Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vú to đàn ông

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với người phụ nữ, vú là biểu tượng của giới tính và nét chính thể
hiện đường cong của cơ thể. Một bộ ngực đẹp với hai bầu vú tròn đầy cân đối,
hài hòa với vóc dáng cơ thể, quầng vú tươi hồng, núm vú nhỏ nhắn hồng hào
luôn là khát khao của mọi phụ nữ. Nếu như trước kia nhắc tới phẫu thuật vú là
nhắc tới phẫu thuật dành cho nữ, thì ngày nay cùng sự phát triển của xã hội,
không chỉ phụ nữ mà đàn ông cũng có mong muốn có bộ ngực săn chắc thể
hiện sự nam tính. Vì vậy sự bất thường về hình thể của vú có thể gây nên
những ảnh hưởng nặng nề tới tâm sinh lý của người đàn ông.
Hình thể vú to ở đàn ông đã được chú ý tới từ rất nhiều năm trước, được
giới thiệu bởi Galen từ thế kỉ thứ 2 và tới thế kỉ thứ 7, Paulis lần đầu tiên thực
hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú nhằm mục đích trả lại hình thể bình thường
của vú ở người đàn ông trưởng thành [1]. Qua thời gian cũng đã có rất nhiều
nghiên cứu về nguyên nhân cũng như sinh bệnh học và chẩn đoán bệnh cùng
hướng điều trị. Với mục tiêu ban đầu giúp người đàn ông giảm thể tích tuyến
vú mà chưa thực sự quan tâm tới tính thẩm mỹ mang lại sự tự tin cho bênh
nhân. Trước phẫu thuật người đàn ông bị tự ti, không tự tin vào bản thân với
bộ ngực to thâm chí sa trễ, nhưng khi phẫu thuật xong họ có khi lại tự ti hơn
nữa với đường sẹo lộ ngang qua ngực. Trong những thập kỉ gần đây, với việc

sử dụng đường rạch da theo đuờng viền của quầng vú đã mang lại hiệu quả rất
tốt về cả hình thái lẫn tính thẩm mỹ.
Tại Bệnh viện Xanh Pôn đã tiến hành phẫu thuật vú to đàn ông từ năm
2006 tới nay với nhiều mức độ khác nhau và cũng dạt được những kết quả
khá tốt. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy những công trình nghiên cứu
nào về vấn đề thay đổi hình thái vú ở đàn ông. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: «Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vú to đàn ông»
với mục tiêu:
Đánh giá kết quả tạo hình vú to đàn ông tại khoa Phẫu thuật tạo hìnhbệnh viện Xanh Pôn.


2

Chương I: TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học tuyến vú và sự phát triển tuyến vú ở nam giới
Tuyến vú được coi là tuyến phụ thuộc da, đặc biệt ở động vật có vú và
chỉ phát triển mạnh, đầy đủ ở giống cái để nuôi con. Nguồn gốc của tuyến vú
là hai dải ngoại bì, trải dài trên một đường gọi là đường vú, kéo dài từ nách
đến bẹn. Ở loài người, những nụ vú xuất hiện ở phôi dài 7 mm. Vào tháng thứ
3 của thai nhi, lớp sâu của nụ vú sinh ra một loạt từ 16 - 25 mầm của những
ống dẫn sữa. Các ống này tiến sâu vào chân bì, đến tháng thứ 6 của thai nhi,
các ống bắt đầu chia nhánh khi tới hạ bì. Trong 2 tháng cuối của đời sống
trong bụng mẹ, những mầm ấy trở thành rỗng để tạo ra những ống dẫn sữa.
Tuyến vú ở nam và nữ giống hệt nhau lúc mới sinh [2].
Trẻ nam và nữ trong giai đoạn đầu của cuộc sống không có sự khác
biệt về tổ chức mô tuyến vú. Tuy nhiên qua các thời kỳ, nam giới không có sự
phát triển các thành phần của vú như ở nữ giới.
Trong thời kỳ dây thì, nồng độ hormone testosterone cao và nồng độ
estrogen thấp dẫn tới ngừng sự phát triển vú ở nam giới. Mặc dù, ở nam giới
vẫn có một vài ống dẫn sữa nhưng nó không được phát triển, hầu hết không
có tiểu thuỳ hoặc có rất ít.
1.2. Đặc điểm cấu trúc vú ở nam giới
1.2.1. Đặc điểm hình thể và cấu tạo vú ở nam giới
Vú ở nam giới tương tự như ở nữ giới kéo dài từ khoang liên sườn II tới
liên sườn VI, với giới hạn bờ trong là bờ xương ức và đường nách giữa giới
hạn bờ ngoài [3].
Vú được cấu tạo bởi da bao phủ chủ yếu mô mỡ, một ít tuyến vú kém
phát triển và tổ chức mô đệm. Tỉ lệ thành phần này phụ thuộc vào giai đoạn
phát triển của nam giới và cân nặng của từng cá thể. Sự khác biệt lớn nhất cấu
trúc vú của nam giới và nữ giới là sự phát triển của các ống dẫn, mô mỡ và
mô tuyến.


