Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của THANG điểm t SCORE TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO DO LOÉT dạ dày HÀNH tá TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN DUY HƯNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA THANG §IÓM TSCORE
TRONG XUÊT HUYÕT TI£U HãA CAO
DO LOÐT D¹ DµY- HµNH T¸ TRµNG
Chuyên ngành : Nội – Tiêu hóa
Mã số

: CK.62722001

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN NGỌC ÁNH



HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
APC

Argon plasma coagulation

ASA

American Society of Anesthesiologist.

COPD

Chronic obtructive pulmonary disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DD-TT

Dạ dày – tá tràng

GBS

Glasgow Blatchford Score

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

HP

Helicobacter Pylori

INR

International normallized time

NSAID

Thuốc giảm đau chống viên không steroid
(Non-steroid anti-inflammatory drug)

PLT

Platelet

PPI

Proton Pump Inhibitors
(Thuốc ức chế bơm Proton)

PT

Prothrombin time

XHTH

xuất huyết tiêu hóa

SRH

SRH- Signs of recent hemorrhage
Dấu hiệu chảy máu gần đây

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng..............3
1.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét dạ
dày tá tràng..............................................................................................3
1.2.1. Helicobacter pylori............................................................................3
1.2.2. Thuốc chống viêm Non – steroid......................................................4
1.2.3. Các nguyên nhân khác......................................................................4
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ............................................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT........................................6
1.4. Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng..........................6
1.5. Cận lâm sàng...........................................................................................7
1.6. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ.................................................8
1.7. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT.......................................11
1.7.1. Điều trị chung..................................................................................11
1.7.2. Thuốc ức chế tiết acid.....................................................................12
1.7.3. Prokinetic........................................................................................12
1.7.4. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm........................................13
1.7.5. Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác...............................14
1.8. Xuất huyết tái phát................................................................................15
1.9. Các thang điểm tiên lượng....................................................................16
1.9.1. Thang điểm chỉ có biến nội soi.......................................................17
1.9.2. Thang điểm sử dụng cả chỉ số lâm sàng và nội soi.........................17
1.9.3. Thang điểm sử dụng điểm lâm sàng...............................................20
1.10. Tình hình nghiên cứu thang điểm T-score trong xuất huyết tiêu hóa.....24


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................27
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................27
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................27
2.3.1. Tiêu chuẩn xuất huyết tiêu hóa tái phát theo đồng thuận Baveno V.....27
2.3.2. Đánh giá ổ loét................................................................................28
2.3.3. Đánh giá phương pháp cầm máu và cầm máu thành thành công:...28
2.3.4. Đánh giá số ngày điều trị................................................................29
2.3.5. Số lượng máu truyền.......................................................................29
2.3.6. Các bệnh đồng mắc theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD.....29
2.4. Dụng cụ nghiên cứu..............................................................................30
2.4.1. Các dữ liệu sau đây được thu thập cho từng bệnh nhân.................30
2.4.2. Thang điểm T-score.........................................................................31
2.4.3. Phân loại XHTH do loét dạ dày- tá tràng theo phân loại Forrest....32
2.4.4. Bảng đánh giá mức độ mất máu......................................................32
2.4.5. Thang điểm Glasgow Blatchford....................................................33
2.5. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................33
2.6. Cách hạn chế sai số nghiên cứu............................................................34
2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
2.8. Quy trình nghiên cứu............................................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................36


3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................36
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................37
3.1.4. Đặc điểm ổ loét trên nội soi............................................................39
3.2. Thang điểm T-score của nhóm nghiên cứu...........................................41
3.2.1. Thang điểm T-score phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong........41
3.2.3. Thang điểm T-score và mức độ mất máu trên lâm sàng.................42
3.2.4. Thang điểm T-score và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT...................................................................................43
3.3. So sánh thang điểm T-score với thang điểm Blatchford trong tiên lượng
xuất huyết tiêu hóa tái phát...................................................................44
3.3.1. Đặc điểm thang điểm Blatchford....................................................44
3.3.2. So sánh thang điểm T-score và thang điểm Blatchford trong tiên
lượng XHTH cao do loét DD-HTT.................................................45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH..........................9
Bảng 1.2. Phân loại Forrest.............................................................................17
Bảng 1.3. Thang điểm Baylor.........................................................................18
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall........................................................................19
Bảng 1.5. Thang điểm AIMS65.......................................................................21
Bảng 1.6. Thang điểm Glasgow Blatchford....................................................23
Bảng 1.7. Thang điểm T-score.........................................................................24
Bảng 3.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT..........37
Bảng 3.2. Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện của bệnh nhân...............................37
Bảng 3.3. Đặc điểm các bệnh kèm theo phân theo nhóm bệnh nhân và mối
liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong.........................38
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử dùng thuốc phân theo nhóm bệnh nhân và mối
liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong.........................38
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét
DD-HTT........................................................................................39
Bảng 3.6. Đặc điểm can thiệp của nhóm XHTH tái phát................................40
Bảng 3.7. Đặc điểm ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT trên nội soi...40
Bảng 3.8. Điểm số trung bình của thang điểm T-score phân theo nhóm bệnh nhân..41
Bảng 3.9. Sự thay đổi của thang điểm T-score ở nhóm bệnh nhân can thiệp..42
Bảng 3.10. So sánh thang điểm T-score theo mức độ mất máu......................42
Bảng 3.11. Thang điểm T-score và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT.................................................................................43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thang điểm T-score và kết cục XHTH tái phát/
tử vong..........................................................................................44
Bảng 3.13. Thang điểm Blatchford và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH
do loét DD-HTT............................................................................44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thang điểm Blatchford và kết cục XHTH tái
phát/ tử vong.................................................................................45
Bảng 3.15. So sánh thang điểm T-score thang điểm Blatchford trong tiên
lượng bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT....................................45
Bảng 3.16. Cut-off tiên lượng XHTH tái phát của các thang điểm.................46
Bảng 3.17. Cut-off tiên lượng tử vong của các thang điểm............................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu.....................................36
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu.....................................36
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ XHTH tái phát/tử vong theo dấu hiệu chảy máu trên nội soi. .39
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC dự báo SRH của thang điểm T-score............41
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC dự báo nguy cơ truyền máu của bệnh nhân
XHTH cao do loét DD-HTT.....................................................43
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nguy cơ XHTH tái phát/tử vong của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT.............................................................................46
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nguy cơ tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT....47

