Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DI căn HẠCH của UNG THƯ lưỡi GIAI đoạn t1 2n0 m0

BỆNH VIỆN K
Viện Nghiên cứu Phòng chống Ung thư
Phòng Quản lý Nghiên cứu Khoa học
ĐT. 04.9362509 E-mail: phongqlnc@yahoo.com

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH CỦA UNG
THƯ LƯỠI GIAI ĐOẠN T1 - 2N0 - M0

Chủ nhiệm đề tài: ThS. Đinh Xuân Cường
Nhóm nghiên cứu: Ths. Ma Chính Lâm
ThS. Ngô Quốc Duy
ThS. Trần Đức Toàn
BS. Đàm Bảo Trung

HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT



AJCC
BN
CF
CT
DFS
EORTC
FDG
HC
HPV
HXTĐT
MRI
OS
PET
PT
RTOG
TCF
TNM
UT
UTL
WHO
XT

:
:
:
:
:
:

American Joint Committee on Cancer
Bệnh nhân
Cisplatin, Fluorouracil
Computed tomography
Disease free survival
European Organisation for Research and Treatment of

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Cancer
18-fluorine-2-deoxyglucose
Hóa chất
Human papilomavirus
Hóa xạ trị đồng thời
Magnetic resonance imaging
Overall survival
Positron emission tomography
Phẫu thuật
Radiation Therapy Oncology Group
Paclitaxel, Cisplatin, Flourouracil
Tumor, node, metastasis
Ung thư
Ung thư lưỡi
World Health Organization
Xạ trị


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................2
1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU..........................................2
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ...............7
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC........................................................................9
1.4. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................16
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.......................................................22
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƯ LƯỠI T1-2N0-1M0...........23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................28
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG....................................30
3.2.ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH.......................................32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................35
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................35

KẾT LUẬN 43
Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn T1N0-M0 và T2-N0-M0 được điều trị tại bệnh viện K từ 01/2018 –
11/2018 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:....................................43
KIẾN NGHỊ 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................45
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi.........................................................................30
Bảng 3.2: Đặc điểm tổn thương u lưỡi................................................31
Bảng 3.3: Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích.....................................32
Bảng 3.4: Số lượng hạch phẫu tích theo từng nhóm..........................32
Bảng 3.5: Đặc điểm di căn hạch cổ sau mổ........................................33
Bảng 3.6: Đặc điểm di căn hạch theo từng nhóm..............................33
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và một số yếu tố
33

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Cơ của lưỡi............................................................................. 5
Hình 1.2: Các nhóm hạch cổ [11]..........................................................6
Biều đồ 3.1: Đặc điểm giới tính 30
Biều đồ 3.2: Phân loại độ mô học sau phẫu thuật 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế
giới hằng năm có khoảng 263.900 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc và
khoảng 128.000 trường hợp tử vong [1]. Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2010 cho thấy hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng
mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100000
dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [2]. UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 5060, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [3].
Ung thư lưỡi giai đoạn sớm thường khó chẩn đoán và có thể nhầm
lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi. Mặc dù UTL giai đoạn sớm có
tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh
hưởng xấu đến tiên lượng bệnh như kích thước u, mức độ ác tính của khối
u, tình trạng di căn hạch tiềm ẩn, tổn thương xâm lấn…[4],[5],[6].
Đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm có chỉ định phẫu thuật đơn thuần
hoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan. Tỷ lệ sống
thêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là 58%
[7]. Tiên lượng của UTL tái phát thường rất xấu và gây khó khăn cho việc
điều trị cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Chính vì
vậy, ung thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên
cứu của nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thích
hợp, làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong.
Phẫu thuật ung thư lưỡi bao gồm cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ. Phẫu
thuật vét hạch cổ còn giúp đánh giá tình trạng di căn hạch nhằm chẩn đoán
chính xác giai đoạn bệnh và góp phần quyết định chỉ định điều trị bổ trợ. Nghiên
cứu của tác giả Vũ Trung Chính, tỷ lệ di căn hạch âm thầm (T1,T2) là 30%,
trong đó tỷ lệ di căn hạch của nhóm T1 là 18,2%, của nhóm T2 là 33,3%.


