Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM THANH QUẢN DO nấm BẰNG THUỐC KHÁNG nấm ITRACONAOLE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN
DO NẤM BẰNG THUỐC KHÁNG NẤM ITRACONAOLE
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI – 2019



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2 Tại Việt Nam......................................................................................4
1.2 Giải phẫu, mô học và sinh lý thanh quản.................................................5
1.2.1 Vài nét sơ lược về giải phẫu thanh quản............................................5
1.2.2. Cấu tạo dây thanh..............................................................................7
1.2.3. Sinh lý thanh quản.............................................................................8
1.3 Cơ chế gây bệnh của nấm và bệnh VTQ do nấm...................................10
1.3.1 Cơ chế gây bệnh của nấm................................................................10
1.3.2 Chẩn đoán VTQ do nấm..................................................................12
1.3.3. Điều trị VTQ do nấm......................................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................20
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................20
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................20
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................20
2.2.3 Nôi dung nghiên cứu........................................................................20
2.4 Điều trị...................................................................................................25
2.4.1 Điều trị tại chỗ..................................................................................25
2.4.2 Điều trị toàn thân..............................................................................25
2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................26


2.5 Xử lý số liệu...........................................................................................27
2.6 Đạo đức nghiên cứu...............................................................................27
2.7 Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................29
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm thanh quản do nấm..................29
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................29
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................31
3.2 Đánh giá kết quả điều trị........................................................................32
3.2.1 Điều trị tại chỗ..................................................................................32
3.2.2 Điều trị toàn thân..............................................................................32
3.2.3 Thời gian điều trị..............................................................................33
3.2.4 Tác dụng không mong muốn...........................................................33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi, giới....................................................................29
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................29
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ..........................................................30
Bảng 3.4. Phân bố theo điều kiện sống...........................................................30
Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh..........................................................................30
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng........................................................................30
Bảng 3.7 Mức độ khàn tiếng...........................................................................31
Bảng 3.8 Bảng vị trí màng giả ở thanh quản...................................................31
Bảng 3.9 Các tổn thương kèm theo ở thanh quản...........................................31
Bảng 3.10 Bảng kết quả soi tươi nấm.............................................................31
Bảng 3.11 Bảng kết quả mô bệnh học.............................................................32
Bảng 3.12 Bảng kết quả nuôi cấy và định danh nấm......................................32
Bảng 3.13 Số lần nội soi gỡ giả mạc...............................................................32
Bảng 3.14 Hình ảnh nội soi thanh quản sau điều trị.......................................33
Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn của thuốc.........................................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới.......................................................................29
Biểu đồ 3.2 Thời gian điều trị ........................................................................33

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau.......................................................5
Hình 1.2: Các cơ thanh quản nhìn từ trên.........................................................6
Hình 1.3: Cấu tạo dây thanh .............................................................................7
Hình 1.4: Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men...............................................15
Hình 1.5: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thanh quản (VTQ) là tổn thương tại niêm mạc thanh quản do
nhiều nguyên nhân gây ra. VTQ do nấm là một hình thái viêm thanh quản đặc
hiệu do căn nguyên là các vi nấm, bệnh có xu hướng ngày càng tăng trên
người suy giảm miễn dịch và ngay cả người có sức khỏe bình thường.
Nhiều yếu tố được xem như liên quan đến sự phát triển của VTQ do
nấm như bệnh ác tính, HIV,điều trị hóa chất,tia xạ, đái tháo đường, sử dụng
các loại thuốc như corticoid, kháng sinh dài ngày và các yếu tố tại chỗ tác
động trực tiếp đến thanh quản gồm lạm dụng giọng nói, trào ngược họng –
thanh quản, hút thuốc, corticoid đường hít kéo dài, hút thuốc lá…
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các case lâm sàng viêm thanh
quản do nấm và đã định danh được nhiều loài nấm gây bệnh như Candida,
Aspergillus Cryptococcal, Blastomycosis, Histoplasmosis… . Theo Thrasher,
tỷ lệ VTQ do nấm tại Mỹ chiếm tổng số 2% tổng số các bệnh nấm vùng đầu,
mặt, cổ.
Tại Việt Nam, do đặc điểm phân bố về dịch tễ của các giống nấm, các
nghiên cứu trước đây ở nước ta chỉ gặp 2 giống nấm gây bệnh là Candida và
Aspergillus.
Nước ta là một nước nhiệt đới, cùng với sự gia tăng dân số nhanh
chóng, kèm theo tình trạng ô nhiễm khói bụi môi trường, đặc biệt là lạm dụng
kháng sinh…làm cho tình trạng nhiễm nấm nói chung và VTQ do nấm nói
riêng có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo Lương Thị Minh Hương (năm
2004), tỉ lệ VTQ do nấm chiếm 2.5% tổng số ca VTQ tại Bệnh Viện Tai Mũi
Họng trung ương.


