Tải bản đầy đủ

GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

1

GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU
THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư
thường gặp nhất trên thế giới nói chung và đứng hàng thứ 5 trong số các ung
thư hay gặp ở các nước có nền công nghiệp phát triển. Tại Pháp, UTTQ
chiếm khoảng 15% tổng số các u ác tính của ống tiêu hoá. Tại Việt Nam, theo
tài liệu mới nhất được công bố năm 2006 của bệnh viện K Hà Nội thông qua
một nghiên cứu dịch tễ học trên toàn quốc [1] thì UTTQ đứng hàng thứ 5
trong số các ung thư nói chung.
Ung thư thực quản, mặc dù được xếp trong nhóm điều trị đa phương
thức (multimodality therapy), nhưng phẫu thuật cắt bỏ u triệt căn vẫn là lựa
chọn hàng đầu khi còn khả năng cắt được u.
Phẫu thuật cắt TQ do ung thư là một phẫu thuật lớn, khá phức tạp, cả về
kỹ thuật lẫn gây mê hồi sức, với nhiều thì mổ và đường mổ phối hợp (bụng,
ngực, cổ).
Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hóa, trải dài từ hạ hầu, đi qua
vùng cổ, khoang ngực và tận cùng ở tâm vị trong khoang bụng dưới cơ hoành.
Trên đường đi như vậy, TQ liên quan chặt chẽ với rất nhiều tạng, bộ phận

quan trọng như thần kinh, mạch máu, bạch mạch (tĩnh mạch đơn), rất dễ bị
tổn thương trong quá trình phẫu tích giải phóng thực quản và u ung thư.
Ngày nay tuy đã có rất nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật mổ xẻ nhưng dù
là mổ bằng kỹ thuật nào, mổ mở hay mổ nội soi, thì việc phẫu tích nạo vét


2
hạch là công đoạn rất quan trọng. Trong khi đó hệ thống hạch bạch huyết của
TQ lại trải dài suốt cả 3 vùng: cổ, ngực và bụng. Chính vì thế việc nắm vững
cấu trúc giải phẫu của TQ là rất quan trọng đối với phẫu thuật viên mổ ung
thư TQ.
Chuyên đề này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu chính sau đây:
1. Mô tả cấu trúc giải phẫu TQ và liên quan tại mỗi vùng cụ thể
2. Mô tả đặc điểm của mạng mạch cấp máu của TQ và hệ thống hạch
bạch huyết của thực quản


3
I. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ CÁC LIÊN QUAN
1.1. Hình dáng, kích thước và vị trí
Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá. TQ tận cùng bằng cách
mở vào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày. Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo
thành một ống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, với đường kính đo được là
2,5x1,6cm. Phần thấp TQ là ống tròn, đường kính là 2,5x2,4cm [2].
Thực quản bị đè ép từ ngoài vào bởi một số tạng lân cận như mạch
máu, cơ...tạo ra các chỗ hẹp của TQ, có thể nhận biết qua theo dõi trên màn
huỳnh quang tăng sáng (Xquang) khi cho BN uống barit hoặc soi TQ ống
mềm (endoscopy) [2],[3]. Quai ĐM chủ ngực đi ở bên trái và trước bên tạo
thành chỗ đè ấn rõ nhất vào TQ, tâm nhĩ trái và phế quản gốc bên trái cũng tì
đè vào TQ ở điểm cách cung răng trên (CRT) 22cm. Cũng có khi xảy ra
trường hợp đè ấn do cơ hoành, nhưng thường thấy nhiều hơn là do 2 cơ thất
trên và dưới của TQ. Bằng cách đo áp lực trong lòng TQ có thể xác định được
vị trí của các chỗ đè ép này là ở phần đầu TQ cách CRT 14-16cm và tại chỗ
TQ đổ vào dạ dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1-1).
Chiều dài của TQ được xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa
sụn móng (cricoid cartilage) và lỗ tâm vị. Ở người trưởng thành, chiều dài này
đo được từ 22-28cm (24± 5), trong đó có đoạn nằm trong khoang bụng dài 26cm [4],[5],[6]. Trái ngược với nhận xét của Lerche [7], Liebermann-Meffert
và cộng sự [8] thấy rằng chiều dài TQ có liên quan với chiều cao của đối
tượng hơn là liên quan đến giới tính.
Việc xác định và đánh dấu mốc sụn móng là khó làm. Trên thực tế các
nhà lâm sàng thường đo khoảng cách giữa 2 đầu tận của TQ bằng cách gộp cả
hầu và hạ hầu và lấy cung răng cửa làm mốc xác định chiều dài TQ trong khi
tiến hành nội soi [2],[3],[9]. Các đoạn dài này được trình bày trong hình 1-1.


4

Hình 1.1.
Phân chia các đoạn TQ theo cách cổ điển và các mối tương quan định khu
đối với đốt sống cổ và đốt sống ngực . Chiều dài ước lượng mỗi đoạn và 3
chỗ hẹp của TQ được thể hiện trên hình vẽ. Gần đây, Diamant (1989) phân
chia các đoạn TQ theo chức năng sinh lý. Dựa trên cơ sở bào thai học và
hướng đi chính của dòng chảy bạch huyết, Siwert (1990) đã chia đoạn TQ tại
ngã ba khí-phế quản thành một đoạn riêng để hoạch định các chiến lược điều
trị thích hợp.
(Nguồn Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [10]
Để phục vụ cho việc tính toán đoạn dạ dày hay ruột đưa lên làm THTQ
sau khi đã cắt bỏ thực quản, người ta cũng đã đo chiều dài khoảng cách từ sụn
móng tới trục ĐM tạng ở khoang bụng, tuỳ theo đường đi qua ngực có các số
đo tương ứng sau đây. Qua trung thất sau: 30cm, qua đường sau xương ức: dài
32cm và dưới da trước xương ức có đường đi dài nhất: 34cm [7]. Không có
sự khác biệt giữa nam và nữ về các độ dài này.


