Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ KHÔNG mổ được BẰNG PHƯƠNG PHÁP đốt SÓNG CAO tần

TRNG I HC Y H NI
******

H S XIN NH GI O C TRONG NGHIấN CU Y SINH HC

Tờn ti :

NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ KHÔNG
Mổ ĐƯợC
BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT SóNG CAO TầN

Ch nhim ti

: Phm Vnh Hựng

Cp qun lý

: Cp trng

Thi gian thc hin : T 01/2014 n 08/2018


NM 2016


TRNG I HC Y H NI
******

H S XIN NH GI O C TRONG NGHIấN CU Y SINH HC

Tờn ti :

NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ KHÔNG
Mổ ĐƯợC
BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT SóNG CAO TầN

Ch nhim ti

: Phm Vnh Hựng

Cp qun lý

: Cp trng

Thi gian thc hin : T 01/2014 n 08/2018
Thy hng dn

: PGS.TS. Lờ Vn Qung

PGS.TS. Nguyn Phc Bo Quõn

NM 2016


DANH MỤC HỒ SƠ
Trang
1. Đơn xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu
2. Đề cương nghiên cứu
3. Lý lịch khoa học
4. Chứng nhận đào tạo xây dựng hồ sơ đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học
5. Bản cung cấp thông tin cho đối tượng nghiên cứu
6. Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu
7. Bản cam kết thực hiện đúng nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu
8. Đơn xin nghiệm thu kết quả nghiên cứu đề tài và đánh giá tuân thủ
đạo đức trong nghiên cứu.
9. Các tài liệu khác


ĐƠN XIN ĐÁNH GIÁ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Kính gửi: Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học –
Trường Đại học Y Hà Nội

-

1. Họ và tên Chủ nhiệm đề tài/dự án: Phạm Vĩnh Hùng
Đơn vị: bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Địa chỉ: Số 60, Tôn Thất Tùng, phường Hưng Dũng, TP Vinh, Nghệ An
Điện thoại: 0383586688 Email: bvub@yte.nghean.gov.vn
2. Tên đề tài/ dự án xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu: NGHIÊN CỨU
ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
KHÔNG MỔ ĐƯỢC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN
3. Tên đơn vị chủ trì đề tài/dự án :
Đơn vị : Trường Đại học Y Hà Nội
Địa chỉ : Số 1 đường Tôn Thất Tùng, quận Đống Đa, Hà Nội
Điện thoại: 84-043-8523798
Email: daihocyhn@hmu.edu.vn
Fax: +84.4.38525115
4. Địa điểm, thời gian triển khai nghiên cứu :
Địa điểm: tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Thời gian : 01/2014 – 08/2018
5. Hồ sơ gửi kèm theo đơn xin đánh giá bao gồm:
Đề cương nghiên cứu.
Lý lịch khoa học của Chủ nhiệm đề tài và những nghiên cứu viên
chính.
Bản cung cấp thông tin về nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham
gia nghiên cứu (dành cho đối tượng tham gia nghiên cứu).
Các văn bản, tài liệu khoa học có liên quan đến đề tài/dự án xin
đánh giá.
Bản cam kết chấp thuận và thực hiện theo đúng các nguyên tắc về
đạo đức trong nghiên cứu.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2016
Thủ trưởng
Cơ quan chủ trì đề tài
(Ký và ghi rõ họ tên)

Chủ nhiệm đề tài
(Ký và ghi rõ họ tên)

4


Phạm Vĩnh Hùng
THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ
Thông tin chung về đề tài
1. Tên đề tài: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ


BÀO NHỎ KHÔNG MỔ ĐƯỢC BẰNG
PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN
3. Thời gian thực hiện: 01/2014 – 08/2018

2. Mã số:

4. Cấp quản lý
Nhà nước  Bộ  Cơ sở 

5. Kinh phí: Bảo hiểm y tế chi trả
6. Thuộc chương trình: Đề tài cấp tỉnh
7. Chủ nhiệm đề tài
Họ và tên: Phạm Vĩnh Hùng
Học hàm/học vị: Thạc sỹ
Chức danh khoa học:
Điện thoại: 0908.757.686
Email: bsphamvinhhung@gmail.com
Địa chỉ cơ quan: bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Địa chỉ nhà riêng: SN3, Ngõ 9, Đường Nguyễn Thị Minh Khai, Khối Tân
Thành 1, phường Lê Mao, TP Vinh, Nghệ An
8. Cơ quan chủ trì đề tài: Trường đại học Y Hà Nội
II. Nội dung khoa học và công nghệ của đề tài
9. Mục tiêu của đề tài :
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ không mổ được bằng
phương pháp đốt sóng cao tần.
2. Nhận xét một số tai biến, biến chứng của phương pháp đốt sóng cao tần

5


10. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:
- Tình trạng đề tài:  Mới  Kế tiếp đề tài đã kết thúc giai đoạn trước
Trước đây điều trị ung thư phổi là sư kết hợp đa mô thức các phương
pháp điều trị khác nhau bao gồm phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, thuốc điều trị
đích. Những năm gần đây với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã có thêm
những lựa chọn trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm điều trị
miễn dịch và đốt sóng cao tần đem lại hiệu quả đáng ghi nhận.
Năm 2008 lần đầu tiên phương pháp điều trị khối u phổi bằng đốt sóng
cao tần (Radio frequency ablation) được Riccardo Lencioni báo cáo thử
nghiệm trên 106 bệnh nhân cho hiệu quả đáng ghi nhận. Năm 2010 Beland
MD nghiên cứu trên 79 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, cho thấy
thời gian sống trung bình bệnh không tiến triển là 23 tháng.
Cho đến nay phương pháp này được sử dụng ở nhiều trung tâm trên thế
giới và trở thành 1 lựa chọn trong điều trị ung thư phổi. Đã có nhiều tiến bộ về
kỹ thuật, phương tiện giúp nâng cao hiệu quả điều trị và có nhiều công trình
nghiên cứu được công bố. Các kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp
khá an toàn, hiệu quả và tương đối dễ áp dụng [4].
Năm 2013 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là đơn vị đầu tiên tại Việt Nam áp
dụng triển khai kỹ thuật này. Kết quả nghiên cứu trên 32 bệnh nhân được điều
trị đốt u bằng sóng cao tần sau 1 tháng theo dõi cho thấy đáp ứng điều trị hoàn
toàn về hình ảnh học là 25% bệnh nhân, đáp ứng điều trị một phần là 75%
bệnh nhân. Có 30% bệnh nhân bị ho cải thiện rõ rệt triệu chứng; Có 44,4%
bệnh nhân cải thiện cảm giác đau tức ngực sau thủ thuật.
Từ tháng 1/ 2014 tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An được tiếp nhận
chuyển giao kỹ thuật từ bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, phương pháp điều trị
ung thư phổi bằng nhiệt sóng cao tần được tiến hành cho nhiều bệnh nhân.
Cho đến nay có rất ít nghiên cứu trong nước về ứng dụng đốt nhiệt cao
tần trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, và cũng chỉ dừng lại những
nhận xét bước đầu do hạn chế về thời gian và số lượng bệnh nhân. Chưa có
nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị cũng như các tai biến
thường gặp của phương pháp.
- Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài:
6


