Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN PARKINSON tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PHAN HỒNG MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON
TẠI KHOA KHÁM BỆNH THEO YÊU CẦU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2018

1


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DSM - IV

: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition

Sách chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư

ICD - 10

: International Classification of Diseases – X
Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

SGNT

: Suy giảm nhận thức

SSTT

: Sa sút trí tuệ

UPDRS

: Unified Parkinson's Disease Rating Scale
Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

2


MỤC LỤC

3


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Parkinson là một rối loạn thần kinh thoái hóa tiến triển thường gặp
ở người cao tuổi.Độ tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng trên 60
tuổi[1], gặp ở khoảng 2% người trên 65 tuổi[2] và có thể gặp ở mọi vùng
miền, mọi dân tộc trên khắp thế giới [3],[4],[5]. Bệnh được phát hiện và mô tả
lần đầu tiên vào năm 1817 bởi James Parkinson. Bệnh được đặc trưng bởi rối
loạn vận động bao gồm giảm vận động, run, cứng và mất ổn định tư thế. Các
triệu chứng vận động chủ yếu là kết quả của cái chết liên tục của các tế bào
thần kinh dopaminergic ở liềm đen và thể vân của não.Ngoài ra, bệnh nhân
Parkinson còn có các rối loạn khác ngoài vận động như suy giảm chức năng
nhận thức[6], rối loạn chức năng thực vật, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tiểu tiện,
trầm cảm….[3],[4],[7],[8].
Hiện nay, chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào lâm sàng. Các
phương pháp cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng
Parkinson thứ phát hoặc các bệnh phối hợp, phục vụ cho điều trị bệnh
Parkinson. Cộng hưởng từ sọ não có vai trò xác định nguyên nhân của hội
chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson
[9]. Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ có thể phát
hiện teo nhiều hệ thống trong Parkinson [10]. Chụp PET/SPECT chứng minh
sự hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai
đoạn tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh
Parkinson và hội chứng Parkinson.
Cùng với sự phát triển không ngừng của y học và trình độ dân trí, độ tuổi
phát hiện của bệnh Parkinson nguyên phát ngày một sớm hơn. Số lượng bệnh
nhân được chẩn đoán bệnh Parkinson ngày càng gia tăng tại các cơ sở khám
chữa bệnh nói chung hoặc các phòng khám chuyên khoa thần kinh nói riêng.


6

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Parkinson tại
khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai.
Đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh Parkinson ở người trưởng thành.

2.

Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Parkinson ở người trưởng thành.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh Parkinson
1.1.1. Lịch sử bệnh Parkinson[4],[11]
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi các
nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên và các nhà y học Trung
Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên [12].
Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) là người đầu tiên mô tả bệnh
này trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay, cứng,
vận động khó khăn. Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy).
Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh
tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson.
Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần
kinh ở bệnh nhân Parkinson.
Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta chú ý đến chất Dopamin ở
thể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này. Từ đó, cơ chế bệnh sinh
của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ: các triệu chứng của bệnh xác
định chủ yếu là do tổn thương các tế bào thần kinh của hệ thống tiết Dopamin
ở não đặc biệt là các tế bào ở thể vân và liềm đen.
1.1.2. Dịch tễ bệnh Parkinson [13],[14],[15]
Bệnh Parkinson có tỷ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới, người da trắng và
người sống ở thành thị có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Độ tuổi khởi bệnh
Parkinson trung bình vào khoảng trên 60 tuổi[1], gặp ở khoảng 2% người trên
65 tuổi[2] và có thể gặp ở mọi vùng miền, mọi dân tộc trên khắp thế giới [3],
[4],[5]với xu hướng tăng dần theo tuổi. Với những người trên 70 tuổi, tỷ lệ


