Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, và điều TRỊ TRÀN mủ MÀNG PHỔI

+BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐỨC TRỌNG

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng,
vµ ®iÒu trÞ trµn mñ mµng phæi
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN


Đề hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội Tổng Hợp đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại trường.
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi
được học tập và nghiên cứu tại quý viện.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng bộ
môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy hướng dẫn đã chỉ
bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá trình
làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi
nhiều ý kiến để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ, điều dưỡng của
Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: Bố, mẹ, những
người thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện
cho tôi trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Phạm Đức Trọng

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Phạm Đức Trọng, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên ngành Nội
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Ngô Quý Châu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Phạm Đức Trọng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacillus

BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

TMMP

: Tràn mủ màng phổi

DMP

: Dịch màng phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi....................................................4
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................4
1.1.2. Về mô học màng phổi.....................................................................5
1.1.3. Sinh lý học màng phổi.....................................................................5
1.2. Nguyên nhân TMMP..............................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân...................................................................................7
1.2.2. Yếu tố thuận lợi...............................................................................8
1.2.3. Căn nguyên vi sinh..........................................................................8
1.3. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP.....................................................9
1.3.1. Giải phẫu bệnh................................................................................9
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh...........................................................................11
1.4. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................11
1.4.1. Tuổi................................................................................................11
1.4.2. Triệu chứng toàn thân....................................................................11
1.4.3. Triệu chứng cơ năng......................................................................12
1.4.4. Triệu chứng thực thể......................................................................12
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................13
1.5.1. Xét nghiệm dịch màng phổi..........................................................13
1.5.2. Xét nghiệm máu............................................................................14
1.5.3. Xquang ngực thẳng.......................................................................14
1.5.4. Siêu âm màng phổi........................................................................15
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực......................................................16
1.6. Điều trị..................................................................................................16
1.6.1. Nguyên tắc điều trị........................................................................16
1.6.2. Điều trị cụ thể................................................................................17


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.....................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................21
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin....................................................21
2.2.3. Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí dưới
siêu âm khoang màng phổi............................................................26
2.2.4. Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí mở
dưới chụp cắt lớp vi tính ngực......................................................30
2.2.6. Bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi qua sonde dẫn
lưu.................................................................................................37
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................42
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................44
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................44
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................44
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................45
3.1.3. Thời gian khởi phát bệnh...............................................................45
3.1.4. Nguyên nhân.................................................................................46
3.1.5. Triệu chứng lúc nhập viện.............................................................46
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng....................................................................47
3.1.7. Yếu tố thuận lợi và bệnh đồng mắc...............................................48
3.1.8.Xét nghiệm máu.............................................................................49
3.1.9. Dịch màng phổi.............................................................................50
3.1.10. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh...............................................53


