Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô BUỒNG TRỨNG tái PHÁT NHẠY cảm PLATIN BẰNG PHÁC đồ LIPOSOMAL DOXORUBICIN – CARBOPLATIN tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ
BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT NHẠY CẢM PLATIN BẰNG PHÁC ĐỒ
LIPOSOMAL DOXORUBICIN – CARBOPLATIN
TẠI BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: CK. 62 72 23 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu

2.TS.BS. Lê Thanh Đức

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Mỹ)

ASCO

: American Society of Clinical Oncology
(Hiệp hội lâm sàng ung thư Mỹ)

ASR

: Age-Standardized Rate per 100.000
(Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

BGN

: Bệnh giữ nguyên

BN

: Bệnh nhân

BTT

: Bệnh tiến triển

CA 125

: Cancer Antigen 12.5

CK

: Chu kỳ

CS

: Cộng sự

CTCAE

: Common Terminology Criteria for Adverse Events
(Tiêu chuẩn chung cho các sự kiện bất lợi)

CT Scanner

: Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

DNA

: Deoxiribonucleic Acid

ĐƯ

: Đáp ứng

ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group
(Nhóm hợp tác ung thư phía Đông)



: Giai đoạn

HST

: Huyết sắc tố

IARC

: International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế)

MBH

: Mô bệnh học

MRI

: Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ)


OS

: Overall survival (Thời gian sống thêm toàn bộ)

ORR

: Overall response Rate (Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ)

PS

: Performance Status (Chỉ số toàn trạng)

PT

: Phẫu thuật

PFS

: Progression free survival
(Thời gian sống thêm không tiến triển)

RNA

: Ribonucleic Acid

STKB

: Sống thêm không bệnh

STTB

: Sống thêm toàn bộ

SWOG

: Southwest Oncology Group (Nhóm ung thư học Tây Nam)

TB

: Trung bình

TPP

: Factors predicting time-to-progression (Thời gian tiến triển)

UICC

: Union International Contre la Cancer
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)

UT

: Ung thư

UTBMBT

: Ung thư biểu mô buồng trứng

UTBT

: Ung thư buồng trứng

WHO

: World Health Orgnization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học, bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ...............3
1.1.1. Dịch tễ học...............................................................3
1.1.2. Bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ.............................5
1.2. Chẩn đoán......................................................................7
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng................................................7
1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng..................................8
1.2.3. Chẩn đoán xác định...............................................10
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt..............................................10
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn..............................................11
1.3. Các phương pháp điều trị UTBMBT..............................11
1.3.1. Điều trị bệnh mới chẩn đoán.................................11
1.3.2. Điều trị bệnh giai đoạn tái phát.............................14
1.4. Một số nghiên cứu về vai trò của phác đồ liposomal
doxorubicin - carboplatin trong điều trị UTBMBT tái phát.
.......................................................................................15
1.5. Phác đồ điều trị............................................................17
Chương 2........................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................18
2.1. Địa điểm, thời gian.......................................................18
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................18
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................18
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................18
2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu................................18
2.4. Biến số và các chỉ số nghiên cứu.................................19
2.4.1. Các thông tin về chẩn đoán và điều trị ban đầu:...19
2.4.2. Các thông tin giai đoạn tái phát, di căn.................19


2.4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị......................................20
2.4.4. Đánh giá thời gian đến khi bệnh tiến triển: Ghi nhận
các thời điểm có bằng chứng bệnh tiến triển..................20
2.4.5. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ.
.........................................................................................20
2.4.6. Theo dõi trong và sau điều trị................................21
2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin.......................21
2.6. Sử lý và phân tích số liệu.............................................21
2.7. Khống chế sai số..........................................................21
2.8. Đạo đức nghiên cứu.....................................................22
2.9. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................23
Chương 3........................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................24
3.1. Đặc điểm bệnh nhân....................................................24
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi chẩn đoán
ban đầu............................................................................24
Nhận xét:..........................................................................24
Nhận xét:..........................................................................24
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi tái phát di
căn...................................................................................25
3.2. Đánh giá kết quả điều trị.............................................28
3.2.1. Số chu kỳ điều trị...................................................28
3.2.2. Nồng độ CA 12.5 huyết thanh trước và sau điều trị.
.........................................................................................28
3.2.3. Đáp ứng chung của phác đồ..................................28
3.2.4. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.........29
.........................................................................................30
3.3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác
đồ...................................................................................30
3.3.1. Trên hệ tạo huyết...................................................31
3.3.2. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết. .33
CHƯƠNG 4....................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................36



