Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu tín hiệu sinh học phân tử chung trong di căn não của bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn não chiếm tỉ lệ lớn nhất khi chẩn đoán các khối u sọ não, phát
triển từ 20% các trường hợp ung thư giai đoạn di căn, chủ yếu là từ ung thư
phổi (40%- 50%), ung thư vú (15%- 25%) và u hắc tố (5%- 20%) [1], [2], [3].
Sau 10 năm, tỉ lệ người mắc ung thư di căn não có xu hướng ngày càng tăng,
nguyên nhân là do sự kiểm soát ngày càng tốt hơn các vị trí di căn ngoài não
của các phương pháp điều trị chống ung thư, và do hầu hết các loại thuốc
chống ung thư đều không qua được hàng rào máu não [4].
Ung thư di căn não có tiên lượng xấu, với thời gian sống thêm trung bình
dưới 15 tháng [3], [5], và chỉ có khoảng 8% bệnh nhân sống sau 2 năm [6].
Điều trị ung thư di căn não còn nhiều hạn chế, chủ yếu dựa trên phẫu thuật và
xạ trị. Hóa trị trong ung thư di căn não kém hiệu quả, do phần lớn các thuốc
hóa chất không thể vượt qua hàng rào máu não và tồn tại trong não với nồng
độ điều trị [4].
Sự hiểu biết về sinh học phân tử trong ung thư di căn não còn nhiều hạn
chế, nguyên nhân chính là do việc sinh thiết tổn thương di căn não còn gặp
nhiều khó khăn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra dấu ấn sinh học phân tử dự báo
nguy cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư, đa phần các nghiên cứu này được
thực hiện từ bệnh phẩm khối u nguyên phát. Tuy nhiên, khối u nguyên phát

không đồng nhất ở cả mức độ tế bào và mức độ phân tử [7], [8], trong đó có
những dòng tế bào u ác tính hơn, kháng với điều trị ban đầu thường được
chọn lọc phát triển và di căn xa. Những tế bào ung thư này có thể chỉ là một
phần nhỏ trong khối u nguyên phát, tuy nhiên những phân tích giải trình tự
gen tập trung vào những tế bào này cần được thực hiện.
Các nghiên cứu về giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn não của bệnh
nhân ung thư còn hạn chế. Đa số các nghiên cứu này là các nghiên cứu về đột


2

biến gen, so sánh sự thay đổi biểu hiện của gen trên bệnh phẩm di căn não và
khối u nguyên phát trên cùng một bệnh nhân [8], [9], [10]. Kết quả của những
nghiên cứu này cho đến nay đều chưa được ứng dụng trên thực hành lâm
sàng, tuy nhiên khẳng định tính không đồng nhất của khối u nguyên phát và
sự cần thiết của những nghiên cứu trên bệnh phẩm di căn. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tín hiệu sinh học phân tử chung trong di căn
não của bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho” với hai mục tiêu
sau:
1.

Giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn của bệnh nhân ung thư vú, u
hắc tố, u lympho và phân tích các thông tin sinh học nhằm mục đích
xác định một hay nhiều gen tăng hoặc giảm bộc lộ trong di căn não so
với các di căn ngoài não.

2.

Nghiên cứu chức năng của gen, vai trò của gen trong tiên lượng nguy
cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TẾ HỌC UNG THƯ VÚ, U HẮC TỐ VÀ U LYMPHO
1.1.1. Ung thư vú
Dịch tễ học ung thư vú
Ung thư vú là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư ở phụ nữ toàn cầu. Năm 2012,
128.737 trường hợp tử vong do ung thư vú được ghi nhận ở châu Âu, 193.497
ở châu Á và 45.563 trường hợp ở Bắc Mỹ (http://globocan.iarc.fr). Tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc
Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/ New Zealand (trên 80/100.000 dân), trong
khi đó Châu Á, Sub-Saharan Africa là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới
40/100.000 dân [11].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2005-2008, tỷ
lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi 40,3,4/100.000 dân, đứng đầu trong các
loại ung thư ở nữ [12].
Dịch tễ học ung thư vú di căn não
10%- 35% bệnh nhân ung thư vú sẽ di căn xa [13], [14], phần lớn là di
căn gan, di căn phổi, di căn xương và di căn não. Ung thư vú di căn có tiên
lượng xấu, thời gian sống thêm trung bình chỉ từ 8,8 đến 34,4 tháng [15]. Di
căn não chiếm tỉ lệ lớn nhất khi chẩn đoán các khối u sọ não, phát triển từ 15
đến 40% các trường hợp ung thư vú giai đoạn di căn. Thời gian sống thêm
trung bình của các bệnh nhân ung thư vú di căn não thấp hơn 15 tháng [5].
Đây là một thử thách lớn trong điều trị ung thư vú giai đoạn di căn.
Các yếu tố nguy cơ ung thư vú di căn não


