Tải bản đầy đủ

“Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp forgue tại BVĐK nông nghiệp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua các
điểm yếu ở thành sau của ống bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi
lứa tuổi. Thoát vị nói trung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. trong đó thoát
vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Tần suất thoát vị bẹn
tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ ở người lớn là 10 – 15%[1]. Tại Mỹ, mỗi năm có
khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật[2].
Kể từ năm 1884, Basini đặt nền móng điều tri thoát vị bẹn bằng phẫu
thuật sử dụng mô tự thân đến nay có hơn 100 kỹ thuật khác nhau như :
Bassini, Mc Vay, Nyhus, Shouldice …Tại Việt Nam, kỹ thuật mổ kinh điển
Bassini và Forgue vẫn là phổ biến. Tại bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp chúng
tôi áp dụng phương pháp Forgue là chủ yếu do tính sinh lý, kỹ thuật đơn giãn.
Mặc dù được áp dụng từ lâu nhưng vẫn chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả
điều trị của phương pháp này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả điều trị
thoát vị bẹn bằng phương pháp Forgue tại BVĐK Nông Nghiệp”.
Với 2 mục tiêu:
1.


Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn
được điều trị bằng phương pháp Forgue.

2.

Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Forgue.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài,cân cơ
chéo bụng trong,cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối
cùng là phúc mạc thành [3],[4],[5].
1.1.1. Da vùng bẹn
Da vùng bẹn mỏng độ chun giãn cao. Nếp lằn da vùng bẹn tương ứng
với những cấu trúc giải phẫu sâu như dây chằng bẹn. Khi thực hiện đường
rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng
phai dần [4],[6].
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân
mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc
sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật gọi là dây treo dương vật [4],[6].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi
gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch
thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh
mạch đùi [4].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị


3

dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [6].

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995”.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó
là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [7]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng
ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương
mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi
phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [6].
- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,
ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ


4

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [4],[6].
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [7]. Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng
Poupart): Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên
như cấu trúc của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng,
hầu như song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu
trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong,
ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một
rãnh ở phía sau [4],[6]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống
dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [6],[7].
1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ
trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [4],[6],[7].


5

1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên:
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [6],[7].
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau
ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời
nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều
mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên
một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức
mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn
trực tiếp [4].
1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.


6

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 1995”
1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được
tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc
lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu
trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát.
1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không
phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ
ngang bụng [6].


7

1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, băng
qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng
và dây chằng lược [6].
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [4],[7].
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc
ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [4],[7].
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc [4],[7]:
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.
- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai.


8

1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành
phần chứa trong ống bẹn
- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [3],[4],[6],[8].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc
phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [4],[7].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ
bẹn sâu và lỗ bẹn nông [6],[9].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải
chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài
giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng
bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn
nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn
xuống bìu [4],[6].
- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên
trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [6],[7]. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc


9

ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới
hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó
mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ
quy tụ lại để chui vào ống bẹn [7],[8].

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995”.
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [3],[6],[7],[8],[10].
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.


10

1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để
phòng ngừa thoát vị [11].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng
thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì
cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm
sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy
yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn
trực tiếp có thể xảy ra.
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính
1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu
thuật điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật
đơn giản nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở


11

trẻ em thì tỉ lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống
phúc tinh mạc bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị
bẹn ở một cá thể trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng
còn ống phúc tinh mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang
hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi
tìm thấy 20% người trưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết
mà vẫn không bị thoát vị bẹn [11],[12].
1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh
nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường
của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả
đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng
hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi
các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [12],
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị
bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn
bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng
ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ
nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và
Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến
thoát vị bẹn [13],


12

1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [11]. Điều quan trọng là
khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế
bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên
một cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không
xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống
phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong
đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [11],
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:
Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…
Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng
trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân
suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [11],[12].
1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân
phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả
là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi
đứng lên. Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức
khỏe. Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống
bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo
cảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng
tay để đẩy nó vào [13],[14].
Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát
vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [12],


13

1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [13].
Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể vùng
ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa
ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận được
khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá
rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối
đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là
có thoát vị bẹn [15].
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi
khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị gián
tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có
một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thể phân biệt
thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau [15],[16]:
- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.
Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.
- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào
một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho,
rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹn
gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón.
- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượng
của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo
bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát
vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.


14

- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia ): Là một dạng đặc biệt của thoát
vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang) đồng thời
là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệu
đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát vị bẹn có
bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toàn
được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước,
khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [10], [13], [16].
1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng
[17]. Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác
đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có
hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [16].
1.5. CẬN LÂM SÀNG
Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là
đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng để
chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùng
bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…
1.5.1. Siêu âm: Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát
vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ
nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to
1.5.2. Chụp CT – Scan: Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp
chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình.
1.5.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị: Trong trường hợp
thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như: Hình ảnh mức nước –
hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [18].
1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư.
- U máu thể hang.
- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi.
- Bướu mỡ vùng bẹn.