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Giai đoạn bệnh chẩn đoán ban đầu............................................24
Bảng 3.2. Chỉ số toàn trạng theo ECOG.....................................................26
Bảng 3.3. Số chu kỳ điều trị..........................................................................28
Bảng 3.4. Chỉ số CA -125 sau điều trị (U/mL)............................................28
Bảng 3.5. Đáp ứng điều trị............................................................................28
Bảng 3.6. Liên quan giữa đáp ứng với nồng độ CA125.............................29
Bảng 3.7. Liên quan đáp ứng điều trị với mô bệnh học.............................30
Bảng 3.8. Liên quan tỉ lệ kiểm soát bệnh với thời gian tái phát trước đó 30
Bảng 3.9. Tỷ lệ giảm bạch cầu......................................................................31
Bảng 3.10. Tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính.................................................31
Bảng 3.11. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố...............................................................31
Bảng 3.12. Tỷ lệ giảm tiểu cầu......................................................................32
Bảng 3.13. Một số tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết.........33
Theo kết quả nghiên cứu...................................................34
Theo kết quả nghiên cứu...................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng (UTBT) là ung thư thường gặp thứ 5 và là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở nữ. Mặc dù chỉ chiếm 5% các loại ung
thư ở nữ giới nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các ung
thư phụ khoa ở các nước Âu-Mỹ . Theo Globocan 2012, trên toàn thế giới có
khoảng 238.700 ca mới mắc và 151.900 ca tử vong do UTBT . 47,6% số ca
mới mắc tập trung tại các nước Châu Á. Tại Việt Nam, theo ghi nhận
Globocan 2012, UTBT đứng thứ 11 trong các ung thư ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 2,6/100.000 phụ nữ.
UTBT thường xuất hiện ở tuổi mãn kinh với trên 80% các trường hợp
được chẩn đoán sau tuổi 50. Bệnh thường diễn biến âm thầm với triệu chứng
không đặc hiệu hoặc không có triệu chứng ở giai đoạn sớm. Vì vậy, hầu hết
bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn. Về mô bệnh học, UTBT có rất
nhiều thể nhưng được phân loại thành 3 nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế
bào mầm ác tính và u đệm-dây sinh dục . Trong đó ung thư biểu mô buồng
trứng (UTBMBT) chiếm tới 80-90%. Trong nghiên cứu này chúng tôi tập
trung nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTBMBT.
Điều trị ban đầu của UTBMBT chủ yếu là phẫu thuật kết hợp hóa trị,
phác đồ hóa trị có platin được coi là phác đồ tiêu chuẩn. Mặc dù đã được điều
trị ban đầu, đa số bệnh nhân sẽ tái phát và cần được điều trị tiếp. Tỷ lệ tái phát
chung của bệnh nhân UTBMBT tất cả các giai đoạn khoảng 62%, và tăng đến
80%-85% ở bệnh nhân giai đoạn III, IV .
Đối với bệnh nhân UTBMBT tái phát, bệnh nhân được phân loại thành
hai nhóm chính dựa vào thời gian tái phát từ khi kết thúc điều trị. Những bệnh
nhân có thời gian tái phát từ 6 tháng trở lên sau điều trị ban đầu với phác đồ
hóa trị có platin được gọi là nhóm “nhạy cảm với thuốc platin”. ,[6].


2

Liposomal doxorubicin kết hợp carboplatin là một phác đồ hóa trị có
hiệu quả trong điều trị ung thư buồng trứng tái phát còn nhạy cảm platin [7],
[8],[9],[10] [11]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh vai trò ngày
càng rõ rang của phác đồ trên [12],[13],[14]. Hiện nay phác đồ này đã từng
bước được sử dụng rộng rãi tại bệnh viện K, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về
vai trò của phác đồ trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
hai mục tiêu:
1. Đánh giá đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm không tiến triển
của ung thư biểu mô buồng trứng tái phát nhạy cảm với platin bằng
phác đồ peg liposomal doxorubicin-carboplatin.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học, bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư buồng trứng là một trong những loại ung thư phụ khoa hay gặp
ở phụ nữ Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới, chỉ sau ung thư
vú và ung thư cổ tử cung. Theo Globocan 2012 tính chung trên toàn thế giới
có khoảng 238.700 ca mới mắc và 151.900 ca tử vong mỗi năm, tính trong các
loại ung thư gặp ở nữ giới UTBT là ung thư hay gặp đứng hàng thứ 7 trên thế
giới và đứng thứ 5 tại khu vực Đông nam Á . Tại Mỹ, UTBT là ung thư phụ
khoa hay gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 trong số các
nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở phụ nữ. Năm 2011 ước tính có khoảng
12.990 ca mới mắc và khoảng 15.460 trường hợp tử vong vì bệnh này.

Biểu đồ 1.1. Số lượng ca mắc mới và tử vong của ung thư buồng trứng so với
một số loại ung thư ở phụ nữ trên thế giới (Nguồn GLOBOCAN 2012)


4

Tại Việt Nam UTBT đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư ở nữ giới,
theo ghi nhận giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc dao động từ 3,6-3,9/100.000
phụ nữ , . Theo Globocan 2012 ước tính có 1252 ca mới mắc và 887 ca tử
vong vì UTBT, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,6/100.000 phụ nữ.

