Tải bản đầy đủ

CẬP NHẬT điều TRỊ HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HẠNH

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI -2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐỖ THỊ HẠNH

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở TRẺ EM
Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy
Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị của nồng độ oxit nitric khí thở ra
trong chẩn đoán và kiểm soát hen ở trẻ trên 5 tuổi
tại Bệnh Viện Nhi Trung ương

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 62720135

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI -2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DPI

: Dạng hít bột khô (dry powder inhaler)

GINA

: Hội hen toàn cầu (Global initiative for asthma):

HFA

: Hydrofluoroalkane propellant.

LABA

: Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
(Long-acting b2 receptor agonist)

LAMA

: Tác nhân kháng muscarinic tác dụng kéo dài.
(Long-acting antimuscarinic agents):

LTRA

: Kháng leukotriene (leukotriene receptor antagonist)

PASS

: Thang điểm PASS (Pediatric Asthma Severity Score)

pMDI

: Pressurized metered dose inhaler.

PRAM

: Thang điểm PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure)

SABA

: Kháng b2 tác dụng ngắn (Short-acting b2 agonists):

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World health organization)


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5
A. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm
đường thở mạn tính, được xác định bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như
khò khè, thở nhanh, đau tức ngực, ho thay đổi theo thời gian, cường độ và hạn
chế thông khí thở ra [1]. Hen phế quản là một bệnh phổ biến và ngày càng
phát triển, có khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh hen trên toàn cầu. HPQ
được xem là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng vì bệnh có thể ảnh hưởng đến tất
cả các nhóm tuổi, đang gia tăng tỷ lệ mắc ở các nước đang phát triển, đặc biệt
là ở trẻ em [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ước tính mỗi năm có
khoảng 15 triệu người không có khả năng lao động và 250 000 người tử vong
vì bệnh hen. Khoảng 500 000 bệnh nhân hen phải nhập viện điều trị mỗi năm,
trong đó 34,6% là bệnh nhân dưới 18 tuổi. Bệnh hen gây cho trẻ em trong độ
tuổi đi học từ 5-17 tuổi phải nghỉ học là 10 triệu ngày/năm và tiêu phí 726,1
triệu USD/năm do người chăm sóc trẻ phải nghỉ làm [3]. Hậu quả của việc
bệnh nhân không được điều trị hen dẫn đến tăng số lần các đợt nặng kịch
phát, biến đổi cấu trúc đường thở, giảm chức năng phổi. Ở trẻ em sẽ làm giảm
tốc độ tăng trưởng thể chất, ảnh hưởng đến tình trạng học tập của trẻ, có nguy
cơ đe dọa tính mạng của trẻ. Do tình hình bệnh hen ngày càng gia tăng trên
toàn thế giới, gây ra ghánh nặng về kinh tế và xã hội. Năm 1993, tổ chức hen
toàn cầu được thành lập đặt tên là GINA, đây là tổ chức gồm nhiều cá nhân,
cơ quan y tế cung cấp các thông tin về việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân hen.
Đây cũng là nơi tập trung các chuyên gia đầu ngành về hen trên toàn thế giới
nhằm đưa ra các chiến lược chẩn đoán và kiểm soát hen ở người lớn cũng như
trẻ em. Từ năm 2002, GINA liên tục cập nhật hàng năm về chiến lược dự
phòng kiểm soát hen toàn cầu. Tại Việt Nam, năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành
quyết định: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em, hướng dẫn này được
Bộ Y tế sửa đổi và cập nhật mới nhất vào tháng 9 năm 2016. Ngày nay, vấn đề
điều trị và quản lý hen là nhu cầu cấp thiết và lâu dài đối với bệnh nhân hen
trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên
đề này với mục tiêu: Cập nhật điều trị hen phế quản ở trẻ em.


6
B NỘI DUNG
I.

Các thuốc điều trị hen
Hen phế quản là bệnh lý viêm mạn tính đường thở, có những đợt cấp khi

xuất hiện các yếu tố gây khởi phát cơn hen. Có hai nhóm thuốc được sử dụng
trong điều trị hen là:
- Các thuốc làm giãn phế quản: thuốc cường β2 adrenergic, thuốc huỷ
phó giao cảm, theophylin.
- Các thuốc chống viêm: corticoid, cromolyn natri.
Thuốc kháng leucotrien (montelukast, zafirlukast) làm giảm tác dụng co
thắt phế quản và gây viêm của LTD 4.
I.1.

Thuốc làm giãn phế quản

I.1.1. Thuốc cường β2 adrenergic
I.1.1.1.

Cơ chế tác dụng

Cơ trơn đường hô hấp có nhiều receptor β2, khi bị kích thích sẽ gây giãn
cơ trơn khí phế quản do làm tăng cAMP trong tế bào. Khi dùng dưới dạng khí
dung, các thuốc cường β2 ức chế giải phóng histamin và leucotrien khỏi
dưỡng bào ở phổi, làm tăng chức phận của hệ thống lông mao, giảm tính thấm
của mao mạch phổi và ức chế phospholipase A 2, tăng khả năng chống viêm
của corticoid khí dung.
Các thuốc cường β2 adrenergic được chia làm 2 loại:
- Loại có tác dụng ngắn (short acting β 2 agonist: SABA): salbutamol,
terbutalin, fenoterol chủ yếu dùng để cắt cơn hen; Dùng dưới dạng hít, tác
dụng sau 2 - 3 phút, kéo dài 3- 5 giờ.
- Loại có tác dụng dài (long acting β2 agonist: LABA): salmeterol,
formoterol gắn vào receptor β2 mạnh hơn salbutamol, tác dụng kéo dài
khoảng 12 giờ, dùng phối hợp với corticoid để dự phòng dài hạn và kiểm
soát hen.


