Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú mũi xoang (UNMX) được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth
năm 1854, là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có
nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi xoang [1]. Có
nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang như các rối loạn gen,
nhiễm vius, thuốc lá... Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã đưa
ra nhiều bằng chứng về mối liên quan HPV và UNMX.
Năm 2005, Tổ chức y tế thế giới (WHO) chia u nhú mũi xoang làm 3
loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa
axit [2], [3]. Trong đó, u nhú đảo ngược có mô bệnh học điển hình là các nhú
phát triển lồi vào bên trong mô đệm, có đặc tính hay tái phát và khả năng
ung thư hóa (7-10%) [4], [5].
UNMX thường có biểu hiện lâm sàng gồm chảy mũi nhầy hoặc lẫn
máu, ngạt mũi, đau nhức mặt, giảm ngửi. Nội soi thấy khối u dạng chùm
nho, quả dâu tây, đôi lúc giống polyp. Các triệu chứng này thường xuất hiện
một bên. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc Conebeam CT (CBCT) mũi
xoang có thể gặp hình ảnh gợi ý vị trí chân bám u (chồi xương, ổ tăng sinh
xương). Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mô bệnh học có kết quả u nhú.
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi xoang. Trước

đây các phẫu thuật viên chủ yếu sử dụng đường ngoài trong phẫu thuật, đặc
biệt là điều trị u nhú đảo ngược hoặc u nhú ung thư hóa. Ngày nay, phẫu
thuật nội soi với trang thiết bị hiện đại và ứng dụng định vị trong phẫu thuật
cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu và hạn chế tai
biến, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) dần thay thế phẫu thuật
đường ngoài.
Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang. Tuy nhiên,


2
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang lấy
u nhú. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú
mũi xoang” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của u nhú mũi
xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
-

Năm 1854, Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả UNMX và đặt tên là u

nhú Schneiderian [1].
-

Năm 1935, Kramer và Som xếp loại u nhú là một tổn thương u phân

biệt với polype thông thường và là tổn thương giả u [1], [6].
- Năm 1938, Ringertz mô tả u nhú đảo ngược (UNĐN) là một loại u nhú
phát triển quay ngược lại mô đệm và có khả năng ác tính. Sau đó có nhiều tên
gọi khác nhau và không thống nhất: u nhú đảo ngược, u nhú Schneiderian, u
nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào trụ…
-

Năm 1990, Phillips [7] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987)

tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và
điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổi
mắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát
từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác
tính kết hợp là 7% - 10%.
-

Năm 1999, Vural [8] công bố 12 trường hợp UNĐN xâm lấn nội sọ: 7

ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng xâm lấn
vào nhu mô não và gọi các trường hợp này là UNĐN lành tính xâm lấn.
-

Năm 1993, Stankiewicz [9] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo

ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu thuật kinh điển.
-

Năm 2000, Krouse [10] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương

pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn.


4
1.1.2. Việt Nam
-

Năm 2004, Lương Tuấn Thành [11] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang.
-

Năm 2012, Nguyễn Quang Trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đánh

giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang trên
70 trường hợp [5].
-

Năm 2014, Hoàng Văn Nhạ, so sánh kết quả phẫu thuật của phẫu thuật

đường ngoài và phẫu thuật nội soi trên 51 bệnh nhân u nhú mũi xoang [12].
-

Năm 2015, Thân Hữu Tiệp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có
sử dụng định vị [13].
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI
PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm có 4 thành [14]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:
1.2.1.1. Thành trên
-

Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:

đoạn trán mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân
xương bướm. Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần
ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [15], ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo
chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác


5
ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng,
vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [16]
1. Xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng;
4. Vách ngăn; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên; 7.Cuốn giữa.
1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
xương cuốn trên. Tương ứng, có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
- Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang
trước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước. Có ba cấu trúc giải
phẫu quan trọng:
 Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang
hàm ở phía sau.
 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.


6
 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần
dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
- Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng
sau nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [17]
1. Khe bán nguyệt

2. Ngách bướm sàng 3. Hạnh nhâm hầu

4. Nếp vòi hầu

5. Ngách trán

7. Tiền đình mũi

8. Lỗ ống lệ tỵ

6. Ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoang bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.

Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [18]


7
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
-

Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang

bướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên
quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách [4].
1.2.2.1. Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy:
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa.
- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má.
1.2.2.2. Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồm
nhiều tế bào sàng.
- Liên quan của khối sàng như sau:
 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu.
 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
 Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
-

Phân loại theo Ballenger [19]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm

sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.


8
 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.
Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới.
 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.
Thường có ba tế bào sàng sau: tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau
mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau
cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.
1.2.2.3. Xoang trán
Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh:
- Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày.
- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
 Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


9
1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu mũi xoang [20]
1. Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch cảnh trong; 3. Động mạch
hàm trong; 4. Động mạch khẩu cái xuống; 5. Động mạch bướm khẩu cái; 6.
Động mạch mắt; 7. Động mạch sàng sau; 8. Động mạch sàng trước; 9. Động
mạch khẩu cái lớn; 10. Động mạch mũi sau ngoài.
- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,
xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương
hàm dưới. Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua
mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho
nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất
cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau
của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi
cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
 Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho
cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,
quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.


10
 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái
trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh
nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn.
1.2.3.2 . Hệ động mạch cảnh trong
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệ
cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có
hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:
 Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
 Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp [21].
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2 - 3
cm² màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm
thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy.
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp tế bào:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào:
 Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
 Tế bào tuyến (TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.


11
 Tế bào trụ không có lông chuyển.
 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt
hóa thành tế bào biểu mô.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp
mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xương, chia làm 3 lớp:
 Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tương bào.
 Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến
nhầy, tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp.
 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh
xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm.
1.3.3. Lớp chất nhầy
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
- Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển.
- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng
bề mặt cho dịch gian lông chuyển.
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy [21]
- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạt
động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.
- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường
của chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển.


12
1.4.2. Hoạt động dẫn lưu
- Là hiện tượng tống ra khỏi mũi - xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với
các chất tiết. Thông qua hoạt động của hệ thống lông - nhầy. Khi hoạt động
thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình
trạng bệnh lý mũi xoang.
1.5. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng [4], [22]
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi
xoang. Tỷ lệ giới mắc bệnh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40 - 60,
hiếm gặp ở trẻ em.
1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang [23], [24]
- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tác giả
trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố thuận lợi:
hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang.
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng [25], [26]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùng
mặt, có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi.
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu
chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể
- Đặc điểm khối u [11]:
 Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu
hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy


13
khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán
xác định.
- Điểm xuất phát và hướng lan [27], [28]: có thể quan sát được chân bám
khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được
chân bám u.
 U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc
mũi và lan vào các xoang.
 Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
 Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi.
 U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh
xoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ khi đó cần nghĩ đến có tổn
thương ác tính.

Hình 1.5.: U nhú mũi xoang dạng chùm dâu [29]
1.5.4. Đặc điểm cắt lớp vi tính [30]
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhằm xác
định vị trí, kích thước, mật độ khối u. CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh
giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn. CLVT gồm hai tư thế:
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn
thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi.
- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau, đánh giá liên
quan với ổ mắt.


14
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát
tổn thương phần mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lan
rộng khối u, phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫu
thuật. Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
 Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể
có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang.
 Hình thái u: thường có nhiều thùy.
 Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường có
quá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
 Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn
mòn hoặc xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách
trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới
thái dương, nền sọ.

Hình 1.6. Hình ảnh chồi xương trong CLVT u nhú đảo ngược mũi xoang [29]
1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 gồm 3 loại mô bệnh
học [3], [31]:


15
- U nhú thường: u có cấu trúc dạng nhú có từ 5 - 20 hàng tế bào phủ lên
một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế
bào trụ có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy.
- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Các
nhú thường có 5 - 30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và
hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10 - 20% các u nhú
đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4
mức độ I, II, III, IV [32].
- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả
cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ
mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa
chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u nhú

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của u

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể u nhú tế

thường [33]

nhú đảo ngược [33]

bào lớn ưa axit [34]

1.5.6. Chẩn đoán u nhú mũi xoang
1.5.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
1.5.6.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH.
- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krouse
thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhú
mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá. Theo Krouse [10], u
nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:


16
 T1: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn
thương ác tính.
 T2: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng
và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
 T3: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành
sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn
vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi. Không có tổn
thương ác tính.
 T4: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não,
hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn
thương ác tính.
1.5.6.3. Chẩn đoán phân biệt
- U lành tính:
 U xơ vòm mũi họng.
 U nhầy.
 U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi.
- U ác tính mũi xoang.
- Tổn thương viêm:
 Polyp đơn độc Killian.
 Polyp mũi xoang.
 Nấm xoang hàm.
 Viêm xoang do răng.

