Tải bản đầy đủ

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU cầu và KHÔNG có XƯƠNG QUAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO
BỘ MÔN NHI

CHUYÊN ĐỀ HUYẾT HỌC

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
VÀ KHÔNG CÓ XƯƠNG QUAY

Người thực hiện: Hoàng Thị Yến Hoa
Lớp: BSNT - K42
Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Hương Mai

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARTUS : Amegakaryocytic thrombocytopenia with radioulnar synostosis
HLA

: Human leukocyte antigen


HIV

: Human immunodeficiency virus

TAR

: Thrombocytopenia with absent radius

TORCH : Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
I.HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÀ KHÔNG CÓ
XƯƠNG QUAY......................................................................................5
1. Lịch sử

...............................................................................................5

2. Sinh lý bệnh..............................................................................................6
3. Dịch tễ

...............................................................................................8

4. Tiến triển. ...............................................................................................9
5. Biểu hiên lâm sàng..................................................................................10
6. Chẩn đoán phân biệt................................................................................12
7. Cận lâm sàng...........................................................................................14
7.1. Tổng phân tích tế bào máu..............................................................14
7.2. Nghiên cứu về di truyền..................................................................14
7.3. Các xét nghiệm khác.......................................................................14
8. Điều trị

.............................................................................................15

9. Tiên lượng .............................................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HINH
Hình 1: Tiếp cận xuất huyết giảm tiểu cầu sớm ở trẻ sơ sinh...........................4
Hình 2: Bệnh nhân TAR bẩm sinh....................................................................5
Hình 3: Nhiễm sắc thể số 1, gen RBM8A và vị trí 1q21.1................................8


1

MỞ ĐẦU
Ca lâm sàng: bệnh nhân nam, 11 ngày tuổi, con lần 1, đẻ mổ vì cạn ối,
đủ tháng 40 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3200, ngay sau đẻ trẻ
xuất hiện xuất huyết dưới da rải rác mức độ tăng dần, tiêu chảy kèm khoèo
tay 2 bên. Tại thời điểm vào viện ghi nhận tình trạng
Không có tình trạng suy hô hấp
Không suy tuần hoàn
Không suy thần kinh
Nổi bật là tình trạng xuất huyết dưới da rải rác toàn thân mức độ nhiều,
đa hình thái, đa lứa tuổi, đa vị trí đa kích thước, xuất hiện tự nhiên
Gan lách không to
Hạch không sờ thấy
Kèm theo tình trạng tiêu chảy cấp có dấu hiệu mất nước với da khô, thóp
trũng. Phân có dính ít máu
Thiếu máu mức độ vừa
Không sốt, không vàng da
Tật 6 ngón tay ở bàn tay phải


2

Trẻ đã được điều trị tại bệnh viện tỉnh với chẩn đoán xuất huyết giảm
tiểu cầu/ tiêu chảy/nhiễm khuẩn sơ sinh. Trẻ được điều trị khối tiểu cầu, bù
nước điện giải và kháng sinh tuy nhiên tình trạng không cải thiện, trẻ được
chuyển đến khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương.
Qua thăm khám và hỏi bệnh chúng tôi thấy nổi bật ở bệnh nhân này là
tình trạng xuất huyết dưới da với các tính chất phù hợp với nguyên nhân xuất
huyết giảm tiểu cầu xuất hiện rất sớm ngay sau đẻ với mức độ thiếu máu
tương đương với mức độ xuất huyết trên lâm sàng và tình trạng toàn thân mất
nước do tiêu chảy . Đồng thời có các dị tật kèm theo như tật 6 ngón tay và tay


3

khoèo 2 bên. Do vậy chẩn đoán ban đầu của chúng tôi là xuất huyết giảm tiểu
cầu/ tiêu chảy cấp có mất nước/ đa dị tật bẩm sinh. Do đó, chúng tôi bắt đầu
tiến hành thực hiện các thăm dò cận lâm sàng kèm theo với một số xét
nghiệm cơ bản là: tổng phân tích tế bào máu và độ tập trung tiểu cầu; xét
nghiêm cặn dư phân; chụp Xquang xương dài 2 bên; CRP; điện giải đồ; đồng
thời xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể nhằm tìm lời giải đáp sơ bộ cho các
di tật bẩm sinh của bệnh nhân. Bên cạnh đó tiến hành các thăm dò khác tìm
các dị tật kèm theo: siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, siêu âm thóp.
Kết quả là:
WBC
21.38
NEUT
34.4
EO
Hb
99
PLT
6
PT
89
APTT
23.9
Fibrinogen
2.9
CRP
71
Na/K
135/4.4
GOT, GPT, Bil, ALP, GGT, Ure, creatinin
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
pH
7.29
CO2
27
O2
87
HCO313
BE
-13.6
Lactat
6.4
Xét nghiệm cặn dư phân
Không có bạch cầu, hồng cầu trong phân
Xquang xương dài
Không có xương quay 2 bên
Công thức nhiễm sắc thể
46 XY
Như vậy với kết quả xét nghiệm trên có thể thấy tình trạng tiểu cầu giảm
rất nặng, thiếu máu,dị tật không có xương quay, chúng tôi nghĩ đến hội chứng
Fanconi tuy nhiên biểu hiện tiêu chảy không giải thích được, không phải tiêu


