Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, biến đổi một số dấu ấn sinh học trước và sau điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là một bệnh mà các tế bào ác tính (ung thư) được
tìm thấy trong các mô của tuyến giáp. Các tế bào ung thư có thể phá huỷ cấu
trúc bình thường của tuyến giáp; xâm lấn ra vùng xung quanh; các tế bào ung
thư có thể tách ra khỏi tuyến giáp theo dòng máu di căn đến các hạch hoặc
đến các cơ quan khác [1],[2],[3].
Ung thư tuyến giáp thường không có triệu chứng lâm sàng điển hình, xét
nghiệm chức năng của tuyến giáp vẫn trong giới hạn bình thường. Người
bệnh được phát hiện trong nhiều tình huống khác nhau như: tự phát hiện khi
soi gương; người khác phát hiện bất thường vùng cổ; có một số ít xuất hiện
các triệu chứng đau cổ, hàm hoặc tai hoặc khan tiếng... Ung thư tuyến giáp
thường được chẩn đoán bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết làm mô bệnh
học. Trên lâm sàng ung thư tuyến giáp được chia làm 4 thể: Ung thư tuyến
giáp thể nhú chiếm từ 70-80%, ung thư tuyến giáp thể nang chiếm từ 10-15%,
ung thư tuyến giáp thể tủy chiếm từ 5-10%, và ung thư tuyến giáp thể không
biệt hóa chiếm tỷ lệ dưới 2% [3],[4].
Ung thư tuyến giáp là loại hiếm gặp so với các loại ung thư khác. Tại
Mỹ, năm 2016 số lượng bệnh nhân ung thư tuyến giáp mới phát hiện gần
64.000 bệnh nhân bằng ¼ bệnh nhân ung thư vú và ½ bệnh nhân ung thư đại
tràng mới mắc [2]. Tại Việt nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1% các loại

ung thư, tuy nhiên là ung thư phổ biến nhất trong ung thư các cơ quan nội tiết,
tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam (thường nữ mắc gấp 3 lần nam) [1],[3].
Ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp, tuỳ theo thể ung thư có thể thấy sự biến
đổi trong máu các dấu ấn sinh học như: Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin.
Thyroglobulin chỉ được tổng hợp bởi các tế bào nang tuyến giáp và được giải
phóng vào huyết thanh nên có thể là một dấu ấn khối u đặc hiệu cho ung thư
tuyến giáp loại biệt hóa như ung thư tuyến giáp thể nhú, thể
nang. Thyroglobulin được sử dụng như một dấu ấn khối u để đánh giá hiệu


2
quả điều trị ung thư tuyến giáp và theo dõi tái phát của các ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa, thường được xét nghiệm cùng với kháng thể kháng
Thyroglobulin (Anti-Thyroglobulin). Xét nghiệm Thyroglobulin thường được
chỉ định trước phẫu thuật và định kỳ theo thời gian sau phẫu thuật tuyến giáp
để đánh giá hiệu quả điều trị, giúp xác định xem phẫu thuật đã loại bỏ hết mô
ung thư chưa hay vẫn còn sót mô ung thư [5],[6],[7].
Điều trị ung thư tuyến giáp bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị sử dụng
I131 được chỉ định phổ biến hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt nam. Các
dấu ấn sinh học như Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin trong huyết thanh
được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tình trạng tái phát của
khối ung thư [7],[8],[9]. Tại Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, biến
đổi một số dấu ấn sinh học trước và sau điều trị ung thư biểu mô tuyến
giáp” với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ
Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin huyết thanh của bệnh nhân ung thư
tuyến giáp thể biệt hoá được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Thyroglobulin, Anti-Thyroglobulin
với một số đặc điểm bệnh nhân và bước đầu đánh giá biến đổi chúng
trước và sau phẫu thuật, trước và sau 3 tháng xạ trị bằng I131.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề cơ bản của ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp là sự phát triển không bình thường của các tế bào
tuyến giáp, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về số lượng không thể kiểm
soát được, có khả năng xâm lấn và có xu hướng kém biệt hóa. Trong một số
trường hợp chúng có di căn tới các cơ quan khác.
Ung thư biểu mô tuyến giáp chiếm tỷ lệ 90% các loại ung thư tuyến
nội tiết. Hầu hết ung thư biểu mô tuyến giáp xuất phát từ tế bào biểu mô
nang, một số ít là ung thư của tế bào cận nang tiết calcitonin tham gia quá
trình chuyển hóa canxi [1],[3].
Theo phân loại mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp chia làm 2 loại
là thể biệt hóa và thể không biệt hóa. Thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%)
bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú- nang. Ung thư biểu mô tuyến
giáp không biệt hóa chiếm khoảng 15%, chủ yếu ở người lớn tuổi, tiến triển
nhanh và hay di căn xa, có tiên lượng xấu [10],[11].
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp liên quan đến một số cơ chế bệnh sinh chính như sau:
* Bức xạ và di truyền
Bức xạ và di truyền là hai nhân tố quan trọng. Bức xạ gây đột biến có thể
làm sinh ung thư. Một số nghiên cứu cũng cho thấy ở những gia đình có nhiều
người bị ung thư tuyến giáp đều liên quan đến gene bất thường [12],[13],[14],
[15]. Điều này thấy rất rõ ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy gia đình
và hội chứng đa bướu tân sinh nội tiết. Trong những năm gần đây người ta hiểu
được cơ chế đột biến gen sinh ung thư biểu mô tuyến giáp. Có 4 loại gen cơ bản
khi đột biến tạo ra nhóm ung thư biểu mô tuyến giáp khác nhau: BRAF (B type
Rapidly Growing Fibro Carcinomakinase), RAS (Rat Sarcoma), RET/PTC
(Rearrangement during Transection/PTC), PAX8/PPAR7 (Pair box gen/


