Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HÀ

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN
IIIB VÀ IV, TÁI PHÁT, DI CĂN

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VIỆT HÀ

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN
IIIB VÀ IV, TÁI PHÁT, DI CĂN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tuyết Mai
Thuộc đề tài: Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ
Pemetrexed – Cisplatin trên bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIB – IV
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62 72 0149

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2017


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

ASCO

American Society of Clinical Oncology
(Hiêp hội lâm sàng Ung thư quốc gia Mỹ)

CLVT

Cắt lớp vi tính

CR

Complete Response

CT

Computerized Tomography

CTC

Common Toxicity Criteria
(Tiêu chuẩn độc tính chung)

ĐƯ

Đáp ứng

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô)

Gy

Gray(đơn vị đo liều hấp thụ bức xạ)

HT

Hóa trị

IASLC

The International Association for the Stady of
(Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi)

MBH

Mô bệnh học

OS

Overall Survival
(Thời gian sống thêm toàn bộ)

PET

Positron Emission Tomography
(Chụp cắt lớp phóng xạ)

PFS

Progresive Free Survival
(Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển)

PS

Performance Status
(Chỉ số đánh giá toàn trạng)

PT

Phẫu thuật

Lung Cancer


TBNA

Transbronchial needle aspiration
(Sinh thiết xuyên thành phế quản)

TDF

Time – Dose and and Fractional
(Liều và phân đoạn theo thời gian)

TGS

Thời gian sống

UICC

Union Internatinale Control Cancer
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

UTBM

Ung thư biểu mô

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ
WHO

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới).

XT

Xạ trị


MỤC LỤC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
II. CHẨN ĐOÁN.............................................................................................2
2.1 Các yếu tố nguy cơ..................................................................................2
2.2. Lâm sàng................................................................................................3
2.3. Chẩn đoán hình ảnh..............................................................................10
2.3.1. Chụp Xquang phổi chuẩn..............................................................10
2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................11
2.3.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân-MRI..............................................17
2.3.4. PET và PET /CT, PET/MRI..........................................................20
2.3.5. Chụp SPECT phổi và SPECT – CT..............................................24
2.3.6 Siêu âm...........................................................................................24
2.4. Chẩn đoán mô bệnh học.......................................................................24
2.4.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học......24
2.4.2. Phân loại mô bệnh học theo WHO 2015.......................................27
2.5. Chẩn đoán sinh học phân tử.................................................................31
2.5.1. Đột biến gen EGFR.......................................................................31
2.5.2. Đột biến gen KRAS......................................................................32
2.5.3. Đột biến gen ALK.........................................................................33
2.5.4. Đột biến gen BRAF.......................................................................33
2.5.5. Đột biến PD L1.............................................................................34
2.5.6. Đột biến ROS1.............................................................................35
2.6. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ...........................35
2.7. Các xét nghiệm khác............................................................................38
2.7.1. Xét nghiệm chất chỉ điểm u.........................................................38
2.7.2. Các thăm dò chức năng.................................................................39


II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI...........................39
2.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi.........................................................39
2.1.1. Phẫu thuật ung thư phổi không tế bào nhỏ....................................39
2.1.2. Phẫu thuật ung thư phổi tế bào nhỏ...............................................43
2.1.3. Phẫu thuật ung thư phổi nguyên phát thứ hai và ung thư phổi di căn....43
2.1.4. Các biến chứng của PT ung thư phổi...........................................44
2.1.5. Tiến bộ trong phẫu thuật ung thư phổi..........................................44
2.2. Điều trị xạ trị ung thư phổi...................................................................46
2.2.1. Thể tích xạ trị................................................................................46
2.2.2. Kỹ thuật xạ trị................................................................................46
2.2.3. Liều xạ...........................................................................................47
2.2.4. Lập kế hoạch và xạ trị...................................................................47
2.2.5. Kết quả xạ trị.................................................................................48
2.2.6. Các tiến bộ của xạ trị áp dụng trong ung thư phổi.......................51
2.3. Điều trị hóa chất trong ung thư phổi....................................................53
2.3.1. Điều trị hóa chất UTPKTBN........................................................53
2.3.2. Hóa trị kết hợp với phẫu thuật.......................................................56
2.3.3 Hóa trị kết hợp với xạ trị................................................................57
2.4 Điều trị ung thư phổi giai đoạn IIIB và IV,tái phát, di căn....................58
2.5 Những tiến bộ trong điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn.................61
2.5.1 Pemetrexed.....................................................................................61
2.5.2 Liệu pháp trúng đích......................................................................63
2.5.3 Điều trị bằng thuốc chống sinh mạch.............................................65
2.5.4 Miễn dịch liệu pháp........................................................................65
III. TÓM TẮT................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại của WHO về khối u phổi năm 2015..................................29

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Khối u phổi trên phim X-quang ngực thẳng - nghiêng.............10
Hình 2.2. Đánh giá khối u phổi xâm lấn màng phổi, trung thất của CT đa
dãy.................................................................................................12
Hình 2.3 Đánh giá khối u xâm lấn màng phổi............................................12
Hình 2.4. Đánh giá khối u xâm lấm trung thất...........................................13
Hình 2.5. Đánh giá khối u di căn hạch........................................................14
Hình 2.6. Đánh giá di căn hạch trung thất..................................................15
Hình 2.7. Đánh giá di căn não......................................................................17
Hình 2.8. Đánh giá xâm lấn cơ hoành màng phổi......................................18
Hình 2.9. Đánh giá xâm lấn cột sông mạch máu........................................19
Hình 2.10. Đánh giá tổn thương trung thất................................................20
Hình 2.11: Bản đồ các nhóm hạch trung thất và phổi.....................................42