3

Hình 1.1: Sự khác biệt giữa cấu trúc vú ở nam và nữ giới
1.2.2. Đặc điểm hệ cấp máu và cảm giác cho vú ở nam giới

Hình 1.2: Các nguồn cấp máu chủ yếu và các nhánh cảm giác cho vú
ở nam giới
Da, tổ chức mỡ dưới da và một phần nhỏ hệ thống ống tuyến được cấp
máu chủ yếu bởi các nhánh tách ra từ hệ động tĩnh mạch ngực ngoài và động
mạch vú trong. Ngoài ra còn có các nhánh nhỏ như các động mạch liên sườn,
động mạch ngực nông…
Phần trên vú do dây thần kinh trên đòn chi phối. Phần giữa vú bao gồm
cả phức hợp quầng núm vú do các nhánh bì trước của các dây thần kinh liên
sườn từ 2 đến 7 chi phối; đặc biệt cảm giác cho núm vú do các dây liên sườn
trước giữa 3, 4, 5 chi phối [2,3].
1.3. Đặc điểm bệnh lý vú to đàn ông (gynecomastia)


4
1.3.1. Khái niệm
Vú to đàn ông là bệnh lý vú đàn ông có sự gia tăng của tổ chức tuyến vú,
tổ chức đệm và mô mỡ được giải thích bởi sự mất cân bằng hormone giữa
estrogen và testosterone trong cơ thể. Bệnh lý này có thể xuất hiện ở một bên
vú hoặc cả 2 bên vú. Tình trạng này có thể ảnh hưởng tới nam giới ở tất cả
các giai đoạn phát triển ở bất kỳ độ tuổi nào do sự thay đổi bình thường, tự
nhiên của hormone, có thể do một số nguyên nhân khác. Vú to đàn ông là một
bệnh lý rất phổ biến ở nam giới, một số tác giả cho rằng khoảng 50 tới 70 %
nam giới có vú to rõ rệt, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi: thanh thiếu niên hoặc
người già, thậm chí ở cả trẻ nam [1].
Bệnh lý vú to đàn ông có thể không phải là tình trạng đe doạ đến cuộc
sống và không được coi là tình trạng trầm trọng, nhưng vẫn là một tình trạng
bệnh lý có thể ảnh hưởng tới các lĩnh vực khác của cuộc sống hàng ngày.
Nam giới bị bệnh lý này đôi khi gặp đau dữ dội ở vú của họ, tương tự như sự
đau đớn như một người phụ nữ sẽ chịu đựng trong chu kỳ kinh nguyệt của
mình. Các thuộc tính về thể chất và thẩm mỹ cùng với phản ứng dịu bớt như
hai triệu chứng chính dẫn đến tình trạng mất tự tin ở nam giới. Gynecomastia
có thể tự mất hoặc giảm bớt nếu hoocmon ổn định. Hầu hết các trường hợp
đòi hỏi phải dùng thuốc hoặc phẫu thuật [1,4].
1.3.2. Nguyên nhân
Hầu hết các nguyên nhân dẫn tới bệnh lý vú to đàn ông đều là tự phát.
Vú to đàn ông có thể xuất hiện thoáng qua khi sinh. Quá trình này được cho
liên quan đến mức tăng tuần hoàn của estrogen ở người mẹ. Sau khi sinh, mức
estrogen giảm và chứng vú to thường biến mất. Điều trị hiếm khi cần thiết vì
Gynecomastia hiện diện trong gần 66% trẻ nam ở tuổi vị thành niên. Điều
này giải thích do sự mất cân bằng estradiol và testosterone.
Tỉ lệ vú to đàn ông tăng lên ở người cao tuổi (lớn hơn 65 tuổi), nguyên nhân
là kết quả suy giảm testosterone và sự thay đổi tỉ lệ testosterone và estrogen.


5
Như vậy, ở tất cả các nhóm tuổi, vú to ở nam giới đều liên quan tới tăng
estrogene hoặc giảm androgen hoặc thâm hụt các thụ thể androgen. Chính vì
lý do đó mà một số loại thuốc có thể là nguyên nhân gây ra bệnh lý này (bảng
thống kê ở dưới). Nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thượng thận, bệnh gan, u
tuyến yên, bệnh tuyến giáp và suy thận. Đặc biệt các khối u tuyến thượng
thận, tuyến yên, phổi và tinh hoàn có thể liên quan đến sự mất cân bằng
hormone và kết quả dẫn tới bệnh lý vú to đàn ông. Chú ý đối với tất cả các
bệnh nhân nam có sự xuất hiện tuyến vú phát triển bất thường, điều cần thiết
nên kiểm tra sớm vì 1% có nguy cơ ung thư vú trên tổng số bệnh nhân có
bệnh lý vú to đàn ông. Thường tỉ lệ ung thư vú trên bệnh nhân vú to đàn ông
hiếm gặp nhưng trong một số hội chứng có bệnh lý này như Klinefelter lại có
nguy cơ tăng cao 60 lần mắc ung thư vú [5,6].
Bảng 1.1: Một số nguyên nhân dẫn tới bệnh lý vú to đàn ông
1. Thể trạng

Các nguyên nhân có thể dẫn tới vú to đàn ông
1.Béo phì
2. Suy dinh dưỡng
Trẻ sau sinh, tuổi dậy thì, tuổi già

2. Sinh lý
3. Nội tiết
- Testosterone 1.
2.
3.
4.
- Adrenalin 1.
2.
3.
4. Thuốc
1.
2.
3.
4.

Suy nhược thần kinh, Hội chứng Klinefelter
Hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh.
Suy giáp, cường giáp.
Suy nhược tuyến yên
Tuyến thượng thận, bệnh lý tinh hoàn.
Bệnh phổi
Xơ gan, suy thận
Thuốc hormone: estrogen, androgen.
Thuốc chống trầm cảm: spironolactone, flutamide…
Thuốc tim mạch: amiodaron, digoxin, nifedipine, reserpine…
Các thuốc lạm dụng: rượu, heroin…

1.3.3. Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của bệnh lý vú to đàn ông được miêu tả gồm 3 loại: dạng
bông hoa, dạng sợi và dạng hỗn hợp.