8

hiện mắc là 5,5% [13], tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với
lứa tuổi khác. Có đến 20% người từ 65 tuổi trở lên ở Nhật có dấu hiệu
Parkinson nhẹ [16].
1.1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh
1.1.3.1. Các tổn thương giải phẫu [4],[17],[18],[19]
James Parkinson là người đầu tiên mô tả bệnh này trong y văn vào năm
1817, trong cuốn “Tiểu luận về bệnh liệt rung” (An essay on the sharking
palsy). Ông đã trình bày 6 trường hợp bệnh nhân ở tuổi tiền lão có các đặc
điểm là run rẩy, rối loạn tư thế dáng đi. Năm 1886, Charcot đã mô tả kỹ biểu
hiện lâm sàng và đề xuất gọi tên bệnh là bệnh Parkinson. Lewy (1913),
Tretiakoff (1919) trong nghiên cứu đã cho rằng có vai trò của liềm đen (locus
niger) trong sự xuất hiện của bệnh Parkinson.
Sau đó nhiều tác giả như Nicolesco (1925), Hassler (1928), Escourolle
và Tray (1971) đã khẳng định và chỉ ra tổn thương ở liềm đen [20]. Ngày nay,
với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy ngay cả các
cấu trúc có sắc tố ở thân não và các nhân xám trung ương đều bị tổn thương ở
mức độ khác nhau. Các tổn thương cụ thể bao gồm:
- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất các
sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ
hơn ở giai đoạn muộn của bệnh. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần
kinh đôi khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố
melamin.
- Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thần
kinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố.
- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn
thương tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích hiện tượng


9

rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các
tạng nói chung.
- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương.
- Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít
nhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (Pretamen) có hiện tượng mất sắc tố
rõ. Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinh
liên quan đến tuổi tác. Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng
tế bào thần kinh cùng hàm lượng Dopamin. Hàm lượng Dopamin lại liên quan
mật thiết và tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen [20],[21].

A

B

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson
Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (B)
so với người bình thường(A)
- Các hạch giao cảm cũng có những tổn thương tương tự như ở liềm
đen, thể vân.
1.1.3.2. Các thể Lewy
Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh [3],[4],[7],[20]
Sự xuất hiện của thể Lewy là chất vùi bào tương của tế bào thần kinh
thấy ở 26.1% bệnh nhân Parkinson [20].Trung tâm của thể này là một khối


10

tròn đồng nhất xung quanh là một quầng sáng. Thể Lewy gặp nhiều ở liềm
đen, thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm
gặp hơn ở vùng dưới đồi, thể Luys và các hạch giao cảm; thành phần chính
của thể Lewy là Synuclein. Thực chất của việc hình thành thể Lewy đến này
còn nhiều điều chưa sáng tỏ.
1.1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson [3],[7],[21],[22],[23]
Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế bào
thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra
bệnh này. Các hệ thống tiết Dopamin bị tổn thương ở mức độ khác nhau tùy
theo giai đoạn bệnh. Phần đặc của liềm đen, bao gồm các tế bào thần kinh tiết
Dopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân, bị tổn thương khoảng 40 – 50%. Ngay
trong phần đặc của liềm đen, tổn thương này cũng không đồng nhất: vùng
đuôi và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn phần khác. Ngoài ra, một số các
tế bào thần kinh tiết Dopamin của võng mạc, đặc biệt là điểm vàng cũng bị
tổn thương. Nhưng không thấy có sự tổn thương tế bào thần kinh tiết
Adrenalin của nhân xanh (locus coeruleus), các tế bào thần kinh tiết Serotonin
của nhân đan (nigra raphe), các tế bào tiết Cholin của nhân nền Meynert và
nhân cuống nhưmg cầu não lại bị tổn thương. Sự tổn thương nhiều hệ như vậy
đã tạo nên sự đa dạng của các triệu chứng ở bệnh Parkinson.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường
và người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson
liềm đen có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu
hiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... xuất hiện khi các tế bào
thần kinh tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) [24].
Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, khó xác định chính xác đã
mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết Dopamin vì không thể sinh thiết
não ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá


11

mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương
pháp như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử
dương (PET) [22],[23]. Tuy vậy, sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh nói
lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số
công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền Dopamin
cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn
thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện
tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết Dopamin cho thấy cơ chế chính của
bệnh là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các tổn
thương có thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế
bệnh sinh. Hiện nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh
nguyên và bệnh sinh của bệnh Parkinson.
1.1.4.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa [3],[7],[14],[15], [25]
Bệnh Parkinson chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi và có xu hướng tăng
dần theo tuổi. Ở những người già được coi là bình thường, hội chứng vận
động cũng có nhiều điểm giống các triệu chứng bệnh Parkinson: đi ngày càng
khó khăn, đi bước nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp. Có nhiều bằng
chứng có thể cho thấy có rối loạn chức năng của hệ thống Dopamin ở những
người này: Lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già; càng già số lượng
các khớp tận cùng thần kinh Dopamin lên thể vân càng giảm; cứ sau 10 năm, số
lượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 5%. Như vậy, bệnh
Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý”. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu gần đây đã cho thấy nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già
không đỡ đi khi điều trị bằng L-dopa. Điều này có nghĩa tổn thương ngoại
tháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật
gắn huỳnh quang vào Dopamine của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các
dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson với quá trình lão


12

hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh dấu giảm ở
nhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo. Như vậy,
nguyên nhân của bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá trình lão
hóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của bệnh
này cũng không thể bỏ qua.
1.1.4.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson [25],[26],[27],[28]
a. Các tác nhân nhiễm khuẩn.
Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai
trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson. Điều này cho thấy
giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở.
b. Các tác nhân nhiễm độc.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1-methyl 4phenyl –
1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Tuy
nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu
chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt
tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới
có thể gây bệnh. Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở
những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng
nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớm
thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Nhưng các chất độc
hại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện
bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di
truyền của từng cá thể.
1.1.4.3. Yếu tố di truyền [29],[30],[31]
Di truyền đóng vai trò quan trọng hơn người ta tưởng trong cơ chế bệnh
sinh bệnh Parkinson. Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase
(COMT) liên quan với sự tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson [29]. Để tìm


13

hiểu vai trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp
sinh đôi đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinh
đôi dị hợp tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp
chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá được
tính toàn vẹn của các tận cùng Dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể
tiền lâm sàng của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992)
đã thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45%
trong khi các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho thấy sự lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin đã
được đẩy nhanh trong bệnh Parkinson thông qua sự kết hợp cùng với các yếu
tố di truyền và môi trường [31].
1.4.4. Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết
Dopamin và bệnh Parkinson [32]
Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh. Sau đây là một
số giả thuyết được đề cập đến:
- Hiện tượng tự miễn
- Tác động của yếu tố tăng trưởng
- Vai trò của canxi
- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin.
- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson
1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson
1.2.1. Các rối loạn vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run
khi nghỉ, tư thế không ổn định.
* Giảm vận động
Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng đặc
trưng của bệnh Parkinson [3],[4],[7],[33].


14

Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động,
chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ, chuyển
động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động đồng thời hoặc
tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động) [3],[4],[7],[33].
Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn,
mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt
nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ
viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; Ở người già
đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson[3],[4],[7],[33].
* Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn sớm. Tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ,
vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân [28].
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư
thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề
kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa[3],[4],[7].
Theo Marie T. Banich và Rebecca J. Compton (2011) cho rằng sự kết
hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe
răng cưa” khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân của
bệnh nhân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không
liên tục [34].
* Run khi nghỉ
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của Parkinson, có khoảng
30% bệnh nhân Parkinson có triệu chứng này [3],[4],[7],[33],[28]. Run khi
nghỉ thường là những động tác dao động 4 – 7Hz.


15

Các run này ảnh hưởng đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi. Ở các chi, run
thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng
động tác sấp ngửa và bàn tay có dạng “vê thuốc”. Run thấy rõ và điển hình
khi nghỉ, trừ khi nặng có thể thấy run tư thế và run động tác [3],[4],[7],[33],
[28].