1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nhiều nước trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN năm 2012 trên toàn cầu có
khoảng 1,6 triệu người mắc và 1,378 triệu người tử vong do UTP, tương ứng
với 13% tổng số trường hợp mắc và 19,4% tổng số trường hợp tử vong do tất
cả các loại ung thư[1]. Ung thư phổi là một vấn đề sức khoẻ chính trong thế
kỷ 21, là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do UT và tác động đến
170.000 người/năm ở Mỹ[2].Ở Việt Nam theo các số liệu thống kê ghi nhận
ung thư giai đoạn 2000 – 2010, UTP đứng hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ 35,1/
100.000 dân và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 13,9/ 100.000
dân [3]. Ung thư phổi gồm hai nhóm là UTPKTBN và UTPTBN, trong đó
UTPKTBN chiếm 80- 85% số ca ung thư phổi.
UTP được phân thành hai nhóm chính là UTP không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) và UTP tế bào nhỏ (UTPTBN), hai nhóm bệnh này khác nhau về
đặc điểm bệnh, điều trị và tiên lượng. UTPKTBN chiếm 80-85% các trường
hợp và có tiên lượng tốt hơn UTPTBN [4] [5].
Chẩn đoán ung thư phổi dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh
học và sinh học phân tử trong đó các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang
ngực thường quy có tính chất gợi ý, mô bệnh học có vai trò quyết định là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Chẩn đoán mô bệnh học và sinh học phân
tử có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc khẳng định tổn thương là lành
tính hay ác tính, phân định rõ các typ mô học và xác định loại đột biến gen,
từ đó là cơ sở cho việc đánh giá tiên lượng bệnh và xác định phương pháp
điều trị hiệu quả nhất trên từng cá thể [6]. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, MSCT, MRI, PETCT và nội soi phế quản giúp đánh giá giai đoạn bệnh một cách tương đối
chính xác.


2
Điều trị chuẩn cho UTP phụ thuộc vào mức độ lan tràn của bệnh lúc
đánh giá ban đầu bao gồm: thể trạng bệnh nhân, loại mô bệnh học, giai đoạn
bệnh, xét nghiệm sinh học phân tử. Các phương pháp điều trị ung thư phổi cơ
bản gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị nhắm trúng đích. Chiến lược điều
trị đa mô thức được áp dụng với đa số các giai đoạn của UTP. Ở giai đoạn khu
trú can thiệp PT là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, hóa trị có vai trò bổ
trợ. Giai đoạn di căn tại vùng hóa xạ trị đồng thời là phương pháp có hiệu quả
hơn cả.
Điều trị giai đoạn lan tràn chủ yếu điều trị toàn thân bằng hóa trị, điều trị
nhắm trúng đích, đây là những phương pháp điều trị góp phần quan trọng để
kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
UTP. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán sinh học phân tử phát triển
mạnh mẽ đã phát hiện rất nhiều các đột biến gen trong ung thư phổi, các đột
biến này là tiền đề phát minh ra các phương pháp điều trị mang tính đặc hiệu
cao và được thiết kế hợp lý.
Mục tiêu: Khái quát về chẩn đoán, điều trị ung thư phổi không tế bào
nhỏ và cập nhật các tiến bộ trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn muộn.

II. CHẨN ĐOÁN.
2.1 Các yếu tố nguy cơ
-Thuốc lá: Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây UTP, 8590% các trường hợp UTP có nguyên nhân hút thuốc lá. Trong khói thuốc lá
có khoảng > 4700 chất hóa học và 78 chât trong các thành phần này là yếu tố
gây ung thư trong đó có 4 – (N- methyl- N – nitrosamine) -1-(3- pyrimidinbutanone) là những chất gây ung thư mạnh trên thực nghiệm. Nguy cơ UTP của
những người hút thuốc lá cao gấp 10 lần so với những người không hút thuốc.
Những người sống trong môi trường có khói thuốc lá (hút thuốc lá thụ động) có
nguy cơ ung thư lên tới 50%.


3
- Ô nhiễm môi trường: Nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo quá trình
công nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhân thấy rằng UTP phát
sinh nhiều hơn ở các nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát
triển, trong từng nước tỷ lệ UTP ở thành thị cao hơn ở nông thôn.Các bụi
amiante, berylli khi bị hít vào phổi làm tăng nguy cơ mắc UTP, công nhân
khai thác hoặc tiếp xúc thường xuyên với amiant có nguy cơ UTP cao gấp 7
lần người không tiếp xúc. Radon và amiant hiệp đồng tác dụng làm tăng nguy
cơ UTP. Sự tiếp xúc với niken, crom, sắt, thạch tín, than, nhựa, khí đốt, dầu
mỏ, khói động cơ diezen cũng góp phần làm tăng nguy cơ gây bệnh.
- Bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu hết các cơ quan trong đó
UTP. Nguồn bức xạ chính là từ các bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất, vật
liêu xây dựng, nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học.
- Các bệnh ở phế quản phổi, chấn thương xơ sẹo ở phổi, lao phổi có thể
phối hợp với ung thư. Đã có một số nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa
UTP với xơ phổi kẽ lan tỏa, xơ cứng bì.
- Tuổi: Tần số măc UTP tăng dần theo tuổi. Phần lớn UTP được chẩn
đoán ở lứa tuổi 35 – 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65.
- Giới: Nhìn chung tỷ lệ mắc nam/nữ là 6/1.Tại Việt Nam từ trước năm
1994 tỷ lệ mắc nam/nữ là 8/1, hiện nay tỷ lệ này là 4/1.
- Yếu tố gen: Mất đoạn nhiễm sắc thể 3p, 5p, 17p đột biến gen p53 được
quan sát trong UTP.
2.2. Lâm sàng
- Giai đoạn tiền lâm sàng:
Giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh.
Từ một tế bào ung thư ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có thể tích
1cm3, lúc này trên lâm sàng mới phát hiện được bệnh [5].
Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện
bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiêm cận lâm sàng như chụp Xquang ngực
thường quy, chụp CT liều thấp,xét nghiệm miễn dịch…