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi..........................10
Hình 1.2. Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT...................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-hành tá tràng (loét DDHTT) là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trong nhóm xuất
huyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ mắc khoảng 40-150 trường hợp trong 100.000
dân mỗi năm [4], [5]. Tỉ lệ tử vong cao dao động từ 0,9%-26,5% và chi phí
chăm sóc sức khỏe tốn kém [4], [5], [9].
XHTH do loét DD- HTT có biểu hiện lâm sàng nôn máu và/hoặc đi
ngoài phân đen, diễn biến bệnh đa dạng từ tự cầm máu không cần can thiệp
đến chảy máu nặng có thể dẫn tới tử vong. Nội soi DD-HTT là một phương
pháp quan trọng không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong can thiệp điều trị,
giúp làm giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ chảy máu tái phát, tỉ lệ bệnh nhân phải
truyền máu thông qua đó giúp làm giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm
sóc sức khỏe [3], [7], [14]. Các phương pháp nội soi can thiệp cầm máu như:
tiêm cầm máu bằng Adrenalin, kẹp clip…thông thường rất có hiệu quả trong
điều trị XHTH do loét DD-HTT [1], [7]. Vì lý do này, nội soi cấp cứu những
bệnh nhân XHTH là một trong các thủ thuật phổ biến không chỉ ở các nước
phát triển trên thế giới mà còn cả ở Việt nam.
Định nghĩa thời gian nội soi cấp cứu bệnh nhân XHTH được chấp nhận
rộng rãi là thực hiện trong khoảng thời gian 24 giờ từ lúc bệnh nhân nhập viện
[10], tuy nhiên khoảng thời gian 24 giờ là rất rộng, bệnh nhân có thể được nội
soi rất sớm trong vòng 2 giờ, hoặc muộn hơn, có thể là 6, 12 hoặc 24 giờ.
Trong một vài nghiên cứu hồi cứu không chỉ ra được lợi ích rõ ràng của việc
nội soi rất sớm (trong vòng 2 giờ) so với nội soi muộn hơn [6], [11]. Do đó,
trong thực hành lâm sàng, có nhiều trường hợp XHTH được nội soi cấp cứu
sớm (≤ 2 giờ) nhưng trong quá trình nội soi lại không can thiệp gì, hoặc có
những trường hợp bệnh nhân sốc cần truyền máu và hồi sức trong quá trình
chờ đợi được nội soi cấp cứu.