6
- Dạng bông hoa: mô học là sự tăng sinh ống tuyến và mạch máu. Một số tổ
chức mỡ xen lẫn với ống tuyến.
- Dạng sợi xơ: đây là typ có sự xơ hóa ống dẫn và tổ chức quanh tuyến.
- Dạng trung gian: là typ hỗn hợp của 2 dạng trên
Đặc điểm mô học của vú to đàn ông có 3 typ như trên có liên quan tới
thời gian diễn biến của bệnh lý. Theo nghiên cứu mốc thời gian đó là 4 tháng
hoặc ít hơn là typ dạng bông hoa, typ sợi xơ thường xuất hiện sau thời gian 1
năm. Typ trung gian được cho là sự tiến triển từ typ bông hoa tới typ sợi xơ và
thường thấy từ 4 tháng tới 12 tháng [1].

Hình 1.3: mô bệnh học của typ dạng bông hoa và typ dạng sợi xơ

1.3.4. Cấu trúc của tuyến vú to đàn ông
Sự khác biệt tuyến vú ở nam giới bình thường và nam giới với chứng vú
to đàn ông rất rõ ràng về cấu trúc.


7

Hình 1.4: Cấu trúc tuyến vú nam giới bình thường và nam giới có
vú to đàn ông
Nam giới cấu trúc tuyến vú rất đơn giản chủ yếu thành phần là mỡ và di
tích hệ thống ống tuyến không phát triển. Nhưng trên bệnh lý nam vú to lại có
sự khác biệt rõ rệt về sự tăng tổ chức mỡ và có sự xuất hiện cấu trúc ống
tuyến phát triển chủ yếu tại vùng trung tâm [3].
Sự khác biệt hơn nữa về cấu trúc ông tuyến ở nam giới mắc bệnh vú to là
cấu trúc ống tuyến không được hoàn thiện như ở nữ giới.

Hình 1.5: Sự khác biệt về cấu trúc ống tuyến ở nữ và nam bình thường


8
và nam có chứng vú to
1.3.5. Chẩn đoán bệnh
1.3.5.1. Lâm sàng
Chẩn đoán bệnh không khó, quan trọng là khám và hỏi bệnh một cách tỉ
mỉ nhằm phát hiện thời điểm xuất hiện và phát hiện các triệu chứng liên quan
tới vú to đàn ông [1].
- Yếu tố dẫn tới sự thay đổi Hormon
- Một số bệnh các cơ quan liên quan tới bệnh lý: gan, thận, tuyến thượng thận,
phổi, tuyến yên, tinh hoàn, tuyến giáp, tuyến tiền liệt…
Khám thực thể: chẩn đoán chứng vú to đàn ông chỉ cần khám lâm sàng
đã có thể chẩn đoán được bệnh. Dựa vào độ nhô của vú, bình thường độ nhô
của vú dưới 2cm, nếu trên 2cm thì được coi là chứng vú to. Đôi khi nhìn rõ
thấy vú tăng kích thước cả về độ nhô, thậm chí nhô rộng cả 2 bên
- Khám tính chất tuyến vú, độ phân bố của tuyến và tổ chức mỡ, đặc biệt khám
xem có khôi u cục không.
- Đặc điểm quầng núm vú: thường rộng hơn và núm vú to hơn. Đôi khi còn
thấy sự tiết sữa ở một hoặc 2 bên núm vú.
- Đôi khi có biểu hiện mất cân đối 2 bên.
- Trong trường hợp tuyến vú và tổ chức mỡ nhiều có thể dẫn tới tình trạng vú to
rõ ràng kèm theo phì đại và sa trễ.
- Một số triệu chứng có thể gặp: tuyến vú sưng đau, đôi khi tăng nhạy cảm
vùng ngực.
1.3.5.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến vú: nhằm đánh giá tổ chức ống tuyến, sự phân bố mỡ và có thể
phát hiện những khối u bất thương nếu có.
- Chụp tuyến vú: chỉ chụp trong trường hợp có nghi ngờ khối u bất thường trên
siêu âm hoặc sờ thấy.
- Sinh thiết trong trường hợp có khối u nguy cơ ung thư.
1.3.6. Phân loại vú to đàn ông


9
Có nhiều phân loại đã được các tác giả đưa ra dựa trên các đặc điểm độ
phân bố của mỡ, mức độ tăng thể tích tuyến, sự thừa da vú …
Phân loại của Simon và cộng sự [8] chia thành 4 độ như sau:
Theo các tác giả này, độ 2b và độ 3 cần phải cắt bỏ da thừa, tuy nhiên
mức độ cắt bỏ da thừa phụ thuộc vào hình dáng vú, vú lớn có nền rộng đôi khi
không cần cắt da thừa, ngược lại những trường hợp nền vú hẹp có khi lại cần
cắt bỏ da thừa.
Theo phân loại của Letterman và Schuster [9]
Theo phân loại này lại dựa vào sự can thiệp tạo hình vú, phân loại như sau:
1. Vết rạch trong quầng vú không có da thừa.
2. Vết rạch trong quầng vú có ít da thừa, có sự cắt bỏ một phần da thừa.
3. Phẫu thuật sắp xếp lại tổ chức da thành ngực có hoặc không có chuyển núm
vú.
Phân loại của Rohrich [1]
Trong một bài báo của tác giả Rohrich [10], dựa trên đặc điểm hình thái
tuyến vú trên siêu âm, tác giả đưa ra phân loại như sau:
-

Độ 1: phì đại tối thiểu <250g, không có sa trễ.
Độ 2: phì đại vừa 250-500g, không có sa trễ.
Độ 3: phì đại nặng >500g, sa trễ độ 1.
Độ 4: phì đại nặng kèm sa trễ độ 2 hoặc 3.

