Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy
cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa. Các yếu .nj8t6dxtố thường xuyên
xuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG),
béo phì đặc biệt là béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động
mạch, tăng huyết áp (THA) [34], [41]. Các yếu tố nguy cơ này nếu kết
hợp với nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ)
týp 2 và một số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác.
Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ chức đưa ra tiêu chuẩn khác nhau
để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệp
hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu
Âu (EGIR), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và Chương trình
giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp với
điều kiện thực tế của từng vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội
chứng chuyển hóa thay đổi khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.
Mỗi tiêu chuẩn tuy có các tiêu chí khác nhau nhưng đều phục vụ mục đích như
sàng lọc hoặc điều trị,dự phòng. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
theo IDF, AACE và NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển
hóa tại cộng đồng. Tiêu chuẩn của WHO và EGIR được gắn vào điều trị vì liên

quan đến cơ chế bệnh sinh là kháng insulin. Theo ước tính của Hiệp hội đái tháo
đường quốc tế, trên thế giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyển
hóa [82]. Nghiên cứu của Ford E.S. tại Hoa kỳ, phân tích số liệu của 8814 đối
tượng trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP
ATPPIII ước tính ở người trưởng thành là trên 20% [67]. Theo Parika P.L.,
Eriksson J.G. và cộng sự, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của WHO ở đối tượng tăng glucose máu lúc đói ở nam là 74%, ở nữ là 52,2%,
rối loạn dung nạp glucose tương ứng ở nam là 84,8%, ở nữ là 65,4% [102].
Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng trung gian giữa bệnh lý và
bình thường. Người tiền đái tháo đường có nguy cơ cao chuyển thành đái


2

tháo đường thực sự. Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháo
đường xuất hiện đái tháo đường mới và cũng một tỷ lệ tương tự glucose
máu trở về bình thường [116].
Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa và tiền đái đáo
tháo đường chủ yếu là tiết chế dinh dưỡng (TCDD) và rèn luyện thể lực
(RLTL), ngoài ra còn có các biện pháp khác như dùng thuốc hoặc phẫu
thuật. Việt Nam là quốc gia đang phát triển nên cũng có các yếu tố làm
gia tăng hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường. T heo nghiên cứu
của Tran Q.B, Pham T.P và cộng sự điều tra tại đồng bằng sông Hồng ở 2443
đối tượng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 16,3% [119]. Nghiên cứu của
Le N.T.D.S, Kunii S. và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứng
chuyển hóa là 12% [95].
Trên thế giới có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng chuyển hóa và tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tiêu chuẩn. Tại Việt Nam
nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định hội chứng chuyển hóa ở
người tiền đái tháo đường, đây vẫn là câu hỏi mang tính thời sự. Chính vì vậy,
việc khảo sát hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường cần thiết, làm
cơ sở áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm sự tiến triển của hội chứng
chuyển hóa và tiền đái tháo đường sang các giai đoạn tiếp theo.
Ninh Bình là tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ bao gồm cả vùng đồng
bằng và bán sơn địa, vừa có công nghiệp, nông nghiệp, du lịch, có sự chuyển
đổi ngành nghề, do vậy việc nghiên cứu tiến hành tại Ninh Bình sẽ cung cấp
số liệu đại diện cộng đồng sống ở vùng đồng bằng trung du Bắc bộ.
Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu
chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng
đồng” nhằm mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEPATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012).
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái
tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN
CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Dịch tễ học tiền đái tháo đường
Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới
hạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăng
glucose máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự. Tuy nhiên, ở giai
đoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến
trình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [14]. Những trường hợp này được phát hiện khi
tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạp
glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Trước đây người ta gọi
tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái
tháo đường tiền lâm sàng” [7]. Năm 2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trên
Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “Tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng
có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể.
Có 3 hình thái tiền đái tháo đường đó là:
- Tăng glucose máu lúc đói.
- Rối loạn dung nạp glucose.
- Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên.
Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) báo cáo có khoảng
344 triệu người trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ
20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa và thấp. Dự báo đến
năm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số thế giới [56]. Năm
2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J. và cộng sự đã thực hiện
một điều tra quốc gia tại 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn trên 20


4

tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tương đương
148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [129]. Ở khu vực
Châu Á, Deepa M., Grace M. và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tại Châu
á với cõ mẫu 16.288 đối tượng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi: 5365,và
Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường tại Chennai là: 17,6%;
Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6%. Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổi sau đó
giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi và sau 55
tuổi ở Karachi. Tỷ lệ TĐTĐ tương đương ở cả 2 giới theo các nhóm tuổi và tỷ
lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [58]. Năm 2016 Kumar A.,
Wong R. và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những người lớn tại Mexico
ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ không được
chẩn đoán là 18,0% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [92].
Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ, từ
năm 2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng ở phía Bắc
Việt Nam với số đối tượng tham gia điều tra là 5602 nam và 10680 nữ cho
thấy tỷ lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ước tính
đến năm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [104]. Năm
2011 Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình
với 2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87%
(Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [3].
Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương và cộng sự điều tra 2033
đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% và
nữ: 22,3%) [26]. Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần và cộng sự báo kết quả
nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở người trung niên và cao tuổi tại Thái
Nguyên. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được điều tra 2678 đối tượng từ
45 đến 69 tuổi có các YTNC cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ RLDNG là


