Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP từ THÁNG 12015 đến THÁNG 102019

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP
***************

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP
TỪ THÁNG 1/2015 ĐẾN THÁNG 10/2019

Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS. Vũ Đức Tâm

HÀ NỘI - 2019


BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP
***************

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP
TỪ THÁNG 1/2015 ĐẾN THÁNG 10/2019

Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS. Vũ Đức Tâm
Nhóm nghiên cứu: BS. Đoàn Văn Toàn

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
BN
C/S
CXĐ
KHBP
KHTP
KHX
N/C
PT

Giải nghĩa
Bệnh nhân
Cộng sự
Cổ xương đùi
Khớp háng bán phần
Khớp háng toàn phần
Kết hợp xương
Nghiên cứu
Phẫu thuật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................1
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý khớp háng .............................................1
1.1.1.Ổ cối.............................................................................1
1.1.2 Đầu trên xương đùi...........................................................2
1.1.3. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi...............................5
1.1.4. Hệ thống nối khớp...........................................................6
1.1.5. Chức năng khớp háng.......................................................8
1.2.Bệnh lý khớp háng và các phương pháp điều trị chính..........................9
1.2.1. Bệnh lý thoái hóa khớp háng..............................................9
1.2.2.Khái quát các phương pháp điều trị.....................................11
1.3. Gãy cổ xương đùi.................................................................................12
1.4. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.......................................................14
1.5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng..........................................15
1.5.1. Trên thế giới.................................................................15
1.5.2.Đường mổ vào khớp háng.................................................16
1.5.3. Tình hình thay khớp háng ở Việt nam.................................18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Các bước tiến hành........................................................21
2.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng...................................21
2.3. Phương pháp đánh giá kết quả.............................................................27
2.3.1. Đánh giá kết quả gần......................................................27
2.3.2. Đánh giá kết quả xa:.......................................................28