5
1.2. Cấu tạo mô quanh thực quản
Không giống như cấu trúc của ống tiêu hoá, TQ không có mạc treo và
cũng không có lớp áo thanh mạc phía ngoài cùng. Do vị trí nằm ở trung thất
và được bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo (hình 1-2), TQ có thể di
động dễ dàng theo chiều ngang cũng như chiều dọc. Động tác hít thở có thể
làm TQ dịch chuyển theo trục dọc, từ đầu đến cuối và ngược lại, một độ dài
trên vài milimet. Và động tác nuốt cũng có thể làm cho TQ cong ưỡn tối đa
một khoảng tương đương với chiều cao của một đốt sống [9]. Từ những nhận
xét trên đây, có thể có những ứng dụng hữu ích trong ngoại khoa: Có thể phẫu
tích mò (blunt dissection) để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu TQ không bị
giữ cố định bởi các mô ung thư xâm lấn [8],[10],[11],[12].
Cũng còn một đặc điểm giải phẫu khác nữa cho phép ứng dụng trong
phẫu thuật (phẫu tích mò TQ), đó là: Bao quanh TQ là một lớp cân mạc rất rõ
và chắc. Khối mô liên kết trong đó có TQ và khí quản đi qua được bao quanh
ở phía trước bởi lá cân trước khí quản và ở phía sau bởi lá cân trước cột sống.
Ở phần trên khoang ngực, 2 lá cân này liên kết với nhau tạo thành áo xơ
quanh động mạch cảnh (carotides). Như vậy khoang trước và khoang sau giữa
các lá cân này đã tạo ra một cấu trúc liên thông giữa cổ và khoang ngực, điều
đó sẽ tạo ra đường lan truyền nhiễm khuẩn rất nhanh xuống trung thất (hình
1-2). Khoang trước khí quản (còn được gọi là khoang trước tạng) ôm bọc các
cấu trúc mạch của trung thất và được giới hạn ở phía xa bởi mô sợi của màng
tim. Nhiễm khuẩn từ một tổn thương ở mặt trước TQ có thể lan truyền qua
đường này.


6

Hình 1.2
Giải phẫu định khu TQ từ cổ (1) đến chỗ nối TQ-DD (6). Sơ đồ cắt ngang
trung thất cho thấy TQ và các cấu trúc xung quanh (giống như hình ảnh chụp
cắt lớp). Thấy rõ mối liên quan chặt chẽ về vị trí giữa TQ, khí quản, các bình
diện đốt sống và cân mạc. Các đường vẽ đậm là các cân trước đốt sống và
trước tạng (mũi tên). Các hình tròn giống tổ ong là để diễn tả mô đệm dạng
hốc tương ứng.
(Nguồn: Wegener OH: Neuromuscular organization of esophageal and
pharyngeal motility. Arch Intern Med., 136: 524, 1976) [13]
Khoang sau tạng hay khoang trước cột sống trải dài từ nền hộp sọ tới cơ
hoành. Khoang này được tạo bởi cân miệng-hầu (buccopharingeal fascia) đổ
xuôi xuống phía dưới bởi một lớp áo phân tách TQ khỏi cân trước cột sống. Phía


7
dưới chỗ ngã ba khí-phế quản, khoang này có thể bị bít lại. Khoang sau tạng
đứng về mặt lâm sàng quan trọng hơn khoang trước tạng bởi vì hầu hết các biến
chứng thủng do thăm dò TQ bằng dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp được
tạo ra bởi cơ thất móng-hầu nằm ở phần sau hạ hầu [3].
Tại đây, cũng như trong khoang ngực, không có hàng rào ngăn sự lan
truyền của nhiễm khuẩn vào trung thất. Rách thực quản hay xì rò miệng nối
TQ cũng có thể đi xuống theo bình diện này dẫn đến viêm trung thất. Tình
trạng này cần được chẩn đoán và xử trí nhanh vì tiên lượng phụ thuộc chủ yếu
vào việc điều trị sớm hay muộn.
1.3. Các cấu trúc nâng đỡ và chằng giữ thực quản
Toàn bộ TQ được giữ ổn định bởi các cấu trúc xương, sụn hoặc cân
mạc (hình 1.3).

Hình 1.3: Hệ thống chằng giữ thực quản
Đầu trên TQ được giữ cố định bởi các đầu bám tận của các dải cơ dọc
TQ vào cấu trúc sụn của hạ hầu (1) thông qua gân móng-TQ (2). Cơ vòng
được cố định bởi sự nối tiếp liên tục với cơ co thanh quản dưới (inferior
laryngeal constrictor muscles) (1), cơ này bám tận vào xương sàng


8
(sphenoide) bằng một dải cân. Có những màng mỏng kết nối TQ với khí quản,
phế quản, màng phổi, và cân trước đốt sống (3 và 4). Hệ thống chằng giữ ở
đầu dưới khá di động nhờ lá cân hoành-TQ (5), ngoài ra còn có thêm hệ thống
các dây chằng sau dạ dày như dây chằng vị-tỳ, hoành-cổ, hoành-dạ dày (6) và
mạc nối nhỏ (6). Hệ thống các dây chằng này khá lỏng lẻo.
Tại đầu trên TQ, lớp áo cơ bên ngoài TQ được giữ chắc vào mạt sau (nơi
có gờ sụn móng) bởi gân cơ TQ-móng (hình 1-4).