5

6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao nhất ở nhóm
65 - 69 tuổi là 9,4% [31].
1.1.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường
Tiền đái tháo đường trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo
đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm
sàng” [7]. Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống
nhất và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn
chuyển hóa glucose của cơ thể. Có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu
chuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin được giới thiệu
một số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm 2010
Biểu hiện

Glucose máu

Rối loạn glucose máu lúc đói

6,1 - 6,9 mmol/l

(sau ăn 8 giờ)

(110 -25 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose
(glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose đường uống)

7,8 - 11,0 mmol/l
(125 -198 mg/dl)

* Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [11]
Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 là một trong những
tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều ưu điểm và nhược
điểm, chỉ sử dụng kết quả glucose máu, không nhất thiết phải làm xét nghiệm
HbA1c, chỉ số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ ở giới hạn cao hơn các tiêu
chuẩn khác nên việc sàng lọc các đối tượng tại cộng đồng sẽ ít hơn dẫn đến
chi phí cho thực hiện tại cộng đồng sẽ giảm và phù hợp với các nước nghèo
và các nước đang phát triển.


6

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm 2010
Biểu hiện
HbA1c (%)

Tiêu chuẩn
5,7 - 6,4%

Rối loạn glucose máu lúc đói

5,6 - 6,9 mmol/l

(sau ăn 8 giờ)
Rối loạn dung nạp glucose- IGT

(110 - 125 mg/dl)

(glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm
pháp dung nạp glucose đường uống)

7,8 - 11,0 mmol/l
(125 - 198 mg/dl)

* Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [46]
Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADA cũng
có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọc trên
cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường
Tiền đái tháo đường thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ
mắc dù không được coi là nguyên nhân nhưng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đối
tượng dư cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tập
luyện không hợp lý.
Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã được khẳng định, ADA năm
2012 đã nêu ra chỉ định chung để sàng lọc TĐTĐ và ĐTĐ týp 2.
+ Sàng lọc cho tất cả các đối tượng ≥ 45 tuổi có hay không có kèm theo
YTNC ít nhất 3 năm / lần.
+ Sàng lọc cho tất cả các đối tượng < 45 tuổi nếu có một hoặc nhiều
trong số các YTNC sau:
- BMI ≥ 25 kg/m2.
- Ít vận động thể lực
- Tiền sử tăng glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạp gluocse.


7

- Chủng tộc: Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, người
châu Úc.
- Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột).
- Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA.
- Tiền sử bệnh lý mạch máu.
- Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl.
- Biện hiện kháng insulin: vòng eo > 90 cm ở nam, > 80 ở nữ.
- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg.
* Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường
biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [27], [33]. Ở người béo phì, mỡ
phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình
thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu
hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở
mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do kháng insulin cộng với giảm tiết
insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ,
ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình
chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo
đường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện.
Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấy
khoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% số
người khác thừa cân [36].
Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự cho
thấy những người có BMI > 25 kg/m 2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều
hơn gấp 3, 74 lần so với người bình thường. Theo nghiên cứu của Thái Hồng
Quang ở những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, béo
phì độ 2 tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường. Có khoảng 70 - 80%


8

người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Béo phì là một trong những nguy cơ
có thể phòng tránh. Nghiên cứu của Hu F.B. và cộng sự năm 1980 - 1986
thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây
tình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau
6 năm theo dõi [81].
* Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho
thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng
độ glucose huyết tương ở người TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời
giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng
insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điều
chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2.
Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích
trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ
xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc đi bộ
nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2
khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [109]. Có
nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tượng TĐTĐ nhưng hoạt động
đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tượng thừ cân trung niên và
cao tuổi.
* Chế độ ăn: Kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao
ở những người có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh
chế. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc
đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ và cao tuổi. Người già mắc bệnh ĐTĐ có
sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như
vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và
quá trình chuyển hoá carbohydrat. Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu


9

magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện chuyển hoá
glucose theo chiều hướng tốt. Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa
tinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ.
* Stress gắn liền với lối sống hiện đại hóa: Các nghiên cứu khác nhau
trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có
tốc độ đô thị hoá nhanh. Đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh
dưỡng, lối sống. Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc nói chung là 2% trong
khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có nền kinh tế rất phát triển tỷ lệ
mắc bệnh là 13%.
Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những người RLDNG là
rất cao. Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ
lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng và nam giới
da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ở
phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có RLGLĐ [79].
Theo Saad M.F. và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ
týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [111]. Điều chỉnh chế độ ăn,
sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực ở những người có RLDNG vẫn là
cách dự phòng bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhất.
1.1.4. Tiến triển và điều trị tiền đái tháo đường
1.1.4.1. Tiến triển tiền đái tháo đường
Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa ĐTĐ týp 2 và biểu hiện glucose
máu ở mức bình thường. Trong trường hợp không được phát hiện và can
thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực sự. Tình trạng bắt đầu tăng
glucose máu ở người TĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với thương tổn chức năng
tế bào β và tăng đề kháng insulin ở ngoại vi sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng
tim mạch. Thương tổn tim mạch có thể xẩy ra nhiều năm trước khi biểu hiện


