Tải bản đầy đủ

GIẢI PHẪU hệ MẠCH máu ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TUẤN

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU
ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN MINH TUẤN

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU
ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy
Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý

các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực
Mã số

: 62720124

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. Khái niệm chung.........................................................................................2
1. Phân loại mạch máu................................................................................2
2. Cấu tạo thành mạch.................................................................................3
II. Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận.................3
2.1. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của động mạch thận 4
2.1.1. Nguyên uỷ của các động mạch thận..............................................4
2.1.2. Số lượng động mạch thận..............................................................8
2.1.3.Nhánh tận của động mạch thận.....................................................10
2.2.Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch thận. 13
2.2.2 Các dạng hình thành tĩnh mạch thận.............................................14
2.2.3 Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận.......................15
2.2.4 Kích thước tĩnh mạch thận............................................................16
2.2.5 Những biến đổi về số lượng tĩnh mạch thận.................................16
III. Động mạch chủ bụng.............................................................................17
3.1. Nguyên ủy..........................................................................................17
3.2. Đường đi và tận cùng.........................................................................18
3.3 Nhánh bên:..........................................................................................18
IV. Động mạch chậu.....................................................................................20
4.1 Động mạch chậu chung.......................................................................20
4.2. Động mạch chậu ngoài.......................................................................21
4.3 Động mạch chậu trong........................................................................21
V. Bệnh cuả mạch máu ảnh hưởng đến phẫu thuật ghép thận......................23
1.Xơ vữa động mạch.................................................................................23
KẾT LUẬN....................................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Hình 1: Mạch thận.............................................................................................4
Hình 2: Nguyên uỷ và số lượng động mạch thận ở cuống thận........................6
Hình 3: Một số dạng biến đổi giải phẫu động mạch thận................................12
Hình 4: Nhánh tận của động mạch thận............................................................12
Hình 5: Mạch chủ bụng và mạch thận.............................................................18
Hình 6: Mạch chủ bụng, mạch chậu, mạch thận.............................................20
Hình 7: Bó mạch chậu.....................................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong ghép thận phẫu thuật đóng vai trò xương sống và về lịch sử đây
cũng là yếu tố khởi nguồn đầu tiên của ghép thận. Năm 1902, tại Viên (Áo)
nhà phẫu thuật Emerich Ullmann là người đầu tiên tiến hành ghép thận trên
thực nghiệm, lấy thận chó ghép sang cừu. Cũng trong năm đó, Alexis Carrel
thực hiện nhiều trường hợp ghép thận trên chó, đến năm 1912 đã được nhận
giải thưởng Nobel về công trình ghép tạng thực nghiệm [1]. Năm 1952,
Michon cùng Hamburger và cộng sự tại Paris đã tiến hành ghép thận trên
người, thận được lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay,
nhưng thận bị thải ghép cấp ở ngày thứ 22 sau mổ [1]. Ngày 23/12/1954 tại
Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray và Jonh Merril thực hiện ca ghép thận cho cặp
an em song sinh, thận ghép đã hoạt động tốt với tổng thời gian thiếu máu
nóng 82 phút và bệnh nhân sống thêm được 8 năm [2],[3].
Nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận và các mạch máu khác như mạch
chậu, mạch thượng vị dưới… đã được các tác giả trên thế giới bắt đầu thực
hiện từ thế kỷ XVII [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu này được bắt đầu từ năm
1930 bởi tác Đỗ Xuân Hợp, Dương Cẩm Chương và Trương Cam Cống.
Những nghiên cứu này đã và đang đóng góp vai trò to lớn ở nhiều lĩnh vực
ngoại khoa trong đó có phẫu thuật ghép thận.


2

I. Khái niệm chung.
1. Phân loại mạch máu [5].
a. Động mạch.
Động mạch là các mạch máu dẫn máu từ tim đến các cơ quan. Động
mạch càng xa tim càng phân nhánh nhỏ dần. Các động mạch đập theo nhịp co
bóp của tim. Các động mạch thuộc hệ động mạch chủ mang máu đỏ tươi vì
hồng cầu của máu chứa nhiều oxy. Các động mạch thuộc hệ động mạch phổi
mang máu đỏ thẫm vì hồng cầu trong máu chứa ít oxy nhiều carbonic. Một
vùng cơ thể hay 1 cơ quan có thể được cấp máu bởi nhiều động mạch nên ở
đó các động mạch này thường phân nhánh tiếp nối với nhau tạo thành các
vòng nối động mạch. Ở 1 số cơ quan các động mạch đến cấp máu phân nhánh
nhỏ nhưng không nối hoặc nối với nhau rất ít được gọi là các mạch tận.
Nơi xuất phát của động mạch chủ và động mạch phổi có các van tim làm cho
máu không trở về tim được.
b. Tĩnh mạch.
Tĩnh mạch là các mạch máu dẫn máu từ cơ quan trở về tim. Các tính
mạch nhỏ tập trung dần thành các tĩnh mạch lớn hơn cuối cùng hình thành hai
tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới. Các tĩnh mạch chủ đổ về tâm nhĩ phải của
tim. Các tĩnh mạch sâu thường chạy kèm theo động mạch. Các động mạch
nhỏ thường có 2 tĩnh mạch đi kèm, các tĩnh mạch lớn chỉ có 1 tĩnh mạch đi
kèm. Các tĩnh mạch nông dưới da và hệ tĩnh mạch đơn không có động mạch
đi kèm. Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức phận dẫn máu từ ống tiêu hóa, lách
và tụy tới gan.
Máu trong các tĩnh mạch của vòng tuần hoàn lớn có màu đỏ sẫm ít oxy
và chất dinh dưỡng.
Máu ở tĩnh mạch phổi có màu đỏ tươi vì có nhiều oxy từ phổi đổ về
tâm nhĩ trái.
Các tĩnh mạch thường có van nhất là các tĩnh mạch dưới tim. Van có
tác dụng không cho máu chảy ngược dòng.


