Tải bản đầy đủ

KHẢO sát CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG của BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu và CROHN có THỜI GIAN mắc BỆNH từ 2 5 năm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

KH¶O S¸T CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA
BÖNH NH¢N VI£M LOÐT §¹I TRùC TRµNG
CH¶Y M¸U
Vµ CROHN Cã THêI GIAN M¾C BÖNH Tõ 2-5
N¡M
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Nội – Tiêu hóa
Mã số

: CK. 62722001

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II


Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng


HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
MỤC LỤC...................................................................1
PHỤ LỤC...................................................................3
DANH MỤC BẢNG.......................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................1
Chương 1..................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................3
................................................................................3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY
MÁU (VLĐTT CHẢY MÁU) VÀ CROHN................................3
1.2. DỊCH TỄ HỌC..................................................................3
1.2.1. Trên thế giới...........................................................3
1.2.2. Tại Việt Nam...........................................................4
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.....................5
1.3.1. Vai trò gen..............................................................5
1.3.2. Nhiễm VK...............................................................5
1.3.3. Vai trò miễn dịch....................................................6
1.3.4. Môi trường..............................................................7
1.3.5. Vai trò sinh lí..........................................................7
1.3.6. Vai trò tinh thần.....................................................7
1.4. SINH LÝ BỆNH.................................................................7
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VLĐTTCM.................................10
1.5.1. Chẩn đoán xác định VLĐTTCM: dựa vào các triệu
chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, phân, nội soi đại
tràng và mô bệnh học. Trong đó, nội soi đại tràng
đóng vai trò chủ yếu..............................................10
1.5.2. Chẩn đoán xác định CD........................................14


1.5.3. Biến chứng của IBD..............................................15
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt............................................16
1.6. ĐIỀU TRỊ IBD................................................................20
1.6.1. Chế độ ăn và nuôi dưỡng.....................................20
1.6.2. Các thuốc điều trị nội khoa..................................20
1.6.3. Điều trị ngoại khoa...............................................22
1.7. KHÁI NIỆM VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG...................23
1.7.1. Khái niệm chung về chất lượng cuộc sống..........23
1.7.2. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở
bệnh nhân VLĐTTCM và Crohn...............................24
1.7.3. Các thang đo chất lượng cuộc sống bệnh VLĐTTCM
và Crohn và bộ câu hỏi CUCQ 32, CUCQ 8.............27
1.7.4. Các yếu tố quyết định HRQoL ở những bệnh nhân bị
bệnh VLĐTTCM và Crohn........................................28
Chương 2.................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.............................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.......................................30
2.2.3. Thời gian nghiên cứu............................................31
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu............................................31
2.2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu...........31
2.2.6. Sai số và cách khống chế.....................................31
2.2.7. Quản lý và phân tích số liệu.................................31


2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................32
Chương 3.................................................................38
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................38
3.1. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM và Crohn.....................................38
3.2. Tỷ lệ tuổi......................................................................38
3.3. Tỷ lệ giới......................................................................38
3.4. Tỷ lệ giá trị trung bình chất lượng cuộc sống của BN
VLĐTTCM và CD..............................................................39
3.5. Tỷ lệ mức độ hoạt động bệnh của 2 nhóm VLĐTTCM và
Crohn..............................................................................39
3.6. Tỷ lệ giữa chất lượng cuộc sống và mức độ hoạt động
bệnh của 2 nhóm VLĐTTCM và Crohn............................39
3.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ nhập viện điều trị với các mức
chất lượng cuộc sống của CD và UC..............................39
3.8. Mối liên quan giữa tỷ lệ có biến chứng (rò, hẹp đại
tràng, bệnh lý quanh hậu môn) với các mức chất lượng
cuộc sống của CD và UC................................................40
3.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ có tác dụng phụ của thuốc
(Cushing, rối loạn tâm thần, loãng xương, nhiễm trùng cơ
hội khi dùng thuốc sinh học) với các mức chất lượng cuộc
sống của CD và UC.........................................................41
Chương 4.................................................................43
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................44
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.............................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia
châu Á [5].................................................................4
Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT
chảy máu với Crohn, viêm ĐT do nhiễm khuẩn..........15
Bảng 1.3: So sánh VLĐTTCM và Crohn [15]...............19
Bảng 3.1: Tỷ lệ BN VLĐTTCM và Crohn trong tổng số
BN IBD....................................................................38
Bảng 3.2: Tỷ lệ tuổi trong 2 nhóm VLĐTTCM và Crohn
...............................................................................38
Bảng 3.3: Tỷ lệ giới trong 2 nhóm VLĐTTCM và Crohn38
Bảng 3.4: Tỷ lệ các mức chất lượng cuộc sống...........39
của 2 nhóm VLĐTTCM và Crohn................................39
Bảng 3.5: Tỷ lệ mức độ hoạt động bệnh của 2 nhóm
VLĐTTCM và Crohn..................................................39
Bảng 3.6: Tỷ lệ giữa chất lượng cuộc sống với mức độ
hoạt động bệnh của 2 nhóm VLĐTTCM và Crohn........39
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tỷ lệ nhập viện điều trị với
CLCS.......................................................................39
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tỷ lệ không đi làm, đi học
được với điểm trung bình CLCS.................................40
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tỷ lệ rối loạn tâm thần với
CLCS.......................................................................41
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tỷ lệ loãng xương với
CLCS.......................................................................41


Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tỷ lệ có tác dụng phụ
của thuốc với CLCS..................................................41
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa các tác dụng phụ khác
của thuốc điều trị hoặc biến chứng của bệnh với CLCS
...............................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
IBD (Inflamation bowel disease) với Crohn và VLĐTTCM là hai dưới
nhóm là bệnh viêm mạn tính, hay tái phát, gây nhiều biến chứng và ảnh
hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng như tốn kém về kinh tế.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhưng có thể có liên quan tới
yếu tố chủng tộc, di truyền, môi trường và địa lý. Bệnh hay gặp ở người da
trắng, ở các nước phương Tây. Tuy nhiên gần đây, bệnh có xu hướng tăng lên
ở Châu Á. Có thể do sự thay đổi về thói quen ăn uống và biến đổi khí hậu.
Năm 2012, Molodecky và cs báo cáo tỷ lệ mắc CD là 332/100.000 dân
và tỷ lệ mắc VLĐTTCM là 505/100.000 dân ở Châu Âu. (55)
Bệnh nhân IBD thường có tuổi khởi phát trẻ, bệnh gây nhiều biến chứng
như rò hậu môn, rò trực tràng – âm đạo, thủng đại tràng, một số phải đeo hậu
môn nhân tạo gây ra những bất tiện và phiền toái trong sinh hoạt hàng ngày
của bệnh nhân. Một số tác dụng phụ của thuốc cũng có những ảnh hưởng lớn
tới đời sống thể chất cũng như tinh thần của bệnh nhân. Ví dụ như, rối loạn
tâm thần, loãng xương, đục thủy tinh thể, giảm thị lực do dùng corticoids,
nhiễm trùng cơ hội hoặc mắc phải các bệnh lý ác tính ở da, u lympho,… sau
khi dùng các thuốc sinh học phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch dài ngày.
Những yếu tố này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân. Vì vậy, việc đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân IBD sẽ
giúp cho chúng ta định hướng và phối hợp kế hoạch điều trị cụ thể hơn.
Tại Việt nam, trong thập kỷ 70-80, IBD chiếm tỷ lệ không cao, nhưng
các báo cáo gần đây cho thấy bệnh đang có xu hướng tăng lên.
Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: "Khảo sát chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân Viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn


2

có thời gian mắc bệnh từ 2-5 năm tại Bệnh viện Bạch Mai" nhằm 2 mục
tiêu sau:
1.

Khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Viêm loét đại trực
tràng chảy máu và Crohn có thời gian mắc bệnh từ 2-5 năm tại Bệnh

2.

viện Bạch Mai
Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân Viêm lóet đại trực tràng chảy máu và Crohn có thời gian
mắc bệnh từ 2-5 năm tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM VỀ BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
(VLĐTT CHẢY MÁU) VÀ CROHN

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) được mô tả lần đầu tiên
bởi Wiliam Wilks năm 1875 với tên: “viêm đại tràng loét” (ulcerative colitis).
Các tác giả Pháp gọi là: Recto – colite hemorragique, các tác giả Nga gọi là
“Viêm đại tràng không đặc hiệu”. Có lẽ tên gọi hoàn chỉnh nhất là: “ Viêm
loét đại trực tràng chảy máu” vì nêu lên các đặc điểm quan trọng: viêm, loét,
chảy máu
VLĐTTCM là viêm lan tỏa, loét nông, có tính chất chảy máu tự phát, tổn
thương thường chỉ ở đại tràng trừ trường hợp tổn thương toàn bộ có thể sẽ có
tổn thương một đoạn ngắn cuối hồi tràng. Tổn thương nông, không vượt qua
lớp cơ, thường nặng nhất ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải. dễ
chảy máu và có thể chảy máu tư phát.
Crohn là viêm không liên tục, từng đoạn, loét sâu, có thể vượt qua lớp cơ
và gây thủng đại tràng. Hay gây hẹp, bán tắc hoặc thủng, rò đại tràng. Có thể
tổn thương từ miệng đến hậu môn
1.2. DỊCH TỄ HỌC