10

lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Khi kiểm soát glucose máu sớm chức năng tế bào β
sẽ được bảo vệ và góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [14].
25% bình thường
Rối loạn
dung
nạpglucose

Sau 10 năm

25% rối loạn dung nạp glucose
50% đái tháo đường

Sơ đồ 1.1. Diễn biến tiền đái tháo đường [14]
* Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[14]
Người TĐTĐ là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm
có khoảng 5% đến 10% người TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ
lệ tương đương có glucose máu trở về bình thường [116]. Tuy vậy, trong thời
gian tồn tại của TĐTĐ thì vẫn có nguy cơ đối với sự xuất hiện các biến cố tim
mạch, biến chứng mắt, thận và hệ thần kinh thậm chí vẫn có thể xuất hiện
biến chứng thận dẫn đến tàn phế hoặc tử vong nhất là khi TĐTĐ tồn tại trong
khoảng thời gian dài kèm theo các YTNC. Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên thì
tình trạng kháng insulin sẽ ngày càng gia tăng, chức năng tiết insulin của tế
bào β sẽ giảm và khi chức năng tiết insulin chỉ còn < 50 % sẽ xuất hiện ĐTĐ
týp 2. Ngược lại, nếu được áp dụng các biện pháp như tiết chế ăn uống, luyện
tập thể dục, sử dụng thuốc sẽ làm giảm được mức độ kháng insulin và nồng
độ glucose máu có thể trở về bình thường. Tiền ĐTĐ có nguy cơ chuyển sang
ĐTĐ týp 2 tăng cao 3-10 lần so với những đối tượng bình thường. Nếu phối
hợp đồng thời TGMLĐ và RLDNG thì nguy cơ đó sẽ tăng gấp 2 lần so với
chỉ có biểu hiện đơn độc 1 trong 2 tình trạng trên.


11

1.1.4.2. Điều trị tiền đái tháo đường
Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ đang gia tăng trên toàn thế giới, đây là tình trạng
trung gian giữa người bình thường và người bệnh ĐTĐ. Chính vì vậy, việc
can thiệp vào nhóm đối tượng này là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ. Có
nhiều nghiên cứu đã đưa ra biện pháp khác nhau nhằm can thiệp vào nhóm
TĐTĐ như thay đổi lối sống, giảm cân hoặc sử dụng thuốc (metformin,
arcabose,…) với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ.
* Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực là yếu tố quan trọng giúp giảm
các YTNC mắc bệnh mạn tính. Hoạt động thể lực đã được chứng minh làm
giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều bằng chứng rất có ích với các
đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ. Warburton D.R. đã chứng minh
hoạt động thể lực giúp giảm 6% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt ở những người có nguy
cơ cao sau can thiệp bằng lối sống [123]. Người TĐTĐ nếu không được can
thiệp thì 37% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ sau 4 năm, việc can thiệp bằng lối sống
sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [121]. Trong Chương trình phòng
chống bệnh ĐTĐ những đối tượng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗi
ngày giảm 5% đến 7% trọng lượng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnh
ĐTĐ týp 2 [91]. Giảm cân đã được chứng minh làm chậm tiến triển thành bệnh
ĐTĐ đặc biệt ở những đối tượng béo phì [114]. Một nghiên cứu khoảng trên
43581 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Nurses’ Health Study đã cung cấp các
thông tin về vòng eo, vòng hông và cân nặng đưa ra kết luận rằng chỉ số BMI,
vòng bụng, vòng hông là công cụ hữu ích để nhân viên y tế tư vấn cho bệnh
nhân nhằm giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ không phụ thuộc
insulin [52]. Một nghiên cứu trên khoảng 100.000 nữ y tá ở độ tuổi 30 đến 55
tuổi cho thấy mối liên quan giữa cân nặng và yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ đã
ghi nhận trong 10 năm những phụ nữ giảm 5kg sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnh


12

ĐTĐ, giảm 5 kg – 7,9 kg sẽ giảm khoảng 1,9 lần nguy cơ mắc bệnh, những
người giảm 8 kg – 10,9 kg sẽ giảm khoảng 2,7 lần nguy cơ mắc bệnh [72].
* Sử dụng thuốc: Năm 2002, Knowler W.C. và cộng sự đã đưa ra
những bằng chứng cho thấy lợi ích của sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnh
ĐTĐ từ những người TĐTĐ. Nhóm biguanide trong đó metformin được xác
định cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ bệnh ĐTĐ mặc dù thấp hơn so với can
thiệp thiệp lối sống [91]. Metformin là thuốc an toàn, có đặc dụng làm giảm
BMI, lipid máu và kháng insulin [112]. Một số nghiên cứu cho thấy metformin
có lợi hơn ở nhóm người có BMI cao. Thiazolidinenediones (troglitazone,
rosiglitazone và pioglitazone) cũng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ
mắc bệnh ĐTĐ ở những người có nguy cơ cao, tuy nhiên các yếu tố bất lợi như
nhiễm độc gan, tăng cân, phù và suy tim lại hay gặp [68], [130].
* Ngoại khoa: Dư cân, béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho những rối
loạn chuyển hóa diễn ra ở bệnh nhân TĐTĐ. Ngoài các nguyên nhân liên quan
đến ăn uống, luyện tập chưa hợp lý thì còn yếu tố gen có thể dẫn đến dư cân, béo
phì mà các biện pháp được áp dụng phổ biến không thể điều chỉnh được. Trong
những trường hợp đó có thể phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa. Can
thiệp ngoại khoa như là một biện pháp điều trị chỉ áp dụng cho đối tượng béo phì
có BMI > 35 kg/m2 mà không điều chỉnh được nếu chỉ áp dụng các biện pháp
như dinh dưỡng tiết chế, luyện tập thể lực và sử dụng thuốc. Mục tiêu điều trị
ngoại khoa béo phì là giảm khả năng hấp thu các chất ở dạ dày trong đó có
glucose, lipid. Biện pháp điều trị ngoại khoa điều chỉnh cân nặng làm giảm thể
tích của dạ dày chứa thức ăn tuy vẫn có cảm giác no sau ăn nhưng số lượng
thức ăn chứa trong dạ dày hạn chế nên việc chuyển hóa, hấp thu cũng sẽ giảm
đáng kể. Các biện pháp can thiệp dạ dày bao gồm tạo vách đứng, tạo vách
đơn giản vả phẫu thuật cầu nối dạ dày trong đó phẫu thuật chỉnh hình dạ dày
tạo vách đứng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả hơn cả. Tuy vậy, dù đối


13

tượng có được áp dụng can thiệp chỉnh hình dạ dày vẫn phải tuân thủ dinh
dưỡng tiết chế và hoạt động thể lực mới đảm bảo duy trì kết quả đạt được.
Leccesi L. và cộng sự năm 2013 công bố kết quả phẫu thuật tạo vách
ngăn dạ dày cho 50 trường hợp tuổi 18-60 có 35 ≤ BMI < 55 kg/m2. Sau 1
năm phẫu thuật giảm được 16.9% thể trọng; BMI giảm từ 42.24 ± 3.43 xuống
34.65 ± 4.58 kg/m2; 53.5% có glucose bình thường trước can thiệp; 4.6%
RLGM lúc đói; 27.9% RLDNG; 23% phối hợp cả 2; 11.6% ĐTĐ týp 2. Sau 1
năm có 86% trường hợp glucose máu bình thường; 2.3% RLGM lúc đói;
11.6% RNDNG; không có trường hợp nào phối hợp cả 2 trạng thái; không có
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [96]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển đưa ra kết luận,
phẫu thuật giảm cân dường như có hiệu quả hơn so với chăm sóc thông
thường giúp giảm tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở người béo phí [53].
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
1.2.1. Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa
Trong những năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH)
được đề cập và quan tâm nhiều hơn, bản chất của HCCH là tập hợp các yếu tố
nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa [34]. Tùy từng Hiệp hội đã đưa ra
những tiêu chuẩn khác nhau để xác định HCCH theo những mục tiêu nghiên
cứu của riêng mình như WHO, IDF, NCEP-ATPIII …
HCCH được biết đến rất sớm từ những năm 1920, Morgagni là người
đầu tiên mô tả các dấu hiệu của hội chứng này, thuật ngữ “Hội chứng chuyển
hóa” quay trở lại vào cuối thế kỷ 20 và phổ biến vào những năm 70 của thế kỷ
20. Các thuật ngữ "Hội chứng chuyển hóa", "Hội chứng kháng insulin", và
"Hội chứng X" bây giờ được sử dụng đặc biệt để xác định một nhóm các
yếu tố bất thường liên quan với tăng nguy cơ cho sự phát triển của bệnh
ĐTĐ và bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim mạch và đột qụy).