2

Tuy nhiên, do triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, đánh giá tổn thương
thanh quản còn khó khăn nên nhiều bệnh nhân được chẩn đoán nhầm với các
bệnh lý khác như ung thư, lao, bạch sản thanh quản hoặc bỏ sót chẩn đoán.
Năm 2004, Lương Thị Minh Hương đã xây dựng được quy trình chẩn
đoán và điều trị viêm thanh quản do nấm, có giá trị khoa học và thực tiễn cao
trong điều trị bệnh.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tình hình nấm kháng thuốc ngày
càng cao, chưa có nghiên cứu nào gần đây đánh giá về kết quả điều trị viêm
thanh quản do nấm bằng thuốc kháng nấm itraconazole. Xuất phát từ thực tế
đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh quản do nấm bằng thuốc kháng
nấm Itraconaole’.
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thanh quản do nấm.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh quản do nấm bằng thuốc kháng nấm
Itraconazole.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Ước tính có khoảng 1,5 tỷ loài nấm gây bệnh, trong đó có 400 loài gây
bệnh cho người và động vật. Nấm gây bệnh bao gồm nấm tảo (Zygomycota),
nấm túi (Ascomycota), nấm đảm (Basidiomycota) và nấm bất toàn (Fungi
imperfecti).
Năm 1839 Schoenlein L. là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hình
thể sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi, sau đó Remak đã đặt tên cho
bệnh này là Achorion Schoenleini.
Sabouraud R. là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định loại nấm
[Trích từ tài liệu (99)].
Năm 1938, kháng sinh kháng nấm đầu tiên được phát hiện, tổng hợp từ
nấm Penicillium Grisseofulvin và tới năm 1958, kháng sinh này lần đầu tiên
được đưa vào sử dụng trong lâm sàng.
Với viêm thanh quản do nấm trên thế giới chưa có công trình nghiên
cứu đầy đủ và hệ thống mà chỉ có các báo cáo về các case lâm sàng riêng lẻ.
VTQ do nấm (VTQ do Histoplasma) lần đầu tiên được mô tả vào năm
1950 bởi Robert và Forman.
VTQ do Aspergillus đã được Rao PB và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào
năm 1969.
Năm 1997, Nong D và cộng sự báo cáo 8 case lâm sàng VTQ do
Aspergillus đáp ứng tốt với thuốc kháng nấm.
Năm 2000, Hanson và cộng tác viên đã thông báo 2 trường hợp nhiễm
Blastomyces thanh quản bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô thanh quản