4

Ở các giai đoạn khác nhau, nguy cơ di căn não cũng rất khác nhau. Dưới
3% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm di căn não [2], [16]. Tuy nhiên, có
tới 10-16% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn có di căn não [2], [16],
[17].
Tỉ lệ di căn não cũng khác nhau ở những dưới nhóm sinh học phân tử
khác nhau [16], [18], [19], [20], [21]. Cụ thể, nguy cơ di căn não tại thời điểm
10 năm sau điều trị khác nhau ở những dưới nhóm sinh học phân tử khác
nhau:
● Luminal A – 0.7 %
● Luminal B – 12 %
● Luminal có HER2 (+) – 8 %
● HER2 – 12 %
● Triple-negative – 7 %
Tỷ lệ di căn não tăng lên ở nhóm bệnh nhân ung thư vú có bộ ba âm tính.
Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong cộng dồn trong 5 năm do di căn não tại
thời điểm chẩn đoán hoặc tái phát ở giai đoạn I, II, III lần lượt là 3%, 5%,
10% [17], [22]. Trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ tử vong do di căn não dao
động trong khoảng từ 25% đến 46% [18], [21].
1.1.2. U hắc tố
Dịch tễ học u hắc tố
Ung thư hắc tố, còn được gọi là ung thư hắc tố ác tính, là một loại ung
thư phát triển từ các tế bào chứa sắc tố được gọi là melanocyte. Ung thư hắc
tố thường xuất hiện ở da, nguyên nhân chính là phơi nhiễm tia cực tím. Đây là
loại ung thư da có độ ác tính cao.
Ung thư hắc tố là loại ung thư da nguy hiểm nhất. Tỉ lệ mắc ung thư
hắc tố ngày càng tăng. Trên toàn cầu, vào năm 2012, tỉ lệ mắc là 232.000
người dân. Đến năm 2018, đã có 287 723 người mắc bệnh dẫn đến 60.712


5

trường hợp tử vong (theo Clobocan 2018). Mỹ và Canada là hai nước có tỉ lệ
mắc u hắc tố cao nhất trên thế giới, trong khi ở châu Á tỉ lệ mắc ít hơn.

Hình 1.1. Tỉ lệ mắc u hắc tố trên thế giới (theo Globocan 2018)
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ di căn não của u hắc tố
Di căn não gặp ở 5-20% u hắc tố. Trong một nghiên cứu theo dõi tiến
cứu năm 2011 trên 900 bệnh nhân ung thư hắc tố, các tác giả đã phân tích một
số yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh của khối u nguyên phát như độ dày khối u,
khối u kèm loét hay không, chỉ số phân bào, sự xâm lấn mạch bạch huyết…
có liên quan nguy cơ di căn não hay không. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng
khối u kèm loét và vị trí khii u nguyên phát tại vùng đầu cổ là yếu tố dự báo
độc lập nguy cơ di căn não, với p= 0.001 và p= 0.003 [23]. Kết quả này cũng
được chứng minh trong một số nghiên cứu khác [24].
1.1.3. U lympho
Năm 2018, trên thế giới có 509 590 ca mới mắc u lympho ác tính
không Hodgkin, và có tới 248 294 trường hợp tử vong (theo Globocan 2018).


6

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 96 bệnh nhân điều trị u lympho ác tính
không Hodgkin tạo trung tâm Memorial Sloan-Kettering từ năm 1975 đến
năm 1981, 67% bệnh nhân ở giai đoạn IV. Trong đó, di căn não chiếm 27% tại
thời điểm chẩn đoán, chiếm 47% tại thời điểm bệnh tiến triển [25].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN NÃO
1.2.1. Lâm sàng
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt,….
Rối loạn hành vi, lời nói, rối loạn trị nhớ đều có thể gặp do tổn thương di
căn ảnh hưởng đến các vùng chức năng.
Liệt khu trú: liệt dây thần kinh sọ não, liệt dây thần kinh vận động, liệt nửa
ngưởi. Trường hợp tổn thương di căn tiến triển nặng có thể dẫn đến liệt tứ chi…
Hội chứng màng não do hiện tượng tế bào u xâm lấn màng não, chẩn đoán
xác định bằng chọc dịch não tủy, tìm tế bào ung thư trên tiêu bản tế bào học.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định hình ảnh khối choán chỗ nội sọ, đặc
điểm đè dẩy, phù nề, chẩn đoán mứa độ lan tràn của tổn thương di căn.
Chụp cộng hưởng từ: xác định tổn thương khôi choán chỗ nội sọ, tuy
nhiên cộng hưởng từ có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính như có thể xác định
các tổn thương nhỏ, chẩn đoán sớm tổn thương di căn não ngay cả khi chưa
có triệu chứng, xác định tình trạng phù não tốt giúp gợi ý cho điều trị. Hơn
nữa, cộng hưởng từ với những kĩ thuật đặc biệt, sử dụng các xung khác nhau
tiếp cận chẩn đoán bản chẩn của khối choán chỗ, tính chất ác tinh hay lành
tình qua đố định hướng sớm chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt với các tổn
thương lành tính.
1.2.3. Sinh thiết tổn thương di căn não
Những trường hợp tổn thương không điển hình để chẩn đoán dự trên
hình ảnh, sinh thiết vẫn là lựa chọn để đưa ra chẩn đoán đúng, định hướng