2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu:...............................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..........................................................32
3.1.1. Tuổi, giới.....................................................................32
3.1.2. các bệnh lý nội khoa kèm theo :........................................33
3.1.3. Độ loãng xương:...........................................................33
3.1.4. Sử dụng xi măng...........................................................34
3.2. Phương pháp điều trị............................................................................34
3.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................34
3.2.2. Truyền máu trong phẫu thuật............................................35
3.3. Kết quả nghiên cứu sau phẫu thuật......................................................35
3.3.1. Kết quả gần sau phẫu thuật..............................................35
3.3.2. Kết quả thời điểm nghiên cứu...........................................36
3.4. Bệnh án minh họa.................................................................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................41
4.1. Tuổi và giới..........................................................................................41
4.2. Kết quả gần sau phẫu thuật..................................................................41
4.3. Kết quả trên 12 tháng sau phẫu thuật...................................................41
4.3.1. Kết quả chung..............................................................41
4.4. Chỉ định thay khớp háng......................................................................41
4.5. Tai biến và biến chứng.........................................................................41
4.5.1. Tai biến.......................................................................41
4.5.2. Biến chứng..................................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố BN theo độ tuổi.................................................................32
Bảng 3.2. Các bệnh lý nội khoa kèm theo.......................................................33
Bảng 3. 3.Phân độ loãng xương theo Singh M dựa trên phim X quang trước.....33
Bảng 3.4. Sử dụng xi măng.............................................................................34
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật.......................................................................34
Bảng 3.6. Tỷ lệ và số lượng truyền máu trong phẫu thuật..............................35
Bảng 3.7. Kết quả liền vết mổ sau phẫu thuật.................................................35
Bảng 3.8. Kết quả chụp X-quang sau phẫu thuật............................................35
Bảng 3.9. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.........................................36
Bảng 3.10. Mức độ đau theo Merle d'Aubigné - Postel..................................36
Bảng 3.11. Biên độ vận động gấp của khớp háng...........................................36
Bảng 3.12. Đánh giá cơ năng khi đi bộ...........................................................37
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả sau mổ theo điểm Merle d'Aubigné – Postel....37
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả chung................................................................38
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả chung................................................................38
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả xa trên 12 tháng................................................38
Bảng 3.17. Đánh giá kết quả theo Merle-d'Aubigné – Postel.........................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc khớp háng...........................................................................1
Hình1.2: Giải phẫu ổ cối theo Netter F.H..........................................................2
Hình 1.3. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi theo Netter F.H.............................2
Hình 1.4a. Góc cổ - thân .............................................................................3
Hình 1.4b. Góc nghiêng trước...........................................................................3
Hình 1.5. Cấu trúc cổ xương đùi theo Kyle R.F................................................4
Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.H...........5
Hình 1.7. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng cổ giải phẫu xương đùi theo Netter
F.H.....................................................................................................6
Hình 1.8. Hệ thống dây chằng của khớp háng..................................................8
Hình 1.9: Tầm vận động của khớp háng...........................................................9
Hình 1.10. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden......................................13
Hình 1.11. Phương pháp ghép xương mác có cuống mạch điều trị HTVK
chỏm xương đùi..............................................................................15
Hình 1.12. Đường mổ smith Petersen.............................................................16
Hình 1.13. Đường mổ Watson - Jones.............................................................17
Hình 1.14. Đường mổ của Gibson...................................................................17
Hình 2.1. Rạch da, bộc lộ khớp mặt sau..........................................................23
Hình 2.2. Các thì chuẩn bị và lắp khớp nhân tạo............................................23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp háng là một khớp lớn nhất trong cơ thể, đồng thời cũng là khớp
chịu tải lớn nhất, khớp háng đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của con
người. Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương khớp háng. Bên cạnh những tổn
thương như gãy cổ xương đùi, vỡ ổ cối, sai khớp háng…Khớp háng còn bị
tổn thương do các bệnh lí như thoái hóa khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi,
lao khớp háng…
Thoái hóa khớp háng là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau
gây nên biểu hiện của nó là đau, biến dạng và hạn chế dần khả năng vận
động của khớp theo thời gian, ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh
hoạt của người bệnh.
Với mỗi loại bệnh lý gây thoái hóa khớp háng đều có những phương
pháp điều trị khác nhau để làm giảm đau, ngăn ngừa sự thoái hóa và biến
dạng, nhằm trả lại chức năng khớp háng. Thoái hóa khớp háng ở giai đoạn
cuối mà điều trị nội khoa, vật lí trị liệu hay phẫu thuật chỉnh hình không có
kết quả hoặc những bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi phân độ Garden III,IV
việc điều trị bảo tồn khó khăn thì việc phẫu thuật thay khớp háng là chỉ định
tốt nhất cho những trường hợp này.
Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng đã thực sự phát triển nhiều nước
trên thế giới đặc biệt là các nước Âu, Mỹ. Ở đó phẫu thuật này đã trở thành
phẫu thuật thường quy ở các khoa hay các trung tâm chấn thương chỉnh hình.
Có rất nhiều công trình nghiên cứu thay khớp háng đã được công bố.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã được thực hiện từ mấy chục
năm nay. Từ những năm 70, Trần Ngọc Ninh, Nguyễn Văn Nhân [1] là những
người thực hiện phẫu thuật thay khớp háng đầu tiên. Sau đó Ngô Bảo Khang
[2] cũng tiến hành thay khớp háng toàn phần. Những năm 80 Nguyễn Văn
Quang [1] đã thay thế khớp háng toàn phần cho các bệnh nhân cứng khớp

1


háng do viêm cột sống dính khớp tại Thành Phố Hồ Chí Minh. Sau này
Nguyễn Tiến Bình [1], Đỗ Hữu Thắng [2] cũng đã phẫu thuật thay thế hàng
trăm trường hợp ở Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh.
Tại bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp, nắm bắt được những kỹ thuật, công
nghệ thay khớp háng chúng tôi đã chủ động thực hiện kỹ thuật này đến nay là
một trong những kỹ thuật thường quy với đủ các loại khớp: Toàn phần, bán
phần, có xi măng, không có xi măng .
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp
từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2019 ”.với mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện Đa khoa
Nông Nghiệp từ tháng 1 / 2015 đến tháng 10 /2019 tại bệnh viện Đa khoa
Nông Nghiệp.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý khớp háng .
Khớp háng là khớp ổ - chỏm hình cầu lớn nhất cơ thể, là nơi tiếp nối giữa
đầu trên xuơng đùi với xương chậu. Cấu tạo của khớp háng bao gồm các
thành phần chính: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng gân và các
cơ, mạch máu, thần kinh bao bọc xung quanh.

