Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP NONG vòi tử CUNG QUA SOI BUỒNG tử CUNG kết hợp với nội SOI ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHÂN vô SINH DO tắc đoạn gần vòi tử CUNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=========

NGUYN B THIT

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHƯƠNG
PHáP
NONG VòI Tử CUNG QUA SOI BUồNG Tử
CUNG
KếT HợP VớI NộI SOI ổ BụNG TRÊN
BệNH NHÂN
VÔ SINH DO TắC ĐOạN GầN VòI Tử
CUNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 62720131

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH



HÀ NỘI - 2016

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHẦN I
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh

: Nguyễn Bá Thiết

Cơ quan công tác

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Chuyên nghành dự tuyển : Sản phụ khoa

Mã số: 62720131

1. Lý do lựa chọn đề tài
Bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng
25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4]. Trong đó, vô sinh do tắc đoạn
gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [5],[6].
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong
vòi tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi là
phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo. Phương pháp nong vòi
tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm soát của màn
hình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5]. Ngày nay với sự
phát triển của công nghệ nội soi, nội soi vòi tử cung, soi buồng tử cung nong
vòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân
gây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi thành công và tỷ lệ có thai
sau nong cũng cao hơn [8],[9].


Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong những
phương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần. Có thể thực hiện
phương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật với kính
phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính phóng đại. Theo
Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệu
quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 đưa ra
kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu thuật tái tạo đoạn gần vòi tử
cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung thông thường không cần kính phóng đại,
nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua
nội soi buồng tử cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai
của phương pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soi
buồng tử cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2
phương pháp còn lại [10].
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thường
kết hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạng
vòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương giúp
lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soát
catheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thành
công của phương pháp này. Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ
có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng
lên tới 54,5%. Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ
có thai cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần được
đào tạo kỹ càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào khả năng của từng phẫu thuật
viên [11]. Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung
kết hợp nội soi ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu
thuật viên và có thể áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi


đó tỷ lệ có thai sau mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo
lại VTC. Vậy nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được
khuyến cáo là lựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần
vòi tử cung [10].
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếu
đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, còn
phẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử cung qua soi
buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì chưa thấy có báo
cáo nào.
Ở bệnh viện phụ sản trung ương mỗi năm khám tiếp nhận và phậu thuật
nội soi vô sinh cho khoảng hơn 2000 bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung.
Những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung thường được chỉ định mổ nội
soi thăm dò hoặc chuyển làm thụ tinh nhân tạo. Trước tình hình trên ở Việt
Nam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong vòi tử cung
qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân có tắc
đoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý,
chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài “nghiên cứu hiệu quả của phương
pháp nong tắc vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với
nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại
Bệnh viện Phụ sản Trung”. Với mong muốn thêm một lựa chọn hiệu quả hay
cơ hội cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC. Đặc biệt đối với
những bệnh nhân ít có điều kiện kinh tế để có thể làm thụ tinh nhân tạo (IVF).
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh
Mục tiêu và mong muốn chung của em là trước hết nâng cao trình độ
chuyên môn, có điều kiện được học tập rèn luyện trong môi trường yêu cầu
cao, khắt khe; từ đó trưởng thành về mọi mặt, có thể phát huy được năng lực
của bản thân, góp một phần nhỏ bé phối hợp cùng các thầy cô và đồng nghiệp


để có thể giải quyết trước mắt là đề tài mình theo đuổi, sâu xa hơn là có thể
tiếp thu được ngày càng nhiều các tiến bộ trong chuyên ngành y để ngày càng
nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc, điều trị bệnh nhân.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Em đăng ký dự thi nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Hà Nội bởi vì
trường Đại học Y Hà Nội là trường đại học y danh tiếng và lâu đời nhất ở Việt
Nam với nhiều thầy, cô là những nhà khoa học nổi tiếng, có nhiều kinh
nghiệm trong giảng dạy và nghiên cứu. Hơn nữa trường Đại học Y Hà Nội có
rất nhiều các cơ sở đào tạo thực hành lâm sàng tại các bệnh viện lớn ở Hà
Nội, nơi có thể giúp em học thêm các kiến thức về lâm sàng để nghiên cứu và
thực hiện đề tài được tốt hơn. Hàng năm có nhiều nghiên cứu sinh đã tốt
nghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội và các đề tài nghiên cứu của họ đã được
ứng dụng rất nhiều trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc,
điều trị bệnh nhân.
Em đã từng là sinh viên, sau đó trở thành bác sỹ nội trú Sản phụ khoa
tại trường Đại học Y Hà Nội và hiện nay đang công tác tai Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương. Em được như ngày hôm nay là nhờ công ơn của các thầy cô ở
trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô ở Bộ môn Sản phụ khoa
hướng dẫn, chỉ bảo, dạy dỗ. Vì vậy em muốn tiếp tục được học nghiên cứu
sinh tại trường Đại học Y Hà Nội.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
Tìm hiểu và cập nhật về các kỹ thuật nong tắc vòi tử cung thông qua
các tài liệu, sách báo trong và ngoài nước, qua mạng internet, qua các cơ hội
được học tập, hội thảo, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia về lĩnh vực
này cả ở trong và ngoài nước. Hiện tại trên thế giới đang có nhiều nghiên cứu
về các phương pháp nong tắc vòi tử cung đặc biệt là nong vòi tử cung qua soi


buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng. Việc cập nhật các nghiên cứu sẽ
giúp em rút được kinh nghiệm cho bản thân để đạt tới kết quả cao nhất. Các
trang thiết bị cần thiết phục vụ cho nghiên cứu và điều trị bệnh nhân đã có kế
hoạch nhập về. Việc lựa chọn, loại trừ bệnh nhân đúng tiêu chuẩn nghiên cứu
cũng như đảm bảo lợi ích của bệnh nhân, tuân thủ đạo đức nghiên cứu cần
được ưu tiên hàng đầu.
5. Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế
Bản thân em sau khi tốt nghiệp đại học Y Hà Nội, em học tiếp chương
trình bác sỹ Nôi trú bệnh viện và làm luận văn tốt nghiệp là “Nghiên cứu giá
trị tiên lượng tình trạng thai của một số thăm dò trên bệnh nhân tiền sản giật
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”. Qua nghiên cứu bước đầu này giúp cho
em các kinh nghiệm về các bước chuẩn bị, tiến hành một nghiên cứu khoa
học. Sau đó, khi được công tác tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em có điều
kiện được tiếp xúc với rất nhiều loại bệnh tật khác nhau trong chuyên ngành
Sản phụ khoa. Mỗi năm từ năm 2012 đến nay em đều có những công trình
nghiên cứu được báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, hội nghị
Mekong Sante hoặc được đăng trên các tạp chí sản phụ khoa, tạp chí y học
thực hành. Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, em được khám, chẩn đoán
và tham gia phẫu thuật nội soi những bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung. Em
nhận thấy những bệnh nhân bị tắc đoạn gần vòi tử cung hiện nay vẫn chưa có
giải pháp can thiệp khác ngoài chuyển làm thụ tinh nhân tạo, trong khi đó có
rất nhiều trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung mà có vòi tử cung chưa bị tổn
thương, loa vòi còn tốt, toàn bộ vòi còn mềm mại, tức là cơ hội có thai tự
nhiên sẽ rất cao nếu lòng vòi tử cung được giải phóng. Từ đây ý tưởng về
phương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân có
tắc đoạn gần vòi từ cung được hình thành. Qua tìm hiểu các nghiên cứu của
nước ngoài em nhận thấy kỹ thuật nong tắc vòi tử cung đã được thế giới triển


khai từ những năm 70 của thế kỷ 20 và cho đến nay với sự phát triển của công
nghệ nội soi thì kỹ thuật này đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên
thế giới và rất hiệu quả.
6. Dự kiến các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh
Sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, em dự định nghiên cứu tiếp về nội
soi vòi tử cung chẩn đoán và can thiệp.
7. Đề xuất người hướng dẫn
GS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Trưởng bộ môn Phụ Sản
trường Đại học Y Hà nội, Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
TS. Vũ Văn Du, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu kiêm trưởng phòng
Quản lý Chất lượng bệnh viện - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phó chủ
nhiệm bộ môn phụ sản – Khoa Y – Đại học Quốc gia Hà nội.



PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

:

Buồng tử cung

BVPSTƯ

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

HSG

:

Hysterosalpingography

PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

TC

:

Tử cung

TTTON

:

Thụ tinh trong ống nghiệm

VTC

:

Vòi tử cung


MỤC LỤC
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong vòi
tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi là
phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo. Phương pháp
nong vòi tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm
soát của màn hình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5].
Ngày nay với sự phát triển của công nghệ nội soi, nội soi vòi tử cung, soi
buồng tử cung nong vòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đã giúp cho việc
chẩn đoán nguyên nhân gây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi
thành công và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [8],[9]...........................2
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong những
phương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần. Có thể thực
hiện phương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật
với kính phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính
phóng đại. Theo Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu
tổng kết đánh giá hiệu quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh
do tắc đoạn gần vòi tử cung dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu
từ năm 1971 đến năm 1997 đưa ra kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp
vi phẫu thuật tái tạo đoạn gần vòi tử cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử
cung thông thường không cần kính phóng đại, nong vòi tử cung bằng
catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua nội soi buồng tử
cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai của phương
pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử
cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2
phương pháp còn lại [10]................................................................................3
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thường kết
hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạng


vòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương
giúp lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm
soát catheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ
thành công của phương pháp này. Theo báo cáo của Deaton và cộng sự
(1990), tỷ lệ có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và
nội soi ổ bụng lên tới 54,5%. Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại
vòi tử cung tuy tỷ lệ có thai cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải
có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹ càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc
vào khả năng của từng phẫu thuật viên [11]. Ngược lại, đối với phương
nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng thì lại
không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể áp
dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ có thai sau
mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC. Vậy
nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo là
lựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử
cung [10]...........................................................................................................3
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếu
đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở
lại, còn phẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử
cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì
chưa thấy có báo cáo nào................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Bệnh lý vòi tử cung gây vô sinh thường khá đa dạng, trong đó vô sinh do
tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [5],[6].........................1
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong vòi
tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi là
phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo. Phương pháp


nong vòi tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm
soát của màn hình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5],
và cho đến năm 1986 có thêm nong vòi tử cung có chèn bóng cổ tử cung
để chụp cả buồng tử cung cũng dưới màn huỳnh quang [7]. Ngày nay với
sự phát triển của công nghệ nội soi, nội soi vòi tử cung, soi buồng tử cung
nong vòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán
nguyên nhân gây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi thành công
và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [8],[9]...............................................1
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong những
phương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần. Có thể thực
hiện phương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật
với kính phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính
phóng đại. Theo Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu
tổng kết đánh giá hiệu quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh
do tắc đoạn gần vòi tử cung dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu
từ năm 1971 đến năm 1997 đưa ra kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp
vi phẫu thuật tái tạo đoạn gần vòi tử cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử
cung thông thường không cần kính phóng đại, nong vòi tử cung bằng
catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua nội soi buồng tử
cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai của phương
pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử
cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2
phương pháp còn lại [10]................................................................................1
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thường kết
hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạng
vòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương
giúp lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm


soát catheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ
thành công của phương pháp này. Theo báo cáo của Deaton và cộng sự
(1990), tỷ lệ có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và
nội soi ổ bụng lên tới 54,5%. Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại
vòi tử cung tuy tỷ lệ có thai cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải
có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹ càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc
vào khả năng của từng phẫu thuật viên [11]. Ngược lại, đối với phương
nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng thì lại
không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể áp
dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ có thai sau
mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC. Vậy
nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo là
lựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử
cung [10]...........................................................................................................2
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếu
đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở
lại, còn phẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử
cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì
chưa thấy có báo cáo nào................................................................................2
Ở bệnh viện phụ sản trung ương mỗi năm khám tiếp nhận và phậu thuật
nội soi vô sinh cho khoảng hơn 2000 bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung.
Những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung thường được chỉ định mổ
nội soi thăm dò hoặc chuyển làm thụ tinh nhân tạo. Trước tình hình trên
ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong vòi
tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những
bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu quả, dễ thực
hiện, chi phí hợp lý, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của


phương pháp nong tắc vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung
kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần
vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:................3
1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi buồng
tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ngay sau khi thực hiện................................3
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này....................................3
Chương 1..........................................................................................................4
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung..................................................................................................4
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ...................................................................................................................7
1.3. Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung.....................................................................7
1.3.1. Nguyên nhân viêm nhiễm...................................................................................................7
1.3.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm...................................................................................8
1.4. Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung........................................................................................8
1.4.1. Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản (hysterosalpingography - HSG)......9
HSG là phương pháp kinh điển nhất để khảo sát buồng tử cung và VTC. Hiện nay HSG vẫn
được sử dụng rộng rãi như là một phương pháp chẩn đoán đầu tay và có nhiều lợi ích
như: không cần gây mê, thực hiện nhanh. Hạn chế lớn nhất của HSG là gây co thắt
VTC, đặc biệt khi bơm thuốc với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim.
Chẩn đoán dương tính giả tắc đoạn gần của chụp tử cung vòi trứng có thể dao động
từ 16 đến 40% [17],[18]. Một hạn chế nữa của HSG là không phát hiện được dính
quanh VTC.........................................................................................................................9
1.4.2. Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung................................................................................10
1.4.3. Nội soi vòi tử cung.............................................................................................................10
1.4.4. Nội soi ổ bụng....................................................................................................................11
1.5. Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung............................................................................................14
1.5.1. Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa VTC..................................................................................14
1.5.2. Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC................................................................................15
1.5.3. Lựa chọn TTTON hay phẫu thuật......................................................................................25