1.1. Dịch tễ học
Tại châu Âu (2012), tỉ suất phát hiện ung thư phổi đứng hàng thứ 3 trong
tổng số các loại ung thư ở cả 2 giới, sau ung thư vú, tiền liệt tuyến. Tử suất do
ung thư phổi gây ra cũng chiếm tỉ lệ 23.1/ 100000 người dân. Ung thư phổi
cũng tăng nhanh về xuất độ để trở thành một trong các nguyên nhân chính gây
tử vong ở vùng Trung Đông, châu Phi cũng như châu Á. Trong năm 2012, có
gần 459 ngàn bệnh nhân được ghi nhận mắc mới ung thư phổi chỉ tính riêng
tại Trung quốc. Tử suất do ung thư phổi ở vùng châu Á được ước tính là sẽ
tăng nhanh trong vài thập niên tới [1].
Tại Việt nam (2008), Globocan ước tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân
mới và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi. Thống kê năm 2010 cho
thấy đây là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới
và đứng thứ ba ở nữ giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000
người. Trong khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, xuất độ chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ giới chỉ ở khoảng 29,3 và 6,5/100.000 người [5].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thư quần thể cho thấy ung thư
phổi đứng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới, xuất độ chuẩn
theo tuổi là 27,8/100.000 và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo
tuổi là 11,4/100.000 [6, 7].
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Xuất độ ung thư phổi trên thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh
hướng này rất rõ rệt ở giới nữ do liên quan với thói quen hút thuốc lá.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi.
Nguy cơ mắc ung thư phổi ở một người hút thuốc một gói/ngày trong 40 năm
gấp 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ
phát triển ung thư phổi ở người hút thuốc bao gồm mức độ hút thuốc và tiếp
xúc với chất gây ung thư các yếu tố khác, chẳng hạn như chất amiăng. Hút
thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và nguy cơ này
tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc lá thụ
động sinh ung thư cho khoảng 25% người không hút thuốc. Vợ hoặc chồng
của người nghiện thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói
thuốc lá thụ động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi [8, 9].
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên
quan đến thuốc lá. Ở châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và
7


dân tộc nhưng thường đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc
biệt ở nữ giới. Tử suất ở nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia
Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu, nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ
20 và bị khống chế dần cho đến ngày nay.
Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như Trung
quốc và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường như
bắt đầu chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức
cao ở thời điểm hiện tại. Trung Quốc hiện là một trong những quốc gia sản xuất
và tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ giới
trên 15 tuổi lần lượt là 70% và 5%. Số lượng người hút thuốc ở Trung quốc
chiếm một phần ba toàn cầu (trên 320 triệu người) với khối lượng tiêu thụ
thuốc lá tăng từ trung bình một điếu năm 1950 đến mười điếu năm 1990, một tỉ
lệ tương tự Hoa kỳ trong thời gian từ thập niên 1910 đến thập niên 1950. Ngoài
ra, tần suất hút thuốc thụ động cũng tăng vượt quá 50%, với đa số là phụ nữ và
trẻ em. Do vậy, xuất độ ung thư phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng trong
vài thập niên vừa qua tại Trung quốc với tử suất liên quan thuốc lá có thể tăng
đến 3 triệu người trước năm 2050. Xu hướng này cũng đang xảy ra ở các nước
Á châu khác như ở Việt Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp
dụng chính sách thuế cao để hạn chế thuốc lá [10, 11].
Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lưu huỳnh và oxit sắt, hiện
diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Nhiều thống kê cho
thấy tỉ lệ tử vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Các
bức xạ ion hóa trong môi trường như uranium, khí radon 222 phân rã từ
radium, polonium 218, 214 và 210 cũng được xem là các yếu tố nguy cơ dù
hiếm gặp. Tất cả các chất đồng vị phóng xạ này dược phóng thích từ đất, đá
và thậm chí từ các vật liệu xây dựng [12].
1.3. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường không biểu hiện triệu chứng
ở giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả
năng dự trữ hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu
chứng cơ năng và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi khối u tiến triển tại
chỗ, xâm lấn các cấu trúc lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi
khối u gây ra các hội chứng thứ phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít
bệnh nhân được phát hiện tình cờ bằng X-quang phổi [8, 13].
Khối u vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường
8


gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc ra
đờm có dây máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Khối u tiếp tục tiến triển
trong lòng phế quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi.
Khi màng phổi bị tổn thương hoặc do khối u hoặc do nhiễm trùng phối hợp
bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu
chứng khó thở với mức độ trầm trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn
thương và chức năng hô hấp dự trữ [14].
Khối u vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Khối u ở rãnh trên, vùng
đỉnh phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast,
đặc trưng bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đường chi phối của thần kinh trụ.
Khi u xâm lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner với biểu hiện sụp
mi, co đồng tử, lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên tổn thương [15].
Khối u xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng
đặc hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược trong trường hợp ung thư
thùy trên phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường gặp trong
ung thư phổi phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh mạch. U
thùy dưới và/ hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản, dẫn đến tắc
nghẽn cơ học một phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt nghẹn. Tràn dịch
màng tim gặp trong trường hợp khối u xâm lấn màng tim. Trong một số
trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực mơ hồ, thường có nguồn gốc
nội tạng và không liên quan gì đến sự xâm lấn tại chỗ - tại vùng. Các triệu
chứng ban đầu không đặc hiệu khác cũng có thể gặp như: sụt cân, mệt mỏi,
chán ăn, khó chịu [12].
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán. Bệnh
nhân bị di căn xương có biểu hiện đau xương và cử động hạn chế. Bệnh nhân
có di căn não có triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, yếu liệt nửa
người… ngược lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc không ác tính có thể không
biểu hiện triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống như các triệu chứng
của bướu phổi kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trường hợp di căn gan và
tuyến thượng thận sớm không có biểu hiện triệu chứng, nhưng khi bệnh tiến
triển bệnh nhân có thể bị đau hạ sườn phải do căng giãn bao gan hoặc xâm lấn
các cơ quan kế cận.
Các triệu chứng cận ung thư gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thư
9