4
- Giai đoạn lâm sàng.
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của UTP gây ra do sự phát triển của khối
u xâm lấn và chèn ép vào các tổ chức lân cận, của tế bào ung thư tại các hạch do
lan tràn theo đường bạch huyết, sự phát triển của các tế bào ung thư ở các cơ
quan ngoài lồng ngực do di căn theo đường máu, do hội chứng cận u [7]
* Những biểu hiện của bệnh tại chỗ (nhóm các triệu chứng hô hấp):
- Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan hoặc ho thành
cơn, ho là do kích thích các receptor nội phế quản do khối u chèn ép hoặc do
viêm. Triệu chứng ho gặp ở 50 - 80 % trong đó ho trầm trọng khoảng 20% [7][8].
- Ho ra máu: có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường số lượng ít lẫn
với đờm thành dạng dây, máu màu đỏ hoặc hơi đen đôi khi chỉ khạc máu đơn
thuần.Tỷ lệ ho ra máu gặp ở 54 – 72% các trường hợp [7][8].
- Đau ngực: là triệu chứng khá thường gặp chiếm 55 – 65 %, đau ở các
mức độ khác nhau do chèn ép thần kinh, do xâm lấn màng phổi, thành ngực,
trung thất[7] [9].
- Khó thở: thường tăng dần, các nguyên nhân gây khó thở thường bao
gồm khối u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc hoặc tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tim hoăc bệnh nhân có các bệnh tim, phổi mạn tính khác kèm
theo. Tỷ lệ khó thở gặp từ 60 – 87% [7] [9].
- Thở khò khè: do khối u xâm lấn chèn ép vào khí quản, phế quản gốc
hoăc do co thắt phế quản.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản, phổi: Viêm phổi, áp xe phổi có thể
xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u, gây ứ đọng đờm, tăng khả năng
nhiễm trùng.
* Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ:
- Khàn tiếng
Khàn tiếng ở bệnh nhân UTP thường do tổn thương dây thần kinh quặt
ngược, bên trái hay bị tổn thương hơn do dây thần kinh quặt ngược trái liên
quan tới nhiều các cấu trúc giải phẫu ở ngực và cổ. Tổn thương thần kinh quặt
ngược là do khối u xâm lấn hoặc hạch to gây chèn ép.


5
- Liệt dây thần kinh hoành
Dây thần kinh hoành đi dọc theo hai bên màng ngoài tim và dễ bị tổn
thương do sự xâm lấn của u nguyên phát hoặc khối hạch lớn. Dây thần kinh
hoành trái thường bị tổn thương hơn dây bên phải có lẽ gần với hạch và cửa
sổ chủ-phổi hơn. Tổn thương dây bên trái gây liệt nửa hoành trái gây mất thể
tích nửa ngực trái sau đó. Bình thường, nửa hoành trái thấp hơn bên phải nên
có thể nhận biết tình trạng liệt trên X quang. Dây thần kinh quặt ngược trái
gần với dây hoành ở cửa sổ chủ-phổi nên thỉnh thoảng xảy ra cả khàn tiếng và
liệt hoành trái. Liệt dây hoành luôn chỉ ra bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ
và thường không hồi phục.
- Nuốt khó
Nuốt khó do hạch trung thất to gây chèn ép thực quản. Mặc dù hạch to xảy
ra tương đối thường xuyên, triệu chứng khó nuốt này lại ít gặp. Nguyên nhân
khác của khó nuốt là tổn thương dây thanh quản quặt ngược dẫn đến mất chức
năng nuốt của họng. Tình trạng này cũng có thể gây sặc. Điều trị hạch trung thất
bằng xạ trị có thể cải thiện khó nuốt. Bệnh nhân có thể cần hỗ trợ dinh dưỡng
đến khi khả năng nuốt hồi phục. Tuy nhiên xạ trị lại có thể gây viêm thực quản
làm cho nuốt đau và nuốt khó và một số bệnh nhân trở nên nuốt khó mãn tính do
hẹp thực quản.
-

Thở rít
Thở rít do tổn thương lòng khí quản. Nguyên nhân chủ yếu là do khối u

xâm lấn vào khí quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên. Can thiệp tích
cực giải quyết thở rít là cần thiết bởi có thể đe doạ tính mạng. Điều trị ban đầu
thích hợp bao gồm xạ trị ngoài hoặc xạ trị áp sát, kèm hoặc không kèm điều trị
hoá chất. Đối với các tổn thương nằm ở khí quản, hoặc thở rít gây bởi liệt dây
thanh, mở khí quản đặt một ca-nuyn cứng qua chỗ tắc giúp cải thiện triệu chứng.
Các biện pháp như điều trị quang động học hoặc điều trị laser có thể được áp


