Tải bản đầy đủ

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC điều TRỊ kén KHÍ PHỔI tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TÙNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019-2020
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
2. TS. Đinh Văn Lượng

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT



CLĐT
CLS
CNHH
DL
HP
KK
KMĐM
KPT
LS
MP
PT
TD
TH
TKMP
TP
TS

Cắt lớp điện toán
Cận lâm sàng
Chức năng hô hấp
Dẫn lưu
Hậu phẫu
Kén khí
Khí máu động mạch
Khí phế thũng
Lâm sàng
Màng phổi
Phẫu thuật
Theo dõi
Trường hợp
Tràn khí màng phổi
Tiền phẫu
Tiền sử


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI.....................................................4
1.1.1. Cản tắc đường dẫn khí.................................................................4
1.1.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí...........4
1.1.3. Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi..............................5
1.2. PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI...........................................................7
1.2.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát................................................7
1.2.2. Phân loại theo hình thái kén khí..................................................7
1.2.3. Phân loại dựa trên các tổn thương khí phế thũng của phần phổi
dưới kén......................................................................................8
1.2.4. Phân loại theo ngoại khoa............................................................9
1.3. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ KÉN KHÍ PHỔI....................................10
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................10
1.3.2. Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi................................12
1.3.3. Chức năng hô hấp......................................................................16
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH
KÉN KHÍ PHỔI...............................................................................16
1.4.1. Điều trị với máy thở..................................................................16
1.4.2. Các phương pháp qua nội soi phế quản.....................................17
1.4.3. Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất..................................18
1.4.4. Các điều tri tế bào gốc...............................................................18
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN
KHÍ PHỔI...........................................................................................19
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật....................................................................19
1.5.2. Chống chỉ định phẫu thuật.........................................................21


1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật.....................................................22
1.5.4. Biến chứng phẫu thuật...............................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................27
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.............................................................27
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu...........................................27
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.....................................38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................39
3.1. TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT........................................................39
3.2. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU...............................................39
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.................................................................40
3.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.......................................................41
3.5. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT, PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ
CÁC ĐẶC ĐIỂM KÉN KHÍ TRONG PHẪU THUẬT...................42
3.6. CÁC ĐẶC ĐIỂM SAU KHI PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT.............................................................................................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC........................12
Bảng 3.1. Triệu chứng khởi phát.....................................................................39
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi, giới..........................................................................39
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh....................................................................................40
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................40
Bảng 3.5. Đặc điểm X quang ngực quy ước...................................................41
Bảng 3.6. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................41
Bảng 3.7. Chỉ định phẫu thuật.........................................................................42
Bảng 3.8. Phương pháp phẫu thuật.................................................................42
Bảng 3.9. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật.................................................43
Bảng 3.10. Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực...........................43
Bảng 3.11. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý.......................................44
Bảng 3.12. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật....................................44
Bảng 3.13. Biến chứng phẫu thuật..................................................................45
Bảng 3.14. Kết quả phẫu thuật........................................................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb............................................................................3
Hình 1.2. Kén khí loại 1....................................................................................7
Hình 1.3. Kén khí loại 2....................................................................................8
Hình 1.4. Kén khí loại 3....................................................................................8
Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành...................................................9
Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới...............................................9
Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thường...................................................12
Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng........................................................................13
Hình 1.9. Kén khí trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực....................................14
Hình 1.10. Kẹp cắt kén khí bằng stapler.........................................................22
Hình 2.1. Hình tư thế phẫu thuật.....................................................................30
Hình 2.2. Các vị trí đặt Trocar.........................................................................31
Hình 2.3. Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R............................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bên
trong nhu mô phổi, có kích thước trên 1cm đường kính và có thể xuất hiện ở
một bên hoặc cả hai bên phổi. Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phần
nhu mô phổi bình thường hoặc với tình trạng khí phế thũng [17],[35].
Bệnh lý kén khí phổi thường được mô tả với hai loại: Kén khí phổi tiên
phát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullous
emphysema). Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở người bệnh trẻ tuổi, thể
trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi
có tiền sử bệnh phổi mạn tính. Thế nhưng, những mô tả về biểu hiện lâm sàng
còn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [12],[33].
Người bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau,
có thể được phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có những
triệu chứng như đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thước gây ảnh
hưởng chức năng hô hấp, hay kén khí có biến chứng như kén khí nhiễm trùng,
chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [20],[23],[34].
Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi dựa vào các biểu hiện lâm sàng và dựa
trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh như X quang phổi hay chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực đang được nhiều tác giả nghiên cứu với những kết quả khác
nhau [3],[52].
Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý kén khí
phổi, trong đó các phương pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những can
thiệp qua nội soi phế quản hay phương pháp điều trị với alpha 1
antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có
biến chứng như kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại


2

cần có sự can thiệp của các phương pháp ngoại khoa như cắt kén khí, cắt phân
thùy phổi...[32].
Tại Việt Nam, từ năm 1995, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị kén khí
phổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện Phổi Trung ương,
Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt 103, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành
Phố Hồ Chí Minh và đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị
ngoại khoa bệnh kén khí phổi đã được công bố . Được thành lập từ năm 2009
đến nay, khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Phổi Trung Ương là nơi áp
dụng rất thành công phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý lồng ngực,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nội soi
lồng ngực được áp dụng cho bệnh lý kén khí phổi .
Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật
nội soi lồng ngực điều trị kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương giai
đoạn 2019-2020 ” với những mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý
kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 3-2019 đến
tháng 3-2020 .
2. Đánh giá kết quả giai đoạn sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị bệnh lý kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 32019 đến tháng 3-2020 .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh lý kén khí phổi thường biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén
khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst)
[7],[13],[14], [52].
Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp
màng phổi tạng, có đường kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dưới 1mm.
Thường nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi.
Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng không khí cuối cùng của
tiểu phế quản tận nằm dưới màng phổi tạng hoặc trong nhu mô phổi, có
đường kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dưới 1mm.
Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dày
hơn trên 4mm, thường do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thương.

Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb


4

1.1.

SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI
Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắc

đường dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đường
dẫn khí. Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau.
1.1.1. Cản tắc đường dẫn khí
Cản trở gây tắc hẹp đường dẫn khí có ba mức độ:
Tắc nghẽn mức độ 1: Thông khí chỉ bị cản trở nhẹ, không khí vẫn lưu
thông được hai chiều, chiều vào phế nang và chiều từ phế nang ra. Loại tắc
nghẽn này không hình thành kén khí phổi.
Tắc nghẽn mức độ 2: Chỗ tắc nghẽn có tác dụng như van một chiều, không
khí chỉ đi được một chiều từ ngoài vào trong phế nang. Trong thì hít vào không
khí qua đường dẫn khí nhờ có lực hít vào, vào được đến các tiểu phế quản, phế
nang. Thì thở ra chỉ có ít hoặc không có không khí thoát ra từ phế nang.
Loại tắc nghẽn này do có chèn ép từ bên ngoài (như khối u, hạch
viêm…) hoặc do các nguyên nhân bên trong (như viêm phù nề niêm mạc,
chất xuất tiết, hoặc do phế quản co thắt…). Chính sự tắc nghẽn này tạo nên sự
hình thành kén khí phổi [11].
Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này
gây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi.
1.1.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí
Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu alpha-1antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu. Bình thường trong
máu hàm lượng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định. Khi có
khuyết tật gen, hàm lượng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm
(protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế
nang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm,
giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thương.


5

Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thương vách phế nang lại gây ra
sự tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai
cơ chế. Đó là:
Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi vốn có khả
năng làm tăng đường kính đường dẫn khí.
Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về
phía miệng đường dẫn khí.
Như vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đường kính

ống

dẫn khí, giảm lưu lượng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đường dẫn khí,
bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp
mô dưới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí.
Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi được hình thành, lúc đầu
là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa
khí bất thường như những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúng
phát triển rộng ra như dạng "bong bóng xà phòng", và cuối cùng những
khoảng chứa khí bất thường đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiều
kén khí phổi [2] [13],[51].
1.1.3. Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi
Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến việc hình thành kén khí phổi
- Viêm phế quản mạn tính
Viêm phế quản mạn tính là yếu tố kích thích thường xuyên làm thoái
hoá, biến dạng phế quản, làm sung huyết, tăng tiết dịch nhầy phế quản gây
tắc, hẹp phế quản, giảm khả năng tự bảo vệ của phế quản đối với nhiễm
khuẩn. Mặt khác, nhiễm khuẩn, bội nhiễm lại gây nên tình trạng viêm nặng
hơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn từ đó gây ra việc hủy hoại phế nang và
hình thành kén khí phổi.
- Hút thuốc lá