Hình 1.1. Cấu trúc khớp háng [3]
1.1.1 Ổ cối.
Ổ cối lõm bằng 2/5 khối cầu do ba phần của xương chậu (phần chậu,
phần mu, phần ngồi) và sụn viền ổ cối tạo thành .
Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc
450 và hướng ra trước một góc 15 0 [4]. Bờ dưới ổ cối vát tạo thành khuyết ổ
cối, là nơi xuất phát của dây chằng tròn [4]. Phần tiếp xúc của ổ cối với chỏm
gọi là diện nguyệt là lớp sụn bao bọc có cấu trúc đặc biệt cho phép độ chịu tải
lớn, lớp sụn này dày khoảng 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở
thành trên [5]. Có một khoảng rộng của ổ cối không có sụn khớp đó là hố dây
chằng tròn, đây là giới hạn cuối để doa ổ cối .
1


Sụn viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn
viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối.

Hình1.2: Giải phẫu ổ cối theo Netter F.H. [3]
1.1.2 Đầu trên xương đùi.

Hình 1.3. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi theo Netter F.H. [3]
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn phần bao gồm: chỏm xương đùi,
cổ xương đùi, mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ(hình1.3).
- Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu ), tư thế thẳng đứng
thì chỏm hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao phủ
gần kín toàn bộ, lớp sụn nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ
2


xương đùi. Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ hõm không có lớp sụn
bao phủ. Đây chính là chỗ bám của dây chằng tròn, dây chằng tròn có nhiệm
vụ giữ chỏm trong ổ cối. Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi lớn bé tùy
theo từng người, trung bình từ 38mm - 60mm [4]. Giữa phần chỏm và phần
xương đùi có một sụn tiếp hợp sụn này sẽ cốt hóa ở tuổi 16 làm cho chỏm
dính chặt vào xương đùi .
- Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ
xương đùi hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Chiều dài của đoạn
cổ xương đùi trung bình từ 30mm - 40mm [4]. Ở người lớn trục của cổ
xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng
từ 125º - 130º giúp cho xương đùi được hoạt động được dễ dàng [4]. Ngoài cổ
xương đùi không có cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt
phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi một góc gọi là góc xiên khoảng 15º.
Việc nắm vững về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp kỹ thuật thay khớp một
cách chính xác [6] (hình 1.4a, 1.4b).

Hình 1.4a. Góc cổ - thân

Hình 1.4b. Góc nghiêng trước

Cổ có 2 mặt và 2 bờ:
+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: Lồi chiều thẳng lỏm chiều ngang, chỉ có 2/3 phía trong là có
bao khớp che phủ.
+ Bờ trên :Ngắn nằm ngang.
+ Bờ dưới : Dài hơi chếch

3


Cổ xương đùi là nơi tiếp giáp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao
gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do đó nó có cấu trúc rất đặc biệt. Cấu trúc này
bao gồm hai hệ thống là hệ thống vỏ xương cứng và hệ thống bè xương [5]

Hình 1.5. Cấu trúc cổ xương đùi theo Kyle R.F [3]
+ Lớp vỏ xương cứng liên tiếp với lớp vỏ xương cứng của thân xương
phát triển lên trên và mở rộng ra giống lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở chỗ
vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Adam, sau đó mỏng dần và tận hết
ở chỏm. Lớp vỏ xương cứng phía trước, phía trên và phía sau mỏng khoảng
0,5 - 1mm, ở phía dưới dày khoảng 7 - 8mm [4].
+Lớp xương xốp: Cổ xương đùi chịu tải lớn ở tư thế gấp (vừa ép, vừa
căng giãn) có cấu trúc gồm 5 bè xương:
* Nhóm bè chính chịu lực ép (I) xuất phát từ cung adam, hướng thẳng
đứng lên chỏm xương đùi và kết thúc trước hố dây chằng tròn. Bè này xít dày
và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
* Nhóm bè phụ chịu lực ép (II) đi từ vòng cung adam tỏa mấu chuyển
lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính.
* Nhóm bè vùng mấu chuyển lớn (III) đi từ đỉnh mấu chuyển lớn và
chạy theo điểm bám của cơ mông.
* Nhóm bè chính chịu lực căng (IV) bao gồm những bè xương dày và
chắc, nó tận hết ở dưới chỏm.
* Nhóm bè phụ chịu lực căng (V) bao gồm những bè xương mỏng hổ
trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ toả lên trên.
4


Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là
tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi (hình 1.5) [3].
- Mấu chuyển lớn: Là nơi bám của khối cơ mông và chậu hông mấu
chuyển, có hai mặt và bốn bờ.
+ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, đây chính là nơi bắt đầu
khoan ống tủy xương đùi để đặt chuôi khi tiến hành phẫu thuật thay khớp háng.
+ Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi .
- Mấu chuyển bé lồi vào phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ
thắt lưng chậu.
1.1.3. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi.
Vùng cổ chỏm xương đùi đựơc cấp máu từ ba hệ thống nuôi chính là
động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và động mạch dây chằng
tròn (hình 1.6).
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ dộng mạch đùi sâu chạy vòng
ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối
với động mạch mũ đùi trong.
- Động mạch mũ đùi trong: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng
ra sau cũng cho các nhánh trên, nhánh trước và nhánh dưới để nối với động
mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi.

Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.H. [3]
5


Nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài có các nhánh nối với động mạch
mũ đùi trong hình thành một lưới động mạch nằm dưới bao hoạt dịch khớp đi
vào vùng nuôi cổ chỏm.
Động mạch nuôi dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch
này chỉ cung cấp máu cho một phần chỏm xương đùi ở vùng chỏm xương đùi
xung quanh hố dây chằng tròn và lại không hằng định.
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như trên, nên khi gãy cổ xương đùi hoặc gãy chỏm thì hệ thống cấp
máu cho vùng cổ chỏm dễ bị tổn thương (hình 1.7). Do vậy khi gãy cổ xương
đùi, đặc biệt là gãy di lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém, khả năng
khớp giả, hoại tử chỏm và thoái hóa khớp háng là rất cao. Các tác giả cho
rằng khi gãy cổ xương đùi nếu nắn chỉnh muộn sau 5 ngày, hệ thống động
mạch lưới bị tổn thương không hồi phục từ đó gây nên khớp giả hoặc tiêu
chỏm xương đùi.

Hình 1.7. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng cổ giải phẫu xương đùi
theo Netter F.H [3]
1.1.4. Hệ thống nối khớp.
Khớp háng được giữ chắc chắn bởi hệ thống bao gồm bao khớp, dây
chằng và các cơ bám xung quanh. (hình 1.8)

6


- Bao khớp là một bao sợi dày chắc bọc quanh khớp, dính từ bờ ổ cối, sụn
viền và cổ xương đùi. Phía trước thì bao khớp phủ toàn bộ cổ tới đường liên
mấu trước, phía sau bao khớp chỉ phủ 2/3 trong cổ xương đùi và cách mào
gian mấu khoảng 1cm .Khi phẫu thuật vào khớp háng các phẫu thuật viên
thường mở bao khớp hình chữ T, chữ thập hoặc chữ Z, nếu vào phía trước thì
cắt theo đường liên mấu trước, nếu vào phía sau thì cắt gần bờ ổ cối [7].
- Dây chằng khớp háng : có 2 loại dây chằng bên trong và bên ngoài [3]
+ Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng tròn, nhưng dây chằng này
nằm ngoài bao hoạt dịch. Dây chằng này đi từ chỏm xương đùi vòng xuống
dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng tròn
được coi như một phần của bao khớp.
+ Các dây chằng ngoài bao khớp:


Dây chằng chậu đùi: Đi từ gai chậu trước dưới tách ra làm hai bó

và đều dính vào đường liên mấu trước. Bó trên dài từ 8 – 10cm. rộng từ
10mm đến 20mm đi từ xương chậu đến mấu chuyển lớn, bó này nằm ngang.
Bó dưới mỏng hơn bám vào mấu chuyển nhỏ, bó này thẳng đứng nên không
cho đùi duỗi quá ra sau để làm cho ta đứng được [4]. Dây chằng chậu đùi là
dây chằng dài khỏe nhất khớp háng.


Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước bao khớp, đầu trên bám vào ngành

lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển nhỏ, dây chằng này hợp
với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét chữ N hoa (dây chằng Bertin) [5].