7
Tác dụng không mong muốn thường gặp: đánh trống ngực, nhịp tim
nhanh, run nhẹ (đặc biệt ở đầu ngón tay). Hiếm gặp: nhức đầu, mất ngủ, giãn
mạch ngoại biên, loạn nhịp tim, hạ kali máu, tăng glucose và acid béo tự do
trong máu, phản ứng quá mẫn. Dùng đường khí dung có thể gây co thắt phế
quản. Dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng receptor
β2 của phế quản giảm dần (cơ chế điều hòa giảm), bệnh nhân có xu hướng
phải tăng liều.
1.1.1.2. Các thuốc
- Salbutamol:
Cơn hen cấp: hít định liều mỗi lần 100 - 200 μg (1- 2 xịt), tối đa 3 - 4
lần/ ngày. Hoặc: tiêm bắp hoặc tiêm dưới da mỗi lần 500 μg, nhắc lại sau mỗi
4 giờ nếu cần.
Cơn hen cấp nặng kịch phát: dung dịch khí dung 2,5 – 5 mg, tối đa 4 lần/
ngày hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 250 μg, dùng nhắc lại nếu cần.
Phòng cơn hen do gắng sức: hít 100 - 200 μg (1- 2 xịt) truớc khi vận
động 15 – 30 phút, hoặc uống 2 - 4 mg trước khi vận động 2 giờ.
Dùng đường khí dung, nồng độ thuốc trong máu chỉ bằng 1/10 - 1/50 so
với liều uống.
- Terbutalin:
Liều dùng: cơn hen cấp: hít 250 - 500 μg (1- 2 lần xịt), tối đa 3 - 4 lần/
ngày, hoặc tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 250 - 500 μg, tối đa 4
lần/ ngày.
Bambuterol là tiền chất của terbutalin, mỗi ngày uống một lần 10 - 20
mg trước khi đi ngủ
- Salmeterol:
Liều dùng: Bệnh hen: mỗi lần hít 50 - 100 μg (2- 4 xịt), 2 lần/ ngày. Trẻ
em trên 4 tuổi: mỗi lần hít 50 μg (2 xịt), 2 lần/ ngày.


8
I.1.2. Thuốc huỷ phó giao cảm
I.1.2.1.

Ipratropium bromid (Atrovent):

Là dẫn xuất amin bậc 4, dùng đường hít. Khi khí dung, chỉ khoảng 1%
thuốc được hấp thu, 90% bị nuốt vào đường tiêu hóa, không được hấp thu,
thải theo phân nên ít gây tác dụng không mong muốn toàn thân.
Tác dụng giãn phế quản của ipratropium trên người bệnh hen thường
chậm và không mạnh bằng thuốc cường β2 tác dụng ngắn (SABA), nên
thường chỉ được phối hợp sử dụng khi các thuốc SABA không đủ mạnh hoặc
có tác dụng phụ nặng. Phối hợp ipratropium với SABA làm giãn phế quản
mạnh hơn, cho phép giảm liều SABA nên hạn chế được tác dụng phụ của
SABA. Khí dung ipratropium có tác dụng tối đa sau 30 – 60 phút, thời gian
tác dụng kéo dài 3 - 6 giờ.
Tác dụng không mong muốn: khô miệng, buồn nôn, táo bón, đau đầu.
Liều dùng: hít định liều: mỗi lần 20 - 40 μg (1- 2 xịt), 3-4 lần/ ngày.
I.1.2.2.

Berodual (ipratropium bromid + fenoterol):

Mỗi lần xịt có 20 μg ipratropium và 50 μg fenoterol. Liều thông thường
1 - 2 xịt/ lần, ngày 3 lần.
I.1.2.3.

Oxitropium có tác dụng tương tự như ipratropium.

I.1.3. Theophylin và dẫn xuất
Theophylin là base xanthin (cùng với cafein và theobromin) có nhiều
trong chè, cà phê, ca cao.
I.1.3.1.

Cơ chế tác dụng và tác dụng dược lý

Do ức chế phosphodiesterase - enzym giáng hóa cAMP, theophylin làm
tăng cAMP trong tế bào nên tác dụ ng tương tự thuốc cường adrenergic.
- Trên hô hấp: làm giãn phế quản, đồng thời kích thích trung tâm hô hấp
ở hành não, làm tăng biên độ và tần số hô hấp.
- Trên tim mạch: làm tăng biên độ, tần số và lưu lượng tim, tăng sử dụng
oxy của cơ tim và tăng lưu lượng mạch vành.


9
- Trên thần kinh trung ương: tác dụng kích thích thần kinh trung ương
kém cafein, làm dễ dàng cho các hoạt động của vỏ não, gây mất ngủ có thể do
tác dụng lên hệ thống lưới kích thích.
- Làm giãn cơ trơn đường mật và niệu quản.
- Tác dụng lợi niệu kém theobromin.
- Theophylin được chuyển hóa qua gan. Nồng độ trong huyết tương, thời
gian bán thải của theophylin thay đổi đáng kể trong một số tình trạng sinh lý và
bệnh lý (tăng trong suy tim, xơ gan, nhiễm virus, người cao tuổi) hoặc do tương
tác thuốc, trong khi giới hạn an toàn giữa liều điều trị và liều độc của theophylin
khá hẹp. Tác dụng giãn phế quản của theophylin không mạnh bằng các thuốc
kích thích β2, trong khi nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn khá
cao, vì vậy theophylin không được lựa chọn đầu tiên trong cắt cơn hen.
Hiện nay, theophylin uống giải phóng nhanh ít được dùng trong điều trị
hen, chủ yếu dùng theophylin giải phóng chậm, duy trì đủ nồng độ thuốc
trong máu trong 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát hen về đêm. Trong
cơn hen nặng, theophylin được dùng phối hợp với các thuốc cường β2 hoặc
corticoid để làm tăng tác dụng giãn phế quản, nhưng lại có thể làm tăng tác
dụng không mong muốn của thuốc cường β2 (hạ kali máu).
Theophylin có thể dùng đường tiêm là aminophylin, hỗn hợp của
theophylin và
ethylendiamin, tan trong nước gấp 20 lần so với theophylin đơn độc.
Trong điều trị cơn hen nặng, tiêm tĩnh mạch aminophylin rất chậm (ít nhất
trong 20 phút).
Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhịp tim nhanh, tình trạng kích
thích,bồn chồn, buồn nôn, nôn. Ít gặp: kích ứng đường tiêu hóa, đau đầu,
chóng mặt, mất ngủ, run, co giật, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, phản ứng dị ứng.
Liều dùng: Viên theophylin giải phóng chậm (Theostat, Nuelin SA): mỗi
lần uống 200 - 400 mg, cách 12 giờ uống 1 lần.