14

Ngày nay HCCH đang được sử dụng rộng rãi và được đề cập nhiều
trong các hội nghị y học Thế giới về ngăn chặn và phòng ngừa các bệnh
mạn tính không lây nhằm giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây
ra. Theo ước tính của IDF, hiện nay trên Thế giới có khoảng 20% – 25 % dân
số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở nhóm đối
tượng này cao gấp 2 đến 3 lần so với người không có HCCH [82]. Hiện nay,
có nhiều tổ chức đưa ra các tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tượng để
xác định HCCH. Nghiên cứu của Ervin R.B. và cộng sự phân tích dữ liệu từ
3423 người lớn có độ tuổi trên 20 từ năm 2003 – 2006, sử dụng tiêu chuẩn
của NCEP ATPIII cho thấy khoảng 34% người mắc HCCH, nam và nữ ở
nhóm 40 đến 59 tuổi mắc HCCH cao gấp 3 lần so với nhóm 20 đến 39 tuổi, ở
nhóm trên 60 tuổi tỷ lệ nam cao hơn nữ khoảng 4 lần và cao hơn khoảng 6 lần
so với nhóm tuổi trẻ [62]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ của Prasad D.S., và cộng
sự cỡ mẫu 1178 người từ 20 đến 80 tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên từ 37
phường, xã tại Orissa - Ấn Độ, tỷ lệ mắc HCCH là 43,2%, ở nam 52,2% cao
hơn nữ 34,2% [107]. Năm 2005 Gu D., Reynolds K. và cộng sự công bố kết
quả nghiên cứu cắt ngang cỡ mẫu 15540 người có độ tuổi từ 35 đến 74 tuổi
trong 2 năm, sử dụng tiêu chuẩn theo NCEP ATPIII, thừa cân được xác định
khi BMI ≥ 25 kg/m2, cho thấy tỷ lệ HCCH là 9,8% ở nam và 17,8% ở nữ, tỷ
lệ thừa cân 26,9% ở nam và 31,1% ở nữ; tỷ lệ HCCH và thừa cân béo phì
phía bắc cao hơn phía nam, thành thị cao hơn nông thôn [75].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đánh giá và xác định tỷ lệ mắc
HCCH. Le N.T.D.S và cộng sự nghiên cứu điều tra tại thành phố Hồ Chí
Minh với 611 đối tượng tham gia đã ghi nhận tỷ lệ HCCH thô là 18,5% và tỷ
lệ này sau khi đã chuẩn hóa theo tuổi và giới là: 12,0% [95]. Năm 2007, Trần
Văn Huy và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu 204 đối tượng tăng huyết
áp phát hiện tại cộng đồng và chia làm hai nhóm nhóm có HCCH và nhóm


15

không có HCCH, tiêu chuẩn HCCH theo NCEP ATPIII điều chỉnh theo người
Châu Á Thái Bình Dương ghi nhận tần suất HCCH ở bệnh nhân THA trong
cộng đồng tại Nha Trang - Khánh Hòa là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEP ATPIII
chuẩn và 47,5% theo tiêu chuẩn của NCEP ATPIII điều chình trong đó nữ
67,0%, nam 33,0% [21]. Năm 2013 Võ Lê Diễm và cộng sự đã công bố kết
quả nghiên cứu tần suất và đặc điểm HCCH trong cộng đồng năm 2010, đây
là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 1408 đối tượng trên 20 tuổi đang cư trú ở
Long An ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH theo IDF, NCEP ATPIII và NCEP ATPIII
điều chình lần lượt là 10,4%; 12,4%; và 17,2%. Tỷ lệ mắc HCCH tăng dần
theo quá trình tích tuổi, nữ mắc cao hơn nam, các yếu tố thường gặp là tăng
triglycerid, giảm HDL-C[15]. Năm 2011, Viên Văn Đoan và cộng sự nghiên
cứu 132 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị và theo dõi tại khoa khám bệnh Bệnh
viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ HCCH theo WHO 1988 là 87,9% theo ATPIII là
80,3% [18].
1.2.2. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
*Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999
Để chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí
A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B.
+ Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): được xem là kháng
insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
- ĐTĐ týp 2; Rối loạn dung nạp glucose máu; Suy giảm dung nạp
glucose lúc đói; Glucose máu bình thường nhưng có kháng insulin
(đánh giá bằng kỹ thuật kẹp insulin).
+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
- THA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥90mmHg
- Rối loạn lipid:


16

 Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc
 HDL-Cholesterol (<0.9mmol/l; 35mg/dl đối với nam;
<1mmol/l;39mg/dl đối với nữ)
- Béo bụng (nam: tỉ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỉ lệ vòng
eo/vòng hông > 0,85) và hoặc BMI > 27 với người Châu Á.
- Microalbumin niệu dương tính: (tỷ lệ bài xuất albumin niệu ≥
20µg/phút hoặc tỉ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g).
Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết. Tuy nhiên cũng
tương tự như ATP III, đái tháo đường týp 2 không bị loại trừ khỏi chẩn đoán.
Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng như microalbumin
niệu là khó khăn, khó áp dụng [4], [8], [101], [127].
* Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation- IDF-2005)
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF-2005 khi thỏa mãn các điều kiện sau:
+ Tiêu chí bắt buộc là phải có béo trung tâm (được xác định bằng tăng số
đo vòng eo*), số đo này khác nhau theo các chủng tộc.
+ Kết hợp với bất kỳ 2 trong 4 tiêu chí sau:
- Tăng triglycerid máu:
 TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc đã điều trị RLLP máu bằng thuốc.
- Giảm HDL-cholesterol máu:
 Nam: <1,03mmol/l(150mg/dl) hoặc
 Nữ: <1,29mmol/l(50mg/dl)
 hoặc đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
- THA:
 Huyết áp tâm thu ≥ 130 hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg
 Hoặc đang điều trị THA.


