Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và SIÊU âm DOPPLER THẬN ở BỆNH NHÂN TUẦN đầu SAU GHÉP

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER THẬN Ở BỆNH NHÂN
TUẦN ĐẦU SAU GHÉP
Chủ nhiệm đề tài

: PGS.TS.Đỗ Gia Tuyển

Cán bộ tham gia

: PGS.TS.Vũ Đăng Lưu
Ths.Bs.Ngô Thị Vân
ĐD Nguyễn Thị Thu Hà

Đơn vị thực hiện

: Khoa Thận- Tiết niệu

Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Antigen Present (Trình diện kháng nguyên)

BN

Bệnh nhân

BQ

Bàng quang

ĐM

Động mạch

HA

Huyết áp

HATĐ

Huyết áp tối đa

HATT

Huyết áp tối thiểu

Hb

Hemoglobin

HLA

Human leukocyte antigen (Kháng nguyên
bạch cầu người)

MLCT

Mức lọc cầu thận

MMF

Mycophenolat mofetil

NM

Nhu mô

NQ

Niệu quản

RI

Resistive index (Chỉ số sức cản)

T

Thời gian

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

ƯCMD

Ức chế miễn dịch

XN

Xét nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay có hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh
nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận
nhân tạo, lọc màng bụng) và ghép thận. Cả hai phương pháp này đều được
ứng dụng rộng rãi trên thế giới, trong đó ghép thận được chứng minh có nhiều
ưu điểm hơn so với lọc máu ngoài thận. Khi ghép thận thành công, thận ghép
chẳng những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ
thể mà còn có khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh các rối
loạn nước và điện giải, phục hồi chức năng sinh dục….Sự phục hồi và cải
thiện chất lượng sống sau ghép là ưu điểm cơ bản nhất của ghép thận. Mặt
khác, chi phí cho ghép thận trong những năm đầu tiên sau ghép tốn kém hơn,
nhưng những năm về sau, chi phí điều trị để duy trì chức năng thận ghép sẽ
thấp hơn so với lọc máu ngoài thận[1].
Ngày nay với các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng cũng như
thuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống của thận ghép đã tăng lên đáng kể,
khoảng 93% và 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép 1 năm và 5 năm. Tuy
nhiên, các tạng ghép vẫn còn dễ bị mất chức năng theo thời gian, với khoảng
34 – 41% thận ghép mất chức năng sau 10 năm [2]. Thời gian hoạt động chức
năng của thận ghép phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố bao gồm thể trạng người cho
và người nhận, thận được chọn để cấy ghép, cuộc phẫu thuật lấy thận và ghép
thận, liệu pháp miễn dịch được sử dụng. Trong đó, yếu tố góp phần quyết định
sự thành công của phẫu thuật ghép thận và ảnh hưởng đến thời gian hoạt động
chức năng của thận ghép là quá trình theo dõi thận ghép giai đoạn sớm – được
Hiệp hội thận của Vương Quốc Anh quy định là giai đoạn hậu phẫu, thường lấy
mốc 7 – 10 ngày sau ghép [3]. Chính vì thế việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép vô cùng quan trọng.


6

Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các chỉ số siêu âm
Doppler thận (chỉ số sức cản – RI) có tương quan với chức năng thận ghép
trong giai đoạn sớm, được đại diện bởi nồng độ creatinin huyết thanhhoặc độ
thanh thải creatinin [4][5]. Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ số này với
chức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu thuẫn
trong các nghiên cứu[5][6][7].
Có thể nói để đảm bảo thành công của ghép thận thì không chỉ dừng lại
ở cuộc mổ cấy ghép mà là cả một chặng đường dài theo dõi bệnh nhân sau
ghép. Nhận thấy tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận
và mong muốn nghiên cứu thêm về mối tương quan của các chỉ số siêu âm
Doppler thận ghép giai đoạn sớm với chức năng thận, chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu
âm Doppler thận ở bệnh nhân tuần đầu sau ghép” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tuần đầu sau
ghép thận từ người cho sống.

2.

Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler thận và nhận xét mối liên quan với các
yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận tuần đầu từ
người cho sống


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀILIỆU
1.1. Ghép thận
1.1.1. Sơ lược lịch sử phát triển kỹ thuật ghép thận và tình hình ghép thận
trên thế giới
Thế kỷ XX có nhiều thành tựu lớn về y sinh học, trong đó có ghép tạng
nói chung và ghép thận nói riêng. Năm 1902 tại Viên (Áo) nhà phẫu thuật
Emerich Ullmann thông báo kết quả lấy thận chó sang ghép nối với mạch
máu cổ cừu, niệu quản để ra ngoài da cho nước tiểu chảy tự do. Tiếp đó
Alexis Carrel thực hiện nhiều trường hợp ghép thận, ghép nối chi ở động vật
và được nhận giải thưởng Nobel năm 1912 về các công trình và ghép tạng thực
nghiệm. Từ năm 1911 bắt đầu có các công trình nghiên cứu về thải ghép da đồng
loại (Lexer E., 1911; Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932- 1936) và đặc
biệt là công trình về phản ứng miễn dịch ghép của Medarwar P.B. (1944-1945)
(được giải thưởng Nobel năm 1960). Vào những năm đầu của thập niên 50,
các phẫu thuật viên của Pháp là Dubost.C., Kuss R., Servelle M. đã phát triển
kỹ thuật ghép thận ở vị trí ngoài phúc mạc và sau này cũng là kỹ thuật ghép
được áp dụng trong trường hợp ghép thận thành công đầu tiên trên người. Đó
là trường hợp ghép giữa một cặp anh em sinh đôi được tiến hành ngày
23/12/1954 ở Boston (Hoa Kỳ) do hai nhà ngoại khoa Murray J.E và Harrison
J.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực hiện. Tiếp sau đó nhiều trường
hợp ghép như vậy đã được tiến hành thành công ở Boston, trong đó có những
người vẫn sống đến thập niên 90 của thế kỷ XX. Đến năm 1958 công trình
nghiên cứu của Jean Dausset về hệ thống kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biết
một cách rõ ràng hơn hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng
của việc định týp mô nhằm tìm ra khả năng phù hợp tổ chức giữa người cho