Dây chằng ngồi đùi: Ở phía sau bám vào ổ khớp, các thớ đi lên

vòng ra sau cổ khớp rồi bám vào mấu chuyển lớn .
Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng. Là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi tạo thành
từng vòng quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm
vào ổ cối khi duỗi háng. Ngược lại khi gấp háng các thớ sẽ tháo lỏng ra để
chỏm bật ra xa ổ cối. Do hệ thống dây chằng bên trong và ngoài khớp háng có
một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho sự hoạt động đa dạng của khớp háng.
Vì vậy trong khi phẫu thuật khớp háng phải tôn trọng các dây chằng này,
7


không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm
bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
Ngoài ra khớp háng còn giữ được chắc chắn bởi hệ thống cơ dầy và lớn
bao xung quanh như khối cơ mông lớn, mông nhỡ, các cơ chậu hông mấu
chuyển…[3].
- Bao hoạt dịch khớp: Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm
hai phần:
+ Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối lót
mặt trong bao khớp rồi quặt lên trên tới chỏm xương đùi để dính vào sụn của
chỏm xương đùi.
+ Phần phụ: Bao quanh dây chằng tròn bám vào chu vi đáy hố dây chằng
tròn và ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa nhầy gọi là chất dịch khớp giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng, khi thay khớp háng bao hoạt dịch hầu như không còn tiết
dịch khớp [4].

Hình 1.8. Hệ thống dây chằng của khớp háng [3].
1.1.5. Chức năng khớp háng.
1.1.5.1. Chức năng chịu lực.
Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng chịu lực tỳ nén lớn nhất cơ thể.
khớp háng có thể chịu tải 3,5 đến 5 lần trọng lượng cơ thể khi đứng thẳng.
8


Khi đi, trong pha chống chân chỏm xương đùi chịu lực tải bằng tổng
lực cơ dạng và thể trọng, lực này có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi
chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy…,
lực tải này có thể lên tới 10 – 12 lần trọng lượng cơ thể [4].
1.1.5.2.Chức năng vận động của khớp háng.
Biên độ vận động của khớp háng tính theo chiều gấp/duỗi, dạng/khép,
xoay trong/xoay ngoài biên độ vận động bình thường ở người lớn là [7].
- Gấp/duỗi: 1300/00/100
- Dạng/khép: 500/00/350
- Xoay trong/xoay ngoài: 400/00/350.

Hình 1.9: Tầm vận động của khớp háng.
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu biên độ vận động của khớp háng và
có nhiều số liệu khác nhau. Ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [7].
1.2.Bệnh lý khớp háng và các phương pháp điều trị chính.
1.2.1. Bệnh lý thoái hóa khớp háng.
1.2.1.1.Định nghĩa thoái hóa khớp.
Thoái hóa khớp là bệnh khớp mạn tính gây đau, biến dạng và hạn chế
vận động, không biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của thoái hóa khớp là ở
phần sụn khớp và phần xương dưới sụn. Nguyên nhân chính của thoái hóa
khớp là sự phân bố áp lực khớp không đều và kéo dài trên diện khớp.
Thoái hóa khớp được chia thành hai loại: Nguyên phát và thứ phát.

9


Thoái hóa khớp nguyên phát thường gặp ở người lớn tuổi, tổn thương ở
nhiều vị trí, thường đối xứng tăng dần theo lứa tuổi, không nặng lắm ít dẫn
đến tàn phế, là hậu quả của quá trình lão hóa sụn khớp. Thoái hóa khớp thứ
phát gặp ở mọi lứa tuổi, thấy ở mọi vị trí, có thể không đối xứng, tiến triển
nhanh và nặng, là hậu quả của một tổn thương xương khớp do bệnh lý viêm
khớp, chấn thương hoặc các bệnh lý gây phá hủy sụn khớp làm thay đổi trục
và diện tỳ của khớp.
1.2.1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hóa khớp.
- Sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm và đàn hồi kém, có
những chổ nứt rạn lâu bộc lộ phần xương bên dưới, có thể thấy những vết loét
trên sụn. Hiện tượng xơ hóa của tổ chức sụn tạo nên các đường nứt, các ổ tế
bào sụn thưa thớt có nhiều đám hoại tử, chất căn bản của sụn mất dần thành
phần proteoglycan nhất là chất glycosaminoglycan. Sụn bị teo nứt và mỏng
dần do đó trên X - quang thấy khe khớp hẹp.
- Phần xương dưới sụn: xương dày lên do bè xương tăng sinh, một số
bè bị gãy và tạo nên các hốc chứa dịch ngấm từ ngoài vào. Ở chỗ tiếp giáp
giữa bao khớp và ngoại khớp, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng
cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các mỏ xương, các mỏ xương này có thể rơi
vào trong ổ khớp. Những tổn thương này cho thấy hình ảnh trên X - quang
dấu hiệu đặc xương dưới sụn, có hốc nhỏ, gai xương và dị vật trong ổ khớp.
- Màng hoạt dịch: Thay đổi muộn và chậm xơ hóa, xung huyết và xâm nhập
lympho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch xơ hóa và xung huyết. Có thể
có hiện tượng tăng dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.
Đặc điểm của thoái hóa khớp là những tổn thương của sụn khớp,
xương và màng hoạt dịch tăng lên theo thời gian, theo từng đợt.
1.2.1.3. Cơ chế bệnh sinh.
Sụn khớp có các thành phần chính tạo nên là nước, proteoglycan và
collagen. Proteoglycan bao gồm một lõi protein ở giữa, bao quanh là các
chuỗi glycosaminoglycan, mà chủ yếu là chondroitin sunfat và keratansulfat
Chất proteoglycan gắn với axit hyaluronic, và các glycosaminoglycan liên kết
10