4
Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma). Phân tích sự thay đổi gen
có thể giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Quá trình sinh ung thư được biểu hiện một loạt các biến cố di truyền
quan trọng có liên quan đến các yếu tố môi trường và tình trạng cơ thể [16],
[17],[18].
- Tiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ.
- Phơi nhiễm hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-p-dioxin.
- Tiền căn gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội
chứng Gardner và hội chứng Cowden.
- Vùng phình giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô tuyến giáp dạng
nang hay ung thư biểu mô không biệt hoá. Ung thư biểu mô dạng nhú thường
gặp ở vùng đầy đủ iốt
- Các đột biến về gene sinh ung và gene đè nén tế bào ung thư trong ung
thư tuyến giáp:
+ Hoạt hoá các genetyrosine kinase: tái sắp xếp gene sinh ung
RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% carcinôm dạng nhú tự phát.
+ Gia tăng biểu lộ gene sinh ung thư MET có trong 70% ung thư biểu
mô dạng nhú.
+ Đột biến gene sinh ung thư RET cũng thấy trong ung thư biểu mô
dạng tuỷ có tính gia đình.
+ Gen sinh ung thư RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột
biến RAS thường gặp trong ung thư biểu mô dạng nang ở vùng thiếu iốt.
+ Gen đèn nén ung thư p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá
gen này, thấy trong 80% ung thư biểu mô không biệt hoá.
* Bức xạ ngoài
Nguy cơ ung thư biểu mô tuyến giáp gia tăng ở những bệnh nhân tiếp xúc
với bức xạ chiếu ngoài. Các kết quả nghiên cứu khác cũng cho thấy có khoảng
5-10% những trường hợp tiếp xúc với phóng xạ phát triển thành ung thư biểu


5
mô tuyến giáp, mà hầu hết là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Nguy cơ
gia tăng ở bệnh nhân trẻ tuổi và nữ giới thương cao hơn nam giới, người béo phì
hơn người bình thường [12],[13],[18].
* Bức xạ trong
Những bệnh nhân được dùng I-131 để chẩn đoán và điều trị ít có nguy
cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, I-131 sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên
nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp. Hơn nữa, những bệnh nhân dùng I-131
để điều trị phần lớn là người trưởng thành, rất ít trẻ em [15].
* Đột biến gen
Khoảng 1/3 ung thư tuyến giáp thể tủy có yếu tố gia đình [13],[14],[16].
Tỷ lệ gia tăng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư tuyến giáp thể
tủy. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy và khoảng 50% phát triển bướu tế
bào ưa Chrome (pleochromocytoma) và 20-30% cường cận giáp. Đột biến
RET là tiền thân gây ung thư thể tủy. P52 là một gen ức chế khối u quan
trọng, khiếm khuyết P52 gây nguy cơ ung thư. Đột biến gen BRAF gặp ở
38% ung thư dạng nhú, 83% ung thư tuyến giáp không biệt hóa.
* Vai trò Iốt
Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iốt trong
lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là ung thư tuyến giáp thể biệt
hóa trong đó 60-80% là thể nhú. Còn những nước mà hàm lượng iốt thấp thì
tỷ lệ ung thư tuyến giáp không cao, nhưng ung thư tuyến giáp thể nang và thể
không biệt hóa gặp nhiều hơn [13]
* Bệnh lý tuyến giáp
Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho ung thư tuyến
giáp. Ung thư tuyến giáp phát hiện được ở 5-8% bệnh nhân bị bệnh Basedow.
Viêm tuyến giáp mạn tính do xạ trị vùng đầu cổ cũng là điều kiện thuận lợi để
ung thư tuyến giáp phát triển. Tiền sử có bệnh tuyến giáp lành tính cũng có
nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn so với người bình thường. Nguy cơ


6
ung thư giáp tăng 6-10 lần đối với bệnh bướu cổ và 13-33 lần với u tuyến
tuyến giáp lành tính, 3-4 lần với bệnh viêm tuyến giáp. Bệnh nhân bị suy giáp
ít có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp [13],[17].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đại đa số ung thư tuyến giáp đều tiến triển âm thầm, chậm chạp và kéo
dài nên bệnh nhân thường không nhận thấy được ngay những thay đổi của toàn
thân, vẫn lao động và sinh hoạt bình thường, cho đến khi xuất hiện những rối
loạn tại chỗ do u chèn ép, xâm ấn (dây khó thở và không ăn uống được), khối u
hoại tử, bội nhiễm và loét thì tình trạng toàn thân mới sa sút nặng. Biểu hiện lâm
sàng liên quan đến thể ung thư tuyến giáp [19],[20],[21], [22].
+ Ung thư tuyến giáp thể nhú: Biểu hiện của ung thư tuyến giáp thể
nhú là khối u dần dần phình to ra ở phần cổ, khối u này không đau, khản
giọng cũng chia thành các mức độ khác nhau. Ung thư tuyến giáp thể nhú
thường được bệnh nhân hoặc bác sỹ vô tình phát hiện ra, vì vậy tiến hành điều
trị khi đã muộn và rất dễ bị chẩn đoán nhầm là khối u lành tính. Tuyến giáp
của người bệnh ung thư tuyến giáp thể nhú không bị thay đổi nhưng một số
bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng cường giáp.
+ Ung thư tuyến giáp thể nang: Phát hiện đầu tiên của người bệnh
chính là khối u ở tuyến giáp, khối u phát triển rất nhanh, tính chất khối u trung
bình, ranh giới không rõ, bề mặt không nhẵn bóng, mức độ hoạt động tốt.
Khối u xâm lấn vào các mô cố định liền kề phía sau tuyến giáp, biểu hiện bởi
tình trạng khàn giọng, một số bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng di căn.
+ Ung thư tuyến giáp thể tủy: Khi chẩn đoán lần đầu cho các bệnh
nhân, biểu hiện chủ yếu là khối u cứng không đau, sưng to hạch bạch huyết
cục bộ. Nếu như khối u xâm lấn lên dây thần kinh ở cổ họng, có thể xuất hiện
tình trạng khàn giọng. Kiểm tra siêu âm không những quan sát được kích cỡ,


7
vị trí, số lượng của khối u trong tuyến giáp, còn có thể phát hiện tình trạng
hạch bạch huyết ở xung quanh.
+ Ung thư tuyến giáp không biệt hóa:
Đại đa số bệnh nhân đều có khối u ở phần cổ và trước khi phát bệnh
không có tình trạng sưng to tuyến giáp, khối u cứng, tốc độ phát triển nhanh.
Tuyến giáp sưng to, có tình trạng di căn xa. Người có tiền sử bị ung thư tuyến
giáp lâu năm, khối u tuyến giáp đột nhiên phát triển to và trở nên cứng như
đá. Ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu không có những triệu chứng rõ rệt,
nhưng nếu trong cuộc sống hàng ngày phát hiện mình có những triệu chứng
kể trên cần đến ngay bệnh viện để khám và kịp thời chẩn trị.
1.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
+ Siêu âm
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân có bướu
giáp, tuy nhiên chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán ung thư tuyến giáp [1],[23],[24],
[25]. Khoảng 50% nhân đặc đơn độc ở trẻ em có nguy cơ là ung thư giáp. Tùy
theo loại ung thư giáp mà có hình ảnh siêu khác nhau:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú: Hình ảnh đa dạng, không đặc
trưng. Hình ảnh điển hình là một khối nhân giảm âm, với giới hạn rõ nhưng
không đều, xung quanh khối chính có thể có những khối nhỏ vệ tinh khác, đặc
biệt là khi làm siêu âm nếu ta ép mạnh đầu dò lên da, đồng thời quan sát trên
màn hình siêu âm thì không thấy dẹt đi. Đây là dấu hiệu có giá trị. Khi những
khối u vệ tinh xung quanh khối chính là những ổ tổn thương nhỏ dạng hạt nên
siêu âm thường dễ bỏ qua vì không thể thấy được.
Một số ít ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú có hình ảnh siêu âm là nang
nhỏ có nụ sùi đặc bên trong lòng nang, có chân bám vào thành nang. Đây là loại
ung thư biểu mô tuyến nang hóa dạng nhú (Papillary cystadenocarcinoma).
Có thể gặp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú mà trên siêu âm không
thấy khối u tại tuyến giáp nhưng thấy hình ảnh của hạch ở cạnh tĩnh mạch