8

và người nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các
thuốc ức chế miễn dịch mới bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loại
ngày nay. Đến những năm giữa của thập niên 60, thế kỷ XX, phương pháp
Murray đã sử dụng Azathioprine kết hợp với Prednisolon để điều trị cho bệnh
nhân sau ghép thận. Việc Borel J.F tìm ra Cyclosporin A (1972) đã cải thiện
đáng kể tiên lượng của các BN ghép thận. Từ những năm 80 của thế kỷ XX
trở lại đây là thời kỳ nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch mới, các loại
dung dịch rửa và bảo quản mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sử
dụng như OKT3, Prograf, Rapamicin,RS-6143...[8][9]. Cùng với các thành
tựu nghiên cứu sâu về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức,
việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi
các chức năng thận ghép, phẫu thuật ghép tạng trong nửa cuối của thế kỷ XX
ngày càng đạt được những kết quả rất đáng khích lệ, mang lại cuộc sống có
chất lượng ngày càng cao cho những người bị suy các tạng quan trọng trong
đó có suy thận mạn.
Ngày nay ghép thận thực sự đã trở thành một trong những biện pháp
hiệu quả thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn. Trên
thế giới hiện nay đã có những BN ghép thận sống được trên 40 năm với chức
năng thận còn tốt. Số lượng BN được ghép thận ngày càng nhiều. Đến năm
2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại
mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ở
các quốc gia phát triển và đang phát triển. Trong số các quốc gia châu Á,
Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất. Hiện
nay Trung Quốc là quốc gia có số BN ghép tạng từ người chết não lớn nhất
thế giới. Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên 90.000
ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và ghép
đồng thời nhiều tạng khác nhau. Năm 2004 trên toàn Trung Quốc có 56 trung
tâm ghép tim, 166 trung tâm ghép gan và 348 trung tâm ghép thận với rất


9

nhiều kỹ thuật ghép tạng khác nhau cho người lớn và trẻ em. Cũng tại Trung
Quốc, tính đến năm 2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của BN được
ghép thận là 27 năm[10].
Một số nước có số lượng lớn BN được ghép thận là Mỹ (54/1 triệu
dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước EU (32/1 triệu
dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó có 37,8% ghép thận
từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm), Trung Quốc (trên
3.000 ca/năm). Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản
vào năm 1964. Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn BN được ghép thận.
Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể BN được ghép
thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines
(300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan và Malaysia
mỗi nước khoảng 150 ca/năm. Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng ghép nên
trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu BN bị suy thận mạn giai đoạn
cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận trong đó 50% từ người cho sống và
50% từ người chết não. Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328
BN trong danh sách chờ ghép[10][11].
1.1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam[12][13]
Ghép thận đã được đề cập đến từ thập niên 70 của thế kỷ XX. Cho đến
ngày 04/02/1992, ca ghép thận đầu tiên của Việt Nam được tiến hành thành
công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y.
Tháng 12/ 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai ghép thận. Đến nay,
đây là cơ sở y tế có số lượng ghép thận nhiều nhất trong cả nước.
Từ tháng 6/1992 đến 12/2008, tại Việt Nam có 12 Trung tâm ghép thận
với gần 300 BN đã được ghép thận. Chỉ trong hơn 8 năm gần đây đã ghép
được gần 240 trường hợp với kết quả tốt, nhiều nơi đã áp dụng mổ nội soi lấy
thận với hơn 60 trường hợp (qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc).


10

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận
Bệnh thận mạn tính giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng thường kín đáo. Các biểu hiện gặp trên lâm sàng chủ yếu xuất hiện ở giai
đoạn cuối do hậu quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giải
trong máu. Sau khi ghép thận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể
cải thiện song có những tổn thương cơ quan đích không thể hồi phục tùy
thuộc từng bệnh nhân cụ thể. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính
được theo dõi sau ghép thận bao gồm:
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1.1.Chức năng bài xuất của thận ghép
Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu có thể từ vô niệu đến đa niệu
(hàng chục lít/24h). Sau đó thể tích nước tiểu 24h thay đổi tùy thuộc vào các
yếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng hệ thống
đường dẫn niệu, sự tưới máu thận. Đối với BN nhận thận từ người cho sống ít
khi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố kỹ thuật như khâu
nối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu. Ngược lại, những BN nhận
thận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài, hoại tử ống thận
thường xảy ra sau khi lấy thận để ghép nên vô niệu hay gặp sau ghép.
Sau ghép nếu lượng nước tiểu < 50 ml/h được coi là thiểu niệu. Lượng
nước tiểu có thể cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu khối
lượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thởi (cục máu đông gây tắc niệu quản
hay sonde Foley). Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một số
nguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thải
ghép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép. Trong những trường hợp trên
cần làm ngay siêu âm Doppler thận ghép để đánh giá tình trạng tưới máu
thận, hệ thống đường dẫn niệu...[14][15].Nếu có chỉ định phải sinh thiết
thận ghép để chẩn đoán thải ghép cấp. Theo dõi thường xuyên số lượng