với các protein có trọng lượng phân tử từ 40000 đến 48000 để hình thành sự
bền vững và khả năng chống đỡ của sụn. Collagen có vai trò quan trọng trong
việc hợp nhất về cấu trúc và hình thành chức năng sụn.
Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp: bắt đầu từ sự hư hỏng của sụn
khớp, các hư hỏng khắc chỉ là thứ phát. Khi các sợi collagen bị đứt gãy do
mất đàn hồi các tế bào sụn bị hư hỏng ở lớp sụn . Đầu tiên là lực cơ học tác
động làm thay đổi chuyển hóa của tế bào sụn, tạo ra các men tiêu hủy protein
và làm thay đổi các đặc tính của chất căn bản. Những thay đổi mô bệnh học
đầu tiên có thể là sự đứt gãy siêu cấu trúc của lớp sụn, sau đó đưa tới sự thoái
hóa và dần dần mất tổ chức sụn khớp, thay đổi kiến trúc khớp. Nếu sụn bị nứt
thành khe, lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong rời, hoại tử, khoảng
trống dưới sụn được lấp đầy bởi tổ chức xơ. Từ đầu xương ống tủy mở ra
mọc tổ chức hạt rồi phá hủy sụn, phá hủy xương, mọc ra các gai xương, chồi
xương, do bị kích thích ở bao hoạt dịch.
1.2.2.Khái quát các phương pháp điều trị.
1.2.2.1 Điều trị nội khoa.
- Chống đau: Tốt nhất là aspirin với liều trung bình, có thể dùng loại
chống đau giảm viêm khác như indomethacin, voltaren, brufen … tuyệt đối
không bao giờ dùng corticoides đường toàn thân.
- Điều trị vật lý.
+ Xoa bóp chạy điện phân.
+ Nước khoáng: tắm kết hợp với xoa bóp.
+ Các bài phục hồi chức năng.
Tuy nhiên biện pháp điều trị nội khoa chỉ được áp dụng cho những bệnh
nhân ở giai đoạn sớm, còn đáp ứng với các thuốc giảm đau.
1.2.2.2. Điều trị ngoại khoa.
Việc điều trị cho các bệnh nhân thoái hóa khớp háng được chỉ định khi
các biện pháp điều tri nội khoa không có hiệu quả. Trong thời gian trước đây
với các bệnh nhân trong giai đoạn 1 và 2 một số phẫu thuật viên tiến hành
phẫu thuật khoan xương giảm áp kết hợp với ghép xương xốp vào cổ xương
11