4

mà một trường hợp đã điều trị tia xạ và cắt biểu mô thanh quản, sau đó mới
phát hiện là VTQ do Blastomyces.
Năm 2006, Leonardo Artesi báo cáo ca nhiễm Actinomycosis thanh
quản sau điều trị kháng sinh 4 tháng.
Năm 2012, Dong Hoon Lee và cộng sự báo cáo ca ung thư biểu mô
thanh quản điều trị bội nhiễm nấm Candida được điều trị thành công bằng
Itraconazole trong 4 tuần.
1.1.2 Tại Việt Nam
Ở nước ta, mặc dù tỷ lệ VTQ do nấm còn cao nhưng hiện nay chưa có
nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này.
Lương Thị Xuân Hà (1999) nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTQ
do nấm tại Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ
VTQ do nấm là 1.2% trong tổng số VTQ. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là
Aspergillus và Candida. Kết quả xét nghiệm nuôi cấy nấm dương tính 60%
trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán.
Năm 2004, Lương Thị Minh Hương nghiên cứu trên 104 bệnh nhân
VTQ do nấm tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã đưa ra quy trình
chẩn đoán và phác đồ điều trị VTQ do nấm. Hiện nay, đây là công trình có hệ
thống nhất về VTQ do nấm ở nước ta.
Năm 2011, Thái Hữu Dũng và Nguyễn Thị Ngọc Dung đã đưa đưa ra
quy trình chẩn đoán VTQ do nấm bằng kết hợp 3 xét nghiệm soi tươi, mô
bệnh học và PCR định danh nấm.
Năm 2012, Lê Thanh Hải nghiên cứu sự biến đổi giọng nói trên bệnh
nhân VTQ do nấm bằng phương pháp phân tích chất thanh.


5

1.2 Giải phẫu, mô học và sinh lý thanh quản
1.2.1 Vài nét sơ lược về giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường thở nối họng với khí quản,
đồng thời là cơ quan phát âm chính, cấu tạo giống như cái ống rỗng bị thắt eo ở
đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới. Thanh quản được chia làm ba tầng:
thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau
Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạch máu.
1.2.1.1 Sụn
Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn kép. Sụn đơn gồm:
sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh thiệt. Các sụn đôi gồm: sụn phễu, sụn sừng,
sụn chêm. Trong đó sự di chuyển của bốn sụn chính tạo ra âm thanh là: sụn
giáp, sụn nhẫn và hai sụn phễu.
Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con: Santorini, Wrisberg. Sụn
phễu còn có hai mấu: mấu thanh và mấu cơ.
Mấu thanh có dây chằng thanh âm bám, có đỉnh là ranh giới giữa phần
màng và phần sụn của thanh môn. Mấu cơ có các cơ nhẫn phễu bám vào.


6

1.2.1.2 Cơ thanh quản
Thanh quản có chín cơ, được xếp làm ba loại.
+ Cơ căng: cơ nhẫn giáp.
+ Cơ mở: cơ nhẫn phễu sau.
+ Cơ khép: Cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu.

Hình 1.2: Các cơ thanh quản nhìn từ trên
1: Cơ nhẫn phễu sau; 2:cơ nhẫn – phễu bên; 3: Cơ phễu ngang và chéo;
4: Cơ nhẫn giáp; 5: Cơ giáp phễu; 6: Cơ thanh âm; 7: Dây chằng thanh âm;
8: Sụn giáp; 9: Mỏm cơ; 10: Mỏm thanh; 11: Sụn nhẫn

1.2.1.3. Thần kinh
Dây thần kinh hồi quy: chi phối vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp.
Dây thần kinh thanh quản trên: cảm giác vùng thanh quản, hạ họng,
điều khiển vận động cơ nhẫn giáp.
1.2.1.4. Mạch máu
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trên.
Động mạch thanh quản sau nhỏ hơn xuất phát từ động mạch giáp dưới.


7

1.2.2. Cấu tạo dây thanh
Cấu trúc của dây thanh được chia làm 3 lớp chính: Lớp biểu mô, tổ
chức dưới niêm mạc, lớp cơ dây thanh (một phần bó trong của cơ giáp phễu).
Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung của dây thanh.