2

Việc nhận định những bệnh nhân XHTH cần nội soi cấp cứu sớm, hoặc
nội soi có thể trì hoãn đến là hết sức cần thiết. Trên thế giới đã có nhiều thang
điểm trước nội soi như: thang điểm lâm sàng của Rockall, thang điểm
Glasgow Blatchford, thang điểm T-Score… được đưa ra để phục vụ cho mục
đích này. Tuy nhiên thang điểm lâm sàng của Rockall, Glasgow Blatchford
chỉ đánh giá được bệnh nhân nào cần can thiệp lâm sàng, hoặc cần nội soi chứ
không xác định được bệnh nhân cần nội soi cấp cứu sớm hay không, bên cạnh
đó thang điểm Glasgow Blatchford thường chỉ chính xác khi đáng giá bệnh
nhân nhân nguy cơ thấp, không cần can thiệp nội soi chứ không xác định
được liệu bệnh nhân đó có cần can thiệp và thời gian nội soi cần can thiệp là
khi nào [2], [8]. Thang điểm T-Score ra đời giúp dự báo những trường hợp
xuất huyết đang hoạt động hoặc có dấu hiệu chảy máu gần đây mà cần phải
can thiệp qua nội soi, trong nghiên cứu của Leonardo Tammaro năm 2014
trên 602 bệnh nhân độ nhạy của T-score là 96% [12], trong nghiên cứu của
Maria Paolo năm 2008, thang điểm T-score giúp nhận định 85% bệnh nhân có
dấu hiệu chảy máu gần đây ở nhóm nguy cơ cao (T1) [13].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu được công bố về áp dụng thang điểm
T-score trong xác định thời gian nội soi cấp cứu trong XHTH. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu giá trị của thang điểm T-score trong xuất
huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét sự thay đổi thang điểm T-score trong xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày- hành tá tràng.
2. So sánh thang điểm T-score với thang điểm Glasgow Blatchford trong
đánh giá nguy cơ tái xuất huyết tiêu hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng
XHTH cao bao gồm một nhóm các tổn thương gây chảy máu tiêu hóa
được tính từ góc Treitz trở lên, chiếm 50% các trường hợp XHTH. Đây là một
cấp cứu tiêu hóa thường gặp với tỷ lệ 150/100000 dân. XHTH do loét DDHTT có thể tự cầm trong khoảng 80% bệnh nhân, 20% bệnh nhân trong số đó
nếu không can thiệp sẽ tiếp tục chảy máu, tỷ lệ tử vong nếu không điều trị là
30-40%. Tuy nhiên, hiện nay với những tiến bộ về nội soi, điều trị nội khoa
hay phẫu thuật, tỷ lệ tử vong của bệnh XHTH do loét DD-HTT ước chừng
khoảng 2-10% và không thay đổi qua nhiều thập kỷ qua [27], [25].
XHTH do loét DD-HTT là một trong những nguyên nhân chính của
XHTH cao chiếm tỷ lệ 38%. Tỷ lệ loét DD-HTT trong một nghiên cứu cộng
đồng rất lớn tại châu Âu khoảng 4-6%, trong đó, loét tá tràng chiếm khoảng
2,1 – 39%, loét dạ dày chiếm khoảng 2-3% [42].
1.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét
dạ dày tá tràng
Phần lớn nguyên nhân của loét DD-HTT gây ra bởi H.pylori, hoặc sử
dụng NSAID bao gồm Aspirin. Bên cạnh đó có nhiều nguyên nhân khác
không phổ biến và hiếm gặp.
1.2.1. Helicobacter pylori
Từ năm 1982, HP được coi là nguyên nhân chính gây loét DD-HTT.
Nghiên cứu lâm sàng về mối liên quan giữa nhiễm HP và loét dạ dày tá tràng
cho thấy rằng, 60 - 85% bệnh nhân loét dạ dày và 95% loét hành tá tràng có
nhiễm vi khuẩn HP. Việt Nam thuộc vùng dịch tễ nhiễm HP cao trên thế giới
với tỷ lệ người nhiễm HP chiếm 70% dân số, nhưng tỷ lệ bị bệnh loét dạ dày


4

hành tá tràng ước tính khoảng 10-20% số dân [19]. gây loét thông qua gây
viêm niêm mạc, trực tiếp phá vỡ yếu tố bảo vệ. Điều trị làm giảm và chữa
khỏi tình trạng nhiễm vi khuẩn HP sẽ làm giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do
xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng, cũng làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết ở
bệnh nhân XHTH do loét dạ dày có HP dương tính [39], [13], [35].
1.2.2. Thuốc chống viêm Non – steroid
Nguyên nhân phổ biến thứ hai của loét dạ dày tá tràng là tình trạng sử
dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Đây là một thuốc giảm viên
chống đau được sử dụng rộng rãi trên thế giới mà không cần kê đơn. NSAID
ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố cần thiết tổng hợp màng nhầy bảo vệ
DD-HTT. Nguy cơ phát triển loét phụ thuộc vào các yếu tố: loại NSAID, liều
dùng, tuổi và các yếu tố khác đi kèm: tiền sử loét DD-HTT, hút thuốc lá,
corticoid [30].
1.2.3. Các nguyên nhân khác
Các ổ loét dạ dày tá tràng có thể là kết quả của chứng tăng tiết acid dạ
dày mạn tính liên quan tới chứng tăng tiết gastrin. Hội chứng rối loạn tăng tiết
gastrin quan trọng nhất là hội chứng Zollinger Elison. Bệnh nhân thường có
nhiều vết loét hành tá tràng và có khả năng không đáp ứng với liệu pháp ức chế
acid thông thường [13].
Loét xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh nặng như đa chấn thương, chấn
thương sọ não, bỏng nặng, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ
quan….Những yếu tố nguy cơ gây ra loét dạ dày tá tràng do căng thẳng là
tình trạng thở máy, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận hoặc những thuốc
điều trị bệnh. [22], [4].
Tỷ lệ bệnh loét dạ dày do thiếu máu cục bộ của động mạch mạc treo ít
được đề cấp đến. Vết loét trên nội soi có đặc điểm nhợt nhạt của niêm mạc do
sự giảm tưới máu mạc treo. Biểu hiện của bệnh nhân do sự thiếu máu của
động mạch mạc treo tràng trên nên có thể đau vùng thượng vị thường có liên
quan tới bữa ăn hoặc hoạt động thể chất.