1.6. ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG
1.6.1. Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang


17
- Phẫu thuật: điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó
lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu
thuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi.
- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ định
cho những trường hợp có ung thư hóa.
1.6.2. Phẫu thuật đường ngoài
- Phẫu thuật đường ngoài [35], [36], [37] bao gồm:
 Đường mở cạnh mũi.
 Đường Rouge - Denker.
 Đường Caldwell – Luc.
 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt.
- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được
bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh.
- Nhược điểm: không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,
không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,
khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu.
- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn
thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội
soi để lấy hết bệnh tích.
- Biến chứng của phẫu thuật mở:
 Chảy máu.
 Tụ máu vùng má.
 Tắc lệ mũi.
 Tê bì vùng giữa mặt.
 Rò rãnh lợi môi.
 Sẹo xấu.
1.6.3. Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [30], [38]
- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi theo 4 bước:


18
 Bước 1: lấy u trong hốc mũi.
 Bước 2: lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách.
 Bước 3: cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm.
 Bước 4: lấy u trong xoang trán hay xoang bướm.
- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:
 Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh.
 Giai đoạn T2: bước 1 và 2.
 Giai đoạn T3: cả 4 bước.
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:
 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.
 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,
hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường.
- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:
 Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu
cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm.
 Rò DNT: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần.
 Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp
xe não….
 Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị.
 Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn.
 Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, một
hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, các
yếu tố thuận lợi, HPV….


19

CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng:
30 bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoang và được phẫu thuật nội
soi mũi xoang lấy u tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba từ tháng 08/2015 đến
tháng 11/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nhú mũi xoang dựa trên
+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
+ Nội soi tai mũi họng có hình ảnh khối u trong hốc mũi
+ Chụp CLVT/CBCT mũi xoang có hình ảnh khối u khu trú tại mũi
xoang, chưa xâm lấn ra ngoài (hốc mắt, nền sọ, phần mềm mũi mặt).
+ Kết quả mô bệnh học là u nhú.
 Được phẫu thuật nội soi mũi xoang lấy u.
 Được theo dõi sau mổ: khám lâm sàng, nội soi, chụp CBCT tại các thời
điểm 1 tháng, 3 tháng, trên 6 tháng.
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:





U lan rộng ngoài mũi xoang.
Mô bệnh học u nhú ung thư hóa hoặc không phải u nhú.
Chống chỉ đinh phẫu thuật do các bệnh lý nội – ngoại khoa khác.
Bệnh nhân không được khám lại và theo dõi định kỳ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc có can thiệp không đối chứng.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện đối với các bệnh nhân
UNMX được phẫu thuật NSMX tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Việt Nam
Cu Ba từ tháng 08/2015 đến tháng 11/2017
2.2.3. Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu


20
Hỏi bệnh, khám lâm sàng
Nội soi: Khối u một bên hốc mũi
Sinh thiết u

Không phải u nhú/ ung thư

U nhú
Chụp CLVT /CBCT mũi xoang

U giai đoạn IV

U giai đoạn I, II, III
Phẫu thuật NSMX lấy u

Không theo dõi định kỳ

Theo dõi định kỳ
Đối tượng nghiên cứu

Loại khỏi NC

Sơ đồ các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
2.2.4. Các bước nghiên cứu
 Bước 1: Thông qua đề cương
 Bước 2: Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu
 Bước 3: Đánh giá các chỉ số trước phẫu thuật: hỏi bệnh, khám lâm
sàng, sinh thiết u, chụp CLVT hoặc CBCT mũi xoang.
 Bước 4: Phẫu thuật nội soi mũi xoang và đánh giá các chỉ số trong phẫu
thuật.
 Bước 5: Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ. Đánh giá các chỉ số
sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, chụp CBCT
sau mổ.
 Bước 6: Xử lý số liệu, viết báo cáo.
 Bước 7: Báo cáo và nghiệm thu đề tài.