15

- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn.
- Tụ máu sau chấn thương.
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Tràn dịch màng tinh hoàn.
- Nang thừng tinh, nang ống Nuck.
- Tinh hoàn lạc chỗ.
- Viêm mào tinh hoàn.
- Xoắn thừng tinh.
1.7. BIẾN CHỨNG
1.7.1. Thoát vị kẹt
Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi
thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong
trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh
hưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt
không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ
bị chấn thương hơn [15],[16].
1.7.2. Thoát vị nghẹt
Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở
cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạc
được mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy
cơ bị hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát
vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau
nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột. Đây là một tình
huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [13],[18].
1.8. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trước
công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các
loại băng ép, khố [4],[16]. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã
mô tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La
Mã: Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại


16

lỗ bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da. Phẫu thuật này
được gọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý.
Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy De
Chauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy
khối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [4].
Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời
cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa
thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên
cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn.
Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị
bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi
thoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không tái
phát [4]
Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểu
hiện đại. Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra
vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí
Phenol [15]. Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành
phương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi
thoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40%), vài
năm sau đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề
ra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880.
Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách cân cơ
chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp nếp
mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [4],[10].
Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là
EDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884). Sự hiểu biết về
sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu như
mạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sự


17

vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển
khác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót
lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.
Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn
sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp
đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [4],[12]. Cũng từ đây
đã có rất nhiều phẫu thuật cải biên phương pháp của Bassini trong đó có
phương pháp của Forgue (1899) đặt thừng tinh sau 2 bình diện.
1.9. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
1.9.1. Các tai biến trong khi mổ
Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như:
- Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra.
Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải
phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.
- Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khi
tiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát. Để tránh
khối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu.
- Tổn thương động mạch thượng vị dưới.
- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặp
khi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị.
- Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.
1.9.2. Các biến chứng sớm
- Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Thường do không cầm máu kỹ bó mạch
thượng vị nông.
- Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính.
- Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc
tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt.
- Nhiễm trùng vết mổ.


18

1.9.3. Các biến chứng muộn
- Teo tinh hoàn.
- Sa tinh hoàn.
- Tràn dịch màng tinh hoàn.
- Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Do làm tổn thương hoặc gây chèn ép
dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị.
- Tái phát.
Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng,
rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu…


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thoát vị bẹn, được điều trị bằng phương pháp Forgue.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp.
Thời gian thu thập số liệu: Các bệnh nhân thoát vị bẹn được điều trị bằng
phương pháp Forgue từ 1/2015 - 6/2017
Hồ sơ được phân loại đủ tiêu chuẩn lựa chọn và ghi vào phiếu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân tuổi 20 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn
(trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị bẹn nghẹt,
thoát vị lần đầu hoặc tái phát, thoát vị 1 hoặc 2 bên)
- Bệnh nhân được mổ kế hoạch hay cấp cứu
- Phẫu thuật được điều tri bằng phương pháp Forgue
- Có bệnh án ghi đầy đủ trước trong và sau phẫu thuật
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhỏ hơn 20 tuổi
- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp.
- Bệnh nhân TVB nghẹt có hoại tử ruột hay mạc nối
- Bệnh nhân nữ thoát vị đùi, môi lớn
- Các phẫu thuật TVB theo phương pháp khác
- Không có đủ hồ sơ bệnh án hoặc chuyển tuyến sau phẫu thuật
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp hồi cứu kết hợp tiến cứu.
- Cỡ mẫu: Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện.


20

2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung
Ghi nhận các biến số sau:
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Nơi cư trú.
- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi
công thức sau [16],[19]:
BMI =

Cân nặng (kg)
Chiều cao (m) x Chiều cao (m)

Gầy: BMI < 18,5
Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9
Thừa cân:

BMI = 25,0 – 29,9

Béo phì:

BMI ≥ 30

- Tiền sử về mổ thoát vị bẹn.
- Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý toàn thân.
2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau:
- Lý do vào viện.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên.
- Thoát vị nguyên phát, tái phát.
- Khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên.
- Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay
không đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc được.
- Khi khối thoát vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn –
bìu, không co kéo không đau.
- Khối thoát vị còn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu.
 Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu.


21

2.2.3. Phẫu thuật theo Forgue
Chuẩn bị mổ:
+ Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm.
+ Giải thích các nguy cơ, biến chứng của bệnh trước, trong và sau mổ
cho bệnh nhân và người bảo hộ nắm rõ.
+ Ký cam kết phẫu thuật.
+ Lựa chọn phương pháp giảm đau gây mê, gây tê,...
+ Vệ sinh vùng bẹn: Cạo lông, tắm rửa sạch vùng bẹn, băng vô khuẩn.
+ Tư thế:
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu hơi thấp.
- Phẫu thuật viên đứng bên thoát vị, 2 phụ mổ đứng đối diện.
Kỹ thuật
1.Thì một: Mở ống bẹn
+ Rạch da và tổ chức dưới da dài 5 - 10cm theo đường phân giác của góc
tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi cùng bên. Đầu dưới đường rạch
tương ứng với lỗ bẹn nông.
(+ Rạch da theo đường ngang – nếp bẹn mu: 4 – 6 cm, đi ngang qua
thừng tinh, dưới lỗ bẹn sâu khoảng 2 -3 cm.)
+ Cắt mở tổ chức dưới da, mỡ mạc nông theo đường rạch da


22

Hình 1.4. Cân cơ chéo lớn bị phá hủy do bao thoát vị - áp lực ổ bụng gây ra.