7

phương pháp điều trị đối với di căn não hay là điều trị cho các bệnh lành tính
ở thần kinh trung ương khác.
1.3. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ DI CĂN NÃO
1.3.1. Điều trị bệnh nhân mới phát hiện di căn não
Tiếp cận điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân di căn não phụ thuộc vào
loại ung thư nguyên phát, tiên lượng bệnh nhân [26]. Một loại cách tiếp cận sẽ
được liệt kê sau đây:
● Với các bệnh nhân tiên lượng tốt (chỉ số toàn trạng ≥ 70%, tuổi < 65, đã
kiểm soát được u nguyên phát và không có di căn ngoài thần kinh sọ hoặc
đã được kiểm soát) có chỉ định điều trị mạnh tay
• Nếu chỉ có di căn não đơn ổ nên phẫu thuật cắt bỏ nhân di căn nếu kỹ
thuật thuận lợi sau đó bệnh nhân nên được xạ trị toàn não để giảm tỷ lệ
tái phát.
• Nếu có nhiều nhân di căn não hoặc với những bệnh nhân không thể phẫu
thuật, bệnh nhân có chỉ định nếu kỹ thuật thuận lợi. Một số chuyên gia
khuyến cáo nên xạ trị toàn não sau xạ phẫu để giảm nguy cơ tái phát,
nhưng một số chuyên gia khác thì không. Nếu không thể tiến hành được
xạ phẫu, bệnh nhân nên được xạ trị toàn não.
● Với các bệnh nhân tiên lượng xấu, xạ trị toàn não được chỉ định.
Một số cách kiểm soát triệu chứng ở những bệnh nhân di căn não bao gồm:
● Kiểm soát tăng áp lực nội sọ
● Kiểm soát và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
1.3.2. Điều trị bệnh nhân di căn não tái phát
Ở nhóm bệnh nhân tái phát hoặc có triệu chứng thần kinh trung ương
hoặc di căn ngoài sọ ổn định sau khi điều trị di căn não, phẫu thuật và xạ phẫu
đích có thể được chỉ định. Các bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này
cần được chọn lựa cẩn thận. Cần chọn lựa bệnh nhân không có bệnh lý hệ


8

thống và có chỉ số toàn trạng ≥ 70%. Những yếu tố tái phát nhanh, dưới 40
tuổi là các tiên lượng đáp ứng kém với điều trị.
Xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery)
Với các bệnh nhân có thể trạng tốt, xạ phẫu đích là một lựa chọn hợp lí
để điều trị tổn thương tái phát tại thần kinh trung ương [27]. Trong một
nghiên cứu, kết quả điều trị bằng xạ phẫu đã được ghi nhận ở 79 bệnh nhân
tái phát tại não đã điều trị ban đầu với xạ trị toàn não (96%) và/hoặc phẫu
thuật cắt bỏ (18%). Mặc dù có dưới một nửa số bệnh nhân có bệnh hệ thống
ổn định khi làm xạ phẫu nhưng vẫn có 97% số bệnh nhân có chỉ số toàn trạng
≥ 70%. Kết quả như sau:
 Thời gian sống thêm trung bình không tái phát thần kinh trung ương là 6
tháng (dao động từ 4 đến 11 tháng). Với thời gian theo dõi trung bình trong 17
tháng, 61% số bệnh nhân tiến triển tại thần kinh trung ương đồng thời và 16%
số bệnh nhân tiến triển bệnh toàn thân.
 Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 10 tháng (dao động từ 4 đến 18
tháng).
 Những yếu tố tăng tỉ lệ tử vong bao gồm bệnh nhân có HER2 (-) ([HR]
2.4,95% Cl 1.3-3.7) và bệnh hệ thống nặng (HR 2.7, 95% CI 1.4-5.2).
1.3.3. Điều trị toàn thân ung thư vú di căn não
a, Điều trị trúng đích HER2
Các bệnh nhân di căn não có HER2 (+), lựa chọn điều trị hàng đầu là
điều trị hóa chất. Mặc dù, còn ít bằng chứng nhưng sự kết hợp giữa lapatinib
và capecitabine là một sự lựa chọn tốt để thay thế xạ toàn não. Điều này đã
được chứng minh qua thử nghiệm LANSCAPE, 45 bệnh nhân di căn não
HER2(+) được điều trị lapatinib (1250 mg hằng ngày) và capecitabine
(2000 mg/m2 vào ngày 1 to 14 của chu kỳ 21 ngày) [28]. Có hơn 90% bệnh
nhân đã được điều trị trước đó với trastuzumab. Với thời gian theo dõi trung