8
cảnh hoặc hạch cổ. Những trường hợp này cần tìm kỹ có khối rất nhỏ nào
không, đặc biệt là khối giảm âm.
Người ta thấy rằng khoảng 50% ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
phát hiện thấy khối u tại tuyến giáp thì đã có di căn hạch.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang: Không có hình ảnh đặc hiệu,
thường có hình ảnh là một khối nhân đơn độc hoặc là khối giảm âm có thể
thấy viền halo, rất hiếm khi thấy hình ảnh tăng âm.
Trong ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang siêu âm không thể đánh
giá được hết những tổn thương kèm theo, vì tính chất di căn đặc trưng của
ung thư này là hay xâm lấn mạch máu và gây di căn lên não, hiếm khi thấy
hạch cổ ở loại ung thư này.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy:
Khác với những loại khác, ung thư giáp thể tủy phát triển từ tế bào cận
nang tuyến còn gọi là tế bào C, loại tế bào này còn tiết ra Calcitonin. Hình
ảnh siêu âm, thường gặp ở 1/3 trên của thùy tuyến giáp, là khối giảm âm có
bờ viền rõ. Khi ép mạnh đầu dò lên khối thì cả khối và phần nhu mô giáp
xung quanh không bị xẹp đi không giống khối u lành tính), do có khả năng
khối đã thâm nhiễm ra xung quanh, thậm trí nhiều khi thâm nhiễm cả một
thùy tuyến giáp.
Di căn hạch cổ thấy khoảng 2/3 trường hợp. Cần đặc biệt lưu ý khi gặp
ung thư giáp thể tủy thì cần thiết phải kiểm tra gan vì dường như gan là bộ
phận mà loại ung thư này di căn đến, ngược lại những thể ung thư biểu mô
tuyến giáp khác rất ít di căn đến gan.
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy mà có liên quan đến yếu tố gia đình thì
thường thấy có u tủy thượng thận kèm theo nên cần siêu âm tuyến thượng thận.
-Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa:
Khi đã thấy hình ảnh khối u thì thường là đã muộn. Hình ảnh sớm chỉ có
thể là một tuyến giáp to lan tỏa mật độ âm không đều kèm theo những vùng
nhỏ giảm âm rải rác. Hạch cổ: khoảng 90% có di căn hạch cổ.


9
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography hay CT) và chụp
cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging hay MRI) là phương tiện để
đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch
[26],[27],[28]. CT có chất cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp
và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI.
Hạn chế của CT là khi dùng chất cản quang iod làm ngăn cản khả năng
hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong các trường
hợp sử dụng chất cản quang iod liều cao và ở bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn.
MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod và không độc hại do phóng
xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.
+ Xét nghiệm tế bào
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là phương tiện được lựa chọn hàng đầu
để đánh giá nhân giáp. Xét nghiệm này được thực hiện ở trên khối u tuyến
giáp và cả trên các hạch cổ (nếu có); xét nghiệm tế bào thường có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao trên 90%. Ở thể lỏng, chọc dò dễ dàng dẫn tới chẩn đoán là u
nang hay túi máu. Nếu là nhân đặc, thì đó là u tuyến lành hoặc là ung thư biểu
mô. Một số trường hợp sinh thiết được, có thể chẩn đoán xác định khi nhuộm
hoá mô miễn dịch để chẩn đoán [29],[30],[31].
+ Xét nghiệm các dấu ấn sinh học
Định lượng nồng độ Calcitonin: Đây là xét nghiệm được chỉ định chẩn
đoán ung thư tuyến giáp, nhất là ung thư biểu mô dạng tủy, đo chất này trong
máu có thể biết được tình trạng còn sót lại hay tái phát. Định lượng T3 và
TSH: Xét nghiệm nhằm chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến giáp với bệnh
Basedow [32]. Bên cạnh đó còn nhiều dấu ấn sinh học mới được nghiên cứu
đưa vào sử dụng như chất chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp [33].
+ Xạ hình tuyến giáp
Xạ hình là một phương pháp có giá trị chẩn đoán ung thư tuyến giáp
với hình ảnh hối u ung thư tuyến giáp biểu hiện dưới dạng hình ảnh “nhân


10
lạnh”. Xét nghiệm này được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân uống dung
dịch chứa iốt phóng xạ. Chất này khi đi vào cơ thể sẽ tập trung về tuyến giáp
và giúp hiện các hình ảnh của tuyến này. Nếu dung dịch chứa iốt phóng xạ tập
trung tại nhân mà không có ở phần còn lại của tuyến giáp thì đó là nhân nóng,
nguy cơ ác tính thấp. Ngược lại, nếu thấy giảm hoặc không có chất phóng xạ
tại nhân, đó là nhân lạnh, nguy cơ ác tính cao. Xạ hình tuyến giáp có thể
nhầm nếu thương tổn quá nhỏ < 1cm hoặc nếu có bão hòa iốt thì chỉ 4% các
nhân lạnh là ung thư [34],[35].
1.1.2.3. Chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp
Chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp dựa vào mô bệnh học sinh thiết
hoặc chọc hút tế bào [1]. Từ hình ảnh mô bệnh học, sẽ chẩn đoán xác định thể
ung thư tuyến giáp.
1.1.3. Điều trị ung thư tuyến giáp
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp đó là: phẫu thuật, xạ
trị chiếu trong dùng I-131, chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, hormon liệu pháp với
mục đích điều trị không tái phát [1],[36],[37],[38],[39].
1.1.3.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là biện pháp cơ bản, hàng đầu và phải thực hiện trước tiên.
Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh mà có những chiến thuật điều trị hợp lý.
Với UTTG khi u còn nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và
chưa có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân còn trẻ dưới 40 tuổi có một số tác giả
cho rằng chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật
còn khá cao, ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
sẽ giảm tái phát tại chỗ, tiếp tục điều trị bổ trợ bằng I-131 sẽ hiệu quả hơn và
cho phép có thể theo dõi sau phẫu thuật bằng thyroglobulin (Tg).
Với phương thức điều trị bằng phẫu thuật dù đã cắt bỏ tuyến giáp toàn
phần và nạo vét hạch vùng cổ, tuy nhiên vẫn có tới 80% trường hợp nhu mô
tuyến giáp còn sót lại, do đó tỷ lệ tái phát còn cao. Điều trị bằng phẫu thuật