Hình 1.3: Cấu tạo dây thanh [12]
1.2.2.1. Lớp biểu mô
Là lớp ngoài nhất của dây thanh. Mặt trên và dưới giống biểu mô
đường hô hấp: biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết
nhầy. Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hoá, được
ngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp.
Niêm mạc ở mấu thanh mỏng hơn các vùng khác cộng thêm hệ thống
mạch nuôi nghèo nàn nên dễ bị tổn thương và hình thành nên u hạt, khi tổn
thương thì khó liền lại hơn.
1.2.2.2. Lớp tổ chức dưới niêm mạc (lamina propria)
Lớp này lại được chia thành 3 lớp bao phủ cơ dây thanh. Dựa vào tỷ lệ
sợi chun và sợi collagen, người ta lại chia lớp này thành 3 lớp.
+ Lớp nông: nằm ngay dưới lớp biểu mô, tương ứng với khoảng
Reinke, chiều dày trung bình khoảng 0,5mm ở giữa dây thanh người trưởng
thành. Lớp này chứa ít sợi protein nhất trong các lớp của màng đáy, gồm các sợi
chun và sợi collagen được đan dệt với nhau một cách lỏng lẻo giúp dây thanh


8

rung động trong suốt quá trình phát âm. Nếu do nguyên nhân nào đó (viêm
nhiễm, khối u…) gây xơ cứng lớp nông sẽ gây những biến đổi về giọng nói.
+ Lớp giữa: nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun, dày 0,5-1,5mm.
+ Lớp sâu: chủ yếu là sợi collagen được xếp sát nhau và xoắn vặn
thành bó song song với bờ của cơ thanh âm. Càng ở lớp sâu, sự tập trung của
sợi chun càng giảm, ngược lại tỷ lệ sợi collagen tăng làm tăng dần độ cứng
của dây thanh.
Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt hẳn nhau mà cùng nhau tạo thành
dây chằng thanh âm.
1.2.2.3. Lớp cơ của dây thanh
Một phần bó trong cơ giáp phễu tạo nên lớp cơ dây thanh. Sonesson
cho rằng, các sợi cơ giáp phễu không gắn trực tiếp vào dây chằng thanh âm
mà chạy song song với chúng. Các sợi của nón đàn hồi chạy xen lẫn với lớp
giữa và lớp sâu.
1.2.3. Sinh lý thanh quản
Thanh quản có chức năng : hô hấp, phát âm và bảo vệ đường hô hấp
dưới và tham gia vào quá trình nuốt.
1.2.3.1. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.
Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh môn
chỉ mở vừa phải. Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm
mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
1.2.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh
môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản, bảo vệ không
cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này thực
hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh


9

quản đi lên trên ra trước, húc vào thanh thiệt. Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp
đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ
thanh quản. Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng. Nếu
niêm mạc mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất.
1.2.3.3. Chức năng phát âm
Thanh quản là một cơ quan phát âm, sự phát âm thực hiện được nhờ
rung động của hai dây thanh. Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, người ta
đã đưa ra nhiều giả thuyết.
 Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898)
Đây là một giả thuyết cơ học. Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại,
không khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn,
một ít không khí thoát lên họng, nhưng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm
áp lực và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng như cơ
giáp phễu, nhẫn giáp. Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứ
thế tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn.
 Giả thuyết dao động thần kinh của Husson
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai
tác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sự
khép của thanh môn. Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các
bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thần
kinh của dây hồi quy.
 Giả thuyết rung sóng niêm mạc
Người ta đã phát hiện ra được sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khi
phát âm. Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn
sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh. Những sóng này đi từ
mặt dưới lên mặt trên của dây thanh.