9

bình 21 tháng, 29 bệnh nhân có đáp ứng một phần (66%), thời gian trung bình
đến khi tiến triển là 5,5 tháng, và có 32 bệnh nhân vị trí tiến triển đầu tiên ở
thần kinh trung ương. Thời gian sống thêm toàn bộ 6 tháng chiếm 91%. 22
bệnh nhân có độc tính độ ¾ (chiếm 49%) bao gồm tiêu chảy (n=9), hội chứng
tay chân (n=9), mệt mỏi (n=6) và mẩn ngứa (n=2). Như vậy sự kết hợp
lapatinib và capecitabine là điều trị bước 1 ở những bệnh nhân di căn não có
HER2(+). Những bằng chứng này ủng hộ sự kết hợp giữa lapatinib và
cabecitabine như là một điều trị bước một cho những bệnh nhân ung thư vú di
căn não có HER2(+). Nhưng do số lượng bệnh nhân còn ít nên cần có những
nghiên cứu rộng hơn so sánh giữa phương pháp này và phương thức điều trị
chuẩn (ví dụ: xạ toàn não)
b, Điều trị nội tiết
Các báo cáo ca lâm sàng chứng tỏ điều trị nội tiết có đáp ứng tốt trong
cả di căn nhu mô và di căn màng, bao gồm tamoxifen, megestrol acetate, and
thuốc ức chế aromatase [28], [29], [30].
c, Thuốc gây độc tế bào
Mặc dù chỉ có một vài hóa chất thường xuyên được sử dụng trong điều
trị ung thư vú có thể vượt qua hàng rào máu não, thực tế rất nhiều chất tương
tự với khả năng tăng tính thấm thành mạch và hệ mạch của khối u
(cyclophosphamide, fluorouracil, methotrexate, doxorubicin) có tác dụng
chống lại di căn não. Trong một báo cáo lâm sàng đã được tiến hành trên 100
bệnh nhân ung thư vú được điều trị hóa chất nhiều phác đồ khác nhau, tỉ lệ
đáp ứng là 50% và thời gian đáp ứng trung bình là 7 tháng [31]. Tuy nhiên
trong nghiên cứu này, những bệnh nhân không được điều trị ít hơn 10% so với
số bệnh nhân được điều trị hiện và gần một nửa bệnh nhân di căn không được
điều trị hóa chất.


10

Những thuốc gây độc tế bào khác được sử dụng trong điều trị di căn não
bao gồm capecitabine, temozolomide, etoposide, nhóm platinum và các dẫn
xuất của anthracycline vẫn đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm
sàng như GRN1005 [32], [33], [34], [35].
1.3.4. Tiên lượng ung thư di căn não
Tiên lượng ung thư di căn não phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Hệ thống phân
loại tiên lượng giúp định nghĩa nhóm bệnh nhân tiên lượng tốt và xấu, từ đó
có những điều trị phù hợp với từng nhóm bệnh nhân. Bao gồm hệ thống tiên
lượng của các nhà xạ trị (RTOG) (recursive partitioning analysis - RPA) và
đánh giá tiên lượng theo từng bệnh.
● RPA dựa vào chỉ số toàn trạng, tuổi, vị trí u nguyên phát và sự có mặt hay
không của di căn ngoài não. Một ví dụ trong 117 bệnh nhân ung thư vú được
xạ toàn não, có 2 bệnh nhân ở RPA loại 1, còn lại loại 2 và loại 3 khoảng 50%
số bệnh nhân. Bệnh nhân ở RPA loại 2 có thời gian sống thêm trung bình dài
hơn bệnh nhân ở RPA loại 3 (8 so với 3 tháng) [36].
● Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng yếu tố mô học là một yếu tố tiên lượng
bệnh nhân di căn não [37].
Đối với ung thư vú nói riêng, những nghiên cứu hồi cứu chứng minh
rằng tiên lượng bệnh nhân ung thư vú di căn não ngày càng cải thiện, đó là kết
quả của việc điều trị hóa chất và kiểm soát bệnh ngoài hệ thần kinh trung
ương tốt hơn. Những bệnh nhân di căn não được điều trị bằng xạ toàn não có
thời gian sống thêm trung bình dưới 6 tháng [38], [39]. Ngược lại, một nghiên
cứu hồi cứu khác ở 112 bệnh nhân ung thư vú di căn não từ 1997 đến 2007,
thời gian sống thêm trung bình là 14,4 tháng, trong khi đó thời gian sống thêm
trung bình ở những bệnh nhân có HER2(+) là 23,1 tháng. Nếu bệnh nhân
được điều trị bằng trastuzumab, thời gian sống thêm được cộng thêm khoảng