Biểu đồ 1.2. Số lượng ca mắc mới và tử vong của ung thư buồng trứng so với
một số loại ung thư ở phụ nữ Việt Nam (Nguồn GLOBOCAN 2012)
Về mô bệnh học, UTBT có rất nhiều thể nhưng người ta phân loại
thành 3 nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và u đệm-dây
sinh dục. UTBMBT chiếm tới 80-90% các UTBT, thường xuất hiện ở tuổi
mãn kinh với trên 80% trường hợp chẩn đoán sau tuổi 50. U tế bào mầm ác
tính chiếm khoảng 10-15% và thường xuất hiện ở tuổi trẻ, có khoảng 25% u
buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm, nhưng chỉ có 3% ác tính. U đệm - dây
sinh dục chiếm khoảng 5% số bệnh nhân UTBT và xuất hiện ở mọi lứa tuổi
nhưng hay gặp ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên
nhóm bệnh nhân UTBMBT.


5

1.1.2. Bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
UTBMBT chiếm tới 80-90% các UTBT, thường xuất hiện ở tuổi mãn
kinh. Có khoảng hơn một nửa UTBMBT xuất hiện sau tuổi 65. Bệnh thường
diễn biến âm thầm với triệu chứng không đặc hiệu hoặc không có triệu chứng
ở giai đoạn sớm. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn.
Nguyên nhân của UTBMBT chưa được biết rõ ràng, tuy nhiên UTBMBT
được phát triển trên những cơ địa đặc biệt:
1.1.2.1. Yếu tố nội tiết và tiền sử thai sản
Có những mối liên hệ rõ ràng giữa yếu tố nội tiết và tiền sử thai sản với
nguy cơ mắc UTBMBT như: Sinh đẻ ít và kinh thưa, phụ nữ đã từng mang
thai sẽ giảm nguy cơ ung thư buồng trứng xuống 2 lần. Dùng thuốc kích thích
rụng trứng, đặc biệt khi sử dụng kéo dài. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ngừa
thai dạng uống có tác dụng bảo vệ đáng kể đối với UTBMBT. Nguy cơ mắc
UTBMBT ở những phụ nữ này chỉ bằng một nửa so với những phụ nữ không sử
dụng, tác dụng bảo vệ này kéo dài nhiều năm sau khi ngưng sử dụng .
1.1.2.2. Chế độ dinh dưỡng
Chế độ ăn nhiều mỡ làm tăng khả năng mắc UTBMBT: Những người
có chế độ ăn nhiều chất có lactose như sữa mà thiếu men galactose-1phosphate uridyltransferase có tăng nguy cơ mắc UTBMBT. Vitamin A và C
dường như có vai trò bảo vệ.
1.1.2.3. Yếu tố môi trường
Trong một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ tiếp xúc với bột tan qua bao
cao su hoặc giấy vệ sinh có tăng nguy cơ mắc bệnh UTBMBT. Tỷ lệ
UTBMBT cao ở những người có tiền căn dùng phấn thơm ở vùng sinh dục
hơn những người không sử dụng.
Mối liên hệ giữa tia bức xạ ion và UTBMBT còn nhiều bàn cãi. Chưa
có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa virus và UTBMBT, nhưng có


6

nhiều nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng của virus như cúm, rubella, quai
bị đối với UTBMBT .
1.1.2.4. Ảnh hưởng của yếu tố di truyền.
UTBMBT có tính chất di truyền. UTBMBT di truyền thường xảy ra
sớm hơn 10 năm so với UTBMBT không có tính di truyền, tuy nhiên tiên
lượng có vẻ tốt hơn. Có khoảng 5-10% UTBMBT mang tính chất gia đình.
Nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi người phụ nữ có mẹ hoặc chị em gái mắc
UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt khi những người này bị bệnh khi còn trẻ.
Tiền sử bản thân người phụ nữ bị mắc ung thư nội mạc tử cung hoặc ung thư
đại tràng cũng có nguy cơ cao bị UTBMBT .
Hội chứng ung thư vú-buồng trứng gia đình thường ảnh hưởng tới liên
quan phả hệ bậc 1 và 2. Hội chứng này thường gặp ở phụ nữ trẻ, bướu buồng
trứng thường ở 2 bên. Ở những phụ nữ này, nguy cơ bị mắc ung thư buồng
trứng tăng cao hơn. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy người bị ung thư
vú có tần suất bị ung thư buồng trứng cao gấp 2 lần người khác và ung thư
buồng trứng có tần suất bị ung thư vú cao gấp 3, 4 lần. Một số yếu tố nguy cơ
khác được biết đến làm tăng nguy cơ ung thư buồng trứng như có mang đột
biến gen BRCA1, BRCA2, trong đó đột biến BRCA1 có nguy cơ UTBT 1545% trong toàn bộ cuộc đời. Hội chứng Lynch II, ung thư biểu mô tuyến ở
nhiều cơ quan, hiện diện đồng thời ung thư ở đại tràng, buồng trứng, nội mạc
tử cung, vú và những ung thư khác của đường sinh dục .
1.1.2.5. Một số yếu tố khác:
Ngoài ra tuổi cao, tình trạng vô sinh, hội chứng buồng trứng đa nang,
lạc nội mạc tử cung, hút thuốc lá, đặt dụng cụ tử cung, cũng là các yếu tố làm
tăng nguy cơ UTBT. Ngược lại một số yếu tố được biết đến làm giảm nguy cơ
mắc ung thư buồng trứng như tiền sử mang thai, cho con bú, sử dụng thuốc
tránh thai, thắt vòi trứng.