Hình 1.4
Thành sau của hầu (pharynx) (4) và TQ (7 và 8) được cắt mở theo đường giữa.
Các cấu trúc được thấy trên tiêu bản (A) và hình vẽ sơ đồ (B). Để thấy rõ cấu
trúc của hạ hầu, đã kéo gạt các mô che lấp sang 2 bên và lấy bỏ đi lớp niêm
mạc. ở chính giữa thấy rõ gân móng-TQ (6), gân này nối tiếp lớp cơ dọc TQ (8)
với sụn móng (2). Các nhánh tận của dây thần kinh quặt ngược bên trái (9)
được phẫu tích làm rõ, nằm ở phía bên của gân móng-TQ. Sụn giáp (1).
(Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [14]
Năm 1883, Laimer [15] trong một nghiên cứu về giải phẫu TQ có mô tả
một cấu trúc mô sợi rộng bản kết nối khí quản, thực quản và màng phổi (chi
tiết này được mô phỏng lại trong cuốn atlas của Netter năm 1971), nhưng một


9
số tác giả khác khác không thể chứng minh được sự tồn tại của cấu trúc này
trong các công trình nghiên cứu mới đây [16]. Thay vào đó, các tác giả này lại
thấy rằng ở đoạn giữa cổ và chỗ phân chia khí-phế quản có tồn tại những
màng cân rất mảnh mai, lượn sóng; các mảnh cân này có độ dày 170µm, cao
khoảng 3-5mm, xoè rộng ra tới 1,5cm theo hướng chếch từ trên xuống dưới.
Các cấu trúc này neo giữ thành TQ vào khí quản, màng phổi, cân trước đốt
sống và các mô bao quanh của trung thất sau (hình 1-3, 1-5A và 1-5B). Các
cân mạc được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen (hình 1-5A) và có thể có
xen kẽ các sợi cơ thưa thớt tập trung quanh chỗ phân chia khí-phế quản [16].
Mặc dù đa số các cân mạc này dễ bị đứt rách nhưng khi phẫu tích TQ vẫn có
thể xước xé vào các cấu trúc mà cân mạc này bám vào vì ở một số người cân
mạc này có bề dày tới 700µm và bám ngập rất chắc vào thành TQ (hình 15A). Vì không tiên đoán được khả năng làm xước rách vì thế có ý kiến
khuyên nên dùng ống soi trung thất để phẫu tích nửa trên TQ thay vì phẫu tích
mò trong phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành. Với cách làm này có thể giảm
được nguy cơ rách màng phổi, rách khí quản và tránh được biến chứng tràn
dịch dưỡng chấp trong khoang màng phổi (chylothorax) [16],[17].
Ở phía dưới chỗ TQ đi qua cơ hoành (tại khe TQ-hoành) có 2cột trụ
hoành ôm quanh. Cấu trúc giải phẫu này đã được Postlethwait [2] mô tả rất kỹ
và cũng đã được trình bày trong cuốn Gray’s Anatomy [18]. Chỗ bám tận vào
mặt trước bên của 3 hoặc 4 đốt sống lưng đầu tiên và cách sắp xếp các thớ sợi
có thể tạo ra các hình dạng khác nhau của khe hoành. Hình dạng này chịu ảnh
hưởng của động tác thở, nuốt và sự thay đổi áp lực trong khoang ngực bụng.
Cơ hoành bám vào các đốt sống lưng, xương sườn, xương ức và phần
cân rộng trung tâm. Cân trung tâm này được cấu tạo bởi các sợi xơ xoắn vào
nhau. Phần màng thường rộng hơn so với những gì ta thường thấy mô tả trong


10
y văn và cột trụ hoành trái có thể được cấu tạo bởi mô xơ hơn là khối cơ (hình
1-6) [16],[18].

Hình 1.5
Minh hoạ các màng cân sợi mảnh mai gắn kết TQ (1), khí quản (2), màng
phổi (3), màng khí quản (4) và cấu trúc sụn (5). Tại chỗ bám tận, các thành
phần sợi xoè ra như các dẻ quạt hình các ngón tay xuyên vào giữa các bó cơ
của TQ (mũi tên) và vào phần màng của khí quản (2 mũi tên). Cấu trúc này,
kết hợp tính đàn hồi của các màng, chắc chắn sẽ tạo ra sự điều chỉnh thích
hợp trong quá trình vận động của TQ. Trong trường hợp có động tác đẩy
nhanh (nuốt), các sợi sẽ kéo căng các mô, nơi mà chúng bám vào.
(Nguồn: Huber, Haeberle và Liebermann-Meffert, Munich)
Lá cân trên cơ hoành và mặt trong khoang ngực tận cùng ở mép trung
tâm của cơ hoành để tạo ra cân hoành-TQ (phrenoesophageal membrane), còn
được gọi là dây chằng Laimer hay màng Allison (hình 1-7). Về mặt đại thể,
cân hoành-TQ được nhận biết nhờ mép dưới rất rõ và có màu vàng nhạt, ngay
cả khi có viêm quanh TQ nặng. Lá cân này được cấu tạo bởi các thành phần
sợi chun và sợi collagen với tỷ lệ ngang nhau, đảm bảo tính gấp mở dễ dàng.
Vì có nguồn gốc là cân mạc (fascia), cân hoành-TQ nói chung tương đối chắc
khoẻ. Nó tách chẽ ra thành 2 lá (hình 1.8). Một lá hướng lên trên ôm quanh
khe hoành độ 2-4cm. Tại đây các sợi chun và collagen xuyên qua lớp cơ TQ