11

3 tháng [20], [40]. Tiên lượng ở nhóm bệnh nhân triple negative rất xấu [21],
[41], [42].
1.4. SINH BỆNH HỌC DI CĂN NÃO
Những hiểu biết về ung thư di căn não còn hạn chế, nguyên nhân chính
là do sự khó khăn trong việc nghiên cứu trực tiếp trên các bệnh phẩm di căn
não.
Năm 2007, Igor và cộng sự đã mô tả di căn não là kết quả của một quá
trình đa dạng với sự tham gia của nhiều tế bào khác nhau dựa trên cơ chế sinh
học phân tử phức tạp. Trong đó, các tế bào ung thư có khả năng chuyển dạng,
di chuyển hướng tới hệ thống thần kinh trung ương, tại đây xảy ra các quá
trình, té bào tự phát triển, biệt hóa và cuối cùng xâm nhập vào các mô lành
trong não hoặc tủy sống [43].
Để hình thành một tổn thương di căn não, các tế bào ung thư thay đổi
dần dần, tích lũy các biến đổi về mặt di truyền và trải qua nhiều quá trình đặc
biệt sau:
Tại khối u nguyên phát, các tế bào ung thư tích lũy dần dần các bất
thường về gen [44], [45] dẫn tới sự phát triển mất kiểm soát [46], tăng sinh
mạch quá mức, và một số đặc điểm sinh học khác cho phép các tế bào ung
thư có thể thoát qua thành mạch máu và thâm nhập vào hệ thống tuần hoàn cơ
thể [47], [48]. Các yếu tố tăng trưởng mạch máu như «vascular endothelial
growth factor» (VEGF) là yếu tố tác động mạnh nhất đến qua trình tân tạo nội
mạc mạch máu xây dựng nên một hệ thống mạch máu tân tạo của khối u,
trong đó nội mạc mạch máu của các mách máu tân tạo này cũng có thể nhạy
cảm với tế bào ung thư và cho phép các thể bào này dễ dàng xâm nhập qua
[47], [49].
Sự xậm nhập và di cư là các đặc tính quan trọng của quá trình di căn.
Các tế bào ung thư sẽ phải xâm nhập vào mô của cơ quan đến theo 3 bước
chính [50]: (1) tế bào ung thư tấn công vào khoảng gian bào ở cơ quan đích;


12

(2) các tế bào ung thư sử dụng nhiều chất trung gian chuyển hóa như các loại
enzyme phân hủy protein, các phức hơp protein kim loại làm phá hủy hoặc
tổn thương khoảng gian bào bình thường của cơ quan đích, giúp xây dựng lên
một môi trường mới phù hợp với sự phát triển của tế bào ung thư, cũng như
làm cho môi trường này lỏng lẻo và các tế bào ung thư dễ dàng di chuyển.
Các enzyme này có thể được chết tiết ra từ tế bào liên kết nằm cạnh các tế bào
ung thư hoặc từ chính các tế bào ung thư [51]. Những tế bào ung thư cũng có
thể bị hóa ứng động bởi các tê bào viêm, kích thích quá trình di căn của các tế
bào ung thư này [52]; (3) tế bào ung thư tự di chuyển, sau đó vượt qua khoang
gian bào để xâm nhập vào các mạch máu hoặc mạch bạch huyết. Những tế
bào ung thư có xu hướng mạnh di chuyển đến các mạch máu. Trong khối u
các tế bào ung thư cũng thường có khả năng định hướng xâm nhập vào các
mạch máu.
Trong những hiểu biết về cơ chế di căn của tế bào ung thư, các tế bào
ung thư cũng chọn hình thức «ngụy trang » để có thể tồn tại và phát triển
được trong mô cơ quan đích theo cách có thể là chuyển dạng có phần giống
các tế bào nhu mô của cơ đích hoặc mất đi một số phân tử bể mặt hoặc làm
giảm khả năng kết dính bề mặt giúp các tế bào này dẽ dàng xâm nhập vào
mạch máu và phát triển trong mô cơ quan đích [53].
Sự phát triển của tế bào ung thư tại cơ quan đích: khả năng di căn
của tế bào ung thư đến cơ quan đích không chỉ phụ thuộc vào kích thước tế
bào u mà còn phụ thuộc rất nhiều vào các việc nhận dạng các tế bào ung thư
qua thụ thể trên màng tế bào nội mạc mạch máu, đặc điểm nhận dạng đặc hiệu
này có thể giúp cho tế bào ung thư loại này có thể di căn đến đúng cơ quan
đặc biệt phù hợp [54]. Điều này có thể ủng hộ việc giải thích một số ung thư
hay di căn não, một số khác thì không. Ung thư phổi là loại ung thư nguyên
phát hay di căn đến não nhất bởi vì các tế bào ung thư phổi dẽ dàng xâm nhập
vào hệ thống mao mạch của phổi và cũng dễ dàng xâm nhập vào tĩnh mạch và


