Tải bản đầy đủ

CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ hạ HỌNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng (UTHH) là u ác tính phần lớn bản chất là ung thư biểu
mô vảy (SCC, chiếm > 95%), xuất phát từ lớp biểu mô phủ Malpighi của
vùng cấu trúc hạ họng[1],[2],[3]. Hạ họng gồm ba vị trí giải phẫu: xoang lê,
thành sau hạ họng, vùng sau nhẫn phễu[4],[5]. UTHH ít gặp hơn ung thư vòm
họng và thanh quản của các bệnh ung thư TMH và đầu mặt cổ - thuộc về
đường tiêu hóa và hô hấp trên. Nó chỉ chiếm có 1% trong tổng số các loại ung
thư [6],[7]. Xu hướng UTHH ngày càng tăng lên ở nam giới (98%), nhưng
cũng đồng thời tăng lên ở nữ giới, do có sự liên quan tới các yếu tố nguy cơ:
rượu – thuốc lá (xu hướng ngày càng tăng ở nữ giới), cùng với virus HPV [8].
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 có khoảng 12000 trường hợp UTHH mới
mắc trên toàn cầu. Trong đó mắc cao nhất là ở Nhật Bản: 6360, Mỹ: 1654, Nam
Tư: 722, Phần Lan: 638, Thụy Điển: 578 [6].
Tại Việt Nam tỷ lệ UTHH ở nữ là 0,3/100 000/ năm, nam là 2,7/ 100
000/ năm [9]. Hàng năm tại Khoa B1- Trung tâm Ung bướu Bệnh Viện Tai
Mũi Họng Trung ương tiếp nhận khoảng 150 trường hợp mới mắc UTHH,
trong đó 2/3 còn nằm trong chỉ định phẫu thuật [10],[11].
UTHH vẫn có tiên lượng xấu mặc dù đã có những tiến bộ về chẩn đoán
hình ảnh, về điều trị phẫu thuật, tia xạ và hiệu quả của điều trị hóa chất. Tỷ lệ

sống 5 năm mới đạt được khoảng 50% ở giai đoạn sớm I, II; cũng chưa vượt
được 35% ở giai đoạn III, IV. Số bệnh được điều trị triệu chứng thì tiên lượng
còn xấu nữa chỉ đạt tới 10% sống dưới 2 năm [12],[13]. Phẫu thuật vẫn là
phương pháp cơ bản để điều trị UTHH, điều trị phẫu thuật bao giờ cũng triệt
căn được khối u và hạch , ngày nay người ta có xu hướng điều trị kết hợp đa
trị liệu phụ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, tỷ lệ đáp ứng. Vì
vậy chuyên đề này chúng tôi xin trình bày với mục tiêu: “Trình bày các
phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng trong điều trị ung thư hạ họng”


2

I. PHÂN ĐỘ TNM CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG (AJCC 2010)
Phân loại TNM vẫn tiếp tục là tiêu chuẩn để đánh giá sự lan rộng về hình
thái học của khối u[14][15][16][17]. Thang điểm TNM có những chức năng
cơ bản sau: so sánh kết quả cuối cùng, trao đổi thông tin với bệnh nhân, đánh
giá tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị[18][19][20]. Việc phân độ
TNM của ung thư hạ họng đóng vai trò rất quan trọng trong lựa chọn phương
pháp điều trị, cách thức phẫu thuật cũng như tiên lượng bệnh[21][22][23]. Tổ
chức AJCC (American Joint Commission on Cancer) đã cập nhật giai đoạn
TNM năm 2010 với phiên bản số 7 cho ung thư hạ họng như sau[24]:
- Khối u nguyên phát T (tumor)
o Tx: Khối u ban đầu không thể đánh giá
o T0: Không có bằng chứng chứng minh có khối u ban đầu.
o T1: U giới hạn ở 1 vị trí của hạ họng và có đường kính lớn nhất
nhỏ hơn 2cm.

Sơ đồ 1. U giới hạn ở hạ họng
o T2: U xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề hoặc
đường kính lớn nhất từ 2 đến 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản


3

Sơ đồ 2. U xâm nhập hơn một vị trí
o T3: U có đường kính lớn nhất trên 4cm hoặc có cố định nửa thanh quản.

Sơ đồ 3. U cố định ở ½ dây thanh
o T4a: U xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực
quản hoặc phần mềm vùng cổ trước (bao gồm cơ trước thanh quản
và mô mỡ dưới da)


4

o T4b: U xâm lấn cân trước sống, bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.

Sơ đồ 4. U xâm nhập mô kế cận
- Hạch N (node)
o Nx: Hạch không đánh giá được.
o N0: Không di căn hạch vùng.
o N1: Di căn 1 vị trí cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3cm.

Sơ đồ 5. Di căn hạch vùng N1
o N2a: Di căn 1 vị trí cùng bên, có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm
nhưng không lớn hơn 6cm
o N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất không
lớn hơn 6m.