Hình 1.5. Mở cân cơ chéo lớn, hướng lên trên lỗ bẹn sâu.
+ Rạch cân cơ chéo lớn theo hướng đi của cân cơ, song song với cung
đùi, mở rộng lên trên lỗ bẹn sâu 3 -4 cm, xuống hết cả lỗ bẹn nông. Vén, bóc
tách cân cơ chéo lớn lên trên và xuống dưới đường rạch, phía trên lên đến


23

phần cơ, phía dưới đến tận cung đùi, để lộ mặt sau cung đùi (Có thể khâu cố
định cân cơ chéo lớn vào da bằng 1-3 mũi chỉ lin).
+ Phẫu tích di động bao xơ chung đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, bao
xơ chứa: Túi thoát vị và bó mạch thừng tinh. Di động bao xơ chung lên trên
lỗ bẹn sâu càng cao càng tốt (Phần mặt sau lỗ bẹn sâu 2- 3 cm).

Hỉnh 1.6. Bao thoát vị lồi ra ngoài sau khi cân cơ chéo lớn được mở ra 2 bên.
+ Nếu thoát vị trực tiếp: Di động ngay được túi thoát vị ở hố bẹn giữa so
với bao xơ chung.
2. Thì hai: Giải quyết túi thoát vị


24

Hình 1.7. Disque chỉ bó mạch thừng tinh; pince trên kẹp vào bao thoát vị, 2
pince kẹp cân cơ chéo lớn
+ Tìm bao thoát vị : Mở bao xơ chung song song với đường đi của
thừng tinh, tránh vào dây thần kinh thẹn. Ở trong lớp mỡ vàng nhão sẽ nhìn
thấy bao thoát vị (là một màng trắng mỏng và dai). Di động hoàn toàn 1 đoạn
bao thoát vị khỏi thừng tinh (nằm về phía ống dẫn tinh). Vén bao thoát vị biệt
lập hoàn toàn thừng tinh lên trên cao quá lỗ bẹn sâu (Trong quá trình di động
bao thoát vị tránh gây thủng bao).
+ Mở bao thoát vị (Kiểm tra nội dung bao thoát vị - đánh giá lỗ cổ bao
thoát vị rộng hay hẹp). Thường có ít dịch trong bao trào ra, thấm hút bằng gạc
cho sạch.
Dùng một 2 kìm cầm máu không móng kẹp bao thoát vị ở gần lỗ bẹn
sâu tạo thành một nếp gấp. Lấy dao cắt nếp gấp đó một lỗ nhỏ rồi dùng kéo
mở rộng bao thoát vị (mặt trong bao trơn, bóng).
+ Giải quyết nội dung bao thoát vị:


25

- Nếu quai tiểu tràng hoặc mạc nối lớn còn bình thường thì đẩy nhẹ nó
trở lại ổ bụng.
- Nếu mạc nối lớn bị viêm dày, không có khả năng hồi phục thì cắt bỏ.
Tùy theo mức độ to hay nhỏ của khối mạc nối lớn mà buộc số 8 thành một bó
hoặc hai bó sau khi cắt bỏ.
- Nếu quai tiểu tràng bị tổn thương không hồi phục thì cần xử trí theo
nguyên tắc.
- Nếu có túi thừa bàng quang: Đặt sonde niệu đạo, bơm căng bàng quang
để xác định cổ túi thừa. Mở túi thừa kiểm tra kỹ, vén nhìn rõ 2 lỗ niệu quản.
Cắt bỏ túi thừa, khâu phục hồi thành bàng quang 2 lớp ( vắt, mũi rời).
- Kiểm tra cầm máu, đẩy nội dung thoát vị vào ổ bụng.
+ Giải quyết bao thoát vị:
- Phẫu tích bao thoát vị: Dùng ngón trỏ móc vào đáy bao, lấy gạc tẩm
thanh huyết miết nhẹ lên mặt ngoài của bao để tách biệt bao thoát vị ra khỏi
các thành phần của thừng tinh. Nếu gặp các thớ xơ dính thì phải bóc tách
bằng kéo tới tận cổ bao.
- Buộc và cắt bao thoát vị : (Sau khi đẩy các tạng vào ổ bụng)
+ Lỗ cổ bao thoát vị hẹp : Kẹp bằng pince trên cao phần cổ bao thoát vị
1-2 cm. Khâu buộc.
+ Lỗ cổ bao thoát vị rộng : Khâu vòng thành túi phía trên cổ bao thoát vị.
Có thể tận dụng bao thoát vị, khâu gấp nếp làm thành nút chắc tăng cường
cho vùng yếu của thành bụng.Làm như vậy, sau khi cắt phần cổ bao thoát vị


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×