2
Tại khoa Ngoại Đầu Cổ, Bệnh viện K, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ung thư
lưỡi giai đoạn sớm ngày càng cao. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mục tiêu: Đánh giá tình trạng di căn hạch tiềm ẩn của ung thư lưỡi giai
đoạn T1-2N0-M0 được phẫu thuật tại Bệnh viện K.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [8], [9].
1.1.1. Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa.
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi.
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi
từ xương hàm dưới và xương móng tới.


3
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệng
chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,
đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp
lưỡi trong bào thai.
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ
gọi là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc
phủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều
nang bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo thành
hạnh nhân lưỡi.
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một
nếp niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi.
1.1.2. Cấu tạo của lưỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng
một lớp niêm mạc.
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân
lưỡi và vách lưỡi).
+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên
xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.


4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch
lưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh
mạch cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi (dây XII,
dây IX) .
- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi
của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi.
+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác
bằng các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu.
1.1.4. Đường vị giác:
+ Đường của dây lưỡi.
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.


5

Hình 1.1: Cơ của lưỡi
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter) [10].
1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [8], [9].
- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau [11][12]. Henri Rouvière đề ra một phân
loại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên
các mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù
hợp với yêu cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất
dựa trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình


6
ảnh. Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hội
ung thư Hoa Kỳ. Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia
các hạch như sau.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [9], [11], [12].

Hình 1.2: Các nhóm hạch cổ [11]
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT, Clayman
G, Levine PA)
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa


7
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ
sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới
hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Dịch tễ học
Theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996: tỷ lệ
mắc ung thư khoang miệng ở nam là 2,9/100.000 dân/ năm, ở nữ 2,7/100.000
dân/ năm [13]. Ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 – 2004 ở 5 tỉnh thành cho
thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,0/100.000 dân/ năm, ở nữ là
2,7/100.000 dân/ năm. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTL ở khu vực Hà Nội là
1,9/100.000 dân, đứng thứ 14; Hải Phòng 2,0/100.000 dân, đứng thứ 9; Thái
Nguyên 0,7/100.000 dân, đứng thứ 16; Thừa Thiên Huế 1,6/100.000 dân; Cần
Thơ 1,3/100.000 dân, đứng thứ 16 [14].


8
Ung thư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ =3/1 [1].
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàng
năm có khoảng 263900 ca mới mắc và khoảng 128000 trường hợp tử vong
[11]. Tại Mỹ, năm 2009 có 10530 trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trường
hợp tử vong và tỷ lệ nam/nữ=2/1.
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm :
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /
ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người
không hút [15].
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung
thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [15].
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [15].
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng.
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [16].
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia) và loạn sản [17].


9
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5%.
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới
với niêm mạc bình thường. Thường kết hợp với loạn sản biểu mô và có liên
quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các
trường hợp.
+ Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là ung
thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ
15-30% các trường hợp.
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được
một số gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinh
ung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18,
tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bào
Bax, hoặc đột biến gen kháng ung thư P53 [11], [18], [19].
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.3.1.1. Giai đoạn đầu: [20], [21]
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng với sự thay đổi màu
sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường.


10
Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu. Hạch hay gặp là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di căn
hạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch
nhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
• Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
• Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
• Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không
rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương này
thường đau và không thâm nhiễm
1.3.1.2. Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài
gây khó khăn khi nói, nuốt [20], [22].
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng
• Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi
đau lan lên tai
• Tăng tiết nước bọt.
• Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
• Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
• Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và
nuốt khó khăn.
- Thực thể
Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát
triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.