3

c. Mao mạch.
Mao mạch là các mạch máu rất nhỏ (đường kính từ 5-10 µm). Các mao
mạch nối với nhau tạo thành mạng lưới. Mạng lưới mao mạch phân bố rất rộng
rãi trong cơ thể. Mạng mao mạch nối các động mạch và tĩnh mạch với nhau.
2. Cấu tạo thành mạch [5].
Thành mạch được cấu tạo bởi 3 lớp từ trong ra ngoài gồm.
- Áo trong: Gồm lớp tế bào nội mô và sợi liên kết tạo nên lớp nội mạc lót
mặt trong các mạch máu, phủ lên trên các van của động mạch và tĩnh
mạch liên tiếp với nội tâm mạc của tim.
- Áo giữa: Được cấu tạo bởi các sợi cơ trơn và các sợi thuộc mô liên kết
đàn hồi. Ở các động mạch lớn lớp này rất dày gồm các sợi cơ trơn và
sợi đàn hồi. Ở các động mạch nhỡ và nhỏ các sợi cơ trơn nhiều lên, các
sợi đàn hồi lại ít đi. Do vậy các động mạch lớn dễ co thắt hoặc giãn
rộng. Khi đứt các động mạch không thể tự xẹp. Ở tĩnh mạch lớp áo
giữa mỏng hơn, lớp cơ trong có các thớ cơ dọc, thớ vòng và có nhiều
sợi đàn hồi. Khi đứt tĩnh mạch nhỡ và nhỏ có thể xẹp xuống.
- Áo ngoài gồm các mô sợi liên kết đàn hồi. Ở lớp này có ác mạch để
nuôi dưỡng thành mạch và các sợi thần kinh giao cảm làm co giãn động
mạch cùng các sợi thần kinh cảm giác.
Thành của mao mạch không có các sợi cơ. Mao mạch có thể co thắt
hoặc giãn nở tùy thuộc và sự co giãn của bào tương trong các tế bào nội mô
của thành mạch.
II. Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận
Cuống mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào trong
thận qua phần giữa của rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu
trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước
hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận).


4

2.1. Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của động mạch thận
Động mạch thận có nhiều biến đổi do quá trình phát triển phôi thai
phức tạp của động mạch thận cũng như của thận. Những biến đổi của động
mạch thận được biểu hiện chủ yếu là sự thay đổi về số lượng bên cạnh đó còn
gặp thay đổi về nguyên uỷ, đường đi, sự phân nhánh bên cũng như phương
thức phân nhánh tận và cả vùng cấp máu của nó trong nhu mô thận. Do đó,
L.Testut và A.Latarjet (1956) đã lưu ý phẫu thuật viên cần quan tâm đến
những sự thay đổi này của động mạch thận.

Hình 1: Mạch thận [6]
2.1.1. Nguyên uỷ của các động mạch thận
Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 động mạch thận cấp máu
tương ứng tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ
của động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) khoảng 1cm, ngang mức sụn
gian đốt sống thắt lưng I và II hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng II.


5

- Thay đổi ở mức nguyên uỷ và vị trí động mạch thận tách ra từ ĐMCB:
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn năm 1999 [7] thì 96,29% các
trường hợp động mạch thận chính tách từ ĐMCB ở vị trí dưới nguyên uỷ của
ĐMMTTT từ 5 - 20mm và có 3,71% tách ở ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT.
Không gặp trường hợp nào tách trên ĐMMTTT hoặc dưới nguyên uỷ
ĐMMTTD như một số nghiên cứu khác. Điều này cũng phù hợp với nhận xét
đã công bố của Lê Quang Triển (1982) và Vũ Sơn (1995) nghiên cứu trên
người Việt Nam [4],[8].
Trong trường hợp thận có nhiều động mạch thì nguyên ủy đều tách ra
từ động mạch chủ bụng nhưng từ những vị trí khác nhau. Các động mạch
cùng đi vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nhau và đều ở dưới
nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên. Các động mạch cự thận và các
động mạch xiên đi vào mép thận cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao
hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách
của động mạch cực dưới có thể ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo
tràng dưới.
So sánh nguyên uỷ của động mạch thận 2 bên, một số tác giả ghi nhận
động mạch thận trái thường tách ra ở mức cao hơn so với động mạch thận
phải. Ngược lại, một số tác giả khác lại nhận thấy động mạch thận phải luôn
tách ra ở mức cao hơn nơi xuất phát của động mạch thận trái và đi chếch
xuống dưới do thận phải nằm ở vị trí thấp hơn như nghiên cứu của Lê Quang
Triển (72,2%), Trịnh Xuân Đàn (35,18%) [4],[7].
- Thay đổi về nguyên uỷ của động mạch thận:
Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động
mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu
trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ trên