phổi nhưng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thư phổi. Bệnh lý xương
khớp phì đại biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xương, ngón tay
dùi trống có lẽ do thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh
tăng cao trong khi men gan vẫn bình thường. Trên phim X-quang xương, có
dấu hiệu viêm màng ngoài xương; trên phim xạ hình xương có hình ảnh tăng
bắt phóng xạ các đầu xa của xương dài. Bệnh lý xương khớp phì đại có thể có
đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị bằng aspirin hoặc các thuốc kháng
viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị thành công ung thư phổi. Các
hội chứng cận ung thư khác gồm có rối loạn đông máu, biểu hiện da, thần
kinh, nội tiết, thận và hệ cơ.
1.3.2. Xâm lấn và di căn của ung thư phổi
Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng ngực), tại
vùng và di căn xa. Điều đặc biệt cần lưu ý là ung thư phổi có thể diễn tiến
theo bất kỳ kiểu cách nào mà không hề theo một thứ tự đặc biệt nào.
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây
khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi; u xâm lấn màng phổi và hoặc thành ngực
gây đau ngực. Khi u nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt sống và
chèn ép tủy. U vùng đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng đặc hiệu.
Di căn theo đường mạch máu và bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn
di căn theo đường mạch máu. Thùy dưới phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung
thất sau và dưới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch
trung thất trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch
cạnh động mạch chủ và động mạch dưới đòn trong trung thất trước, cũng như
dọc theo phế quản gốc trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các
chuỗi dẫn lưu lymphô này lại đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái và
sau cùng đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu nhảy
cóc, thường gặp trong carcinôm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinôm tuyến
có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ hạch phế quản phổi đến hạch trung
thất và hạch trên đòn.
Di căn xa: Thường gặp khi có hiện tượng xâm lấn mạch lymphô hoặc
mạch máu. Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan nào
trong cơ thể, như xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ quan hay
bị di căn nhất [15].
1.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
Chụp X/ quang thường quy
10


Sàng lọc ung thư phổi bằng X quang thường quy đã được ứng dụng rộng
rãi, theo Masters và cộng sự để chẩn đoán sớm ung thư phổi cần kiểm tra
những người có nguy cơ cao, kết hợp chụp X/quang phổi 4 tháng/lần, tỷ lệ
phát hiện ở người không có biểu hiện lâm sàng 48/100.000 dân [16]. Một
nghiên cứu sàng lọc ở cộng đồng đã xác định được 116 bệnh nhân UTP, trong
đó 50% bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn I, so với 8,2% số trường hợp ở
nhóm bệnh nhân đã có biểu hiện lâm sàng (Manser và CS, Tsukada và CS,
2001) [17]. Nghiên cứu của Sagawa và CS (2001) đã kết luận: sàng lọc ung
thư phổi hàng năm ước tính có khả năng phát hiện sớm ung thư phổi khoảng
40-60% [18].
X/quang thường quy cho giá trị chẩn đoán xác định các di căn hạch ở
trung thất là thấp, độ nhạy xấp xỉ 60%. Các khối u T1 lâm sàng, di căn các
hạch trung thất là khoảng 22%. Các bệnh nhân bị u phổi ở vùng trung tâm sẽ
có di căn hạch 32% ở vùng trung thất [19, 20].
Siêu âm chẩn đoán
Chẩn đoán ung thư phổi, siêu âm giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn
chính xác hơn bằng cách đánh giá các tổn thương di căn xa vào các tạng và
các cơ quan khác. Siêu âm phát hiện các di căn vào gan, di căn hạch, tuyến
thượng thận, di căn vào tiểu khung. Ngoài ra, siêu âm còn giúp chúng ta phát
hiện các tổn thương phối hợp khác, giúp cho quá trình điều trị tốt hơn.
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT là một kỹ thuật có hiệu quả đối với việc đánh giá các tổn
thương nghi ngờ ở phổi và vùng trung thất [21].
• CLVT đánh giá khối u phổi và mức độ xâm lấn.
Đánh giá kích thước khối u, đo thể tích u, xác định vị trí khối u.
Xâm lấn màng phổi: Các nghiên cứu cho thấy rằng: các nốt ở màng phổi hoặc
dày màng phổi là dấu hiệu di căn màng phổi, ngay cả khi không có tràn dịch
màng phổi.
Xâm lấn thành ngực: CLVT xác định xâm lấn thành ngực bởi khối u với độ
nhạy từ 38-87% và độ đặc hiệu 40-90% [22]. Dấu hiệu xâm lấn thành ngực có
thể bao gồm mất cấu trúc, khối u xâm lấn vào thành ngực, khối u lớn liên tục
với thành ngực. Ratto và CS nghiên cứu 112 bệnh nhân cho thấy độ nhạy là
83% và độ đặc hiệu là 80% [23]. Watanabe và CS chụp CLVT cho 12 bệnh
nhân UTP, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 80% và độ tin cậy là 88% [24].
Xâm lấn trung thất: Một vài nghiên cứu sử dụng CLVT để xác định xâm lấn
trung thất và dự đoán khả năng cắt bỏ khối u. Độ tin cậy để phân biệt giữa T0-1
11