11
Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều ở
đáy có mủ, máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu
hiệu loét, đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm
mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lổ nhỏ, khi ấn vào
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất
dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá độ thâm
nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các mô tiếp cận: sàn miệng, trụ
amiđan, amiđan, rãnh lưỡi,…và đo kích thước khối u.
Khám hạch: Khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám
đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếm
gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: [18], [23]
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp.
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia), và loạn sản [24].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam
- Mô bệnh học:


12
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì
nhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [18], [21], [23].
UT biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá tốt có sự
hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào
do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh
chúng là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hoá hơn có chứa các nhóm tế
bào hình đậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.
Các u ít biệt hoá ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
• Độ I: U có xu hướng biệt hoá ≥75%.
• Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
• Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
• Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn [19], [23].
1.3.2.2. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.
1.3.2.3. Chụp CT - Scanner và MRI hàm mặt
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm
sàng không thấy được.


13
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
* CT scanner
• Vị trí u nguyên phát: đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm
thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống
cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan đặc
biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc
lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám
lâm sàng. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn và có thể đánh giá các
hạch trước cổ và hạch trước khí quản [25], [26].
• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT
scan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch huyết
thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 10-11 mm đường
kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch. Hạn chế của CT scan là khó phát hiện
các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn vỏ hạch.
Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay hạch bình
thường. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường hợp di căn
hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [25], [26].
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp
thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm
tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và
trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để
phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi
tiết [27], [28], [29], [30].
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với
MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,
khoảng 57-67% [28], [29], [31].


14
1.3.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan, các vị trí khác trong
ổ bụng
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy.
1.3.2.5. Các xét nghiệmkhác:
Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu,... để đánh giá bilan và tác
dụng phụ của hoá chất [20].
1.3.2.6. PET scan
* PET scan có thể phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng sự
phát triển các ánh xạ và tập trung các hạt nhân phóng xạ sau khi được sử dụng
các đồng vị phóng xạ đánh dấu. Chất phóng xạ đánh dấu thường được sử dụng
nhất là 18-fluorine-2-deoxyglucose (FDG). Vì các tế bào khối u tăng chuyển
hóa glucose nên chúng hấp thu đường nhiều hơn so với các tế bào bình thường
tương tự ở mô xung quanh.
Các ung thư đầu cổ là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho
sử dụng PET scan để chẩn đoán, cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết
thúc điều trị. PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT
và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ [32], [33].
* Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác u
nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gây
khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã giảm đáng kể
bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cả
PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máy
quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợp
nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùng
những hình ảnh giải phẫu qua CT [32], [34], [35], [36].


15
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces [36].
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2010, ung thư lưỡi
được phân loại như sau [37].
T: u nguyên phát
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
- To: không có u nguyên phát.
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: đường kính u ≤ 2 cm.
- T2: 2cm < đường kính u ≤ 4 cm.
- T3: đường kính u > 4 cm.
- T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi( cơ
móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang
hàm hoặc da mặt.
- T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động
mạch cảnh trong.
N: hạch vùng
- Nx: không đánh giá được hạch vùng.
- No: không di căn hạch vùng.


16
- N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
- N2:

N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6

cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm .
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6 cm.
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm.
M: di căn xa
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.
- Mo: chưa di căn xa
- M1: có di căn xa.
* Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0.
Giai đoạn I: T1 N0 M0.
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0.
T1,2,3 N1 M0.
Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0.
Bất kỳ T, N2,3 M0.
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Đối với u nguyên phát [20], [38],
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiện
làm sinh thiết tức thì diện cắt.
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ.


17
- T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi,
cắt nửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới có hoặc không tạo hình sàn miệng
bằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc thì II và vét hạch cổ.
- Hiện nay, đối với giai đoạn T 3,T4 thì điều trị HC trước phẫu thuật
nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó PT cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ.
1.4.1.2. Đối với hạch vùng
* Các phương pháp vét hạch [20], [38], [39].
- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần
kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và
nhánh thần kinh cằm mặt.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch
triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch. Hạn chế một cách tối đa
việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch.
* Chỉ định:
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng.
+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PT
thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT.