Hình 1.6: Phân loại theo Rohrich
Một số tác giả khác đưa ra phân loại cụ thể hơn gồm 7 type [10]:


10
- Type 1: typ còn được gọi “núm vú phồng”, vú gồm mô tuyến cứng và dày,
thường gặp ở người trẻ, không có da thừa hay sa trễ.
- Type 2: type phổ biến nhất của bệnh lý này, thường có sự tăng tổ chức tuyến
và mỡ hơn qua bóng tennis, độ nhô cao và không có sa trễ, góc ngực dưới 45
độ.
- Type 3: type có góc ngực từ 45 tới 60 độ, và nếp lằn vú hơi bè ra ngoài nhưng
chưa xuống thấp, có lượng nhỏ da thừa.
- Type 4: type có góc ngực từ 60 tới 90 độ, nằm vú có dấu hiệu đổ, nếp lằn
ngực bè nhẹ ra phía ngoài, có lượng da thừa mức độ ít.
- Type 5: mô tuyến vú nằm thấp hơn nếp lằn ngực, , góc ngực trên 90 độ, tuy
nhiên đường giới hạn dưới của quầng vú vẫn nằm trên nếp lằn ngực, lượng da
thừa rõ rệt.
- Type 6: tuyến vú sa trễ rõ rệt, giới hạn dưới quầng núm vú nằm dưới nếp lằn
vú nhưng đỉnh quầng vú vẫn nằm trên nếp lằn, nhìn thấy rõ sự mở rộng tuyến
về vùng cánh tay và sau lưng.
- Type 7: toàn bộ quầng núm vú nằm dưới nếp lằn vú, mức độ thừa da nhiều,
tuyền bè về phía sau nhiều.
Độ

Hình 1.7: Phân loại vú to đàn ông chia ra 7 type


11

Hình 1.8: Hình ảnh nếp lằn ngực tương ứng một số type vú to đàn ông
1.3.7. Điều trị bệnh lý vú to đàn ông
1.3.7.1. Điều trị không can thiệp
Những người đàn ông không có biểu hiện vú to kéo dài không cần điều
trị, chỉ cần chế độ ăn uống và tập luyện có thể cải thiện tình trạng này. Thích
hợp trong trường hợp nguyên nhân vú to do béo phì. Một số trường hợp khác
do nguyên nhân có thể xác định được như suy nhược thần kinh, u tinh hoàn…
việc điều trị các bệnh lý đó sẽ cải thiện phần nào tình trạng vú to đàn ông.
Cũng tương tự như vậy, một số trường hợp do sử dụng thuốc gây nghiện,
thuốc điều trị một số bệnh lý thì việc ngừng sử dụng thuốc sẽ cải thiện trong
vài tháng sau đó.
Có thể sử dụng một số loại thuốc nhằm cân bằng nội tiết tố trong cơ thể.
Tuy nhiên nếu tình trạng vú to đàn ông đã diễn ra thời gian dài thì việc đáp
ứng với thuốc rất kém hiệu quả do sự hình thành mô sợi dày đặc ở tuyến vú.
Ở nam giới có suy giảm testosterone, việc thay thế testosterone bằng một
số loại thuốc có thể giải quyết hoặc cải thiện bệnh lý. Trong một vài năm gần
đây, nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc chống đông được sử dụng để giảm kích
thích của estrogen ở nam giới. Tamoxifen và Raloxifene ngăn chặn thụ thể
estrogen và các chất ức chế aromatase như anastrozole được sử dụng với khả
năng thành công khác nhau trong điều trị bệnh lý này. Thuốc cũng ít tác dụng


12
phụ, tuy nhiên hiệu quả chủ yếu trong giai đoạn đầu trước 12 tháng diễn ra
bệnh lý. Tamoxifen đã được sử dụng với liều 10-20 mg / ngày, Raloxifene liều
60 mg / ngày trong 3-9 tháng.
Đối với nam giới bị vú to đàn ông do liệu pháp điều trị thiếu hụt
androgen cho ung thư tuyến tiền liệt, liệu pháp xạ trị hướng vào vú đã thành
công trong việc phòng ngừa gynecomastia mới khởi phát. Tamoxifen cũng đã
được sử dụng thành công trong tình trạng này và có vẻ tốt hơn cả xạ trị và
anastrozole. Sử dụng tamoxifen hàng ngày cho thấy hiệu quả hơn so với liều
định kỳ hàng tuần.
Ngoài ra có thể sử dụng một số loại áo nịt ngực (gynecomastia Shirt),
loại áo được thiết kế với chất liệu đặc biệt có độ nép ép tuyến vú, chất liệu
mềm thoải mái. Chủ yếu thích hợp cho những trường hợp vú kích thước nhỏ
hoặc vừa.