6

thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải
phẫu do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [7],[ 9],[ 10].
Năm 1967, Doppman [11] thông báo 2 trường hợp, 1987 G.Wilms [12]
cũng thông báo 2 trường hợp động mạch thận phải tách ra từ động mạch chủ
ngực ngang đốt sống XI.
Năm 1938, Dương Cẩm Chương [13] báo cáo 1 trường hợp động mạch
thận tách cùng 1 thân chung với ĐMMTTT.
Năm 1995, Nguyễn Đình Mão [14] gặp 1 trường hợp động mạch thận
phải tách từ động mạch chủ bụng ngay trên chỗ chia chủ chậu do thận nằm lạc
chỗ trong tiểu khung.

Hình 2: Nguyên uỷ và số lượng động mạch thận ở cuống thận [8]
- Đường đi, liên quan, kích thước cuả động mạch thận
Hình thái kinh điển đã được các nhà nghiên cứu mô tả là động mạch
thận phải dài hơn động mạch thận trái chạy ngang trước đôt sống thắt lưng I
và đi chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới, rồi chạy dọc sau tĩnh
mạch thận phải, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận. Động
mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới
một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch đều tạo một góc ra sau một chút
từ động mạch chủ bụng do vị trí bình thường của thận xoay ra phía sau. Động


7

mạch thận có kích thước tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi dưỡng thận
vừa là động mạch chức phận.
Trịnh Xuân Đàn cũng gặp 2 trường hợp động mạch thận phải chạy phía
trước tĩnh mạch chủ dưới để vào rốn thận. Đặc biệt có 1 trường hợp có 2 động
mạch thận phải trong đó 1 động mạch đi phía sau còn 1 động mạch đi phía
trước tĩnh mạch chủ dưới tạo thành một vòng động mạch kẹp quanh tĩnh
mạch chủ dưới.
Trong trường hợp có nhiều động mạch đến cấp máu thì mối liên quan
giữa các thành phần chính trong cuống thận có nhiều biến đổi phức tạp.
Những động mạch nhỏ đi trực tiếp và nhu mô các cực thận thường không liên
quan đến tĩnh mạch thận, một số động mạch này lại có tĩnh mạch riêng hay
tĩnh mạch phụ đi kèm. Trong trường hợp có 2-3 động mạch thận đi qua rốn
thận mà nguyên ủy của chung lại không gần nhau thì tính mạch thận liên quan
chủ yếu đến động mạch ở trên.
Trên đường đi, thân động mạch thận chia những nhánh nhỏ phía trên
cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn
nữa, động mạch thận chính còn có thể tách những nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận. Trong trường hợp thận có nhiều động mạch đến cấp máu thì
mối liên quan giữa các thành phần chính trong cuống thận có nhiều biến đổi
phức tạp. Trường hợp có 2-3 động mạch thận đi qua rốn thận mà nguyên uỷ
của chúng lại không liền kề nhau thì tĩnh mạch thận liên quan chủ yếu với động
mạch ở trên và liên quan rất ít hoặc không liên quan với động mạch ở dưới.
Đường kính của động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, các cá thể và
lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu. Hệ động mạch thận chỉ ổn định quá trình phát
triển ở độ tuổi 45 - 60. Khác với động mạch thận của người châu Âu có đường
kính 6 - 8mm thì phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” của người Việt
Nam trưởng thành có đường kính chỉ trong khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các
trường hợp. Động mạch thận phân nhánh rất thất thường, đa số các trường hợp