đùi hoặc cắt xương chỉnh trục để thay đổi sức tỳ nén của chỏm. Nhưng các
bệnh nhân qua theo dõi thường chỉ giảm đau trong thời gian ngắn. Phẫu thuật
tạo hình chỏm xương đùi cũng được một số phẫu thuật viên thực hiện nhưng
cũng không mang lại kết quả tốt. Nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật đóng
cứng khớp cho bệnh nhân với mục đích giảm đau cho bệnh nhân, nhưng bệnh
nhân lại gặp phải bất tiện là khớp háng bị cứng rất ảnh hưởng đến sinh hoạt.
Gần đây có phương pháp mở giảm áp kết hợp cấy tế bào gốc còn đang được
nghiên cứu. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ra đời là một cứu cánh cho
bệnh nhân và phẫu thuật viên. Các bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng khi thay
khớp háng toàn phần đã giải quyết được hai vấn đề cơ bản là giảm đau và
phục hồi chức năng vận động của khớp, từ đó trả lại khả năng sinh hoạt, lao
động và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
1.3. Gãy cổ xương đùi.
- Gãy cổ xương đùi là một loại gãy nội khớp xãy ra ở nhiều lứa tuổi,
hay gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam [7].
Bệnh nhân đến với chúng ta thường vì đau và mất vận động khớp háng sau
trượt chân ngã nghiêng đập vùng mấu chuyển xuống nền cứng, bệnh nhân kêu
đau ở vùng háng bên tổn thương, đôi khi còn đi được mấy bước ( lọai gãy
dạng, gài nhau). Sau đó ngã lại, không đi lại được. Chi bên gãy ngắn lại, mắt cá
trong bên gãy cao hơn mắt cá trong bên lành, Sờ nắn thấy mấu chuyển lớn lên
cao trên đường Roser – Nelaton, ấn vào trên cung đùi bệnh nhân kêu đau chói ổ
gãy. Dấu hiệu ấn đau quan trọng vì nhờ đó phát hiện gãy gài nhau ( Garden I,II)
mà trên phim chụp có khi không rõ. Khi chân duỗi ta đấm vào gót chân dồn lên
thì bệnh nhân kêu đau ở khớp háng. Bệnh nhân mất cơ năng, nhất là không thể
duỗi thẳng gối, nhấc gót lên khỏi mặt giường. Chụp X- quang khớp háng tư thế
thẳng nghiêng để xác định GCXĐ và mức độ di lệch [6].
- Có nhiều cách phân loại GCXĐ, nhưng phân loại theo Garden hay
được áp dụng.
*Phân loại theo sự lệch hướng của các bè xương(Garden) chia làm 4 loại:

12


+ Garden I: Gãy không hoàn toàn, các thớ xương ở cổ dưới không bị tổn
thương, loại gãy này đùi dạng và cắm gắn .
+ Garden II: Gãy hoàn toàn, không di lệch, các thớ vẫn còn thẳng trục
với nhau .
+ Garden III: Gãy hoàn toàn, có di lệch, các thớ xương đã không còn
thẳng trục với nhau, nhưng đầu trung tâm vẫn còn dính với đầu ngoại vi.
+ Garden IV: Di lệch hoàn toàn, chỏm không còn gắn với cổ mà trở lại
trong ổ cối. Các thớ xương di lệch hoàn toàn.

Hình 1.10. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
Điều trị GCXĐ lọai Garden I - II chủ yếu điều trị bảo tồn. Loại Garden
III, IV điều trị khó khăn, thường để lại di chứng chậm liền xương, hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi.
- Hậu quả xảy ra sau gãy cổ xương đùi [1].
+ Không liền xương: hiếm với gãy không di lệch và gãy gài. Tỷ lệ
không liền xương sau kéo và bó bột là 50- 60% và 4- 33% sau kết hợp xương
bên trong.
+ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: 10 – 15% gãy gài không di
lệch, 30-35% gãy di lệch. Tỷ lệ hoại tử cao ở người trẻ do chấn thương
năng lượng cao.
13