4

chảy nhiễm khuẩn. Chúng tối quyết định tiếp cận 1 tình trạng xuất huyết giảm
tiểu cầu xuất hiện sớm trong vòng 72 giờ sau đẻ theo sơ đồ sau:

Hình 1: Tiếp cận xuất huyết giảm tiểu cầu sớm ở trẻ sơ sinh [1]
Thật vậy, khi sử dụng sơ đồ này tiếp cận bệnh nhân này từng bước một.
Bệnh nhân có biểu hiện giảm tiểu cầu nặng xuất hiện sớm trong vòng 72 giờ
đầu sau sinh (<50000/ml) đồng thời loại trừ DIC và nhiễm khuẩn, tiền sử thai
kỳ khỏe mạnh, gia đình và bà mẹ không ai mắc xuất huyết giảm tiểu cầu, bên
cạnh đó bệnh nhân không có rối loạn nhiễm sắc thể như trisomy 13, 18, 21.
Chúng tôi cũng khảo sát các căn nguyên khác có thể gây giảm tiểu cầu sơ sinh
như nhóm TORCH, HIV, sàng lọc rối loạn chuyển hóa đều cho kết quả âm
tính. Bệnh nhân đã được làm tủy đồ cho kết quả giảm sinh mẫu tiểu cầu,
không có tế bào ác tính trong tủy xương. Đồng thời chúng tôi nhận thấy ở
bệnh nhân này được uống sữa công thức từ ngày 6 sau đẻ, ngay sau sử dụng
sữa công thức trẻ xuất hiện tiêu chảy cấp, khi chúng tôi ngừng sữa công thức
thay bằng sữa mẹ hoặc sữa thủy phân trẻ hết tiêu chảy.
Sau khi tiếp cận và tổng hợp triệu chứng của bệnh nhân, chúng tôi nhận
thấy hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu và không có xương quay (TAR) có


5

thể giải thích được các triệu chứng của bệnh nhân: xuất huyết giảm tiểu cầu
nặng xuất hiện sớm trong vòng 72 giờ sau đẻ, không có xương quay 2 bên,
tiêu chảy cấp nghi do dị ừng đạm sữa bò.
Hội chứng “Thrombocytopenia Absent Radius Syndrome – TAR” tạm
dịch là hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu và không có xương quay là một
hội chứng rất hiếm gặp trên lâm sàng. Do đó, khi thực hiện chuyên đề này
nhằm đưa ra một số thông tin chung về hội chứng hiếm gặp này.
I. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÀ KHÔNG CÓ XƯƠNG
QUAY

1.

Lịch sử

Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu và không có xương quay là một tình
trạng hiếm gặp trong đó có sự xuất hiện của giảm số lượng tiểu cầu và không
có xương quay hai bên. Hội chứng này do Greenwald và Sherman mô tả lần
đầu tiên vào năm 1929 [2]. Năm 1969 Hall đã thống kê 40 case bệnh và đề
xuất tên hội chứng "Thrombocytopenia with absent radius” [3]. Vào năm
1988, tác giả Hedberg đã xuất bản một bài báo với hơn 100 trường hợp [4]

Hình 2: Bệnh nhân TAR bẩm sinh [5]
2.

Sinh lý bệnh

Hội chứng TAR trước đay được coi là một bệnh thoái triển tự phát.Một
số khác cho rằng là kết quả của đột biến gene, di truyền lặn.


6

Một số giả thuyết đã được đưa ra. Các nhà sinh lý bệnh cho rằng các bất
thường về xương và hệ tạo máu có liên quanđến sự phát triển của tim, xương
quay, các tế bào tạo máu khổng lồ trong quá trình phát triển phôi từ 6 đến 8
tuần. Hội chứng TAR và Rubella bẩm sinh đều cho thấy tổn thương các hệ cơ
quan liên quan trong quá trình phát triển phôi, tuy nhiên nguyên nhân chính
của chúng còn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng.
Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu trong TAR vẫn chưa rõ ràng,
mặc dù số lượng tiểu cầu giảm rất nặng ở các bệnh nhân TAR. Do đó, nhiều
giả thuyết đã được đưa ra như: suy chức năng tế bào khổng lồ trong tủy
xương khiến chúng không sản xuất đủ hoặc không thể sản xuất các chất kích
thích thích tế bào như thrombopoietin là nguyên nhân gây ức chế sản xuất tiểu
cầu. Để tìm lời giải đáp cho câu hỏi này, Ballmaier cũng như Sekine và các
đồng nghiệp đã tiến hành 2 nghiên cứu nhằm đánh giá, so sánh nồng độ
thrombopoietin ở các bệnh nhân TAR và người khỏe mạnh. Kết quả cho thấy
nồng độ thrombopoietin ở nhóm bệnh nhân TAR tương đương, thậm chí tăng
hơn so với nhóm chứng [6], [7]. Phát hiện này cho thấy, giảm tiểu cầu có thể
do thiếu đáp ứng với thrombopoietin, đặc biệt khi quan sát thụ thể của
thrombopoietin trên các tế bào khổng lồ. Do đó, câu hỏi đặt ra là liệu có
khiếm khuyết trong tín hiệu của c-MpI?
Nhiều đột biến đã được đưa ra tuy nhiên các nghiên cứu về gen ở các
bệnh nhân mắc hội chứng TAR đều không tìm thấy đột biến nào trên gen này
[8]. Một gen khác được đưa ra nghiên cứu là gen HOX. Tổ hợp gen này đóng
vai trò quan trọng trong quá trình tạo phôi và biệt hóa tế bào, bao gồm cả các
dòng tế bào tạo máu. Fleischman và công sự cũng không tìm được một đột
biến nào trong tổ hợp gen HOX được cho có ảnh hưởng đến sự phát triển
xương quay [9]. Sau đó, một đột biến mất đoạn trên nhánh dài của nhiễm sắc
thể số 1 đã được xác định ở 30 bệnh nhân mắc hội chứng TAR [10]. Ở tất cả