10
Aminophylin: uống mỗi lần 100 - 300 mg, ngày 3 - 4 lần, sau bữa ăn.
Tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất trong 20 phút liều 5 mg/ kg.
Magnesium sulfate
Magnesium sulfate gây giãn phế quản do ức chế kênh calci trong các tế bào
cơ trơn đường thở [4]. Magnesium sulfate có tác dụng cải thiện chức năng phổi
khi sử dụng theo tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có FEV1<20% giá trị dự đoán
[5].
Tiêm tĩnh mạch magnesium sulfate không khuyến cáo sử dụng thường quy
trong điều trị cơn hen cấp cho trẻ. Khi sử dụng liều đơn 1,2- 2g trong 20 phút,
làm giảm nhu cầu phải nhập viện ở một số trẻ thất bại sau điều trị ban đầu, trẻ có
giảm oxy máu dai dẳng, trẻ có giảm FEV1 dưới 60% giá trị dự đoán sau 1 giờ đầu
điều trị. Có thể phối hợp khí dung salbutamol với magnesium sulfate ưu trương
[6].
I.2.

Cromolyn natri

- Tác dụng:
Ức chế dưỡng bào của phổi giải phóng các chất trung gian hóa học do
đáp ứng với các kích thích hoặc do tương tác kháng nguyên - kháng thể IgE.
Ức chế tác dụng hoạt hóa của các peptid hóa hướng động trên bạch cầu
trung tính, ưa acid hoặc đơn nhân.
Cromolyn natri chỉ có tác dụng phòng cơn, ngăn ngừa đáp ứng hen với
các kích thích do dị ứng hoặc không do dị ứng, được dùng điều trị dài hạn
sớm trong hen, không có tác dụng điều trị cơn hen cấp. Trẻ em đáp ứng với
thuốc tốt hơn người lớn. Nhìn chung tác dụng dự phòng hen của cromolyn
natri kém hiệu quả hơn so với GC đường hít.
- Cromolyn natri dùng theo đường hít, ít được hấp thu nên ít gây độc tính
toàn thân.


11
- Tác dụng không mong muốn: ho, co thắt nhẹ phế quản, nhức đầu, buồn
ngủ, rối loạn tiêu hóa, phản ứng quá mẫn.
- Liều dùng: hít mỗi lần 10 mg (2 xịt, ngày 4 lần cách đều nhau).
Phòng cơn hen do gắng sức, khí lạnh, tác nhân môi trường: hít 10 mg (2
xịt) ngay trước khi tiếp xúc với các yếu tố gây cơn.
I.3.

Thuốc kháng leucotrien

I.3.1. Cơ chế tác dụng:
Thuốc kháng leucotrien ngăn cản tác dụng của các cysteinyl leucotrien ở
đường hô hấp. Chúng có tác dụng khi dùng riêng hoặc khi phối hợp với GC
hít (tác dụng hiệp đồng cộng).
Phối hợp với thuốc cường β2 và GC đường hít để điều trị hen mạn tính
nặng
I.3.2. Các thuốc:
Montelukast: Người lớn: nhai hoặc uống 10 mg trước khi đi ngủ. Trẻ em
6 tháng – 5 tuổi: 4 mg/ ngày, 6 - 14 tuổi: 5 mg/ ngày
Zafirlukast: uống mỗi lần 20 mg, ngày 2 lần.
Không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, suy gan, cho con bú.
I.4.

Thuốc chống viêm

I.4.1. Glucocorticoid (GC)
Glucocorticoid có hiệu quả rất tốt trong điều trị hen, do thuốc có tác
dụng chống viêm, làm giảm phù nề, giảm bài tiết dịch nhày vào lòng phế
quản và làm giảm các phản ứng dị ứng. Glucocorticoid phục hồi đáp ứng của
các receptor β2 với các thuốc cường β 2 adrenergic (xin xem thêm bài
“Hormon vỏ thượng thận”).
- Dùng dưới dạng hít có tác dụng tốt, để điều trị dự phòng hen khi người
bệnh phải dùng thuốc cường β2 nhiều hơn 3 lần/ tuần, ít gây tác dụng không
mong muốn toàn thân. Bắt buộc phải dùng thuốc đều đặn để đạt lợi ích tối đa
và làm giảm nguy cơ tăng nặng của hen.