17

- Tăng glucose máu lúc đói:
 Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l (100mg/dl) hoặc
 Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ2 trước đó.
Nếu BMI >30kg/m2, béo trung tâm có thể được xác định mà không cần
đo vòng eo.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF được đưa ra vào năm 2005. Béo
trung tâm là một tiêu chí bắt buộc trong tiêu chuẩn này, biểu hiện qua số đo vòng
eo. Số đo này khác nhau theo các dân tộc và khi đánh giá phải dựa vào tiêu
chuẩn sinh lý của chính quần thể của quốc gia đó. Tiêu chuẩn của IDF một lần
nữa xem béo trung tâm có tương quan rất rõ với kháng insulin, do đó không cần
phải xét nghiệm tốn kém để đánh giá kháng insulin [8], [42], [74], [101].
* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (European group for
the study of insulin resistance - EGIR).
Tiêu chuẩn của EGIR là:
+ Tiêu chí bắt buộc có kháng Insulin và/hoặc tăng insulin máu lúc đói
(nồng độ insulin máu ở khoảng tứ phân vị thứ nhất của những người
không bị ĐTĐ) (tiêu chí A)
+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
- Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l (nhưng không
bao gồm ĐTĐ).
- Tăng huyết áp khi:


HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg



Hoặc đã điều trị thuốc hạ áp.

- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:


Triglycerid > 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc



HDL-cholesterol <1,0mmol/l(39mg/dl)


18



Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.

- Béo bụng khi: vòng eo ≥ 94cm (đối với nam) và ≥ 80cm (đối với nữ).
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất
hai điểm của tiêu chí B.
Công bố định nghĩa của WHO về HCCH vào năm 1999, EGIR đưa ra một
phiên bản sửa đổi chỉ áp dụng cho những người không bị ĐTĐ, tiêu chuẩn của
EGIR dễ áp dụng hơn trong nghiên cứu dịch tễ vì không đòi hỏi kỹ thuật kẹp
glucose để đánh giá mức độ nhậy cảm của insulin. EGIR đã đề nghị sử dụng
nồng độ insulin lúc đói để đánh giá kháng insulin và áp dụng RLĐM lúc đói như
là một tiêu chuẩn thay thế cho RLDNG. Tiêu chuẩn của EGIR có sự thay đổi về
giá trị các chỉ số như THA, RLLP cũng như giá trị của vòng eo, đã sử dụng chu
vi vòng eo để đánh giá béo bụng. Hơn nữa, nếu một người đã được điều trị THA
hoặc RLLP được coi như có các bất thường tương ứng [4], [8], [74], [101].
* Tiêu chuẩn của NCEP-ATP III 2005 (chương trình giáo dục về Cholesterol
quốc gia của Hoa Kỳ)
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí sau.
+ Tăng vòng bụng:
- Nam: ≥ 102 cm; Nữ: ≥ 88cm
+ Tăng triglycerid khi:
- TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc điều trị tăng triglycerid
+ Giảm HDL-cholesterol khi:
- Nam :<1,03mmol/l (40mg/dl); Nữ :<1,29mmol/l (50mg/dl)
- Hoặc điều trị giảm HDL-cholesterol
+ Huyết áp cao khi:
- Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc
- Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg


19

- Hoặc điều trị tăng huyết áp.
+ Tăng glucose máu lúc đói khi:
- FBG ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)
- Hoặc điều trị tăng glucose máu.
Đối với người Châu Á, tiêu chuẩn tăng vòng bụng là: ≥ 90cm đối với
nam và ≥ 80 cm đối với nữ.
HCCH theo tiêu chuẩn ATP III vào năm 2001, tập trung chủ yếu vào
yếu tố nguy cơ tim mạch và không bắt buộc phải có kháng insulin hoặc bất
thường glucose máu, mặc dù bất thường về glucose máu vẫn là một trong
các tiêu chí để chẩn đoán HCCH. Tiêu chuẩn HCCH của ATP III đã được
cập nhật lại vào năm 2005. Những điểm cập nhật là:
- Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l (100 mg/dl),
theo cập nhật của ADA về định nghĩa suy giảm glucose máu lúc đói (IFG) (giá
trị ngưỡng glucose máu lúc đói theo tiêu chuẩn năm 2001 là 6,1 mmol/l).
- Bao gồm cả ĐTĐ trong tiêu chí tăng glucose máu.
Điều trị rối loạn lipid và THA cũng được coi là một trong các tiêu chí
về THA và rối loạn lipid máu [8], [101].
* Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học lâm sàng Mỹ (AACE).
HCCH được xác định khi có ít nhất một yếu tố chính và hai yếu tố phụ [4], [8].
+ Yếu tố chính:
- Thừa cân / béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hoặc vòng eo> 94 cm đối với
nam, > 80 cm đối với nữ hoặc
- Nguy cơ cao của tình trạng kháng insulin: khi có ít nhất một trong các
biểu hiện sau: được chẩn đoán bệnh mạch vành, hội chứng buồng trứng đa
nang, tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ týp 2, THA, mắc bệnh tim mạch,