8

khi đến cách rốn thận khoảng 1 - 3 cm động mạch thận thường chia thành 2
nhánh tận là ngành trước bể và sau bể. Vì vậy, chiều dài trung bình của động
mạch thận trái là từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch
thận trái khoảng 1 cm.
2.1.2. Số lượng động mạch thận
Đa số các trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu trong
76% trường hợp (Boijen 1959), Martyus (1966) gặp 85%, Pokony (1971) gắp 65%,
Perner (1973) gặp 87%, Lê Quang Triển (1982) gặp 77,1%, Nguyễn Thế Trường
(1984) gặp 80%, Nguyễn Đình Mão (1993) gặp 76%, Trịnh Xuân Đàn (1999) là
69,8%. Sự chênh lệch giữa các kết quả trên có thể do phụ thuộc vào số lượng thận
nghiên cứu. Những biến đổi về số lượng động mạch thận thường gpawj phổ biến
hơn những đạng biến đổi khác như về đường đi, nguyên ủy, cách phân nhánh.
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy thận có nhiều động mạch chiếm tỷ
lệ 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận
cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9].
Khi thận được cấp máu bởi nhiều động mạch thì việc phân định động mạch
chính và động mạch phụ vẫn còn đang được bàn luận. Các nghiên cứu trong nước
cũng như nước ngoài đến nay chưa đưa ra khái niệm thống nhất phân biệt giữa
động mạch chính và động mạch phụ
Phần lớn các tác giả cho rằng động mạch thận chính là những động
mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và chui qua rốn thận vào thận
khi thận có nhiều động mạch. Động mạch thận chính có thể là động mạch
thận đơn phân nhiều nhánh ở rốn thận hoặc phân nhiều nhánh sớm sát động
mạch chủ bụng thành động mạch thận phân đôi, động mạch thận kép và động
mạch thận ba. Động mạch thận chính không phải là động mạch lớn nhất mà là
động mạch chạy song song ở ngay phía sau của tĩnh mạch thận. Các động mạch
thận phụ là những động mạch có đường kính nhỏ hơn tách ra từ động mạch chủ
bụng hoặc những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch


9

hoành, động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, ĐMMTTT, ĐMMTTD
hay từ động mạch chậu và cũng đi vào rốn thận cùng động mạch thận chính
nhưng phần lớn chạy riêng trực tiếp vào nhu mô các cực, các mặt thận [15].
Khi thận có nhiều động mạch thì các động mạch cùng đi vào rốn thận thường
có đường kính khá lớn(4-5mm) và hơn kém nhau không đáng kể (khoảng
1mm). Vì vậy khó phân biệt đâu là động mạch chính đâu là động mạch phụ
[7],[ 15]. Woodburne (1957) cho rằng động mạch nuôi thận mà không đi qua
rốn thận mà chui trực tiếp vào nhu mô các cực thận hoặc xuyên qua mép rốn
thận thì đường kính của chúng thường nhỏ (2-3mm) và gọi là động mạch phụ.
Các động mạch cực dưới thường có kích thước lớn hơn động mạch cực trên,
nhưng động mạch cực trên lại thường hay gặp hơn gấp 2 lần so với động
mạch cực dưới. Các động mạch này có thể tách ở trên hay ở dưới nguyên ủy
của động mạch rốn thận và thường tới thận theo đường gần nhất và chỉ một số
ít có tính mạch đi kèm [1],[ 8]. Theo Trịnh Xuân Đàn tỷ lệ gặp động mạch cực
thận là 14,7% trong đó cực trên là 9,3% và cực dưới là 5,43%. Theo Nguyễn
Thế Trường tỷ lệ gặp động mạch cực trên là 25% và cực dưới là 10%. Một số
tác giả nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức
chỗ nối bể thận – niệu quản trong 16% trường hợp và có thể gay chèn ép, tắc
nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh dẫn đến hội chứng khúc nối bể thận niệu
quản [8]. Mỗi động mạch thận cấp máu cho 1 vùng thận nhất định không chồng
chéo
Theo quan điểm ứng dụng trong phẫu thuật ngoại khoa đối với thận ở vị
trí giải phẫu bình thường thì động mạch thận chính được xác định khi nó xuất
phát từ động mạch chủ bụng đi vào cấp máu cho thận qua rốn thận ở bình diện
sau tĩnh mạch thận. Động mạch thận chính có thể phân chia các nhánh sớm từ
ngay sát động mạch chủ bụng hoặc muộn hơn trong rốn thận và có thể có một
hoặc nhiều động mạch thận chính. Động mạch thận phụ tách ra từ động mạch