12
Tác dụng không mong muốn tại chỗ thường gặp khi dùng GC hít là
nhiễm nấm Candida miệng họng, khản tiếng và ho. Dùng liều cao kéo dài có
thể gây ức chế thượng thận, giảm mật độ khoáng ở xương, tăng nhãn áp.
Các GC dùng đường hít: beclometason dipropionat, budesonid và
fluticason propionate, (ba thuốc này có tác dụng tương đương nhau),
ciclesonid, mometason furoat.
* Beclometason dipropionat (Becotide): khí dung định liều mỗi lần 100 400 μg, 2 lần/ngày, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh.
* Budesonid (Pulmicort): hít mỗi lần 200 μg, 2 lần/ ngày.
Chế phẩm phối hợp: Symbicort chứa formoterol và budesonid với các
hàm lượng formoterol/ budesonid mỗi lần xịt là 4,5 μg/ 80 μg; 4,5μg/ 160 μg;
9μg/ 320μg.
Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: mỗi lần 1 - 2 xịt, ngày 2 lần.
Điều trị duy trì: 1 lần xịt/ ngày.
* Fluticason propionat: hít định liều mỗi lần 100 - 250 μg, 2 lần/ ngày.
Trẻ em 4- 16 tuổi: mỗi lần 50 - 100 μg, 2 lần/ ngày
Chế phẩm phối hợp: Seretide chứa salmeterol và fluticason propionat với
các hàm lượng salmeterol / fluticason propionat mỗi lần xịt là 25 μg/ 50 μg;
25 μg/ 125 μg; 25 μg/ 250 μg Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: mỗi lần 2 xịt,
ngày 2 lần.
Dùng chế phẩm có hàm lượng thuốc phù hợp với mức độ nặng của bệnh hen.
* Ciclesonid: người lớn xịt mỗi ngày một lần 160 μg.
* Mometason furoat: người lớn hít 200 - 400 μg vào buổi tối hoặc chia
làm 2 lần trong ngày.
- Dùng toàn thân: điều trị cơn hen cấp nặn g hoặc để kiểm soát hen mạn
tính nặng.
Hen nặng cấp tính: người lớn uống prednisolon 40 - 50 mg/ ngày, ít nhất
trong 5 ngày (trẻ em 1- 2 mg/ kg/ ngày, trong 3 ngày), sau đó điều chỉnh liều


13
theo đáp ứng của người bệnh, hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 400 mg/
ngày, chia làm 4 lần.
Hen mạn tính nặng không đáp ứng đầy đủ với các thuốc chống hen
khác, hít GC liều cao phối hợp với uống GC mỗi ngày một lần vào buổi sáng.
Tìm liều thấp nhất đủ kiểm soát được triệu chứng.
I.5.

Kháng thể đơn dòng.

Kháng thể đơn dòng tác động khác nhau phụ thuộc vào tế bào đích.
Omalizumab gắn với IgE trên bề mặt tế bào mast và tế bào baso, làm giảm
giải phóng các chất trung gian gây kích hoạt phản ứng dị ứng [7].
Mepolizumab là kháng thể đơn dòng IgG1 kappa đặc hiệu cho IL-5.
Mepolizumab và benralizumab ngăn cản IL-5 gắn vào các receptor trên bề
mặt các bạch cầu ái toan, làm giảm số lượng bạch cầu ái toan trong máu, trong
nhu mô, trong đờm. Mepolizumab được chấp nhận dựa trên 3 thử nghiệm
(DREAM, MENSA, SIRIUS). Mỗi thử nghiệm đều chứng minh được có giảm số
lần cơn hen nặng kịch phát và số lần hen nặng phải nhập viện điều trị hoặc phải
thăm khám bác sỹ. Giảm sử dụng glucocorticoid 50% trong nhóm mepolizumab,
cải thiện FEV1 so với nhóm chứng. Mepolizumab được chỉ định cho bệnh
nhân hen nặng trên 12 tuổi có kiểu hình hen tăng bạch cầu ái toan.
Benralizumab được chứng nhận sử dụng dựa trên nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng WINDWARD, kết quả sau 8 tuần điều trị có giảm số cơn hen nặng
kịch phát hàng năm, cải thiện FEV1, giảm sử dụng corticosteroid đường uống
75% trường hợp, giảm 50% trường hợp không sử dụng corticosteroid đường
uống so với nhóm chứng.
I.6.

Sử dụng thuốc trong điều trị hen

Đường dùng thuốc
Các thuốc điều trị hen có thể dùng bằng các đường khác nhau:
+ Đường hít: thuốc được đưa trực tiếp vào đường hô hấp nên đạt nồng
độ cao tại đó, liều hít thường thấp hơn liều uống, giảm được tác dụng không


14
mong muốn toàn thân. Hít định liều là phương pháp thuận tiện và có hiệu
quả khi sử dụng thuốc điều trị hen mức độ nhẹ và trung bình. Dung dịch
khí dung thường dùng trong cơn hen nặng cấp tính, dùng cùng với oxygen
ở trong bệnh viện.
- Đường uống: khi không thể dùng bằng đường hít hoặc đường hít kém
hiệu quả. Dùng đường uống gây nhiều tác dụng không mong muốn toàn thân
hơn đường hít.
- Đường tiêm: các thuốc cường β2, corticoid hoặc aminophylin chỉ dùng
đường tiêm trong cấp cứu cơn hen nặng, cấp tính, khi đường khí dung không
đủ hoặc không phù hợp.
II.