1.2.1. Trên thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian, khác nhau trong mỗi quốc gia, phụ
thuộc vào chủng tộc người [23]
Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da mầu. Một nghiên cứu cho thấy
người Do Thái có tỷ lệ mắc gấp 3 tới 6 lần so với người không phải Do Thái [7]
Ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc năm 1960 là 3.1/100.000 người/ năm, tỷ lệ mắc là
22/100.000 người /năm [35]. Đến năm 1980 tỷ lệ mới mắc là 10.9/100.000


4

người/năm với khoảng 500.000 người mắc bệnh, [40, 47] Hiện nay, tỷ lệ này
đã tăng lên nhiều, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 10-20/100.000, tỷ lệ mắc là 100200/100.000 [49].
Ở Copenhagen (Đan Mạch), tỷ lệ mới mắc từ 1961 – 1967 là
7.3/100.000 người, từ 1962 – 1978 là 8.1/100.000 người [47]. Từ 1981 -1992,
tỷ lệ mới mắc là 13.2/100.000 người [40]. Ở Manitoba (Canada), từ 1989 –
1994, tỷ lệ mới mắc là 14.3/ 100.000 người. Ở Bắc Âu, từ 1991 – 1993 tỷ lệ
mới mắc là 11.8 [40].
Tỷ lệ mắc bệnh ở châu Á là thấp hơn so với châu Âu, nhưng gần đây tỷ
lệ mắc bệnh cũng đang tăng lên.
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á [5]
Khu vực
Nhật Bản

Seoul (Hàn Quốc)

Năm
1975

VLĐT
5,5/100.000

1985

7,85/100.000

1991

18,2/100.000

2001
1997

57,1/100.000
7,57/100.000

2001

14,5/100.000

- Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1. [7]
- Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trẻ dưới 40, đôi khi có tính chất gia đình [ 3].
Lứa tuổi hay gặp nhất là 15 – 30 tuổi [7, 43]. Thời điểm khởi phát bệnh hay
gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi, với đỉnh thứ 2 trong tỷ lệ mắc là từ 50 – 80 tuổi
[40] Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% ở thời
điểm chẩn đoán là trên 60 tuổi [12].
- Tỷ lệ tử vong ngày nay đã giảm đi nhiều so với trước đây do có nhiều
tiến bộ về chẩn đoán và điều trị.
1.2.2. Tại Việt Nam
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về bệnh VLĐTTCM và Crohn


5

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Chưa xác định rõ ràng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến
các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi
trường. [7]
1.3.1. Vai trò gen
Khoảng 20% BN có người trong gia đình bị bệnh IBD [43]. Một số
nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan mật thiết giữa gen HLA lớp 2 với
VLĐTTCM. Trong một nghiên cứu ở Nhật trên một tập hợp người Ailen,
những người có gen HLA-DRB1*1502 allele (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao
hơn những người có gen DR4.[44]
1.3.2. Nhiễm VK
Gây tổn thương niêm mạc ruột, làm bệnh tiến triển. Đã có nhiều nghiên
cứu cố gắng tìm ra tác nhân đã biết về vi khuẩn, nấm, virus, cho tới nay chưa
phân lập được tác nhân nào [7]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chứng minh
rằng, nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát mới hay đợt tái phát của
bệnh [38] Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm
Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter.[38]
Bình thường có sự cân bằng VK thường trú trong ruột về thành phần và
số lượng với tỷ lệ VK ái khí/ kỵ khí là 1/100
E.coli chiếm 80% số VK ái khí, các VK khác bao gồm trực khuẩn sữa,
liên cầu, tụ cầu, đôi khi còn gặp TK Citrobacter, Arizona, Klebsiella, Proteus,
Shigella, TK Enterobacter (aerogenes, cloacae)...
VK kỵ khí chủ yếu là các loại Gram âm. Các loại VK kỵ khí Gram (+)
ít gặp hơn (trực khuẩn sữa kỵ khí, tụ cầu kỵ khí, liên cầu kỵ khí,
Clostridium.... ). Ngoài ra còn cả nấm men với số lượng bình thường <
10.000/ 1g phân.