11
đơn thuần không giải quyết được trường hợp bệnh đã có di căn xa vào xương,
vào phổi, vào não...
Với bệnh nhân được cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn mô tuyến giáp
(độ tập trung <2%), liều iốt phóng xạ 100 mCi có thể huỷ mô giáp thành
công từ 80% đến 90%. Trong khi đó, nếu phẫu thuật không tốt, còn sót lại
nhiều tổ chức giáp, chỉ có thể huỷ được hoàn toàn ở 2/3 số bệnh nhân. Do
đó cần phẫu thuật cắt càng sạch nhu mô giáp càng tốt trước khi điều trị
bằng I-131.
1.1.3.2. Vai trò của I-131 trong điều trị ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá
Theo cấu trúc mô bệnh học, người ta chia ung thư biểu mô tuyến giáp
làm hai loại: biệt hoá và không biệt hoá. Loại biệt hoá bao gồm thể nhú, thể
nang, thể nang nhú hỗn hợp. Đây là thể mà các tế bào ung thư cũng hấp thụ I131 như tế bào tuyến giáp lành nên có thể dùng I-131 để xạ hình chẩn đoán,
điều trị và theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Khi dùng I-131 để điều trị, hiệu
ứng sinh học do bức xạ beta gây ra chính là phần phát huy hiệu quả điều trị.
Liều chiếu xạ của I-131 phụ thuộc vào 2 yếu tố: thứ nhất là nồng độ của
bản thân đồng vị phóng xạ đó trong mô và thứ hai là thời gian bán thải hiệu
lực. Điều trị huỷ mô giáp được tiến hành 4-6 tuần sau phẫu thuật, khi trên lâm
sàng bệnh nhân đã ở tình trạng nhược giáp, mức TSH trong máu phải lớn hơn
30UI/ml. Nếu TSH tăng chưa đạt yêu cầu, có thể dùng TSH tái tổ hợp (0,9
mg, trong 2 ngày liên tục). Thường sau khi nhận liều điều trị 3-7 ngày, khi
hoạt tính phóng xạ trong máu đã giảm, tiến hành xạ hình toàn thân và vùng
tuyến giáp để đánh giá độ tập trung I-131 vào tổ chức tuyến giáp còn lại ở
vùng cổ và phát hiện các ổ di căn trong cơ thể nếu có.


12
Sau phẫu thuật, sau điều trị bằng I-131, người ta thường dùng thyroxine
để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và ức chế hoạt tính của hormon kích
thích tuyến giáp, nhằm hạn chế tái phát.
Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 2% chuyển từ ung thư biệt hoá
sang ung thư thể bất thục sản, vì vậy, điều trị bằng I-131 còn có ý nghĩa phòng
không để chuyển từ thể biệt hoá sang thể bất thục sản có độ ác tính cao.
1.1.3.3. Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bằng I-131
Theo khuyến cáo sau phẫu thuật và xạ trị, bệnh nhân cần được kiểm tra
3 tháng một lần trong năm đầu tiên, 6 tháng một lần từ năm thứ hai đến năm
thứ năm và sau đó mỗi năm kiểm tra một lần. Mỗi lần kiểm tra đánh giá bao
gồm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, định lượng FT3, FT4, TSH, Tg, AntiTg. Một số bệnh nhân cần thiết cần kiểm tra bằng xạ hình toàn thân để đánh
giá các ổ di căn.
1.1.3.4. Một số phương pháp điều trị khác
Bên cạnh hai phương pháp chính là điều trị phẫu thuật và xạ trị, tuỳ
theo thể ung thư tuyến giáp, mức độ ung thư tuyến giáp có thể áp dụng một số
biện pháp điều trị sau:
- Điều trị bằng hormone: UTGT thể biệt hoá (nhú, nang) đáp ứng tốt
với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có tác dụng kích thích
sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T3 hoặc T4 liều cao để
ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di
căn xa.
- Điều trị bằng chiếu xạ ngoài: Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề
còn nhiều tranh luận, nhất là với ung thư thể biệt hoá. Một số chỉ định được
xem xét như sau: Ung thư tuyến giáp có di căn xương nhưng không phẫu
thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod phóng xạ. Chỉ
định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chức ung thư, có
nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với I-131 để tăng


13
hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần bằng I-131,
hoặc không thể phẫu thuật được. Liều tia thường từ 50-60 Gy bao gồm vùng
tuyến giáp, hạch cổ và trung thất.
- Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quả
kém, nhất là loại biệt hoá. Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài
trong điều trị ung thư thể không biệt hoá. Loại hoá chất hay được sử dụng là
Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin.
1.2. Vai trò các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị
ung thư biểu mô tuyến giáp
1.2.1. Đặc điểm nồng độ các hormone T3, FT3,T4, FT4, TSH
Quá trình tổng hợp và vai trò của các hormone tuyến giáp trong ung thư
tuyến giáp đã được công bố [40],[41],[42]. Bằng kỹ thuật định lượng miễn
dịch phóng xạ (IRMA), định lượng hormon T3, FT3,T4, FT4 nhằm đánh giá
bệnh nhân ở trạng thái bình giáp, nhược giáp hay cường giáp để có phác đồ
điều trị thích hợp. Chuỗi phản ứng của quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp
từ khâu đầu tiên đến phản ứng trùng hợp để tạo ra T3, T4 đều được thực hiên
trên khuôn của phân tử thyroglobulin, đó là những phân tử lớn, đặc hiệu của
tuyến giáp. Khi các hormon tuyến giáp T3, T4 cần được tiết vào máu, phân tử
thyroglobulin được phân hủy dưới tác dụng của một số men như protease và
peptidase ở trong liên bào tuyến. Quá trình phân hủy của các phân tử
thyroglobulin để giải phóng hormon giáp vào máu cũng chịu sự kích thích của
TSH và bị ức chế bởi lượng i-ốt trong máu cao.
Toàn bộ hoạt động tổng hợp T3, T4 chịu ảnh hưởng và kiểm soát bởi
thyroid- stimulating hormon (TSH) của tuyến yên, còn gọi là thyrotropin, nó
kích thích làm tăng sinh và tăng cường hoạt động chức năng của tuyến giáp.
Việc bài tiết TSH được kiểm soát bởi cơ chế feedback âm tính, điều chỉnh bởi
mức T3, T4 tự do. T4 vào tế bào tuyến yên khử một i-ốt để tạo thành T3, nồng