và T3-4 đã được báo cáo là 56-89% [25].
• CLVT xác định di căn hạch.
Tính chính xác của chụp cắt lớp để xác định những di căn hạch ở vùng
trung thất thay đổi rất lớn với độ nhạy từ 51-95%. Kích cỡ các hạch bạch
huyết là > 1cm theo đường kính lớn nhất được chấp nhận là một chỉ tiêu đánh
giá di căn các hạch bạch huyết. Xấp xỉ 8 -15% số bệnh nhân chụp CLVT được
đánh giá âm tính khi hạch ở trung thất kích thước < 1cm. Tuy nhiên, việc phát
hiện hạch ở vùng trung thất tối ưu nhất là khi phẫu thuật. Các hạch ở vùng
trung thất > 2cm, 90% là hạch di căn, các hạch bạch huyết từ 1-2 cm sẽ có 50
% di căn hạch và từ 1-1,5 cm di căn hạch chiếm từ 15-30 %. Nhiều nghiên
cứu đã báo cáo độ tin cậy của CLVT xác định di căn hạch trung thất với độ
nhạy là > 80% và dự báo giá trị âm tính cao (> 85%) [12, 26].
• CLVT xác định di căn xa
Ung thư phổi hay gặp di căn não, xương, gan. Tùy từng vị trí di căn ma
có chỉ định chụp CLVT [27].
Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ sọ não được khuyến cáo sử dụng thường quy để
đánh giá những bệnh nhân bị ung thư phổi. Tuy nhiên, có những ưu điểm
khác với CLVT vì khả năng thấy rõ những cấu trúc mạch và thần kinh. Vì vậy,
chụp cộng hưởng từ được sử dụng đánh giá những bệnh nhân có u ở vùng
đỉnh phổi (thuỳ trên hoặc ung thư rãnh trên), đánh giá tình trạng di căn hạch
trung thất, đặc biệt là các trường hợp nghi ngờ di căn não [28].
Chụp xạ hình xương
Là một phương pháp chụp đơn giản, không tốn kém. Phương pháp này
cho rất ít thông tin, độ nhạy thấp và thường được chỉ định chụp khung xương
toàn thân để đánh giá tình trạng di căn xương.
Chụp cắt lớp phóng xạ
• Chụp PET
Hiện nay, PET là phương tiện phát hiện sớm ung thư, cả về chẩn đoán và
đánh giá tổn thương còn lại, lập kế hoạch xạ trị cũng như tiên lượng bệnh. Giá
trị của PET trong việc đánh giá giai đoạn tại chỗ và lan tràn của UTP-TBN
cung cấp những hình ảnh hữu hiệu cho điều trị và đưa ra những chỉ định mới
nhất.
PET đưa ra những tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá các khối u đặc
của phổi, hạch trung thất hoặc các ổ di căn, PET chứng minh các dấu hiệu tổn
thương giữa u lành và u ác tính chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính. Trong việc
đánh giá di căn lan tràn hạch vùng, PET chính xác hơn CLVT. PET được sử
12


dụng bổ sung cho các hình ảnh quy ước trong việc xác định di căn lan tràn, nó
có thể xác định các tổn thương di căn hoặc loại trừ các tổn thương nghi ngờ
ác tính trên phim quy ước. Âm tính giả có thể do khối u nhỏ hơn 1 cm bởi vì
PET dựa theo nguyên lí chuyển hoá của tế bào ác tính [29]. Lowe và CS đưa
ra độ nhạy 80% đối với tổn thương dưới 1,5 cm so với 92% với tổn thương
lớn hơn [30]. Nomori và CS, nghiên cứu 136 trường hợp tổn thương dưới 3
cm, có 20 trường hợp u < 1 cm PET âm tính và 8/20 trường hợp trong số đó là
ác tính. Âm tính giả cũng có thể là do u chuyển hoá thấp như: u carcinoid,
ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang. Dương tính giả, do hấp thụ FDG của
các tổn thương viêm nhiễm như: viêm phổi, lao phổi, bệnh sarcoidosis [31].
PET cũng có thể mang lại nhiều lợi ích trong việc đánh giá dịch màng
phổi. Fritscher và CS nghiên cứu 35 bệnh nhân ung thư phổi tràn dịch đã
được xác định trên CLVT, kết quả đã thay đổi bởi PET. Độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ tin cậy PET là 89%, 94%, và 91%. Tỉ lệ dự báo âm tính cao của PET
trong UTP tràn dịch màng phổi có thể hạn chế số lần chọc tháo dịch hoặc nội
soi màng phổi [32].
• Chụp PET/CT
Kết hợp của cả 2 kỹ thuật này có thể cho kết quả chính xác tới trên 95%
các trường hợp. PET/CT được sử dụng để đánh giá tình trạng di căn hạch
trung thất của ung thư phổi. Mặt khác PET/CT còn được sử dụng trong việc
lập kế hoạch điều trị và đánh giá tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật
và tình trạng tái phát sau điều trị.
Nội soi khí phế quản
Nội soi phế quản
Soi phế quản bằng ống mềm là một kỹ thuật chuẩn để đánh giá những
bệnh nhân bị ung thư phổi nguyên phát, đóng vai trò quan trọng nhất để xác
định bệnh lí phế quản. Phương pháp này cho phép khám kỹ lưỡng từ vùng trên
thanh môn của thanh quản, khí quản, vùng phế quản. Trạng thái u (T) được
xác định bằng cách đo khối u sát với cựa phế quản và các nhánh phế quản.
Những tổn thương nhìn thấy qua nội soi việc chẩn đoán tế bào học chính xác
có thể đạt tới 90% các trường hợp. Với những tổn thương vùng trung tâm,
những công trình nghiên cứu về tế bào học qua chọc kim xuyên thành phế
quản, rửa và chải phế quản, kết hợp với sinh thiết sẽ cho kết quả chẩn đoán
cao tới 95% [28]. Những tổn thương ở ngoại vi không nhìn thấy bằng nội soi
có thể được chẩn đoán tế bào từ việc rửa và chải phế quản có thể chẩn đoán
13