11
để tới bám vào lớp dưới niêm mạc [19]. Còn một lá nữa thì đi xuống phía
dưới, ngang qua tâm vị tới vùng đáy dạ dày (fundus) để hoà nhập vào lá thanh
mạc dạ dày, dây chằng gan-dạ dày và mạc nối nhỏ (hình 1.2, 1.3 và 1.7). Mặc
dù có một vài chỗ bám dính nhờ mô liên kết lỏng lẻo, cân hoành-TQ vẫn
được coi là tách biệt hẳn với lớp áo cơ TQ của vùng nối giữa TQ-dạ dày, tại
đây nó cuốn gấp lại tạo thành một màng cổ rộng (hình 1.7). Cách sắp xếp này
cho phép đoạn tận cùng TQ có thể chuyển động lên xuống qua khe hoành
giống như trong bao gân cơ [20]. Khi tuổi đã cao, các sợi chun sẽ được thay
thế bằng các mô collagen không chun dãn và sự dính kết của cân hoành-TQ
vào phần thấp TQ trở nên lỏng lẻo hơn [19]. Điều này dẫn đến mất tính gập
gấp của cân. Khi các cấu trúc treo giữ tâm vị và phần trên dạ dày bị mất đi,
cộng với khe hoành bị rộng ra, sẽ dẫn đến hiện tượng trồi tụt vùng nối TQ-dạ
dày và tâm vị lên cao, thậm chí có thể cả một phần dạ dày chui lên trung thất.
Sự bất thường trong cấu trúc treo giữ cân hoành-TQ ở người trẻ tuổi và sự
hiện diện quá mức bình thường của mô mỡ tại khoang giữa cân hoành-TQ và
cơ tâm vị, sẽ tạo ra hiện tượng thoát vị lỗ hoành (hiatal hernia) [19].

Hình 1.6: Cơ hoành và lỗ thực quản nhìn từ phía bụng lên


12

Hình 1,7
Cân hoành-TQ. Phần dưới của cân bám vào phình vị. Phía bên trái, cơ
hoành được giữ bởi 1 dải cân gồm 2 chẽ. Thấy rõ dải mô sợi của cơ hoành
(mũi tên dài) và các mô kỡ bám vào lá cân này (mũi tên ngắn). Cân hoànhTQ ôm cuốn quanh chỗ nối TQ-dạ dày bởi 1 màng sợi rộng hình cổ áo
(Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [14]
1.4. Liên quan của thực quản [21],[22],[23],[24]
1.4.1. Phần thực quản cổ
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng. Trục tạng
nằm trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn
1.4.1.1. Liên quan trong bao tạng
- Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi
mô liên kết và cơ khí quản-thực quản. Việc bóc tách 2 cơ quan này thường dễ
dàng trong các điều kiện bình thường [24]. Thực quản nằm vượt ra ngoài bờ
trái của khí quản và tạo ra một khe giữa khí quản và thực quản. Trong khe này
có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên.
- Hai bên, thực quản liên quan với:
+ Hai thuỳ trái và phải của tuyến giáp
+ Các tuyến cận giáp nằm ở các vị trí khác nhau ở mặt sau tuyến giáp


13
+ Quai thứ 2 của động mạch giáp dưới, quai này chia 3 nhánh tận
nằm ở mặt sau dưới của tuyến giáp
+ Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọc
sau bên của khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm ở khe trước
giữa khí quản- thực quản. Thần kinh quặt ngược đặc biệt là thần
kinh quặt ngược trái rất dễ bị tổn thương khi phẫu tích vào thực
quản. Do vậy, cần rất thận trọng và phải đi sát thực quản để tránh
làm tổn thương thần kinh [23],[24].
- Phía sau: Thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một
lớp mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thường
rất dễ dàng. Khoang này tiếp nối trực tiếp với khoang trung thất sau nên các ổ
ap-xe sau thực quản cổ rất dễ lan xuống trung thất sau [24].

Hình 1.,8
Sơ đồ cấu trúc mô và các hệ thống chằng giữ đoạn nối TQ-DD. Thực quản
mở vào dạ dày theo BCN và BCL. Phía bên trái là hình ảnh bên trong lòng dạ
dày với các nếp niêm mạc. Cũng thấy rõ các cấu trúc sợi kết nối cân hoànhTQ với lớp áo cơ của đoạn cuối TQ
(Nguồn:Owen Korn, Munich and Santiago di Chile)


14
1.4.1.2 Liên quan ngoài bao tạng
- Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với các lớp cân cơ bao
phủ ở vùng dưới móng, gồm cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức
đòn chũm.
- Phía sau: Mặt sau thực quản là khoang sau tạng. Khoang này nối tiếp
với khoang sau hầu, khoang được giới hạn hai bên bởi các lam dọc của
Charpy và phía sau bởi cân trước cột sống. Lớp cân này phủ lên lớp cơ trước
cột sống, các lớp cơ này phủ lên mặt trước cột sống cổ và lưng.

Hình 1.9: Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)
1. Xương móng. 2. Cơ vai móng. 3. Sụn giáp. 4. Cơ ức đòn móng.
5. Cơ ức giáp. 6. TM giáp giữa đã cắt. 7. ĐM giáp dưới. 8. Tuyến cận giáp
dưới. 9. Khí quản. 10. TK quặt ngược. 11. Thực quản. 12. TM cảnh trong. 13.
Giải nhẫn-hầu của cơ thắt dưới. 14. Cơ ức đòn chũm. 15. ĐM cảnh gốc. 16.
Nhánh xuống của TK dưới lưỡi. 17. Cơ thắt dưới
(Nguồn: J Mourot và D Bastian) [23]


15
- Liên quan phía trước bên của thực quản:
+ Bó mạch thần kinh cảnh nằm trong bao cảnh, đi từ dưới lên ở phía
ngoài và hơi trước thực quản. Động mạch cảnh gốc ở trong, tĩnh mạch
cảnh trong ở ngoài, thần kinh X nằm trong khe sau của bao cảnh.
+ Đi kèm theo bó mạch cảnh là chuỗi hạch, nằm ở trước ngoài của
tĩnh mạch, các nhánh thần kinh tim trên của thần kinh X và thần
kinh giao cảm, các rễ của đám rối thần kinh.