7

các bệnh nhân và 75% cha mẹ của họ không bị ảnh hưởng bởi đột biến
này.Tuy nhiên khi đứa trẻ nhận 2 đột biến 1 từ cha, một từ mẹ sẽ biểu hiện
bệnh.
Albers và cộng sự của ông đã giải trình tự gen ở 5 người khỏe mạnh và
giải trình tự gen đột tại vị trí 1q21.1 ở bệnh nhân TAR [11]. Kết quả cho thấy,
ông đã phát hiện đột biến thay thế nucleotid với tần số thấp ở đầu 5’ vùng
không mã hóa của gen RBM8A ở 4 trường hợp và một thay thế cặp base khác
tại intron đầu tiên của cùng một gen. Các phát hiện tương tự cũng được tìm
thấy ở 48 bệnh nhân mắc hội chứng TAR khác. Do đó các nhà sinh lý bệnh
đều thống nhất rằng đột biến mất đoạn 1q21.1 với các đột biến thay đổi chuỗi
base đơn độc trong trình tự DNA gây giảm sự đáng kể prtein được mã hóa bởi
gen RBM8A là Y14 [12]. Cơ chế chính xác của giảm protein Y14 gây ra các
biểu hiện của hội chứng TAR còn chưa được biết một cách chính xác. Y14 là
một phức hợp EJC – phức hợp protein hình thành trên chuỗi ARN chưa
trưởng thành (exon), có vai trò sao chép, phiên mã, dịch mã trong quá trình
hình thành và phát triển phôi [13], [14]. Một số nghiên cứu khác đã đề xuất
các khiếm khuyết về thông tin tín hiệu trong quá trình kéo dài của phân tử
throbopoietin.


8

Hình 3: Nhiễm sắc thể số 1, gen RBM8A và vị trí 1q21.1
Một nghiên cứu khác của Manukjan và cộng sự đã chỉ ra rằng ở những
bệnh nhân mắc hội chứng TAR với đột biến điểm ở đầu 5’ của gen RBM8A
có số lượng tiểu cầu thấp hơn so với các bệnh nhân đột biến điểm tại vùng
intron của gene tương ứng [15].
3.

Dịch tễ

Tại Mỹ, hội chứng TAR rất hiếm gặp. Thống kê trên thế giới, tần suất
mắc TAR là 0.42/100000 ca sinh sống ở Tây Ban Nha.
Nguyên nhân gây tử vong chính ở những bệnh nhân này là xuất huyết,
thường trong 14 tháng đầu đời. Trong một nghiên cứu của Hedberg và cộng
sự cho thấy 18/20 trường hợp tử vong trên tổng số 76 bệnh nhân là do biến
chứng xuất huyết, đa số bệnh nhân tử vong có số lượng tiểu cầu rất thấp
<10.109 [4]. Chảy máu và xuất huyết là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp


9

nhất khi phát hiện bệnh, đặc biệt nguy hiểm là xuất huyết não. Chi trên và
chức năng của chi trên có thể vẫn tốt nếu bất sản xương quay là bất thường
duy nhất của hệ xương.Tuy nhiên các bệnh nhân này cần được phẫu thuật
thẩm mỹ, trị liệu nghề nghiệp và vật lý trị liệu để đạt được kết quả tốt.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các dân tộc và chủng tộc
khác nhau.
Tỷ lệ mắc bệnh của nam: nữ là 1:1. Tuy nhiên tác giả Greenhalgh và
cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh của nữ so với nam là 27:7 [16] tương tự
với nghiên cứu của Hall và cộng sự với tỷ lệ là 26:14 [17]
Tuổi mắc bệnh: hội chứng TAR là một hội chứng bẩm sinh, bệnh nhân
thường được phát hiện bệnh trong tuần đầu tiên của cuộc sống.
4.

Tiến triển.