5

o N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc đối bên có đường kính lớn nhất
không lớn hơn 6cm.

Sơ đồ 6. Di căn hạch vùng N2
o N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất lớn hơn 6cm.

Sơ đồ 7. Di căn hạch vùng N3
- Di căn xa M (metastasis)
o Mx: Di căn xa không đánh giá được.
o M0: Không di căn xa.
o M1: Có di căn xa. - Giai đoạn (Stage)
o S1: T1N0M0.
o S2: T2N0M0.
o S3: T3N0M0 hoặc T1-3N1M0.


6

o S4a: T4a (N0-N2) M0 hoặc (T1-T3)N2M0
o S4b: T4b (B bất kì) M0 hoặc (T bất kì)N3M0
o S4c: (T bất kì)(N bất kì)M1
II. ĐẠI CƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ HẠ HỌNG
Ung thư hạ họng thường biểu hiện rõ triệu chứng cho đến lúc ở giai đoạn
muộn. Vì lý do này và tỉ lệ di căn sớm cao và mức độ sống sót của ung thư hạ
họng có lẽ là thấp nhất trong tất các các loại ung thư vùng đầu cổ. Phẫu thuật
là phương pháp chủ yếu để loại bỏ khối u[25][26].
Chỉ định phẫu thuật chuẩn hiện nay được chia thành 2 xu hướng: phẫu
thuật bảo tồn cơ quan và phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ.
Phẫu thuật bảo tồn giới hạn chỉ định cho tổn thương T1, T2 một vài tổn
thương T3 không kể đến kĩ thuật laser nội soi (có thể áp dụng cho những tổn
thương lên đến T4). Phẫu thuật càng cắt bỏ nhiều càng nhiều cấu trúc càng
đòi hỏi phẫu thuật tạo hình lại ống họng[27][28].
Hai phương pháp phẫu thuật mới được giới thiệu gần đây là phương
pháp sử dụng nội soi qua đường miệng, điều này sẽ ít xâm lấn hơn và không
phải cắt các cơ vùng hầu họng. Hai kĩ thuật này là phẫu thuật vi phẫu qua
đường miệng bằng laser TLM (Transoral Laser Microsurgery) được giới thiệu
bởi Steiner vào năm 1988 và phẫu thuật qua đường miệng bằng robot TORS
(Transoral Robotic Surgery) được áp dụng đầu tiên vào phẫu thuật tai mũi
họng đầu ổ bởi O’Malley và cộng sự năm 2006 [29][30][31][32][33].
1. Các phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật hiện nay đang được áp dụng với ung thư hạ
họng là[31][32][33][34]:
1.1. Cắt hạ họng bán phần (partial pharyngectomy).


7

Phương pháp này chỉ định cho những khối u còn nhỏ T1, T2, giai đoạn
S1, S2; và còn giới hạn ở thành sau và thành bên của xoang lê. Chống chỉ
định của phương pháp này là khối u xâm lấn tới hơn một thành của xoang lê,
lan xuống đáy xoang lê và lan vào thanh quản ở bất kì mức độ nào.
Bốn kĩ thuật có thể áp dụng cho các tổn thương này gồm:
- Mở vào thành bên hạ họng
- Mở vào thành bên hạ họng qua xương móng
- Mở vào thành trước hạ họng qua xương móng
- Mở vào hạ họng qua đường cắt lưỡi, cắt xương hàm dưới.
1.2. Cắt hạ họng thanh quản bán phần (Partial Laryngopharyngectomy).
Là phương pháp phẫu thuật cho khối u ở giai đoạn sớm: được chỉ định
với các khối u còn nhỏ, khu trú, giai đoạn S1, S2. Có bảo tồn thanh quản liên
quan đến các khối u thành trong hoặc thành ngoài xoang lê không mở rộng
đến đỉnh xoang lê hoặc niêm mạc vùng sau nhẫn. Lựa chọn bệnh nhân phẫu
thuật phương pháp này cần phải tính toán đến xu hướng mở rộng dưới niêm
mạc trong các khối u hạ họng.
Kĩ thuật của phương pháp này bao gồm kĩ thuật cắt thanh quản bán phần
cổ điển và cắt một phần hạ họng. Phần thanh quản còn lại rõ ràng bảo tồn giữ
cho bệnh nhân chức năng nói, nuốt và bảo vệ đường thở.
* Chỉ định: Để áp dụng phương pháp này, khối u cần đáp ứng chính xác
các tiêu chuẩn, bao gồm cả khối u thành trong xoang lê. Tổn thương có thể là u ở
vùng rìa nẹp phễu thanh thiệt. Những tổn thương lan lên đáy lưỡi, lan ra thành
ngoài xoang lê, và hố lưỡi thanh thiệt cũng có khả năng được cắt bỏ cùng.
* Chống chỉ định phương pháp này gồm:
- Tổn thương lan đến đáy xoang lê