Hình 1.10: Thiết đồ cắt ngang cổ 7
1. TM cảnh ngoài. 2. Cơ vai móng. 3. Cơ ức đòn chũm. 4. Cơ bám da cổ.
5. Cơ ức giáp. 6. Cơ ức đòn móng. 7. Thực quản. 8. Khí quản. 9. Tuyến giáp.
10. Nhánh trên của quai cổ. 11. ĐM cảnh trong. 12. TM cảnh trong. 13. Thần
kinh X. 14. Hạch. 15. Thàn kinh hoành. 16. ĐM giáp dưới. 17. Cơ trước cột
sống. 18. Khoang sau TQ. 19. Dây chằng khí-thực quản. 20. TK quặt ngược.
21. ĐM, TM đốt sống. 22. Hạch giao cảm cổ giữa. 23. Cơ thang trước. 24. Lá
trước cột sống
(Nguồn: J Mourot và D Bastian)[23]
+ Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, dưới củ Chassaignac 1cm bởi
đoạn nằm ngang của động mạch giáp dưới. Đoạn động mạch này
cản trở đường vào trước bên của thực quản. Do vậy, khi đi vào thực
quản cổ qua đường trước bên có thể cắt động mạch này mà không
ảnh hưởng đến sự cấp máu cho tuyến giáp [24],[25].


16
+ Sau nữa, cần thận trọng với thần kinh giao cảm cổ, bó mạch đốt
sống và đặc biệt là quai của ống ngực ở bên trái từ ngực đi lên, tách
khỏi sườn sau trong của động mạch dưới đòn trái, vòng ra phía
trước đổ vào hợp lưu Pirogoff và bắt chéo gần sát bờ trái của thực
quản. Khi phẫu tích thực quản cổ về phía trung thất có thể làm tổn
thương ống ngực.
+ Nông nhất là các thành phần ở phía trước ngoài của rãnh cảnh gồm:
da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai
móng và tạo ra đường mổ trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ
bờ trước cơ ức đòn chũm trái thường được sử dụng để đi vào thực
quản cổ hơn là đường mổ cổ bên phải [23],[24],[26],[27],[28],[29].
1.4.2 Phần thực quản ngực
Phần ngực là đoạn dài nhất (16-18cm) và nằm sâu nhất trong lồng
ngực, tạo ra trục tạng của trung thất sau. Phần ngực, thực quản có thể được
chia thành 2 hoặc 3 đoạn, các đoạn được giới hạn bởi quai động mạch chủ và
quai tĩnh mạch đơn ở ngang mức đốt sống ngực 4. Về liên quan, chúng tôi
trình bầy liên quan của thực quản trên suốt chiều dài của nó.
1.4.2.1 Liên quan phía trước
Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khí
quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản-phổi, tim và màng ngoài tim.
- Liên quan với khí quản và phế quản gốc trái:
Cũng như ở cổ, thực quản nằm sau khí quản và nằm vượt qua bờ trái
của khí quản. Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từ
dưới lên.
Thấp hơn, ngã ba khí-phế quản bị quai động mạch chủ đẩy lệch sang phải.
Thực quản bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Việc phẫu tích thực quản ở
vùng này cần phải rất thận trọng vì có quai thần kinh quặt ngược trái, các mạch


17
máu của thực quản xuất phát từ quai động mạch chủ (động mạch bắt chéo), các
mạch máu của phế quản, các dải xơ, cơ của cơ khí-phế quản- thực quản.
Ở xa hơn, trước khí quản, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai
thân tĩnh mạch cánh tau đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ trên. Cuối cùng, nằm
trước hai bình diện mạch máu, sau xương ức còn có tuyến ức hoặc vết tích
của nó, cục mỡ sau xương ức.
- Hình thoi giữa phế quản-phổi và cửa sổ chủ-phổi: Khoang hình thoi
này được tạo ra ở dưới quai động mạch chủ bởi ngã ba khí phế quản, bị lệch
sang phải và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, bị lệch sang trái và ra
trước. Khoang này chứa hạch bạch huyết , hạch ngã ba khí phế quản, các hạch
này to có thể gây ra nuốt nghẹn.
- Tim và màng tim: Xuống thấp hơn, thực quản nằm sau màng tim và tiếp
xúc với màng tim, nhưng việc giải phóng thực quản ra khỏi màng tim thường dễ
dàng. Qua màng tim, thực quản liên quan với mặt sau của tiểu nhĩ trái giữa chỗ
đổ vào của hai nhóm tĩnh mạch phổi phải và trái. Tiểu nhĩ trái nằm trên nhất và
sau nhất của 4 buồng tim. Khi nhĩ trái to sẽ đè vào thực quản.
- Dưới cùng, thực quản tách khỏi màng tim và liên quan với một
khoang mỡ, khoang Portal. Khoang này được giới hạn bởi màng tim, thực
quản, phần đổ ra sau của cơ hoành
1.4.2.2 Liên quan phía sau
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống.
- Cột sống ngực: Thực quản gần như tiếp súc với cột sống ở phía trên
của đốt sống ngực 4 (D4). Xuống dưới, thực quản tách xa dần cột sống và
cách cột sống 3cm về phía trước đốt sống ngực 10, chỗ chui qua lỗ cơ hoành.
Mặt trước bên của cột sống ngực được phủ bởi dây chằng chung trước cột
sống và trước nữa là cơ dài cổ đi xuống tận D3.