6

Khi hút thuốc, tổ chức tế bào và cấu trúc đường dẫn khí ở ngoại vi và
trung tâm đều bị thay đổi. Đó là do bị viêm nhiễm và xơ hoá, các tế bào đài bị
dị sản và tắc nghẽn trong lòng, từ đó làm tập trung các neutrophil sản sinh ra
các protease làm hủy hoại nhu mô phổi, tình trạng này càng nặng nếu hút
thuốc càng nhiều [30],[26].
Nhiều nghiên cứu đã nêu lên mối quan hệ với hút thuốc lá là ho, tăng
xuất tiết phế quản, tăng kháng lực đường thở và giảm khả năng trao đổi khí
với tình trạng bệnh lý kén khí phổi [54].
- Ô nhiễm môi trường
Vùng thành thị thường bị ô nhiễm nặng và ảnh hưởng nặng đến tình trạng
sức khoẻ về tim và phổi. Tuy nhiên ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường không
nặng bằng thuốc lá.
- Nhiễm trùng đường hô hấp
Như nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý.
- Bệnh bụi phổi
Thường gặp nhất là bệnh silic làm tổn thương rách vỡ phế nang, chít hẹp
phế quản. Lâu dần các tổn thương này gây nên tình trạng hình thành kén khí
phổi. Bụi than cũng có thể gây tổn thương phổi, phế quản.
- Hen phế quản
Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang
bị căng phồng. Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi
[10],[12].
- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin
Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen
của nhiễm sắc thể sinh dưỡng theo kiểu lặn. Ảnh hưởng của nó đã được nêu
trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73]


7

1.2.

PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI
Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ

phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn
thương khí phế thũng của phần phổi dưới kén khí và phân loại theo ngoại
khoa. Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến
đổi về giải phẫu.
1.2.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát
Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung được nguyên nhân, triệu
chứng, khả năng điều trị, tiên lượng bệnh… nhưng thực tế lâm sàng rất khó
phân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm như đo
nồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mô học của kén khí.
1.2.2. Phân loại theo hình thái kén khí
Nhiều tác giả như Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại theo
Ried, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí:
- Kén khí loại 1:
Vị trí thường ở đỉnh thùy trên phổi hoặc rìa thùy giữa hoặc thùy lưỡi.
Kén khí có cổ hẹp và thường chỉ chứa khí, không có các dấu tích của phế
nang hoặc mạch máu.
Về đại thể, có hình dạng như một cái nấm, kén khí có kích thước thay
đổi, thường hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng, đôi khi kén khí to
làm đè ép nhu mô phổi kế cận gây xẹp phần phổi kế cận một cách thụ động và
có thể được thấy qua X quang.

Hình 1.2. Kén khí loại 1
(Nguồn: http://www.e-sciencecentral.org/upload/kjtcs/thumb/kjtcv-49-080f1.gif)


8

- Kén khí loại 2:
Ở nông nhưng có cổ rộng. Vị trí thay đổi nhưng thường ở rìa trước của
thùy trên hay thùy giữa. Về vi thể, kén khí có chứa mạch máu, và những dải
nhu mô phổi bị phá hủy một phần.

Hình 1.3. Kén khí loại 2
(Nguồn: http://www.ctsnet.org/sites/default/files/graphics/experts/Thoracic)

- Kén khí loại 3:
Nằm sâu trong nhu phổi, nhưng cấu tạo tương tự loại 2, nó cũng chứa
những dải nhu mô khí phế thũng và mạch máu còn nguyên vẹn, vị trí ở thùy
trên hoặc thùy dưới của phổi.