chính xác từ 50-60% bệnh nhân. Những công trình nghiên cứu về tế bào học
bằng cách chọc hút xuyên phế quản (TBNA) sẽ cho kết quả chẩn đoán với
mức rất cao. Hiện nay, kĩ thuật soi phế quản được ứng dụng rộng rãi trong
chẩn đoán ung thư phế quản phổi ở nhiều trung tâm trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Sinh thiết bằng chọc hút qua da xuyên thành ngực vào phổi
Ở Việt Nam, kĩ thuật PCNA/TTNA được Ngô Quý Châu (1996), Trần
Văn Sáu (2006) áp dụng nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTP phế quản của sinh
thiết phổi hút kim nhỏ qua thành ngực cho tỉ lệ dương tính cao (83,3%) và
mang lại hiệu quả trong chẩn đoán UTP. Đặc biệt là những trường hợp khó
chẩn đoán (U< 2 cm) [33, 34].
Nội soi chọc hút xuyên thành phế quản
Kĩ thuật này được Schieppatti áp dụng năm 1958 khi nội soi phế quản
bằng ống cứng, được dùng phổ biến nhất đối với các vùng tổn thương ngoại
vi, cho hiệu quả chẩn đoán cao. Hiện nay, TBNA được ứng dụng rộng rãi
trong các trung tâm chẩn đoán các bệnh lí phổi, TBNA được thực hiện tốt
nhất với thiết bị soi huỳnh quang để xác định chính xác vị trí tổn thương.
TBNA đánh giá các tổn thương hạch bạch huyết ở trung thất: cho tỷ lệ dương
tính 60% ở bệnh nhân có hạch di căn trên 2cm. Hermens (2003) thực hiện
TBNA cho 106/264 bệnh nhân chẩn đoán UTP, kết quả mô bệnh học dương
tính 63/106 (59%) và 20/106 (26%) bệnh nhân hạch trung thất dương tính
[35].
Nội soi lồng ngực
Nội soi lồng ngực đã được Jacovacus, một nhà nội khoa Thuỵ Điển tiến
hành vào năm 1910. Soi lồng ngực cho phép có thể nhìn được toàn bộ các
phần bề mặt phế mạc ở trung thất: lá thành và lá tạng. Sinh thiết các tổn
thương nghi ngờ di căn màng phổi, các bệnh lý về ung thư màng phổi kết
hợp. Phương pháp này có giá trị bổ trợ đối với soi trung thất cổ và mổ trung
thất trước. Có thể soi tới các vùng quanh khí quản, vùng rốn phổi và các hạch
ở cửa sổ động mạch chủ phổi. Roviaro và CS đã dùng soi lồng ngực để đánh
giá về các giai đoạn, khả năng phẫu thuật và hạn chế phẫu thuật lồng ngực để
thăm dò. Hiện nay, nội soi lồng ngực ít được thực hiện vì các biến chứng của
nó và các kĩ thuật cao thay thế phương pháp này [36].

1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh và phân loại giải phẫu bệnh
14


1.5.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint Committee on
Cancer năm 2009 và UICC (Union International Contre le Cancer) công nhận
bắt đầu vào tháng 1 năm 2010 [37].
T:

U nguyên phát

Tx:

Không xác định khối u nguyên phát, hoặc có tế bào UT trong

dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
T0:

Không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis:

Ung thư tại chỗ

T1:

U có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, u được bao quanh bằng phổi

hoặc lá, tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu
phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a:

U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

T1b:

U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm

T2:

U > 3 cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kì 1 trong các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới

vùng rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a

U có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤ 5 cm

T2b

U có đường kính lớn nhất > 5 cm nhưng ≤ 7 cm
15


T3

Khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào 1 trong số bất cứ thành

phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), cơ hoành,
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u
nằm ở phế quản gốc cách carina <2cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc
khối u phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có
một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thùy phổi.

T4

Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những

thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản
quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải
rác ở thùy phổi khác cùng bên.
N

Hạch vùng.

Nx

Hạch vùng không xác định được.

N0

Không di căn hạch vùng.

N1

Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng

bên và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm
lấn trực tiếp.
N2

Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.

N3

Di căn đến hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc

thang hoặc thượng đòn cùng bên đối bên.
M

Di căn xa.

Mx

Không đánh giá được di căn xa.

M0

Không có di căn xa.
16


M1

Di căn xa.

M1a

Có khối u khác ở thùy phổi bên phổi đối diện, có u màng phổi

hoặc có tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim ác tính.
M1b

Di căn xa.

1.5.2. Đánh giá giai đoạn
IA
T1a, N0, M0
T1b, N0, M0
IB

T2a, N0, M0

IIA

T1a, N1, M0
T1b, N1, M0
T2a, N1, M0
T2b, N0, M0

IIB

T2b, N1, M0
T3, N0, M0

IIIA

T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
T4, N0, M0
T4, N1, M0

IIIB

T1-3, N3, M0
T4, N2-3, M0
17


IV

Bất kì T, bất kì N, M1

1.5.3. Phân loại giải phẫu bệnh
Theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, mô bệnh học
của ung thư phổi không tế bào nhỏ gồm các nhóm chính sau [38]:
1.5.4. Ung thư biểu mô tế bào vảy
Đại thể: bướu có màu trắng xám, cứng chắc do có phản ứng tăng sản mô
sợi. Thường có hiện tượng xuất huyết, hoại tử, tạo hang. Trên phim X-quang,
đôi khi khó phân biệt hình ảnh hoại tử trung tâm của bướu với áp xe phổi
hoặc lao phổi. Vi thể: các tế bào bướu tạo ra chất sừng trong bào tương nên có
cầu liên bào và tạo ra nhiều khối giống như củ hành. Nhân tế bào đa dạng,
tăng sắc, bờ có nhiều góc cạnh. Đôi khi có phản ứng viêm cấp hoặc mãn tính
và phản ứng mô hạt ở vùng hoại tử [39, 40].
1.5.5. Ung thư biểu mô tuyến
Đại thể: bướu có màu vàng xám, giới hạn không rõ, một hoặc đa ổ, bướu
có màu đục và nhầy nếu thuộc loại chế tiết nhiều chất nhầy, hiếm khi có hiện
tượng tạo hang. Vi thể: hình ảnh rất thay đổi, tế bào bướu có thể giống các
tế bào có lông chuyển, tế bào trụ không có lông, tế bào đài, tuyến phế quản,
tế bào Clara. Trong mọi trường hợp, tế bào bướu có khuynh hướng sắp xếp
thành các cấu trúc dạng tuyến (ống, nang, nhú..) [40-42].
1.5.6. Ung thư biểu mô tiểu phế quản-phế nang
Là một loại ung thư biểu mô tuyến, có hai dạng chế tiết nhầy và không
chế tiết nhầy. UTBM tiểu phế quản - phế nang dạng chế tiết nhầy đặc trưng
bởi sự tăng sản ác tính các tế bào đài, chứa chất nhầy nằm trên bề mặt các
thành phế nang. Vì thế, loại mô học này thường có nhiều ổ chứa chất nhầy và
đôi khi phối hợp với UTBM tuyến dạng keo, trong đó hình ảnh chất nhầy
vượt trội hơn số lượng tế bào ung thư. UTBM tiểu phế quản-phế nang dạng
tiết nhầy thường đa ổ và có tiên lượng xấu. Dạng không tiết nhầy bao gồm
các phế bào loại 2 hoặc tế bào Clara, nhân không biệt hóa và dị dạng hơn
trường hợp tăng sản phế nang không điển hình, nhưng ít hơn các dạng
carcinôm tuyến khác. Các tế bào ung thư xâm lấn qua thành phế nang, gây tổn
thương túi phế nang và dẫn đến hiện tượng thông nối phải-trái trong phổi [40,
43].
1.5.7. Ung thư biểu mô tế bào lớn
Gồm các tế bào có nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều tế bào chất và không có
18