3.1.11. Nội soi phế quản..........................................................................56
3.1.12. Kết quả điều trị............................................................................56
3.2. Áp dụng bảng kiểm trên lâm sàng........................................................59
3.2.1. Chuẩn bị trước khi mở...................................................................59
3.2.2.Tiến hành thủ thuật.........................................................................61
3.2.3. Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu.....................................................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................65
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi.........................65
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................65
4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................69
4.1.3. Kết quả điều trị..............................................................................74
4.2. Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong tràn mủ màng phổi.............77
4.2.1 Chuẩn bị trước khi tiến hành..........................................................77
4.2.2.Tiến hành thủ thuật.........................................................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổ............................................................44
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát.........................................................................45
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể.....................................................47
Bảng 3.4. Hút thuốc và uống rượu..................................................................48
Bảng 3.5: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước và sau điều trị của bệnh
nhân tràn mủ màng phổi................................................................49
Bảng 3.6. Tế bào dịch màng phổi....................................................................51
Bảng 3.7: Tỷ lệ các loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi.......................52
Bảng 3.8. So sánh số lượng DMP trước và sau điều trị trên siêu âm màng phổi.54
Bảng 3.9. Tình trạng vách hóa khoang màng phổi..........................................55
Bảng 3.10: Tổn thương trên nội soi phế quản.................................................56
Bảng 3.11. Ngày điều trị bệnh nhân................................................................56
Bảng 3.12. Loại kháng sinh dùng trong điều trị..............................................57
Bảng 3.13.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh.............................................................57
Bảng 3.14. Cách phối hợp kháng sinh.............................................................58
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả điều trị nội khoa................................................59
Bảng 3.16: Kiểm tra chỉ đinh và sự cam kết đồng ý gia đình và bệnh nhân........59
Bảng 3.17. Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, trong mở màng phổi..............61
Bảng 3.18. Sonde dẫn lưu màng phổi.............................................................62
Bảng 3.19. Tai biến trong khi đặt sonde dẫn lưu màng phổi...........................62
Bảng 3.20: Tai biến sau khi đặt sonde dẫn lưu................................................63
Bảng 3.21. Thể tích dịch trong giờ đầu và màu dịch dẫn lưu.........................63
Bảng 3.22. Loại xét nghiệm dịch màng phổi..................................................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................45
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân tràn mủ màng phổi................................................46
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện..........................................................46
Biểu đồ 3.4. Bệnh đồng mắc...........................................................................48
Biểu đồ 3.5: Màu sắc mủ màng phổi...............................................................50
Biểu đồ 3.6: Mùi của mủ màng phổi...............................................................50
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi...........................51
Biểu đồ 3.8. Vị trí tràn dịch màng phổi trên x quang ngực thẳng...................53
Biểu đồ 3.9: Mức độ DMP trên Xquang ngực thẳng.......................................53
Biểu đồ 3.10. So sánh số lượng dịch trên Xquang trước và sau điều trị mủ
màng phổi..................................................................................54
Biểu đồ 3.11: Tổn thương nhu mô trên phim cắt lớp vi tính...........................55
Biểu đồ 3.12: Mở màng phổi sau khi đánh dấu vị trí mở dưới siêu âm khoang
màng phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực........................................60
Biểu đồ 3.13: Mức độ đau sau đặt sonde dẫn lưu...........................................64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều trên xquang ngực thẳng.........24
Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng...........24
Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên CT ngực.................................................25
Hình 1.4: Tràn dịch màng trên siêu âm màng phổi.........................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi hay còn gọi là viêm mủ màng phổi hoặc mủ màng phổi. Đây có thể là
lớp mủ thực sự nhưng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng
bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần cơ bản
của mủ [1].
Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong các tác nhân TMMP thì vi
khuẩn là nguyên nhân chủ yếu. Khoảng 50% là tiên phát, còn lại là nhiễm
trùng thư phát từ các tạng kế cận: Phổi, trung thất, gan, tim hoặc tràn dịch
màng phổi dịch thấm bội nhiễm hoặc ổ di bệnh do nhiễm khuẩn huyết. Ở Anh
và Mỹ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tỷ lệ mắc mỗi năm 8-15 người /1000
dân, 40-57% số này có biến chứng tràn dịch màng phổi và khoảng 5-10% tiến
triển thành mủ màng phổi [2]. Nó cũng phổ biến ở người già và trẻ nhỏ[3].
Vào thập niên thứ 6 và thứ 7 bệnh xuất hiện nhiều ở người lớn [4], tràn dịch
màng phổi cận phổi và mủ màng phổi xuất hiện với tỷ lệ 3,3/100000 trẻ em
mỗi năm [5]. Sự gia tăng tỷ lệ TMMP cũng như sự thay đổi về phân bố theo
độ tuổi đối với bệnh nhân cao tuổi cũng đã được báo cáo [6]. Một nhiên cứu
về TMMP ở Canada từ năm 1995-2003 cho thấy tỷ lệ mắc trong độ tuổi 20-40
tuổi là 2-6/100000 người, độ tuổi từ 75-79 tuổi là 19/100000 người [7]. Trong
một nghiên cứu ở Đài Loan từ năm 1999-2008 tỷ lệ mắc tăng ở độ tuổi > 65
tuổi là 9,5% [8]. Bởi vì sự gia tăng của độ tuổi, bệnh nhân mắc TMMP có
diễn biến phức tạp bởi vì sự phối hợp của nhiều bệnh. Ước tính 40-58% bệnh
nhân có mắc ít nhất 1 bệnh phối hợp[8][9]. Bệnh này có tỷ lệ tử vong tương
đối cao thay đổi đáng kể theo độ tuổi. Tỷ lệ tử vong trong khoảng 30 ngày
nằm viện 2-7% ở độ tuổi < 45 tuổi, tăng 20-25% ở bệnh nhân > 75 tuổi[8][9].
Bệnh diễn biến cấp tính với các biểu hiện rầm rộ như sốt cao, đau ngực, khó