7

1.1.2.6. Sàng lọc và tiên lượng:
Về sàng lọc phát hiện sớm, một số tác giả khuyên dùng xét nghiệm
định lượng CA 125 và siêu âm bằng đầu dò âm đạo để sàng lọc phát hiện sớm
UTBMBT. Tuy nhiên cho tới nay phương pháp này tỏ ra không mấy hiệu quả
trong giảm tỷ lệ chết do UTBMBT.
Mặc dù các UTBT có tiên lượng chung xấu, những tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị trong những năm gần đây đã cải thiện đáng kể thời gian sống
của các bệnh nhân. Tiên lượng sống thêm trên 5 năm giai đoạn I, II, III và IV
lần lượt là: 73%, 45%, 31% và dưới 5%.
1.2. Chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Bệnh nhân có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như đầy tức,
bụng to lên, đau vùng hạ vị.
+ Chảy máu âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày ruột và tiết
niệu cũng có thể xuất hiện.
+ Các triệu chứng tiết niệu như tiểu tiện nhiều lần tiểu rắt.
+ Các triệu chứng về tiêu hóa cũng có thể xuất hiện như ỉa chảy, táo bón.
+ Tăng chu vi vòng bụng dẫn đến chán ăn, ăn nhanh no, khó tiêu, buồn
nôn, nôn.
+ Mệt mỏi
+ Tự sờ thấy khối u vùng hạ vị, hạch bẹn, nách, thượng đòn.
+ Khi bệnh di căn màng phổi gây tràn dịch màng phổi và các triệu
chứng về hô hấp.
- Trước một bệnh nhân nữ, có cảm giác chướng và khó chịu vùng bụng
nên khám kỹ tiểu khung và thăm âm đạo và trực tràng. UTBMBT thường tiến


8

triển âm thầm và không có dấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (hơn
70%) khi được phát hiện thì bệnh đã ở giai đoạn III-IV.
1.2.1.2. Khám lâm sàng
Thăm khám (bao gồm cả thăm âm đạo, trực tràng) có thể thấy:
- Buồng trứng to lên, sờ thấy được.
- Khối u vùng chậu: thường chắc, có thể cố định, đôi khi kèm theo nhiều
khối nhỏ vùng túi cùng.
- Cổ chướng là triệu chứng thường gặp.
Cần khám toàn diện đánh giá hạch ngoại vi, tình trạng gan, thận, trực
tràng, thiếu máu, suy kiệt .v.v.
1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.2.2.1. Siêu âm
Khi sờ thấy khối u vùng khung chậu nên tiến hành kiểm tra bằng siêu âm
cho bệnh nhân.
1.2.2.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u:
- CA 125 (carcinoma antigen 125): Nồng độ CA 125 tăng cao ở hơn 80%
các trường hợp UTBMBT, nhưng cũng có thể tăng trong một số tình trạng
lành tính hoặc một số ung thư ngoài buồng trứng. Là chất chỉ điểm U có vai
trò chính giúp hỗ trợ và theo dõi UTBMBT.
- HE4 (Human epidemal secretory protein 4): Bổ xung cho CA 125 trong
chẩn đoán và theo dõi UTBMBT.
- CEA (Carcinoembryonic antigen) và CA 19-9 (Carbohydrate antigen
19-9): Có thể sử dụng khi nghi ngờ khối u buồng trứng di căn từ đường tiêu
hóa, hoặc khối u buồng trứng thể nhày nguyên phát.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ ổ bụng và vùng chậu:
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner) Chụp cắt lớp vi tính đánh giá được
mức độ lan rộng của khối u và tình trạng hạch với độ nhạy khoảng 51 - 95%.