11

nước tiểu sau ghép, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn
biến chức năng thận ghép.
1.2.1.2. Đánh giá chức năng điều hoà huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% BN) ở giai
đoạn sớm sau ghép. Những BN THA do suy thận mạn, nếu được cắt thận
bệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì HA thường trở về mức
bình thường ngay sau ghép. Do phải dùng thuốc Neoral hoặc Prograf liều cao
ngay sau ghép nên phần lớn các BN đều có THA ở các mức độ khác nhau.
THA ở BN ghép thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng
thận ghép [16].
1.2.1.3. Theo dõi thể tích dịch dẫn lưu tại hố thận sau ghép
Trong quá trình ghép thận, các nhà ngoại khoa sẽ đặt sonde dẫn lưu tại
hố thận nhằm loại bỏ máu và dịch tồn lưu sau mổ. Mặc dù số lượng dịch dẫn
lưu này không liên quan đến chức năng thận sau ghép song lại là một dấu hiệu
quan trọng cần theo dõi trên lâm sàng để phát hiện các biến chứng sớm trong
tuần đầu sau ghép như tụ máu, tụ dịch quanh thận …[17].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu
BN suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng. Tình trạng thiếu
máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt. Thiếu máu thường
bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép. Nguyên nhân chủ yếu là
do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức năng
thận. Các thuốc chống thải ghép như Azathioprine, Cellcept, Sirolimus có
thể gây thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và khi đó cần giảm liều
thuốc chống thải ghép. Ngược lại, hiện tượng tăng hồng cầu quá mức có
thể gặp ở 17-20% số BN trong vòng 2 năm đầu sau ghép thận với mứcHct
≥ 0,50 L/L. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể liên quan đến sự mất
khả năng điều hoà ngược trong chuyển hoá erythropoietin. Hiện tượng


12

này hiếm thấy ở những BN đã cắt bỏ thận bệnh lý trước khi ghép thận.
Người ta thấy có sự bất thường về nồng độ của một yếu tố phát triển
giống Insulin -1 (insulin-like) ở những BN có tăng hồng cầu quá mức sau
ghép thận. Ở những BN này hematocrit có thể cao tới trên 0,60 L/L, làm
tăng độ quánh của máu và gây ra hiện tượng tắc các mạch máu nhỏ tại các
cơ quan trong đó có thận ghép. Vì vậy cần phải điều trị ngay khi
hematocrit bắt đầu tới mức 0,55 L/L bằng việc cho các thuốc ức chế
enzyme chuyển hoặc thuốc ức chế thụ cảm thể AT – 2 liều thấp đồng thời
giảm lượng ăn uống của của BN[15][18].
1.2.2.2. Xét nghiệm ure và creatinin máu
Theo dõi ure và creatinin máu sau ghép cho phép đánh giá sớm nhất sự
thay đổi chức năng thận. Khi creatinin máu tăng nhanh trên 25% giá trị so với
trước đó, nếu không tìm thấy nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng thận
thì phải nghĩ đến thải ghép cấp. Thải ghép cấp có thể có kèm hay không kèm
theo giảm lượng nước tiểu, sốt hay đau vùng thận ghép. Vì vậy khi creatinin
và ure máu tăng phải thăm khám lâm sàng và làm các XN như siêu âm
Doppler, xạ hình thận, sinh thiết thận ghép...[14][15].
Hầu hết BN ghép thận từ người cho sống cùng huyết thống, creatinin
máu sẽ giảm nhanh và chức năng thận ghép sẽ ổn định trong tuần đầu sau
ghép. Creatin máu giảm nhanh xuống mức < 200mol/l, có khi về mức bình
thường (dưới 100 mol/l) trong 48 – 72h sau ghép. Ở BN nhận thận từ người
chết não, chức năng thận ghép phục hồi chậm hơn (khoảng 30 – 50% số BN
ghép thận từ người chết não có tốc độ hồi phục chức năng thận ghép tương tự
như người nhận thận từ người cho sống). Việc theo dõi ure, creatinin máu và
các XN cần thiết cần được tiến hành thường xuyên để phát hiện kịp thời các
thay đổi chức năng thận ghép.