18
- Các mạch máu trước cột sống: Phía dưới của D4 có hai bình diện
mạch máu chạy ngang và chạy dọc trung thất sau.
+ Các mạch máu chạy ngang: Các mạch máu nằm ngang đi qua đường
giữa để đổ vào các trục mạch máu chạy dọc gồm các động mạch liên
sườn sau phải xuất phát từ động mạch chủ bụng nằm ở bên trái. Một
hoặc nhiều tĩnh mạch liên tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch liên sườn 8 trái
đi sang và đổ vào thân tĩnh mạch đơn lớn nằm ở bên phải.
+ Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm:
. ĐM chủ: Nằm cạnh cột sống, bắt đầu từ D4-D5, đi theo hướng chếch
xuống dưới, ra trước và vào trong, đi dần vào mặt trước cột sống, nằm trước
cột sống, hơi lệch trái ở chỗ chui qua lỗ cơ hoành (lỗ cơ hoành của ĐM chủ).
. TM đơn đi lên ở bên phải của mặt trước cột sống, nằm sát cột sống tới
D4, D5. Tại đây, TM đơn uốn cong ra trước tạo ra quai TM đơn và đổ vào TM
chủ trên. TM đơn tạo ra với TM chủ xuống một tam giác. Thực quản đi qua
vùng này và tạo ra một đường phân giác giữa chúng. Trên thực tế, TM đơn
không phải đi lên theo một đường thẳng đứng, gần như thẳng đứng từ D12
đến D7, D8 và rồi hơi chếch sang phải từ D8 đến D4.
. Trên bờ trái của cột sống có TM bán đơn trên và dưới và thân của các
TM liên sườn trái trên. Các TM bán đơn đổ vào TM đơn bởi một hoặc hai liên
TM đơn nằm trước thân đốt sống D8.
. Ống ngực được tạo ra từ 3 nhánh dọc lớn ở trung thất sau và đi lên,
nằm giữa TM đơn lớn và ĐM chủ xuống. ống ngực nằm ở sau trong của trục
ĐM, được tạo ra bởi ĐM chủ ngực, sau đó là ĐM dưới đòn trái; ống ngực đi
lên đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff, ống ngực nằm
sau thực quản ở đoạn 2/3 dưới, sau đó chuyển dần sang bên trái của thực quản
ở đoạn trên quai ĐM chủ và TM đơn.


19
Ở 1/3 dưới, ống ngực nẳm trước cột sống và cách xa thực quản nên khi
phẫu tích và cắt thực quản 1/3 dưới thường ít có nguy cơ làm tổn thương ống
ngực. Nhưng ở 1/3 giữa, đặc biệt ở 1/3 trên của trung thất, ống ngực đi sát
thực quản, đặc biệt ở khe trên của lồng ngực và nền cổ nên cần phải hết sức
thận trọng khi phẫu tích thực quản ở vùng này.
- Túi cùng sau thực quản của màng phổi: ở dưới của 2 quai ĐM chủ và
quai TM đơn, màng phổi trung thất luồn vào sau thực quản và trước các mạch
máu lớn chạy dọc tạo ra 2 túi cùng màng phổi sau thực quản. Túi cùng giữa
thực quản và tĩnh mạch đơn nằm bên phải thường rất sâu, còn túi cùng giữa
thực quản và ĐM chủ nằm bên trái thường nông. Các túi cùng được nối với
nhau phía sau thực quản bởi dây chằng liên màng phổi của Morosow.
1.4.2.3 Liên quan bên trái
Liên quan bên trái của thực quản được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt
chéo với quai ĐM chủ.
- Đoạn bắt chéo quai ĐM chủ:
Quai ĐM chủ bắt chéo ngang qua thực quản và lồi cao lên dưới màng
phổi. Quai ĐM chủ chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3
trên, tạo ra một vật cản ở bờ trái thực quản 1/3 giữa. Việc phẫu tích thực quản
ở vùng này bằng đường mổ ngực trái cần tháo bắt chéo giữa thực quản và ĐM
chủ, một thủ thuật rất khó. Phần cuối của quai ĐM chủ ép vào bờ trái của thực
quản và tạo ra chỗ hẹp của thực quản ở vùng này. Tại đó thực quản và quai
ĐM chủ liên quan rất chặt chẽ bởi cơ động mạch-thực quản. Sự liên quan của
2 cơ quan này trở nên phức tạp và nguy hiểm hơn khi phẫu tích vào thực quản
ở vùng này vì có thần kinh quặt ngược trái tách ra từ thần kinh X trái, quặt
ngược luồn dưới quai ĐM chủ và những nhánh bên của quai ĐM chủ đi tới
thực quản và khí phế quản [22],[23],[24],[25].


20
- Đoạn trên quai ĐM chủ:
+ Thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất và phần lưỡi lưng của
phổi trái (phân thuỳ 5,6).
+ Một bình diện mạch máu, trước hết là ĐM đi giữa màng phổi và
trục thực quản-khí quản. ĐM cảnh gốc trái ở trước ngoài, khí quản
và ĐM dưới đòn trái ở sau ngoài thực quản để chúng tạo ra một tứ
giác. Trong đó 2 thần kinh hoành và thần kinh phế vị trái bắt chéo
nhau khi đi xuống. Thần kinh phế vị trái đi chéo xuống, ra sau để
tới mặt sau cuống phổi trái và tách ra thần kinh quặt ngược trái.
Thần kinh quặt ngược trái bắt vhéo dưới quai ĐM chủ bên ngoài
dây chằng ĐM để đi lên.