13

tuần hoàn tĩnh mạch rồi sẽ di chuyển đến não thông qua hệ tuần hoàn tâm thất
trái, rồi hình thành lên các khối tổn thương di căn não. Cùng một cơ chế giải
phẫu, các khối u di căn đến phổi của bất kì một khối u nguyên phát nào cũng
có thể hình thành nên các khối u di căn não từ khối u di căn này, đây là hiện
tượng di căn não của khối u di căn, quá trình này cần một thời gian chờ đợi
đầu tiên để hình thành khối u di căn đến phổi từ khối u nguyên phát.
Di căn não thường tồn tại phát triển theo một phương thức đặc biệt, khác
so với các khối u di căn của các cơ quan khác, điều này có thể ảnh hưởng bởi
não là một cơ quan được ưu tiên bảo vệ đặc biệt bởi hệ thống miễn dịch cơ
thể. Trong thời gian gần đây, việc kiểm soát tổn thương tại chỗ, tại vùng và
các di căn ở ngoài não không ngừng được cải thiện bằng các loại hóa trị,
thuốc điều trị trúng đích sinh học, miễn dich mới, những bệnh nhân ung thư
vú di căn được kiểm soát tốt các tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương
dẫn tới thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ngoài thần kinh trung ương
và thời gian sống thêm toàn bộ không ngừng dài hơn, tuy nhiên tỉ lệ xuất hiện
di căn não vẫn không ngừng tăng lên.
Điều kiện thích hợp để tế bào ung thư phát triển thành các khối di
căn não
Các tế bào ung thư sẽ cần những điều kiện nhất định để hình thành và
phát triển các khối du di căn não trong môi trường nhu mô não, trong đó, các
yếu tố kích thích tăng trưởng đặc biệt cũng như là cơ chế thích nghi kiểu hình
Darwin của các tế bào ung thư phù hợp với sinh lý của tổ chức não. Ví dụ, các
tế bào di căn não của u hắc tố ác tính có biểu hiện receptor màng kích thích
phát triển tế bào thần kinh p75NTR, mặc dù các receptor này thường được biểu
hiện ở mô bào thai, thận, tinh hoàn hoặc mô da. Các yếu tố kích thích phát
triển tế bào thần kinh có thể được sản xuất từ các tế bào hình sao, yếu tố này
cũng góp phần sản xuất ra các enzyme tổng hợp heparine chống lại sự ngưng


14

kết tế bào tạo điều kiện cho các tế bào ung thư thâm nhập sâu vào trong nhu
mô não [55].
Ngoài ra, khả năng tăng sinh mạch của khối u còn quyết định bởi các tế
bào ung thư có khả năng sản xuất ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu
(Vasculare endothelial growth factor – VEGF), qua đó lại tạo điều kiện cho
các tế bào ung thư có thể sống trong môi trường được cung cấp đủ oxy và
dinh dưỡng đẩy đủ để phát triển trong nhu mô não, một tổ chức rất đặc biệt
chỉ cần nguồn dinh dưỡng chính là đường và oxy [56].
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ
TRONG DI CĂN NÃO CỦA UNG THƯ VÚ, U HẮC TỐ VÀ U
LYMPHO
Trung tâm S1165 (thuộc INSERM-Paris, Pháp) đã nghiên cứu trên bệnh
phẩm di căn hạch của 28 bệnh nhân mắc ung thư vú có hoặc không di căn
não. Giải trình tự gen được thực hiện trên các tế bào ung thư trên bệnh phẩm
hạch di căn, sau khi bệnh phẩm khối u đông lạnh được cắt lạnh, nhuộm xanh
toluidin và quan sát trên kính hiển vi, lựa chọn và thu thập các tế bào ung thư
(microdissection laser). Các tác giả kết luận rằng sự tăng bộc lộ gen
CDKN2A/p16 có liên quan tới nguy cơ di căn não và giảm thời gian sống
thêm ở các bệnh nhân này [57].
Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn di căn, các tác
giả tiến hành phân tích trên 502 gen ở khối u nguyên phát hoặc trên các tổn
thương di căn ngoài thần kinh trung ương. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự
tăng bộc lộ của gen BARD1 và RAD51 là dấu ấn sinh học dự báo di căn não
[58].
Năm 2009, Bos và cộng sự. đã thử nghiệm trên các dòng tế bào ung thư
hắc tố và ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính có nguồn gốc từ người.
Trong quá trình nghiên cứu, đây là các dòng tế bào được ghi nhận hay phát