6
dụng để cải thiện đường thở trước rồi tiến đến điều trị đặc hiệu sau. Do dòng khí
đi qua liên quan với đường kính theo hàm số mũ, khi đường kính tăng lên rất
nhỏ cũng làm cải thiện triệu chứng đáng kể. Phương pháp đốt laser có thể giúp
giải phóng chỗ tắc hoặc làm tăng tiết diện đường thở ở vùng bị xâm lấn.
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên là một biến chứng tương đối thường gặp
của UTP. Nói chung, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên là do các hạch cạnh khí
quản ở bên phải to lên hoặc do khối u nguyên phát ở thuỳ trên phải lan rộng
về trung tâm. Hội chứng có đặc điểm sưng nề mặt, đỏ mặt, ho, các tĩnh mạch
cổ và ngực giãn. Mức độ nặng của các triệu chứng phụ thuộc chủ yếu vào tốc
độ tiến triển của tắc nghẽn, tốc độ và mức độ phát triển của tuần hoàn bàng
hệ. Nguy hiểm nhất khi sự tắc nghẽn tiến triển nhanh có thể dẫn đến các triệu
chứng thần kinh trung ương, hôn mê và tử vong. Nhiều trường hợp, bệnh khởi
phát âm ỉ với sưng nề dần vùng mặt, chi trên và ngực làm cho bệnh nhân đi khám.
- Tràn dịch màng phổi
Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đoán. Cần
chọc dò màng phổi để xác định nguồn gốc của tràn dịch và lấy lượng dịch đủ
để chẩn đoán tế bào học. Các chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch bao
gồm: xẹp phổi, viêm phổi, tắc mạch bạch huyết do hạch to, suy tim ứ huyết và
một số nguyên nhân khác. Điều quan trọng là xác định ngay tràn dịch ác tính
nếu có thể. Việc phân loại tràn dịch màng phổi một cách thích hợp có thể
tránh được các phương pháp tại chỗ không hiệu quả (phẫu thuật hoặc xạ trị)
cũng như đảm bảo rằng bệnh nhân có thể mổ được khi phẫu thuật đem lại lợi
ích cho bệnh nhân [10].
Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính chủ yếu phụ thuộc tình huống lâm
sàng. Bệnh nhân có thể trạng chung tốt và dự kiến TGS tương đối dài có thể
can thiệp tích cực như soi lồng ngực và phun bột talc. Đặt ống dẫn lưu theo


7
cách truyền thống cũng thích hợp đối với bệnh nhân có thể trạng tốt. Bệnh
nhân ở giai đoạn muộn hơn có thể sử dụng ống dẫn lưu màng phổi nòng nhỏ
có van ở đầu.
Tràn dịch màng phổi có thể được giải quyết bằng điều trị hoá chất, đặc
biệt ở bệnh nhân TBN. Bệnh nhân KTBN không có triệu chứng của tràn dịch
và tràn dịch không nhiều có thể thử điều trị hoá chất trước [11].
- Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng tim xuất hiện ở 5-10% bệnh nhân UTP. Tràn dịch màng
tim xảy ra điển hình ở các bệnh nhân bệnh tiến triển tại chỗ. Bệnh nhân
thường khó thở và đặc biệt là khó thở khi nằm là các triệu chứng đầu tiên. Các
triệu chứng và dấu hiệu khác là lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức,
giãn tĩnh mạch cổ và gan to.
Tràn dịch màng tim gây ép tim bị bỏ sót ở 1/3 bệnh nhân. Triệu chứng có
thể chỉ là khó thở và lo âu và thường được cho là bệnh tiến triển ở nhu mô
phổi. Khi phát hiện khó thở mà không thiếu ô-xy kèm theo lo âu ở bệnh nhân
UTP tiến triển tại chỗ nên kiểm tra màng ngoài tim.
Điều trị tràn dịch màng tim phụ thuộc bệnh nhân có bị ép tim hay không.
Bệnh nhân có biểu hiện ép tim cần can thiệp ngay với mở màng tim dưới mũi
ức. Bệnh nhân có TGS ước tính rất ngắn hoặc bệnh nhân không có biểu hiện
ép tim có thể được điều trị bằng chọc tháo dịch màng tim [12].
Tràn dịch màng tim có thể là biến chứng muộn của xạ trị khi một phần
đáng kể màng ngoài tim nằm trong trường chiếu xạ. Vì vậy, tràn dịch màng
tim ở bệnh nhân đã xạ trị chưa chắc đã do bệnh UT tái phát [13].
- Hội chứng Pancoast, Hocnner
Hội chứng Pancoast là hiện tượng đau vai và thành ngực trên do khối u ở
đỉnh phổi xâm lấn vào cấu trúc lân cận. Hội chứng này thường đi kèm với hội
chứng Horner, bệnh đám rối cánh tay, loạn dưỡng giao cảm phản xạ. Đau