6

Cân bằng VK có thể bị phá vỡ do nhiễm VK gây bệnh, hoặc do một
loại VK thường trú hay nấm men phát triển mạnh lấn át các loại VK thường
trú khác gây ra tình trạng loạn khuẩn. Một trong những nguyên nhân gây ra
tình trạng này là việc sử dụng kháng sinh phối hợp liều cao và kéo dài làm
tiêu diệt mất nhiều loại VK thường trú, một vài loại còn sống sót phát triển
mạnh hơn và gây bệnh [4].
1.3.3. Vai trò miễn dịch
Có 3 giả thuyết với ba loại kháng nguyên khác nhau.
- Giả thuyết thứ 1: cho rằng yếu tố khởi phát là tác nhân vi khuẩn nào
đó mà chưa xác định được do khó nuôi cấy. Hệ miễn dịch của cơ thể có đáp
ứng không có hiệu quả với tác nhân gây bệnh. Kết quả là, tác nhân gây bệnh
vẫn không bị loại bỏ trong khi sự đáp ứng không hiệu quả này vẫn tiếp tục
tăng lên và gây tổn thương niêm mạc đại tràng.
- Giả thuyết thứ 2 : cho rằng yếu tố khởi phát là một số kháng nguyên
thực chế hoặc vi sinh vật không đặc hiệu, được chống đỡ bởi 1 hệ miễn dịch bất
thường, gián tiếp qua CD4, mà kết quả là sự phá huỷ tổ chức không thích đáng.
- Giả thuyết thứ 3: cho rằng tác nhân gây bệnh và TB biểu mô của BN
có protein tương tự nhau nên hệ thống miễn dịch của BN phá huỷ cả tác nhân
gây bệnh và TB biểu mô ruột bằng các cytokin trực tiếp và gián tiếp.
- pANCA và ASCA: người ta tìm thấy 2 loại tự kháng thể này xuất hiện
ở bệnh nhân VLĐTTCM và Crohn, có thể đóng vai trò trong quá trình sinh lý
bệnh. pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA
(anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies). Tuy nhiên, chỉ có pANCA và
ASCA đơn độc không có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM và
Crohn. Chúng chỉ có ích khi các đặc điểm lâm sàng khác không cho phép
phân biệt được 2 bệnh này.
pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu và
còn cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [17].


7

1.3.4. Môi trường
Chế độ ăn (sữa), thuốc tránh thai, thuốc lá…, làm tăng tần suất và
những đợt tiến triển bệnh.
Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn
những người không hút thuốc lá 40% do nicotine có tác dụng ức chế hoạt
động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 [43] Trong một số
nghiên cứu khác, người ta nhận thấy hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc bệnh
VLĐTTCM, thậm chí còn được coi là 1 yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng
bệnh, nhưng lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn. [15, 39, 13]
Dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2.5 lần. [43, 53, 31]
1.3.5. Vai trò sinh lí
Căng thẳng về thể lực, hoạt động tình dục quá mức
1.3.6. Vai trò tinh thần
Căng thẳng, lo lắng, stress tinh thần làm thúc đẩy hoặc làm nặng các
triệu chứng.
1.4. SINH LÝ BỆNH

Trong VLĐTT chảy máu có phản ứng viêm liên quan chủ yếu đến niêm
mạc ĐT. Nét nổi bật của viêm là đồng đều và liên tục, không có vùng niêm
mạc bình thường xen kẽ.
- Biểu hiện bệnh là kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen,
môi trường và quá trình hoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột.
Quá trình hoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch có thể do sự khiếm khuyết ở bên
trong của hệ thống miễn dịch hoặc bị do sự thay đổi hàng rào biểu mô niêm
mạc.[15] Thực chất quá trình này được hình thành bởi các TB miễn dịch
đặc trưng và các chất trung gian gây viêm. Nhiều ý kiến nhất trí rằng, niêm
mạc của BN Crohn bị chi phối bởi TB lympho CD4 với phenotyp Th1 mà
sản phẩm đặc trưng là Interferon ү và IL-2. Ngược lại, niêm mạc của BN