13

1.2.2.3. Xét nghiệm nước tiểu
XN nước tiểu là một XN thường quy đối với BN sau ghép thận. Cần
định kỳ XN nước tiểu 24h để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu (nghiệm pháp
Zimmiski, đo áp lực thẩm thấu nước tiểu, hệ số thanh thải nước tự do), protein
niệu 24h, định lượng ure và creatinin nước tiểu. Sự hiện diện nhiều bạch cầu
trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệu hoặc thải
ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy nước tiểu và cho
kháng sinh sớm.
Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà
BN mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn tính.
Protein niệu với mức > 1g/24h, kéo dài trên 6 tháng làm tăng nguy cơ mất
chức năng thận ghép. Trong một số trường hợp khi protein niệu dương tính
thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ BN tái phát bệnh xơ hóa
cầu thận ổ, đoạn...). Tuy nhiên nếu protein niệu chỉ ở dạng vết hoặc thấp hơn
500 mg/24h đôi khi không có giá trị chẩn đoán.
Xét nghiệm microalbumin niệu có thể giúp phát hiện sớm nguy cơ tổn
thương thận. Microalbumin niệu được coi là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng sớm sự
hình thành và tiến triển của bệnh lý cầu thận khi còn chưa có biểu hiện bệnh lý
thận trên lâm sàng [18][19]. Bình thường albumin chỉ có trong nước tiểu với nồng
độ ≤ 30 mg/l. Khi nồng độ albumin trong nước tiểu30-300 mg/l, được coi là
microalbumin niệu và > 300 mg/l là macroalbumin niệu (albumin niệu lâm
sàng). Ở mức microalbumin và macroalbumin niệu có thể dự đoán lượng albumin
bị đào thải qua nước tiểu có thể ở mức 30-300 mg/24h và >300 mg/24h. Định
lượngmicroalbumin niệu và tỉ số albumin/creatinin niệu có thể giúp phân
biệt mức độ bình thường và bất thường của microalbumin niệu[20][21].


14

1.2.2.4. Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép [22]


Các phác đồ chống thải ghép hiện nay trên thế giới
Dựa vào khuyến cáo của WHO, Hội thận học thế giới, châu Âu, Mỹ
theo phác đồ khung, mỗi trung tâm ghép tạng có phác đồ riêng để phù hợp với
hoàn cảnh đất nước, thời điểm và từng người bệnh. Bao gồm:

-

Phác đồ dự phòng thải ghép: corticosteroid + mycophenolatmofetil (MMF) +
kháng thể đơn dòng + cyclosporin.

-

Phác đồ chống thải ghép:
+ Phác đồ 3 thuốc: corticosteroid + azathioprin hoặc MMF +
cyclosporin hoặc tacrolimus.
+ Phác đồ 4 thuốc: corticosteroid + azathioprin hoặc MMF +
cyclosporin hoặc tacrolimus + globulin kháng tế bào lympho.



Phác đồ điều trị chống thải ghép: thống nhấtcho BN ghép thận tại khoa
Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch mai là tacrolimus (bắt đầu với liều0,1 – 0,2
mg/kg/24h) + MMF (liều 2g/24h) bắt đầu từ 2 ngày trước ghép thận.
Corticoid bolus trong ghép và giảm liều dần sau ghép thận. Basiliximab sử
dụng trong ngày ghép và ngày thứ tư sau ghép thận.



Định lượng nồng độ đáy (C0-trough level)[13]
Thông thường liều thuốc chống thải ghép hàng ngày được chia làm 2 lần
uống, cách nhau 12h. Phương pháp hay dùng nhất từ trước tới nay là định
lượng nồng độ thuốc chống thải ghép ngay trước khi uống liều buổi sáng,
nghĩa là khi nồng độ thuốc còn tồn dư lại trong máu là thấp nhất trước khi
uống liều tiếp theo.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp theo dõi C0:
- Tối thiểu hóa độc tính của thuốc.
- Nồng độ đáy (trough level-C0) thường có sự thay đổi ngay trên từng cá
thể, kể cả các dạng thuốc mới như Neoral. Do vậy theo dõi C 0 không tối ưu
hoá được lợi ích lâm sàng của thuốc.


15



Thuốc chống thải ghép tacrolimus
Năm 1984, tacrolimus (FK 506, Prograf) được phát hiện bởi các nhà
nghiên cứu của trường Đại học Chiba (Nhật Bản), sau đó được nghiên cứu sử
dụng tại trường Đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ) trong ghép gan và ghép thận.
Kết quả cho thấy các BN sử dụng tacrolimus có số đợt thải ghép giảm rõ rệt
so với cyclosporin. Năm 1994, tacrolimus chính thức được phê duyệt sử dụng
trong ghép gan và ghép thận 3 năm sau đó. Thống kê hơn 15 năm sử dụng
trong dự phòng và điều trị thải ghép trong ghép thận, tacrolimus hiện là thuốc
ƯCMDđược sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm các chất ức chế calcineurin tại
Hoa Kỳ. Năm 2003, có tới 67% BN ghép thận mới được sử dụng tacrolimus.
Tại hầu hết các trung tâm ghép tạng, điều trị bằng tacrolimus được bắt
đầu ngay sau ghép với liều 0,15 – 0,3 mg/kg/ngày. Sau đó liều dùng được điều
chỉnh dựa trên đáp ứng điều trị, phản ứng bất lợi và nồng độ thuốc trong máu.
Dữ liệu nghiên cứu y văn cho thấy nồng độ thuốc tối thiểu trong máu toàn phần
(gọi là C trough – level hay nồng độ đáy C0) của tacrolimus cần được theo dõi và
nên duy trì trong khoảng5 – 15 ng/ml để đảm bảo cho hiệu quả tối ưu và giảm
thiểu độc tính sau ghép thận. Do tacrolimus liên kết mạnh với hồng cầu, nồng độ
trung bình trong máu lớn hơn khoảng 15 lần nồng độ trong huyết thanh hoặc
trong huyết tương. Nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định (Css) có tương quan chặt
với diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc theo thời gian (AUC), do vậy nồng
độ đáy C0 của tacrolimus được sử dụng trong giám sát điều trị cho BN. Nồng độ
đáy C0 của tacrolimus trong máu toàn phần có tương quan tốt hơn với suy giảm
chức năng thận so với nồng độ đáy C0 của tacrolimus trong huyết tương. Do đó
cần giám sát nồng độ đáy C0 của tacrolimus trong máu toàn phần 20 ng/ml cho
2 tuần đầu tiên và < 15 ng/ml trong 12 tuần tiếp theo sau ghép thận.
Hai phương pháp chính được sử dụng định lượng nồng độ tacrolimus
trong huyết thanh bao gồm: định lượng miễn dịch enzym vi tiểu phân và miễn
dịch gắn enzym[22].
1.2.3. Một số biến chứng trong tuần đầu sau ghép


16

1.2.3.1. Thải ghép cấp[13]
-

Thường xảy ra trong tuần đầu.