10

Những thương tổn trên niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đều ảnh hưởng
đến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc. Ngược lại sự phát âm
không đúng cách cũng dẫn đến những tổn thương trên niêm mạc thanh quản.
Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa hoàn chỉnh, nó cần phải đi qua
các bộ phận cộng hưởng và cấu âm như họng, mũi, xoang, miệng, môi, lưỡi
mới có những âm sắc đặc hiệu cho từng cá nhân.
1.2.3.4. Chức năng nuốt
Thanh quản tham gia vào chức năng nuốt qua ba động tác:
- Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào thanh quản. Động tác này có hai
vai trò: hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, giúp tạo thành một rãnh nhỏ
để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản.
- Thanh quản nâng lên phía trên và ra trước, có xu hướng tỳ vào đáy
lưỡi. Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản được mở ra.
- Thanh môn khép lại: Quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu
từ bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi
đến sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt.
1.3 Cơ chế gây bệnh của nấm và bệnh VTQ do nấm
1.3.1 Cơ chế gây bệnh của nấm
Cơ chế đề kháng của cơ thể vật chủ đóng vai trò sống còn trong việc
bảo vệ các cơ quan của cơ thể chống lại sự xâm nhập của nấm . Khi xâm nhập
vào cơ thể, nấm gây ra một sự thách thức với hệ thống miễn dịch cơ thể vật
chủ. Một quá trình điển hình như sau: Khi một bào tử nấm bị nhiễm vào cơ
thể, ở trạng thái nghỉ- không có hoạt động chuyển hoá trong cơ thể vật chủ,
sau đó bào tử nảy mầm và lớn lên, sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô. Sợi
nấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấm men mỗi loại có một đặc trưng
kháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xác định một kiểu
đáp ứng miễn dịch khác nhau.


11

Vì nấm là một loại vi sinh phát triển nhanh và thường quá lớn nên tế
bào cơ thể vật chủ khó có thể nuốt được, do đó cơ chế đề kháng ngoài tế bào
đóng vai trò quan trọng. Mỗi giống nấm gây bệnh hay mỗi chủng của cùng
một giống nấm sẽ dẫn đến một cơ chế miễn dịch khác nhau .
Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thể
người là nhiệt độ và khả năng ô xy hoá khử.
Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 370C.
Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hoá khử ở chất nền
không sống hiệu quả hơn là ở các tổ chức sống .
Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gây
bệnh của nấm nhờ vào :
+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm :
- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi.
- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và
niêm mạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới
hạn được khả năng gây bệnh của nấm.
- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa
sự xâm nhập của nấm.
+ Trong cơ thể người cũng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động
với hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm .
- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưa được miễn dịch. Hoạt động viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trung tính,
thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác.
- Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào
được điều chỉnh bởi tế bào lymphô T. Nhưng miễn dịch trung gian tế bào chỉ
xuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm .


12

Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:
* Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ.
* Sức chụi đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống
đề kháng của vật chủ.
1.3.2 Chẩn đoán VTQ do nấm
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng của viêm thanh quản do nấm thường nghèo
nàn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác của thanh quản.
- Khàn tiếng (dysphonia) là triệu chứng dễ nhận biết và quan trọng
nhất. Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần đến mất tiếng (aphonia) khi phát âm
chỉ nghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc .
- Thời gian xuất hiện từ khi khàn tiếng đến khi mất tiếng thường từ 1
đến 3 tuần, có khi vài tháng.
- Ho: Thường ho thành từng cơn dài do ngứa họng, ho khan ít khi có đờm,
ho cũng tăng lên theo thời gian bị bệnh làm cho bệnh nhân mệt mỏi nhiều.
- Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnh
nhân ho và cảm giác khó chịu .
- Khó thở thanh quản: Rất hiếm gặp do màng giả dày, xốp lan rộng ở
thanh quản, kèm theo hiện tượng viêm xung huyết và phù nề làm cho khẩu
kính thanh quản bị hẹp lại, gây cản trở hô hấp.
- Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt
hiếm gặp. Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể:
Chủ yếu là dựa vào nội soi thanh quản bao gồm:
+ Soi thanh quản bằng optic 70 độ