8

VLĐTTCM được chi phối bởi TB lympho CD4 với phenotyp không điển
hình Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng ò (TGF-ò) và IL-5,
nhưng không có IL-4. [15]
Bình thường các TB biểu mô xếp khít nhau, không để các TB, VK đi
qua. Các sản phẩm của tập hợp TB hình đài, hầu hết là peptid và các
glycoprotein nhày, tạo ra sự cân bằng rất có hiệu quả chống lại các tác nhân
gây bệnh. Tính toàn vẹn của cân bằng này có thể được duy trì bởi các bộ gen
mã hoá khác nhau. Quá trình viêm ruột mạn tính xuất hiện là kết quả của quá
trình kích thích hệ thống miễn dịch của niêm mạc ruột bởi các sản phẩm của
VK hội sinh trong lòng ruột hoặc cũng có thể do kháng nguyên từ nguồn thức
ăn đưa vào. Sự kích thích có thể xảy ra khi các sản phẩm của VK xâm nhập
qua hàng rào niêm mạc, tác động trực tiếp đến các TB miễn dịch, đặc biệt là
các TB lympho và TB đuôi gai, xúc tiến sự đáp ứng miễn dịch. Các TB biểu
mô có thể sản xuất các cytokines hoặc chemokines để hoạt hóa hệ thống miễn
dịch niêm mạc. Khi kháng nguyên được trình diện bởi các TB nhận diện
kháng nguyên thông qua các receptor thì sẽ đẩy mạnh sự hoạt động của Th1 ở
bệnh Crohn, hoặc Th2 ở bệnh VLĐTTCM. Các sản phẩm của Th hoạt hoá
quá trình tự chống đỡ của các đại thực bào, cộng với sự sản xuất các cytokin
kích thích Th1(IL 12, IL 18,) và yếu tố ức chế sự di chuyển của ĐTB. Các
ĐTB sản xuất hỗn hợp các cytokin viêm gồm IL-1, IL-6 và hầu hết yếu tố
hoại tử u. Các cytokin viêm này tác động lên các loại TB khác nhau bao gồm
cả TB nội mô. Sự hoạt hóa các TB miễn dịch trung tâm dẫn tới giải phóng các
yếu tố viêm không đặc hiệu gồm các cytokines, các yếu tố hóa hướng động,
các yếu tố tăng trưởng như là các sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic
(như prostaglandin, leukotriens), các sản phẩm chuyển hóa của phản ứng oxy
hóa như nitric oxide. Các chất trung gian này càng làm tăng quá trình tự viêm
và phá hủy tổ chức, và cuối cùng là biểu hiện bệnh [15].


9

Các TB niêm mạc bề mặt cũng như biểu mô khe hốc và dưới niêm mạc
bị phản ứng viêm có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính. Quá trình viêm
tiến triển dẫn tới tổn thương biểu mô và mất các tế bào biểu mô bề mặt gây ra
loét nông trên bề mặt. Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính các khe, hốc
dẫn đến các apxe nhỏ khe hốc (nhưng không đặc hiệu) và cuối cùng là phá
huỷ chúng. Cũng có thể mất biểu mô khe hốc với mất các TB hình đài (có vai
trò sản xuất chất nhày) và phù dưới niêm mạc.
Cùng với chu trình viêm lặp đi lặp lại, phát triển xơ hoá nhẹ dưới niêm
mạc. Hoạt động tái sinh được thể hiện bằng biểu mô khe hốc không đều
thường chia 2 nhánh ở đáy các khe hốc.
Điều quan trọng phải nhấn mạnh là không giống bệnh Crohn, các lớp
sâu hơn của ruột ở dưới niêm mạc thường không bị tổn thương. Trong
VLĐTT chảy máu nặng có thể gặp “phình giãn đại tràng nhiễm độc”, thành
ruột có thể cực kỳ mỏng, niêm mạc bị bộc lộ, và viêm lan tới thanh mạc, làm
giãn phình và cuối cùng bị thủng.
Viêm tái phát có thể dẫn đến các nét đặc thù của viêm mạn tính. Xơ hoá
và co rút theo chiều dọc làm ĐT ngắn lại. ĐT mất các rãnh ngang bình thường


10

làm ĐT trên phim XQ có hình dạng một “ống chì” nhẵn. Các đảo niêm mạc
tái sinh bao quanh các vùng bị loét và niêm mạc bị bộc lộ xuất hiện như các
“polyp” lồi vào lòng ruột kết. Tuy nhiên, các khối lồi đó bản chất là viêm mà
không phải là u tân sinh, do đó được gọi là giả polyp.
Khi viêm loét ĐT kéo dài lâu ngày, biểu mô bề mặt có thể cho thấy các
nét đặc trưng của loạn sản. Các biến đổi không điển hình về nhân và TB được
nghĩ là biểu hiện biến đổi tiền ác tính xảy ra trong khung cảnh viêm loét ĐT
lâu ngày có kết hợp với nguy cơ đáng kể bị ung thư biểu mô cùng tồn tại ở
đâu đó trong ĐT và có thể ảnh hưởng đến quyết định khuyên cắt bỏ ĐT.[7]
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VLĐTTCM

Có 2 giai đoạn: giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh tiến triển. Thông
thường BN đến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên
lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu vào nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh.
- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng
rất rầm rộ hoặc chỉ bằng một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh.
1.5.1. Chẩn đoán xác định VLĐTTCM: dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
xét nghiệm máu, phân, nội soi đại tràng và mô bệnh học. Trong đó, nội soi đại
tràng đóng vai trò chủ yếu.
a. Lâm sàng:
- Đau bụng
- Rối loạn phân: phân lỏng hoặc có nhày máu, nhiều lần trong ngày, có
thể có máu đỏ tươi
- Sốt: hiếm gặp, thường ở thể nặng hoặc thể có biến chứng.
- Triệu chứng ngoài hệ tiêu hóa: đau khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ
hóa đường mật…
- Toàn thân: gày sút cân, thiếu máu, đôi khi có phù do suy dinh dưỡng.
b. Cận lâm sàng:
- Nội soi trực tràng hoặc đại tràng toàn bộ: phân loại giai đoạn bệnh
trên hình ảnh nội soi theo Baron:
+ Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng
mảnh, thưa thớt, thậm chí có thể hình ảnh nội soi bình thường.