15

triển di căn não. Phân tích giải trình tự gen, tác giả ghi nhận có 243 gen biểu
hiện cao quá mức hoặc biểu hiện quá thấp tương ứng với nhóm bệnh nhân
phát hiện di căn não. Tiếp tục phân tích mối liên quan đơn biến khi so sánh
với các bệnh nhân được thu tuyển trong một nghiên cứu thuần tập 368 bệnh
nhân ung thư vú, tác giả ghi nhận 17 gen biểu hiện quá mức liên quan đến
tình trạng di căn não tương đồng cả trên các dòng tế bào và phù hợp với nhóm
bệnh nhân trong nghiên cứu [59].
17 gen đó bao gồm : COL13A1, HBEGF, B4GALT6, MMP1, PLOD2,
PELI1, CSF3, ANGPTL4, PTGS2, PSCN1, LTBP1, LAMA4, RGC32,
RARRES3, TNFSF10, SCNN1A et SEPP1. Sáu trong số các gen này có liên
quan đồng thời với tình trạng di căn phổi trong số 18 gen được phát hiện có
biểu hiện mạnh và liên quan đến tình trạng di căn phổi, tuy nhiên các gen này
không liên quan đến tình trạng di căn gan hay di căn hạch [60]. Những gen
được phát hiện có liên quan đến di căn phổi này thúc đẩy cơ chế sinh bệnh
học của quá trình di căn phổi, và đồng thời cũng có liên quan đến tình trạng di
căn não.
Gen ST6GALNAC5 biểu hiện mạnh liên quan đặc biệt đến tình trạng di
căn não là một kết quả quan trọng của nghiên cứu của nhóm tác giả này. Biểu
hiện của gen ST6GALNAC5 trên các tế bào ung thư thúc đẩy khả năng kết
dính của tế bào ung thư với nội mạc mạch máu, cũng như kích thích khả năng
thoát mạch giúp các tế bào ung thư tăng tính thấm và thâm nhập qua hàng rào
máu não.
Đối với u hắc tố, một nghiên cứu trên 169 bệnh nhân u hắc tố giai đoạn
di căn, giải trình tự gen trên các tổn thương di căn ngoài não cho phép xác
định PLEKHA5 là dấu ấn sinh học dự báo di căn não ở các bệnh nhân này
[61]. Có rất ít nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong u lympho di căn não.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú, u hắc tố hoặc u lympho giai đoạn
di căn tại bệnh viện Saint-Louis từ tháng 1/2003 đến tháng1/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân


Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú, u hắc tố hoặc u lympho giai

đoạn di căn (có hoặc không di căn não) dựa vào kết quả giải phẫu bệnh (chẩn
đoán xác định) và chẩn đoán hình ảnh (đánh giá giai đoạn).


Có đầy đủ kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh ung thư vú, u hắc tố

hoặc u lympho.
− Các bệnh nhân đều được theo dõi ít nhất 36 tháng kể từ khi được chẩn
đoán ung thư giai đoạn di căn.


Có đầy đủ bệnh phẩm sinh thiết tổn thương di căn não hoặc ngoài não

được dự trữ đông lạnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.


Bệnh nhân không đồng ý việc sử dụng bệnh phẩm ung thư di căn của

mình cho việc nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp, thực hiện các phân tích trên bệnh phẩm ung thư di
căn não hoặc ngoài não nhằm tìm ra dấu ấn sinh học phân tử chung dự báo di
căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho.


17

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tại Pháp: 150 bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho đủ tiêu
chuẩn đã được lựa chọn là loạt nghiên cứu đầu tiên.
Tại Việt Nam: tiếp tục lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, theo
phương pháp ngẫu nhiên bắt đầu từ tháng 11 năm 2018 (loạt nghiên cứu đối
chứng giúp so sánh sự khác nhau giữa hai quần thể bệnh nhân châu Á và châu
Âu).
2.3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.3.1. Qui trình nghiên cứu
− Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu trên;
− Ghi nhận các thông tin lâm sàng: tuổi, giới, có di căn não hay không,
số tổn thương di căn não, di căn ngoài não (cụ thể vị trí các cơ quan: hạch,
phổi, gan, xương…), thể giải phẫu bệnh, đối với u hắc tố ghi nhận thêm vị trí
nguyên phát của khối u, khối u kèm loét hay không, độ dày của khối u, thời
gian sống thêm của bệnh nhân, thời gian sống thêm kể từ khi phát hiện di căn
não…
− 150 bệnh phẩm ung thư di căn (trong đó có 28 bệnh phẩm là tổn
thương di căn não) được cắt lạnh, nhuộm xanh toluidin và quan sát trên kính
hiển vi; lựa chọn và thu thập các tế bào ung thư trên bệnh phẩm di căn nhờ
(microdissection laser) (hình minh họa).