- Có nhiều phương pháp điều trị GCXĐ. Trước đây, điều trị bảo tồn
GCXĐ là chủ yếu, sau đó một số tác giả chủ chương kết hợp xương bằng
đinh, nẹp vis hoặc vít xốp nhưng tỉ lệ khớp giả và tiêu chỏm rất cao.
1.4. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là một nguyên nhân phổ biến gây
đau và bất lực của khớp háng. Nhiều bệnh lý khác nhau ảnh hưởng đến cung
cấp máu và sinh lý của xương ở chỏm xương đùi. Quá trình sửa chữa phụ
thuộc trên số lượng xương hoại tử, hoạt động các mạch máu tại chỗ và những
tế bào sửa chữa. Quá trình sửa chữa thường thấy ở bè xương và xương dưới
sụn. Kết quả dẫn đến gãy xương dưới sụn và bẹp chỏm. Một khớp đã tổn
thương có ít hy vọng để tiếp tục chức năng của một khớp chịu lực nặng [4].
- Nghiện rượu, dùng corticosteroid kéo dài và chấn thương là những
nguyên nhân phổ biến nhất.
- Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi từ 20-60 [2]. Đau nhiều về đêm
lan ra mặt trước háng, đau tăng lên khi cử động háng hoặc mang vác nặng.
Khám thấy bệnh nhân dáng đi khập khiễng, dấu hiệu Trendelenburg(+), háng
nề kín, tầm hoạt động của khớp giới hạn. Ficat và Arlet (1980) [7] phân chia
quá trình bệnh lý thành 5 giai đoạn.
+ Giai đoạn 0: Không triệu chứng lâm sàng, X- quang bình thường
+ Giai đoạn I: Đau háng, X - quang bình thường
+ Giai đoạn II: Đau háng, chỏm xương đùi bình thường, X- quang có sự
pha trộn giữa phân giải (lysis) và xơ cứng (Scleosis).
+ Giai đoạn III: Đau háng, bẹp chỏm, có mảnh xương chết.
+ Giai đoạn IV: Đau háng, bẹp chỏm, hẹp khe khớp.
- Phương pháp điều trị HTVK chỏm xương đùi vẫn còn nhiều tranh cãi
và thay đổi tuỳ thuộc giai đoạn bệnh lý, mức độ tổn thương chỏm, và tuổi
bệnh nhân …Cho đến nay vẫn chưa có một phương pháp nào chứng minh
được là có hiệu quả để ngăn cản quá trình diễn tiến tự nhiên của bệnh. Có
nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa tuỳ thuộc từng giai đoạn của bệnh.
14


+ Không tổn thương dưới sụn (giai đoạn I,II): mở cửa sổ làm giải áp
trong xương [7]. Kết quả được của Ficat là 94% tốt khi điều trị cho 82 trường
hợp giai đoạn I và 82% tốt cho 52 trường hợp giai đoạn II tại Mayo Clinic,
khi so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm: một nhóm được điều trị mở cửa sổ
giảm áp và một nhóm không điều trị gì đã cho thấy sự tiến triển của bệnh ở 2
nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên, ở nhóm mở cửa sổ giảm áp triệu
chứng đau đã giảm ở 75% các trường hợp.
+ Có tổn thương dưới sụn: ghép đoạn xương mác có cuống mạch máu
được nối với động mạch mũ đùi ngoài, Ubraniak theo dõi 50 bệnh nhân từ 8
tháng đến 6 năm có 3 trường hợp yêu cầu phải thay khớp háng 3 trường hợp
bẹp chỏm, 4 bệnh nhân có đau vừa [7].

Hình 1.11. Phương pháp ghép xương mác có cuống mạch điều trị HTVK
chỏm xương đùi [7].
+ Giai đoạn III, IV: có nhiều phương pháp điều trị như cắt xương sửa
trục, ghép xương có cuống mạch , thay khớp háng bán phần, thay khớp háng
toàn phần.
1.5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng.
1.5.1. Trên thế giới.
Từ năm 1940 Moore A.T. và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm
làm bằng thép không gỉ để thay cho bệnh nhân bị u xương đùi. Kết quả phẫu
thuật tương đối tốt, chức năng khớp đạt 70% [1].
15


Năm 1946 anh em nhà phẫu thuật người pháp là Jean Judet và Robert
Judet [1] đã thiết kế ra chỏm của Moore A.T. nhưng làm bằng chất acrylic, kết
quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mòn nhiều đi.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ
cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillip Wyles, McKee Farra,
… đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo toàn
phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả
phần ổ cối. Kết quả bước đầu của bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau
thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và
bệnh nhân bị đau lại [4].
1.5.2.Đường mổ vào khớp háng.
Có nhiều đường vào khớp háng để thay khớp háng . Sau đây là các đường
vào chính
1.5.2.1.Đường trước ngoài: Đường Smith Petersen

Hình 1.12. Đường mổ smith Petersen
+ Ưu điểm :
. Đường mổ này rộng rãi vì vậy có thể áp dụng cho tất cả phẫu thuật
vào khớp háng.
. Với đường mổ này có thể giải quyết được tình trạng co háng trước mổ
. Tránh được biến chứng trật khớp háng ra sau vì không làm tổn
thương khớp háng ra sau. Qua đường mổ này có thể cắt bỏ bao khớp và quan
sát rõ cấu trúc ổ cối.
+ Nhược điểm : Làm tổn thương nhiều phần mềm
Mất nhiều máu có thể làm tổn thương động mạch đùi
16


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×