5

Loét DD-HTT có thể gặp ở bệnh Crohn 0,5-4%, viêm ruột tăng bạch
cầu ái toan, sarcodosis, u hạt Wegener, bệnh Behcet. Kích thích DD-HTT do
xạ trị có thể gây loét cấp và mạn tính. Bệnh hẹp hoặc tắc động mạch thân tạng
hoặc động mạch mạc treo tràng trên đều có thể dẫn tới loét niêm mạc đường
tiêu hóa, bệnh này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi có hiện tượng xơ
vữa mạch máu, nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà mạch
máu bị tắc do những nguyên nhân khác [39], [42].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ thực sự:
 Khả năng mắc XHTH do loét DD-HTT tăng dần theo tuổi.
 Hút thuốc lá: thúc đẩy loét DD-HTT đặc biệt kèm nhiễm H.P, nguy cơ tái
phát không có sự khác biệt giữa người hút và không hút [44], [24].
 Nguy cơ tăng ở những người có loét DD-HTT do HP hoặc sử dụng
NSAID. Tiền sử gia đình có thể ảnh hưởng bởi lây nhiễm HP chéo, vấn đề về
gen di truyền hiện chưa rõ [49].
Yếu tố nguy cơ: rượu, caffeine và chế độ ăn:


Rượu nồng độ cao có thể gây tổn thương niêm mạc cấp tính [49]. Tuy

nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng về việc tiêu thụ rượu gây hoặc làm trầm
trọng loét dạ dày mạn tính.
 Các chế độ ăn đặc biệt không có vai trò rõ ràng, kiêng khem ớt không
có bằng chứng rõ ràng trong bảo vệ dạ dày. Cà phê không phải yếu tố nguy cơ
thực sự cho loét dạ dày [1].
Nguy cơ phụ thuộc hoàn cảnh – glucocorticoid và sự kết hợp thuốc:


Glucocorticoid không được cho là yếu tố gây loét, tuy nhiên việc phối

hợp NSAID với corticoid làm tăng nguy cơ gây loét đặc biệt biến chứng chảy
máu gấp 4-11 lần do với dùng NSAID đơn thuần [23], [16].
1.3. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT


6

Việc gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc bởi acid – pepsin,
NSAIDs, H.P dẫn đến sự thiếu máu mô, tổn thương niêm mạc dạ dày, tá tràng [42].
Ổ loét không được điều trị sẽ ăn mòn thành dạ dày, tổn thương mạch
máu gây chảy máu. Ổ loét mới khả năng tự cầm còn cao, với ổ loét cũ tổ chức
xơ phát triển gây chảy máu khó cầm. Mặt khác cục máu đông mới được hình
thành ở các mạch máu bị tổn thương, dễ bị nhu động dạ dày làm bong, gây
chảy máu tái phát. Trong vòng 48 giờ đầu, đặc biệt 24 giờ đầu, cục máu đông
chưa được tổ chức hóa, nhiều yếu tố tác động khiến bong ra gây chảy máu tái
phát như:






Mạch máu tổn thương lớn hơn 1mm.
Ổ loét không được bảo vệ, vẫn bị tấn công.
Bất động không tốt, nhu động dạ dày tăng.
Tiền sử dùng NSAIDs và chống đông.
Sau 48h, quá trình tổ chức hóa hình thành sẽ tạo nên nút cầm máu
vững chắc.

1.4. Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng
 Nôn ra máu:
 Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thể lẫn với thức ăn.
 Số lượng ít hoặc nhiều, có thể nhiều lần trong ngày, tùy theo lượng máu
bệnh nhân nôn mà có thể biểu hiện toàn thân khác nhau.
 Đi ngoài phân đen:
 Phân thường đen như bã cà phê, mùi khẳm: Theo J. Kurt 1996, khi mất
từ 60ml máu trở lên bệnh nhân mới có biểu hiện phân đen [25]. Tùy theo thời
gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chất
phân có thể khác nhau. Trường hợp chảy máu nhiều phân có thể có máu đỏ.
 Tùy theo lượng máu mất, bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng toàn
thân của thiếu máu cấp từ nhẹ tới nặng. Tình trạng sốc thường xảy ra khi bệnh
nhân nôn máu, đi ngoài phân đen do giảm thể tích nhiều và đột ngột. Mất máu
nặng có thể biểu hiện:


7







Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thiểu niệu.
Da lạnh, niêm mạc nhợt trắng, vã mồ hôi.
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp thấp và kẹt.
Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thể có co giật do thiếu oxy não.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, không

thể dự báo được hình thái xuất huyết trên nội soi. Ngoài biểu hiện đau, bệnh
nhân có thể than phiền vì cảm giác nóng rát sau xương ức, tình trạng ợ hơi
hoặc biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản, những biểu hiện này kéo dài
khoảng 2-8 tuần, xen kẽ với những đợt ổn định của bệnh [39], [27], [30].
1.5. Cận lâm sàng
 Những thay đổi do mất máu:
Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm, lượng hemoglobin giảm, tỷ lệ
hematocrit giảm.
Sinh hóa máu: Ure máu có thể tăng khi mất máu nặng
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
 Nếu nghi ngờ chảy máu do bệnh lý gan mật, cần phải làm thêm chức
năng gan, siêu âm gan mật,…
 Nội soi dạ dày tá tràng: Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng ống mềm
cấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện các tổn
thương nhỏ mà Xquang không phát hiện được. Nội soi dạ dày tá tràng là
phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn
thương, mức độ chảy máu đồng thời giúp xác định cách xử trí thích hợp đối
với mỗi tổn thương cụ thể [25], [8], [12].
 Xquang dạ dày hoặc Xquang dạ dày đối quang kép: hiện ít được sử
dụng do giá trị chẩn đoán không cao, phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn so với
nội soi.
1.6. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ
Đánh giá phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân có khả năng XHTH
tái phát hay tử vong hoặc có thêm thông tin quyết định thời gian nội soi, thời
gian ra viện và mức độ chăm sóc.


8

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát và kéo dài bao gồm:
vị trí vết loét, đặc điểm viết loét tại thời điểm nội soi, kích thước vết loét, các
bệnh lý kèm theo [33], [7].
Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân nhập viện với ổ loét đang chảy máu, biểu
hiện sốc, nồng độ Hb thấp nhiều thì nguy cơ cao hơn những bệnh nhân khác.
Vị trí vết loét: ổ loét dọc theo bờ cong nhỏ, mặt sau HTT có nguy cơ chảy
máu nặng, tái phát do với vị trí khác bởi vì mạch máu ở các vị trí này lớn hơn.
Kích thước ổ loét: Ổ loét có mạch máu > 2-3 mm và ổ loét ở mặt sau tá
tràng có mạch máu lớn có thể khó khăn hoặc không thể kiểm soát với nội soi
can thiệp.
Bệnh lý kèm theo: bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng nguy cơ chảy máu
tái phát. Một nghiên cứu trên 150 bệnh nhân đã thấy bệnh thận giai đoạn cuối
phải lọc máu có thể chảy máu tái phát nhiều hơn bệnh bệnh nhân không lọc.
Đánh giá mức độ mất máu:
 Tủy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu bệnh nhân nôn
ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện toàn thân của tình trạng
thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ tới nặng.
 Dấu hiệu toàn thân: mạch, huyết áp, da niêm mạc, tri giác.
 Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm nôn máu, mức độ đi ngoài
phân đen.
 Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu, hematocrit, Hb.
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH [5]
Mức độ
Lượng máu

Nhẹ - Độ 1
Trung bình – Độ 2
Nặng – Độ 3
< 10% thể tích Khoảng 20-30%
> 30%

mất
Triệu chứng

máu (< 500ml)
(500-1500ml )
(> 1500ml)
- Giảm tưới máu - Giảm tưới máu - Giảm tưới máu

toàn thân

các cơ quan ngoại các cơ quan trung các cơ quan trung
biên: da, cơ…
- Tỉnh nhưng mệt

ương,

còn

khả ương:

năng chịu đựng thận.

tim,

não,


9

với mất máu
- Không còn khả
- Mệt mỏi, da
năng chịu đựng
xanh, vã mồ hôi
với mất máu, rối
nhiều, tiểu ít
loạn chuyển hóa,
rối loạn tri giác, vô
niệu, khát nước,
chi lạnh.
Mạch
90 – 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút
> 120 lần/phút
HA tâm thu
> 90 mmHg
80 – 90 mmHg
< 80 mmHg
Khối hồng cầu
> 30%
20 – 30%
< 20%
Số lượng
> 3tr/mm3
2 – 3tr/mm3
< 2tr/mm3
hồng cầu
Đánh giá mức độ XHTH qua nội soi:
 Hình

ảnh của ổ loét DD – HTT qua nội soi [14]:

Ổ loét đang chảy máu
 Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính lớn
hơn 1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau HTT – nơi có động mạch vị tá
tràng đi qua và phần đứng bờ cong nhỏ - vòng nối động mạch vành vị.
 Máu đùn ra liên tục thường là do tổn thương ở tĩnh mạch có đường
kính > 1,8 mm.
 Máu chảy rỉ rả thành dòng là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét.
 Trên bề mặt ổ loét có cục máu đông màu đỏ (nếu mới cầm) hoặc tím
sẫm (đã cầm lâu).
 Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có màu đỏ,
sẫm màu dần theo thời gian.
Ổ loét không chảy máu: Đáy ổ loét sạch màu trắng.
Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi [15], [29]:
Năm 1971, Forrest đưa ra phân loại đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóa
qua nội soi. Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu


10

còn có tác dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát ở bệnh nhân không
nhận liệu pháp can thiệp qua nội soi.