Hình 1.9: Một số loại áo nịt ngực
1.3.7.2. Điều trị có can thiệp phẫu thuật
Theo đánh giá và kế hoạch điều trị cho nam vú to của Rohrich RJ,
Kenkel JM, Adam WP [10] cho rằng mốc thời gian để phân định can thiệp
hay không can thiệp là 12 tháng.
Bảng 1.2: Kế hoạch cụ thể khi khám và điều trị bệnh nhân của Rohrich


13

Đầu năm 1980, lần đầu tiên có báo cáo về phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú ở
nam giới với bệnh vú to, kèm hỗ trợ hút mỡ. Những năm gần đây, siêu âm đã
được hỗ trợ. Thực tế lâm sàng mới là yếu tố quyết định hướng điều trị. Theo
phân loại của Simon độ 1 và 2a hầu hết được điều trị bằng cắt bỏ phẫu thuật
hoặc trong một số trường hợp kết hợp hút mỡ có hệ thống máy siêu âm. Nó là
đường rạch nhỏ ở nửa dưới quầng vú. Đường rạch da được rạch tại vị trí
tương ứng viền của quầng vú và da vùng ngực, nếu đường rạch nằm trong
khu vực có màu sẹo có thể xuất hiện dưới dạng trắng hoặc thay đổi sắc tố. Vì
vậy vị trí đường rạch da nên được đánh dấu trước khi tiêm thuốc có chứa
adrenalin. Nếu được rạch đúng cách đường sẹo gần như sẽ không nhìn thấy.
Sau khi đường rạch được thực hiện, một vòng đai của tổ chức dưới quầng
núm vú 1 tới 1,5 cm chiều dày dưới phức hợp quầng núm vú sẽ giúp dự
phòng sau phẫu thuật quầng núm vú thiểu dưỡng và mất đi sự liên tục trên
thành ngực. Để đảm bảo đường viền không gồ ghề, các bờ của tuyến vú liên
tục nên lấy bỏ các tổ chức gây mất liên tục bằng kéo hoặc hút mỡ [1].


14

Hình 1.10: Vị trí rạch da lấy bỏ tuyến vú và kỹ thuật bóc tách tuyến vú
Nếu bệnh nhân với tổn thương chủ yếu là mỡ hoặc có khối lượng tuyến
không nhiều, và theo phân độ 1 hoặc 2a của Simon cũng có thể điều trị bằng
kỹ thuật hút mỡ. Hút mỡ thông thường với các ống hút đẫu mũi tù, hút mỡ
nên có hệ thống hút và sự hỗ trợ của siêu âm. Vị trí rạch da như hình vẽ mô tả
dưới, đó là những đường rạch rất nhỏ khoảng 3mm tương ưng vị trí viền
ngoài quầng núm vú, thường vị trí 9h và 3h và những đường rạch nhỏ tương
ứng ở vị trí nếp lằn vú. Từ đó thực hiện hút mỡ đường nan hoa, theo nhiều
hướng từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên. Thiết kế trước phẫu thuật rất
quan trọng, đánh dấu giới hạn tuyến vú tương ứng các nếp gấp, giới hạn trên
trong và ngoài, ở tư thế đứng thẳng. Theo tác giả nên sử dụng dung dịch là
1000ml Ringer lactact pha1ml adrenalin với tỉ lệ 1/1000 và 20ml lidocain 2%.
Tỉ lệ tiêm vào và hút ra tương ứng 1:1 với khối lượng hút mong muốn [5].


15

Hình 1.11: Thiết kế vị trí hút mỡ và đường rạch da hút mỡ

Hình 1.12: Phẫu thuật hút mỡ và cắt bỏ tuyến trên bệnh nhân nam vú to độ
2a theo phân loại Simon
Đối với những trường hợp tuy độ 1 hoặc 2a nhưng thành phần tuyến
nhiều vẫn nên phối hợp cùng cắt bỏ tuyến. Đôi khi sau khi hút mỡ đã làm
giảm một phần thể tích tuyến vú nhưng vẫn chưa đạt kết quả tốt, sự phẫu


16
thuật lấy bỏ thêm là cần thiết. Trong kỹ thuật này, đường rạch sẽ rộng hơn
khoảng 1,5 cm và các mô tuyến còn sót lại sẽ được lấy bỏ bằng kéo hoặc dao
điện. Độ 2b thực thế kế hoạch phẫu thuật cũng không có sự thay đổi so với
độ 1 và 2a. Tuy nhiên điều chú ý là thời gian chăm sóc và theo dõi sau mổ lâu
hơn: thời gian mặc áo ngực ép kéo dài hơn 1 tháng, thậm chí phải phẫu thuật
thì 2 nếu kết quả chưa đạt như mong muốn.

Hình 1.13: Mở rộng đườn rạch da hút mỡ lấy bỏ tổ chức tuyến, mỡ còn lại
Độ 3 là mức độ chỉ định phẫu thuật lấy bỏ tuyến với nhiều đường rạch
khác nhau tương ứng các kỹ thuật khác nhau được lựa chọn. Thường tùy
thuộc theo kinh nghiệm của phẫu thuật viện. Những năm thập niên 70 đường
rạch dễ phẫu thuật nhất là đường ngang qua ngực nhưng để lại hậu quả nặng nề
sẹo lộ, nguy cơ lồi cao. Sau đó, kỹ thuật rạch theo đường ranh giới quầng vú,
đường omega được thực hiện, đường rạch để lại sẹo chữ T hay J trong trường
hợp phì đại nhiều, kỹ thuật cuống mạch nuôi quầng núm vú được áp dụng…
thậm chí nên kết hợp với hút mỡ để tạo sự liên tục của các mốc giới hạn.