Hình 1.4. Kén khí loại 3
“Nguồn: http://www.ctsnet.org/article/giant-bullous-emphysema”

1.2.3. Phân loại dựa trên các tổn thương khí phế thũng của phần phổi
dưới kén
Tác giả Tiziano de Giacomo, trong báo cáo của mình cũng đã phân chia
kén khí phổi thành bốn nhóm:


9

Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dưới kén khí bình
thường

Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành
“Nguồn từ: http://www.ctsnet.org/doc/6761”
Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bình thường

Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới
“Nguồn: https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images”
Nhóm III: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí có tình trạng
khí phế thũng lan toả.
Nhóm IV: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bị ảnh hưởng
bởi những bệnh khác.
1.2.4. Phân loại theo ngoại khoa [99]
Các phẫu thuật viên thường phân loại kén khí dựa trên những thương tổn
phần phổi dưới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm I: Kén khí và phần phổi bên dưới kén bình thường, loại kén
khí này chiếm khoảng 20% trong các loại kén khí. Thường gặp ở đỉnh phổi,


10

kén khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, người
bệnh xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽ
được chỉ định.
- Nhóm II: Kén khí với phần phổi bên dưới có khí phế thũng, loại kén khí
này chiếm khoảng 80% trong bệnh lý kén khí phổi. Kén khí có nhiều kén, ở
nhiều thùy và có thể có ở cả hai bên phổi. Triệu chứng của người bệnh tuỳ
thuộc vào tiến triển của bệnh khí phế thũng hơn là kích thước kén khí.
Còn một loại khác là loại kén khí hình thành do sự mất cấu trúc của phổi,
đây là loại kén khí do những nguyên nhân bẩm sinh do thiếu alpha 1antitrypsin, loại kén khí này xuất hiện ở cả hai bên phổi, không có ranh giới
giữa kén khí và nhu mô phổi.
1.3.

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ KÉN KHÍ PHỔI
Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi dựa vào khai thác tiền sử bệnh, thăm

khám lâm sàng và các phương thức cận lâm sàng để chẩn đoán.
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của người bệnh kén khí phổi còn phụ thuộc vào kích
thước kén khí, số lượng, vị trí của kén khí hay các biểu hiện của tình trạng khí
phế thũng.
Các kén khí mới xuất hiện có kích thước nhỏ sẽ không có dấu hiệu gì
biểu hiện trên lâm sàng, mặc dù có thể đã có những bất thường nhỏ xảy ra
trong chức năng hô hấp, như giảm dung tích sống trong khi các chỉ số trong
khí máu động mạch vẫn bình thường, thì những kiểm tra gắng sức đã có biểu
hiện tình trạng suy giảm hô hấp. Khi kén khí phát triển to chèn ép nhu mô
phổi bình thường nhiều, có thể gây tình trạng đau ngực hoặc khó thở cho
người bệnh.


11

Vì vậy, thăm khám lâm sàng, thường không có những đặc điểm lâm sàng
để chẩn đoán xác định. Khai thác các tiền sử bệnh về bệnh phổi mạn tính, tiền
sử hút thuốc lá, tiền sử ho khạc đàm, máu hay tiền sử tràn khí màng phổi cũng
không có những dấu hiệu chẩn đoán xác định bệnh lý kén khí phổi.
Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu y văn cho thấy, có những đặc điểm
khác nhau giữa hai nhóm kén khí: [13],[29],[35],[42] .
Kén khí phổi đơn thuần không có tình trạng khí phế thũng, thường có
triệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thường là những kén khí
to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thước chèn ép vào phần
phổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực. Khi thăm khám lâm
sàng, người bệnh thuộc nhóm kén khí này thường trẻ tuổi, không có tiền sử
bệnh phổi mạn tính nhưng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự phát
trước đó, khám thực thể thường chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì rào
phế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thước to.
Còn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi còn lại
thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi, thường có tiền sử bệnh phổi mạn
tính. Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, và
được chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khô") bao gồm những triệu
chứng như ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng..., Type B (khí phế thũng
"ướt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực,
phổi có rì rào phế nang thô, tím tái, khó thở…
Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC
(modified Medical Research Council) [10],[30].