8
ngực gây ra do xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, xương sườn thứ nhất và thứ
hai và trong một số trường hợp vào mỏm ngang và thân các đốt sống ngực
trên. Một số bệnh nhân bị chèn ép tuỷ [14]. Hội chứng Horner do sự tổn
thương của hạch thần kinh cổ trên và bao gồm sụp mi cùng bên, co đồng tử,
thụt nhãn cầu và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên. Khi chuỗi giao cảm trên
bị phá huỷ, sự chi phối thần kinh tự phát tới chi cùng bên bị mất, dẫn đến loạn
dưỡng giao cảm phản xạ. Tình trạng này có đặc điểm là đau và sưng nề do
mất điều hoà trương lực của mạch. Tổn thương đám rối cánh tay dẫn đến đau
lan toả trong cánh tay và cẳng tay [15].
Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có các triệu chứng nói trên được chú
trọng tới các vấn đề về vai mà không để ý tới lồng ngực. Điều trị bệnh nhân
có khối u Pancoast dựa trên giai đoạn bệnh. Bệnh nhân không có di căn hạch
trung thất được điều trị bằng hoá chất và xạ trị trước sau đó PT. Bệnh nhân đã
có di căn trung thất thường được điều trị bằng xạ trị và hoá chất. Kiểm soát
đau là vấn đề khó khăn ở những bệnh nhân này và cần tới thuốc loại thuốc
giảm đau tác dụng kéo dài. Ở những bệnh nhân không PT, xạ trị có thể kiểm
soát đau [16].
- Viêm bạch huyết lan toả
Viêm bạch huyết lan toả từ khối u ra nhu mô phổi là một tiến triển đáng
ngại. Sự lan toả này có đặc điểm khó thở, ho, thiếu ô-xy tăng dần theo mức độ
lan rộng của sự xâm nhập. Sốt cũng có thể thấy ở một số trường hợp.
Viêm bạch huyết lan toả thường gây phân vân trong chẩn đoán. Bản chất
không đặc hiệu của quá trình thâm nhập thường dẫn đến không chắc chắn về
chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt gồm nhiễm trùng và viêm phổi do xạ trị. CT
độ phân giải cao có thể phát hiện những thay đổi liên quan đến viêm bạch
huyết lan toả. Soi phế quản có rửa phế quản phế nang có thể giúp ích cho
chẩn đoán. Trong nhiều trường hợp, người ta sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm và Steroid liều cao. Steroid liều cao có thể giúp làm giảm khó thở do
viêm bạch huyết lan toả [17].


9
* Các biểu hiện di căn toàn thân:
Di căn não, xương, gan, tuyến thượng thận và các hạch trong ổ bụng là
các vị trí thường gặp. Tại thời điểm chẩn đoán có 25% bệnh nhân có biểu
hiện đau xương, 20% có biểu hiện ở gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu
hiện thần kinh, não. Một số vị trí hiếm gặp hơn là các tạng, da, tổ chức dưới
da, thận, tụy, tủy sống, màng não [18].
* Nhóm các triệu chứng hệ thống
Gồm các triệu chứng toàn thân như sốt, gầy sút, kém ăn và hội chứng
cận u. Hội chứng cận ung thư gồm các biểu hiện toàn thân liên quan đến tình
trạng ác tính không do di căn. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng
gây ra do các chất được sản sinh bởi khối u, chúng có thể là những biểu hiên
đầu tiên hoăc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Thông thường hội
chứng cận u sẽ mất cùng với việc loại bỏ thành công khối u. Tỷ lệ hội chứng
cận ung thư gặp ở 19,5% các bênh nhân UTP. Hội chứng này được biểu hiện
bằng các tình trạng tăng calxi huyết, hội chứng tăng hormone chống bài niệu,
quá sản xương khớp, thiếu máu [19].
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTP thường không mang tính đặc
hiệu mà chỉ có ý nghĩa định hướng cho chẩn đoán. Đa số các trường hợp đều
khởi phát và tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu, do vậy khi xuất hiện các
triệu chứng lâm sàng thì bệnh thường ở giai đoạn muộn. Có 5-10% trường
hợp không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ nhờ chụp X-quang phổi.
2.3. Chẩn đoán hình ảnh
2.3.1. Chụp Xquang phổi chuẩn
Chụp Xquang lồng ngực là xét nghiệm thường quy được sử dụng trong
chẩn đoán UTP. Chụp đúng quy cách, ở tư thế thẳng với hướng tia X đi từ sau ra
trước và tư thế nghiêng với bên phổi có tổn thương, sẽ cho chúng ta biết hình
ảnh, vị trí của khối u phổi.


10

Hình 2.1. Khối u phổi trên phim X-quang ngực thẳng - nghiêng
Nguồn từ: Bùi Công Toàn (2008) [5]
Hình ảnh chụp X quang có thế giúp đánh giá xâm lấn của tổn thương
vào trung thất, màng phổi, màng tim gây tràn dịch các tạng này, đánh giá tình
trạng hạch trong trung thất và rốn phổi hai bên, tổn thương là một khối hay
nhiều khối, một bên phổi hay cả hai bên phổi, đánh giá các di căn xa như tổn
thương các xương lồng ngực bao gồm các xương sườn, các xương đốt sống,
xương ức.
Chụp X quang lồng ngực thông thường, đủ tiêu chuẩn có thể phát hiện các
tổn thương dạng khối đơn độc trong nhu mô phổi có kích thước từ 1cm trở lên,
nếu có kèm theo các triệu chứng lâm sàng và cơ năng tại phổi thì tổn thương này
rất có khả năng ác tính và thường là nguyên phát.Tuy nhiên tổn thương có kích
thước nhỏ dưới 15mm ở phổi sẽ rất khó chẩn đoán được bằng chụp X quang
đơn thuần.
Hình ảnh X quang của tổn thương khối u có đường bờ không đều, có tua
gai thường là ung thư. Nếu tổn thương có vôi hoá hoặc hình tăng đậm từng
mảng trong tổn thương thì có thể lại là tổn thương lành tính. Có thể gặp tổn
thương dạng hang cần phân biệt với lao phổi hoặc ap-xe phổi, tổn thương ác
tính thường phá hủy lệch tâm, thành hang dày, bờ nham nhở.