2

thở, ho, ộc mủ hoặc diễn biến mạn tính có thể do TMMP giai đoạn cấp không
được phát hiện cũng có thể do điều trị không có kết quả. Hậu quả là dày dính
màng phổi, vách hóa màng phổi gây biến dạng lồng ngực ảnh hưởng tới chức
năng hô hấp. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995) dày dính màng phổi là di chứng
rất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96% [10]. Để hạn chế và khắc phục
những biến chứng này TMMP cần được điều trị sớm và tịch cực, toàn diện và
theo đúng giai đoạn bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút mủ màng
phổi, dẫn lưu mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng thuốc tiêu sợi huyết,
nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi, phục hồi chức năng hô
hấp sớm cho bệnh nhân
Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị TMMP như kháng sinh, chọc
hút mủ màng phổi, dẫn lưu màng phổi mang lại nhiều kết quả khả quan cho
bệnh nhân. Tuy nhiên, TMMP vẫn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm do
những thay đổi về vấn đề vi khuẩn hoc, tình trạng kháng kháng sinh, và
những khó khăn trong điều trị đặc biệt là các nước phát triển. ở Mỹ, Anh là
những nơi có nền y học phát triển, hàng năm có khoảng 65.000 trường hợp
nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí điều trị khoảng 500
triệu bảng[11]. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 6,5%-35,7%[12]..
Để hạn chế tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa cần kết
hợp nhiều biện pháp như: kháng sinh, dẫn lưu mủ màng phổi dưới hướng dẫn
siêu âm hay cắt lớp vi tính, bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi
(streptokinase, altelase) trong trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ màng
phổi tốt hơn. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những nhược điểm nhất
định như thuốc tiêu sợi huyết có thể gây phản ứng dị ứng, sốt, chảy máu màng
phổi, dị ứng với kháng sinh đang dùng gây shock phản vệ thậm chí tử vong.
Các bước trong quy trình mở màng phổi đã được Bộ Y tế quy định rất rõ ràng
trong cuốn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp”.


3

Tuy vậy việc chấp hành các bước trong quy trình, việc theo dõi các diễn biến
kết quả của phương pháp điều trị này vẫn còn một số vấn đề cần quan tâm.
Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc tuân thủ thực hiện các
bước trong quy trình mở màng phổi ở nước ta hiện nay. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ
màng phổi” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng phổi tại

2.

Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-9/2018
Nhận xét kết quả điều trị tràn mủ màng phổi và áp dụng bảng kiểm mở
màng phổi trong điều trị tràn mủ màng phổi.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu
- Màng phổi là bao thanh mạc bọc lấy phổi màng phổi bao gồm lá thành
và lá tạng, giữa 2 lá màng phổi là khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
+ Màng phổi tạng: Lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu mô
phổi, lách vào giữa các khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau. Ở
quanh rốn phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi tạng. Mặt
trong áp sát nhu mô phổi, mặt ngoài nhẵn bóng áp vào lá thành [13].
+ Màng phổi thành: Lá thanh mạc phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên
cơ hoành, mặt bên trung thất. Phần màng phổi trùm lên đỉnh phổi gọi là vòm
màng phổi. Góc giữa các phần của màng phổi (tương ứng với bờ phổi) gọi là
ngách màng phổi bao gồm ngách sườn-hoành, ngách sườn-trung thất, ngách
hoành-trung thất [13].
+ Tổng diện tích 2 lá màng phổi mỗi bên là 1m 2. Bình thường 2 lá
màng phổi áp sát, chỉ tách xa nhau khi có dịch hoặc khí tràn vào.
- Phân bố bạch mạch và mạch máu:
+ Cấp máu cho lá tạng là các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế
quản. Hệ bạch huyết đổ về hạch bạch huyết rốn phổi.
+ Cấp máu cho lá thành là động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này xuất phát từ động mạch chủ. Máu từ
mao mạch ở lá thành đổ về tĩnh mạch liên sườn. Hệ bạch huyết đổ về hạch
bạch huyết trung thất.
- Phân bố thần kinh
+ Là thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thần
kinh hoành, thần kinh liên sườn, thần kinh X.


5

+ Lá tạng được phân bố rất ít dây thần kinh, trừ khu vực rãnh liên thùy,
thần kinh chi phối là các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm.
+ Trong các bệnh lý màng phổi (như viêm màng phổi, tràn dịch màng
phổi) sẽ kích thích dây thần kinh lá thành màng phổi gây cảm giác đau trên
lâm sàng.
1.1.2. Về mô học màng phổi
- Cấu trúc màng phổi là màng liên kết từ gồm 3 lớp:
+ Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): Lớp biểu mô cấu tạo gồm lớp tế bào dẹt. Nhờ lớp tế bào này mà lá thành,
lá tạng trượt lên nhau dễ dàng. Các tế bào này có thể bong ra rơi vào khoang
màng phổi.
+ Lớp dưới biểu mô: Lớp liên kết mỏng chứa sợi võng, sợi chun mảnh,
không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp biểu mô này dày nên
và có hiện tượng tăng sinh nhiều mạch máu.
+ Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và giàu
1.1.3. Sinh lý học màng phổi
- Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm -3 cmH2O đến
-8 cmH20, có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch màng phổi sinh lý 110ml). Lớp dịch giúp cho hai lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong động
tác hô hấp. Hàng ngày lượng dịch tiết và tái hấp thu trong khoang màng phổi
khoảng 800-1000ml. Hai khoang màng phổi tách biệt nhau và tách biệt với
màng ngoài tim.
- Quá trình tiết dịch và tái hấp thu ở màng phổi được cân bằng đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [14]. Cân bằng này
tuân theo phương trình Starling phụ thuộc: Áp lực thẩm thấu, áp lực keo
huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi màng phổi. Ở lá thành áp lực
thủy tĩnh khoảng 30 cmH2O, áp lực khoang màng phổi khoảng -5 cmH2O,