12

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Biểu hiện
Thang điểm
 Không có biểu hiện khó thở
0
 Có biểu hiện khó thở khi đi lên cầu thang hay đi bộ lên
1
đồi thấp
 Đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi ở cùng một mức
2
độ vì khó thở hay phải dừng lại để thở
 Ngưng thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau một vài
3
phút lên cầu thang
 Quá khó thở để đi ra khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần
4
áo
1.3.2. Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi
1.3.2.1. X quang phổi
X quang phổi quy ước tuy có những hạn chế trong việc phát hiện kén
khí phổi, nhưng nó cũng có những giá trị riêng, đặc biệt trên những kén khí
phổi lớn có thành rõ sẽ được phát hiện ngay khi kết hợp với X quang phổi
thẳng nghiêng. Biểu hiện kén khí trên X quang là hình ảnh của túi chứa khí có
thành mỏng dưới 1mm, thường chỉ thấy được một phần của thành kén
còn hầu hết các trường hợp rất khó để nhận thấy trên X quang.

Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thường

khí,


13

Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy có
nhiều kén khí X quang phổi thường không phát hiện được. Tuy nhiên, theo
Iron và Odev qua X quang phổi quy ước, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặn
bởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và không có nhu mô phổi, gợi ý hình
ảnh của kén khí phổi [61],[52].

Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng
“Nguồn: Infected lung bulla. Radiopaedia.org”

Những trường hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy được một túi khí có
chứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nước hơi trong kén khí.
Hoặc với X quang phổi quy ước ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp của
những phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí. Mặt khác có thể xác định mức độ
tiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trước, đồng thời có
thể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa quan
trọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [10],[61],[50].
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có giá trị cao trong chẩn đoán kén khí
phổi, nó giúp phát hiện được những kén khí có kích thước còn rất nhỏ khoảng
5mm đường kính, mặt khác chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn cho thấy rõ sự


14

phân bố mạch máu trong các phân thùy phổi cũng như các phần phổi lành bị
kén khí chèn ép. Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phẫu thuật điều
trị kén khí phổi, với khả năng nhạy cảm hơn X quang phổi quy ước trong phát
hiện kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đã trở nên quan trọng trong
chọn lựa người bệnh kén khí phổi để phẫu thuật [3].

Hình 1.9. Kén khí trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Biểu hiện hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là những khoảng
chứa khí dạng nang lớn trên 1 cm có thành mỏng, nhưng thấy được toàn bộ
chu vi, kén khí có thể đơn độc hoặc là một thành phần của khí phế thũng hay
bệnh xơ phổi tiến triển. Có thể thấy những kén khí lớn đơn độc ở thùy trên,
hoặc những kén khí nhỏ trên màng phổi tạng, không kèm sự hủy nhu mô
phổi, thường là những nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát. [26],[61].
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đã trở thành tiêu chuẩn trong
chẩn đoán kén khí phổi, có rất nhiều tác giả như Ohara T, Nakano, Niimi A,
Paul Stark… nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
Ngoài việc chẩn đoán xác định kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực còn cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán vị trí và số lượng kén
khí, bên cạnh đó còn cho thấy các tổn thương phổi đi kèm như khí phế thũng,
dãn phế quản, khối u phổi…..


15

Mặt khác, những thương tổn do biến chứng của kén khí phổi như tình
trạng tràn khí, tràn máu màng phổi do kén khí vỡ, tình trạng tràn dịch màng
phổi cũng như tình trạng dày dính khoang màng phổi cũng được chẩn đoán dễ
dàng qua chụp cắt lớp điện toán.
Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn của chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực được thực hiện dễ dàng và có giá trị chẩn đoán cao hơn so với chụp X
quang ngực thông thường, chụp mạch máu phổi, hay chụp phế quản đã có
nhiều nghiên cứu giá trị của các tác giả trên nhiều nước khẳng định.
Paul Stark và cộng sự có nghiên cứu so sánh kết quả chẩn đoán về độ
nhạy và độ đặc hiệu của chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
trong chẩn đoán xác định kén khí phổi.
Một số tác giả khác còn cho chụp cắt lớp vi tính lồng ngực như là một
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh kén khí phổi.
Vì vậy, trong bệnh lý kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực với
những giá trị chẩn đoán cao và là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn,
ngày nay đã được xem như là một phương pháp chẩn đoán không thể thiếu
trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh kén khí phổi [37].
1.3.2.3.Các phương pháp khác
a) Chụp phế quản cản quang
Trước đây người ta chụp phế quản cản quang để loại trừ kén khí phổi
hay tình trạng khí phế thũng đi kèm, tuy nhiên hiện nay đã không còn được
chỉ định.
b) Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy tưới máu và thông khí cho thấy hấp thu đồng vị phóng
xạ không đều, lốm đốm. Kén khí lớn được thể hiện là một vùng khiếm khuyết
tưới máu thiếu hụt photon.