Các đợt giảm tiểu cầu thường khởi phát trong thời kỳ sơ sinh [3].
Khoảng 50% trẻ sơ sinh có triệu chứng trong tuần đầu tiên của cuộc đời và
khoảng 90% khởi phát khi 4 tuổi. Mức độ giảm tiểu cầu có thể thay đổi theo
thời gian, do đó nếu trên lâm sàng nghi ngờ một trẻ sơ sinh mắc hội chứng
TAR, cần kiểm tra lại công thức máu sau đó.
Các đợt giảm tiểu cầu thường xảy ra nhất trong 2 năm đầu đời, đồng
nghĩa tăng tỷ lệ tử vong thứ phát do xuất huyết não. Bệnh nhân tuổi các tăng,
các đợt giảm tiểu cầu càng giảm. Các triệu chứng xuất huyết: xuất huyết dưới
da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tạng, nguy hiểm nhất là xuất huyết não.
Tránh các stress, các đợt nhiễm trùng và cải thiện chất lượng bữa ăn có
thể làm giảm các đợt xuất huyết. Bên cạnh biểu hiện xuất huyết, tình trạng dị
ứng đạm sữa bò biểu hiện khoảng 47% bệnh nhân TAR với các triệu chứng:
nôn, ỉa máu, chậm tăng cân khi dùng đạm sữa bò.
Chậm phát triển tâm thần chiếm 7% được cho là thứ phát sau các biến
chứng xuất huyết não do giảm tiểu cầu. Các triệu chứng của xuất huyết não


10

cấp tính như: co giật, bỏ bú hoặc bú kém, rối loạn ý thức. Bên cạnh đó một số
tổn thương về giải phẫu hệ thần kinh được một số tác giả đề xuất [18].
Một số ca khác được báo cáo có thiểu sản thể chai và tiểu não ở bệnh
nhân TAR [19]
5.

Biểu hiên lâm sàng

Bất thường chi trên thay đổi từ bất sản xương quay cho đến quái thai
ngắn chi. Các bất thường đó bao gồm:
o Ngừng phát triển xương quay hai bên
o Khoèo tay và không có xương quay
o Thiểu sản xương trụ, xương cánh tay và khớp vai
o Tật dính ngón và khoèo ngón tay và ngón chân
o Thiểu sản đốt 2 của ngón út
o Đầy lòng bàn tay, bàn chân
Greenhalgh và cộng sự đã kiểm tra 34 bệnh nhân TAR, họ đã chứng
minh chiều dài chi trên có thể ảnh hưởng đến khả năng hoạt động của bệnh
nhân và chia khiếm khuyết của chi trên thành 3 mức độ nghiêm trong như
sau:
 Nhóm 1: chiếm 71% với các khuyết tật nhẹ bao gồm bất sản xương
quay với các mức độ khác nhau của xương trụ, khớp vai. Đồng thời các bệnh
nhân này có vòng vai bình thường nên có khả năng chịu sức mạnh trên cơ thể
gần như bình thường tuy nhiên nẹp vai vẫn cần sử dụng trong thời gian dài
với mục đích kéo dài của các chi trên.
 Nhóm 2: chiếm 18% với mức độ ngắn chi nghiêm trọng hơn, thiểu sản
xương trụ và kém phát triển khớp vai, do đó giảm sức mạnh nửa trên cơ thể.
Nẹp chi rất có ích trong trường hợp này.


11

 Nhóm 3: do ngắn chi trên và xương, ngắn chi nên ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chất lượng cuộc sống.
Các bất thường ở chi dưới xảy ra ở 46% bệnh nhân với thay đổi từ tiềm
ẩn không thể phát hiện trên lâm sàng cho đến dị tật quái thai ngắn chi tuy
nhiên những bất thường này thường ít nghiêm trọng hơn so với chi trên, gồm
những bất thường sau:
 Trật khớp háng
 Xoắn xương đùi
 Xoắn xương chày
 Tật khoèo chân
 Bất thường khớp gối: bất sản xương bánh chè, trật khớp gối
 Bất sản hai xương cẳng chân
 Bất thường vị trí ngón chân
 Ngón chân 5 và 4 chồng lên nhau
Bất thường hệ tim mạch thấy ở 15-33% bệnh nhân, bao gồm các tổn
thương sau:
 Tứ chứng Fallot
 Thông liên nhĩ
 Thông liên thất
Khuôn mặt bất thường biểu hiện ở 53% trẻ mắc TAR với các biểu hiện:
 Tật hàm nhỏ : 3-30%
 Trán cao và rộng
 U máu vùng mặt
 Hai mắt xa nhau
 Tai mọc thấp và xoay ra sau