Hình 1.1. Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi [15], [34]
(A) Máu phun thành tia (Ia). (B) Máu chảy rỉ rả (Ib). (C) Có điểm mạch (IIa).
(D) Có cục máu đông ở đáy ổ loét (IIb). (E) Đáy ổ loét có cặn máu đen (IIc).
(F) Không có biểu hiện chảy máu trên nội soi, đáy ổ loét đã sạch (III).
Phân loại Forrest đánh giá mức độ chảy máu của ổ loét và phân thành
các nhóm:
 Nhóm có dấu hiệu chảy máu gần đây (SRH: Signs of recent
hemorrhage) gồm có Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.
 Nhóm không có dấu hiệu chảy máu gần đây (không có SRH) gồm có
Forrest IIc, III.
1.7. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT
Chảy máu do loét DD-HTT khoảng 70-80% có thể tự cầm. Tuy nhiên
những trường hợp chảy máu từ các mạch lớn rất khó tự cầm, thường chảy
máu tái phát vào ngày thứ 2 và ngày thứ 3. Điều trị nhằm mục đích cầm máu


11

và ngăn ngừa chảy máu tái phát.
Nguyên tắc: hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị nội khoa
liền ổ loét.
1.7.1. Điều trị chung





Kiểm soát đường thở và tình trạng hô hấp:
Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp, đảm bảo thông thoáng đường thở.
Thở oxy qua sonde mũi hoặc mặt nạ có túi.
Đặt nội khí quản, bóp bóng kiểm soát hô hấp nếu như bệnh nhân có

rối loạn hô hấp, rối loạn ý thức có nguy cơ trào ngược hoặc bị trào ngược
dịch, máu vào đường thở.
 Kiểm soát tuần hoàn, huyết động:
 Mắc máy monitor theo dõi cho trường hợp có rối loạn chức năng tuần
hoàn, hô hấp, ý thức.
 Đặt đường truyền ngoại vi, nên đặt ở các mạch lớn như khủy tay, dùng
kim lớn (18 – 16G). Dịch truyền nên bắt đầu bằng dung dịch Natri clorid 0,9%.
Nếu tổng lượng NaCl 0,9% vượt quá 50 ml/kg cân nặng mà vẫn còn dấu hiệu rối
loạn huyết động thì truyền dung dịch keo để duy trì thể tích lòng mạch.
 Truyền chế phẩm máu:
 Truyền khối hồng cầu được chỉ định nếu lâm sàng bệnh nhân thiếu
máu nặng hoặc xét nghiệm Hb < 70 g/l. Mục tiêu điều trị nâng huyết sắc tố
lên khoảng 80 g/l ở người trẻ tuổi, không có bệnh lý tim mạch hoặc 90 g/l ở
người lớn hơn 60 tuổi, có tiền sử hoặc có triệu chứng bệnh lý tim mạch (đặc
biệt hội chứng vành cấp) hoặc bệnh lý hô hấp.
 Bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông, có XHTH, nên điều
chỉnh để INR ≤ 2,5. INR từ 2 – 3 là an toàn để tiến hành nội soi can thiệp. Hội
chẩn bác sĩ tim mạch nếu cần.
 Truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50 g/l.
 Truyền plasma tươi nếu tỷ lệ PT < 50%.
1.7.2. Thuốc ức chế tiết acid


12

Điều trị PPI dẫn đến tăng pH dịch vị, làm ổn định cục máu đông và cải
thiện kết quả lâm sàng. Truyền tĩnh mạch PPI liều cao áp dụng với các trường
hợp chảy máu nguy cơ cao (phân loại Forrest: FIa, FIb, FIIa, FIIb), 80mg
tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8 mg/giờ trong vòng 72 giờ.
Với những trường hợp chảy máu nguy cơ thấp (phân loại Forrest: IIc, III)
bệnh nhân sẽ được dùng PPI uống liều chuẩn với 40 mg/ngày [20], [17].
1.7.3. Prokinetic
Erythromycin, metoclopramid đã được nghiên cứu trong XHTH cao.
Mục đích của prokinetic để cải thiện quan sát tại thời điểm nội soi bằng cách
làm trống dạ dày, làm sạch cục máu đông và thức ăn [6].

1.7.4. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm
 Can thiệp nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân nguy cơ chảy máu trở
lại. Bệnh nhân nên được tiến hành nội soi trong 24 giờ từ lúc nhập viện, sau khi
hồi phục huyết động và vấn đề nội khoa khác. Bệnh nhân nguy cơ cao như mạch
nhanh, tụt huyết áp, nôn máu nên xem xét được nội soi trong vòng 12 giờ.
 Liệu pháp nội soi chia làm 3 nhóm: tiêm cầm máu, cầm máu bằng
nhiệt, cầm máu cơ học.
Tiêm cầm máu:
Sử dụng adrenalin, chất gây xơ hóa như cồn hay polidocanol hoặc dung
dịch muối ưu trương. Do tính cầm máu nhanh tuy nhiên không ổn định và
chắc chắn nên hiện nay, hiệp hội Tiêu hóa Châu Âu không khuyến khích sử
dụng tiêm cầm máu đơn thuần mà nên kết hợp với các phương pháp cầm máu
khác [40].
Cầm máu bằng nhiệt: Gồm có cầm máu bằng nhiệt tiếp xúc và không
tiếp xúc.