16

1.3.3. Chức năng hô hấp
1.3.3.1.Chức năng thông khí
Kết quả chức năng thông khí khi đo phế dung ký chỉ thuần tuý đánh giá
chức năng, chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợp
với lâm sàng, X quang để chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm chức năng thông khí
còn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, đánh giá triệu chứng (khó
thở) và hiệu quả điều trị.
Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quả
như sau:
- Thông khí phổi bình thường (FVC 80%, FEV1 80%, FEV1/FVC 75%)
- Rối loạn thông khí hạn chế (FVC < 80%, FEV1 bình thường hoặc
giảm, FEV1/FVC 75%).
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FVC bình thường, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm).
- Rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm).
1.4.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH

KÉN KHÍ PHỔI
Trên thế giới, điều trị bệnh kén khí phổi có rất nhiều nghiên cứu khác
nhau cho các loại kén khí phổi, trong đó bao gồm những phương pháp không
phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh kén khí ở phổi.
Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu điều trị không phẫu
thuật cho người bệnh kén khí phổi, các phương pháp này chủ yếu tiến hành
cho những trường hợp kén khí phổi trên nền khí phế thũng lan tỏa, vì điều trị
phẫu thuật ít mang lại những kết quả tốt.
1.4.1. Điều trị với máy thở
Trong những trường hợp người bệnh kén khí phổi suy hô hấp mà không
chỉ định phẫu thuật, người bệnh được thở máy qua ống nội khí quản và quản
lý, điều chỉnh máy thở theo tiến triển của bệnh.


17

Tiêu biểu cho phương pháp điều trị này có tác giả Sheng Yuan Ruan, báo
cáo kết quả điều trị cho người bệnh kén khí phổi to mà không phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp này cần có một sự quản lý, kiểm soát máy thở
tích cực trong một thời gian dài, và người bệnh dễ xảy ra tình trạng viêm phổi
khi thở máy làm tiến triển bệnh nặng hơn [55],[56].
1.4.2. Các phương pháp qua nội soi phế quản
Với sự phát triển trong lĩnh vực nội soi phế quản, nhiều nghiên cứu thử
nghiệm để điều trị kén khí phổi không phẫu thuật mà qua nội soi phế quản để
can thiệp vào kén khí đã cho những kết quả nhất định.
1.4.2.1. Đặt van một chiều vào tiểu phế quản thông với kén khí
Phương pháp này với mục đích làm giảm thể tích kén khí từ từ qua việc
thoát khí từ kén khí vào phế quản qua van một chiều hình mỏ vịt hoặc hình
dù, từ đó phục hồi lại thể tích đường thở, tăng chỉ số FEV1 cho những
trường hợp bệnh kén khí, đặc biệt trong những trường hợp có bệnh phổi
mạn tính tắc nghẽn.
Tiêu biểu cho phương pháp này có các tác giả như: Qing Tian, Santini M,
Fiorelli, Armin Ernst,... đã báo cáo kết quả điều trị thành công cho một số
trường hợp, tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là việc xác định số lượng
chính xác các kén khí, cũng như xác định các tiểu phế quản thông với kén khí
gây khó khăn trong việc điều trị. [32],[58].
1.4.2.2. Đặt stent tạo đường thông khí cho kén khí
Với nguyên lý tương tự như trên, các stent giúp khí bị kẹt trong kén
được thoát ra, làm giảm thể tích kén khí và tăng thể tích đường thở.
Tác giả Shah PL, Slebos DJ đã có những báo cho phương pháp này, cho
thấy kết quả sau khi thực hiện đã làm tăng 12% FVC và làm giảm ít nhất 1
điểm trong đánh giá khó thở theo thang điểm mMRC [19] .