các đặc điểm biệt hóa theo hướng tế bào vẩy, tuyến hoặc tế bào nhỏ.
Carcinôm tế bào lớn là loại mô học ít gặp, chiếm khoảng 15% các trường hợp
ung thư phổi. Vị trí bướu, hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch và vi thể gợi ý
carcinôm tế bào lớn có mối liên hệ gần gũi với carcinôm tế bào vẩy hơn là các
loại mô học khác. Một số trường hợp có tăng bạch cầu hạt hoặc bạch cầu ái
toan trong máu ngoại vi; có lẽ do bướu tiết ra yếu tố kích thích dòng bạch cầu
hạt. Carcinôm tế bào khổng lồ là một thể carcinôm tế bào lớn đặc trưng bởi
các tế bào khổng lồ đa nhân dị dạng nằm xen kẽ với các tế bào dạng đơn nhân
gặp trong sarcôm. Có hiện tượng thâm nhiễm các tế bào đa nhân trung tính
bên trong và xen giữa các tế bào bướu và đôi khi kèm hiện tượng tăng bạch
cầu trong máu ngoại vi. Đa số bướu nằm ở ngoại vi của phổi và khá tiến triển
ở thời điểm chẩn đoán. Trong một số trường hợp, có sự hiện diện của các ổ
biệt hóa tuyến và/hoặc chế tiết chất nhầy, gợi ý carcinôm tế bào khổng lồ là
dạng mất biệt hóa của carcinôm tuyến [42].
1.5.8. Ung thư biểu mô tuyến vảy
Gồm có hai thành phần biệt hóa theo hướng vảy và theo hướng tuyến. Tỉ
lệ dưới 10%, bướu thường nằm vùng ngoại vi của phổi và thường kết hợp với
sẹo cũ, điều này gợi ý carcinôm vảy-tuyến có mối liên hệ gần gũi với
carcinôm tuyến hơn là carcinôm tế bào vảy. Vi thể: sự tạo thành các nang
tuyến, ống tuyến hoặc tạo nhú bên cạnh thành phần biệt hóa vẩy là tiêu chuẩn
chẩn đoán bắt buộc. Nếu tìm thấy chất nhầy bằng phương pháp nhuộm hóa
mô thì không được xếp vào nhóm này [42].
1.6. Các phương pháp điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Giai đọan I, IIA và IIB (T1-2, N0 -1)
Nhìn chung những bệnh nhân ở giai đoạn này đều là ứng viên cho việc
điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u và vét hạch. Đối với những trường hợp
không thể phẫu thuật được, hoặc bệnh nhân không muốn phẫu thuật thì chỉ
định đốt sóng cao tần là lựa chọn ưu tiên.

Trong một số trường hợp hạch trung thất được phát hiện khi phẫu thuật
(N2) thì khi đó việc đánh giá lại giai đoạn và khả năng phẫu thuật sẽ được
xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị như giai đoạn IIIA.
Ở giai đoạn I cắt thùy phổi có th ể cứu ch ữa đ ược 60-80% s ố b ệnh
nhân. Khoảng 20% trong nhóm này có ch ống ch ỉ đ ịnh đi ều tr ị ph ẫu
19


thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt bệnh nhân có th ể đi ều tr ị tri ệt căn
bằng xạ trị đơn thuần liều cao.
Quan điểm điều trị cho những bệnh nhân IA (T1ab, N0) có diện cắt
dương tính (R1,R2) có thể là: cắt lại (ưa chuộng hơn cả), hóa xạ trị hoặc xạ trị
đơn thuần. Bệnh nhân giai đoạn IA (T1ab, N0) có diện cắt âm tính R0 được
theo dõi là đủ không cần điều trị bổ trợ.
Bệnh nhân giai đoạn IB (T2ab, N0) diện cắt âm tính cũng thường được
theo dõi, hóa chất bổ trợ được khuyên dùng cho những trường hợp có các
nguy cơ cao như: u biệt hóa thấp, xâm lấn mạch, bóc tách u, bờ gần, đường
kính u >4cm, xâm lấn màng phổi lá tạng và Nx. Nếu diện cắt dương tính ở
những bệnh nhân giai đoạn này IB (T2ab, N0) thì bệnh nhân nên được cắt bỏ
lại sau đó hóa chất bổ trợ hoặc nếu không cắt lại thì điều trị bằng hóa-xạ trị
đồng thời sau đó hóa chất.
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIA.IIB (T1ab-2ab, N1), bờ âm tính thì nên
hóa trị bổ trợ. Còn nếu bệnh nhân có nguy cơ cao như phẫu thuật không vét
hết hạch, hạch phá vỡ vỏ, nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ thì nên hóa-xạ trị
đồng thời sau đó hóa trị bổ trợ tiếp. Đối với bệnh nhân T1ab-2ab, N1 bờ
dương tính thì có 2 quan điểm (1) cắt lại và hóa chất bổ trợ, (2) hóa-xạ trị
đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ.
Giai đoạn IIB (T3, N0), IIIA, IIIB
Đối với bệnh nhân giai đoạn lâm sàng IIB (T3, N0) và giai đoạn IIIA có
những thái độ xử trí khác nhau, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự
tham gia của các chuyên ngành liên quan như phẫu thuật, đốt sóng cao tần, xạ
trị, hóa chất nên được thực hiện.
Đối với IIB (T3,N0) và IIIA (T3,4 N1), quan điểm điều trị phụ thuộc vị
trí u ví dụ như u thùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung thất.
Đối với những u cắt bỏ được T3 xâm nhâp N 0-1 (giai đoạn IIB) ở thùy
trên sau phẫu thuật nếu bờ âm tính sau đó nên hóa-xạ trị xen kẽ ví dụ như xạ
trị trước tiếp sau là hóa chất. Nếu bờ dương tính thì hóa xạ trị đồng thời sau
đó có thể tiếp tục điều trị bằng hóa chất.
Nếu bệnh nhân có u thùy trên có thể cắt bỏ được nhưng sát bờ thì nên
hóa-xạ trị đồng thời trước sau đó đánh giá lại trước phẫu thuật.
Đối với những bệnh nhân có u thùy trên, không cắt bỏ được (T4 xâm lấn,
20