6

tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cmH2O. Áp lực keo
trong lòng mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch màng phổi 6 cmH2O, tổng
cộng áp lực keo kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O. Do vậy cân bằng của
các áp lực (35-29=6) có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào khoang
màng phổi. Ở lá tạng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch khoảng 16 cmH2O, áp
lực keo trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở lá thành nên tổng
áp lực kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O. Cân bằng các áp lực có hướng
kéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mach phổi tạng. Vì vậy
dịch được thấm ra từ lá thành và được hấp thu vào lá tạng [15].
- Ngoài ra dịch màng phổi được hấp thu bởi hệ thống bạch mạch ở lá
thành: Dịch màng phổi, protein, tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ
vi thể thông với mạng lưới bạch huyết dưới lá thành
- Tràn dịch màng phổi xảy ra khi các điều kiện trên thay đổi như:
+ Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi do suy tim, tràn
dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim.
+ Do hệ mạch bị đè ép, tắc nghẽn trong hội chứng tĩnh mạch chủ trên,
các khối u trong lồng ngực, các nang, các kén trong lồng ngực, chấn thương.
+ Do giảm áp lực keo trong lòng mạch: Hội chứng thận hư, xơ gan, suy
dinh dưỡng, viêm ruột non gây giảm protein máu.
+ Do tăng tính thấm mao mạch: phù viêm, bệnh dị ứng miễn dịch.
+ Do các nguyên nhân từ ổ bụng: tràn dịch màng bụng
- Trong dịch màng phổi bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu
đơn nhân 30-70%, bạch cầu lympho 2-30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô
màng phổi 3-70%[16]. Dịch màng phổi chứa protein như dịch kẽ, bicarbonate
cao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ huyết tương[17].
1.2. Nguyên nhân TMMP
1.2.1. Nguyên nhân
- Có thể là nguyên phát, nhưng thường là thứ phát sau bệnh lý nơi khác như
+ Bệnh ở phổi như viêm phổi, áp xe phổi, ung thư phổi bội nhiễm, dị
vật ở phổi, nấm phổi, tắc động mạch phổi bội nhiễm… lúc này quá trình viêm


7

nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch mạch, mạch máu hoặc vỡ
tổn thương trực tiếp vào khoang màng phổi.
+ Bệnh ở trung thất như dò khí phế quản, dò thực quản, áp xe hạch trung thất.
+ Bệnh ở thành ngực như viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, áp xe vú.
+ Bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe
gan, áp xe quanh thận.
+ Bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết.
+ Bội nhiễm sau các can thiệp vào lồng ngực hoặc sau các chấn thương,
vết thương gây tràn máu màng phổi.
- Theo Seaton, TMMP do viêm phổi là hay gặp nhất (60%), tiếp theo là
các nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực
quản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống[18]
Hàng năm tại Anh có khoảng 50000 người bị TMMP trong đó hơn 40% là do
viêm phổi[16]. Khoảng 70% TMMP xuất hiện sau viêm phổi. Viêm màng
phổi dẫn đến tràn dịch màng phổi cận phổi và sự xâm nhập vi khuẩn vào
khoang màng phổi. Vì vậy, yếu tố nguy cơ viêm phổi, bao gồm viêm phổi do
hít phải (đặt ống nội khí quản trên bệnh nhân đột quỵ), suy giảm miễn dịch
(bệnh lý huyết học, liệu pháp hóa chất, HIV, suy dinh dưỡng, nghiện rượu.
Nguyên nhân TMMP khác như do thầy thuốc (< 20%), chấn thương (3%) như
chảy máu khoang màng phổi không dẫn lưu gây nhiễm trùng thứ phát. TMMP
có thể hình thành sau can thiệp vào khoang màng phổi như phẫu thuật lồng
ngực (12%) hoặc thủ thuật y khoa như đặt sonde dẫn lưu khoang màng phổi,
chọc hút khoang màng phổi[19]. Tại Viêt Nam theo Bùi Xuân Tám (1981)
nguyên nhân gây TMMP hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp
xe gan, áp xe dưới cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổi
không vô khuẩn. Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh
viện Bạch Mai vào năm 2005 trên 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêm
phổi chiếm 50%, nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, chọc hút màng phổi
14%, nguyên nhân khác 12%[20].