14
độ T3 trong tế bào tuyến yên tăng ức chế bài tiết TSH và ngược lại khi nồng
độ T3 và T4 giảm sẽ kích thích tế bào tuyến yên làm tăng tiết TSH.
TSH ảnh hưởng tới tất cả các khâu trong quá trình chuyển hoá và bài
tiết hormon tuyến giáp. TSH tăng thể hiện phản ứng của tuyến yên đối với sự
giảm hormon tuyến giáp. Với bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đã phẫu thuật,
xác định TSH đã vượt qua ngưỡng 30 mU/l đảm bảo cho hiệu quả điều trị bằng
I-131 chưa? TSH ở mức đó sẽ kích thích bắt iôt phóng xạ vào mô giáp còn lại.
Grigspy PW và cộng sự nghiên cứu thấy rằng sau phẫu thuật 3 tuần có khoảng
90% trường hợp có TSH vượt quá 30 mU/l, dừng T4 thì sau 1-2 tuần, 100% có
TSH >30 mU/l. Chính vì vậy, thời gian sau phẫu thuật thích hợp cho điều trị
bằng I-131 được nhiều tác giả thống nhất đề nghị là 4-6 tuần [42].
1.2.2. Nồng độ Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin
1.2.2.1. Thyroglobulin
Thyroglobulin huyết thanh (Tg) là một glycoprotein có trọng lượng
phân tử khoảng 660.000 Dalton. Chúng là một protein mang iod chủ yếu
trong tuyến giáp, cấu tạo nên thể keo trong nang tuyến và vì vậy là thành phần
chính của tuyến giáp bình thường [43],[44]. Tg đóng vai trò như khuôn tổng
hợp các hormon tuyến giáp. Sự tổng hợp Tg tăng lên bởi thyrotropin. Bình
thường chỉ một lượng rất nhỏ Tg đi vào tuần hoàn, 1g mô giáp sẽ cho vào hệ
tuần hoàn máu khoảng 1ng/ml trong điều kiện TSH bình thường và chỉ 0,5
ng/ml nếu bị ức chế bởi TSH. Như vậy, người bình thường có Tg khoảng 3-40
ng/ml. Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao có thể thấy trong một số bệnh tuyến
giáp lành tính, nhất là trong viêm tuyến giáp. Nồng độ Tg thấp có thể gặp
trong bệnh suy giáp, bệnh độc giáp trạng giả (thyrotoxicosis factitia).
Trong UTTG thể biệt hoá mức Tg máu tăng rất cao. Tg cao nhất trong
UTTG thể nang có di căn ở phổi hoặc ở xương. Trong UTTG thể tuỷ và thể
bất thục sản thì Tg ở mức độ bình thường vì nó không hoạt động như một mô
của tuyến giáp. Sau mổ cắt tuyến giáp và điều trị bằng I-131 để huỷ tế bào mô


15
giáp lành còn sót lại, nếu Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì có thể chắc chắn
rằng ung thư đã tái phát hoặc di căn.
Giá trị chẩn đoán của Tg trước phẫu thuật không cao. Sau phẫu
thuật, Tg giảm. Sau 1 tháng Tg thấp không định lượng được. Tg có thể dao
động tới 50% do kháng thể kháng huyết thanh và do kit chuẩn được dùng ở
mỗi cơ sở khác nhau. Do đó, Tg phải được định lượng ở cùng một cơ sở xét
nghiệm từ đầu.
* Tổng hợp Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là protein quan trọng nhất của tuyến giáp, cần thiết
trong quá trình tổng hợp các hormon tuyến giáp. Tg cũng chiếm phần lớn nhất
trong các protein của tuyến giáp. Tg có bản chất là glycoprotein với 2 chuỗi
polypeptid giống nhau. Hàm lượng thyroxin của Tg không cao nhưng nó
chính là cơ chất cho quá trình gắn iod vào thyroxin. Đây là chức năng sinh học
duy nhất của Tg. Hầu hết thành phần iod của Tg là ở trong các chất tiền thân
hormon như MIT và DIT và ít hơn trong T3 và T4. Hàm lượng của iod và sự khu
trú ở iod của các gốc thyrosyl thay đổi giới hạn rộng cùng với số lượng và trạng
thái của iod trong tuyến giáp. Ngày nay các nhà khoa học nghiên cứu kỹ về gen
tổng hợp Tg cùng những biểu hiện của nó, ảnh hưởng của TSH và AMP vòng
đến quá trình tổng hợp Tg, những vấn đề về miễn dịch học của Tg.


16

Hình 1.1. Tổng hợp Thyroglobulin [43]
* Giải phóng Tg vào máu
Tg mang các hormon giáp, phức hợp này bị thủy phân trong tế bào
nang giáp giải phóng hormon, phần lớn Tg bị thoái giáng và một phần nhỏ
thoát khỏi tuyến giáp vào máu. Ở người bình thường nồng độ Tg trong huyết
thanh rất thấp. Trong tình trạng ổn định, nồng độ Tg huyết thanh tương quan
với thể tích tuyến giáp và nồng độ TSH huyết Thanh [43],[44].
- Tg huyết thanh trong bệnh tuyến giáp:
+ Ba yếu tố xác định nồng độ Tg huyết thanh: khối lượng tế bào tuyến
giáp; tổn thương tuyến giáp bởi các yếu tố vật lý (như sinh thiết, chọc hút,
phẫu thuật, viêm…); và hoạt hóa thụ thể TSH bởi TRH, HCG (human
chonionic gonadotropin- hormon hướng sinh dục màng đệm người).
+ Nồng độ Tg thấp hoặc không phát hiện được rất hiếm gặp,có thể thấy
trong trường hợp khong có tuyến giáp bẩm sinh, cắt toàn bộ tuyến giáp, tuyến
giáp bị phá hủy hoàn toàn bởi iod phóng xạ, bài tiết TSH bị chẹn hoàn toàn
bằng hormon giáp ngoại sinh liều cao, viêm giáp mạn tính Hashimono thể teo.