11
Vị trí thuỳ trên của phổi bị che lấp bởi 2 xương đòn gọi là “vùng mù” là
nơi hay bỏ sót tổn thương (22-67%). Cần loại trừ nhầm lẫn khối tổn thương
do các hình bên ngoài lồng ngực chồng vào như núm vú, hay các u ngoài da
mà ta hay gặp nhất là các u xơ thần kinh [20]
2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Chụp CT có nhiều vai trò trong ung thư phổi như: đánh gía khối u
nguyên phát (T) có thể phát hiện được khối u có đường kính trên 0,5 cm; đánh
giá xâm lấn của khối u vào các cấu trúc giải phẫu của ngực. Đánh giá mức độ
di căn hạch (N) các hạch có kích thước lớn hơn 1cm nghi ngờ là hạch di căn.
Đánh giá tình trạng di căn xa (M). Phân loại này có vai trò quan trọng trong
xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng. CT còn có vai trò quan trọng
trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với kĩ
thuật định vị không gian ba chiều [21].
* Đánh giá khối u nguyên phát
Đánh giá khối u: các hình ảnh CT cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối
u và các tổn thương liên quan: T1: khối u<3cm; T2: khối u gây xẹp phân thuỳ
phổi; T3: khối u gây xẹp toàn bộ phổi.Hiện nay với các máy thế hệ mới độ phân
gải cao có thể phát hiện các tổn thương có kích thước rất nhỏ mà trên phim chụp
Xquang thường không phát hiện được [22].
Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u: tới màng phổi lá tạng: T2; tới
màng phổi lá thành, cơ hoành, thành ngực: T3; tới cột sống, các mạch máu
lớn, khí quản, tổ chức mỡ trung thất, thực quản, màng ngoài tim: T4.
Đánh giá các nốt vệ tinh: cùng thùy: T3, khác thùy: T4, đối bên: M1.
Đánh giá xâm lấn màng phổi: Tràn dịch màng phổi trên bệnh nhân UTP
có thể do ung thư di căn đến màng phổi hoặc tràn dịch do viêm nhiễm, tắc
mạch bạch huyết. Dấu hiệu xác nhận tràn dịch màng phổi ác tính (hình 2.4) là
khi có nhiều u nhỏ chạy dọc theo bề mặt màng phổi, đi kèm với tràn dịch
hoặc tổn thương dày màng phổi. Những trường hợp này đều được xếp vào M1
và không thể PT được [21].


12

Hình 2.2. Đánh giá khối u phổi xâm lấn màng phổi, trung thất
của CT đa dãy
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [21]
Đánh giá xâm lấn thành ngực: độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong việc phát hiện khối
u xâm lấn thành ngực rất khác nhau (38-87% và 40-90%) [27]. Các dấu hiệu xâm lấn bao gồm
tiêu hủy xương, xâm lấn vào thành ngực, màng phổi bị dày lên và mất lớp mỡ ngoài màng
phổi, khi khối u chỉ tiếp xúc bề mặt màng phổi giữa các xương sườn thì có thể nhìn thấy lớp
mỡ này. Tuy nhiên, lớp mỡ ngoài màng phổi thường khó nhìn thấy, đặc biệt khi khối u nằm sát
xương sườn. Tổn thương giữa u và thành ngực thường tạo thành góc tù.

Hình 2.3 Đánh giá khối u xâm lấn màng phổi
Nguồn từ: Lewis JW (1990)[22]
Đánh giá xâm lấn trung thất: mặc dù xâm lấn trung thất được xếp là T4
theo chẩn đoán đánh giá TNM, nhưng nếu khối u nguyên phát UTP chỉ xâm
lấn tối thiểu vào tổ chức mỡ mà không xâm lấn vào mạch máu hoặc các cấu
trúc khác thì vẫn được xếp vào giai đoạn phẫu thuật được. Khi khối u xâm
lấn vào các mạch máu của trung thất, khí quản, thực quản hoặc vào cột sống
thì không có chỉ định PT. Khả năng phát hiện xâm lấn trung thất của CT đạt
56-89% [28]. Tuy nhiên trên lâm sàng, quan trọng nhất chính là phân biệt
giữa hai giai đoạn mổ được (T3) và không mổ được (T4).


13
Chụp CT thường không cho thấy được xâm lấn vào lớp mỡ và tổ chức đệm của
trung thất. Dấu hiệu xâm lấn vào lớp mỡ của trung thất có thể được phát hiện nhờ nội soi
trung thất và sinh thiết bằng kim, hoặc sinh thiết qua nội soi siêu âm khí quản hoặc thực
quản. Các kĩ thuật này cung cấp bằng chứng chẩn đoán tế bào học [22].