9

Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 1cm trên phim được coi là hạch bất
thường. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của cắt lớp vi tính thế hệ
mới có độ nhạy là 80% - 90%, độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu
khác nhau.
- Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI): Ưu điểm
nổi bật của MRI là tương phản cao trong đánh giá tổn thương mô mềm và
hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị ảnh hưởng bởi bức xạ
ion hoá.
1.2.2.4. Chụp X-quang ngực: Chụp XQ ngực thẳng nghiêng giúp đánh giá sơ
bộ có di căn phổi, tràn dịch màng phổi hay không.
1.2.2.5. Tế bào học dịch cổ chướng: Chọc hút, ly tâm dịch cổ chướng để tìm
tế bào ung thư.
1.2.2.6. Soi ổ bụng: Khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ. Thủ thuật cần thực
hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u làm ảnh hưởng tới thời gian
sống của bệnh nhân.
1.2.2.7. Nội soi tiêu hóa: Được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương nguyên phát
từ ống tiêu hóa, đặc biệt khi tỷ lệ CA125/CEA <25.
1.2.2.8. Phẫu thuật thăm dò: Giúp chẩn đoán xác định. Nếu xác định là
UTBT có thể tiến hành phẫu thuật điều trị.
1.2.2.9. Tế bào học: Dịch cổ chướng, dịch màng phổi có thể được chọc hút ly
tâm dịch tìm tế bào ung thư. Có thể chọc hút tế bào u để chẩn đoán đối với
giai đoạn muộn, bệnh không mổ được, tránh chọc hút đối với bệnh giai đoạn
sớm do có thể làm vỡ nang gieo giắc tế bào u trong ổ bụng. Các hạch ngoại vi
nếu sờ thấy cũng nên kiểm tra chọc hút bằng tế bào.
1.2.2.10. Chẩn đoán mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTBT
Các thể mô bệnh học thường gặp của UTBMBT được đánh giá dựa trên
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 [17]:


10

- Các u thanh dịch ác tính (Malignant serous tumors)
- Các u nhày ác tính (Malignant mucinous tumors)
- Các u dạng nội mạc tử cung (Malignant endometrioid tumors)
- Các u tế bào sáng ác tính (Malignant clear cell tumors)
- Các u tế bào chuyển tiếp (Transitional-cell tumors)
- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- Các u biểu mô hỗn hợp (Mixed epithelial tumors)
- UTBM không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Các u thanh dịch ác tính có tỷ lệ khoảng 75% là thể mô bệnh học
thường gặp nhất trong các thể mô bệnh học của UTBMBT.
1.2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chỉ điểm u tăng cao, đánh giá
tổn thương trong mổ, mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng
cho chẩn đoán xác định bệnh.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt
1.2.4.1. Lao màng bụng:
Một số thể của lao màng bụng có thể gây nhầm lẫm trong việc chẩn
đoán ban đầu. Việc chẩn đoán phân biệt cần dựa vào soi ổ bụng, sinh thiết và
tế bào dịch ổ bụng nếu có dịch.
1.2.4.2. Các khối u lành tính buồng trứng:
U nang, u quái lành tính, phân biệt bước đầu dựa trên triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng như chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm sinh hóa, thậm chí
nếu cần phải làm sinh thiết tức thì trong mổ.
1.2.4.3. Các khối u thuộc cơ quan lân cận
U xơ tử cung, u mạc treo, cần phân biệt tương tự như với các khối u lành
tính buồng trứng.


11

1.2.4.4. Ung thư di căn buồng trứng
Ung thư di căn buồng trứng thường xuất phát, theo xuất độ giảm dần, từ
ung thư đại tràng, ung thư vú, u lymphô, u carcinoid và ung thư dạ dày. U di
căn theo đường tiếp cận như u vòi trứng, u tử cung, u đại tràng hay u sau phúc
mạc. U có thể di căn theo đường lymphô, đường máu hay trong xoang bụng.
U thường di căn xuống cả hai buồng trứng, với 80% u di căn xuất phát từ đại
tràng-dạ dày.
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa trên xếp loại của Liên đoàn sản phụ
khoa quốc tế (FIGO), đồng thuận bởi Uỷ ban liên kết chống ung thư Mỹ
(AJCC) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC), được chỉnh sửa và
cập nhật tháng 1/2014 .
Giai đoạn I:

U còn khu trú ở buồng trứng

Giai đoạn II:

U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng có lan tràn
vào khung chậu (dưới giới hạn của tiểu khung) hoặc khối
u lan tràn phúc mạc.

Giai đoạn III:

U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng khối u bắt
đầu di căn ra ngoài phúc mạc với tế bào học hoặc giải
phẫu bệnh khẳng định có lan tràn đến phúc mạc ngoài tiểu
khung và/hoặc di căn hạch sau phúc mạc.

Giai đoạn IV:

Di căn xa trừ di căn phúc mạc.