Hướng dẫn điều trị hen trẻ em

Trên thế giới có nhiều hướng dẫn điều trị hen trẻ em như: Hướng dẫn
chẩn đoán và kiểm soát hen của Hiệp hội bệnh máu, phổi, tim mạch Quốc gia
của Hoa Kỳ [8], hướng dẫn điều trị hen trẻ em Hong Kong [9], chẩn đoán và
điều trị hen theo đồng thuận Practall [10], chương trình giáo dục và dự phòng
hen Quốc gia của Mỹ [8]…Hiệp hội hen toàn cầu (Global initiative for
asthma – GINA) là một tổ chức gồm nhiều chuyên gia đầu ngành và các trung
tâm nghiên cứu lớn trên thế giới về bệnh hen. GINA bắt đầu được thành lập
vào năm 1993, đưa ra chiến lược chẩn đoán và dự phòng hen toàn cầu năm
2001, cập nhật hàng năm từ năm 2002, GINA liên tục tổng hợp, thay đổi
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phù hợp với các nghiên cứu mới nhất
trên toàn thế giới.
II.1. Điều trị hen trẻ em theo GINA 2017
II.1.1.Chiến lược điều trị hen
Chiến lược điều trị hen ở trẻ em cũng giống như ở người lớn là bao gồm
kiểm soát triệu chứng hen ban ngày, ban đêm và sau hoạt động gắng sức; sử
dụng thuốc đối kháng β2 tác dụng ngắn dưới 2 lần/ tuần, duy trì chức năng
phổi trong giới hạn bình thường hoặc gần bằng giới hạn bình thường, duy trì


15
được các hoạt động hàng ngày như người khỏe mạnh, hạn chế tối đa số cơn
hen nặng kịch phát, hạn chế tác dụng phụ trong quá trình điều trị [11]. Kiểm
soát hen nên bao gồm một chu trình đánh giá (chẩn đoán, kiểm soát triệu
chứng, các yếu tố nguy cơ, kỹ thuật hít, sự tham gia và quan tâm của cha mẹ
trẻ), lựa chọn điều trị phù hợp (thuốc, chiến lược không sử dụng thuốc, giảm
thiểu các yếu tố nguy cơ), đánh giá lại đáp ứng điều trị (bao gồm hiệu quả
điều trị và tác dụng phụ của thuốc). Vì vậy, cần có sự hướng dẫn cha mẹ hoặc
người trực tiếp chăm sóc trẻ về cách sử dụng dụng cụ hít, khuyến khích điều
trị hợp lý, kiểm soát triệu chứng của trẻ, cân nhắc chi phí điều trị, viết kế
hoạch hành động cho bệnh hen của trẻ.
II.1.2.Lựa chọn thuốc điều trị hen cho trẻ em
Kiểm soát hen đòi hỏi nhiều phương pháp tiếp cận. Trong hầu hết các
trường hợp, bệnh nhân cần điều trị thuốc để kiểm soát triệu chứng hen. Theo
hướng dẫn của GINA khuyến cáo sử dụng bảng câu hỏi chung và câu hỏi
riêng cho từng bệnh nhân để có lựa chọn điều trị. Loại thuốc nào nên được
khuyên dùng cho mỗi bậc điều trị để kiểm soát được triệu chứng và giảm
thiểu tối đa yếu tố nguy cơ. Những quyết định này sẽ dựa trên kết quả, hiệu
quả, độ an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng và các số liệu từ nghiên cứu quan
sát. Sự khác biệt giữa từng trẻ hen như thế nào, đáp ứng điều trị ban đầu, tham
khảo cha mẹ trẻ (chiến lược, niềm tin, các liên quan đến thuốc điều trị), áp
dụng thực tiễn (chi phí, kỹ thuật hít, chấp nhận điều trị). Các đặc tính lâm
sàng, sinh học, chức năng hô hấp, kiểu hình hen sẽ dự đoán đáp ứng điều trị
của trẻ nên được đánh giá cẩn thận. Hướng dẫn của GINA khuyên điều trị
theo bậc hen, giảm liều thuốc khi giảm triệu chứng hen, sử dụng thuốc dự
phòng hen hàng ngày và các liệu pháp hỗ trợ khác. Điều trị dự phòng hen cho
trẻ ngay sau khi chẩn đoán hen sẽ có kết quả tốt nhất [2]. Điều trị sớm ICS
liều thấp ở trẻ hen sẽ cải thiện chức năng phổi so với điều trị muộn ICS liều
cao [12].


16
II.1.3.Đánh giá lại đáp ứng điều trị và lựa chọn điều trị phù hợp
Ở trẻ em, kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ của cơn hen nặng
kịch phát, tác dụng phụ của thuốc điều trị nên được đánh giá ở mỗi lần bác sỹ
thăm khám. Với những bệnh nhân sử dụng ICS, đặc biệt ICS liều trung bình
và liều cao nên được đo chiều cao định kỳ. Trẻ hen nên được đánh giá và
giảm bậc sau mỗi ba tháng khi triệu chứng hen thuyên giảm. Khi hen đã được
kiểm soát, liều ICS nên được giảm dần về liều tối thiểu. Khi quyết đừng
ngừng sử dụng ICS, trẻ phải được theo dõi từ một đến ba tháng, nếu xuất hiện
triệu chứng hen thì điều trị hen phải được lặp lại.
Bảng 1: Liều ICS hít hàng ngày (GINA 2017).
Trẻ em từ 12 tuổi trở nên
Liều hàng ngày (mcg)
Thuốc
Thấp
Trung bình
Cao
Beclometasone dipropionate (CFC)*
200–500
>500–1000
>1000
Beclometasone dipropionate (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (DPI)
200–400
>400–800
>800
Ciclesonide (HFA)
80–160
>160–320
>320
Fluticasone furoate (DPI)
100
n.a.
200
Fluticasone propionate (DPI)
100–250
>250–500
>500
Fluticasone propionate (HFA)
100–250
>250–500
>500
Mometasone furoate
110–220
>220–440
>440
Triamcinolone acetonide
400–1000 >1000–2000 >2000
Trẻ từ 6–11 tuổi
Beclometasone dipropionate (CFC)*
100–200
>200–400
>400
Beclometasone dipropionate (HFA)
50–100
>100–200
>200
Budesonide (DPI)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (nebules)
250–500
>500-1000
>1000
Ciclesonide
80
>80-160
>160
Fluticasone furoate (DPI)
n.a.
n.a.
n.a.
Fluticasone propionate (DPI)
100–200
>200-400
>400
Fluticasone propionate (HFA)
100–200
>200-500
>500
Mometasone furoate
110
≥220-<440
≥440
Triamcinolone acetonide
400-800
>800-1200
>1200

CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler (dạng hít bột
khô); HFA: hydrofluoroalkane propellant; n.a. not applicable (không phù hợp).
*Beclometasone dipropionate CFC được sử dụng để so sánh với các y văn cũ.