20

tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc RLDNG, không phải người da trắng, lối sống tĩnh
tại, tuổi > 40.
+ Yếu tố phụ:
- Triglyceride: ≥ 1,7mmol/l (150 mg/dl)
- HDL cholesterol thấp:
 Nam: < 1,03mmol/l (40mg/dl); Nữ :< 1,29mmol/l (50mg/dl)
- Tăng huyết áp: > 130/85mmHg
- Glucose máu:
Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l (100- 126mg/dl)
Glucose 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu: 7,8-11
mmol/l (140-200mg/dl)
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa
Cơ chế gây HCCH khá phức tạp, vẫn còn đang được nghiên cứu nhằm
làm sáng tỏ. Hầu hết bệnh nhân mắc HCCH đều lớn tuổi, béo phì, ít vận động
và có kháng insulin. Strees cũng có thể là một yếu tố góp phần gây nên
HCCH, nhưng yếu tố quan trọng có lẽ là do di truyền. Năm 2001, Poulsen P.,
Kyvik K.O. và cộng sự nghiên cứu 303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố
di truyền có liên quan tới sự tăng glucose máu, BMI, giảm HDL-Cholesterol,
THA tâm thu và tỷ lệ eo/ hông, insulin lúc đói, triglycerit, THA tâm trương.
Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu tố trong HCCH có liên quan tới
di truyền và môi trường [106]. Năm 1998, WHO đưa ra khái niệm thống nhất
về HCCH và người ta thấy gen tiết kiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trong
thời gian nhịn đói và liên quan tới kiểu hình của HCCH, các biến thể phổ biến
ở một số kiểu gen ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid, glucose cùng với môi
trường làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện HCCH. Ngoài ra lão hóa, chế độ ăn uống
(tiêu thụ nước giải khát đặc biệt là nước ngọt), thói quen ít vận động hoặc hoạt
động thể lục thấp, nhiễm khuẩn mạn tính, rối loạn tâm thần và sử dụng rượu


21

quá mức cũng góp phần làm gia tăng HCCH. Đã có nhiều hội nghị đưa ra câu
hỏi liệu béo phì và kháng insulin có là nguyên nhân của HCCH hay là hậu quả
của rối loạn chuyển hóa chuyên biệt, đây vẫn là câu hỏi chưa có lời giải thích
thỏa đáng, cũng như một số yếu tố khác của hệ thống viêm bao gồm: Protein C
tăng, như fibrinogen, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF Alpha)….
Một số nhà khoa học lại cho rằng có nhiều nguyên nhân gây ra HCCH trong đó
có tăng acid uric do chế độ ăn uống nhiều fructose.
Cuối cùng cũng đã có sự thống nhất giữa các nhà khoa học và cho rằng
môi trường thực phẩm hiện nay góp phần vào sự hình thành và phát triển của
HCCH. Chế độ ăn uống của chúng ta chưa phù hợp. Tăng cân có liên quan
với HCCH chứ không phải là béo phì toàn bộ, các thành phần cốt lõi lâm sàng
của hội chứng là béo nội tạng (tức là chất béo trong các cơ quan không được
thiết kế cho việc dự trữ chất béo) trong khi các bất thường chuyển hóa chính
là sự đề kháng insulin. Việc cung cấp năng lượng cho các hoạt động của cơ
thể được tạo ra từ quá trình oxy hóa các chất thông qua chế độ ăn uống bao
gồm carbohydrat, lipid, protein tại ty lạp thể của tế bào và các sản phẩm dư
thừa được tạo ra từ quá trình đó có mối liên quan đến rối loạn chức năng của
ty lạp thể và đề kháng insulin.
1.2.3.1. Kháng insulin
Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến
các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là
hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất
chính là glucose, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây lên các rối loạn
trong chuyển hóa carbonhydrat. “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào,
cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt
được đáp ứng sinh học bình thường” [34].


22

Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như
receptor cho các yếu tố tăng trưởng. Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp
của 2 tiểu đơn vị. Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúng
được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền
tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1
tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1). Insulin có ái lực với
receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1,
chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1
sẽ không có ý nghĩa [89].
Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tín
hiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loại
protein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin.
Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ở
receptor được thực hiện [97], [118]. Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào
tế bào: [89], [99], [118].
+ Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB
+ Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP
Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của chất truyền tin, các protein
tín hiệu chính. Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu của insulin
dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích. Tùy thuộc vào khiếm khuyết
tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn
đến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [57],[105].
Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tế
bào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màng
plasma trên bề mặt [78], [89]. Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ở
các loại tế bào khác nhau [86]. GLUT-4 là chất vận chuyển glucose thông qua


23

insulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …). GLUT-1 gặp
nhiều ở tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu ở
đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyết
gây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyển
glucose GLUT-4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin.
Bình thường

Kháng Insulin

Recetor
tiếp nhận insulin

Protein vận chuyển
GLUT4
Tín hiệu insulin
thông qua PI3
kinase, PDK1
AKT/PKB

Protein vận chuyển
GLUT4
Tín hiệu insulin
thông qua PI3
kinase, PDK1
AKT/PKB

Kích hoạt hệ thống vận
chuyển

Thiếu hụt hệ thống vận
chuyển

Hình 1.1. Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin
* Nguồn: Diabetes in cardiovascular Disease 2013[77]
1.2.3.2. Yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá
Hội chứng chuyển hóa là tập hợp một số yếu tố nguy cơ gây nên các
bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, chúng liên quan đến tuổi, giới, chủng tộc,
stress, thừa cân béo phì, hoạt động thể lực ...
* Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc HCCH tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng nhanh ở
lứa tuổi trung niên. Nghiên cứu NHANES III, 1988 đến 1994 khi đánh giá
8814 người trưởng thành ở Mỹ cho thấy: tỷ lệ mắc HCCH theo tiêu chuẩn ATP
III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng lên 43,5% ở lứa tuổi 60 đến 69,
và 42% ở lứa tuổi trên 70), tỷ lệ chung là 22% [67].
Béo trung tâm thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, HCCH cũng gặp ở nam
nhiều hơn. Nhiều tác giả cho rằng béo trung tâm là một yếu tố quan trọng cấu
thành HCCH. Wilson P.W.F. và cộng sự năm 2005 khi nghiên cứu HCCH theo
tiêu chuẩn ATP III ở 3323 người có tuổi từ 22 đến 81 không mắc bệnh tim