-

Nguyên nhân do đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào,

mức độ thấp của các kháng thể lưu hành hoặc tế bào lympho T được cho là
nguyên nhân.
-

Biểu hiện thiểu niệu và tăng nhanh creatinin máu với tiên

lượng xấu, tỷ lệ mất thận ghép 60%.
-

Phân loại:

+ Thải ghép tối cấp: biểu hiện sớm vài phút hoặc vài giờ sau khi tái
phân bố mạch máu trong thận ghép làm tiêu hủy nhanh chóng thận ghép.
Nguyên nhân do miễn dịch dịch thể.
+ Thải ghép cấp tính: là hiện tượng suy thoái nhanh chóng chức năng
thận xuất hiện trong những tuần đầu sau ghép.
-

Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận.

-

Xử trí: phụ thuộc vào loại thải ghép thể dịch hay thải ghép tế

bào và các dấu hiệu lâm sàng để xử trí (sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cắt bỏ
thận ghép...).
1.2.3.2. Biến chứng về mạch máu[23]


Chảy máu sau ghép.
- Thường chảy từ miệng nối động mạch, tĩnh mạch.
- Chẩn đoán dựa vào:
+ Vùng hố thận ghép căng.
+ Có thể có máu chảy ra từ vết mổ hoặc siêu âm có máu tụ quanh thận
ghép và hố thận.
- Xử trí: Mở lại vết mổ tìm vị trí chảy máu và khâu lại.



Huyết khối động mạch thận ghép.


17

-

Thường do tổn thương lớp nội mạc ĐM khi có khó khăn trong quá trình lấy
thận. Ngoài ra có thể do lòng mạch máu nhỏ, xoắn vặn mạch máu khi ghép,
do chất lượng mạch máu của người nhận, do kỹ thuật khi nối ĐM…

-

Huyết khối ĐM thận ghép có thể xảy ra ở người đã ghép nhiều lần

(3 – 4

lần), thải ghép tối cấp hoặc người có kháng thể kháng phospholipid.
-

Xử trí:
+ Nếu phát hiện trong mổ: làm lại miệng nối mạch máu.
+ Phát hiện sau mổ: thường không giữ được thận ghép, phải cắt thận.



Huyết khối tĩnh mạch thận ghép.

-

Thường xảy ra trong tuần đầu sau ghép, ứ trệ TM thận ghép mau chóng làm
giảm lưu lượng máu đến thận gây mất chức năng thận.

-

Nguyên nhân: gập góc hoặc hẹp miệng nối, mất nước, tụ dịch lympho chèn ép
TM...

-

Chẩn đoán:
+ Các triệu chứng không đặc hiệu: đột ngột tiểu máu, vô niệu hoặc
thiểu niệu kèm đau sưng vùng thận ghép.
+ Có thể kèm huyết khối TM sâu chi dưới.
+ Siêu âm Doppler mạch máu thận giúp chẩn đoán xác định.

-

Xử trí: can thiệp sớm lấy huyết khối TM. Trường hợp huyết khối TM trong thận
lan rộng nhanh hoặc thận ghép bị vỡ do huyết khối TM gây xuất huyết và có khối
máu tụ lớn quanh thận thì cắt thận cấp cứu là giải pháp duy nhất.
1.2.3.3. Các biến chứng niệu khoa[17]



Rò nước tiểu.

-

Xuất hiện vài ngày đầu sau ghép. Vị trí rò có thể ở: bàng quang, niệu quản,
đài thận. Nước tiểu có thể tụ lại quanh thận, vùng sau phúc mạc, lan xuống
bìu hoặc chảy ra ngoài vết mổ.

-

Đa số trường hợp rò từ niệu quản do miệng nối NQ – BQ không kín. Rò giai
đoạn sớm (ngày 1 – 4 sau mổ) thường liên quan đến kỹ thuật cắm lại NQ (do


18

quá căng...), rò giai đoạn muộn (ngày 5 – 10 sau mổ): thường do hoại tử thiếu
máu đoạn xa NQ.
-

Xử trí:
+ Nếu thể tích rò ít tại miệng nối NQ – BQ, BN không nhiễm trùng:
dẫn lưu khối tụ dịch.
+ Nếu thể tích rò nhiều, nghi ngờ rò từ đoạn NQ trên: nên can thiệp lại,
thái độ xử trí tùy thuộc mức độ nhiễm trùng tại chỗ và tình hình hoại tử của
NQ(cắm lại NQ, mở thông thận ra da hoặc sử dụng NQ người nhận để nối
vào bể thận ghép...).



Tắc niệu quản.

-

Có thể xảy ra sớm do máu cục, NQ bị xoắn vặn, đường hầm quá chật, sỏi NQ
ở thận ghép bị bỏ sót hoặc do tụ dịch nhiều quanh thận chèn ép NQ.