8

1.2.2. Yếu tố thuận lợi
Bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch: Nghiện rượu, đái tháo đường,
HIV/AIDS, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính, là các nguyên nhân thuận lợi
dẫn đến bệnh nhiễm trùng trong đó có TMMP.
1.2.3. Căn nguyên vi sinh
Vi khuẩn gây TMMP gồm TMMP do lao và TMMP không do lao. Bệnh
nhân thường được dùng kháng sinh trước khi nhập viện nên tỷ lệ nuôi cấy vi
khuẩn dương tính không cao, tỷ lệ nuôi cấy không xác định vi khuẩn tùy từng
tác giả, nhưng khoảng 25%-35%. Trước khi kháng sinh ra đời, vi khuẩn
streptococcus là loại vi khuẩn thường xuyên được phân lập nhất trong TMMP.
Nhưng khảo sát hiện nay cho thấy sự ra tăng của vi khuẩn yếm khí, tụ cầu
vàng…Trẻ em và những người bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus,
trong khi bệnh nhân đã nằm điều trị lâu dài hoặc người bị bệnh HIV thường bị
TMMP do vi khuẩn Gram âm, Mycobacteria và nấm [21], [22]. Trong một
nghiên cứu tại Australia từ năm 2006-2011 cho thấy TMMP do vi khuẩn cộng
đồng thì chủ yếu do streptococcus (33,8%), đặc biệt nhóm viridans
streptococci (27,5%), bao gồm Streptococcus anginosus (13,8%). S. aureus là
nguyên nhân phổ biến TMMP do vi khuẩn bệnh viện (12,8%) và cũng thấy ở
TMMP do vi khuẩn cộng đồng (9,2%). Tụ cầu vàng kháng methicillin không
thường thấy ở cả 2 nhóm: 1,3% ở nhóm vi khuẩn cộng đồng so với 4% nhóm
vi khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn gram âm cũng thường thấy ở nhóm vi khuẩn
bệnh viện với tỷ lệ 32,8% so với 21,7% nhóm vi khuẩn cộng đồng[23]
1.3. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP
1.3.1. Giải phẫu bệnh
- Qua 3 giai đoạn
+ Viêm màng phổi lan tỏa: Giai đoạn màng phổi xung huyết mạnh,
trong khoang màng phổi có ít dịch lưu hành tự do.


9

+ Giai đoạn khu trú (giai đoạn hóa mủ): Mủ tích tụ sau 1-3 tuần và khu
trú ở các vùng thấp. Fibrin lắng đọng gây ra dày dính màng phổi, và vách hóa
màng phổi
+ Giai đoạn xơ hóa và co rút (giai đoạn đóng kén): Sau 6 tuần viêm
mủ, màng phổi tăng xơ dày 2-3cm. Ổ cặn màng phổi hình thành, màng phổi
co rút làm khoang liên sườn hẹp lại. Hậu quả cuối cùng là của TMMP là dày
dính màng phổi khó hồi phục. Do vậy chỉ có thủ thuật bóc màng phổi giải
phóng phổi mới xử lý được biến chứng này

Viªm mñ mµng phæi

Không do chấn thương

Nhiễm khuẩn trong
lồng ngùc

Nhiễm
khuẩn phổi

Nhiễm khuẩn trong
ngoài lồng ngùc

Viêm trung Viêm xương
thất

Áp xe dưới
cơ hoành
áp xe gan

Do chấn thương

Do thầy

Không do thầy

Thuốc

Thuốc

Cắt phổi
Gâyrò
thựcquản
Chọc dò lồng
ngực
Sinh thiết gan

Vết thương
(dao, đạn…)gan


10

Lao phổi
Giãn phế

Viêm phổi

Xương ức
Cột sống
Xương sườn

quản

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh học của MMP
Theo Seaton A. Seaton D., Leitch AG – 1989 [14]