8

- Tổn thương lan ra vùng sau nhẫn
- Liệt dây thanh 1 bên
- Xấm lần vào cơ nhẫn họng (1 phần cơ xiết họng dưới)
1.3. Cắt hạ họng thanh quản trên sụn nhẫn (Supracricoid
Hemilaryngopharyngectomy)
Kĩ thuật này chủ yếu được đề xuất bởi một nhóm nghiên cứu người Pháp
của Laccourreye và cộng sự. Kĩ thuật này là kĩ thuật cắt thanh quản bán phần
mở rộng đến bán phần thanh quản trên xương móng theo chiều dài của xoang
lê. Vì vậy chống chỉ định của kĩ thuật này là u lan đến đỉnh xoang lê, cố định
dây thanh 1 bên, lan ra vùng sau nhẫn, hay lan ra thành sau họng.
1.4. Phẫu thuật cắt nội soi bằng laser co2 (Endoscopic Carbon-Dioxide
Laser Resection)
Mô tả về kĩ thuật nội soi trong phẫu thuật ung thư hạ họng thể hiện một
sự chuyển biến từ kĩ thuật bảo tồn thanh quản đến kĩ thuật có phần tiệt căn
hơn. Khoảng 3 thập kỉ qua, Steiner và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật vi phẫu
qua đường miệng bằng laser, một kĩ thuật nội soi cắt u của đường tiêu hóa
trên. Những ưu điểm của phương pháp trên là: không cần mở khí quản, bảo
tồn các cơ trên móng giúp giữ chức năng nuốt, không yêu cầu các phẫu thuật
tạo hình thêm, thời gian nằm viện giảm xuống, bệnh nhân quay lại chế độ ăn
bằng miệng rất sớm. Một nghiên cứu từ năm 2008 cho thấy Steiner và cộng
sự đã điều trị thành công cho 172 bệnh nhân ung thư hạ họng từ T1 đến T4 sử
dụng phẫu thuật nội soi qua miệng cắt bằng laser giữa 1986 đến 2003, với kết
quả rất khả quan[29][30]. Một vài nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả
của phương pháp này.
1.5. Phẫu thuật qua miệng bằng robot (Transoral Robotic Surgery)
Phẫu thuật bằng robot là một hướng phát triển tương đối mới đã được áp
dụng cho nhiều chuyên ngành phẫu thuật và đã áp dụng cho tai mũi họng vài


9

thập kỉ gần đây. Hockstein và cộng sự là những người đầu tiên công bố những
ưu điểm của kĩ thuật này, từ đó một vài nhóm cũng đã áp dụng những phương
pháp này đặc biệt trong ung thư hạ họng, mặc dù còn hơi dè dặt[32]. Những
ưu điểm của phương pháp này tương tự như kĩ thuật vi phẫu nội soi qua
đường miệng bao gồm: khả năng thực hiện các thao tác phẫu thuật mà không
cần rạch đường ngoài, bảo tồn các cấu trúc của hạ họng, nhanh chóng quay lại
chế độ ăn qua đường miệng. Khác biệt chính giữa TORS và TLM là với
TORS, phẫu thuật viên có thể tăng khả năng chuyển động cánh tay nhân tạo,
có thể xoay 360 độ, và cũng có thể tăng vùng nhìn, với camera đi qua đường
miệng có thể có góc nhìn tốt hơn bằng việc sử dụng camera 30 độ. Kĩ thuật
này còn có 1 điểm khác so với TLM là khối u được cắt thành 1 khối en bloc,
chứ không cắt thành nhiều mảnh nhỏ. Hơn nữa, một số nghiên cứu còn
khuyến cáo nên mở khí quản để có tầm quan sát qua miệng toàn diện hơn.
Mặc dù hầu hết các báo cáo chỉ có 1- 2 bệnh nhân ung thư hạ họng được điều
trị bằng TORS. Nghiên cứu lớn nhất là từ Hàn Quốc, Park và cộng sự đã
nghiên cứu trên 23 bệnh nhân ung thư hạ họng từ T1 đến T4[34]. Tất cả các
bệnh nhân đều được mở khí quản ở thời điểm phẫu thuật, và được rút cannula
thành công sau trung bình 5,3 ngày sau phẫu thuật, không bệnh nhân nào cần
đặt ống NKQ hoặc đặt cannula lại. Trong nghiên cứu này, tác giả báo cáo là tỉ
lệ sống chung sau 3 năm là 89%, tỉ lệ sống sau 3 năm không bệnh là 84%,
điều này đáng được nghiên cứu thêm với thời gian theo dõi dài hơn. Một
nghiên cứu khác cũng ở trên nhóm bệnh nhân này hồi cứu, không ngẫu nhiên
phân tích trên 56 bệnh nhân, không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ sống chung
và tỉ lệ sống không bệnh sau 3 năm giữa nhóm bệnh nhân được điều trị bằng
TORS và nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở, điều này dẫn đến kết luận TORS là
phẫu thuật có thể thực hiện, an toàn bên cạnh các phương pháp phẫu thuật mở.
Ngoài ra, khi so sánh với các phương pháp phẫu thuật mở, TORS có thời gian