1.3. Các phương pháp điều trị UTBMBT
1.3.1. Điều trị bệnh mới chẩn đoán
1.3.1.1. Điều trị bệnh giai đoạn I, II
* Phẫu thuật
- Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong UTBT nói chung, đặc biệt đối
với UTBMBT giai đoạn khu trú. Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác


12

vì trong khi phẫu thuật có thể kiểm tra tình trạng trạng khối u, buồng trứng
đối bên và toàn bộ các tổn thương trong ổ bụng. Phương pháp phẫu thuật đầy
đủ bao gồm cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên, mạc nối lớn, lấy bỏ hoặc
phá huỷ tối đa các khối u, sao cho các khối còn lại kích thước ≤ 1mm. Kiểm
tra mặt dưới cơ hoành, toàn bộ phúc mạc và sinh thiết nếu nghi ngờ. Kiểm tra
hạch chậu, hạch chủ bụng và lấy bỏ hạch di căn. Lấy dịch rửa ổ bụng làm tế
bào học.
- Đối với giai đoạn IA, IB, mô bệnh học loại biệt hoá tốt hoặc trung bình
phẫu thuật là đủ. Các trường hợp còn lại cần điều trị tiếp bằng hoá trị.
- Nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con, giai đoạn IA, IC, mô học độ I có
thể xem xét chỉ cắt bên phần phụ (vòi- buồng trứng) tổn thương.
- Phẫu thuật kiểm tra lại sau điều trị (second-look) nay ít dùng.
* Hoá trị
- Hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân UTBMBT được áp dụng cho hầu hết các
bệnh nhân ở giai đoạn từ IC trở đi, bệnh nhân có thể mô bệnh học là ung thư
biểu mô tế bào sáng hoặc có độ mô học cao (độ 3) ở tất cả các giai đoạn. Việc
áp dụng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân giai đoạn IA, IB có độ mô học 2 còn là
vấn đề đang tranh cãi.
- Thời gian bắt đầu hóa trị nói chung nên bắt đầu điều trị bổ trợ càng
sớm càng tốt, thông thường từ 2-4 tuần sau phẫu thuật.
- Hóa trị đường tĩnh mạch: Phác đồ hóa chất bổ trợ paclitaxel kết hợp
carboplatin hiện nay được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị bước 1. Bệnh
nhân được điều trị bổ trợ 6 chu kỳ. Đối với bệnh nhân ở giai đoạn sớm, nếu
bệnh nhân dung nạp kém với hóa chất có thể điều trị ít hơn 6 chu kỳ nhưng tối
thiểu 3 chu kỳ.
- Hóa trị ổ bụng: Sử dụng hóa chất truyền ổ bụng ở bệnh nhân giai đoạn
sớm đang được nghiên cứu. Hiện tại đã có khuyến cáo điều trị hóa chất ổ


13

bụng làm tăng thời gian sống thêm đối với bệnh nhân được phẫu thuật tối ưu
(tổn thương còn lại dưới 1mm). Tuy nhiên hóa trị ổ bụng khó thực hiện, nhiều
biến chứng cần được đánh giá và thực hiện ở cơ sở y tế chuyên khoa.
- Hóa trị duy trì: Hiện tại không có chứng cứ khuyến cáo điều trị hóa
chất duy trì (paclitaxel) sau điều trị bổ trợ paclitaxel kết hợp carboplatin ở
bệnh nhân UTBMBT giai đoạn sớm.
1.3.1.2. Điều trị bệnh giai đoạn III
* Phẫu thuật
- Phẫu thuật lại lấy gọn u hoặc công phá u tuỳ theo mức độ lan rộng của
u, thể trạng bệnh nhân. Sau đó điều trị hoá chất bổ trợ cho bệnh nhân.
* Điều trị hóa chất bổ trợ cho bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn III
- Có hai phương thức điều trị hóa chất bổ trợ ở bệnh nhân giai đoạn này
đó là hóa chất tĩnh mạch hoặc kết hợp hóa chất tĩnh mạch và hóa chất ổ bụng.
Hóa chất bổ trợ phác đồ paclitaxel kết hợp carboplatin đường tĩnh mạch 6 chu
kỳ được ưu tiên sử dụng. Hóa chất ổ bụng chỉ được áp dụng trong trường hợp
phẫu thuật được tối ưu còn lại tổn thương sau phẫu thuật dưới 1mm. Hiện tại
hóa chất ổ bụng chỉ khuyến cáo thực hiện ở các cơ sở điều trị lớn liên quan
đến kỹ thuật áp dụng, theo dõi và điều trị các biến chứng của phương pháp
điều trị này.
- Vai trò của phối hợp bevacizumab với phác đồ hóa chất chuẩn
paclitaxel - carboplatin trong điều trị bổ trợ bệnh nhân giai đoạn muộn đã
được nghiên cứu trong một số thử nghiệm lâm sàng sống thêm không tiến
triển được cải thiện có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên thời gian sống thêm toàn
bộ không khác biệt.
- Điều trị duy trì sau 6 đợt điều trị với phác đồ chuẩn hiện tại cũng chưa
được khuyến cáo chắc chắn do việc điều trị duy trì không cải thiện được thời