-

Xử trí: tái thông niệu quản càng nhanh càng tốt để hạn chế mất chức năng
thận bằng cách cắm lại NQ, nối bể thận ghép với NQ người nhận...
1.2.3.4. Chảy máu thành bụng[17]

-

Trên BN suy thận cần chú ý tình trạng rối loạn đông máu đi kèm dễ gây chảy
máu trong mổ.

-

Xử trí: tìm vị trí chảy máu khâu cầm máu, điều chỉnh tình trạng rối loạn đông
máu nếu có.
1.2.3.5. Nhiễm trùng vết mổ[24]

-

BN sau ghépđược dùng thuốc ức chế miễn dịch nên rất dễ bị nhiễm trùng vết
mổ. Cần phải thay băng theo đúng nguyên tắc vô khuẩn.

-

Xử trí: chăm sóc vết mổ, kháng sinh phổ rộng.
1.2.3.6. Ngộ độc Tacrolimus[5]
- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng gần giống thải ghép.
- Thiểu niệu, creatinin tăng nhanh…
- Siêu âm Doppler thận: không đặc hiệu với biểu hiện sưng nề thận
ghép, ứ nước thận, mất phân biệt tủy vỏ, RI tăng > 0,8, Vp tăng…


19

- Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận.
1.3. Siêu âm Doppler thận
Để đánh giá thành công của ghép thận, ngoài việc theo dõi cải thiện
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn như đã trình bày ở trên
thì việc thăm khám hình ảnh của thận ghép cũng rất quan trọng. Với sự phát
triển vượt bậc của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, siêu âm Doppler thận
đã trở thành thăm khám hình ảnh được sử dụng hàng đầu trong việc đánh
giá và theo dõi thận ghép, có lợi thế là thăm khám an toàn, tương đối rẻ
tiền, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh và đánh giá tưới máu thận mà
không cần chất tương phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa với độ nhạy và độ
đặc hiệu khá cao.
1.3.1. Vài nét về siêu âm Doppler thận
Siêu âm Doppler màu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên
hiệu ứng Doppler (Christian Doppler, 1843). Qua siêu âm Doppler màu giúp
xác định lưu lượng máu qua thận[25]. Siêu âm cắt lớp thông thường khó nhìn
rõ một mạch máu, với siêu âm Doppler màu việc thăm dò tốt hơn, ta có thể đo
được đường kính mạch, chọn góc nghiêng để thăm dò tốc độ dòng chảy. Việc
đo lưu lượng dòng chảy phải được thực hiện ở nhiều vị trí (từ nguyên ủy đến
tận các mạch cung...) rồi phân tích phổ ghi được.
Động mạch thận: xuất phát từ mặt trước bên của ĐM chủ bụng, dưới
ĐM mạc treo tràng trên 0,5 – 1cm. Trong nhiều trường hợp, lỗ ĐM thận phải
thường nằm cao hơn lỗ ĐM thận trái. ĐM thận phải chạy dưới TM chủ bụng
trước khi về rốn thận, trong khi ĐM thận trái chạy thẳng về rốn thận.
Các ĐM thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước bể
thận đi vào cả 4 thùy thận (trên, trước trên, trước dưới và dưới), nhánh sau bể
thận chỉ đi vào thùy sau. Các nhánh này khi đi vào sâu trong xoang thận chia
thành các ĐM liên thùy đi vào nhu mô thận và nhánh tận là các ĐM cung
chạy vòng cung ở ranh giới giữa tủy và vỏ thận[26][27].


20

Các ĐM thận phụ có thêm trong khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ ĐM
chủ bụng chạy về phía rốn thận, chúngcó thể xuất phát ở trên hay dưới ĐM
thận chính, có thể nằm trước hoặc sau TM chủ dưới.
Các ĐM ngoài rốn thận cũng hay gặp, chúng xuất phát có thể từ ĐM
chủ, ĐM thận cùng bên hay các nhánh ĐM sau phúc mạc, đi vào thận từ mặt
ngoài chứ không chạy vào rốn thận [28].
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán có thể quan sát được lỗ ĐM thận 2
bên, xuất phát của ĐM thận phụ.
Các lớp cắt ngang ĐM chủ ngang mức L1 – L2 dưới ĐM mạc treo
tràng trên có thể thấy hai ĐM thận, ĐM thận phải xuất phát ở vị trí 10 – 11h,
ĐM thận trái ở vị trí 4 – 5h. Hai ĐM thận ít khi nằm ngang mức nên thường
chỉ thấy từng ĐM. Thường hay để đầu dò bên trái chếch sang phải để thăm
khám ĐM thận phải và ngược lại, để thăm khám dễ dàng và giảm góc
Doppler. Bên trái có thể nhầm ĐM thận với ĐM mạc treo tràng trên có phổ
Doppler khác nhau và ĐM lách ở cao hơn, đi vào rốn lách. Bên phải thì ĐM
gan cũng gần ĐM thận nhưng cũng dễ dàng nhận biết.
Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài,
các lớp cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốt nhất các ĐM liên
thùy của thận ở hai cực nhưng không thể nghiên cứu lỗ ĐM thận. Cần phải
thấy rõ rốn thận và nghiên cứu kĩ các nhánh mạch vùng rốn thận để phát hiện
các ĐM thận phụ. Nghi ngờ có ĐM thận phụ khi ĐM thận chính không cho
các nhánh cực hay phát hiện các nhánh phụ từ ĐM chủ đi vào bờ trong của
thận. Các nhánh ĐM phụ có thể xuất phát rất xa thân ĐM chính nên siêu âm
hay có âm tính giả.
Trên siêu âm màu, ĐM có vị trí càng gần lỗ ĐM màu càng sáng (tốc độ
cao) và càng xa lỗ ĐM vào nhu mô thận thì càng sẫm màu trên cùng một
thang màu (tốc độ càng giảm).
Tĩnh mạch thận được tạo thành do sát nhập các nhánh ở vùng rốn
thận.