10

quay lại chế độ ăn đường miệng nhanh hơn (8 và 11 ngày), nhanh rút cannulla
MKQ (7 và 15 ngày),và thời gian nằm viện ngắn hơn (26 và 43 ngày).
1.6. Cắt thanh quản toàn phần kèm theo cắt hạ họng toàn phần hoặc bán
phần (Total Laryngectomy with Partial or Total Pharyngectomy)
Được chỉ định cho các trường hợp ung thư hạ họng lan rộng chiếm 2/3
chu vi của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u xâm lấn tối thiểu tới
miệng thực quản, u vùng sau sụn nhẫn (giai đoạn S2, S3, S4).
Kĩ thuật này bao gồm cắt thanh quản toàn phần và cắt bỏ các thành của
xoang lê. Ngoài ra phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng toàn phần cũng được sử
dụng như phẫu thuật cứu hộ sau thất bại của liệu pháp hóa xạ trị.
Khâu phục hồi lại các tổn thương có thể thực hiện được nếu niêm mạc hạ
họng còn lại đủ, nếu không đủ sẽ phải sử dụng vạt cơ dưới da hoặc vạt tự do.
Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp là rò ống họng với tỉ lệ gặp có thể cao
lên đến 40 %, đặc biệt đối với những bệnh nhân hóa xạ trị từ trước. Những
khối u xâm lấn rõ ra thành sau hạ họng cần cắt toàn bộ chu vi hạ họng và cắt
thanh quản. Tổn thương này đòi hỏi phải tái tạo lại ống họng bằng cách nối
họng miệng và thực quản cổ.
1.7. Cắt hạ họng thanh quản thực quản toàn phần (Total
Pharyngolaryngoesophagectomy)
Kĩ thuật này áp dụng cho những tổn thương đã lan đến thực quản cổ,
cũng như kĩ thuật cắt hạ họng thanh quản toàn phần, kĩ thuật này cũng được
dùng như phẫu thuật cứu hộ sau hóa xạ trị thất bại. Harrison khuyến cáo nên
áp dụng kĩ thuật này cho những bệnh nhân ung thư vùng mặt sau nhẫn phễu,
vì khả năng có những tổn thương nhảy cóc.
Kĩ thuật này bắt đầu bằng nạo vét hạch 2 bên bao gồm nhóm hạch quanh
khí quản, cắt toàn bộ tuyến giáp, và tuyến cận giáp được cấy trở lại, sau đó cắt
thanh quản, hạ họng toàn phần, thực quản được kéo lên và cắt. Phẫu thuật tái
tạo được thực hiện bằng kĩ thuật lôi dạ dày lên. Tỷ lệ sống có bệnh là 20-60%,


11

và tỉ lệ tử vong là 5-20%. Kỹ thuật cắt thực quản bảo tồn thanh quản được mô
tả có thể áp dụng cho những tổn thương khú trú ở thực quản cổ[36][37].
Bảng tóm tắt các chỉ định phẫu thuật trong ung thư hạ họng [41]
Phẫu thuật
Cắt hạ họng bán phần (Partial
hypopharyngectomy)
Cắt thanh quản hạ họng bán phần
(partial

Giai đoạn T
T1, T2
T1, T2, T3

larygohypopharyngectomy)
Cắt hạ họng thanh quản trên sụn
nhẫn (Supracricoid

Tạo hình
Đóng tại chỗ (Primary
closure)
Tạo hình vùng, hoặc vạt
tự do (Regional or free
flap)

T2,3

Tạo hình vùng

Hemilaryngopharyngectomy)
Cắt bằng Laser CO2 dưới nội soi

T1, T2 (có thể

(Endoscopic CO2 laser resection)

T3, T4)

Phẫu thuật qua miệng bằng Robot
(Transoral Robotic Surgery)
Cắt thanh quản toàn phần và hạ
họng bán phần (Total
laryngectomy with partial – total

T1, T2

theo (Secondary
intention)
Chú ý điều trị tiếp theo
Tại chỗ, vùng hoặc vạt

T3,T4

tự do (Primary closure vs
Regional or free flap)

hypopharyngectomy)
Cắt hạ họng thanh quản thực
quản toàn phần (Total

Chú ý phải điều trị tiếp

Tạo hình nối dạ dày, ruột
T4

Phayryngolaryngosephagectomy)

thay thế họng, thực quản
(gastric pull – up)

2. Phẫu thuật theo vị trí u hạ họng
2.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Bệnh nhân có biểu hiện ung thư biểu mô hạ họng điển hình bị suy dinh
dưỡng và có nhiều bệnh đi kèm. Những vấn đề này phải được giải quyết và
quản lý tối đa có thể trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ để đảm bảo kết
quả tối ưu.