24

mạch và ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH là 26.8%
đối với nam và 16,6% đối với nữ ở [126]. Theo thống kê của Chương trình
giáo dục về Cholesterol quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc
HCCH ở người trên 50 tuổi khoảng 44%, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [44]. Người
ta thấy tỷ lệ HCCH tăng theo tuổi ở hầu hết các quẩn thể trên thế giới.
* Chủng tộc: Yếu tố chủng tộc cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của
HCCH, vì thế trong mọi khuyến cáo người ta đều khuyên người thầy thuốc
thực hành phải dựa vào các chỉ số nhân trắc và sinh học của dân tộc mình khi
chẩn đoán và đánh giá các bệnh về chuyển hóa. Đã có nhiều nghiên cứu ghi
nhận tỷ lệ HCCH có sự khác nhau giữa các chủng tộc, mầu da. Năm 2009
Ervin R.B đã báo cáo nghiên cứu 3423 đối tượng trên 20 tuổi ở Mỹ có sử
dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo NCEP ATPIII cho kết quả tỷ HCCH
34% trong quần thể nghiên cứu, nam giới da trắng Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc
HCCH cao gấp 2 lần nam giới da đen, phụ nữ da đen thuộc Mỹ, Mexico và
phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc HCCH cao gấp 1,5
lần người phụ nữ da trắng [62].
* Stress: Nghiên cứu gần đây cho thấy căng thẳng kéo dài trong cuộc
sống có thể góp phần vào xuất hiện HCCH bằng cách phá vỡ sự cân bằng nội
tiết tố của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA-axis) [69]. Một rối loạn
chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng cortisol gây
tăng glucose máu và insulin, cuối cùng thúc đẩy béo phì nội tạng, đề kháng
insulin, rối loạn lipid máu và THA, có tác dụng trực tiếp trên xương, gây ra
loãng xương [120]. Rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến
thượng thận có thể giải thích bàng các dấu hiệu dự báo nguy cơ béo phì trung
tâm, bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ týp 2 và đột qụy [110]. Căng thẳng tâm lý
cũng liên quan đến bệnh tim [50].
* Thừa cân và béo phì: Thừa cân và béo phì đang là một thách thức lớn


25

đối với công tác phòng chống các bệnh không lây mạn tính trên toàn Thế giới.
Ở một số nước đang phát triển là gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội, trở
thành những vấn đề lâu dài, khó can thiệp của chuyên ngành dinh dưỡng.
Năm 2005, Kelly T., Yang W. và cộng sự ước tính trên Thế giới hiện có
951 triệu người thừ cân và 396 triệu người béo phì. Dự đoán đến năm 2030
trên thế giới có 1,35 tỷ người thừ cân và 573 triệu người béo phì, xu thế sẽ
tăng cao hơn nữa nếu không được can thiệp và dự tính là 2,16 tỷ người thừ
cân và 1,12 tỷ người mắc béo phì [90]. Béo phì trung tâm là một đặc điểm
quan trọng của HCCH, phản ánh một cách trung thực và có mối quan hệ chặt
chẽ giữa chu vi vòng eo và tình trạng béo phì. Ở những bệnh nhân cân nặng
bình thường cũng có thể xuất hiện đề kháng insulin và HCCH.
* Lối sống và hoạt động thể lực: Hoạt động thể chất là một yếu tố dự báo
của bệnh tim mạch và tử vong có liên quan. Nhiều thành phần của HCCH liên
quan đến một lối sống ít vận động, bao gồm tăng các mô mỡ (chủ yếu là vùng
trung tâm); giảm HDL cholesterol; tăng triglyceride, huyết áp, và glucose trong
những người dễ bị biến đổi di truyền. Đối với những bệnh nhân hoạt động tĩnh
tại trên 4 giờ mỗi ngày (xem truyền hình, sử dụng máy tính...) thì tỷ lệ mắc
HCCH cao gấp 2 lần người bình thường .
* Yếu tố gen: Năm 2001, Poulsen P., Kyvik K.O. và cộng sự nghiên cứu
303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố di truyền có liên quan tới sự tăng
glucose máu, BMI, HDL cholesteron, THA tâm thu và tỷ lệ eo hông, insulin lúc
đói, triglycerit, THA tâm trương. Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu
tố trong hội chứng chuyển hóa liên quan tới di truyền và môi trường [106]. Năm
1998 WHO đưa ra khái niệm thống nhất về HCCH và người ta thấy gen tiết
kiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trong thời gian nhịn đói và liên quan tới kiểu
hình của HCCH, các biến thể phổ biến ở một số kiểu gen ảnh hưởng tới
chuyển hóa lipid, chuyển hóa đường cùng với mội trường làm gia tăng tỷ lệ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×