14

gian sống thêm, chi phí cao và liên quan đến độc tính của hóa trị. Chỉ định
theo từng cá thể.
1.3.1.3. Điều trị bệnh giai đoạn IV
Tuỳ tình huống cụ thể, có thể lựa chọn các phương pháp điều trị:
- Hóa trị có thể được sử dụng trong giai đoạn này, sau đó xem xét khả
năng phẫu thuật. Phác đồ hóa trị tương tự như trong điều trị bổ trợ, việc điều
trị hóa chất bổ trợ trước nếu có đáp ứng sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho
phẫu thuật về sau. Không thấy lợi ích sống thêm so với phẫu thuật trước sau
đó hóa trị bổ trợ. Hóa trị bổ trợ trước thường được áp dụng 3-4 đợt, khi phẫu
thuật viên đánh giá có thể phẫu thuật được nên tiến hành phẫu thuật sau đó
hóa trị tiếp theo sau.
- Nếu không phẫu thuật triệt căn được, có thể phẫu thuật tạm bợ: Giải
phóng tắc ruột, dẫn lưu niệu quản ra da trong trường hợp xâm lấn chèn ép
niệu quản v.v.
- Xạ trị cũng giúp ích giảm bớt triệu chứng trong một số trường hợp
- Các biện pháp khác: Điều trị thuốc nhắm trúng đích, thử nghiệm thuốc
mới là các lựa chọn khác.
1.3.2. Điều trị bệnh giai đoạn tái phát
Hóa trị và phẫu trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh tái phát,
trong đó các phương pháp điều trị toàn thân đóng vai trò quan trọng.
- Nếu không phẫu thuật triệt căn được, có thể phẫu thuật tạm bợ: Giải
phóng tắc ruột, dẫn lưu niệu quản ra da v.v.
- Phẫu thuật lại lấy gọn u hoặc công phá u tuỳ theo mức độ lan rộng của
u, di căn xa hay không, thể trạng bệnh nhân. Sau đó điều trị hoá chất tùy theo
cá thể bệnh nhân.
- Đồng vị phóng xạ P32 bơm màng bụng có thể được áp dụng trong một
số trường hợp, chủ yếu đóng vai trò điều trị triệu chứng.


15

- Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu chủ yếu được áp dụng trong điều trị
triệu chứng.
- Hóa trị trên bệnh nhân UTBMBT tái phát vẫn dựa trên có thời gian tái
phát sau điều trị phác đồ hóa trị có platin trước đó. Tái phát trong vòng 6
tháng sau phác đồ hóa trị ban đầu có platin được xếp vào nhóm kháng platin.
tái phát từ 6 tháng trở lên tính từ thời điểm kết thúc với phác đồ hóa trị ban
đầu có platin được xếp vào nhóm còn nhạy cảm với platin. Trong nghiên cứu
này chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân tái phát còn nhạy
cảm với platin.
* Nhóm UTBMBT tái phát nhạy platin
Trong nhóm này phác đồ hóa trị có platin hiện là điều trị chuẩn. Trong
một số trường hợp bệnh nhân không thể dung nạp với phác đồ có platin thì có
thể chuyển sang điều trị các phác đồ đơn hóa trị ít độc tính hơn. Nhìn chung
trên lâm sàng lựa chọn phác đồ hóa trị trong giai đoạn tái phát dựa trên cá thể
bệnh nhân. Thêm bevacizumab giúp làm tăng thời gian sống thêm không tiến
triển. Một số phác đồ hóa trị được sử dụng kết hợp giữa hóa chất nhóm platin
và một số hóa chất khác như gemcitabin, paclitaxel, liposomal doxorubicin
cho thấy có hiệu quả trong điều trị.
1.4. Một số nghiên cứu về vai trò của phác đồ liposomal doxorubicin carboplatin trong điều trị UTBMBT tái phát.
Phân tích tổng hợp CALYPSO là nghiên cứu phase III, ngẫu nhiên, đa
trung tâm, của Pujade-Lauraine E và CS trên 976 bệnh nhân, được thiết kế để
kiểm tra tính hiệu quả và sự an toàn của kết hợp liposomal doxorubicin (PLD)
với carboplatin (CD) so với carboplatin chuẩn và paclitaxel (CP) tiêu chuẩn ở
những bệnh nhân UTBT tái phát còn nhạy cảm platin [19].
Trong nghiên cứu các bệnh nhân UTBT đã được chứng minh về mặt
thời gian tái phát lớn hơn 6 tháng sau khi điều trị bằng platin và taxan lần đầu