Hình 1.11: Liên quan bên trái của thực quản
1. ĐM dưới đòn trái. 2. Thực quản. 3. Khí quản. 4. ĐM cảnh gốc trái. 5. ống
ngực. 6. TM liên sườn trái trên. 7. Thân ĐM cánh tay đầu. 8. TK X trái. 9. TK
quặt ngược trái. 10. ĐM phổi trái. 11. TM bán đơn trên trái. 12. ĐM TQ nhỏ. 13.
Các TM phổi trái. 14. TK hoành trái. 15. ĐM TQ lớn. 16. Dây chằng tam giác.
(Nguồn: J Mourot và D Bastian) [23]


21
+ Ống ngực nằm sau trong của ĐM chủ ở dưới và sau trong của ĐM
dưới đòn trái khi đi lên. ống ngực liên quan với bờ trái của thực
quản ở trên quai ĐM chủ, TM đơn và được phân cách bởi một là
mô xơ. Việc phẫu tích thực quản ở vùng này không gặp nguy hiểm
nếu đi sát thực quản [24].
+ Màng phổi trung thất lõm xuống ở phía sau ĐM dưới đòn trái tạo ra
một hố trên sau ĐM chủ (hố Poirier) mà Rezano mô tả là tam giác
trên để cắt TQ.
- Liên quan dưới quai ĐM chủ:
Sau khi tách khỏi ĐM chủ, thần kĩnh X trái bắt chéo phía sau phế quản
gốc trái và ĐM phổi trái để đi tới thực quản rồi chia thành nhiều nhánh nhỏ
chạy trước và sau thực quản.
Bên trái, thực quản liên quan với dây chằng sau bên của phổi. Người ta
có thể tách dây chằng này ra trước một cách dễ dàng để đi vào thực quản.
Một dải hẹp của màng phổi thành bao phủ trung thất sau và ở đoạn này
gấp nếp lại bao quanh rốn phổi ở trên và tạo thành dây chằng tam giác ở dưới.
Chân bám trung thất của dây chằng này bám theo chiều dài và hơi về phía
trước của thực quản. Để đi vào thực quản ở vùng này một cách dễ dàng,
người ta cắt dọc dây chằng này. Trong dây chằng chỉ chứa một vài mạch máu
phế-thực quản nhỏ và một số hạch bạch huyết. ở cực trên, cần chú ý để không
làm tổn thương tĩnh mạch phổi dưới, thành phần chức năng dưới nhất của
cuống phổi. Đường rạch được kéo dài sau cuống phổi cho tới chỗ nhô ra của
ĐM chủ xuống để có thể đi vào thực quản một cách rộng rãi. Ở cao hơn là túi
cùng sau trái thực quản, túi cùng nằm giữa động mạch chủ và thực quản, và
được gọi là tam giác dưới để cắt thực quản của Rezano, tam giác này được
giới hạn bởi sự nhô ra của tim ở phía trước, của cơ hoành ở dưới, của cột sống
và động mạch chủ xuống ở phía sau [24].
Như vậy đường mở ngực trái chỉ có thể phẫu tích dễ dàng với đoạn
thực quản 1/3 dưới. Việc phẫu tích thực quản 1/3 giữa và trên gặp khó khăn


22
do vướng quai ĐM chủ nên ít được áp dụng để cắt ung thư thực quản [22],
[24],[25].
1.4.2.4 Liên quan bên phải thực quản
- Đoạn bắt chéo quai TM đơn:
Thực quản liên quan với quai TM đơn ở ngang đốt sống ngực 4. Quai TM đơn
đi ngang qua từ sau ra trước gần như nằm ngang trên cuống phổi phải để đổ
vào mặt sau TM chủ trên. Quai TM đơn nằm sát trên ngã ba khí-phế quản và
thực quản. Quai TM đơn có kích thước lớn nhưng có thể thắt, cắt và tách sang
hai bên để đi vào thực quản qua đường mở ngực bên phải và đó là lợi ích
chính của đường mở ngực bên phải so với đường mở ngực trái, nên thường
được sử dụng [22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[30].
Liên quan bên phải của thực quản đơn giản và ít nguy hiểm hơn bên
trái nên đường mổ ngực phải thường được sử dụng hơn bên trái.

Hình 1.12: Liên quan bên phải của thực quản ngực
1. Thực quản. 2. Khí quản. 3. TK hoành phải. 4. Quai TM đơn. 5. TM liên
sườn. 6. ĐM liên sườn. 7. ĐM phổi phải. 8. Chuỗi giao cảm ngực. 9. TM phổi
trên phải. 10. TM phổi dưới phải. 11. TK X phải. 12. ống ngực. 13. TK giao
cảm lớn. 14. Dây chằng tam giác phải.
(Nguồn: J Mourot và D Bastian)[23]