12

Một số dị tật khác như: bất đối xứng xương sườn, bất thường đốt sống
cổ, tật nứt đốt sống, đốt sống cổ thành 1 khối, dày da gáy, viêm túi thừa
meckel, dị dạng tử cung, phù mu chân, hội chứng tăng tiết mồ hôi, tầm vóc
thấp lùn, các dị tật xương khác, các dị tật của thận như niệu quản đôi, giãn đài
bể thận, thận móng ngựa, dị dạng mạch não, điếc bẩm sinh, khe hở vòm, gù
vẹo cột sống, rò khí quản, rò hậu môn, rò thực quản, tụy hình nhẫn.
Không có xương quay hai bên cùng với sự xuất hiện của ngón tay và 4
ngón tay chỉ gặp ở bệnh nhân TAR. Để phân biệt TAR với các bất thường
khác của chi trên dựa vào một số đặc điểm sau:
Bệnh nhân mắc hội chứng TAR luôn có ngón tay cái, khác với hội chứng
Fanconi thường không có ngón tay cái kết hợp với không có xương quay 2
bên. Thiếu máu Fanconi cũng liên quan đến đột biến đứt gãy nhiễm sắc thể
với biểu hiện xuất huyết giảm tiểu cầu khởi phát trước 1 tuổi, biểu hiện suy
tuy thường biểu hiện rõ ở trẻ 5-10 tuổi.Để chẩn đoán xác định hội chứng
Fanconi cần tìm đột biến nhiễm sắc thể.
Bất thường ngón tay cái như bất sản, thiểu sản, tật 3 ngón cái trong hội
chứng Holt – Oram nhưng công thức máu của bệnh nhân bình thường. bệnh
nhân thường có tiền sử gia đình có các bệnh lý tim bẩm sinh, di tật ngón tay
cái do di truyền.
Giảm tiểu cầu rất hiếm gặp ở bệnh nhân mắc hội chứng Roberts. Các
bệnh nhân mắc hội chứng này thường có tật đầu nhỏ và chậm phát triển trí
tuệ.
Thiểu sản xương quay thường thấy ở các bệnh nhân mắc hội chứng Aase
nhưng thường có 3 ngón tay, thường biểu hiện thiếu máu bất sản tương tự hội
chứng Blackfan Diamond. Xuất huyết giảm tiểu cầu không phải là một triệu
chứng trong bệnh này.
6.

Chẩn đoán phân biệt


13

Thiếu máu Fanconi: các biểu hiện của TAR và thiếu máu Fanconi có sự
chồng lấp. Tuy nhiên có thể phân biệt 2 triệu chứng này dựa vào các đặc điểm
sau:
Trong thiếu máu Fanconi giảm tiểu cầu rất hiếm xuất hiện lúc mới sinh.
Xuất huyết giảm tiểu cầu sẽ xuất hiện muộn hơn ở thời thơ ấu hoặc tuổi
trưởng thành.
Bất sản xương quay hai bên chỉ gặp khoảng 30% ở bệnh nhân thiếu máu
Fanconi. Bất sản xương quay thường xuất hiện kèm các bất thường như
không có ngón tay cái khác với hội chứng TAR bất sản xương quay nhưng
bệnh nhân cẫn có ngón tay cái mặc dù ngón này có thể xuất hiện bất thường.
Chẩn đoán nhiễm sắc thể để chẩn đoán xác định thiếu máu Fanconi.
Bệnh nhân TAR nên được kiểm tra nhằm loại trừ thiếu máu Fanconi.
Hội chứng ARTUS với các triệu chứng điếc bẩm sinh, xuất huyết giảm
tiểu cầu, tật dính xương quay và xương trụ thường liên quan đến đột biến gen
trội HOXA11 [20], [21]. Tình trạng giảm tiểu cầu vẫn tồn tại và không cải
thiện theo tuổi. Bên cạnh đó tình trạng thiếu máu bất sản tiến triển dần khi trẻ
trưởng thành.
Hội chứng RAPADILINO là một hội chứng hiếm gặp đặc trưng bởi tình
trạng thiểu sản hoặc bất sản xương quay, xương bánh chè, khe hở vòm miệng,
dị tật khớp, kích thước cơ bé nhỏ, dị tật chi, tuy nhiên trí tuệ phát triển bình
thường.
Hội chứng Roberts với biểu hiện chẩm phát triển trong tử cung và sau
sinh cùng với các dị tật như dị tật vùng sọ mặt đặc biệt là sứt môi hở hàm ếch,
thiếu chi đặc biệt thiếu tứ chi ở phần lớn, tăng sả bộ phận sinh dục và có tính
di truyền cao.


14

Dị tật thai Thalidomide: là tác dụng phụ của thalidomide khi phụ nữ sử
dụng thuốc này trong quá trình mang thai. Trẻ sơ sinh dị tật không có tứ chi,
điếc bẩm sinh, dị tật vùng sọ mặt, mù, dị tật bẩm sinh tim và thận.
Hội chứng Edward: do đột biến số lượng nhiễm sắc thể 3 nhiễm sắc thể
số 18 với các dị tật kèm theo như: hộp sọ phía sau bị biến dạng, nếp dưới
rộng, trán thấp, mũi cong, tật hàm nhỏ, tai mọc thấp, khe mắt hẹp, xương ức
ngắn, bàn tay bất thường ngón 5 chồng lên ngón 4 và ngón 3, bàn chân khoèo,
cong cùng với các dị tật khác của tim, phổi và bộ phận sinh dục, loạn sản thực
ở thực quản. Một số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết giảm tiểu cầu.
Hội chứng Vacter là một hội chứng với các khuyết tật di truyền bẩm sinh
như nứt đốt sống, không có hậu môn, rò hậu môn, tim bẩm sinh thông liên
thất, rò khí quản, bất thường hệ thận tiết niệu bẩm sinh và chi.
7.