17
II.1.4.Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.
II.1.4.1. Điều trị cơn hen cấp kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi.
Chẩn đoán cơn hen cấp kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi (Acute Asthma
Exacerbation – AAE).
AAE ở trẻ ≤ 5 tuổi được định nghĩa là các triệu chứng hen tiến triển nặng cấp
tính có thể gây suy hô hấp hoặc tử vong trong một số trường hợp nặng[13]. Trẻ
nhỏ có AAE phải được đánh giá bởi bác sỹ lâm sàng để xác định mức độ nặng của
đợt hen kịch phát để thay đổi phác đồ điều trị, sử dụng corticosteroid toàn thân khi
cần. Các triệu chứng sớm của AAE gồm khò khè , thở nhanh nông, ho nhiều hơn
(đặc biệt ho tăng lên lúc trẻ ngủ), đáp ứng kém với thuốc. Không có triệu chứng
riêng lẻ dự đoán cơn hen nặng kịch phát ở trẻ 2-5 tuổi, trẻ ho nhiều hơn vào ban
ngày hoặc khò khè và phải sử dụng đối kháng beta2 vào ban đêm giúp ích cho dự
đoán cơn hen nặng kịch phát. Các nhiễm khuẩn đường hô hấp cũng gây khởi phát
AAE ở trẻ nhỏ.
Đánh giá mức độ nặng của cơn hen nặng kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi.
Các biểu hiện như sau thể hiện cơn hen nặng kịch phát cần điều trị ngay và
phải đưa trẻ đến bệnh viện ngay: thay đổi ý thức (quấy khóc, lẫn lộn hoặc lơ mơ),
bão hòa oxy (SpO2 <92%), nhịp tim nhanh (mạch >200 nhịp/phút ở trẻ 0-3 tuổi
hoặc >180 nhịp/phút ở trẻ 4-5 tuổi), biểu hiện tím trung tâm hoặc phổi câm khi
nghe phổi. Có một số thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của cơn
hen cấp như PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) và PASS
(Pediatric Asthma Severity Score) ở trẻ nhỏ [14]. Thang điểm PRAM sử dụng
cho trẻ từ 1-17 tuổi, các chỉ số đánh giá bao gồm mạch, độ bão hòa oxy, rút lõm
hõm ức, rút lõm lồng ngực, thông khí phổi, khò khè. Thang điểm thay đổi từ 8-12
điểm là mức độ nặng, 0-3 điểm là mức độ nhẹ [15], [16]. Thang điểm PASS sử
dụng ở trẻ từ 1-18 tuổi, đánh giá bằng các chỉ số như nhịp thở, độ bão hòa oxy, co
rút lồng ngực, nghe phổi, khó thở. Trẻ có cơn hen mức độ nặng khi thang điểm
PASS ≥12 điểm, mức độ nhẹ ≤7 điểm [17].


18
Phác đồ điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi
Oxy: Ở trẻ nhỏ có AAE và có giảm oxy máu (SpO2<92%), cung cấp oxy
qua mask để duy trì độ bão hòa oxy từ 94-98%. Tránh tình trạng giảm oxy máu
trong suốt quá trình điều trị, các trường hợp nặng cần được thở oxy và khí dung
SABA phối hợp với oxy.
Liệu pháp giãn phế quản: Liều ban đầu SABA nên được sử dụng bằng pMDI
qua bình và mask/ngậm qua miệng. Nếu SpO2 thấp, nên khí dung có oxy. Trường
hợp sử dụng bình xịt có buồng đệm, xịt 6 nhát salbutamol (100 mcg/nhát xịt)
hoặc liều tương đương. Trường hợp sử dụng khí dung, khuyên dùng liều 2,5 mg
salbutamol. Số lần sử dụng salbutamol phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân sau 1-2
giờ điều trị. Trẻ trong cơn hen cấp mức độ trung bình và nặng, đáp ứng kém với
SABA ban đầu, sử dụng ipratropium bromide 2 nhát (80mcg/nhát xịt) hoặc khí
dung 250 mcg mỗi 20 phút trong 1 giờ [18].
Magnesium sulfate: Sử dụng Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch liều đơn 4050 mg/kg (tối đa là 2g) (tiêm chậm trong 20-60 phút) trong cơn hen cấp nặng [19].
Corticosteroids đường uống: Trẻ trong cơn hen cấp nặng, tuổi khởi phát bệnh
sớm, có nguy cơ có cơn hen nặng kịch phát nên được sử dụng corticosteroids
đường uống sớm. Liều 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 20 mg/ngày cho trẻ dưới 2 tuổi, và
<30 mg/ngày cho trẻ từ 2-5 tuổi) trong 3-5 ngày [20].