Trước khi “microdissection laser” Sau khi “microdissection laser”
Hình 2.1. Lựa chọn tế bào ung thư trên bệnh phẩm ung thư vú di căn


18

− Tiến hành tách ARN và giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn của
bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho.
− Phân tích tìm ra những gen chung trong di căn não của ung thư vú, u
hắc tố và u lympho (sử dụng test Kruskal-Wallis) (hình vẽ)

Hình 2.2. Phân tích giải trình tự gen trong di căn não
− So sánh các gen này trong di căn não và di căn ngoài não đối với từng
loại ung thư và phân tích thông tin sinh học giúp lựa chọn 1 hay nhiều gen
tăng hoặc giảm bộc lộ trong di căn não so với những di căn khác.


19

Hình 2.3. So sánh các gen biểu hiện chung trong từng loại ung thư
− Nghiên cứu chức năng gen được lựa chọn:
+ Sử dụng kĩ thuật định lượng phản ứng khuếch đại gen (qPCR) giúp so sánh
sự bộc lộ của gen nghiên cứu ở bệnh nhân di căn não và di căn các cơ quan
khác ngoài não.
+ Lựa chọn 2 kiểu mẫu bệnh phẩm di căn của bệnh nhân ung thư vú, 3 kiểu
mẫu u hắc tố (có hoặc không di căn não) để ghép khối u dưới da trên chuột đã
bị suy giảm miễn dịch.

Hình 2.4. Chuột suy giảm miễn dịch được cấy ghép khối u của bệnh nhân


20

+ Quan sát khối u phát triển ở chuột, theo dõi toàn trạng của chuột được ghép
khối u (cân nặng, hoạt động…)
+ Lựa chọn mô hình chuột được ghép khối u có di căn não, phẫu tích khối u
được ghép trên mô hình chuột đó, phân tách các tế bào ung thư này và sử
dụng kĩ thuật CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic
Repeats)-Cas9 giúp giảm bộc lộ gen được nghiên cứu trên các tế bào.
+ Các dòng tế bào ung thư đã được giảm bộc lộ gen nghiên cứu một mặt được
nghiên cứu in vitro, đánh giá khả năng tăng sinh, xâm lấn và di căn. Một mặt
khác các dòng tế bào này được nghiên cứu in vivo: tiêm vào buồng tim chuột
các dòng tế bào ung thư này và theo dõi sự phát triển di căn trên chuột, có sự
biến mất của di căn não hay không.
2.3.2. Các chỉ số và biến số nghiên cứu
Các thông tin được tập trung khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân
được đưa vào nghiên cứu gồm:
2.3.2.1. Ghi nhận thông tin lâm sàng
− Tuổi
− Giới: Nam/nữ.
− Dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh đánh giá: số tổn thương di căn
não, các cơ quan di căn ngoài não (hạch, phổi, gan, xương…)
− Đối với ung thư vú: phân nhóm giải phẫu bệnh (luminal A, luminal B,
HER2 +, nhóm bộ ba âm tính)
− Đối với u hắc tố: vị trí u nguyên phát (vùng đầu cổ…), u kèm loét, độ
dày u, …
− Thời gian sống thêm của bệnh nhân, thời gian sống thêm của bệnh
nhân kể từ khi phát hiện di căn não
2.3.2.3. Ghi nhận kết quả phân tích sinh học phân tử


21

− Giải trình tự gen trên bệnh phẩm ung thư di căn, lựa chọn 1 hay nhiều
gen nghiên cứu dựa trên kết quả phân tích gen và phân tích thông tin
sinh học.
− Nghiên cứu chức năng gen trên in vitro và in vivo.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
− Nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS20.0.
− Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:

+ Tính tỉ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị
lớn nhất;
+ So sánh hai số trung bình bằng t-test;
2
+ So sánh hai tỉ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test χ ,
Fisher'Exact test;
+ Đánh giá thời gian sống thêm theo phép toán Kaplan-Meyer.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
− Bệnh nhân được thông báo đầy đủ về nghiên cứu và sử dụng bệnh
phẩm tổn thương di căn cho nghiên cứu
− Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức và hội đồng nghiên cứu
tại Pháp (với các bệnh nhân tại Pháp) và hội đồng đạo đức tại Việt Nam (với
các bệnh nhân tại Việt Nam).
− Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn của bệnh nhân ung thư vú, u
hắc tố, u lympho và phân tích các thông tin sinh học nhằm mục đích xác
định một hay nhiều gen tăng hoặc giảm bộc lộ trong di căn não so với các
di căn ngoài não


22

3.2. Nghiên cứu chức năng của gen, vai trò của gen trong tiên lượng nguy
cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho

Chương 4
BÀN LUẬN


23

4.1. Giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn của bệnh nhân ung thư vú, u
hắc tố, u lympho và phân tích các thông tin sinh học nhằm mục đích xác
định một hay nhiều gen tăng hoặc giảm bộc lộ trong di căn não so với các
di căn ngoài não
4.2. Nghiên cứu chức năng của gen, vai trò của gen trong tiên lượng nguy
cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho

KẾT LUẬN


24

KIẾN NGHỊ


25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×