21

TM thận trái thường nhận thêm TM thượng thận ở phía trên, TM tinh ở
phía dưới sau đó bắt chéo trước ĐM chủ, chạy sau TM mạc treo tràng trên để đổ
vào thành trái của TM chủ dưới. Đôi khi TM thận trái có thể chia thành hai
nhánh trước và sau chạy vòng quanh ĐM chủ bụng hoặc chạy phía sau ĐM này.
TM thận phải ngắn hơn bên trái, bắt đầu từ rốn thận chạy thẳng đến
thành phải của TM chủ dưới, thường không nhận thêm nhánh phụ nào. Các
nhánh TM thận phụ bên phải đổ thẳng vào TM chủ dưới.
Trên các lớp cắt ngang thì TM thận nằm trước ĐM, TM thận trái bắt
chéo trước ĐM chủ và ĐM thận.
Màu của TM thận được mã hóa ngược với màu của ĐM thận (ngược
chiều dòng chảy), thường được phủ đều, chênh lệch màu trong hệ thống TM
thận (chênh lệch tốc độ) thường không rõ ràng như động mạch [28].
1.3.2. Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép
1.3.2.1. Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép bình thường

Hình 1.1. Siêu âm Doppler thận ghép
Doppler màu giúp đánh giá một cách nhanh chóng toàn bộ hình ảnh
tưới máu thận của ĐM và TM. Nó cho thấy các đoạn của ĐM thận: đoạn thân,
nhánh trước và sau bể thận, đoạn liên thùy, các ĐM cung và các TM cùng tên.
Doppler màu giúp phân biệt các mạch thận với đài bể thận giãn nhẹ, hiện


22

tượng giãn này thường gặpvà có thể xảy ra do hậu quả của phù nề ở chỗ cắt
nối niệu quản.
Các chỉ số Doppler được tính toán tại ĐM chậu, lỗ ĐM thận ghép, thân
ĐM thận ghép, ĐM thận vùng bể thận, ĐM nhu mô thận (giá trị trung bình
của ĐM liên thùy vị trí 1/3 trên, giữa và dưới).
Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp) (cm/s): < 200 cm/s, giảm dần từ lỗ ĐM đến thân
và bể thận. Tốc độ đỉnh tâm thu ở nhu mô thận trung bình khoảng32 cm/s, dao động
từ 20 – 52 cm/s. Trong giai đoạn sớm sau ghép, tốc độ đỉnh tâm thu tại ĐM thận thay
đổi và thường giảm dần theo thời gian[29][30][31][32].Vp> 300 cm/s được cho là
dấu hiệu đặc hiệu và là dấu hiệu sớm nhất chẩn đoán hẹp ĐM thận ghép.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số Vp trong tuần đầu liên quan đến chức
năng thận sau ghép như Lebkowska (2007) nghiên cứu 41 BN cho thấy Vp
ĐM nhu mô thận ngày thứ 1, thứ 3 sau ghép có tương quan với chức năng
thận ngày thứ 20 sau ghép[5][33].
Tốc độ cuối tâm trương (Vd) (cm/s): thường khá cao so với vận tốc
đỉnh tâm thu nên chỉ số sức cản thường thấp. Thường tốc độ này dao động
trong khoảng 20 – 30 cm/s ở ĐM thận. ĐM nhu mô thận tốc độ này giảm
nhưng không bao giờ < 0 [30].Trường hợp hẹp ĐM thận ghép, Vd giảm trước
chỗ hẹp và tăng sau chỗ hẹp [28]. Cùng với Vp, thông số Vd siêu âm Doppler
thận tuần đầu cũng là một yếu tố tương quan với chức năng thận ghép trong
tương lai [5][33]. Ngoài ra, nghiên cứu của Enhesari (2014) với 91 BN được
làm siêu âm Doppler thận tuần đầu tiên sau ghép nhận thấy rối loạn chức
năng thận sau ghép 6 tháng (MLCT < 60ml/phút/1,73m²) có tương quan với
giá trị Vd < 9cm/s [34].
Chỉ số sức cản của Pourcelot(RI: resistive index): được sử dụng rộng rãi
để đo kháng trở của dòng chảy ĐM và được tính trên phổ ĐM của Doppler xung.
Chỉ số sức cản ĐM thận là 0,65 – 0,75, chỉ số này luôn nhỏ hơn 0,8 ở
ĐM nhu mô thận, với các vị trí của ĐM thận, chỉ số này nhỏ hơn 0,9. RI động