17
+ Trong phần lớn các bệnh lý tuyến giáp khác, nồng độ Tg huyết thanh
là bình thường hoặc tăng. Nồng độ Tg tăng trong các bệnh cường giáp, viêm
tuyến giáp cấp, bán cấp, ung thư tuyến giáp.
- Vì nồng độ Tg huyết thanh tăng trong nhiều bệnh lý tuyến giáp nên
định lượng Tg ít có giá trị để chẩn đoán hoặc loại trừ ung thư tuyến giáp. Tuy
nhiên việc bổ sung nồng độ Tg huyết thanh vào các thông tin về lâm sàng và
tế bào học có thể làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán ung thư tuyến giáp
trước phẫu thuật, tức là làm giảm chẩn đoán dương tính giả.
- Định lượng Tg huyết thanh sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
(trong ung thư giáp) cho phép đánh giá sớm sau phẫu thuật:
+ Tuyến giáp được cắt bỏ toàn bộ và không có di căn: Tg không phát
hiện được trong huyết thanh (ngay cả khi nồng độ TSH huyết thanh tăng cao).
+ Nếu tuyến giáp chưa cắt hoàn toàn và/hoặc có di căn thì Tg vẫn tồn
tại trong huyết thanh. Một gam tuyến giáp bình thường tương đương với nồng
độ Tg huyết thanh 1ng/ml khi nồng độ TSH bình thường và đạt khoảng
0,5ng/ml khi nồng độ TSH < 0,1 mU/l.
+ Khi Tg huyết thanh ở mức phát hiện được trong khi điều trị bằng Lthyroxin thì sự thay đổi nồng độ Tg huyết thanh cho phép đánh giá sự thay
đổi và khối lượng u. Nếu đang điều trị bằng L- thyroxin thì cần ngừng 2 tuần
hoặc 72 giờ sau khi kích thích bằng TSH tái tổ hợp người (rhTSH) để tăng độ
nhạy của chẩn đoán u còn sót lại hoặc tái phát. Sau kích thích bằng rhTSH,
nồng độ Tg huyết thanh tăng lên 5-20 lần.
* Vai trò của Tg trong chẩn đoán, đánh giá hủy mô giáp và theo dõi
tái phát di căn sau điều trị
Sự hiện diện cũng như nồng độ Tg huyết thanh phản ánh gián tiếp mức
độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô ung thư tuyến giáp và mức độ di căn
của bệnh sau phẫu thuật [45],[46],[47],[48]. Xét nghiệm Tg để theo dõi bệnh
nhân UTTG là rất cần thiết. Với những bệnh nhân này nên kiểm tra Tg mỗi


18
năm 1-2 lần. Nếu Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì có thể chắc chắn rằng ung
thư đã tái phát hoặc di căn.
Như vậy có thể coi Tg là một chất chỉ điểm lý tưởng với UTTG thể biệt
hoá vì trong cơ thể Tg chỉ có ở mô giáp. Sau khi mô giáp bình thường được
cắt bỏ hoặc huỷ hoàn toàn bằng một liều huỷ diệt I-131 thì sự có mặt của Tg
báo hiệu tồn tại khối u. Với lý do đó, người ta lấy chỉ tiêu Tg huyết thanh để
đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính.
Trong UTBMTG biệt hoá mức Tg máu tăng rất cao. Tg cao nhất trong
UTTG thể nang có di căn ở phổi hoặc ở xương. Trong UTTG thể tuỷ và thể
bất thục sản thì Tg ở mức độ bình thường vì nó không hoạt động như một mô
của tuyến giáp. Sau mổ cắt tuyến giáp và điều trị bằng I-131 để huỷ tế bào mô
giáp lành còn sót lại, nếu Tg tăng lên báo hiệu có sự tái phát di căn ung thư
tuyến giáp. Tg sẽ là một thông số có giá trị theo dõi tái phát ung thư [48],
[49],[50].
Mức Tg có thể dao động tới 50% do kháng thể kháng huyết thanh và do
kit chuẩn được dùng ở mỗi cơ sở khác nhau. Do đó, Tg phải được đo ở cùng
một cơ sở từ đầu. Mặt khác, không phân biệt được Tg của mô lành hay mô
ung thư nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi huỷ mô giáp. Từ số
liệu thu được có thể xây dựng mức Tg mà khi Tg huyết thanh cao hơn mức đó
thì cần thiết phải điều trị bằng I-131.
* Phương pháp định lượng Tg
Đây là một xét nghiệm hiện nay thường được sử dụng sau phẫu thuật và
sau điều trị bệnh nhân UTTG bằng I-131.Tg như là một chất chỉ điểm đánh
giá sự tái phát UTTG và tình trạng di căn xa trong theo dõi bệnh nhân sau
điều trị [51].
Kít ELSA-hTG- IRMA để định lượng Tg huyết thanh của hãng CIS Bio
International. Trong đó gồm có:


19
- Kháng thể đơn dòng kháng hTG đã phủ sẵn lên chất tổng hợp ELSA
và cố định ở đáy ống nghiệm.
- Kháng thể đơn dòng kháng hTG đánh dấu bằng I-125
- Các ống chuẩn hTG từ 0; 1,5; 5; 15; 50; 150; 500 ng/ml.
- Ống kiểm tra có nồng độ hTG là 10 ng/ml.
- Máy lắc, máy trộn, máy ly tâm
- Máy đo hoạt độ phóng xạ, chuyển mẫu tự động PC-RIA-MAS 12
giếng, kèm máy vi tính xử lý số liệu theo chương trình của WHO.
1.2.2.2. Kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti-Tg)
Antithyroglobulin (Anti-Tg) là một phân tử có kích thước lớn. Anti-Tg
là một tự kháng thể, một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG. Anti-Tg có thể
phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, 50-60% ở bệnh nhân
Basedow [52],[53]. Anti-Tg có ở khoảng 30% bệnh nhân UTTG, giảm dần
đến không định lượng được khi bệnh thoái lui. Anti-Tg càng cao thì nguy cơ
UTTG tái phát càng cao. Định lượng Anti-Tg được tiến hành đồng thời cùng
với Tg và chỉ có ý nghĩa khi mô giáp đã huỷ hết. Xác định đồng thời Tg và
Anti-Tg rất cần thiết để tránh những trường hợp âm tính giả của Tg.
Phân tử Tg do tế bào tuyến giáp bài tiết nên bình thường hệ miễn dịch
của cơ thể không sinh ra kháng thể chống lại phân tử Tg. Vì một lý do nào đó,
tế bào tuyến giáp tổng hợp ra phân tử Tg có cấu trúc bất thường, khi đó hệ
miễn dịch của cơ thể nhận diện Tg là một kháng nguyên lạ nên sinh ra kháng
thể chống lại phân tử Tg, đó chính là anti-Tg.
* Vai trò Anti-Tg trong theo dõi tái phát di căn sau điều trị
Định lượng nồng độ Tg, antiTg huyết thanh là xét nghiệm chính để
phát hiện tổn thương tái phát di căn. Hầu hết đều thống nhất ý kiến cho rằng
Tg tăng cao là dấu hiệu còn mô ung thư tái phát hoặc di căn. Trong phần lớn
các trường hợp khi bệnh nhân có Tg hoặc antiTg cao thường phát hiện được
các tổn thương trên xạ hình toàn thân với I-131. Theo kết quả nghiên cứu một