Hình 1.2. Hình ảnh run khi nghỉ trong bệnh Parkinson
* Tư thế không ổn định
Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của
bệnh Parkinson [28], [33]. Tư thế không ổn định cùng với “cứng đờ” dẫn đến
suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, có đến 40% bệnh nhân
Parkinson trải qua việc bị ngã và khoảng 10% ngã hàng tuần, gây ra gẫy xương
thứ cấp [28]; Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã.
Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay
và chân gấp. Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân.
Khó khăn thường xuất hiện khi người bệnh bắt đầu đi. Các bước không chắc
chắn và có xu hướng tăng đần. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột,


16

không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng “cứng
đờ”). Khi đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm. Nhiều khi
khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già. Tuy nhiên, nếu yêu
cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì bệnh nhân có
thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường [3],[4],[7].
1.2.2. Các rối loạn ngoài vận động [3],[4],[7], [8],[28],[35].
* Trầm cảm
Trầm cảm chiếm 30 – 50% bệnh nhân Parkinson và không có gì đặc biệt
so với các loại trầm cảm khác [36]. Trầm cảm thường xuất hiện từ giai đoạn
sớm của bệnh Parkinson nên dễ bị bỏ qua. Có thể biểu hiện với các triệu
chứng như: giảm ham muốn tình dục, u buồn, bi quan và không quan tâm đến
mọi việc xảy ra xung quanh. Trầm cảm làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân Parkinson suy giảm nhiều hơn, các triệu chứng bệnh tiến triển nhanh hơn,
suy giảm nhanh khả năng tự chăm sóc bản thân và kỹ năng nhận thức, việc tuân
thủ điều trị thấp hơn và người chăm sóc cũng mệt mỏi hơn [37].
* Suy giảm nhận thức
Tỷ lệ suy giảm nhận thức (SGNT) nhẹ và sa sút trí tuệ (SSTT) ở bệnh
nhân Parkinson cao hơn người bình thường [17], [38]. SGNT có thể xảy ra
trong giai đoạn đầu của bệnh Parkinson, đôi khi trước khi bệnh được chẩn đoán
và gia tăng tỷ lệ thuận với thời gian và mức độ nặng của bệnh[28]. Theo nhiều
tác giả, nguy cơ mắc SSTT ở bệnh nhân Parkinson cao gấp từ 2 đến 6 lần
người bình thường [28], [39]và có liên quan chặt chẽ đến tổn thương não như
tổn thương hệ Dopamin, tổn thương nhân nền Meynert và sự xuất hiện của thể
vùi Lewy ở trong bào tương của tế bào thần kinh ở não [23],[40]. Tuổi cao,
nam giới, mức độ rối loạn vận động nặng, giai đoạn bệnh, tiền sử gia đình có
người bị sa sút trí tuệ, trầm cảm, trình độ học vấn và mức sống thấp là những
yếu tố nguy cơ dẫn đến SSTT ở bệnh nhân Parkinson [17],[15], [41]. Với
những bước tiến trong điều trị bệnh Parkinson, tuổi thọ của bệnh nhân ngày


17

càng kéo dài gần như bình thường, cùng với đó là nguy cơ bị SSTT ở bệnh
nhân Parkinson cũng tăng lên.
Suy giảm nhận thức nhẹ ở bệnh nhân Parkinson chủ yếu là sự suy giảm
trí nhớ với đặc điểm giảm khả năng gợi lại thông tin mới hay chính là ở khâu
tái hiện lại thông tin. Trong khi đó, trí nhớ tức thì, trí nhớ dài hạn ít bị suy
giảm. Chức năng ngôn ngữ bị ảnh hưởng chủ yếu ở khả năng nói lưu loát từ.
Sự định hướng bị ảnh hưởng chủ yếu ở khả năng đọc ngược dãy số [42], [17].
Chức năng thị giác - không gian, chức năng thực hiện nhiệm vụ thường bị rối
loạn [42],[17]. Các biểu hiện suy giảm nhận thức trên bệnh nhân Parkinson sẽ
nặng nề hơn khi có mặt của trầm cảm [43].
Sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson có đặc điểm của SSTT kiểu dưới vỏ
do hiện tượng giảm thể tích các cấu trúc dưới vỏ bao gồm đồi thị cả hai bên
[23]. Biểu hiện SSTT ở bệnh nhân Parkinson là sự chậm chạp của tâm trí,
chậm trong vận động, giảm khả năng suy nghĩ, chú ý và hứng thú gây nên mất
khả năng sáng tạo, khả năng ra quyết định. Nhưng trong SSTT ở bệnh nhân
Parkinson không có rối loạn mất ngôn ngữ, mất sử dụng động tác, mất nhận
thức. Đây chính là đặc điểm khác biệt cơ bản giữa SSTT ở bệnh nhân
Parkinson so với bệnh Alzheimer.
Bảng 1.1. Đặc điểm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson [17]
Bệnh
Trắc nghiệm
thần kinh tâm lý