12

Thiếu dinh dưỡng có thể được xác định với đánh giá bởi sự giảm cân
trước phẫu thuật và các test thử để đánh giá mức độ suy dinh dưỡng (ví dụ,
thiếu máu, prealbumin huyết thanh thấp và transferrin).Một chuyên gia dinh
dưỡng có thể hỗ trợ cải thiện chế độ ăn uống, hay có thể chỉ địnhđặt ống dẫn
thức ăn tạm thời.
Tình trạng hô hấp phải cũng được tối ưu hóa, đặc biệt là nếu bệnh nhân
trải qua cắt bỏ thanh quản.
2.2. Ung thư xoang lê
2.2.1. Ung thư xoang lê giai đoạn sớm
Phương pháp phẫu thuật giai đoạn sớm của ung thư xoang lê có bảo tồn
thanh quản có liên quan đến các khối u thành trong hoặc thành bên của xoang
lê không mở rộng đến đỉnh xoang lê hoặc niêm mạc vùng sau nhẫn[38][39].
Lựa chọn cho bệnh nhân cắt bỏ khối u ở giai đoạn sớm cũng phải tính
toán đến xu hướng mở rộng dưới niêm mạc trong các khối u hạ họng.
Một cách tiếp cận để cắt bỏ những khối u ở giai đoạn sớm phần trên
xoang lê là cắt bán phần thanh quản hạ họng (Hình 1 -> hình 5): Kĩ thuật
của phương pháp này bao gồm kĩ thuật cắt thanh quản bán phần cổ điển và
cắt một phần hạ họng. Phần thanh quản còn lại rõ ràng bảo tồn giữ cho bệnh
nhân chức năng nói, nuốt và bảo vệ đường thở[40][41].
* Chỉ định: Để áp dụng phương pháp này, khối u cần đáp ứng chính xác
các tiêu chuẩn, bao gồm cả khối u thành trong xoang lê. Tổn thương có thể là u ở
vùng rìa nẹp phễu thanh thiệt. Những tổn thương lan lên đáy lưỡi, lan ra thành
ngoài xoang lê, và hố lưỡi thanh thiệt cũng có khả năng được cắt bỏ cùng.
* Chống chỉ định phương pháp này gồm:
- Tổn thương lan đến đáy xoang lê
- Tổn thương lan ra vùng sau nhẫn
- Liệt dây thanh 1 bên


13

- Xấm lần vào cơ nhẫn họng (1 phần cơ xiết họng dưới)
* Kỹ Thuật:
Bộc lộ khối u thông qua đường mở xương móng hoặc mở họng đường
bên để vào họng thông qua phía bên đối diện.
Với khối u được bộc lộ đầy đủ, 1 đường rạch niêm mạc dọc thành sau
họng tới các phía quanh khối u đảm bảo viền phù hợp 1-1.5 cm. Nếp phễu
thanh thiệt đối bên được rạch và mở rộng xuống dưới vào bang thanh thất
thanh quản và về phía trước tới mép trước.
Tiếp theo, cần chú ý tới không gian liên phễu với một vết rạch dọc tiến đến
viền trên của sụn nhẫn. Đường rạch này sau đó được hướng sang bên tới khớp
nhẫn phễu cùng bên hướng đến vết rạch phía trên và trước vượt qua mấu thanh.
Diện cắt sau đó được hướng về phía trước trên buồng thanh thất cùng
bên đến mép trước nối với diện cắt đối bên. Bệnh phẩm đang xoay quanh khối
u và được cắt bỏ với viền thích hợp. Sinh thiết lạnh nên được sử dụng để đánh
giá niêm mạc và mô mềm quanh diện cắt.
Tạo hình vùng mất chất hạ họng bằng cách khâu của dây thanh còn lại
với phần sau – trên của sụn nhẫn, và đáy lưỡi được khâu vào màng sụn giáp.
Khâu tăng cường họng có thể thực hiện với phần cơ còn lại hay một vạt
cơ ức đòn chũm (Hình 13 -> Hình 17).
Mở cơ siết họng được tiến hành và hoặc đặt ống sonde dạ dày hoặc mở
thông dạ dày được đặt. Đường thở được đảm bảo tạm thời bằng mở khí quản.


14

Đáy xoang lê (A)
Chỉ trên khớp nhẫn phễu ở sừng
dưới sụn giáp (B).
Giới hạn trên là viền dưới của xương
móng (C).
Giới hạn trước là mối nối của nửa
trước và sau sụn giáp (D).
Góc sau của sụn giáp đánh dấu giới
hạn sau của xoang lê (E).

Hình 1. Giải phẫu phẫu thuật phía ngoài xoang lê

Cắt thanh quản hạ họng bán phần
(Partial LaryngoPharyngectomy PLP)
cho ung thư phần trên xoang lê.
Chìa khóa của PLP là 1 đường rạch
gian sụn phễu
(A) Chúng mở rộng tới mấu thanh (B)
ở cùng bên và 1 đường rạch trong nếp
phễu thanh thiệt(C) và băng thanh thất
(D), giống như ta sử dụng trong cắt
thanh quản trên thanh môn phía đối
diện.