13

Dùng máy nôi soi và optic 70 độ đưa vào họng miệng cho phép quan sát
thanh quản. Khi soi thanh quản gián tiếp cần thiết phải đánh giá được toàn bộ
thanh quản như thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh,
mép trước, mép sau, sụn phễu, khe liên phễu, hạ thanh môn. Đặc biệt phải đánh
giá được sự di động của sụn phễu hai bên, sự rung động của hai dây thanh.
Phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu lâm sàng quan trọng
nhất để nghĩ đến viêm thanh quản do nấm
Đây là thao tác khám ban đầu đánh giá tổn thương ở thanh quản để
định hướng cho chẩn đoán, sau đó nhất thiết phải nội soi thanh quản để đánh
giá chính xác hơn tổn thương ở thanh quản.
+ Nội soi thanh quản trực tiếp:
Nội soi thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đưa trực tiếp
vào thanh quản để đánh giá các tổn thương ở thanh quản.Thường hay dùng
soi treo, quan sát thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic O có phóng đại.
Đây là phương pháp khám thanh quản cơ bản nhất cho phép đánh giá
chính xác tổn thương ở thanh quản và để lấy bệnh tích ở thanh quản để làm
xét nghiệm, cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời.
Khi soi thanh quản phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu
quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh.
Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả có thể khu trú hoặc lan
tràn, dày hay mỏng
Màng giả có thể khu trú ở một phần dây thanh, phủ dọc theo dây thanh
một bên, ở mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thanh thất hoặc thanh thất
Morgani
Màng giả có thể khu trú ở một vùng của thanh quản, cũng có thể lan
tràn ra toàn bộ thanh quản, lan đến tiền đình thanh quản, thanh thiệt, lan ra
toàn bộ băng thanh thất, dây thanh, hạ thanh môn có khi lan tới khí quản và
phế quản.


14

Màng giả là một màng trắng đục hoặc trắng xám phủ trên niêm mạc
của thanh quản. Màng giả cũng có thể như lớp mốc trắng xốp dày đan xen
nhau phủ trên niêm mạc. Cũng có thể thấy màng giả màu trắng xám, mủn,
mịn như cám phủ trong lòng thanh quản, lấy bỏ dễ nhưng chỉ ít một, giống
như tổ chức hoại tử mủn nát, không lấy được cả mảng [95].
Phía dưới màng giả là lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ là tổ
chức loét, hoại tử nông [96].
Tổn thương lớp cơ và lớp sụn thanh quản chưa thấy được mô tả.
Mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và ngay cả nhận biết được
các yếu tố nguy cơ vẫn chưa thể coi là chẩn đoán xác định, cần phải lấy
được bệnh phẩm nơi thương tổn làm các xét nghiệm về vi nấm, chỉ khi nào
các xét nghiệm này dương tính mới cho chẩn đoán xác định.
1.3.2.3 Chẩn đoán vi nấm.

 Soi trực tiếp :
Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác.
Đọc bệnh phẩm:
- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp sẽ thấy
Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm và
các sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, thuộc giống nấm
Candida .


15

Đính BĐ

TB hình cung

Sợi nấm giả

Bào tử nảy
chồi

Đính


Bào tử
màng dày

Túi mầm

Cuống nấm

Hình 1.4: Cấu tạo sợi nấm
và bào tử nấm men

Hình 1.5: Sơ đồ hình
thể đầu nấm
Aspergillus

TB chân
Sợi nấm

- Nếu là nấm Aspergillus : Trên vi trường sẽ thấy:
Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp với
thân một góc nhọn 45 0, có đường kính dưới 5 micromet . Nếu nhuộm Gram
và nhuộm PAS, soi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu, nếu nhuộm
Grocott sợi nấm sẽ có màu đen.