Bệnh
Bệnh
Parkinson Parkinson
Bệnh
có Alzheimer
không sa sút sa sút trí tuệ
trí tuệ

Nhớ lại ngay

-/+

++

++

Nhớ lại có trì hoãn
(Gợi nhớ lại)

-/+

+++

+++

Nhận biết có trì hoãn

-

-

+++

Gọi tên đồ vật

-

-/+

+++

Ngôn ngữ Nói lưu loát từ

+

+++

++

Thất vận ngôn

-

-/+

+

Trí nhớ


18

Sự chú ý

-/+

++

++

Thị giác không gian

+

++

++

Chức năng thực hiện nhiệm vụ

+

+++

+++

Ghi chú: -: bình thường

++: suy giảm trung bình

+: suy giảm nhẹ
+++: suy giảm nặng
* Rối loạn chức năng thực vật [3],[4], [44]
Hay gặp ở giai đoạn muộn của bệnh với các rối loạn thường gặp là: tăng
tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ dày, táo bón, rối loạn
cương dương, đái rắt, hạ huyết áp tư thế….
* Các triệu chứng khác [3],[4],[35], [44]
- Rối loạn giấc ngủ.
- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ.
- Rối loạn về ngữ điệu: là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động
tác nói, lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần.
- Rối loạn về khớp: thường gặp ở người già bị Parkinson. Chủ yếu ở
khớp bàn tay, gây biến dạng và hạn chế động tác.
1.3. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson.
1.3.1. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Chụp cộng hưởng từ sọ não là công cụ cận lâm sàng được sử dụng
nhiều nhất trong chẩn đoán bệnh Parkinson: thông thường xung T1, T2, chỉ
cho phép nhìn thấy cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson
nguyên phát nên không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên, nó giúp ích cho
chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u
hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson [9]. Hiện nay, với sự phát triển của các
xung mới, cộng hưởng từ có thể phát hiện teo nhiều hệ thống trong
Parkinson [10].


19

1.3.2. Kỹ thuật chụp ảnh cắt lớp nhờ phát xạ positron (PET) và kỹ thuật
chụp cắt lớp vi tính phát đơn photon (SPECT)
Kỹ thuật PET bắt đầu được sử dụng từ những năm 1950, khi các nhà
khoa học phát hiện ra khả năng tạo ảnh y khoa từ một họ chất phóng xạ nhất
định. Các photon năng lượng cao sinh ra từ phản ứng hợp khử của các đồng vị
phát xạ positron dùng để thể hiện phân bố của các hợp chất hóa học được
đánh dấu do quá trình sinh lý của cơ thể sống khi được tiêm các hợp chất này.
Đến giữa thập niên 1980, PET đã trở thành phương tiện cho lĩnh vực chẩn
đoán y khoa cũng như các nghiên cứu về chức năng trao đổi chất.
Kỹ thuật hình ảnh PET bắt đầu bằng thao tác tiêm sinh chất đánh dấu
hoạt động chuyển hóa, chất này mang theo nó một đồng vị phát xạ positron.
Các hạt nhân phóng xạ sau đó sẽ phân hủy bằng cách phát xạ positron. Gần
như tức thì positron bắn ra đi kèm với các điện tử và hai hạt này sẽ thực hiện
phản ứng hợp khử. Năng lượng sinh ra từ khối lượng của positron và các điện
tử được chia đều thành 2 photon bay tách xa nhau theo một góc 180 o. PET tái
tạo nên ảnh từ các thông tin của quá trình photon bắn ra được quan sát từ
nhiều góc khác nhau.
Kỹ thuật hình ảnh SPECT khác với kỹ thuật PET ở chỗ một chất hóa học
mà nó có thể bức xạ phát ra tia gamma được tiêm vào cơ thể, cà tia gamma sẽ
được phát hiện bằng thiết bị SPECT. Máy tính sẽ thu nhận những thông tin
được phát ra bởi tia gamma và chuyển thành hình ảnh theo những mặt cắt
ngang hai chiều. Những mặt cắt ngang này sau đó được tập hợp lại để tạo
thành hình ảnh ba chiều.
PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển
hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự hiện diện
của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng


20

của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh Parkinson và
trong hội chứng Parkinson[22],[23].
1.4. Chẩn đoán bệnh Parkinson
1.4.1. Chẩn đoán xác định.
Hiện nay, tiêu chuẩn mới nhất được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu
bệnh Parkinson là tiêu chuẩn MDS 2016.
MDS đề xuất chẩn đoán bệnh Parkinson gồm 2 bước:
Bước 1: Xác định có hội chứng Parkinson.
Bước 2: Xác định Bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng này và
xếp loại lâm sàng vào 2 mức độ tin cậy:
- Chắc chắn là bệnh Parkinson
- Rất có thể là bệnh Parkinson
Bước 1: Xác định có hội chứng Parkinson:


Cử động chậm.
Và có 1 trong 2 triệu chứng sau:



Run lúc nghỉ (rest tremor).



Đơ cứng (Rigidity).
Bước2: Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng
Parkinson
Dựa trên 3 tiêu chí:



Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute exclusion criteria).



Dấu hiệu cảnh báo (red flags).



Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán (Supportive criteria).

a.

Chẩn đoán lâm sàng chắc chắn là bệnh Parkinson
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối.
2. Có ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán.
3. Không có dấu hiệu cảnh báo


21

b. Chẩn đoán lâm sàng rất có thể là bệnhParkinson
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối.
2. Có sự hiện diện của dấu hiệu cảnh báo nhưng được đối trọng bởi các
tiêu chuẩn hỗ trợ:
- 1 cảnh báo / 1 hỗ trợ.
- 2 cảnh báo / 2 hỗ trợ.
- Trên 2 dấu hiệu cảnh báo: Không được chẩn đoán là Bệnh Parkinson
A. Các Tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson
1.

Có dấu hiệu tiểu não rõ ràng.

2.

Liệt chức năng liếc dọc.

3.

Được chẩn đoán rất có thể là biến đổi hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái
dương hoặc chứng mất ngôn ngữ nguyên phát trong vòng 5 năm đầu của bệnh.

4.

Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở chi dưới hơn 3 năm.

5.

Được dùng thuốc ức chế thụ thể Dopamin trong một thời gian dài đủ gây
hc Parkinson do thuốc.

6.

Không đáp ứng với liều cao Levodopa mặc dầu độ nặng của bệnh ít nhất
ở mức độ trung bình.

7.

Mất cảm giác vỏ não rõ ràng: VD mất nhận thức khối hình, mất khả năng
nhận biết hình vẽ đơn giản trên da mặc dầu cảm giác sơ cấp nguyên vẹn. Mất
thực dụng ý vận; mất ngôn ngữ tiến triển.

8.

Hình ảnh học chức năng hệ Dopamin tiền si náp bình thường (liềm đen,
thể vân).

9.

Có các tư liệu về nguyên nhân khác có thể gây hội chứng Parkinson và
có thể liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân; hoặc theo đánh giá đầy đủ
của chuyên gia kết luận khả năng là nguyên nhân khác hơn là bệnh Parkinson
B. Tiêu chuẩn hỗ trợ

1.

Đáp ứng rõ ràng, rất ngoạn mục với thuốc Dopaminergic trong giai đoạn


22

khởi đầu điều trị.
2.

Có loạn động do dùng Levodopa.

3.

Khởi phát từ một bên cơ thể.

4.

Run khi nghỉ ở 1 chi hoặc nửa người thấy rõ khi thăm khám lâm sàng
(trước đó hoặc hiện tại).

5.

Tiến triển từ từ.

6.

Tính chất bất đối xứng hai bên trong suốt quá trình bệnh.
7. Đáp ứng với L.Dopa kéo dài từ 5 năm trở lên.
8. Thời gian diễn biến bệnh kéo dài 10 năm trở lên.
9. Có kết quả (+) với các Test phụ trợ:

-

Mất khứu giác.