11

+ Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, xung huyết đỏ, các mạch máu dưới
niêm mạc mỏng.
+ Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,
không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
+ Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,
chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng của giai đoạn này.
- Chẩn đoán thể bệnh dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi đại
tràng theo Montreal:
+ Viêm loét trực tràng (E1): chỉ tổn thương ở trực tràng.
+ Viêm loét đại tràng trái (E2)
+ Viêm loét đại tràng lan rộng (E3)
VLĐTTCM ít khi có tổn thương ở hậu môn và không có tổn thương ở
ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng trong bệnh cảnh viêm loét
đại tràng toàn bộ (viêm hồi tràng xoáy ngược).
- Mô bệnh học: là tiêu chuẩn quan trọng
+ Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương đến
lớp cơ.
+ Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.
+ Cấu trúc khe tuyến bất thường, ngắn lại, mất song song, chia nhánh,
giảm số lượng tế bào hình đài hoặc tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày.
+ Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm.
+ Áp xe khe hốc.
+ Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết.
Không có dấu hiệu gợi ý đến các bệnh khác như: Crohn, lao, ung thư,
viêm đại tràng do vi khuẩn, amip….
- Chụp khung đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp,
hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng….
- Chụp XQ bụng không chuẩn bị: các quai ruột giãn, đặc biệt là trong
trường hợp phình giãn đại tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục nhưng
không quá 1.5cm. Không có dày thành ruột non mà tập trung quanh trực tràng
và đại tràng sigma.
- Xét nghiêm máu:
+ Thiếu máu: có thể có thiếu máu với các mức độ khác nhau.
+ Hematocrit: thường giảm.
+ Hội chứng viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.


12

+ Xét nghiệm phân: calprotectin tăng.
* Mô bệnh học [3, 7, 24, 41, 28]
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mô bệnh học của VLĐTT chảy máu có
một số điểm đặc trưng riêng để phân biệt với Crohn và các bệnh viêm loét đại
tràng cấp khác.
- Bất thường về cấu trúc niêm mạc:
+ Mất sự bằng phẳng của bề mặt niêm mạc
+ Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Bình thường các khe tuyến xếp song song
và nằm sát nhau, chạy thẳng từ lớp cơ niêm đến bề mặt. Trong VLĐTT chảy
máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng, mất sự song song và chia nhánh. Khoảng
cách giữa các tuyến giãn rộng không còn nằm sát nhau.
+ Giảm mật độ tuyến: Trung bình có từ 7 - 8 tuyến/mm chiều dài niêm
mạc và các tuyến xếp khít nhau, trong VLĐTT chảy máu do quá trình viêm
mạn tính kéo dài dẵn tới số lượng tuyến giảm còn 4 – 5 tuyến/mm chiều dài
niêm mạc.
+ Các TB hình đài giảm số lượng và cạn kiệt chất nhày trong lòng chính
những TB tiết nhày này [28].
- Bất thường về cấu trúc mô đệm:
+ Tăng số lượng và phân bố bất thường các loại TB. Bình thường các tế
bào tập trung chủ yếu ở 1/3 trên của lớp mô đệm với tỷ lệ TB lớp bề mặt và
1/3 đáy là 2:1. Trong VLĐTT chảy máu người ta nhận thấy có sự xâm nhập
của các tương bào xuống tận lớp đáy của mô đệm.
+ Bình thường không có BCĐNTT ở mô đệm. Có thể có từ 1 – 2
BCĐNTT/ khe tuyến. Gọi là tăng số lượng BCĐNTT khi có ≥ 3 BCĐNTT/
khe tuyến. Khi các BCĐNTT xâm nhập vào khe tuyến sẽ hình thành các apxe
khe tuyến.[28].
Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác nhau.
Có 2 giai đoạn là giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh hoạt động [41, 28]
* Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):