11

1.3.2. Cơ chế sinh bệnh
TMMP sinh ra nhờ 3 cơ chế
+ TMMP do viêm phổi màng phổi hay gặp nhất thường gây ra micro
áp xe dưới màng phổi.
+Nhiễm trùng trực tiếp do chấn thương, chọc dò khoang màng phổi bội
nhiễm, sau các thủ thuật ngoại khoa.
+Nhiễm trùng kế cận: Rò khí phế quản, dò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành.
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Tuổi
TMMP có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995) lứa
tuổi từ 28-45 chiếm 66%[10].Theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu vào năm
2015 tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân độ tuổi
hay gặp nhất trên 45 tuổi chiếm 80%, từ 15-29% chỉ chiếm 7,5%[24]. Theo
một số nghiên cứu nước ngoài: Nghiên cứu của Nadeem A và các cộng sự vào
năm 2000 ghi nhận tuổi thường gặp 10-20 tuổi (chiếm 42%), từ 10-40 tuổi là
81,8%[25]. Theo Chin NK (1997) ghi nhận tuổi trung bình của nhóm TMMP
là 57±17 tuổi [26]. Theo Brim F và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 601 bệnh
nhân thì nam giới chiếm 71,4%, độ tuổi trung bình là 63 tuổi[23].
1.4.2. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh khởi phát cấp tính,đột ngột.
- Sốt cao liên tục hoặc sốt dao động kèm rét run. Trường hợp sốt nhẹ kéo
dài, do bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc trước đó đã dùng kháng sinh.
- Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt hốc hác,
mệt mỏi
- Gầy sút, suy kiệt nếu nung mủ kéo dài


12

1.4.3. Triệu chứng cơ năng
- Ho: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra mủ.
- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, đau tăng lên khi ho, khi hít vào
sâu, đau xuyên ra sau lưng,và lên nách (đau kiểu màng phổi)
- Khó thở 2 thì, tăng lên tùy theo tiến triển của bệnh.
1.4.4. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực bên bệnh kém di động.
- Hội chứng 3 giảm bên TMMP: Gõ đục, rung thanh giảm, mất rì rào phế
nang. Trường hợp TMMP cục bộ, khó phát hiện hội chứng 3 giảm
- Triệu chứng ít gặp: Hạch nách sưng đau, da thành ngực bên TMMP phù
nề.
- Chọc dịch màng phổi: Dịch màng phổi có tính chất sau
+ Màu hơi đục hoặc có sợi vẩn
+ Mủ có thể xanh, đục, vàng hoặc màu chocolate
+ Mủ có mùi thối trong trường hợp vi khuẩn yếm khí, không mùi trong
trường hợp vi khuẩn ái khí.
1.4.4. Tràn mủ màng phổi cấp tính
Khởi đầu thường đột ngột rầm rộ nhưng có khi khởi đầu bằng những
triệu chứng không rõ ràng như bị cảm cúm thông thường. Nhiều khi vì mủ
màng phổi là thứ phát do các bệnh khác dẫn đến nên khó xác định chính xác
thời gian khởi phát bệnh.
Giai đoạn toàn phát có thể thấy:
+ Đau ngực, khó thở, ho khan.
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gầy sút.
+ Hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi
+ Bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, CRP,
procalcitonin, máu lắng tăng cao.
+ Xquang ngực thẳng, siêu âm khoang màng phổi, cắt lớp vi tính ngực
phát hiện tràn dịch khoang màng phổi


13

+ Chọc hút dịch khoang màng phổi: Chẩn đoán xác định, đồng thời xác
định vi khuẩn trong mủ và làm kháng sinh đồ.
1.4.5. Tràn mủ màng phổi bán cấp và mãn tính
Thường sau khi khởi đầu từ trên 2 tháng nếu không được điều trị đúng
đắn và tích cực.
+ Đau ngực, khó thở, ho có đờm, hoặc có mủ hôi nếu mủ màng phổi có
dò phế quản
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc tuy không rầm rộ như giai đoạn cấp
tính nhưng toàn trạng bệnh nhân thường suy kiệt nặng, hội chứng thiếu
máu trên lâm sàng.
+ Hội chứng 3 giảm.
+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm.
+ Xquang ngực thẳng và cắt lớp vi tính ngực thường thấy có ổ cặn vùng
dưới và sau của khoang màng phổi
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
1.5.1. Xét nghiệm dịch màng phổi
- Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi: Xét nghiệm nuôi cấy tìm căn
nguyên vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, vấn đề sử dụng
kháng sinh của bệnh nhân trước hay sau lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm.
Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tùy thuộc từng tác giả khoảng 1/3-1/4 trường
hợp. Nguyên nhân hay gặp vi khuẩn ái khí đặc biệt vi khuẩn Gram dương
thuộc nhóm Streptococcal và Staphylcocal như Streptococcus pneumoniea,
Staphylcocus aureus, Hemophinus influenzea[27]
- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi: Chủ yếu là BCĐN thoái hóa, đại
thực bào tăng cao, tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán đây là dịch mủ. Nguyễn
Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào học trong những trường hợp TMMP
thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế bào nguyên
vẹn ít [28]