10

chủ bụng hoặc các động mạch khác lân cận nhưng đều đi vào cấp máu cho thận
trực tiếp qua nhu mô các cực và các mặt của thận.
Khi thận có nhiều động mạch cùng đi vào rốn thận thì mỗi động mạch sẽ đi vào
cấp máu cho một vùng thận nhất định và không chồng chéo nhau.
2.1.3.Nhánh tận của động mạch thận.
Sự phân chia nhánh tân của động mạch thận rất phức tạp, thay đổi tùy
từng cá thể. Nghiên cứu về giải phẫu định khu về phân chia và phạm vi cấp máu
của động mạch thận cho từng vùng nhu mô còn nhiều ý kiến khác nhau.
Năm 1983, M.Ajmani và K.Ajmani [16] qua 100 tiêu bản ăn mòn hệ mạch thận
đã nhận thấy có 68% động mạch thận phân nhánh ở ngoài xoang thận, 18% động
mạch thận phân nhánh ở trong xoang thận và 14% động mạch thận phân nhánh ở
sát mép rốn thận.
Các tác giả chỉ mô tả những trường hợp động mạch thận phân nhánh ở
ngoài xoang thận và cho rằng động mạch thận đến cách mép rốn thận khoảng 13 cm thì chia thành 2 nhánh tận trước và sau bể thận. Ngành động mạch trước
bắt chéo trước bể thận chạy xuống dưới và trên đường đi chia thành 3-5 nhánh
phủ mặt trước bể thận [17]. Ngành động mạch sau chạy ra sau bể thận ở phần
trên của rốn thận tới phía sau trên bể thận, vòng qua mặt sau bể thận và tiếp tục
chạy vòng xuống dưới sát mép sau của rốn thận, trên đường đi cũng phân thành
3-5 nhánh nhỏ che phủ nửa trên mặt sau của bể thận, ít khi che phủ cả mặt sau bể
thận [17],[ 18].
Năm 1990, F.J.Sampaio và A.H.Agragão [19] nhận thấy có 42,7%
trường hợp động mạch thận chạy ngang giữa mặt sau bể thận và trên đường
đi của 2 ngành trước và sau bể thận đều tách ra các nhánh nhỏ đi vào nhu
mô các cực của thận.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về giải phẫu động mạch thận cho thấy tỷ lệ
khá cao động mạch thận chia thành hai ngành tận trước và sau bể thận, theo


11

Nguyễn Thế Trường là 80% (1984) [17], Nguyễn Đình Mão là 47% (1993) [14],
Vũ Sơn (1995) là 61,4%[8].
Khái quát về sự phân chia động mạch thận.
Mặc dù có nhiều biến đổi nhưng có thể phân biệt được 5 nhánh động
mạch thận cấp máu cho 5 phân thùy thận khác nhau và tìm được nguyên ủy của
chúng ở đa số các trường hợp trong khoảng từ rốn thận đến động mạch chủ
bụng. Động mạch thận chính và các phân nhánh của chúng đều là động mạch tận
không có vòng nối hay tuần hoàn bàng hệ. Chỉ có 1 vài ngành nối nghèo nàn
ngoài thận với những nhánh nhỏ của động mạch hoành dưới, động mạch sinh
dục, động mạch đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do vậy khi tắc hay đứt
bất kỳ nhánh động mạch nào sẽ gây thiếu máu của nhu mô thận tương ứng mà
nó cấp máu. Toàn bộ thận sẽ không được cấp máu khi động mạch thận chính bị
tắc trước khi phân chia nhánh trước và sau bể thận. Do vậy trong ghép thận
chúng ta phải bảo tồn tối đa các nhánh của động mạch thận nhất là những trường
hợp thận có nhiều động mạch.
Bảng 1: So sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả về dị dạng số lượng ĐMT

Tác giả

n

Lê Quang Triển
Nguyễn Thế Trường
Vũ Sơn
Nguyễn Đình Mão
Trịnh Xuân Đàn
Anson và cộng sự

61
70
70
340
129

Dạng có 1

Dạng có 2

Dạng có

Tổng số dạng

ĐMT
n
%
47 77,05
56 80,00
64 91,43
311 91.47
90 69,77
70,05

ĐMT
n
%
11 18,03
13 18,57
5 7,14
27 7,94
31 24,03
27,88

3 ĐMT
n
%
3 4,92
1 1,43
1 1,43
2 0,59
8 6,20
1,70

có 2-3 ĐMT
n
%
14
22,95
14
20,00
6
8,57
29
8,53
39
30,23
29,50


12

Hình 3: Một số dạng biến đổi giải phẫu động mạch thận: Bên trái: biến đổi thận
trái 2ĐM, bên phải: biến đổi thận trái 2ĐM, thận phải 3ĐM [7]

Hình 4: Nhánh tận của động mạch thận [6]


13

2.2.Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch
thận
2.2.1 Nguyên ủy: Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tủy thận. Trong vỏ
thận, máu từ mao mạch sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch
liên tiểu thùy rồi về tĩnh mạch cung. Trong tủy thận,các tiểu tĩnh mạch đổ
thẳng vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch cung đổ về tĩnh mạch gian tháp, các
tĩnh mạch gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch: cung tĩnh mạch
nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ông xung quanh
vòm các ddaif nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch saau tách ra từ 1-6 tĩnh mạch
liên thùy lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận. Thận càng có nhiều
đài nhỏ thì số lượng tĩnh mạch liên thùy càng nhiều. Hai mạng tĩnh mạch
trước và sau hệ thống đài thận nối với nhau bởi các tĩnh mạch ngang tạo nên
vòng mạch quanh cổ đài thận và thường kèm theo các nhánh động mạch. Các
nhánh thoát ra từ vòng mạch quanh cổ đài thận tạo thành 2-5 tĩnh mạch lớn hơn
đi ở mặt trước và sau bể thận tương ứng với các động mạch thận. Cuối cùng
các nhánh tĩnh mạch hợi lại với nhau ở rốn thận để tạo nên 1 thân tĩnh mạch
thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể là 2 thân tĩnh mạch (13,5%) [18].
Trái ngược với hệ động mạch không có vòng nối trong thận thì hệ tĩnh
mạch lại nối với nhau một cách tự do, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cung .
Các nghiên cứu trên người Việt Nam của Lê Quang Cát và Nguyễn
Bửu Triều, Lê Quang Triển và Nguyễn Thế Trường đã thống nhất tĩnh mạch
thận được hình thành ở ngang rốn hay ngoài rốn thận. Bên phải cách rốn thận
từ 0,7-1 cm, bên trái từ 0-0,5 cm. Như vậy sự hợp nhất các tĩnh mạch nhỏ
thành tĩnh mạch thận ở bên trái muộn hơn bên phải.
Theo Nguyễn Thế Trường [17], 95% thĩnh mạch thận được tạo nên từ
sự kết hợp của 2-3 nhánh tĩnh mạch bậc 1 ở trước bể thận. Chỉ 5% trường hợp
có nhánh tĩnh mạch sau bể thu máu về tĩnh mạch chủ dưới mà không có
nhánh trước bể thận.