18
1.4.1.3. Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫu
thuật điều trị. Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả sau khi
cắt bỏ rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt từ ngực và cổ) đã cho phép cắt rộng hơn
bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh UTL với mục
đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư đôi
khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm
mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân [20], [23],
1.4.1.4. Biến chứng của phẫu thuật [39].
* Với u nguyên phát:
- Chảy máu
- Phù nề đường thở
* Biến chứng và di chứng do vét hạch :
- Chảy máu
- Phù nề thanh quản dẫn đến khó thở
- Tràn khí dưới da
- Phù bạch huyết
- Yếu mỏm vai, không thẻ giơ tay lên được do việc cắt bỏ dây thần kinh
vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ
- Đau vùng cổ tồn tại dai dẳng
1.4.2. Xạ trị
* Mục đích
Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn
khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được.


19
Xạ trị triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết
hợp thêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật.
Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,
không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn.
* Kỹ thuật và chỉ định xạ trị
Xạ từ ngoài vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc): là
phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất định.
+ Xạ trị đơn thuần: Áp dụng trong các trường hợp UTL giai đoạn III,
IV không còn chỉ định phẫu thuật. Mục đích của xạ trị là phân bố một liều
xạ để điều trị triệt căn khối u và hạch, không gây ra các chứng biến nặng cho
người bệnh.
Liều xạ tại u là 70 Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấy
trên lâm sàng là 50 Gy. Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng toàn
cổ 50 Gy, nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 -70 Gy.
+ Xạ trị hậu phẫu
Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50 Gy; khi
phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy. Phân liều 9 - 10 Gy tuần, 1,8 - 2
Gy ngày, 5 ngày/ tuần.
Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch đã phá vỡ vỏ thì nâng
liều từ 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.
- Xạ trị áp sát
+ Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các nguồn phát
xạ tới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh. Thường chỉ định điều
trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các trường hợp nhằm điều trị triệt để
hoặc các trường hợp mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm với xạ trị hoặc
những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị.


20
Nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các mô UT, các dạng hay
dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192.
+ Trước khi tiến hành xạ áp sát, người ta chế tạo khuôn hàm răng để
bảo vệ hàm răng vùng tiếp giáp với các đường phát xạ.
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh
UTL, tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm miệng,
sạm da, cháy da, loét da, khít hàm… [24], [40], [41].
1.4.3. Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium.
- Có ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích cải thiện
thời gian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của sự kết hợp hóa chất phác đồ
có platinium và tia xạ so với tia xạ đơn thuần.
+ Nghiên cứu EORTC gồm 334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy
có nguy cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng.
Nhóm can thiệp: tia xạ kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh mạch
ngày 1, 22, 43 của tia xạ) so với nhóm chứng tia xạ cùng một liều (66 Gy, 2
Gy/ngày). Tại thời điểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ sống trên
5 năm không bệnh cao hơn (47% so với 36%), sống thêm toàn bộ cao hơn
(53% so với 23%). Tuy nhiên, tác dụng phụ độ 3, 4 trên niêm mạc cao hơn ở
nhóm điều trị kết hợp (41% so với 21%) [42].
+ Nghiên cứu RTOG gồm 459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy có
nguy cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng: nhóm
can thiệp tia xạ liều 60 - 66 Gy trong 30 - 33 lần tia, kết hợp Cisplatin ngày 1,
22, 43 của tia xạ so với nhóm chứng chỉ tia xạ đơn thuần cùng liều. Tại thời
điểm theo dõi 46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4 năm không bệnh
cao hơn (40% so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (19% so với 30%).
Tuy nhiên, thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa thống kê
và tác dụng phụ độ 3, 4 cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp [43].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×