Cận lâm sàng

7.1.

Tổng phân tích tế bào máu

Số lượng tiểu cầu thường đưới 50.109/l. Hình thái tiểu cầu bình thường
khi quan sát lam máu. Tăng bạch cầu ái toan có thể thấy ở khoảng 50% bệnh
nhân.
Số lượng bạch cầu tăng trên 35.109/l với công thức bạch cầu chuyển trái
là hình ảnh của phản ứng bệnh bạch cầu.
Thiếu máu xuất hiện thứ phát do chảy máu.
7.2.

Nghiên cứu về di truyền

Công thức nhiễm sắc thể của bệnh nhân TAR không biến đổi, tuy nhiên có
thể tìm thấy một số nhiễm sắc thể đứt gãy ít nghiêm trọng do tác nhân đột biến
7.3.

Các xét nghiệm khác

Chẩn đoán hình ảnh: sự vắng mặt của xương quay có thể quan sát dưới
siêu âm nội soi trước sinh ở thai 13 tuần khi đã có sự cốt hóa xương. Bên
cạnh đó, siêu âm trước sinh có thể phát hiện nhiều dị tật bẩm sinh phối hợp


15

sau khi siêu âm phát hiện bất sản xương quay như: tìm dị tật vùng hàm mặt,
tim, thận.
Xét nghiệm tủy đồ có thể thấy (không bắt buộc làm để chẩn đoán): tủy
bình thường hoặc tăng sinh tế bào, giảm các tế bào khổng lồ, không có tế bào
ác tính. Một số bệnh nhân có biểu hiện cường giáp.
Chọc hút máu cuống rốn: có thể thực hiện nhằm xác định tình trạng rối
loạn di truyền của thai, tuy nhiên khi tiến hành thủ thuật này, nguy cơ xảy thai
1-2% và nguy cơ chảy máu kéo dài từ vị trí chọc rốn. Weinblatt và cộng sự đã
thực hiện truyền tiểu cầu vào bào thai ở tuần thứ 37 của thai kỳ sau khi phát
hiện tiểu cầu ở máu cuống rốn của thai là 40 G/l [22]. Trẻ sơ sinh không có
biểu hiện xuất huyết và biến chứng chứng xuất huyết trong vòng 24 giờ đầu
sau đẻ.
8.

Điều trị

Ở những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu và không có xương quay,
số lượng tiểu cầu thường xuyên dưới 80G/l,do vậy cần tránh chấn thương đặc
biệt trong năm đầu tiên của cuộc sống. Nên tránh sử dụng các loại thuốc gây
giảm tiểu cầu như aspirin, thuốc chống viêm không steroid và tiêm bắp [23].
Nền tảng chính của điều trị là điều trị triệu chứng. Do vậy, hướng dẫn gia
đình cách sơ cứu huyết cấp tính cho người thân đồng thời truyền khối tiểu cầu
dự phòng xuất huyết.
Mục tiêu truyền tiểu cầu được ngoại suy từ xuất huytes giảm tiểu cầu
trong leukemia cấp khi số lượng tiểu cầu dưới 40G/l. Số lượng tiểu cầu trên
40G/l làm giảm nguy cơ chảy máu ở các mạch máu lớn. Đi ngoài phân máu,
chảy máu cam, tiểu máu, chảy máu niêm mạc, nôn máu được kiểm soát ở
80% bệnh nhân bạch cầu cấp khi tiểu cầu trên 40G/l sau truyền máu.
Nguy cơ truyền tiểu cầu bao gồm nhiễm trùng,sốc phản vệ, phản ứng tan
huyết, hình thành kháng thể kháng tiểu cầu. Bên cạnh đó, bệnh nhân truyền


16

máu nhiều có nguy cơ cao mắc các bệnh lây truyền qua đường máu như viêm
gan B,C,.. HIV. Một nguy cơ khác đối với truyền máu là kháng thể chống
bạch cầu người (HLA). Bản thân tiểu cầu không có khả năng miễn dịch cao
và chính những bạch cầu lympho chứa trong khối tiểu cầu là nguyên nhân gây
ra kháng thể kháng bạch cầu người. Do đó, khi truyền tiểu cầu cho bệnh nhân
TAR, luôn cần sử dụng chế phẩm tiểu cầu đã loại bỏ bạch cầu. Không những
thế ở bệnh nhân mắc hội chứng TAR có nguy cơ truyền máu nhiều nên sử
dụng tiểu cầu từ ít người cho nhất có thể, nhằm hạn chế sinh kháng thể.
Điều trị các tình trạng giảm tiểu cầu dai dẳng không đáp ứng với truyền
máu vô cùng khó khăn. Những bệnh nhân này cần được truyền tiểu cầu lấy từ
máu ở những người cùng huyết thống với mong muốn phù hợp HLA. Tuy
nhiên ngay cả khi bệnh nhân được truyền khối tiểu cầu phù hợp HLA, tình
trạng không đáp ứng dai dẳng vẫn xảy ra, từ đây người ta đã phát hiện ra một
loại kháng thể non-HLA đặc hiệu với tiểu cầu.
Ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng, xuất huyết nhiều, cắt lách có thể
đặt ra và cho thấy hiệu quả một phần trong điều trị giảm tiểu cầu ở người lớn.
Bên cạnh đó, ghép tế bào gốc tạo máu có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân
nặng. Những năm gần đây, ở một số nghiên cứu đề xuất sử dụng các cytokine
như erythropoietin và interleukin-6 để điều trị tình trạng giảm tiểu cầu ở những
người mắc hội chứng TAR tuy nhiên ảnh hưởng lâu dài và hiệu quả của phương
pháp điều trị này còn là câu hỏi lớn chưa có lời giải đáp [24], [25].
Điều trị ngoại khoa: nẹp cẳng bàn tay hoặc chân nếu có chỉ định trong
giai đoạn sơ sinh có thể cải thiện chức năng chi trong tương lai. Phẫu thuật
chỉnh hình biến dạng chi được chỉ định khi bệnh nhân có chức năng đông máu
ổn định. Nếu phẫu thuật chỉnh hình không phải là một lựa chọn khả thi để cải
thiện dị tật bẩm sinh của bệnh nhân, cần các dụng cụ hỗ trợ nhằm giúp người
bệnh thích nghi với cuộc sống hàng ngày như mặc quần áo, đi vẹ sinh, ăn