Hình 2. Cắt thanh quản hạ họng bán phần


15

Phẫu thuật này đã được nghiên cứu bởi Makeieff et al [35] trong 87 bệnh
nhân có khối u ở giai đoạn sớm. Cho thấytỷ lệ sống sau 5 năm là 60 % trong
nhóm nghiên cứu khối u T1, T2 và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 19,9 %.93% bệnh
nhân trở lại chế độ ăn uống bình thường sau một 20 ngày với cho ăn qua sond
dạ dày. Một nghiên cứu khác với 48 bệnh nhân T1, T2 được chọn của xoang
lê cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 98% và tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng
47%. Tất cả bệnh nhân trở lại chế độ ăn uống bình thường trong 1 tháng.
Trong cả 2 nghiên cứu này đều có điều trị hỗ trợ xạ trị trong 90% trường hợp.
Một kỹ thuật khác với những khối u lớn hơn của xoang lê là cắt nửa
thanh quản trên nhẫn. Sự xâm lấn u và đáy xoang lê, niêm mạc vùng sau
nhẫn, thành sau họng và sự cố định dây thanh liên quan đến chống chỉ định
của kỹ thuật này. Hiệu quả của kỹ thuật được nghiên cứu ở Pháp với nghiên
cứu thuần tập trên 147 bệnh nhân được điều trị hóa chất sau phẫu thuật. Một
nửa số bệnh nhân tiếp tục được điều trị xạ trị. Cho thấy sau 5 năm tỷ lệ kiểm
soát u tại chỗ đạt 90 %, trong đó có 63% đối với khối u T4a. Tổn thương xâm
nhiễm đáy xoang lê và phía thành sau họng kết hợp liên quan đến sự tăng tỉ lệ
tái phát. Nuốt bình thường ở 64.4% bệnh nhân sau 1 tháng và 92% bệnh nhân
sau 1 năm. Chỉ có 1,5 % số bệnh nhân trong nhóm cần cắt thanh quản toàn
phần.Ở Mỹ phẫu thuật này cũng được chấp nhận nhưng không áp dụng rộng
rãi. Hiện nay, hầu hết các khối u ở giai đoạn sớm được điều trị với xạ trị tiệt
căn có hoặc không có hóa trị. Ngoài ra, laser nội soi hoặc phẫu thuật robot
qua đường miệng đã thay thế các phẫu thuật thanh quản mở[42][43].
2.2.2. Ung thư xoang lê giai đoạn muộn
Trong T3 và T4 khối u của các xoang lê, phẫu thuật là chính còn xạ trị có
vai trò hỗ trợ. Phẫu thuật bảo tồn là có thể, nhưng kiểm soát tại chỗ thường
khó. Do vậy, phẫu thuật khối u thường tiến hành liên quan đến cắt thanh quản
toàn phần với cắt hạ họng bán phần hay toàn phần. Các bác sĩ phẫu thuật phải


16

am hiểu khuynh hướng tỏa lan dưới niêm mạc của u khi giải quyết diện cắt
bỏ. Một lượng biến đổi thực quản cổ và thực quả ngực cần được cắt bỏ dựa
vào khối u ban đầu. Trong 1 nghiên cứu ở Úc, 180 bệnh nhân đã cắt thanh
quản hạ họng toàn phần và xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ
đạt 82% và tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 52%. Kết quả này cho thấy tính chất
ác tính của các khối u vùng này. Các phẫu thuật bảo tồn cũng là 1 lựa chọn có
giá trị thay thế cho cắt thanh quản hạ họng toàn phần và sẽ được thảo luận
sau[39][44][45].

Hình 3. Cắt thanh quản hạ họng bán phần cho ung thư phần trên xoang lê.
Diện cắt sụn bắt đầu ở điểm trên mép trước (A) mở rộng sang hai bên và cả
ở phía dưới phía cùng bên và phía bên trên về phía bên đối diện. Họng sẽ đi
vào qua đường kết hợp trên xương móng và đường mở họng bên (B).


17

Hình 4. Cắt thanh quản hạ họng bán phần cho các bệnh nhân ung thư phần
trên xoang lê. Đường rạch liên sụn phễu (A) được kéo xuống tới sụn nhẫn
qua khớp nhẫn phễu (B), vượt qua mấu thanh (C) và phía trước tới băng
thanh thất (D). Nếp phễu thanh thiệt đối bên và đường rạch băng thanh thất
(E) cũng được mở rộng ra trước tới mép trước.

Hình 5. Cắt thanh quản hạ họng bán phần cho ung thư phần trên xoang lê.