21
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm dịch tễ
 Tuổi, giới.
 Tiền sử bản thân (phẫu thuật mũi xoang, viêm mũi xoang mạn tính,
viêm mũi dị ứng), tiền sử gia đình.
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng
 Lý do vào viện: ngạt tắc mũi, chảy mũi nhầy, chảy máu mũi, đau nhức
sọ mặt, giảm/mất ngửi.
 Thời gian bị bệnh: thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi vào
viện.
 Triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi: một/ hai bên, từng lúc/ liên tục.
+ Chảy mũi: màu sắc, có/ không có máu.
+ Đau nhức sọ mặt: vị trí, mức độ ( theo thang điểm VAS)
+ Giảm/mất ngửi, đau nhức sọ mặt.
 Triệu chứng toàn thân: thể trạng, thiếu máu.
 Khám thực thể và nội soi:
+ Tính chất u: vị trí u, xác định được hoặc không xác định được chân
bám u, hình thái u (chùm nho, quả dâu, giống polyp), màu sắc, bề
mặt, độ lan rộng khối u.
2.2.5.3. Đặc điểm CLVT hoặc CBCT mũi xoang
 Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn:
Coronal

Axial

Tư thế bệnh nhân

Sấp hoặc ngửa

Góc chiếu

Vuông góc cửa tai - đuôi mắt Song song cửa tai - đuôi mắt

Độ dày lát cắt

4 mm

4 mm

Bờ sau xương bướm – bờ trước

Mào huyệt răng - đỉnh

Giới hạn cắt

xoang trán
 Kỹ thuật chụp phim CBCT

Ngửa

xương trán


22
+ Bệnh nhân ở tư thế đứng, sao cho mặt phẳng Frankfort song song với
sàn nhà. Miệng cắn vào miếng cắn và trán được giữ bởi tấm định vị.
+ Sử dụng liều chiếu trung bình 63 Sv.
 Đặc điểm tổn thương:
+ Vị trí tổn thương: hốc mũi, xoang sàng, hàm, trán, bướm, một/hai bên.
+ Hình ảnh gợi ý vị trí chân bám u: ổ tăng sinh xương, chồi xương.
+ Hình ảnh khác: xơ cứng lan tỏa, u dạng thùy, mòn xương, đẩy
xương, giãn rộng lỗ thông xoang hàm, u có cuống, tăng tỷ trọng
trong u.
2.2.5.4. Đặc điểm mô bệnh học
Sử dụng phân loại u nhú mũi xoang của Tổ chức y tế thế giới (2005)
gồm 3 loại:
 U nhú thường.
 U nhú đảo ngược.
 U nhú tế bào lớn ưa axit.

2.2.5.5. Giai đoạn u
Theo phân loại Krouse (2000)
 Giai đoạn I: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang,
không có tổn thương ác tính.
 Giai đoạn II: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang
sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
 Giai đoạn III: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc
thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc
không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc
mũi. Không có tổn thương ác tính.


23
 Giai đoạn IV: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt,
màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),
hoặc có tổn thương ác tính.
2.2.5.6. Phẫu thuật nội soi mũi xoang
* Quy trình phẫu thuật:






Vô cảm: Gây mê nội khí quản
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.
Đặt co cuốn bằng gạc hoặc bông tẩm Xylomethazoline 0,1%.
Dùng ống nội soi 0o để quan sát và đánh giá hốc mũi 2 bên.
Tùy theo vị trí chân bám khối u và mức độ lan rộng của khối u mà thực

hiện mức độ phẫu thuật khác nhau.
+ NSMX loại 1: áp dụng với khối u giai đoạn I, lấy u trong hốc mũi và
phần niêm mạc xung quanh (cắt cuốn và hoặc lấy niêm mạc vách ngăn
quanh chân bám khối u giữ nguyên màng sụn và sụn vách ngăn).
+ NSMX loại 2: chủ yếu áp dụng với khối u giai đoạn II.
 Lấy mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược, lấy u nếu u xuất
phát từ mỏm móc. Mở rộng lỗ thông xoang hàm, lấy u ở thành


trong và trên xoang hàm.
Mở bóng sàng và các tế bào bằng Curette hút, Blackesley và kìm
đột thẳng ,lấy u tại bóng sàng hoặc u xâm lấn vào các tế bào sàng
sau.