 Nuôi cấy
Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trường
thạch Sabouraud đường có kháng sinh.
Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh, định danh
nấm gây bệnh, dựa vào đó để lựa chọn thuốc kháng sinh kháng nấm điều trị.
- Xác định giống nấm Candida
Trên môi trường nuôi cấy, nấm men Candida mọc sau 24h đến 48 h các
khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3 mm. Lấy khóm nấm này soi trên kính
hiển vi (sau nuôi cấy 24- 48 h) chỉ nhìn thấy các tế bào nấm men chưa có khả


16

năng để định danh nấm, chỉ sau nuôi cấy nhiều ngày các khóm nấm mới sinh
ra các sợi nấm ở trong môi trường nuôi cấy, khi đó mới có khả năng định
danh được giống nấm Candida.
- Xác định giống nấm Aspergillus:
Trên môi trường nuôi cấy aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí
nghiệm, thậm chí có thể mọc ở nhiệt độ 57 0C Sợi nấm aspergillus có thể
mọctrênmôi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24- 48 giờ, nhưng
đầu nấm aspergillus chỉ được sinh ra sau 3-5 ngày nuôi cấy nấm aspergillus
chỉ được sinh ra sau 3-5 ngày nuôi cấy [23],[49].
Khóm nấm aspergillus có thể màu trắng, màu vàng, màu vàng nâu,
màu xanh hoặc đen. Dựa vào màu sắc của các nhóm nấm cũng có thể sơ bộ
định dạng được chủng loại nấm gây bệnh.
Để định dạng chính xác các chủng loại nấm aspergillus phải dựa vào
phân tích các chi tiết về hình thái học, đặc biệt là đặc điểm của đầu nấm và
các thể sinh sản.
1.3.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học
Xét nghiệm mô bệnh học vừa có tính giá trị cao để chẩn đoán xác định
đồng thời để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác.
a) Nấm Candida
Thường thấy dưới thể các tế bào nấm men ( các tế bào riêng rẽ hoặc nảy
chồi) có thể thấy các tế bào nấm men kèm các sợi nấm. Ngoài ra, còn có các tổn
thương như xung huyết, có những ổ loét phía dưới màng giả, mô hạt viêm
b) Nấm Aspergillus
Mô sinh thiết sẽ thấy các sợi nấm rộng từ 4-5 micromet, một số trường
hợp thấy sợi nấm hình quăn queo. Các sợi nấm có vách ngăn và có. Sợi nhánh
thường hợp thành 1 góc 45 độ. Các tổn thương kèm theo như xung huyết,
loét, hoại tử, mô hạt viêm


17

1.3.3. Điều trị VTQ do nấm
1.3.3.1 Điều trị tại chỗ
Bóc giả mạc nhằm giảm nhanh tác nhân gây bệnh để giảm bớt liều
thuốc điều trị và thời gian điều trị, đồng thời cải thiện nhanh các triệu chứng.
1.3.3.2 Điều trị toàn thân
Có nhiều loại thuốc điều trị VTQ do nấm, hiện nay, đang được nghiên
cứu và điều trị nhiều nhất tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương là
Itraconazole.
+ Cơ chế tác dụng:
Itraconazole thuộc nhóm azol có cơ chế tác dụng chung là làm giảm sự
sinh tổng hợp của ergosterol cho bào tương và dẫn đến tích luỹ 14methylsterol (.hệ thống enzym phụ thuộc cytochrom P450 của microsom tế bào
nấm) ức chế sự phát triển của nấm, không ức chế cytocrom P450 của người
Ngoài cơ chế tác dụng chung của nhóm Azol, Itraconazol còn hiệp
đồng tác dụng với sức đề kháng tế bào cơ thể vật chủ, tăng khả năng nuốt và
phá huỷ tế bào nấm của các bạch cầu, tăng cường khả năng thực bào của đại
thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Phổ kháng nấm:
Itraconazol có tác dụng kháng nấm mạnh, kháng lại được hầu hết các loại
nấm gây bệnh trên cơ thể người In vitro và In vivo. Nó có tác dụng và phổ rộng
khi sử dụng đường uống hơn các loại kháng sinh kháng nấm hiện nay.
+ Dược động học: Itraconazol được hấp thu bằng đường uống và nồng
độ trong huyết thanh đạt hiệu quả điều trị khi thuốc được uống trong bữa ăn.
+ áp dụng lâm sàng:
- Chỉ định: Cho các trường hợp nhiễm Aspergillus, Candida,
Blastomyces ở những bệnh nhân miễn dịch bình thường hoặc suy giảm miễn
dịch.