13

 Cầm máu bằng nhiệt tiếp xúc: gồm đầu dò điện đa cực và đầu dò nhiệt.
 Cầm máu bằng nhiệt không tiếp xúc: Nd-YAG và cầm máu bằng
Argon plasma.
Cầm máu cơ học [26]:
Nhiều phương pháp cầm máu cơ học khác nhau như clip, endoloop và vòng
cao su được dùng cho chảy máu tiêu hóa. Tuy nhiên, endoloop và vòng cao su ít
có vai trò trong XHTH do loét DD-HTT, clip đã trở nên phổ biến hơn cho những
trường hợp XHTH không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cấp cứu.
Clip là kim loại, thiết bị cơ học gây cầm máu bằng cách kẹp mạch máu
và mô xung quanh. Mặc dù gây chèn ép mô, nhưng clip không gây viêm và
tổn thương mô cấp tính như tiêm xơ và cầm máu bằng nhiệt.
Chỉ định can thiệp nội soi [17]:
 Forrest Ia và Ib: kết hợp các liệu pháp – tiêm Adrenalin với clip với
clip cầm máu và cầm máu bằng nhiệt.
 Forrest IIa: đơn liệu pháp – clip hoặc cầm máu bằng nhiệt.
 Forrest IIb: kết hợp liệu pháp – tiêm cầm máu sau đó loại bỏ cục máu
đông kết hợp với cầm máu bằng nhiệt hoặc clip.
 Forrest IIc + III: không cần can thiệp cầm máu qua nội soi.
1.7.5. Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác
 Chụp động mạch can thiệp:
Chụp động mạch can thiệp chỉ định trong những trường hợp chảy máu
nặng tiếp diễn, có nhiều rủi ro khi phẫu thuật và sau điều trị nội soi thất bại.
Tỷ lệ thành công của phương pháp này là 75 – 80% trường hợp. Có thể tắc
động mạch bằng Gelfoam, cục máu đông tự thân hoặc chất kết dính mô. Đây
là biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thủ thuật chụp động mạch với
trang thiết bị hiện đại, đồng bộ. Do vậy, chủ yếu ở người già yếu, điều trị nội
soi thất bại và không có khả năng phẫu thuật [10] .


14

 Phẫu thuật cầm máu
Trong 20 năm qua, điều trị nội soi thành công đã làm giảm có ý nghĩa
chỉ định ngoại khoa chảy máu do loét dạ dày hành tá tràng. Có khoảng 10%
trong số những bệnh nhân chảy máu tái phát phải điều trị ngoại khoa. Chỉ
định cho điều trị ngoại khoa được đặt ra theo khuyến cáo của Hội Khoa học
Tiêu Hóa Việt Nam [10]:





Điều trị nội soi lần 1 thất bại.
Chảy máu tái phát sau khi điều trị nội soi lần 2.
Những cơ sở không có nội soi cầm máu và điều trị nội khoa thất bại.
Nguy cơ thủng.

Hình 1.2. Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT [18]
1.8. Xuất huyết tái phát
Mặc dù có nhiều phát triển trong điều trị nội khoa và nội soi can thiệp,
tuy nhiên nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát vẫn còn tồn tại 10-30% các


15

trường hợp [45], [8]. Xuất huyết tái phát làm tăng thời gian nằm viện, nguy cơ
tử vong và chi phí điều trị. Theo dõi nguy cơ chảy máu tái phát và cầm máu
thất bại dựa vào đánh giá lâm sàng diễn biến của bệnh nhân, các biểu hiện
nghi ngờ XHTH tái phát là [45]:







Trên nội soi thấy có nguy cơ chảy máu tái phát cao Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.
Nôn máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
Đặt sonde dạ dày thấy máu đỏ tươi.
Dấu hiệu thiếu mãu não: kích thích, vật vã.
Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều.
Hb giảm > 20 g/ngày.

Các yếu tố tiên lượng tái xuất huyết và tử vong bao gồm:
 Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mới nhập viện hoặc bệnh nhân nội trú






đang điều trị bị xuất huyết tiêu hóa.
Có bệnh phối hợp như bệnh gan, thận.
Tình trạng huyết động và biểu hiện thần kinh do thiếu máu.
Ổ loét lớn > 2cm.
Thấy điểm phun máu khi nội soi.
Vị trí ổ loét ở mặt trước hoặc mặt sau hành tá tràng

+ Bệnh nhân XHTH cần truyền máu [55], [41], [38].
1.9. Các thang điểm tiên lượng
Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của xuất huyết tiêu hóa cao và
nguy cơ tái xuất huyết, tử vong và xác định được những bệnh nhân nào cần
nội soi cấp cứu, thời gian nội soi là khi nào có ý nghĩa quan trọng trong việc
bố trí nguồn lực và các phương tiện điều trị. Các khuyến cáo quốc tế gần đây
ủng hộ việc sử dụng các bảng điểm để tiên lượng và xác định kế hoạch điều
trị và theo dõi các bệnh nhân XHTH cao không do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản để tiên lượng bệnh nhân, việc này có khả năng giảm số ngày và chi phí
nằm viện không cần thiết. Ngày nay, có nhiều thang điểm để đánh giá bệnh


16

nhân xuất huyết tiêu hóa cao đã được ra đời, tuy nhiên, mỗi thang điểm có
những phương diện đánh giá khác nhau và ưu, nhược điểm khác nhau. Từ các
bảng điểm tiên lượng XHTH do loét DD-HTT có thể chia thành 3 nhóm
chính: Thang điểm chỉ có tham số lâm sàng, thang điểm chỉ có tham số nội soi
hoặc thang điểm có sự kết hợp của 2 tham số lâm sàng và nội soi.