20
số tác giả trong và ngoài nước có khoảng 1/3 các trường hợp không có sự
phù hợp giữa giá trị Tg và kết quả xạ hình toàn thân với I-131. Tg tăng cao
trong khi xạ hình toàn thân lại không phát hiện thấy tổn thương [54],[55],
[56],[57],[58]. Theo một số tác giả điều này có thể do:
- Mức TSH trong thời điểm làm xạ hình chưa đạt mức yêu cầu (cần cao
hơn 30 mU/l) hoặc có thể do bệnh nhân dùng thuốc cản quang hay ăn thức ăn
chứa nhiều iod.
- Do các khối u còn sót lại với kích thước nhỏ, không đủ để xác định
được trên xạ hình.
- Các tế bào ung thư thay đổi tính biệt hoá nên không bắt I-131.
Ngược lại cũng có khoảng 1-2% số bệnh nhân có Tg bình thường
nhưng xạ hình lại dương tính (có ổ tập trung hoạt tính phóng xạ). Điều này
được một số tác giả giải thích là do giảm chức năng của tổ chức khối u.
1.2.2.3. Sự liên quan giữa anti-Tg và Tg
Ngoài việc định lượng Tg huyết thanh thì việc định lượng anti-Tg cũng
rất cần thiết vì khi có sự xuất hiện của anti-Tg trong máu thì lượng Tg có thể
giảm do sự kết hợp của Tg với anti-Tg. Do đó, có thể cho kết quả Tg âm tính
giả. Mai Trọng Khoa và cộng sự đã tiến hành đánh giá liên quan giữa Tg và
anti Tg trên những bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật cắt giáp toàn
bộ và điều trị I-131 [6],[46],[59].
Số liệu ở trên cho thấy số bệnh nhân có Tg cao và anti-Tg cao chiếm
29,3%, tỷ lệ cao nhất thấy ở các trường hợp có TgAb cao mà Tg bình thường
51,2% hoặc Tg hoặc antiTg cao. Có một tỷ lệ lớn Tg và anti-Tg có mối liên
quan nghịch với nhau, khi Tg bình thường nhưng anti-Tg vẫn cao hoặc ngược
lại. Vì vậy cần đồng thời định lượng cả Tg và anti-Tg huyết thanh để giảm tỷ
lệ Tg âm tính giả [6],[46],[59].
1.2.3. Kháng thể kháng thyroid peroxidase (anti- TPO) và kháng thể
kháng thụ thể TSH (TRab)


21
1.2.3.1. Anti-TPO
Men thyroid peroxidase (TPO) do tế bào tuyến giáp sản xuất có vai trò
quan trọng trong phản ứng xúc tác để tổng hợp nên hormon tuyến giáp [1].
Men này nằm ở đỉnh tế bào tuyến giáp, nơi tiếp xúc với lòng nang
tuyến.Trong quá trình phát triển, các tế bào mới sinh thay thế các tế bào nang
giáp đã già cỗi, các nang giáp già cỗi bị phá hủy, giải phóng TPO vào máu.
Bình thường luôn có một lượng TPO nhất định trong máu và hệ miễn dịch của
cơ thể không coi đó là kháng nguyên nên không sinh ra kháng thể chống
lại.Vì một lý do nào đó, có sự thay đổi về cấu trúc phân tử TPO dẫn tới hệ
miễn dịch của cơ thể nhận diện đó là một kháng nguyên lạ và sản xuất ra
kháng thể chống lại phân tử TPO, đó là anti- TPO.
Anti- TPO thường dương tính và tăng trong:
Khoảng 90% trường hợp bệnh nhân bị viêm tuyến giáp tự miễn.
Khoảng 75% trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Basedow.
Anti-TPO cũng dương tính khoảng 10% người bình thường.
Vai trò của TPO và anti-TPO được đề cập để dự báo ung thư tuyến giáp
và tiên lượng của ung thư tuyến giáp. Với những bệnh nhân có nồng độ TPO
và anti-TPO cao dự báo tình trạng viêm tuyến giáp có thể chuyển ung thư
tuyến, dự báo tiên lượng ung thư tuyến giáp kém hơn nhóm bệnh nhân ung
thư tuyến giáp có nồng độ TPO và anti-TPO thấp [60],[61],[62].
1.2.3.2. Kháng thể kháng lại thụ thể của TSH tại tế bào tuyến giáp (TRab:
TSH recetor autoantibody)
TRab là một tự kháng thể, tác động lên receptor tiếp nhận TSH ở bề mặt
tế bào tuyến giáp. Có 2 loại TRab là:
+ TRSab (TSH receptor stimulating autoantibody) có tác dụng kích thích
tế tuyến giáp làm tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp.
+ TRBab (TSH receptor blocking autoantibody) có tác dụng ức chế hoạt
động tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp.


22
Bình thường cơ thể không sinh ra TRab, trong bệnh Basedow và một số
bệnh lý khác trong đó có viêm và ung thư tuyến giáp, sự xuất hiện TRab gây kích
thích tuyến giáp làm tăng tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp [63],[64].

Hình 1.2. Vai trò của TSHR và anti-TSHR Ab trong quá trình viêm [60]
1.2.4. Calcitonin
Calcitonin là một hormon peptide được bài tiết bởi các tế bào C cạnh
nang (the parafollicular C cells) của tuyến giáp. Calcitonin là một polypeptide
có khối lượng phân tử 3500 Da, gồm 32 gốc acid amin, chứa một cầu nối
disulphide (-S-S-) giữa các acid amin 1 và 7, liên kết hóa học này quyết định
hoạt động sinh học của calcitonin. Gen mã hóa calcitonin nằm trên nhánh
ngắn của chromosome 1. Vai trò sinh học của calcitonin hiện chưa được hoàn
toàn sáng tỏ. Các tế bào C cũng sử dụng thụ thể calci tương tự (the same
calcium receptor) như thụ thể calci của các tế bào tuyến cận giáp (parathyroid
cells) và mức độ calci máu cao là một yếu tố kích thích sinh lý học của chúng.
Calcitonin là một dấu ấn ung thư được sử dụng để chẩn đoán, đánh giá đáp
ứng điều trị và theo dõi tái phát ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid
cancer hoặc medullary thyroid carcinoma: MTC) [66],[67].