14

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: Không làm trong trường hợp dịch
mủ điển hình, chỉ làm khi dịch trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay
dịch tiết giúp định hướng chẩn đoán sớm nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm
mủ màng phổi.[16]
+ Để chẩn đoán xác định dịch thấm hay dịch tiết, dựa vào tiêu chuẩn
của Light R.W
 Protein dịch màng phổi ≥ 30 g/l
 LDH ≥ 200 UI/L
 Protein dịch màng phổi/huyết tương ≥ 0,5
 LDH dịch màng phổi/huyết tương ≥ 0,6
1.5.2. Xét nghiệm máu
Chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng như số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ
lệ BCĐNTT tăng, CRP tăng. Có thể thấy tình trạng thiếu máu nếu nung mủ
kéo dài.
1.5.3. Xquang ngực thẳng
- Là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng,
đánh giá các bệnh phổi-phế quản lồng ngực. Giúp xác định tràn dịch màng
phổi, vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch.
- Mức độ TMMP[29]
 Mức độ ít: Dịch đọng vùng góc sườn hoành trên phim hình ảnh tù
góc sườn hoành, chụp tư thế nghiêng phát hiện lượng dịch ≥ 10ml
 Mức độ trung bình: Mờ đậm không đều nửa trường phổi hoặc 2/3
trường phổi trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Trong TMMP, dịch màng
phổi thường có tỷ trọng cao nên khi chụp thường không tạo đường cong
Damoiseu có thể hình ảnh đám mờ không đều, chỗ đậm ít, chỗ đậm nhiều
 Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoang
liên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim
và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Lượng dịch trung bình có thể trên 2l.
 Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờ
tương ứng.


15

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2
mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy.
 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sát
vùng nách
 Tràn dịch màng phổi thể đỉnh: Đám mờ vùng đỉnh phổi.
 Tràn dịch màng phổi thể trung thất: Bóng trung thất rộng ra không
đối xứng hoặc đám mờ hình tam giác cạnh trung thất dưới
 Tràn dịch màng phổi thể hoành: Hình vòm hoành cao hơn bình
thường, đỉnh vòm hoành chuyển từ 1/3 trong ra 1/3 ngoài.
 Tràn dịch có vách ngăn: Hình mờ xếp theo dọc vùng nách
 Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi khác như khối
u, viêm phổi, xẹp phổi…
1.5.4. Siêu âm màng phổi.
 Cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, số lượng, vị trí tràn
dịch, các ổ dịch, dày dính màng phổi.
 Dấu hiệu tràn dịch màng phổi:
+ Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá màng phổi, khi tràn dịch nhiều có
hình ảnh nằm ngang.
+ Hình ảnh trống âm bất cứ vị trị nào trong tràn dịch màng phổi khu trú.
+ Tràn dịch màng phổi có vách ngăn: Hình ảnh trống âm hoàn toàn
hoặc ổ thưa âm kích thước không đều cắt nhau bởi các lớp tăng âm nằm trong
khoang màng phổi.
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Có giá trị chẩn đoán trong TMMP số lượng ít, khu trú như viêm mủ
trên thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất. Số lượng, kích thước ổ dịch,
mức độ đặc của dịch ở mức độ nào
- Phát hiện tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên x
quang thường không thấy: Mức độ dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi,
vách hóa màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×