17

Hình 1.14 : Đường rạch da tương ứng sẹo thẳng
Phân loại vú to đàn ông đã được chia thành nhiều type cụ thể hơn về cấu
trúc và hình dáng vú, điều này cũng thuận lợi hơn cho các phẫu thuật viên có
thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất. Phân loại 7 type ngày
nay được áp dụng rộng rãi với những kỹ thuật được đưa ra tương ứng thích
hợp nhất. Thực tế, những kỹ thuật sử dụng vẫn xoay quanh lựa chọn các kỹ
thuật: hút mỡ, đường rạch mini tối thiểu lấy bỏ tuyến và mỡ, những trường
hợp phì đại lớn thì phức tạp hơn với đường rạch nhiều và thậm chí cần sử
dụng vạt có cuống mạch [11].
Cụ thể một số kỹ thuật hay được áp dụng trên phẫu thuật thu gọn
tuyến vú của Paulas Aegineta: [12]
• Kỹ thuật Webster: đây là kỹ thuật với đường thiết kế theo đường ranh giới
quầng vú với da vú, tùy theo vị trí tuyến vú và tổ chức vú tập trung mà lựa
chọn đường rạch vị trí khác nhau, nhưng thường sử dụng nhiều nhất là đường
nửa dưới quầng vú [13].
• Kỹ thuật Davidson: kỹ thuật với đường rạch round block để lấy bỏ da thừa, sau
đó từ một phần đường rạch đó phẫu tích lấy bỏ tuyến và mô mỡ [14].


18

Hình 1.15: Kỹ thuật Davidson
• Kỹ thuật Pitanguy: kỹ thuật với đường rạch da ngang qua quầng vú, thường
để lại sẹo lộ, đôi khi sử dụng siêu âm hỗ trợ [12, 15].
• Phối hợp với các kỹ thuật trên có thể kết hợp với hút mỡ, đôi khi mang lại
hiệu quả rất cao.
1.3.8. Một số biến chứng điều trị can thiệp phẫu thuật thường gặp
-

Biến chứng sớm phổ biến nhất sau phẫu thuật lấy bỏ mô mỡ và tuyến vú là tụ
máu. Trong một số trường hợp lượng máu tụ ít, nó có thể tự tiêu sau một thời
gian dài. Tuy nhiên nếu lượng lớn và chảy máu tiếp tục không ngừng, cần
phải phẫu thuật lại cầm máu lấy bỏ máu tụ. Để hạn chế biến chứng này điều
quan trọng cần kiểm soát, cầm máu tốt trong quá trình phẫu thuật, đặt dẫn lưu

và mặc áo ép sau khi phẫu thuật dự phòng.
- Biến chứng sớm hay gặp nữa là nhiễm trùng, hạn chế bằng đảm bảo vô trùng
trong phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc tại chỗ tốt.
- Đối với can thiệp áp dụng kỹ thuật hút mỡ, có thể xuất hiện một số biến
chứng như không tạo được sự liên tục của các nếp góc cạnh, gây biến dạng
quầng núm vú, bề mặt vú gồ ghề. Điều này phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật
viên, thậm chí nên rạch mở rộng 1,5 cm, dùng kéo lấy bỏ thêm tổ chức hạn
chế biến chứng trên.
- Một số kỹ thuật can thiệp phẫu thuật qua đường quầng vú có thể gây thiểu
dưỡng quầng núm vú, mất cảm giác thời gian dài, sẹo xấu nếu vị trí rạch da
không đúng.


19
- Da thừa gây biến dạng bề mặt ngực: thường gặp ở những trường hợp lượng da
tuyến thừa quá nhiều. Khắc phục biến chứng này rất khó khăn.
- Mất cân đối 2 bên vú
- Biến dạng quầng núm vú, về hình thể và vị trí: đây là biến chứng có thể gặp
do chuyển vị trí quầng núm vú, thiểu dưỡng quầng núm vú hay có thể do ghép
phực hợp quầng núm vú…
- Sẹo quá phát hay lồi là những biến chứng xa không mong muốn [1, 12].

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đề tài được nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật tạo hình – Bệnh viện Xanh
Pôn trong 6 năm từ 2010 tới 2016.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 18 nam bệnh nhân được phẫu thuật với chuẩn
đoán vú to.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang không đồi chứng, hồi cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân nam có bệnh lý về vú to chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh án và đủ thông tin nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: không có hồ sơ bệnh án, không đủ dữ liệu thông tin.
2.4. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu dựa vào hồ sơ ghi chép tỉ mỉ với nguyên tắc phẫu
thuật chung của bệnh lý và được lưu lại có thể bằng hình ảnh lưu trữ.
2.4.1. Các bước thực hiện nghiên cứu
2.4.1.1. Đánh giá toàn thân
- Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, nghề nghiệp
- Tiền sử liên quan tới bệnh lý ( bản thân và gia đình)