17

1.9.1. Thang điểm chỉ có biến nội soi
Bảng 1.2. Phân loại Forrest

Nguy cơ
cao
Nguy cơ
thấp

Bảng phân loại Forrest
Ia Mạch máu phun thành tia
Ib Có điểm chảy máu
IIa Có mạch máu nhưng không chảy
IIb Có cục máu đông
IIc Có cặn đen
III Đáy sạch

Phân loại
Đang XHTH
(có SRH)
Có SRH
Không có SRH

Phân loại Forrest lần đầu tiên được đưa ra năm 1974 trên tạp chí The
Lancet, bởi Forrest J.A và cộng sự. Nghiên cứu phân loại này được tiến hành
trên 106 bệnh nhân với tổng cộng 111 lượt nội soi dạ dày – tá tràng, bao gồm
64 bệnh nhân nữ và 42 bệnh nhân nam. Phân loại bệnh nhân dựa trên đặc
điểm nội soi của vết loét để phân tầng bệnh nhân thành các loại nguy cơ cao,
thấp về mặt XHTH tái phát. Phân loại Forrest chia ổ loét chảy máu ra thành 6
loại khác nhau: FIa – máu phun thành tia, FIb – máu chảy rỉ rả, FIIa – có điểm
mạch, FIIb – có cục máu đông ở đáy ổ loét, FIIc – ổ loét có cặn đen, FIII ổ
loét có đáy sạch. Với FIa, FIb, FIIa, FIIb bệnh nhân được xếp vào nhóm có
nguy cơ xuất huyết tiêu hóa gần đây (SRH- Signs of recent hemorrhage: dấu
hiệu chảy máu gần đây), là nhóm bệnh nhân cần can thiệp trong quá trình nội
soi để cầm máu và giảm tỉ lệ tái xuất huyết. Còn FIIc và FIII được xếp vào
nhóm XHTH ổn định, không cần can thiệp trong quá trình nội soi [16].
1.9.2. Thang điểm sử dụng cả chỉ số lâm sàng và nội soi
Điểm số được đánh giá bởi nhiều yếu tố kết hợp các yếu tố lâm sàng và
nội soi. Thang điểm được đánh giá nhiều nhất là thang điểm Rockall, tuy
nhiên các thang điểm khác cũng được nhắc đến là thang điểm Baylor, thang
điểm Cidars – Sinai và gần đây có thang điểm PNED [1], [8], [2], [7].


18

Thang điểm Baylor:
Thang điểm Baylor được đưa ra bởi Sazeed và cộng sự từ năm 1993.
thang điểm Baylor ban đầu được phát triển để dự đoán sự tái xuất huyết ở
những bệnh nhân xuất huyết không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Hệ thống
tính điểm này, nằm trong khoảng từ 0 đến 24, được chia thành ba phần: (1)
điểm số nội soi trước dựa trên tuổi và số lượng và mức độ nghiêm trọng của
các bệnh đồng thời; (2) điểm số nội soi dựa trên vị trí và dấu vết xuất huyết;
và (3) điểm số nội soi, bao gồm cả dấu hiệu trước nội soi và điểm nội soi.
Điểm trước nội soi từ 6 trở lên, thang điểm đầy đủ từ 11 trở lên thì được phân
loại vào nhóm nguy cơ cao có khả năng XHTH tái phát, với mức dự đoán có
tính chính xác cao, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 0,26, giá trị dự đoán âm tính
là 0,1, giá trị dự đoán dương tính là 1,0 [1], [12].
Bảng 1.3. Thang điểm Baylor
Điểm

Tuổi

Trước nội soi
Bệnh phối Mức độ nặng của

Trong nội soi
Vị trí chảy
Biểu hiện

0

< 30

hợp
0

bệnh phối hợp
-

máu
-

1

30 – 49

1-2

-

-

2
3

50 – 59
60 – 69

-

-

Xuất huyết

4

-

3-4

Bệnh mạn tính

ở thành sau

chảy máu
Cục máu
đông
Điểm mạch

tá tràng
5

70

5

Bệnh cấp tính

Có điểm

chảy máu
Điểm trước nội soi bao gồm tuổi, bệnh phối hợp và mức độ nặng của bệnh.
Điểm trong nội soi gồm vị trí chảy máy và biểu hiện chảy máu.
Điểm sau nội soi gồm tất cả các yếu tố trên cộng lại.

Thang điểm Rockall đầy đu
Một trong những thang điểm thường được sử dụng nhất trên lâm sàng


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×