13

Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá huỷ,
cấu trúc khe tuyến bất thường, đảo lộn, méo mó.
+ Số lượng khe tuyến giảm đi, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song
song, có thể chia nhánh.
+ Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường, TB viêm mạn tính
chỉ tăng nhẹ trên mô đệm, có thể bắt gặp TB Paneth.
+ Lớp cơ niêm nếu thấy thì thường phì đại, nở to.
+ Những thay đổi này cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo của
các bệnh viêm ĐT mạn tính khác như Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia
xạ mạn tính, lao và sán máng. Do vậy, khi có những biến đổi này thì phải kết
hợp với thăm khám lâm sàng và dấu hiệu nội soi mới có thể kết luận VLĐTT
chảy máu.
Cần phải thận trọng nếu mảnh sinh thiết thu được từ niêm mạc bình
thường ngay sát cạnh nang lympho hoặc từ phần thấp của trực tràng gần vùng
chuyển tiếp hậu môn cũng có thể có hình ảnh khe hốc ngắn lại và mất sự song
song giữa các khe rãnh, trong trường hợp này chưa được phép kết luận là
VLĐTT chảy máu.
* Giai đoạn viêm cấp, lan toả:
+ Tổn thương lan toả (có sự thay đổi là tương tự nhau ở tất cả các
mảnh sinh thiết). Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất
sự bằng phẳng.
+ Tăng số lượng TB viêm mạn, BCĐNTT trên mô đệm và có thể xâm
nhập qua bề mặt vào lớp dưới niêm mạc.
+ Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt
hết chất nhày do bài tiết quá mức.
+ Nổi bật là hình ảnh apxe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe
tuyến), viêm khe tuyến (BCĐNTT nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến
chia nhánh. Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào


14

ở phần đáy của niêm mạc được coi là tiêu chuẩn rất có ích để phân biệt
VLĐTT chảy máu với các viêm ĐT mạn khác (VĐT do nhiễm trùng,….).
Cũng có thể thấy hình ảnh trên trong viêm ĐT liên quan đến bệnh lý túi
thừa, nhưng khác là tổn thương ở trực tràng rất sơ sài và thường chỉ tổn
thương tập trung ở vùng có túi thừa.
+ Dị sản, loạn sản: sau quá trình viêm mạn tính lâu ngày, xuất hiện loạn
sản, TB Paneth dị sản, TB dị sản giả môn vị.
1.5.2. Chẩn đoán xác định CD
- Là bệnh viêm mạn tính, tiến triển dần dần
- Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ
- Có thể tổn thương ở bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hóa, từ miệng đến
hậu môn
- Tổn thương không liên tục
- Có thể loét sâu, vượt qua lớp cơ và thanh mạc gây thủng, rò ống tiêu hóa
- Hay gặp tổn thương ở hậu môn và quanh hậu môn hơn UC
- Chẩn đoán xác định: là chẩn đoán loại trừ, chưa có tiêu chuẩn vàng,
dựa trên sự phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình
ảnh, nội soi và mô bệnh học


15

Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT chảy máu với
Crohn, viêm ĐT do nhiễm khuẩn
VLĐTT
Đặc điểm

VLĐTT

chảy máu

chảy máu

giai đoạn

Viêm ĐT
Crohn

trùng

ổn định
Tổn thương lan toả
Tổn thương ổ, cục bộ
Niêm mạc và cấu trúc
khe tuyến bất thường


Không
bao giờ



Có/không

Có/không
Thường
xuyên

Thường có

Có/không

Có/không

Có, Từng

Thường

Thường



theo ổ

theo ổ

Thường

Thường

Thường

lan toả

thành ổ

thành ổ

Lan toả

Cấu trúc bất thường

Lan toả

Tương bào ở lớp đáy





Không

BCĐNTT trên mô đệm

Không

Không

Không

U hạt

Không

Không

Có >28%

Thường

Thường

không

không

Không

Không

Tổn thương lớp cơ

Có/không



Mất chất nhầy

Viêm dưới niêm mạc

nhiễm

Có/không


Thường
không

Thường
không
Thường
không
Không

1.5.3. Biến chứng của IBD
- Nguy cơ ung thư hoá: trong 1 phân tích meta của J A Eaden, K R
Abrams and J F Mayberry năm 2001 thì có khoảng 3,7% số BN VLĐTT chảy