23

mạch thận có mối tương quan với nhiều yếu tố của người nhận thận như: tuổi,
BMI, huyết áp… [35][36].
RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh
có mối tương quan với chức năng của thận ghép và có thể được sử dụng như
yếu tố tiên lượng khả năng sống còn của thận ghép trong tương lai[5][33][35]
[37]. Chỉ số RI có ý nghĩa thay đổi khác nhau trong từng nghiên cứu, thường
trong khoảng từ 0,65 – 0,8[33][38].
1.3.1.2. Một số bất thường của thận ghép qua siêu âm Doppler thận tuần đầu
sau ghép
Bảng 1.1. Nguyên nhân của tăng chỉ số sức cản RI[28]
Thải ghép
Nhu mô

Hoại tử ống thận
Viêm thận – bể thận
Huyết khối tĩnh mạch thận

Mạch máu
Tăng huyết áp
Đường niệu

Tắc niệu quản

Kỹ thuật

Chèn ép thận ghép

Các biến chứng thường xảy ra trong tuần đầu tiên bao gồm: hoại tử ống
thận cấp tính, thải ghép cấp tính tăng tốc, huyết khối tĩnh mạch thận và huyết
khối ĐM thận.
Siêu âm khẩn cấp cho bệnh nhân rối loạn chức năng thận ghép nặng có
nguy cơ hoại tử ống thận cấp tính hoặc chảy máu nhiều trong mổ. Với những
bệnh nhân này, phân biệt giữa hoại tử ống thận cấp tính và huyết khối tắc tĩnh
mạch là rất quan trọng để ngay lập tức phẫu thuật sửa chữa lại.


Các dấu hiệu thải ghép tối cấp[28].


24

-

Thận ghép to do phù nề, kích thước thận ghép tăng > 10%

trong ngày đầu tiên sau ghép và tăng > 15% sau 5 ngày là dấu hiệu sớm trong
chẩn đoán thải ghép cấp tuy không đặc hiệu.
-

Giảm âm vang vỏ thận và phù tháp tủy -> mất sự khác biệt

-

Phù trong xoang thận chứa mỡ có thể làm xóa âm vang phức

-

Có thể đi kèm phù nề thành hệ thống bài xuất và vùng ít

vỏ - tủy.
hợp xoang.
âm khu trú của nhồi máu nhu mô và dịch quanh thận ghép do hoại tử và chảy
máu.
-

Trường hợp nặng siêu âm Doppler xung cho thấy giảm,

mất hoặc đảo ngược dòng chảy với RI tăng cao. Một đỉnh tâm trương (Notch)
nhẹ và sớm có thể chỉ ra hiện tượng thải ghép nhưng độ nhạy thấp.
Có sự chênh lệch đáng kể trong y văn về giá trị của siêu âm Doppler
trong chẩn đoán thải ghép cấp, độ chính xác trong khoảng 9 – 76% tuỳ từng
nghiên cứu với ngưỡng RI > 0,8 – 0,9 [39]. Các tác giả đều cho rằng siêu âm
Doppler không thể thay thế được sinh thiết trong chẩn đoán thải ghép cấp.


Thải ghép cấp nhanh.
-

Thận ghép phù nề, tăng kích thước, thể tích tăng > 10%

trong hai lần thăm khám liên tiếp.
-

Mất phân biệt vỏ - tuỷ.

-

Phù nề của thành hệ thống bài xuất.

-

Nhu mô có vùng nhồi máu và dịch quanh thận ghép do hoại tử

-

Doppler xung đặc trưng cho thấy giảm, mất hoặc đảo ngược

và chảy máu.
dòng chảy tâm trương với RI tăng cao, có thể > 1 [28].


Huyết khối tĩnh mạch thận.


25

-

Thận to ra, mất dòng chảy tĩnh mạch trên Doppler màu và

-

Thân TM thận giãn chứa huyết khối giúp chẩn đoán nhưng

xung.
không thấy cũng không loại trừ.
-

Doppler ĐM thấy hình chữ U hoặc cao nguyên đảo chiều

kéo dài ở thì tâm trương là đặc trưng của huyết khốiTM phối hợp mất dòng
chảy TM -> khẳng định chẩn đoán.


Huyết khối động mạch.
-

Siêu âm Doppler: không cho thấy bất kỳ dòng chảy ĐM

nào trong ghép thận, chỉnh Doppler thay màu tốc độ thấp để chứng tỏ có dòng
chảy mạch máu của tổ chức lân cận nhưng không có trong nhu mô thận.
-

Có thể nhìn thấy hình ảnh huyết khối trong lòng ĐM thận,

hẹp vị trí nối ĐM thận ghép[40].


Rò động mạch thận.
-

Nhiễu màu khu trú ở ổ dị dạng.

-

Nhiễu màu quanh mạch máu với vận tốc thấp do

nhiễu vùng tổ chức.


Giả phình.
-

Rất hiếm, có thể là hậu quả của sinh thiết thận, nhiễm

trùng bên trong thận ghép hoặc nứt chỗ nối ĐM.
-

Bất kì hình nang nào mà được phát hiện trên siêu âm thì

nên được làm Doppler để loại trừ sự hiện diện của phình mạch.
-

Doppler màu:dòng chảy tốc độ cao từ ĐM nuôi với dòng

xoáy tận hết trong lòng túi phình mạch.
-

Hầu hết thoái triển tự nhiên, điều trị gây tắc mạch hoặc

phẫu thuật cắt bỏ phụ thuộc vị trí túi phình.
Một số biến chứng sau khi ghép thận có thể được phát hiện bởi hình
ảnh siêu âm Doppler thận, do đó siêu âm Doppler thận thường được chỉ định
chẩn đoán đầu tiên. Tuy nhiên có một vài hạn chế của siêu âm Doppler thận:


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×