16

tiên hoặc thứ hai đã được phân nhóm CD (carboplatin [AUC] 5 cộng PLD 30
mg / m2) 4 tuần một lần hoặc CP (carboplatin AUC 5 cộng với paclitaxel 175
mg / m2) mỗi 3 tuần trong ít nhất 6 chu kỳ. Mục tiêu chính là sự sống còn
không có tiến triển (progression-free survival - PFS); Mục tiêu phụ là độc
tính, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống sót chung.
Tổng số 976 bệnh nhân được nghiên cứu. Với thời gian theo dõi trung
bình là 22 tháng, PFS ở nhánh CD cao hơn về mặt thống kê so với nhánh CP
(tỷ suất nguy cơ, 0.821, 95% CI, 0.72 đến 0.94, P = 0.005); trung bình PFS là
11,3 so với 9,4 tháng. Mặc dù dữ liệu cuối về sống còn toàn bộ là không hoàn
chỉnh cho phân tích cuối cùng, nhưng tác giả đã báo cáo tổng cộng 334 ca tử
vong. Các triệu chứng lâm sàng nặng (36,8% v 28,4%, P <0,01) dẫn đến dừng
điều trị sớm (15% v 6%, P <.001) xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm CP. Rụng
tóc độ 2 hoặc cao hơn (83,6% v 7%), phản ứng quá mẫn (18,8% v 5,6%) và
chứng đau dây thần kinh cảm giác (26,9% v 4,9%) được quan sát ở nhóm
CP; Hội chứng chân tay (độ 2 đến 3, 12,0% v 2,2%), buồn nôn (35,2% v
24,2%), và viêm niêm mạc (độ 2-3, 13,9% v 7%) cao hơn ở nhánh CD. Đây là
phân tích gộp lớn nhất trong UTBT tái phát và đã chứng minh ưu thế về thời
gian sống thêm không tiến triển (PFS) và các chỉ số điều trị tốt hơn của phác
đồ CD so với phác đồ tiêu chuẩn CP.
Một nghiên cứu Phase II của Ferrero JM1, và CS trên 104 BN UTBT
tái phát còn nhạy cảm với platin kết quả rất đáng khích lệ với Đáp ứng toàn
bộ (OR) là 63%, với đáp ứng là 38%, thời gian sống thêm không tiến triển
(PFS) 9,4 tháng, và sống thêm toàn bộ (OS) đạt 32 tháng. Giảm bạch cầu là
tác dụng phụ thường gặp ở 51% bệnh nhân. Các tác dụng phụ khác chủ yếu ở
độ 1 và 2, với tỉ lệ rụng tóc và độc tính thần kinh thấp [14].


17

1.5. Phác đồ điều trị
+ Liposomal Doxorubicin 30 mg/m2 diện tích da, pha với 250ml dung
dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút, ngày 1.
+ Carboplatin AUC5, pha với 250ml dung dịch glucose 5% hoặc
natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30-60 phút, truyền ngày 1.
Chu kỳ 28 ngày
Liều điều trị được áp dụng dựa trên hướng dẫn của NCCN 2015 [20],
Các nghiên cứu trên thế giới [19] và được phê duyệt áp dụng tại Bệnh viện K
trung ương.
- Thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng, được
cung cấp từ khoa Dược hoặc Nhà thuốc của bệnh viện K.
- Các BN đủ tiêu chuẩn được điều trị theo phác đồ trên (tuân thủ đầy đủ
quy trình truyền hóa chất); sau mỗi đợt điều trị bệnh nhân sẽ được khám lại để
đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng với điều trị để có thể điều chỉnh
liều thuốc cho thích hợp. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được dùng các
thuốc hỗ trợ khi sử dụng hóa chất (dexamethazon, diphenhydramin,
ondansetron trước và sau truyền).
- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu sau 2 hoặc 3 đợt đều được đánh
giá đáp ứng, độc tính, nếu có đáp ứng, độc tính chấp nhận được sẽ tiếp tục
điều trị tiếp mỗi 2-3 đợt đánh giá lại, cho tới khi bệnh tiến triển sẽ chuyển
sang phác đồ khác hoặc điều trị triệu chứng.
- Xử trí các tình huống gặp trong quá trình điều trị: Hạ bạch cầu, tiểu cầu
nhiễm khuẩn, suy giảm chức năng gan, thận, viêm miệng.. sẽ được xử trí kịp
thời và chỉ truyền hoá chất tiếp khi các chỉ số trở về mức độ cho phép.
- Với bệnh nhân UTBMBT di căn xương phối hợp điều trị với thuốc
chống hủy xương, với bệnh nhân tràn dịch ổ bụng phối hợp chọc dịch điều trị
chăm sóc triệu chứng, với bệnh nhân di căn não phối hợp với xạ trị…


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×