18

1.4.2.3. Bơm máu tự thân vào kén khí
Phương pháp này với nguyên tắc giảm thể tích kén khí, giải nén phần
phổi quanh kén khí để làm tăng thể tích đường thở. Thực hiện kỹ thuật này
thông qua nội soi phế quản để luồn kim vào trong lòng kén khí, sau đó rút khí
kèm bơm 10ml máu tự thân, kết hợp 3ml fibrinogen và thrombin vào trong
lòng kén khí, từ đó làm cho kén khí bị xơ nhỏ lại đường kính [27],[63].
1.4.2.4. Dùng keo sinh học
Dùng keo sinh học qua nội soi phế quản như: Reilly J, Washko G, Criner
GJ... nghiên cứu điều trị bằng cách bơm keo sinh học làm tắc đường dẫn khí
vào kén khí, từ đó làm kén khí không phát triển thêm về kích thước, và từ từ
bị xơ hóa [27],[53]
1.4.2.5. Dùng các cuộn dây (coils)
Các tác giả Shah PL, Zoumot Z... có những báo cáo khi nghiên cứu điều
trị kén khí bằng cách đưa các cuộn dây (coils) nitinol vào kén khí để làm giảm
thể tích kén khí, đặc biệt trong những trường hợp khí phế thũng lan tỏa .
1.4.3. Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất
Điều trị với alpha1 antytrypsin tinh chất qua đường tĩnh mạch, có các tác
giả như Mallya M., Phillips R, Ugo I. Ekeowa… để trị liệu cho các trường
hợp kén khí do sự suy giảm alpha 1 anty trypsin, phương pháp này còn
đang được tiếp tục nghiên cứu, mặc dù đã có những tiến bộ nhất định
nhưng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong vấn đề giải quyết các đột biến gen
trên người bệnh [73].
1.4.4. Các điều tri tế bào gốc
Một tiến bộ mới trong những năm gần đây, có những nghiên cứu điều trị
kén khí do khí phế thũng với tế bào gốc từ dây rốn, hoặc các tế bào trung mô
từ nước ối cho các trường hợp khí phế thũng lan toả, những nghiên cứu này
cũng đã mở ra một hướng mới điều trị cho những người bệnh khí
có tình trạng bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn nặng [19] .

phế thũng


19

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN
KHÍ PHỔI
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Phải kết hợp dựa vào những triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến sức
khỏe đời sống người bệnh, những thay đổi chức năng hô hấp ảnh hưởng đến
vấn đề thông khí của người bệnh cũng như các chỉ số cận lâm sàng liên quan
khác để chỉ định phẫu thuật.
1.5.1.1. Các kén khí chưa có biến chứng
Các trường hợp này thường được phát hiện tình cờ khi người bệnh đi I
khám sức khỏe hay khi đi khám vì một bệnh lý khác.
Chỉ định phẫu thuật cho những người bệnh này thường được đặt ra khi có
tình trạng giảm chức năng thông khí khi đo phế dung ký, hoặc trong quá trình
khai thác tiền sử, người bệnh đã có một hay nhiều lần tràn khí màng phổi tự
phát, mặc dù trên lâm sàng người bệnh không có các triệu chứng khó thở hay
đau ngực[21],[28].
Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp này còn được các
tác giả thống nhất khi thấy có sự gia tăng kích thước kén khí nếu người bệnh
có phim X quang phổi phát hiện kén khí của nhiều lần khám trước đó, hoặc
khi kích thước kén khí lớn hơn 1/3 phế trường .
Ngoài ra còn có những ý kiến cho phẫu thuật cắt kén khí để phòng ngừa
những biến chứng của nó khi có phát hiện kén khí cho những trường hợp
người bệnh đặc biệt như những phi công, những người có công tác ở

những

nơi hẻo lánh rất ít những trang bị y tế, hay những người lớn tuổi có nguy cơ
phẫu thuật cao khi chức năng hô hấp còn tốt [19], [47].
1.5.1.2. Kén khí có biến chứng
a/ Chỉ định phẫu thuật ở những trường hợp kén khí nhiễm trùng


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×