein của nội mô có tác dụng chống đông
theo cơ chế sau: phân tử này gắn với trombin làm cho trombin mất tác dụng.
Ngoài ra phức hợp trombomodulin-trombin còn có tác dụng hoạt hóa protein
C là một protein của huyết tương. Protein C hoạt hóa sẽ làm cho yếu tố Vh và
yếu tố VIIIh trở thành không hoạt động.
Khi mạch máu bị tổn thương, cả tính trơn nhẵn và lớp glycocalyx,
trombomodulin đều bị mất đi. Yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa gây ra
đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với các sợi collagen ở
-

lớp dưới nội mô thì sự hoạt hóa đông máu lại càng gia tăng.
Tác dụng chống đông của fibrin và antithrombin III (AT-III). Khi cục đông
được hình thành, khoảng 85-90% trombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin.
Điều này ngăn cản sự lan truyền của trombin vào máu xung quanh và như thế
ngăn cản sự lan rộng của cục đông. Phần trombin không bị hấp phụ sẽ nhanh
chóng kết hợp với anitrombin III và trở thành không hoạt động sau 12 đến 20
phút.
AT-III có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu tố đông máu đã được
hoạt hóa thuộc con đường nội sinh (XIIa, Xia, Ĩa, Xa, thrombin, kallikrein)
plasmin và cả urokinase. Trong đó có ý nghĩa quan trọng hơn cả là sự bất hoạt

-

các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF-VIIa.
Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inhibitor – TFPI)
có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong phức hợp TF- VIIa. TFPI

-

được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan.
α2- macroglobulin (α2-MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein. α 2-MG
là một phân tử globulin lớn có trọng lượng phân tử là 360000. Nó giống phức
hợp heparin- antitrombin III ở chỗ có thể kết hợp với các yếu tố gây đông và


23

làm bất hoạt các yếu tố này. Tuy nhiên, hoạt tính chống đông của α 2-MG
không tăng lên khi có mặt Heparin. α2-MG tác dụng như một tác nhân gắn với
một số yếu tố đông máu và ngăn cản tác dụng tiêu protein của các yếu tố này
cho đến khi chúng bị phân hủy bởi những con đường khác chứ không phải bởi
-

bản thân α2-MG.
Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất hoạt Va và
VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.

Sơ đồ 1.1: Cơ chế đông máu.
1.3.Rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn.
1.3.1.Thay đổi hệ thống đông máu và cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.


24

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa quá trình đông máu
và tiêu fibrin. Khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên: nội độc tố của
vi khuẩn G(-) hay ngoại độc tố của vi khuẩn G(+)… vào bất cứ một khâu nào
của hệ thống này thì đều có thể xảy ra RLĐM. Nếu sự tác động này tạo ra
được một số lượng lớn thrombin và plasmin và với một phạm vi không khu
trú (lan tỏa) thì có hể dẫn đến RLĐM trầm trọng như DIC hoặc tiêu sợi huyết.
Khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng cho thấy
chảy máu lan tỏa với sự hình thành huyết khối vi mạch và tổn thương cơ quan
đích.Các nghiên cứu trên động vật sử dụng nội độc tố đã chỉ ra rằng khi tiêm
nội độc tố vào trong cở thể gây ra sự lắng đọng fibrin mạch máu dẫn đến suy
đa tạng.
Kiểm tra giải phẫu bệnh thấy có hiện tượng đông máu nội mạch ở vi tuần
hoàn hoặc nội tạng. Qua các thực nghiệm, các tác giả nhận thấy các rối loạn
đông máu xảy ra dó có sự can thiệp của nhiều yếu tố và có thể chia thành hai
-

nhóm chính:
Nhóm các yếu tố phát động cần thiết như: nội độc tố của vi khuẩn G(-), ngoại
độc tố của vi khuẩn G(+), các chất trung gian do vi khuẩn tiết ra… có vai trò
khởi động con đường đông máu nội sinh oặc ngoại sinh hoặc phát động quá
trình ngưng tập tiểu cầu…
- Nhóm các yếu tố thuận lợi như: Sự ứ trệ vi tuàn hoàn, sự suy giảm
chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu và các chất ức chế đông máu trong
bệnh gan, sự suy giảm chức năng thực bào của hệ liên võng nội mô.
Cơ chế bệnh sinh của rối loạn đông máu gồm cả hai quá trình được khởi
động: Đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh.



Con đường đông máu nội sinh
Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn, các độc tố của vi khuẩn như
nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) ( lipopolysaccharide) nằm trong vách tế bào
của vi khuẩn, hoặc phức hợp lypoteichoic acid peptidoglycan của vi khuẩn
Gram (+), có tác động hoạt hóa trực tiếp yếu tố XII ( yếu tố Hagemann) thành


25

XIIa, từ đó khởi động con đường đông máu nội sinh. Mặt khác, nội độc tố của
vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc cũng thúc đẩy quá trình chuyển
prekallikrein thành kallikrein, có tác động gián tiếp hoạt hóa yếu tố XII thành
XIIa… khởi động dòng thác đông máu theo đường nội sinh.
Nội độc tố của vi khuẩn còn kích hoạt bổ thể qua trung gian bạch cầu hạ
làm tổn thương tế bào nội mạc, từ đó khởi động đường đông máu nội sinh.
Ngoài ra yếu tố XIIa, kallikrein cũng có vai trò kích hoạt C5 và bạch cầu hạt,
từ đó qua vai trò của bradykinin làm giảm huyết áp, giãn mạch, tăng tính
thấm mao mạch dẫn đến sốc nhiễm khuẩn làm nặng thêm tình trạng rối loạn
đông máu.


Con đường đông máu ngoại sinh
Đây là con đường quan trọng vì nó xảy ra rất nhanh, do tạo ra thrombin
ngắn và trực tiếp hơn con đường nội sinh. Nội độc tố của vi khuẩn Gram(-)
hay ngoại độc tố của vi khuẩn Gram (+)… khởi động con đường đông máu
ngoại sinh thông qua việc bộc lộ yếu tố tổ chức có ngay trên màng tế bào
monocye hoạt hóa ở ngay trên các tế bào nội mạc bị tổn thương.



Vai trò của các monocyte hoạt hóa trogn việc khởi động con đường đông máu
ngoại sinh
Dưới tác động kích hoạt của nội độc tố vi khuẩn Gram (-) hoặc các ngoại
độc tố của vi khuẩn Gram (+), tế bào monocyte được hoạt hóa đã bộc lộ yếu
tố tổ chức có ngay trên màng tế bào của mình, tạo điều kiện thuận lợi cho việc
gắn phức hợp prothrombinase vào đó, thúc đẩy quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin trogn huyết tương của bệnh nhân.
Qau các đầu tiếp nhận lipopolysaccharide của hệ thống tế bào thực bào
là CD14, sau khi đã kết hợp với một glycoprotein bình thường vẫn có trong
huyết tương (LPS bindingprotein), monocyte được hoạt hóa tiết ra một số chất
trung gian trong đó có 2 cytokine quan trọng là yếu tố hoại tử khối u (TNF)
và interleukin 1 (IL-1), từ đó lại hoạt hóa kích thích các yếu tố trung gian


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×