Chương 2........................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................27
2.3.1. Loại hình nghiên cứu.........................................................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................27
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................................................27
2.3.3.1. Giai đoạn chuẩn bị trước phẫu thuật............................................................................27
2.3.3.2. Giai đoạn tiến hành phẫu thuật.....................................................................................29
2.3.3.3. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật..............................................................................32
Theo dõi ngay sau phẫu thuật....................................................................................................32
Dùng kháng sinh dự phòng.........................................................................................................32
Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu...........................................................................................................................32
Thời gian bệnh nhân nằm viện....................................................................................................32
Theo dõi sau khi ra viện..............................................................................................................32
2.3.4. Các yếu tố nghiên cứu chính.............................................................................................33
2.4. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu...........................................................33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu..........................................................................................................36
2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu..........................................................................................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................37
3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC.......................................................37
3.1.1. Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh..................................................................37
3.1.2. Trình độ học vấn................................................................................................................37
3.1.3. Nơi ở..................................................................................................................................37
3.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật...................................................................................38
3.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp
buồng tử cung.................................................................................................................39


3.1.6. Liên quan giữa mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật.....................39
3.1.7. Các tổn thương khác trong tiểu khung.............................................................................40
3.2. Kết quả của của phương pháp nong tắc VTC ngay sau khi thực hiện.....................................40
3.2.1. Tỷ lệ nong tắc VTC thành công..........................................................................................40
3.2.2. Liên quan giữa tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC.........................40
3.2.3. Liên qua giữa tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC..........................................41
3.3. Kết quả có thai sau thực hiện phương pháp nong tắc VTC.....................................................42
3.3.1. Tỷ lệ có thai chung.............................................................................................................42
3.3.2. Thời gian có thai sau phẫu thuật......................................................................................42
3.3.3. Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công.......................................42
3.3.4. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi......................................................................................................43
3.3.5. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật.........................................................44
3.3.6. Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia.........................................................................44
3.3.7. Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh......................................................................................45
3.3.8. Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh.......................................................................................45
3.3.9. Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC......................................................................................46
3.3.10. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật..................................46

CHƯƠNG 4....................................................................................................46
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................46
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng vô sinh tắc đoạn gần VTC....................................................46
4.2. Bàn về kết quả của phương pháp nong VTC ngay sau khi phẫu thuật....................................47
4.3. Bàn về hiệu quả của của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp nội soi ổ bụng..........47

DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU...............................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
8.Flood JT, Grow DR (1993), Transcervical tubal cannulation: a review.
Obstet. Gynecol. Surv. 48, 768–776................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage, Bruhat và cộng sự
năm 1986 [24]..............................................................................................................11
Bảng 1.2. Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 [24]......13
Bảng 3.1. Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi.................................................................37
Bảng 3.2. Trình độ học vấn..........................................................................................37
Bảng 3.3. Nơi ở của bệnh nhân...................................................................................37
Bảng 3.4. Một số yếu tố liên quan trong tiền sử........................................................38
Bảng 3.5. Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp
buồng tử cung..............................................................................................................39
Bảng 3.6. Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật..........................39
Bảng 3.7. Các tổn thương khác trong tiểu khung.......................................................40
Bảng 3.8. Tỷ lệ nong tắc VTC thành công....................................................................40
Bảng 3.9. Tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC...........................40
Bảng 3.10. Tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC........................................41
Bảng 3.11. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật......................................................................42
Bảng 3.12. Thời gian có thai sau phẫu thuật..............................................................42
Bảng 3.13. Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công...............42
Bảng 3.14. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi.............................................................................43
Bảng 3.15. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật................................44
Bảng 3.16. Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia.................................................44
Bảng 3.17. Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh.............................................................45
Bảng 3.18. Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh...............................................................45
Bảng 3.19. Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC..............................................................46
Bảng 3.20. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung...........................................................4
Hình 1.2. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường...............................9
A B.........................................................................................................................9
A. VTC tắc đoạn xa B. VTC tắc đoạn gần..............................................................9
Hình 1.3. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc...............................................9
Hình 1.4. Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung (trích nguồn Internet).................15
Hình 1.5. Nong vòi tử cung bằng catheter..........................................................17
Hình 1.6. Nong VTC bằng catheter dưới màn huỳnh quang..............................19
A.Hình ảnh lỗ VTC qua soi buồng tử cung..........................................................20
B.Hình ảnh đoạn tắc VTC qua nội soi VTC...........................................................20
C.HÌnh ảnh lòng VTC sau khi nong bóng thành công.........................................20
Hình 1.7. Nội soi VTC và nong tắc VTC bằng bóng..............................................20
Hình 1.8. Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung............................................22
Hình 2.1. Bộ dụng cụ mổ nội soi và giàn máy nội soi của Karl Storz..................35
..............................................................................................................................35
A B.......................................................................................................................35
A. Đèn soi và vỏ ngoài có tích hợp thêm đường dẫn catheter..........................35
B. Catheter nong vòi............................................................................................35
Hình 2.2. Các dụng cụ dùng cho soi buồng tử cung và nong VTC......................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nữ nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh sản
gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỉ lệ vô
sinh trên thế giới khoảng từ 8%-15%, tại Việt Nam tỉ lệ vô sinh vào khoảng 710% [1],[2],[3]. Trong đó, bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất
và chiếm khoảng 25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4].
Bệnh lý vòi tử cung gây vô sinh thường khá đa dạng, trong đó vô sinh do
tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [5],[6].
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong
vòi tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi là
phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo. Phương pháp nong vòi tử
cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm soát của màn hình
huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5], và cho đến năm 1986 có
thêm nong vòi tử cung có chèn bóng cổ tử cung để chụp cả buồng tử cung cũng
dưới màn huỳnh quang [7]. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ nội soi,
nội soi vòi tử cung, soi buồng tử cung nong vòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ
nong vòi thành công và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [8],[9].
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong những
phương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần. Có thể thực hiện
phương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật với kính
phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính phóng đại. Theo
Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệu
quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 đưa ra
kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu thuật tái tạo đoạn gần vòi tử
cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung thông thường không cần kính phóng đại,


2

nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua
nội soi buồng tử cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai
của phương pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soi
buồng tử cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2
phương pháp còn lại [10].
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thường
kết hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạng
vòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương giúp
lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soát
catheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thành
công của phương pháp này. Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ
có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng lên
tới 54,5%. Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ có thai
cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹ
càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào khả năng của từng phẫu thuật viên [11].
Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi
ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có
thể áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ có thai sau
mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC. Vậy nên,
nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo là lựu chọn
đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung [10].
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếu
đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, còn
phẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử cung qua soi
buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì chưa thấy có báo
cáo nào.


3

Ở bệnh viện phụ sản trung ương mỗi năm khám tiếp nhận và phậu thuật
nội soi vô sinh cho khoảng hơn 2000 bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung.
Những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung thường được chỉ định mổ nội
soi thăm dò hoặc chuyển làm thụ tinh nhân tạo. Trước tình hình trên ở Việt
Nam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong vòi tử cung
qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân có tắc
đoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong tắc
vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi
buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ngay sau khi thực hiện.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
- Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC),
một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ
mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở
sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được
treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng
thành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng
giống như một chiếc kèn Trompette [12].
4

3

1.Đoạn kẽ

2

2. Đoạn eo

3. Đoạn bóng

1

4. Đoạn loa

Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung
(trích nguồn Internet)

- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lên
trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài


5

tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất,
đường kính 0,1 cm [13].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị
trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khi
thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Người ta thường hay ứng dụng
triệt sản ở đoạn này để tránh gây ứ nước VTC cũng như để dự phòng nối lại
VTC dễ dàng trong tương lai. Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có
xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2
chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn sau
khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp
cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC
sẽ bị vỡ sớm.
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh sảy ra ở đây [14], [15].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính
vào buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC – buồng trứng có tác dụng hướng
noãn được phóng ra vào VTC [12].
- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn
gần và đoạn xa. Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ở
hai đoạn này là khác nhau. Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xa
bao gồm đoạn bóng và đoạn loa.


6

- Cấu tạo vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên
kết có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có
nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra
các tua vòi VTC [12].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp
với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [12].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ
và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại
tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy.
Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi
đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [14],[15].
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng,
lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên tiếp
với tầng cơ TC [12].
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [12].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×