14

Nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999) [7] cho thấy tĩnh mạch thận
được nên ở ngoài rốn thận bởi 2-4 nhánh tĩnh mạch nằm theo vị trí trên – giữa
– dưới ở mặt trước bể thận. Đôi khi có thêm 1 nhánh ở sau bể thận. Các nhánh
tĩnh mạch bậc 1 ở sau bể thận thường nhỏ hơn nhánh ở trước bể thận,chúng
tập trung chủ yếu ở nhóm đài trên, liên quan đến nửa trên mặt sau thận. Chỉ
có 19,44% nhánh tĩnh mạch sau bể lên quan tới phần dưới mặt sau bể thận..
Năm 2006, Ngô Trung Dũng và Nguyễn Văn Huy nghiên cứu trên 32
thận người lớn có 1 tĩnh mạch thận đã sơ đồ hóa các dạng hình thành tĩnh
mạch thận dựa trên số nhánh tĩnh mạch bậc 1 và vị trí hợp thành như sau:
2.2.2 Các dạng hình thành tĩnh mạch thận
Bảng 2: Các dạng hình thành tĩnh mạch thận
Số TM bậc 1

Các nhánh đi trước bể thận
Hợp thành ở
Hợp thành ở

2 TM
3 TM
4 TM
>4 TM
Tổng số

cuống thận
8/32 (25%)
15/32 (46,8%)
2/32 (6,25%)
1/32 (3,13%)
26 (81,2%)

rốn thận
2/32 (6,25%)
4/32 (12,5%)

Nhánh đi ở mặt
sau bể thận

6 (18,8%)

Đa số các tác giả nhận xét khi mà động mạch thận chia nhành động
mạch tận trước bể và sau bể thì tĩnh mạch thận thường được hình thành ở
ngoài rốn thận do sự hội nhập của các nhánh tĩnh mạch trên, giữa, dưới ở
mặt trước bể thận. Do đó, các nhánh động mạch thận sau bể thận thường
không có tĩnh mạch đi kèm. Trong xoang thận các động mạch thận ở vị trí
trước - sau còn tĩnh mạch thận ở vị trí trên - dưới với bể thận [10],[20]. Với
sự tương quan này đã được ứng dụng trong phẫu thuật ghép thận bằng kỹ
thuật chuyển vị mạch máu để ghép thận vào hố chậu phải với những thận có
tĩnh mạch thận ngắn .
2.2.3 Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận.


15

Trong xoang các tĩnh mạch bậc 2 trước bể thường nằm sau các nhánh
động mạch tương ứng. Ở cuống thận các tĩnh mạch bậc 1 chạy ra trước tới
vùng dưới rốn thận tạo nên thân tính mạch thận. Thông thường, thân tĩnh
mạch thận chạy phía trước dưới động mạch thận để đổ và sườn bên tĩnh mạch
chủ dưới. Mối liên hệ này có thể thay đổi trong trường hợp có nhiều động
mạch thận [19].
Lê Quang Triển (1982) [4] xác định mối liên quan của tĩnh mạch thận ở
bên phải và trái khác nhau: tĩnh mạch thận phải nằm trước còn tĩnh mạch thận
trái nằm hơi lệc xuống dưới động mạch thận. Trong khi đó, Nguyễn Thế
Trường (1984) [17], lại cho rằng tĩnh mạch thận gần như quấn quanh động
mạch thận bởi vì ở ngoài xoang nó nằm ở dưới hoặc ở trước, khi tới gần chỗ
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thì nó lại ở trước hoặc ở trên động mạch thận. Đôi
khi động mạch thận chạy song song phía dưới tĩnh mạch thận.
Các tác giả đều thống nhất là vị trí hội nhập của nhánh tĩnh mạch bậc 1
để tạo nên thân tĩnh mạch thận có thể ở rốn thận, ở ngoài rốn thận hoặc ở
trong xoang thận sẽ quy định chiều dài của tĩnh mạch thận. Phần lớn tĩnh
mạch thận phải có chiều dài từ 15 – 30 mm, đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh
mạch chủ và thường không nhận nhánh tĩnh mạch nào khác. Tĩnh mạch thận
trái dài hơn 41- 70 mm và phần lớn chạy vắt ngang trước động mạch chủ
bụng ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức sụng gian đốt sống thắt lưng 1-2. Trên
đường đi tĩnh mạch thận trái sẽ nhận tĩnh mạch thượng thận trái ở phía trên,
tĩnh mạch thắt lưng ở phái sau và tĩnh mạch sinh dục ở phía dưới. Như vậy
tĩnh mạch thận trái có hướng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở mức cao hơn và ra
trước bên hơn so với bên phải. Mặc dù cả 2 tĩnh mạch thận nhìn chung nằm
trực tiếp phía trước động mạch thận đi cùng thì mối tương quan này cũng
mang tính tương đối. Độngmạch thận với vị trí ở sau có thể đi ra trước hơn
hoặc dưới hơn so với tĩnh mạch thận.