N 0-1), thì nên điều trị bằng xạ trị triệt căn và hóa chất, ví dụ như hóa-xạ trị
đồng thời triệt căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm là gần 40% ở những trường hợp u
thùy trên mổ được sau đó điều trị bằng hóa-xạ trị. Và tỷ lệ sống thêm sau 2
năm là 50-70% ở những trường hợp phẫu thuật được sau hóa xạ trị tân bổ trợ.
Phẫu thuật cắt bỏ là quan điểm ưa thích cho những bệnh nhân có các
khối u ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc là trung thất (T3-4, N 0-1).
Ngoài ra cũng có những quan điểm điều trị khác nhau như hóa chất hoặc hóaxạ trị đồng thời trước mổ.
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIA và hạch trung thất dương tính T1-3,
N2, điều trị dựa vào vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh học của hạch trung thất
(bao gồm nội soi trung thất, mở trung thất, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn
CT), nội soi phế quản, MRI não, PET/CT, chức năng thông khí phổi, nên
được làm nếu trước đó chưa làm. Bệnh nhân có hạch trung thất âm tính là ứng
viên cho phẫu thuật [44, 45].
Nếu giai đoạn IIIA (T1, 2 N2) được phát hiện trong khi phẫu thuật
thì sẽ được xử trí như sau: nếu diện cắt âm tính R0 thì hóa trị trước sau
đó xạ trị. Nếu diện cắt dương tính R1,2 thì hóa-xạ trị đồng thời sau đó hóa
chất bổ trợ. R): không còn tổn thương, R1 còn tổn thương vi thể, R2: còn
tổn thương đại thể).
Khi xuất hiện di căn phổi thì những bệnh nhân đó thường có những di
căn toàn thân khác phối hợp như vậy tiên lượng sẽ rất xấu và bệnh nhân
không thể là ứng viên cho phẫu thuật được. Mặc dầu như vậy tuy không phổ
biến lắm nhưng những bệnh nhân có di căn phổi nhưng không có di căn hệ
thống thì tiên lượng tốt hơn và vẫn có thể là ứng viên cho phẫu thuật. Những
bệnh nhân có nhân di căn phổi riêng biệt ở cùng một thùy phổi hay ở phổi
cùng bên có tiềm năng điều trị khỏi bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 5 năm
khoảng 30%. Các di căn trong phổi mới đây đã được hạ thấp giai đoạn trong
phân loại TNM lần thứ 7 năm 2010. Sau khi phẫu thuật thì hóa xạ trị đồng
thời sẽ được khuyến cáo cho những trường hợp bờ dương tính và hóa chất cho
những trường hợp bờ âm tính.
Đối với T4 không cắt được N 0,1, không có tràn dịch màng phổi thì điều
trị bằng hóa xạ trị đồng thời trước sau đó hóa chất. Ở nhóm bệnh nhân giai
đoạn IIIA N2, điều trị tiền phẫu bằng hóa trị có phác đồ cisplatin sẽ đưa số
21


bệnh nhân mổ lên 65-75% và tỷ lệ sống sau 3 năm là 27-28%. Đối với các
trường hợp được xác định là N2 trên lâm sàng thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ
sống thêm 5 năm chỉ có 2% bệnh nhân.
Giai đoạn tiến xa tại chỗ IIIB
Giai đoạn IIIB bao gồm 2 nhóm: (1) u cùng hạch trung thất đối bên T1-3
và (2) u cùng T4 N2-3, giai đoạn này là không cắt bỏ được. Nhóm 1 nên được
điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời sau đó củng cố thêm bằng hóa chất. Còn
nhóm 2 thì điều trị hóa xạ trị đồng thời còn hóa chất củng cố sau đó hiện vẫn
chưa được ủng hộ hoàn toàn [46]. Trường hợp khối u xâm lấn thành ngực gây
đau nhiều có thể đốt sóng cao tần điều trị triệu chứng.
Xạ trị rất có giá trị trong giảm nhẹ bệnh ở các bệnh nhân thể trạng yếu.
Cũng như ở giai đoạn IIIA, kết hợp với hóa trị giảm được 10% tỷ lệ chết so
với nhóm điều trị bằng xạ trị đơn thuần [47].
Bệnh nhân di căn hạch thượng đòn có tỷ lệ sống rất nhỏ sống thêm sau 3
năm khi điều trị bằng xạ trị đơn thuần.
Một điều chắc chắn là hóa trị liệu bổ trợ kéo dài thời gian sống cho bệnh
nhân ở giai đoạn này.
Giai đoạn IV
Tràn dịch màng phổi, màng tim theo phân loại mới năm 2010 được xếp
vào giai đoạn IV, M1a. 90-95% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ác tính có
thể dẫn đến các biến chứng khác như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh
mạch hoặc bạch mạch, hoặc nhồi máu phổi.
Trường hợp di căn não đơn độc có thể phẫu thuật cắt bỏ nhân di căn
sau đó xạ trị toàn não, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10-20% và sống thêm trung
bình 40 tuần.
Di căn tuyến thượng thận khá hay gặp trong UT phổi, chiếm khoảng
33% khi mổ xác. Tuy nhiên có rất nhiều khối u thượng thận không phải là ác
tính. Vì vậy khi UT phổi có khối u tuyến thượng thận thì nên được sinh thiết
để loại trừ u lành tính. Trường hợp u phổi có thể cắt triệt căn được thì cũng
22