Hình 2.4. Đánh giá khối u xâm lấm trung thất
Nguồn từ: Lewis JW (1990) [22]
Đánh giá mức độ lan tràn của khối u qua rãnh liên thùy giúp thầy thuốc tiên
lượng được nên chỉ định phẫu thuật cắt thùy hay cắt cả phổi.
Chẩn đoán phân biệt giữa khối u với xẹp phổi và viêm phổi: phần tổn
thương phổi do bị xẹp thường ngấm thuốc nhiều hơn tổn thương do khối u, do vậy
giúp đánh giá kích thước khối u chính xác hơn. Tuy nhiên, trong một số trường
hợp lại rất khó phân biệt giữa khối u với xẹp phổi do bít tắc hoặc viêm phổi.
* Đánh giá mức độ di căn hạch:
Hình ảnh CT lồng ngực ở các
thì trước và sau tiêm thuốc cản quang
tĩnh mạch cho phép đánh giá các tổn
thương hạch nghi ngờ di căn.
Vị trí để xếp loại chẩn đoán di
căn hạch bao gồm:
 Hạch

rốn phổi: N1.

 Hạch

trung thất cùng bên: N2.

 Hạch

trên đòn, trung thất,

Hình 2.5. Đánh giá khối u di căn hạch
Nguồn từ: Lv YL (2011)[23]


14
rốn phổi đối bên: N3.
CT scan xác định di căn hạch trung thất: 8% cho những hạch < 10 mm,
30% cho những hạch từ 10 – 20 mm,60% cho những hạch > 20 mm. Độ
nhậy: 57% - 84,4%, độ chuyên: 52% - 81,1% [23].
Trước đây đánh giá tổn thương hạch di căn đơn thuần là một phân tích
mang tính giải phẫu giống nhau trên cả phim X quang, CT và cộng hưởng từ,
dựa trên một tiêu chuẩn kích thước hạch lớn hơn 10mm. Ngày nay người ta có
thể đánh giá chức năng của hạch dựa vào tính chất ngấm thuốc cản quang trong
CT, MRI. Các hạch di căn nhỏ khó đánh giá bằng CT có thể được đánh giá tốt
bằng phương pháp PET-CT. Tuy nhiên do không xác định được bản chất tế bào
trong tổn thương hạch của các phương pháp chẩn đoán trên, nên trong các
trường hợp nghi ngờ phải làm nội soi trung thất nhằm sinh thiết hạch, sinh thiết
xuyên thành dưới hướng dẫn của CT hoặc sinh thiết qua siêu âm nội soi. Kết quả
này có vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị vì khi bệnh di căn đến hạch rốn
phổi (N1), bệnh nhân thường có tiên lượng xấu.


15
Các tiêu chuẩn phát hiện hạch di căn của phương pháp CT
Trên CT với các lớp cắt ngang, hạch trung thất thường cho hình ảnh với
đậm độ cản quang giống tổ chức phần mềm, hình bầu dục, không xâm lấn,
được bao bọc bởi tổ chức mỡ của trung thất. Kích thước hạch có thể được đo
bằng đường kính dọc và ngang. Đường kính ngang thường có độ chính xác cao
hơn, vì đường kính dọc còn phụ thuộc một phần vào hướng hạch. Cần đo đường
kính ngang dài nhất. Chính xác nhất khi tổn thương hạch có hình bầu dục được tái
tạo hình ảnh không gian 3 chiều và đo ở tất cả các chiều của hạch.
Những tiêu chuẩn của hình ảnh hạch ác tính bao gồm đậm độ, đường bờ và
kích cỡ hạch. Việc tăng kích cỡ chỉ được coi như một dấu hiện của hạch ác tính.

Hình 2.6. Đánh giá di căn hạch trung thất
Nguồn từ: Gomez-Caro A (2012) [33]
Các hạch bị hoại tử thường ngấm thuốc cản quang kém. Đây có thể là
dấu hiệu để chẩn đoán hạch ác tính, nhưng cần phân biệt với đậm độ cản
quang giảm của tổ chức mỡ lành tính. Người ta nhận thấy rằng đường kính
hạch lớn nhất trên phim CT thường ở vùng cạnh động mạch phổi, trước và
sau ngã ba khí phế quản. Còn trên đại thể, hạch lớn nhất lại thuộc vùng trước
và sau ngã ba khí phế quản và trước phế quản. Bình thường đường kính trung
bình của một hạch không phải bệnh lý trong vùng trước và sau ngã 3 khí phế
quản là 5,5mm. Các nhóm hạch bên phải trung thất thường bị di căn nhiều
hơn so với các nhóm hạch bên trái trung thất [24].