16

Nghiên cứu ở người Việt Nam trưởng thành cho thấy góc dưới hợp bởi
tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới thường nhỏ hơn góc hợp bởi động
mạch thận và động mạch chủ bụng và giao động từ 56 0 – 750 ở bên trái và từ
400 – 850 bên phải. Nguyễn Thành Long cũng đưa ra nhận xét tương tự [4].
2.2.4 Kích thước tĩnh mạch thận.
Nhìn chung tĩnh mạch thận dao động từ 0,6 -1,8 cm. Tĩnh mạch thận
trái (0,8 – 1,8 cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6 -1,6 cm). Khi
nghiên cứu thận người Việt Nam trưởng thành, đường kính tĩnh mạch thận
được ghi nhận từ 0,8 – 1,5 cm [4],[20].
2.2.5 Những biến đổi về số lượng tĩnh mạch thận.
Các tác giả cũng nhận thấy thận có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn máu về
tĩnh mạch chủ dưới tương tự như động mạch thận. Số lượng tĩnh mạch thận
có từ 2-3 nhánh tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 4,7 – 30,6% trong các nghiên cứu
[19]. Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [7] thì thận có nhiều hơn 1 tĩnh mạch
chiếm tỷ lệ 19,44% các trường hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận
có 2 tĩnh mạch chiếm 16,67% và chỉ có 2,78% thận có 3 tĩnh mạch. Khi thận
có nhiều tĩnh mạch thì các tĩnh mạch này được hình thành dưới các dạng sau:
+ Dạng 2 tĩnh mạch cùng qua rốn thận có vị trí trước – sau so với bể
thận chiếm tỷ lệ 7,41% các trường hợp. Tĩnh mạch trước có đường kính lớn
được hình thành bởi sự hội nhập các nhánh tĩnh mạch nằm phía trước bể thận.
Tĩnh mạch thận sau nhỏ hơn được tạo nên từ những nhánh tĩnh mạch sau bể
thận. Động mạch nằm giữa 2 tĩnh mạch này.
+ Dạng 2 tĩnh mạch cùng qua rốn thận ở vị trí trên – dưới so với bể
thận chiếm 3,7% các trường hợp. Các dạng tĩnh mạch này thường có đường
kính tương tự nhau, nhận máu từ nử trên và nửa dưới nhu mô thận.
+ Dạng 2 tĩnh mạch thận gồm 1 tĩnh mạch có đường kính lớn được hình
thành ở rốn thận và 1 tĩnh mạch nhỏ hơn chui ra từ nhu mô cực thận chiếm 6,48%.


17

Trong trường hợp thận có 3 tĩnh mạch thì mỗi tĩnh mạch này lại được
tạo nên do sự hội nhập của các tĩnh mạch bậc 1 nằm ở trước hoặc sau bể thận
hay từ vùng cực thận.
Khi thận có nhiều tĩnh mạch thì các tĩnh mạch này thường chạy song
song với nhau và cùng đổ về mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới. Các tĩnh mạch
cùng xuất phát từ rốn thận thường tận hết gần nhau, còn các tĩnh mạch từ cực
thận nhất là cực dưới đổ về tĩnh mạch chủ dưới ở xa chỗ tận hết của các tĩnh
mạch qua rốn thận. Trong phẫu thuật cần chú ý để không làm tổn thương
những nhánh tĩnh mạch này gây chảy máu trong và sau quá trình phẫu thuật.
Những tĩnh mạch cực thường nhỏ và với sự kết nối phong phú của hệ tĩnh
mạch thận thì việc thắt bỏ những tĩnh mạch này không gây ảnh hưởng đến
việc dẫn máu từ thận về tĩnh mạch chủ dưới.
Cũng giống như động mạch thận, các tác giả cho rằng tĩnh mạch thận
chính là tĩnh mạch nằm ở phía trước động mạch thận trong trường hợp có 1
động mạch thận, còn tĩnh mạch phụ là những tĩnh mạch cực hay những tĩnh
mạch sau bể thận đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với những đặc điểm
nhỏ và không thường xuyên có. Sự thay đổi của tĩnh mạch thận không nhất
thiết đi kèm sự thay đổi của động mạch thận và ngược lại. Qua các nghiên
cứu cho thấy 43,52% các trường hợp có biến đổi về số lượng hoặc động mạch
thận hoặc tĩnh mạch thận.
Ngoài ra còn gặp 2 dạng bất thường của tĩnh mạch thận trái là dạng
vòng tĩnh mạch quây xung quanh động mạch chủ bụng và dạng tĩnh mạch
thận trái đi sau động mạch chủ bụng [16].
III. Động mạch chủ bụng [5].
3.1. Nguyên ủy: Động mạch chủ ngực sau khi chui qua lỗ động mạch của cơ
hoành ngang đốt sống ngực XII đổi tên thành động mạch chủ bụng.