23
- Đoạn trên quai TM đơn:
Thực quản nằm ở hố của màng phổi trung thất . Hố này được tạo bởi
khí quản ở phía trước, cột sống ở phía sau và quai TM đơn ở dưới. Thực quản
liên quan với màng phổi trung thất đi ra từ bờ phải của thân đốt sống đến bờ
phải của khí quản và TM chủ trên. Nằm giữa màng phổi và thực quản là một
mô liên kết mỏng dễ bóc tách.
Thần kinh X đi xuống chếch từ trước ra sau bờ phải của khí quản để đi
đến mặt sau của phế quản phải, sau đó đến bờ phải của thực quản. Tại đây nó
chia thành các sợi nhỏ trước và sau thực quản. Các sợi trước của cả 2 dây X
tạo thành thân X trước, đi trước thực quản. Các sợi sau của 2 dây X chập lại
tạo thành thân X sau, đi phía sau thực quản. Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi
hạch của khoang Barety bên phải của khí quản. Khoang này được giới hạn bởi
thần kinh X phải ở phía sau, quai ĐM chủ ở dưới và trục của TM cánh tay
đầu phải, TM chủ trên ở trước. Ở bờ ngoài của trục TM này có thần kinh
hoành phải đi xuống.
- Đoạn dưới quai TM đơn:
Bên phải, thực quản liên quan với màng phổi trực tiếp hơn bên trái.
Trước hết là ở dưới cuống phổi, dây chằng tam giác bám dọc bờ phải thực
quản. Phía sau cuống phổi và dây chằng tam giác, túi cùng màng phổi ở giữa
TM đơn và thực quản lõm sâu xuống làm cho thực quản liên quan trực tiếp
với màng phổi.
1.4.3 Phần thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành
1.4.3.1 Lỗ thực quản: Có hình bầu dục, kích thước khoảng 3x1cm, nằm ở một
bình diện chéo ra sau xuống dưới, ngang mức thân đốt sống ngực 10, lệch trái
2cm và trước cột sống 3cm. Lỗ này nằm trước và trái lỗ ĐM chủ. Đó là một
lỗ cơ có thể co giãn, được tạo ra bởi các giải cơ tách ra từ cột trụ phải của cơ


24
hoành. Cột trụ phải có 2 dải cơ và tạo ra lỗ cơ hoành, một dải dầy ở bên phải
trước, đứng dọc và một ở bên trái sau, mảnh và tròn.
1.4.3.2 Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoành
cùng 2 thân thần kinh X trước và thân X sau. Thực quản liên quan rất lỏng lẻo
xung quanh lỗ cơ hoành bởi các sợi cơ, mô liên kết chun giãn, màng Laimer.
1.4.3.3 Lỗ thực quản và thực quản liên quan ở phía trên, sau với trung thất
sau dưới. Tại đó thực quản liên quan với ĐM chủ ngực, ống ngực, các sợi
thần kinh giao cảm và các rễ của ống ngực. Phía dưới và trước, thực quản liên
quan với các thành phần của ổ bụng. Do vậy, qua đường mổ bụng có thể bóc
tách thực quản lên rất cao để cắt thực quản [26],[29],[30].
1.4.4. Phần thực quản bụng
Thực quản bụng dài khoảng 2-3cm, từ trên ngực đi xuống qua lỗ thực
quản của cơ hoành và đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu
dục, gọi là lỗ tâm vị. Đoạn thực quản bụng ngắn nhưng đoạn dưới thực quản
ngực rất dễ kéo xuống qua đường mở bụng.

Hình 1.13 : Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ hoành
A: Cấu trúc lỗ tâm vị: 1. Niêm mạc TQ. 2. Cơ TQ. 3. Màng phổi. 4. Cơ
hoành. 5. Màng Bertelli-Laimer . 6. Phúc mạc. 7. Đường Z. 8. Nếp niêm mạc
tâm vị nổi gợn lên. 9. Van niêm mạc Gubarow. 10. Dải cơ chéo. 11. Góc His.
12. Dây chằng hoành-dạ dày. B: Các giải cơ chéo. C: Cấu trúc của lỗ cơ
hoành: 1. Dải cơ trước. 2. Dải cơ sau. 3. Máng của 2 dải cơ. 4. Điểm yếu. 5.
Cung xơ trước ĐM chủ
(Nguồn: J Mourot và D Bastian)[23]


25
Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về giới hạn chính xác của đoạn
thực quản bụng do có các định nghĩa khác nhau về giải phẫu, phẫu thuật,
Xquang và nội soi [23],[31],[32],[33].
Tâm vị niêm mạc: Là vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc thực quản và
niêm mạc dạ dày có vị trí rất thay đổi (đường Z của nhà nội soi).
Cơ thắt dưới của thực quản: Không được xác định về mặt giải phẫu, đó
là vùng thực quản có áp lực cao do kết quả của tất cả các tác động lên vùng
nối thực quản-dạ dày. Đoạn này dài từ 3-5cm và có thể đo được áp lực bằng
áp lực kế.
Về giải phẫu, TQ tận hết ở bờ phải của phình vị lớn dạ dày. Nhưng sự
chuyển tiếp giữa ống TQ và túi dạ dày rất khó xác định. Mốc tốt nhất là chỗ đi
qua của các sợi cơ chéo của dạ dày (Helvetius). Nhưng mốc này không nhìn
thấy qua mặt trong và ngoài của dạ dày mà chỉ nhận biết được khi phẫu tích
thành dạ dày.
1.4.4.1 Liên quan với phúc mạc
Đoạn thực quản bụng không di động. Mạc nối nhỏ đi tới bờ phải của
thực quản. Tại đó lá phúc mạc trước thực quản vòng qua bờ trái và tiếp nối
với mạc nối vị tỳ (lách). Lá phúc mạc sau gấp nếp lại theo chiều dài của thực
quản trên phúc mạc thành, phủ cơ hoành ở vùng cột trụ đối diện với thuỳ
Spigel. Mặt sau thực quản bụng không có phúc mạc và nó được treo vào cơ
hoành bởi 2 nếp gấp phúc mạc tạo ra, được gọi là mạc treo thực quản. Phần
thực quản không có phúc mạc phủ nối tiếp với dây chằng vành của dạ dày ở
mặt sau phình vị (dây chằng vị-tỳ).
1.4.4.2 Liên quan với các tạng
- Ở mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các
nhánh thực quản của các mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên (hệ thống
vành vị). Qua phúc mạc, thực quản liên quan gián tiếp với thuỳ gan trái.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×