-

Mất phân bố giao cảm ở tim thể hiện qua xạ hình. với
metaiodobenzylguanidine
C. Dấu hiện cảnh báo

1.

Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi phải dùng xe lăn hoặc phương
tiện hỗ trợ trong vòng 5 năm sau khi khởi phát.

2.

Hoàn toàn không có tiến triển nặng của dấu hiệu vận động trong vòng 5
năm, trừ khi được điều trị có hiệu quả.

3.

Có các triệu chứng hành tủy sớm trong 5 năm đầu.

4.

Rối loạn hô hấp thì hít vào: Thở rít ở thì hít vào.
5. Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu bao gồm:

a.

Hạ huyết áp tư thế: Giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3 phút: HA TT
giảm tối thiểu 30mmHg. HA.TTr giảm tối thiểu 15mmHg.

b.

Tiểu khó, tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm kể từ lúc
khởi phát (sau khi loại trừ ng/nh khác).
6. Ngã liên tục do rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm từ lúc khởi phát.
7. Loạn trương lực cơ cổ, cứng khớp tay và chân trong vòng 10 năm đầu


23

của bệnh.
8. Không hiện diện các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của PD
mặc dù bệnh đã kéo dài 5 năm: Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và các rối loạn tâm
thần khác, rối loạn thần kinh tự chủ.
9. Có triệu chứng tháp mà không có bệnh khác đi kèm có thể lý giải được.
10. Hội chứng Parkinson đối xứng hai bên ngay từ đầu và suốt quá trình
diễn biến.
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.4.2.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [3].
Bảng 1.2. Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0

Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1

Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng

Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về
tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.

Giai đoạn 4

Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.

Giai đoạn 5

Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có
người giúp đỡ.

1.4.2.2. Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (Unified
Parkinson's Disease Rating Scale) phụ lục 2:
Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS) gồm có 4
mục lớn:
I.

Tâm trạng, hành vi, tính khí

II.

Các hoạt động sống hàng ngày

III.

Đánh giá vận động


24

IV.

Biến chứng điều trị
1.4.2.3. Chẩn đoán phân biệt Parkinson [13],[3],[4],[7],[33]
- Hội chứng Parkinson: thứ phát sau dùng thuốc, sau chấn thương sọ não,
viêm não, do nhiễm độc…
- Hội chứng Parkinson phối hợp với các bệnh thoái hóa thần kinh nguyên
phát xảy ra từng đợt hoặc do di truyền như sa sút trí tuệ thể Lewy, teo đa hệ
thống, thoái hóa vỏ não hạch nền, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ…

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn MDS
2016 đang được khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân Parkinson có kèm theo:
- Dùng Corticoid kéo dài
- Suy giáp trạng.
- Nghiện ma túy và/hoặc nghiện rượu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang


25

2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Bước 1:
Lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo mục 2.1
Bước 2:
Thu thập dữ liệu về thông tin bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu
được thiết kế thống nhất và chi tiết (phụ lục 1).
-

Khai thác tiền sử, diễn biến bệnh, triệu chứng lâm sàng, đánh giá giai đoạn bệnh
theo Hoehn và Yarh và theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson
(UPDRS), trong đó chú trọng phần đánh giá mức độ rối loạn vận động.

-

Tiến hành thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng gồm có: lấy máu làm xét
nghiệm cơ bản, chụp cộng hưởng từ sọ não
Buớc 3:
Phân tích số liệu và xử lý thống kê: số liệu được nhập và xử lý thống kê
bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Do học viên và các bác sĩ của khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh
viện Bạch Mai và Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội trực tiếp
khám bệnh.
a. Hỏi bệnh: khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân để biết thời gian
mắc bệnh, quá trình diễn biến của bệnh, các bệnh kèm theo.
b. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh Parkison như tuổi, giới,
sinh hoạt, sử dụng thuốc…
c. Khám bệnh:
- Khám toàn diện về nội khoa: khám toàn thân, khám tim mạch, khám
hô hấp, tiết niệu, cơ xương khớp, sinh dục, …
- Khám thần kinh:
+ Ý thức, vận động tự chủ, trương lực cơ, các động tác tự động, cảm


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×