23
Calcitonin cũng được sử dụng để sàng lọc ung thư tuyến giáp thể tuỷ
đối với các thành viên gia đình người bị đa u nội tiết loại 2 (multiple
endocrine neoplasia type 2: MEN 2), trong đó 70-95% người bị MEN 2A có
nguy cơ phát triển thành ung thư tuyến giáp thể tuỷ [68],[69].
Giá trị bình thường (tham chiếu) của calcitonin huyết thanh đo bằng kỹ
thuật miễn dịch hóa phát quang ở nam là < 18,2 pg/mL và ở nữ là < 11,5
pg/mL. Trong đánh giá hiệu quả điều trị, chẳng hạn sau phẫu thuật loại bỏ tuyến
giáp thành công, mức calcitonin thường sẽ giảm xuống mức rất thấp. Nếu mức
độ calcitonin chỉ giảm vừa phải sau phẫu thuật thì có nghĩa rằng một phần mô
sản xuất calcitonin vẫn tồn tại, cần theo dõi calcitonin theo thời gian. Nếu mức
độ calcitonin tăng lên, có khả năng ung thư tuyến giáp thể tuỷ tái phát.


24
Hình 1.3. Cơ chế sinh học phân tử của ung thư tuyến giáp [65]
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến vấn đề nghiên cứu
1.3.1. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu
mô tuyến giáp
Năm 2016, Cox C. và cộng sự [70] đã nghiên cứu về đặc điểm ung thư
biểu mô tuyến giáp, kết quả điều trị trên 634 bệnh nhân ung thư tuyến giáp tại
Mỹ. Nhóm bệnh nhân có 41% tuổi < 50, và 27% tuổi từ 65 trở lên, tỷ lệ nam
chiếm 41% và nữ chiếm 59%. Trong số 634 bệnh nhân có 85% bệnh nhân
được điều trị phẫu thuật, 15% bệnh nhân điều trị nội khoa. Những bệnh nhân
ung thư tuyến giáp có kích thước khối u tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mổ giảm dần
theo tuổi có ý nghĩa thống kê, p< 0,01. Kích thước khối u của bệnh nhân nữ
bé hơn nhóm bệnh nhân nam, tuy nhiên tỷ lệ BN nữ được phẫu thuật cao hơn
BN nam, p< 0,001.
Shi R.L. và cộng sự (2016), đã công bố kết quả nghiên cứu trên 80565
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá [71]. Có 60,9% bệnh
nhân từ 45 tuổi trở lên, 39,1% bệnh nhân < 45 tuổi. Tỷ lệ nam trong nghiên
cứu là 22,8% và nữ là 77,2%. Có 22,5% bệnh nhân có di căn hạch lympho,
83,6% bệnh nhân được phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tuyến
giáp, 48,3% bệnh nhân được chiếu xạ, tỷ lệ tử vong 0,8%. Trong số các bệnh
nhân ung thư tuyến giáp, tổn thương mô bệnh học cho thấy: ung thư biểu mô
là 65,7%, ung thư biểu mô biến thể nang là 28,4% và ung thư nang tuyến là
5,9%. Kích thước khối ở các loại ung thư rất đa dạng, nhóm BN ung thư biểu
mô kích thước khối u từ 1-10 mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,8%, nhóm BN
khối u có kích thước 11-20 mm chiếm 67,5%, từ 21-30 là 61,6%, từ 31-40
chiếm 53%, từ 41-50 chiếm 51,9 và từ 51 mm trở lên chiếm 51,1%, p<
0,001. Với bệnh nhân nữ cũng cho thấy tỷ lệ BN có khối u kích thước từ 1-10
mm chiếm tỷ lệ cao nhất và giảm dần đến nhóm BN có kích thước khối u to
nhất từ 51 mm trở lên có ý nghĩa, p< 0,001, không thấy sự khác biệt ở BN


25
nam. Tuổi cao, kích thước khối u lớn liên quan đến tiên lượng di căn hạch của
bệnh nhân. Thời gian sống còn ngắn liên quan đến kích thước lớn và mức độ
di căn hạch của bệnh nhân ung thư tuyến giáp không biệt hoá nói chung và
ung thư biểu mô nói riêng.
Lee H.S. và cộng sự năm 2016 [72] đã công bố kết quả nghiên cứu của
nhóm về mối liên quan giữa các chỉ số nhân trắc và kết quả điều trị trên 456
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp với 310 bệnh nhân nữ. Kết quả cho
thấy tuổi trung bình là 41,2 tuổi, BMI trung bình là 22,6, có 15,5% bệnh nhân
thừa cân béo phì, kích thước khối u là 0,8 ± 0,54 cm, có 80% bệnh nhân giai
đoạn I của TNM, 0,3% giai đoạn II và 19,7% giai đoạn III, có 31,3% bệnh
nhân u có nhiều nang, 18,4% bệnh nhân ở 2 thuỳ, 23,2% u xâm lấn. Chưa
thấy sự khác biệt về các đặc điểm trên ở nhóm bệnh nhân có BMI bình
thường và thừa cân béo phì. Không nhận thấy ảnh hưởng của BMI lên kết quả
của phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp.
Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ di căn hạch lympho mức 5 ở bệnh nhân
ung thư biểu mô tuyến giáp, Yang J. và cộng sự (2016) cho rằng sự nhiều yếu
tố có vai trò trong tiến triển bệnh lý này. Nghiên cứu được thực hiện trên 220
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, với tuổi trung bình là 41 tuổi trong đó
37,3% bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên, tỷ lệ nữ là 76,8%, kích thước khối u trung
bình là 21,4 mm, trong đó tỷ lệ u có kích thước > 10 mm là 77,3%. Có 80,0%
bệnh nhân có khối u xâm lấn, 45,0% xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, viêm tuyến
giáp lympho chiếm 21,8%, có 80,5% bệnh nhân có di căn hạch trung tâm,
12,3% bệnh nhân di căn hạch mức 5. Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến
nguy cơ di căn hạch mức 5, tác giả nhận thấy, tuổi và giới không có mối liên
quan này, tuy nhiên kích thước khối u lớn > 10 mm, khối u xâm lấn ra vùng
xung quanh tuyến giáp, và di căn hạch lympho 2 bên có liên quan đến vấn đề
này, p< 0,05 [73].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×