20
- Sự ảnh hưởng vú to tới sức khỏe, tâm lý bệnh nhân: sưng, đau, tăng
cảm giác, sự tiết sữa, rối loạn tinh thần, cảm xúc…
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
2.4.1.2. Đặc điểm tuyến vú
- Độ nhô của tuyến vú bằng đô độ nhô của vú ở tư thế bệnh nhân đứng
thẳng nghiêng, phân loại theo Rorhich, theo Simon.
- Thể tích tuyến vú: Để đo thể tích vú, chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ đo
thể tích vú gồm: 1 bình thủy tinh hình trụ có chia vạch đo thể tích đặt trong 1
bình hứng. Bệnh nhân được đánh dấu chu vi chân vú bằng bút vẽ phẫu thuật.
Tiến hành đo từng bên: Đổ đầy nước vào bình thủy tinh đặt trong bình hứng,
bệnh nhân cho vú vào bình tư thế vuông góc với mặt nước, hạ người từ từ cho
đến khi nước chạm tới chu vi chân vú đã đánh dấu thì dừng lại. Lượng nước
trào ra bình hứng được tính là thể tích vú.
2.4.1.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Xác định giới hạn tuyến vú tương ứng bờ trong ngoài trên và nếp lằn vú, đo
các thông số về vị trí quầng núm vú, đánh giá mức độ thừa da nếu có.
- Thiết kế đường rạch da: vị trí nửa trên hoặc dưới ranh giới quầng vú với da
tuyến vú, có thể dưới dạng omega, hoặc dạng hình lưỡi liềm nửa trên quầng
vú lấy bỏ một phần da thừa.

Hình 2.1: Thiết kế đường rạch da và giới hạn tuyến vú
2.4.1.4. Phẫu thuật
 Thực hiện kỹ thuật cho từng bên vú.


21
+ Tiêm dung dịch NaCl 0,9% pha adrenalin 1/200.000 vào vị trí rạch da,
vùng dưới da vú theo môc đánh dấu, đợi 10 phút.
+ Rạch da đánh dấu tương ứng đường đã thiết kế.
+ Phẫu tích theo trục thẳng đứng qua tuyến vú tới sát cân cơ ngực lớn,
bóc tách hệ thống tuyến và mỡ, tổ chức xơ hóa phía trên cân cơ ngực lơn,
khoang bóc tách theo diện mô tuyến đã đánh dấu trước phẫu thuật.
+ Bóc tách phức hợp quầng núm vú dày 1,5 cm, sau đó bóc tách sát tổ
chức tuyến, mỡ và tổ chức da, dưới da bề mặt vú. Diện bóc tách tương ứng
với diện đã thiết kế, sử dụng kéo hoặc dao điện để bóc tách, chú ý cầm máu
kỹ. Đôi khi tổ chức mỡ tập trung ở trung tâm quang quầng diện bóc tách sẽ
ít hơn so với giới hạn.
+ Bóc tách mặt dưới và mặt trên hệ thống tuyến và mỡ, tổ chức xơ, lấy bỏ
toàn bộ qua đường rạch da, chú ý đảm bảo các bờ giới hạn không gồ ghề.
+ Đặt và cố định dẫn lưu. Khâu cố định da và tổ chức dưới da với cân
cơ thành ngực tương ứng các góc, Khâu đóng vết mổ 2 lớp.
+ Chăm sóc hậu phẫu
- Băng chun ép nhẹ vú liên tục ít nhất 1 tháng (sử sụng áo ngực chuyên
dụng) và dẫn lưu áp lực âm 72 tiếng. Sau mổ thay băng hàng ngày và kiểm tra
mức độ liền của vết thương, đánh giá khả năng cảm giác sau mổ. Kháng sinh
hậu phẫu trong 7 ngày và cắt chỉ sau 7-12 ngày.
2.4.1.5. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật:
Kết quả gần sau phẫu thuật chia 3 mức độ:
+ Tốt: Quầng núm vú hồng hào, không có hiện tượng thiểu dưỡng hoặc
hoại tử.
Cân đối hai bên vú, vị trí quầng núm vú 2 bên
+ Vừa: Khi có hiện tượng bong thượng bì của phức hợp quầng núm vú
hoặc nhiễm trùng nhẹ.
Hai bên vú và vị trí quầng núm vú cân đối hay hơi lệch nhẹ


22
+ Kém : Khi có hiện tượng hoại tử phức hợp quầng núm vú.
Mất cân đối hai bên vú và vị trí quầng núm vú.
 Cảm giác của NAC:
Chúng tôi sử dụng một đầu kim tiêm số 20 để kiểm tra cảm giác nông xúc
giác và cảm giác đau tại phức hợp quầng núm vú. Ngay sau mổ, việc đánh giá
cảm giác sẽ có nhiều yếu tố ảnh hưởng. Vì vậy, chúng tôi chỉ dừng lại ở mức
đánh giá cảm giác “có”/ “không”. “Có” khi bệnh nhân có một trong các cảm
giác xúc giác, đau…. “Không” khi bệnh nhân không có bất kì cảm giác nào.
 Liền sẹo thì đầu :
+ Tốt: nếu sau khi cắt chỉ vết mổ liền tốt trong vòng dưới 15 ngày.
+ Không tốt: khi xuất hiện các biến chứng: nhiểm khuẩn, bục vết mổ, vết mổ
chậm liền thương…
 Các tiêu chuẩn đánh giá hình dạng chung của vú sau mổ theo thang điểm 1 –
2 – 3 điểm. Dựa trên nhận định của phẫu thuật viên.
Bảng 2.1: Các tiêu chuẩn đánh giá hình dạng của vú sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn
Hình dạng NAC
Sức sống NAC
Cảm giác NAC
Sự cân đối của 2 vú
Hình dáng vú
Tình trạng vết mổ