19
Bảng 2: Kiểm soát ban đầu cơn hen cấp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi theo GINA 2017
Liệu pháp
Cung cấp oxy

Liều và cách sử dụng
24% sử dụng mask (thường 1 L/phút) để duy trì bão hòa oxy

Short-acting beta2-

94–98%.
2–6 nhát xịt Salbutamol qua buồng đệm, hoặc 2,5 mg

agonist (SABA)

salbutamol khí dung, mỗi 20 phút trong một giờ đầu *, sau đó
đánh giá lại mức độ nặng. Nếu chưa cải thiện có thể xịt 2-3
nhát mỗi giờ. Chỉ định nhập viện nếu bệnh nhân cần xịt >10

Corticosteroids
thân

nhát trong 3-4 giờ.
toàn Dùng liều ban đầu prednisolone đường uống (1–2 mg/kg tối
đa 20 mg cho trẻ <2 tuổi; 30 mg cho trẻ 2–5 tuổi) hoặc tiêm
tĩnh mạch methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 6 giờ trong ngày

đầu tiên.
Lựa chọn điều trị trong giờ đầu tiên
Ipratropium bromide
Dùng cho trẻ có cơn hen cấp nặng mức độ trung bình và nặng,
2 nhát ipratropium bromide 80mcg (hoặc 250mcg khí dung)
Magnesium sulfate

mỗi 20 phút trong một giờ.
Cân nhắc khí dung magnesium sulfate (150mg) 3 liều trong
giờ đầu tiên cho trẻ ≥2 tuổi trong cơn hen cấp mức độ nặng.

* Nếu không thể khí dung,có thể tiêm tĩnh mạch terbutaline 2 mcg/kg trong
5 phút, duy trì 5 mcg/kg/hour. Trẻ cần được theo dõi cẩn thận và điều chỉnh liều
theo sự cải thiện lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc.
Đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ
dưới 5 tuổi.
Theo hướng dẫn của GINA 2017, trẻ nhỏ có cơn hen cấp nặng phải được
theo dõi ít nhất trong 1 giờ sau điều trị ban đầu.
Nếu triệu chứng chưa thuyên giảm sau dùng thuốc giãn phế quản, xịt 2-6
nhát salbutamol (tùy theo mức độ nặng) sau liều đầu tiên 20 phút, nhắc lại sau mỗi


20
20 phút trong 1 giờ đầu. Bệnh nhân không cải thiện, tình trạng xấu hơn, chỉ định
nhập viện và dùng corticosteroids đường uống.
Nếu triệu chứng cải thiện trong 1 giờ nhưng tái diễn trong 3-4 giờ tiếp theo,
trẻ có thể dùng tiếp thuốc giãn phế quản (2-3 nhát xịt mỗi giờ), dùng
corticosteroids đường uống, trẻ cần theo dõi tại phòng cấp cứu bệnh viện. Điều trị
thất bại với 10 nhát xịt SABA trong 3-4 giờ cần cho trẻ nhập viện.
Nếu triệu chứng thuyên giảm nhanh sau dùng thuốc giãn phế quản ban đầu,
không tái diễn trong 1-2 giờ, có thể không cần điều trị thêm, hoặc SABA mỗi 3-4
giờ/lần (tối đa 10 nhát xịt trong 24 giờ) khi triệu chứng hen còn tồn tại trong 1
ngày, điều trị khác có thể là corticosteroids khí dung hoặc đường uống. Đảm bảo ý
thức bệnh nhân tỉnh táo.
Những trẻ có cơn hen cấp trong thời gian gần đây có nguy cơ mắc các đợt
cấp khác, trẻ cần được theo dõi cẩn thận. Sau khi bệnh nhân được xuất viện, cha
mẹ bệnh nhân cần được tư vấn hướng dẫn cách nhận biết tình trạng nặng và các
yếu tố nguy cơ của cơn hen cấp, viết kế hoạch hành động, hướng dẫn cách sử
dụng xịt thuốc qua buồng đệm, kê đơn SABA, tái khám sau 2-7 ngày, sau 1-2
tháng.
II.1.4.2. Tiếp cận điều trị hen theo bậc theo khuyến cáo của GINA 2017 ở
trẻ dưới 5 tuổi gồm 4 bậc như sau:
Bậc 1: Sử dụng SABA ở tất cả các trẻ biểu hiện khò khè, SABA được sử
dụng cách 4-6 giờ một lần trong ngày, có thể sử dụng từ 1 đến nhiều ngày cho
đến khi không còn triệu chứng khò khè. Nếu các đợt khò khè nặng và thường
xuyên, triệu chứng không được kiểm soát, SABA có thể sử dụng thường
xuyên từ 6-8 tuần hoặc trong các đợt khò khè nặng khởi phát sau nhiễm virus,
xem xét việc tăng bậc điều trị ở bậc 2.
Bậc 2: Sử dụng thuốc kiểm soát hen hàng ngày (corticosteroid dạng hít
ICS hoặc kháng leukotriene, LTRA) phối hợp với SABA khi cần. Sử dụng


21
ICS liều thấp hàng ngày cho điều trị ban đầu, đánh giá lại ít nhất sau 3 tháng
điều trị để xác định hiệu quả điều trị. Ở trẻ nhỏ có biểu hiện hen dai dẳng, dự
phòng bằng LTRA cải thiện được triệu chứng hen và giảm nhu cầu sử dụng
corticoid đường uống so với nhóm chứng.

Những trẻ nhỏ khò khè tái diễn từng đợt do virus, sử dụng LTRA cải
thiện được triệu chứng hen nhưng không làm giảm được số lần phải nhập