16
Mối liên quan giữa kích thước hạch đo ngay sau PT với kết quả mô bệnh
học trên bệnh nhân UTP không phải tế bào nhỏ, với kích thước ngưỡng được
sử dụng là 10mm thì 44% bệnh nhân có hạch trung thất lớn và 35% có hạch
rốn phổi lớn. Trong số những bệnh nhân có hạch trung thất lớn, chỉ có 25%
hạch (+). Tương tự với bệnh nhân có hạch rốn phổi lớn, tỉ lệ bệnh nhân có
hạch (+) là 21%.Trái lại trong số các hạch có kích thước bình thường thì có
11,1% dương tính sau phẫu thuật [25]. Như vậy việc chỉ dựa vào kích thước
hạch để chẩn đoán di căn sẽ có 1 số lượng lớn trường hợp bị (+) giả và (+)
giả. Đây chính là hậu quả của việc sử dụng kích thước hạch làm tiêu chuẩn để
phân biệt giữa hạch lành tính và ác tính. Hạch lành tính có thể mang kích thước
lớn do phản ứng tăng sản, bệnh than, bội nhiễm hoặc nhiễm trùng. Trái lại, hạch
ác tính có thể có kích thước bình thường nếu chỉ di căn ở mức độ vi thể.
* Đánh giá tình trạng di căn xa
Di căn tại phổi thông thường được phát hiện trên phim CT biểu hiện
bằng các nốt mờ trong nhu mô phổi cùng bên hoặc đối bên (loại trừ các nốt
nằm trong một thuỳ của u nguyên phát (T3). Trước một nốt đơn độc kèm với
một khối UTP nguyên phát cần phải nghĩ tới khả năng UTP di căn. Trong
trường hợp nghi ngờ là hai UT khác nhau cần sinh thiết làm xét nghiệm mô
bệnh học, qua đó có thể so sánh để phân biệt.
CT lồng ngực trong trường hợp nghi ngờ UTP di căn thường bao gồm cả
chụp thăm dò phần cao ổ bụng để thấy cấu trúc gan và nhất là tuyến thượng
thận hai bên.
Đối với KTBN, CT có giá trị phát hiện di căn xa từ cao đến thấp là não,
xương, gan, tuyến thượng thận. Có khoảng 18% bệnh nhân UTP tử vong sau
PT đã có di căn xa ngoài lồng ngực. Do đó CT hoặc siêu âm ổ bụng cho tất
cả bệnh nhân trước mổ là cần thiết, trừ UT giai đoạn 1 mà là UT biểu mô vảy,
vì người ta thấy loại UT này thường cho di căn ngoài phổi muộn hơn UT biểu
mô tuyến.


17
Một cơ quan khác cần thăm dò khả năng lan tràn của UT phế quản phổi
đó là di căn não. Người ta ước tính khả năng di căn của UT phế quản phổi đến
ba bộ phận bao gồm gan, não, tuyến thượng thận là gần tương đương nhau với
tỷ lệ 30%, còn 10% cho các bộ phận cơ quan khác như hệ thống xương, cột
sống, hạch bụng, tụy, thận [33]. Để phát hiện di căn não và cột sống, trước
đây công việc này thuộc về phương pháp chẩn đoán bằng CT, ngày nay, MRI
đã được thay thế cho CT nhờ khả năng phát hiện sớm và chính xác hơn với
các máy có từ lực mạnh, tương phản tốt cho các hình ảnh với nhiều thông số
và diện cắt đa dạng không bị hạn chế theo ba chiều không gian.
Hình 2.7. Đánh giá di căn não
Nguồn từ: Heitzman ER (1986) [26]

A

B

Như vậy CT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch một phương
pháp đáng tin cậy và dễ thực hiện nhằm đánh giá toàn diện đối với UTP giúp
cho chẩn đoán bệnh cũng như giai đoạn bệnh.
2.3.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân-MRI
MRI đã và đang đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các tổn
thương của lồng ngực như tim, trung thất, phổi, khoang màng phổi và thành
ngực. Ưu điểm nổi trội của MRI là tương phản cao trong đánh giá tổn thương
mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị ảnh
hưởng của bức xạ ion hóa.
Trong UTP, chụp MRI có giá trị chẩn đoán mức độ giai đoạn bệnh dựa
vào khả năng đánh giá xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng phổi, trung thất,
xác định các di căn xa như não, gan, xương, tuyến thượng thận, hạch [27].
Trước đây việc ứng dụng MRI trong khối u phổi còn nhiều hạn chế do chuyển


18
động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu do các phế nang
phổi chứa khí, giá thành cao, độ phân giải không gian hạn chế, thời gian thăm
khám lâu. Các máy chụp thế hệ mới nhờ có sự tiến bộ của phần cứng về từ
lực của máy chụp và các chuỗi xung có thể phát hiện các nốt nhỏ dưới 1cm.
Tuy nhiên MRI chưa thay thế được vai trò của CT trong đánh giá các tổn
thương ở phổi.
Đánh giá di căn hạch trung thất: MRI đã được chứng minh là tương
đương hoặc tốt hơn CT trong phân chia giai đoạn hạch [28].
Đánh giá tổn thương xâm lấn thành ngực với các khối u vùng đỉnh phổi
Pancoast, chụp MRI có vai trò quan trọng trong việc xác định khối u còn khả
năng phẫu thuật được hay không, việc đánh giá xâm lấn nhu mô lành được
thực hiện trên xung T1W có tiêm thuốc đối quang từ, khả năng đánh giá xâm
lấn tủy xương của MRI cũng cao hơn CT [29]
Đánh giá xâm lấn các cấu trúc lân cận bao gồm trung thất: khí quản, phế
quản, tim, các mạch máu lớn ; cơ hoành, thành ngực với các khối u ở góc tâm
hoành và góc sườn hoành. Độ nhạy của MRI trong phân biệt khối u T3 và T4
tương tự CT, tuy nhiên MRI tốt hơn trong đánh giá xâm lấn trung thất và rốn
phổi. Đánh giá xâm lấn cột sống MRI vượt trội hơn so với CT.
Hình 2.8. Đánh giá xâm lấn cơ
hoành màng phổi
Nguồn từ: Santos MK (2011))[29]

A
B
Đánh giá xâm lấn và đè đẩy mạch máu: thường thấy rõ trên xung T1W.
Đôi khi quan sát xâm lấn mạch máu trên chuỗi xung Gradient Echo rõ ràng
hơn và cho thấy rõ được mạch máu nuôi dưỡng khối u. Chuỗi xung T2W là


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×