18

- Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc hoặc bất cứ thành phần nào của
thuốc. Không dùng cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe doạ tính mạng.
+ Tác dụng không mong muốn:
Chủ yếu là các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá. Ngoài ra còn gặp
nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng.
Phản ứng dị ứng: Ngứa, nổi ban, mề đay, phù mạch. Dùng dài hạn có
thể gặp một vài trường hợp hạ kali máu, phù, viêm gan và rụng tóc.
+ Tương tác thuốc:
Những thuốc sau đây chống chỉ định dùng chung với Itraconazol:
terfenadin, astemizol, cisaprid, quinidin, pimozid, các thuốc ức chế khử
HMG-CoA được chuyển hoá bởi CYP3A4 như là simvastatin, lovastatin và
các thuốc triazolam, midazolam đường uống.
+ Cách dùng:
Dùng theo đường uống. Mỗi viên nang chứa 100 mg Itraconazol. Để
đạt sự hấp thu tối đa cần thiết phải uống ngay khi ăn no, nên uống liều của 1
ngày 1 lần. Thời gian điều trị tuỳ từng loại nấm.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện là các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm
thanh quản do nấm được điều trị bằng itraconazole liều 200mg/ ngày và được
theo dõi tại khoa Nội soi bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ từ tháng 7/2019 đến
tháng 7/2020.
Tất cả các bệnh nhân này đều đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau:


Tiêu chuẩn trên lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng : có khàn tiếng.
+ Triệu chứng thực thể: nội soi thanh quản phát hiện thấy có màng giả
ở dây thanh.


Tiêu chẩn cận lâm sàng:

Phát hiện thấy nấm gây bệnh ít nhất ở 1 trong 3 xét nghiệm sau:
Soi trực tiếp: bệnh phẩm được lấy ra từ TQ đem soi trực tiếp và soi
nhuộm thấy có sợi nấm hoặc tế bào nấm men nảy chồi.
Nuôi cấy nấm: Kỹ thuật này được thực hiện sau khi có kết quả xét
nghiệm trực tiếp, thấy có khóm nấm sợi hoặc khóm nấm men thuần nhất mọc.
Xét nghiệm mô bệnh học: Thấy có tế bào (bào tử) nấm hoặc sợi nấm ở
trong mô, xác định đó là nấm gây bệnh.

 Tiêu chuẩn điều trị:
Bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng nấm Itraconazole 200mg/ ngày.


20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân có các tiêu chuẩn trên lâm sàng của viêm thanh quản do
nấm nhưng các xét nghiệm không phát hiện thấy nấm gây bệnh.
Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu từng ca bệnh có can thiệp.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm
thanh quản do nấm và được điều trị bằng itraconazole liều 200mg/ngày
2.2.3 Nôi dung nghiên cứu
2.2.3.1 Các thông số nghiên cứu
- Triệu chứng cơ năng
Đánh giá qua hỏi bệnh: gồm các tiêu chí như triệu chứng cơ năng, triệu
chứng toàn thân ( mệt mỏi, gầy sút…) tiền sử bản thân và gia đình, thời gian
phát hiện triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi đi khám bệnh.
-Triệu chứng thực thể.
+ Thăm khám phát hiện các bệnh toàn thân.
+ Thăm khám phát hiện các bệnh lý tai mũi họng.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng


Xét nghiệm cơ bản :Chụp XQ phổi thẳng, tổng phân tích tế bào

máu ngoại vi, sinh hóa
 Xét nghiệm vi sinh gồm:
- Test nhanh HIV, HbsAg
- Soi tươi nấm
- Nuôi cấy nấm


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×