18

Một đường đóng kín ống họng được thực hiện với sự kết hợp của các
đường khâu từ nền lưỡi (A) tới màng sụn giáp (B). Sự quay đầu cho phép nền
lưỡi và thanh quản bớt căng (C) với sự đóng các đoạn nằm ngang của ống
họng (D). Đường mở họng bên được khâu lại theo chiều dọc (E).
2.3. Một số hình ảnh các thì phẫu thuật cắt hạ họng bán phần trên bệnh
nhân ung thư xoang lê cụ thể.

Hình 6.Đường phẫu thuật dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm

Hình 7.Bộc lộ bao cảnh và nạo vét hạch chọn lọc


19

Hình 8. Bộc lộ sụn giáp và khoan
mở đường vào vùng xoang lê

Khối u

Hình 9. Bộc lộ khối u vùng xoang
lê, cắt bỏ khối u

Hình 10.Khâu đóng hạ họng và các lớp giải phẫu
2.4. Ung thư thành sau họng
* Kỹ thuật:
Những tổn thương này thường nằm tại chỗ điển hình và thể sùi đòi hỏi
cần đường rạch bộc lộ đủ rộng để cắt bỏ u và tái tạo.


20

Ung thư giai đoạn muộn điển hình thường cố đinh vào cân trước sống và
không được phẫu thuật. Cuộc phẫu thuật có thể sử dụng đường mở họng bên
hoặc được mở họng qua xương móng (Hình 3).
Khi vào đến hố lưỡi thanh thiệt đường rạch mở rộng dọc theo xương
móng mỗi phía đảm bảo bó mạch thần kinh thanh quản trên và thần kinh XII
được bảo vệ.
Xương móng và thanh quản được kéo xuống dưới để cung cấp bộc lộ
rộng của thành họng.Cắt bỏ các khối u nên bao gồm cả các cân cơ trước sống
nếu cân trước sống liên quan.Trong bối cảnh này, kiểm soát tại chỗthường
kém với phẫu thuật đơn thuần. Nạo vét hạch thành sau họng cũng nên được
thực hiện. Nếu các hạch này không được lấy bỏ, xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật
phải bao gồm cả các lưu vực hạch thành sau họng. Một vấn đề với phẫu thuật
là việc cắt bỏ các thần kinh của đám rối hầu có thể dẫn đến chứng khó nuốt
đáng kểsau phẫu thuật cắt những khối u lớn.
Tạo hình những mất chất nhỏ vùng thành sau họng có thể làm được với
miếng ghép da độ dày thích hợp (hình 13). Một miếng gạc cuộn được đặt trên
các mảnh ghép và có thể được gỡ bỏ qua đường miệng trong 5 ngày. Nếu cắt
bỏ gồm cả thành bên của xoang lê, kích thước vùng mất chất sẽ không lấp được
bằng miếng ghép da rời (hình 16). Trong tình huống này vạt da cơ ngực lớn,vạt
da cơ bám da cổ, hoặc vạt tự do da cân (vạt cẳng tay quay hoặc đùi trước bên)
có thể sửa chữa vùng mất chất này. Một lựa chọn tại chỗ với việc thu hẹp vùng
mất chất bằng cơ trước sống phối hợp với miếng ghép da mỏng (hình 17).
Nếu phẫu thuật các khối u thành sau họng được cân nhắc, phẫu thuật
viên cần hiểu việc cắt bỏ sẽ bao gồm làm tổn thương đám rối hầu và bệnh
nhân cần biết những nguy cơ rối loạn nuốt cũng như tỷ lệ cao biến chứng liên
quan đến tạo hình vùng mất chất.
Xạ trị tiệt căn cũng là 1 lựa chọn điều trị khác để đạt được kiểm soát tại
chỗ tốt với sự hồi phục chức năng sau điều trị và hạch thành sau họng cũng
được điều trị.


21

Hình 11. Mở họng trên xương móng cho ung thư thành sau hạ họng. Đường rạch
ban đầu (A và B) mở rộng dọc theo viền trên toàn bộ chiều dài của xương móng.
Xương móng sau đó được lấy bỏ (C) để mở rộng phẫu trường mở họng (D).

Hình 12. Mở họng trên xương móng cho ung thư thành sau họng. Sau khi
xương móng bị lấy bỏ và mở họng đủ rộng, dùng van kéo phía trên và phía
dưới cung cấp diện bộc lộ đủ rộng để lấy bỏ khối u; 1. khối u; 2. niêm mạc;
3. cơ siết họng; 4. cơ cổ dài; 5. khoang sau họng; 6. cân trước sống.
2.5. Ung thư vùng sau nhẫn
Khối ung thư vùng sau nhẫn điển hình không biểu hiện lâm sàng rõ ràng
trừ khi đã ở giai đoạn muộn. Tổn thương đã xâm lấn sụn nhẫn và cơ nhẫn