17

uống. Chi trên thường cơ lực yếu do không có xương quay và cơ bắp kém
phát triển, chức năng bàn tay giảm.
Cá nhân hóa quản lý và điều trị các dị tật bẩm sinh ở bệnh nhân TAR. Có
thể không cần can thiệp nếu dị tật nhẹ như chân vòng kiềng và nếu dị tật đó
không làm giảm chức năng đối với việc sử dụng xe lăn. Mục tiêu của điều trị
ngoại khoa là cải thiện chức năng cơ quan và tăng cường tính độc lập cho
bệnh nhân.
Bên cạnh đó, cần sửa chữa các dị tật bẩm sinh kèm theo như tim bảo
sinh, phẫu thuật thẩm mỹ cho bệnh nhân mắc hội chứng TAR
Dinh dưỡng: bệnh nhân nêu tránh ăn sữa bò trong năm đầu đời do tình
trạng dị ứng sữa bò có liên quản đến TAR có thể gây tiến triển các đợt xuất
huyết giảm tiểu cầu. Đi ngoài phân máu được báo cáo khoảng 20% ở bệnh
nhân TAR, loại bỏ sữa bò khỏi khẩu phần ăn làm giảm bớt triệu chứng này.
đặc biệt cải thiện tình trạng đi ngoài phân máu
Dự phòng: nên dự phòng chảy máu cho bệnh nhân đặc biệt dưới 1 tuổi
như sử dụng cũi có lót vải mềm, đội mũ bảo hiểm do tình trạng xuất huyết sẽ
cải thiện đáng kể sau 1 tuổi. Nên tránh chấn thương, tránh các hoạt động thể
lực có va chạm nhiều trong các đợt giảm tiểu cầu. Một nghiên cứu của Al
Kaissi và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân mắc hội chứng TAR có thể tham gia
vào hầu hết các hoạt động của cuộc sống hàng ngày khi được phẫu thuật và
phục hồi chức năng chi trên tốt. Nghiên cứu bao gồm năm bệnh nhân, trong
đó bệnh nhân được trải qua các cuộc phẫu thuật chỉnh hình và phục hồi chức
năng cho thấy cải thiện cơ lực và chức năng chi trên đáng kể, ít bị hạn chế
hoạt động [26].
9.

Tiên lượng


18

So với giảm suy tủy bẩm sinh, tiên lượng của TAR tốt hơn.Tỷ lệ sống ở các
bệnh nhân này là trên 70% sau 4 tuổi. Số lượng tiểu cầu có xu hướng tự hồi phục
sau 1 tuổi, do đó ít khi cần truyền tiểu cầu ở các bệnh nhân trên 1 tuổi.
Tiên lượng của bệnh nhân mắc hội chứng TAR dựa vào các đợt giảm tiểu
cầu nghiêm trọng và mức độ xuất huyết của bệnh nhân. Tần suất các đợt xuất
huyết giảm tiểu cầu giảm dần theo tuổi. Khi bệnh nhân đến tuổi học đường, số
lượng tiểu cầu có thể gần như về bình thường.
Bên cạnh đó, những người bệnh này có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính
cao hơn như bạch cầu cấp, tương tự hội chứng suy tủy xương như thiếu máu
Fanconi, hội chứng Shwachman-Diamond có nguy cơ cao mắc các bệnh lý ác
tính. Tuy nhiên mối liên quan của chúng còn chưa rõ ràng và cần được nghiên
cứu sâu hơn.
Những bệnh nhân sống sót sau 2 tuổi, tuổi thọ trung bình của họ gần như
bình thường.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Themes U.F.O. (2016). Neonatal Thrombocytopenia. Obgyn Key,


2.

Greenwald H.M. (1929). CONGENITAL ESSENTIAL
THROMBOCYTOPENIA. Archives of Pediatrics & Adolescent
Medicine, 38(6), 1245.

3.