+ NSMX loại 3: Áp dụng với u giai đoạn III, PTNS cắt phần trong
xương hàm trên và/hoặc mở xoang trán.
 Cắt phần trong xương hàm trên: Sau khi mở rộng lỗ thông xoang
hàm, dùng nội soi quan sát thấy u xuất phát từ thành dưới và/hoặc
thành trước và/hoặc thành ngoài xoang hàm. Cắt cuốn dưới. Dùng
đục lấy bỏ thành trong xoang hàm phía trước đến sát ống lệ tỵ,
phía dưới đến sát sàn mũi, phía sau đến thành sau xoang hàm. Lấy
u trong lòng xoang hàm.


24
 Mở xoang trán lấy bỏ phần trên mỏm móc, mở rộng ngách trán, lấy
bỏ các vách xương của tế bào đê mũi, bóng trán, sàng trên ổ mắt nếu
có bằng Curette cong, pince vào xoang trán. Lấy sạch bệnh tích tại
ngách trán hoặc trong xoang qua ngách trán.
 Nội soi Lothdrop cải biên: áp dụng với u trong lòng xoang trán khi
việc mở rộng ngách trán đơn thuần trong NSMX loại 2 vẫn không
giúp kiểm soát được hết khối u. Sau khi xác định ngách trán, mở
rộng ngách trán ra trước đến mào mũi trán, phía ngoài đến sát
xương giấy phía trong đến sát vách ngăn. Khoan bớt mào mũi trán.
Cắt một phần vách ngăn, lấy bỏ sàn xoang trán sang bên xoang
trán đối diện. Lấy u trong lòng xoang trán.
 Sau khi lấy toàn bộ chân bám khối u, tiến hành đông điện diện
chân bám khối u. Đặt merocel.

Hình 2.1: Phẫu thuật nội soi loại 3 (cắt phần trong xương hàm trên) [39]
 Tai biến trong phẫu thuật:
+ Chảy máu, lượng máu mất (ml).
+ Biến chứng mắt: tụ máu ổ mắt (trước bao, sau bao), tổn thương cơ
thẳng trong, tổn thương thần kinh thị giác, tổn thương ống lệ tỵ.
+ Biến chứng sọ não: tràn khí, chảy máu, tụ máu, rò dịch não tủy.
2.2.5.7. Theo dõi sau phẫu thuật
 Theo dõi sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, sau 6 tháng
+ Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng chính: ngạt mũi, chảy dịch
mũi, đau nhức mặt, rối loạn ngửi.


25
+ Đánh giá tình trạng hốc mổ: Tình trạng hốc mổ được phân chia thành 3
loại theo Nguyễn Quang Trung [5]:
 Tốt: Hốc mổ sạch, niêm mạc phục hồi tốt.
 Trung bình: Hốc mổ viêm, chưa bít tắc PHLN.
 Kém: Hốc mổ viêm, mủ nhầy, bít tắc PHLN hoặc có tái phát u.
+ Đánh giá tình trạng hốc mổ trên CBCT:
 Tốt: các xoang sáng, niêm mạc xoang không viêm dầy.
 Trung bình: niêm mạc xoang dầy, không bít tắc PHLN
 Kém: các xoang mờ, dầy niêm mạc xoang, bít tắc PHLN
 Biến chứng sau phẫu thuật: Sẹo dính hốc mũi, hẹp ngách trán, rò DNT,
tắc lệ mũi, tê bì vùng giữa mặt, giảm thị lực, song thị.
 Tái phát sau phẫu thuật: thời gian, vị trí.
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu
 Bệnh án mẫu
 Bộ nội soi TMH với optic 0º, 30°, 45° và 70°của hãng Karl Stoz, đường
kính 4mm
 Máy chụp CLVT và máy chụp Conebeam CT.
 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang.
 Hộp lấy mẫu bệnh phẩm và dung dịch cố định tiêu bản (dung dịch
Formol).

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân khi chụp CBCT [3].
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×