có một số quan điểm cho rằng nên phẫu thuật cắt cả u tuyến thượng thận vì
nó sẽ cải thiện được sống thêm, tuy nhiên một số quan điểm khác lại không
tán thành và cho rằng nên lựa chọn phương pháp điều trị hệ thống trong
trường hợp này. Đối với giai đoạn muộn này điều trị triệu chứng và chăm
sóc giảm nhẹ nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân rất quan trọng.
Đốt sóng cao tần cũng nhằm mục đích thu nhỏ kích thước đồng thời giảm
triệu chứng đau, chèn ép cho bệnh nhân [45].
Phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích đồng thời xạ trị
Chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR):
Chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì đóng vai trò quan trọng
trong điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến xa. Vì vậy, các nhà lâm sàng đã bắt
đầu nghiên cứu về hiệu quả của hóa-xạ trị đồng thời với những tác nhân này.
Cơ chế tác dụng được cho là để tăng nhạy xạ hoặc sử dụng như một liệu pháp
điều trị duy trì sau hóa-xạ trị đồng thời [48].
Gefitinib: Rischin và cộng sự (2004) nghiên cứu pha I phối hợp gefitinib
và carboplatin-paclitaxel hàng tuần kết hợp đồng thời với xạ trị cho thấy tính
dung nạp tốt. Nghiên cứu CALGB 30106 (2006) tiến hành điều trị tân hỗ trợ
2 chu kỳ paclitaxel-carboplatin mỗi 3 tuần cùng với gefitinib và HXTĐT với
gefitinib (tổng liều xạ 66Gy). Kết quả trung vị thời gian sống còn không tái
phát là 11,5 tháng và trung vị sống còn toàn bộ là 19 tháng [49].
Erlotinib: Nghiên cứu pha I của Hoffman và cộng sự (2005) thuộc Đại
học Chicago bước đầu cho thấy không tăng độc tính đáng kể khi phối hợp
erlotinib với HXTĐT (hóa trị phác đồ cisplatin-etoposide hoặc paclitaxel–
carboplatin).
Cetuximab: Werner-Wasik và cộng sự (2005) tiến hành nghiên cứu pha
II (RTOG 0324) phối hợp cetuximab với paclitaxel-carboplatin hàng tuần
đồng thời với xạ trị. Sau khi hoàn tất HXTĐT, bệnh nhân được nhận thêm 2
chu kỳ paclitaxel- carboplatin ở liều đầy đủ kết hợp cetuximab hàng tuần.
Mặc dù bước đầu báo cáo sơ bộ cho thấy việc kết hợp thêm cetuximab không
làm tăng độc tính của HXTĐT nhưng chúng ta cần chờ đợi các số liệu về hiệu
quả điều trị của phối hợp này.
Thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF)
Các thuốc ức chế phân tử nhỏ của VEGF như sorafenib và sunitinib cũng
bắt đầu được đưa vào nghiên cứu phối hợp HXTĐT trong các nghiên cứu pha
23


I. Nói chung, các nghiên cứu phối hợp các tác nhân trong liệu pháp nhắm
trúng đích với HXTĐT bước đầu chứng tỏ tính an toàn và dung nạp tốt trên
lâm sàng. Tuy nhiên do các số liệu còn hạn chế nên cho đến thời điểm hiện tại
vẫn chưa có một khuyến cáo nào về việc sử dụng các phối hợp này trên thực
hành lâm sàng [45, 50].
1.7. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng nhiệt sóng cao tần
1.7.1. Nguyên lý của phương pháp
Phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần đã được sử dụng từ nhiều năm nay
trong điều trị bệnh tim mạch, thần kinh, u xương. Nó còn được dùng để điều
trị các khối u ác tính trong phổi, gan, thận, lách, tiền liệt tuyến, vú và mô
mềm. Tuy vậy hiệu quả hứa hẹn nhất và được nhiều thầy thuốc quan tâm nhất
là ứng dụng trong điều trị u phổi và u gan.
Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt
phá hủy khối u. Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực
kim, điện cực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở. Trở
kháng điện tích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của
các ion trong mô u xung quanh điện cực kim. Sự va đập mạnh này tạo ra động
năng trong cơ thể và sinh nhiệt. Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc
vào nhiệt độ và thời gian tác động [51].

Hình 1.1. Sơ đồ sự chuyển động của các ion dưới tác dụng
của dòng điện xoay chiều [51]
Tác động của nhiệt độ đối với các tế bào của cơ thể:
41 0C - 450C
450C - 500C
500C - 550C
600C - 1000C

: Tế bào dễ bị tổn thương bởi tia xạ và hoá chất.
: Trong vòng 1-2 h tế bào bị phá huỷ không hồi phục.
: Trong vòng 4-6 phút tế bào không hồi phục.
: Ty lạp thể và hệ men không hồi phục.
24


1000C - 1100C : Tế bào bị than hóa và bốc hơi.
Nhiệt độ cần được duy trì từ 500C - 1000C ở toàn bộ thể tích u và 10 mm
chiều dày của tổ chức gan lành xung quanh để hoại tử hoàn toàn khối u và
tránh tái phát. Thời gian cho một lần đốt thường là 8 phút và lặp lại tuỳ
thuộc kích thước khối, có thể 10-30 phút. Kết quả nghiên cứu của nhóm bác
sỹ tại bệnh viện Masachusetts cho thấy khối u không hoại tử đông ngay tức
thì nhưng có tổn thương tế bào không hồi phục, sau 3 ngày đốt sóng khối u
mới có hoại tử đông hoàn toàn. Vài tháng sau, sẹo xơ sẽ dần dần thay thế
vùng hoại tử.

Hình 1.2. Diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 2 cm [51]
D: Đường kính khối u
D*: Đường kính vùng phá hủy do nhiệt.
RFA có thể tiến hành qua da dưới hướng dẫn chụp CLVT được sử
dụng phổ biến nhất. Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác hóa
chất, xạ trị [51].
Các yếu tố làm giảm kết quả điều trị và các biện pháp làm tăng hiệu
quả nhiệt sóng cao tần:
Kích thước, hình dạng của vùng hoại tử là yếu tố quyết định trong hiệu
quả điều trị của sóng cao tần, đây cũng là hạn chế chính của phương pháp.
Đến nay đã có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật để khắc phục
nhược điểm này. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vùng hoại tử:
- Khi nhiệt độ tại đầu kim lên đến 105 0C mô bị đốt cháy có hiện tượng
than hóa và bốc hơi. Những bọt khí sát đầu kim điện cực sẽ hạn chế nhiệt lan
tỏa khắp khối u.
- Sự tăng sinh mạch của khối u và vị trí u gần các mạch máu lớn cũng
làm giảm hiệu quả của phương pháp. Dòng máu tải nhiệt đi xa khối u làm
25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×