Toriello H.V. (1993). Thrombocytopenia Absent Radius Syndrome.
GeneReviews®. University of Washington, Seattle, Seattle (WA).

4.

Hedberg V.A. và Lipton J.M. (1988). Thrombocytopenia with absent
radii. A review of 100 cases. Am J Pediatr Hematol Oncol, 10(1), 51–64.

5.

John K Wu (2018). Thrombocytopenia-Absent Radius Syndrome:
Background, Pathophysiology, Epidemiology.


6.

Sekine I., Hagiwara T., Miyazaki H. và cộng sự. (1998).
Thrombocytopenia with absent radii syndrome: studies on serum
thrombopoietin levels and megakaryopoiesis in vitro. J Pediatr Hematol
Oncol, 20(1), 74–78.

7.

Ballmaier M., Schulze H., Strauβ G. và cộng sự. (1997). Thrombopoietin
in Patients With Congenital Thrombocytopenia and Absent Radii:
Elevated Serum Levels, Normal Receptor Expression, But Defective
Reactivity to Thrombopoietin. Blood, 90(2), 612–619.

8.

Geddis A.E. (2009). Congenital Amegakaryocytic Thombocytopenia and
Thrombocytopenia with Absent Radii. Hematol Oncol Clin North Am,
23(2), 321–331.

9.

Fleischman R.A., Letestu R., Mi X. và cộng sự. (2002). Absence of
mutations in the HoxA10, HoxA11 and HoxD11 nucleotide coding
sequences in thrombocytopenia with absent radius syndrome. Br J
Haematol, 116(2), 367–375.


10. Klopocki E., Schulze H., Strauss G. và cộng sự. (2007). Complex
inheritance pattern resembling autosomal recessive inheritance involving
a microdeletion in thrombocytopenia-absent radius syndrome. Am J
Hum Genet, 80(2), 232–240.
11. New insights into the genetic basis of TAR (thrombocytopenia-absent
radii) syndrome. - PubMed - NCBI.

12. Albers C.A., Paul D.S., Schulze H. và cộng sự. (2012). Compound
inheritance of a low-frequency regulatory SNP and a rare null mutation
in exon-junction complex subunit RBM8A causes TAR syndrome. Nat
Genet, 44(4), 435–439, S1-2.
13. The exon-exon junction complex provides a binding platform for factors
involved in mRNA export and nonsense-mediated mRNA decay. PubMed - NCBI.
14. The spliceosome deposits multiple proteins 20-24 nucleotides upstream
of mRNA exon-exon junctions. - PubMed - NCBI.

15. Manukjan G., Bösing H., Schmugge M. và cộng sự. (2017). Impact of
genetic variants on haematopoiesis in patients with thrombocytopenia
absent radii (TAR) syndrome. Br J Haematol, 179(4), 606–617.
16. Greenhalgh K.L., Howell R.T., Bottani A. và cộng sự. (2002).
Thrombocytopenia-absent radius syndrome: a clinical genetic study.
Journal of Medical Genetics, 39(12), 876–881.
17. Hall J.G., Levin J., Kuhn J.P. và cộng sự. (1969). Thrombocytopenia
with absent radius (TAR). Medicine (Baltimore), 48(6), 411–439.
18. Sachdev P. (2005). Brief psychosis in thrombocytopenia-absent radius
syndrome: a case report. Aust N Z J Psychiatry, 39(9), 841–842.


19. Skórka A., Bielicka-Cymermann J., Gieruszczak-Białek D. và cộng sự.
(2005). Thrombocytopenia-absent radius (tar) syndrome: a case with
agenesis of corpus callosum, hypoplasia of cerebellar vermis and
horseshoe kidney. Genet Couns, 16(4), 377–382.
20. Thompson A.A. và Nguyen L.T. (2000). Amegakaryocytic
thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis are associated with
HOXA11 mutation. Nat Genet, 26(4), 397–398.
21. Thompson A.A., Woodruff K., Feig S.A. và cộng sự. (2001). Congenital
thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis: a new familial syndrome.
Br J Haematol, 113(4), 866–870.
22. Weinblatt M., Petrikovsky B., Bialer M. và cộng sự. (1994). Prenatal
evaluation and in utero platelet transfusion for thrombocytopenia absent
radii syndrome. Prenat Diagn, 14(9), 892–896.
23. Coccia P., Ruggiero A., Mastrangelo S. và cộng sự. (2012). Management
of children with thrombocytopenia-absent radius syndrome: an
institutional experience. J Paediatr Child Health, 48(2), 166–169.
24. Dempfle C.-E., Burck C., Grützmacher T. và cộng sự. (2001). Increase in
platelet count in response to rHuEpo in a patient with thrombocytopenia
and absent radii syndrome. Blood, 97(7), 2189–2190.
25. Recombinant interleukin-6 in the treatment of congenital
thrombocytopenia associated with absent radii. - PubMed - NCBI.

26. Al Kaissi A., Girsch W., Kenis V. và cộng sự. (2015). Reconstruction of
limb deformities in patients with thrombocytopenia-absent radius
syndrome. Orthop Surg, 7(1), 50–56.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×