22

phễu sau. Sự mở rộng xuống dưới tới thực quản cổ cũng hay gặp.Vì vậy, điều
trị phẫu thuật thường bao gồm cả cắt thanh quản hạ họng toàn phần cùng cắt
thực quản cổ với xạ trị sau mổ. Phẫu thuật bảo tồn cũng có thể làm với những
bệnh nhân không muốn cắt thanh quản toàn phần[39][44][45][46].
a. Đường tiếp cận tối thiểu
Phẫu thuật laser qua đường miệng đầu tiên được phát triển cho các khối
ung thư thanh quản, nhưng nó cũng được sử dụng cho hạ họng[29][30][33].
Rất nhiều ca bệnh đã được báo cáo chi tiết bởi các nhà phẫu thuật.
Tất cả giai đoạn của khối u đều có thể thực hiện phẫu thuật laser đường
miệng. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ được báo cáo khoảng 90% tới 95% với các
khối u giai đoạn sớm và 47% tới 69% với các khối u giai đoạn muộn theo 1 số
báo cáo. Ưu thế của phẫu thuật laser đường miệng khi so sánh với phẫu thuật
chức năng mổ mở là tránh mở khí quản trong phần lớn các ca, 1 ống thông dạ
dày không cần thiết trong nhiều ca và thời gian nằm viện vì thế rút ngắn.
Thêm vào đó phẫu thuật nội soi laser trái ngược với phẫu thuật mở, ít
gây tổn thương đến chi phối cảm giác vùng họng, vì vậy cải thiện khả năng
bảo vệ đường hô hấp trong khi nuốt.
Phẫu thuật robot qua đường miệng là 1 kỹ thuật mới được thực hiện khá
phổ biến ở một vài trung tâm[31][32]. Sự áp dụng kỹ thuật này trong ung thư
biểu mô họng miệng đã thu được những kết quả tốt theo nhiều tài liệu. Tuy
nhiên, chỉ 1 số nhỏ ca bệnh được áp dụng cho ung thư hạ họng với các khối u T1
và T2. Áp dụng của phẫu thuật bị hạn chế tới thành sau họng và thành bên xoang
lê do không gian hạn chế cho cánh tay robot có thể tiến hành cắt bỏ an toàn.


23

Hình 13. Phẫu thuật mở họng trên xương móng cho ung thư thành sau họng.
Đường rạch thường trên cân trước sống (A)Đó là mặt phẳng cho việc phẫu thuật.
Vùng mất chất sau đó được bao phủ bởi miếng da ghép dời với độ dày thích hợp
(B),vị trí miếng ghép da cần đặt gạc độn (bolster)(C) bằng các miếng cotton được
phủ bởi nylon phía ngoài. Mở họng được đóng theo các lớp, tránh tình trạng thắt
buộc chỉ vào thần kinh dưới lưỡi và thần kinh thanh quản trên (D)

Hình 14. Phối hợp đường mở họng trên móng và mở họng bên cho ung thư hạ
họng sau bên. Những ung thư này (A) được bộc lộ bởi đường rạch phần ba
phía sau sụn giáp và đường mở họng trước bên (B) và đường rạch trên xương
móng (C).


24

Hình 15. Phối hợp đường mở họng trên móng và mở họng bên cho ung thư hạ
họng sau trên. Đường rạch cuối cùng (A) được thực hiện dưới sự quan sát
trực tiếp. Hạch giao cảm cổ (B) nên được bảo tồn nếu nó không liên quan
đến khối u. Việc tạo hình sử dụng phần cơ trước sống (C) làm nền cho miếng
ghép da rời.

Hình 16. Phối hợp đường mở họng trên móng phối hợp đường mở họng bên
cho ung thư phần sau bên hạ họng.
Một miếng da mỏng với đồ dày thích hợp được khâu với cơ trước sống
(A) và giữ tại vị trí với miếng gạc độn cotton bọc nylon (B).


25

Hình 17. Đường mở họng trên móng và mở họng bên cho ung thư hạ họng
thành sau bên. Sau những bước được minh họa trên hình trên. Cơ trước sống
được tách ra như 1 vạt 2 cuống để quay vào trong kết hợp với miếng da ghép
được độn gạc (A). Miếng gạc độn được khâu giữ tại chỗ bằng những mũi chỉ
dài từ miếng ghép. Đóng kín và chặt ống họng (B) được thực hiện sau đó là
đặt ống sond mở thông thực quản (C).
2.6. Phẫu thuật thực quản cổ
Các khối u ở thực quản cổ điển hình biểu hiện ở giai đoạn muộn; vì vậy
một phẫu thuật giới hạn tại vùng này là rất hiếm. Bởi vì đầu gần thực quản cổ
ngay sát thanh quản, phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng với cắt bỏ
thực quản cổ thường được chỉ định, cả hai đạt được viền phẫu thuật phù hợp
để tránh hít vào sau mổ. Trong nhiều trường hợp khối u lan rộng xuống phía
dưới trong thực quản ngực, cắt toàn bộ thực quản được chỉ định. Những khối
u không xâm lấn hạ họng hoặc thanh quản có thể bảo tồn thanh quản khi cắt
thực quản cổ với đầy đủ chức năng và hiệu quả về mặt ung thư học [37] [43]
[45][46].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×