22
viện, thời gian sử dụng prednisolon cũng như số ngày không có triệu chứng
hen [21].
Những trẻ tiền học đường có những đợt khò khè do virus, không có triệu
chứng gì giữa mỗi đợt có thể cân nhắc sử dụng ICS. Tuy nhiên, người ta thấy
rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê số cơn hen nặng kịch phát
giữa nhóm trẻ sử dụng ICS hàng ngày và sử dụng ICS ngắt quãng, những trẻ
sử dụng ICS hàng ngày có số ngày không có triệu chứng của bệnh hen nhiều
hơn so với nhóm còn lại [22].
Bậc 3: Khi triệu chứng của bệnh hen hoặc số cơn hen nặng kịch phát
không thể kiểm soát sau 3 tháng điều trị thì cân nhắc tăng bậc 3, xem lại các
yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị như kỹ thuật hít, sự tuân thủ điều
trị, phơi nhiễm với dị nguyên hoặc yếu tố môi trường. Cần xác định chính xác
các triệu chứng là của bệnh hen. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, cần
có sự hỗ trợ của chuyên gia. Có thể sử dụng ICS liều thấp đến liều trung bình
trong ba tháng tiếp theo hoặc sử dụng phối hợp LTRA với ICS liều thấp.
Nếu bậc 3 thất bại, trẻ cần được thăm khám và đánh giá bởi chuyên gia.
Bậc 4: Tăng liều ICS trong vài tuần cho đến khi bệnh hen được cải thiện,
phối hợp LTRA, theophylline, corticosteroid đường uống liều thấp (trong một
khoảng thời gian nhất định), và/ hoặc phối hợp ICS từng đợt đến ICS hàng
ngày khi các đợt hen nặng kịch phát không được kiểm soát. Trong quá trình
kiểm soát hen cần đánh giá lại bệnh nhân sau mỗi lần tái khám. Chiến lược
điều trị và khả năng thực hiện theo y lệnh nên được tái đánh giá và thường
xuyên thảo luận với cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ. Bác sỹ cần đánh giá
đúng mức độ hen của trẻ để tránh sử dụng thuốc quá mức. Đã có nhiều tranh
luận về sử dụng LABA ở trẻ em, hướng dẫn của GINA không khuyến cáo sử
dụng LABA. Theo Malone thì sử dụng LABA phối hợp với ICS có thể làm
giảm số cơn hen nặng kịch phát so với nhóm sử dụng ICS đơn thuần mà
không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng [23].


23
Bảng 3: Liều ICS thấp hàng ngày sử dụng cho trẻ em ≤5 tuổi [2].
Thuốc

Liều thấp hàng ngày (mcg)

Beclomethasone dipropionate (HFA)

100

Budesonide pMDI + spacer

200

Budesonide nebulized

500

Fluticasone propionate (HFA)

100

Ciclesonide

160

Mometasone furoate

Không nghiên cứu ở trẻ dưới 4 tuổi

Triamcinolone acetonide

Không nghiên cứu ở nhóm trẻ này

HFA: hydrofluoralkane propellant; pMDI: pressurized metered dose inhaler.
Bảng này không liên quan đến thực tế lâm sàng. Liều thấp hàng ngày được
xác định dựa trên các thử nghiệm mà không gây tác dụng phụ, được kiểm định an
toàn.
II.1.5.Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em trên 5 tuổi
II.1.5.1. Điều trị cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi


Chẩn đoán cơn hen cấp ở trẻ em trên 5 tuổi
Ở trẻ trên 6 tuổi, AAE làm giảm chức năng phổi (giảm PEF và FEV1 so với
trước đó và so với giá trị dự đoán). Sự xuất hiện triệu chứng của cơn hen cấp nhậy
hơn so với sự thay đổi của PEF. Tuy nhiên, ở một số trẻ, có thể khó nhận ra các
triệu chứng của cơn hen cấp, nên được đo hô hấp ký, đặc biệt là trẻ đã có tình
trạng hen nguy kịch. AAE ở trẻ trên 5 tuổi có nguy cơ đe dọa tính mạng, cần điều
trị khẩn trương, đánh giá bệnh nhân đúng và theo dõi cẩn thận.
Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi.


24
Khai thác tiền sử và khám lâm sàng cho trẻ, khai thác tiền sử sử dụng thuốc
điều trị hen của trẻ, thời gian khởi phát và nguyên nhân gây nên cơn hen cấp hiện
tại, mức độ nặng của các triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ của hen liên quan đến tử
vong như trẻ phải nhập viện, trẻ phải điều trị tại khoa cấp cứu trong một năm qua,
không thường xuyên sử dụng ICS, sử dụng quá liều SABA, tiền sử hen có nguy
cơ tử vong phải đặt nội khí quản và thở máy.
Khám lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu nặng của cơn hen cấp như: nhiệt
độ, huyết áp, độ bão hòa oxy SpO2, PEF, tần số mạch, nhịp thở, ý thức, sử dụng
cơ phụ, khò khè, các biến chứng (viêm phổi, phản vệ, tràn khí màng phổi). Trẻ
trong cơn hen cấp, SpO2 <92% cần phải nhập viện, SpO2<90% là dấu hiệu cần
điều trị tích cực. Đo khí máu động mạch (ABG), Xquang phổi không bắt buộc
làm thường quy với bệnh nhân trong cơn hen cấp, trừ trường hợp cơn hen cấp
nặng có PEF hoặc FEV1<50% giá trị dự đoán hoặc nghi ngờ có biến chứng và
bệnh kèm theo như tràn khí màng phổi, viêm phổi, dị vật đường thở.
Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng, điều trị SABA, kiểm
soát oxy và dùng corticosteroids toàn thân, đưa trẻ nhanh đến bệnh viện. Thang
điểm PASS và PRAM sẽ giúp đánh giá cơn hen cấp cho trẻ dưới 17, 18 tuổi.
Kiểm soát cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi
Điều trị ban đầu AAE cho trẻ trên 5 tuổi cũng giống như trẻ nhỏ, tuy nhiên
khác nhau về liều thuốc. Các bước cơ bản bao gồm sử dụng SABA, dùng sớm
corticosteroids toàn thân, cung cấp oxy. Mục đích chính của điều trị là giảm nhanh
tắc nghẽn đường thở, cải thiện tình trạng giảm oxy máu, giảm quá trình viêm theo
cơ chế bệnh sinh, phòng cơn hen tái phát.


25
Fig. 6. Kiểm soát cơn cấp trong xử trí ban đầu ở trẻ em từ 6-11 tuổi theo
GINA 2017 [2].

O2: oxygen; PEF: peak expiratory flow; SABA: short-acting beta2-agonist.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×