16

máu có nguy cơ bị ung thư. Nguy cơ này tăng lên theo thời gian bị bệnh. Tỷ lệ
mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị
bệnh là 8% và sau 30 năm là 18%. Ở Mỹ, tỷ lệ BN bị ung thư hoá là 5/1000, ở
Anh là 4/1000 và các nước khác là 2/1000 [18]
- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng giãn > 6 cm, xuất hiện
các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại tràng
nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6
độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị
bình thường, Albumin < 30 g/l. [25]
- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất
Albumin qua đường tiêu hóa....
- Thủng ruột
- Hẹp, tắc ruột
- Rò trực tràng – hậu môn, rò trực tràng - âm đạo....
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt
- Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân
biệt VLĐTT chảy máu hay Crohn.
- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn hoặc nội soi đại tràng sigma
- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT xichma hoặc đại tràng
toàn bộ kèm theo sinh thiết ĐT làm chẩn đoán mô bệnh học.
- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn: có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra. Các
viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đi ngoài
phân lỏng có máu, đau là đặc điểm nổi bật. Có thể khó phân biệt với VLĐTT
chảy máu lúc khởi đầu, và nhiều trường hợp nặng có thể biểu lộ giải phẫu
phình ĐT giống như phình giãn ĐT nhiễm độc. Sinh thiết trực tràng trong


17

viêm ĐT nhiễm khuẩn cho thấy thâm nhiễm rõ bạch cầu đa nhân trung tính
với phù nhiều và các khe hốc tương đối được chừa ra, các nét đặc trưng có thể
phân biệt nó với bệnh VLĐTT chảy máu. Các VK gây bệnh có thể là: E.coli,
shigella, salmonella, amip, yersinia, campylobacter, lymphogranuloma
Venereum, Clamydia ‘không – LGV”, lậu, lao. Tất cả được chẩn đoán bằng
cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, amip, huyết thanh chẩn đoán với amip.
MBH trong các trường hợp viêm đại tràng cấp do VK cho thấy thâm nhiễm rõ
BCĐNTT với phù nhiều và các khe hốc tương đối được chừa ra. Trong trường
hợp lỵ trực khuẩn thường lâm sàng rầm rộ, cấp tính, sốt, cấy phân có thể mọc
Shigella. Lỵ amip khi soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, MBH thấy tinh thể
Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm cấp tính.
- Viêm ĐT giả màng do độc tố Clostridium dificile: Viêm ĐT giả
màng thường chỉ có tổn thương ở ĐT sigma và đặc trưng bởi các mảng màu
vàng nhạt, kín đáo, bám rất chặt vào bề mặt niêm mạc. Sinh thiết cho thấy các
dấu hiệu của viêm cấp và loét có giả mạc fibrin và chất hoại tử. Thường có
tiền sử dùng kháng sinh trước đó (trừ metronidazol và quinolon) hoặc nhiễm
trùng bệnh viện.
- Viêm đại tràng thiếu máu: Thường gặp ở lứa tuổi già hơn, hiện tại
thường có bệnh lý mạch máu, khởi phát đột ngột, thường đau nhiều
- Hội chứng ruột kích thích: Dựa theo tiêu chuẩn Rome II cho IBS
- Lao ruột: gây ra các tổn thương hẹp đặc thù thường ở phần cuối hồi
tràng, cũng thường gây tổn thương ở manh tràng kề bên và ĐT lên. Viêm u
hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được với Crohn, cần phải nuôi cấy
và nhuộm kháng acid. Mô bệnh học có hình ảnh nang lao, tế bào bán liên.
- Crohn: dựa trên sự khác biệt về hình ảnh nội soi và MBH trong bảng
dưới: thường tổn thương chủ yếu ở ĐT (41.7%), viêm hồi tràng riêng biệt


18

chiếm 20.7%, giai đoạn sớm có hình ảnh loét áptơ trên nền niêm mạc bình
thường, giai đoạn sau loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh
giới rõ ràng, sau đó xuất hiện đường ốc sên, hình ảnh sỏi cuội chứng tỏ quá
trình loét và hoại tử tái phát nhiều lần và kéo dài. Đặc điểm nội soi đặc trưng
của Crohn là loét không liên tục [51]. VLĐTT chảy máu không bao giờ dẫn
đến tổn thương hẹp và dò như Crohn [7].
Bệnh lý quanh hậu môn là 1 trong những đặc điểm tiêu biểu để phân
biệt Crohn và VLĐTTc hảy máu. Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở
VLĐTTCM, thường phân ra các loại tổn thương: tổn thương da, hậu môn,
ống hậu môn và dò [8]. Khoảng 20% xuất hiện dò với dò hậu môn là hay gặp
nhất [21, 22] Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu, nhưng lại
hiếm gặp ở Crohn. Sinh thiết đại trực tràng có thể cho biết bệnh với những tổn
thương viêm lympho, viêm hoạt động ổ, tổn thương sâu đến lớp cơ, và có
hình ảnh u hạt. Tuy nhiên, đặc điểm MBH cũng có thể không rõ ràng, đặc biệt
là với những trường hợp nặng. Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt được
giữa Crohn và VLĐTTCM [8]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×