1 điểm
Biến dạng
Hoại tử
Mất cảm giác
Không cân
Biến dạng
Nhiểm khuẩn

2 điểm
Méo
Thiểu dưỡng
Dị cảm
Tương đối
Méo
Chậm liền thương

3 điểm
Tròn
Tốt
Tốt
Cân đối
Tròn
Liền sẹo

2.4.1.6. Khám định kỳ và theo dõi sau phẫu thuật ở các thời điểm 3 - 6 tháng.
Đánh giá kết quả xa theo các tiêu chuẩn: hình dáng vú, sự cân đối của 2
vú, phục hồi cảm giác phức hợp quầng núm vú,tình trạng sẹo sau phẫu thuật
và hài lòng của bệnh nhân.
 Đánh giá sẹo sau phẫu thuật.
- Vị trí sẹo: sẹo ranh giới quầng núm vú và da vú hay không.
- Tình trạng sẹo: đánh giá bằng thang điểm
+ Sẹo đẹp: Độ rộng của sẹo ≤ 3mm, sẹo mềm, phẳng so với mặt da và


23
không nhìn thấy rõ => 3điểm.
+ Sẹo giãn: độ rộng của sẹo >3mm, sẹo mềm mại, phẳng so với mặt da
và nhìn thấy rõ => 2 điểm.
+ Sẹo quá phát: sẹo nổi gờ lên trên mặt da, nhưng vẫn nằm trong ranh giới
của tổn thương ban đầu, không có hiện tượng đau - ngứa kèm theo => 1 điểm
+ Sẹo lồi: sẹo nổi gờ lên trên bề mặt da, xâm lấn ra khỏi giới hạn của
tổn thương ban đầu, thường kèm theo triệu chứng đau - ngứa => 0 điểm
 Khám cảm giác sau mổ:
Đánh giá mức độ phục hồi cảm giác dựa theo bảng phân loại của
Medical Research Council (1983)
+ Thử nghiệm cảm giác đau bằng cách dùng kim tiêm số 20.
+ Thử nghiệm cảm giác va chạm bằng cách dùng que có quấn bông.
+ Thử nghiệm phân biệt hai điểm: dùng hai đầu của compa đặt một lúc
lên hai điểm khác biệt trên bề mặt NAC, không ấn mạnh. Lần đầu thực hiện
và cho bệnh nhân xem, những lần sau thực hiện lại và yêu cầu bệnh nhân
nhắm mắt hoặc quay mặt sang chỗ khác. Nếu kết quả 7/10 lần bệnh nhân nói
đúng, theo Moberg là dương tính.
S0
S0 +
S1
S2
S2 +
S3
S3 +
S4

Không có cảm giác
Rối loạn cảm giác (dị cảm)
Phục hồi cảm giác đau của da trong vùng phân bố thần kinh
Xuất hiện cảm giác va chạm cùng với dị cảm
Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, vẫn còn dị cảm.
Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, dị cảm biến mất. Bắt
đầu xuất hiện cảm giác phân biệt hai điểm (cách nhau 15 - 40 mm)
Phục hồi cảm giác phân biệt hai điểm (cách nhau 7 - 15 mm)
Phục hồi cảm giác hoàn toàn.


24
 Hình dáng vú sau phẫu thuật 3 – 6 tháng được đánh giá theo các tiêu
chuẩn sau:
Bảng 2.2: Các tiêu chuẩn đánh giá hình dạng của vú
sau phẫu thuật 3- 6 tháng
Tiêu chuẩn

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Hình dạng NAC

Biến dạng

Méo

Tròn

Cảm giác NAC

Mất cảm giác

Dị cảm

Cảm giác bình
thường

Sự cân đối của 2 vú

Không cân

Tương đối

Cân đối

Hình dáng vú

Biến dạng

Méo

Tròn

Tình trạng sẹo

Xấu

Trung bình

Đẹp

2.4.2. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân
Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân dựa vào bảng câu hỏi xếp theo thứ
tự, theo Ridha và cộng sự [16]:
- Sự hài lòng về hình thể ngực.
- Cảm giác vùng ngực.
- Tính đối xứng 2 bên ngực, đối xứng của quầng núm vú.
- Đường viền của vú.
- Tình trạng sẹo.
- Sự hài long với cuộc sống sau phẫu thuật.
2.5. Xử lý số liệu
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án.
- Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các
thuật toán thống kê thường được sử dụng trong y học

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


25
3.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhóm tuổi

Số bn

%

0-20

0

0%

20- 40

17

94,44%

>40

1

5,56%

Tổng

18

100%

Nhận xét: tuổi trung bình trong nghiên cứu là 28,6 tuổi , trong đó nhóm tuổi
nam giới vú to chiếm tỉ lệ lớn nhất 94,44% là nhóm 20- 40 tuổi, đây là nhóm
trong độ tuổi trẻ, quan tâm nhiều tới hình thức. Nhóm dưới 20 tuổi không có
bệnh nhân. Nhóm >40 tuổi chiếm tỉ lệ rất thấp.
3.2. Những lý do nam bệnh nhân vú to tới phẫu thuật
Bảng 3.2: Những lý do bệnh nhân tới phẫu thuật
Lý do

Số bệnh nhân

%

Thẩm mỹ

11

61,11%

Tiết sữa

4

22,22%

Vận động

1

5,56%

Phát hiện khối u xơ

2

11,11%

Tổng

18

100%

Nhận xét: đa số bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật vì không tự tin về hình thể
vú của mính 61,11%, kèm theo đó là tỉ lệ nhỏ ảnh hưởng tới vận động
(5,56%) hay do tình cờ phát hiện khối u (11,11%).
3.3. Đặc điểm phân độ vú to
Bảng 3.3: Đặc điểm phân độ vú to theo phân loại Simon
Bệnhnhân
Độ 1
Độ 2a
Độ 2b

Số bn
10
5
3

%
55,56%
27,78%
16,66%


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×