18

3.2. Đường đi và tận cùng: Ở bụng động mạch chủ bụng đi sát trước thân
các đốt sống thắt lưng, khi đi tới khoảng ngang đĩa gian đốt thắt lưng IV-V
thì tận cùng bằng cách chi thành các động mạch chậu chung trái và phải.

Hình 5: Mạch chủ bụng và mạch thận[6]
3.3 Nhánh bên:
3.3.1 Các nhánh thành bụng gồm: 2 động mạch hoành dưới và 4 cặp động mạch
thắt lưng tách ra từ mặt sau-bên cấp máu cho các đoạn của vùng thắt lưng.
3.3.2 Các nhánh tạng: Theo vị trí từ trên xuống dưới ta thấy có các nhánh
bên của động mạc chủ bụng cho các tạng trong ổ bụng như sau:
+ Động mạch thân tạng: Tách ra ở mặt trước của động mạch chủ bụng ngay
dưới cơ hoành ngang mức đốt sống ngực XII rồi lại chia ngay thành các nhánh;
* Động mạch vị trái cấp máu cho dạ dày.


19

* Động mạch lách chạy dọc bờ trên của tụy cấp máu cho lách, thận và đuôi
tụy, dạ dày.
* Động mạch gan chung: Cho 3 nhánh; động mạch vị tá tràng cấp máu cho
dạ dày (động mạch vị mạc nối phải), tá tràng và đầu tụy (các động mạch tá
tụy trên), gan và túi mật (động mạch gan riêng).
+ Động mạch thượng thận giữa: Tách ra từ 2 bên của động mạch chủ bụng
đi vào cấp máu cho 2 tuyến thượng thận cùng với động mạch thượng thận trên
đến từ động mạch dưới hoành và động mạch thượng thận dưới tách từ động
mạch thận.
+ Động mạch mạc treo tràng trên: Tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng
ngang mức đĩa gian đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Chia nhánh cấp máu
cho tá tràng, tuy (động mạch tá tụy dưới), cấp máu cho toàn bộ ruột non,
manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và đại tràng ngang (các động mạch hỗng
và hồi tràng).
+ Động mạch thận: Hai động mạch thận tách ra từ 2 bên của động mạch chủ
ngay dưới chỗ nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 2 thận.
+ Động mạch sinh dục: Hai động mạch sinh dục tách ra ở phần trước bên
phải và trái của động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II. Chạy
xuống ở sau phúc mạc đến lỗ bẹn sâu đi trong thừng tinh vào bìu cấp máu cho
tinh hoàn và mào tinh hoàn.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: Tách ra ở mặt trước động mạch chủ bụng
ngang đốt sống thắt lưng III. Chia nhánh cấp máu cho đại tràng trái (động
mạch đại tràng trái), đại tràng sigma (động mạch đại tràng sigma), phần trên
trực tràng (động mạch trực tràng trên).
+ Động mạch cùng giữa: Có thể coi là 1 nhánh tận của động mạch chủ bụng vì
nó tách ra ở mặt sau chỗ động mạch chủ chia thành 2 nhánh tận là động mạch
chậu chung phải và trái. Đi vào cấp máu cho vùng mặt trước xương cùng


20

Hình 6: Mạch chủ bụng, mạch chậu, mạch thận [6].
IV. Động mạch chậu [21]
4.1 Động mạch chậu chung
- Kích thước: Dài khoảng 4cm. ĐK khoảng1cm
- Đường đi: Chạy dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu. ĐM chậu chung
phải chạy ngang qua tĩnh mạch chậu chung trái sang bên phải
- Nhánh bên: Thường không có tuy nhiên trong một số trường hợp có
nhánh đi vào cực dưới thận và một số nhánh nhỏ đến các mô xung
quanh, cơ thắt lưng chậu, niệu quản, và dây thần kinh vùng chậu
- Nhánh tận (đối diện khớp thắt lưng cùng)
+ Động mạch chậu ngoài


21

+ Động mạch chậu trong
IV.2

Động mạch chậu ngoài
- Nguyên ủy: Động mạch chậu chung khi đi đến mặt phẳng ngang qua

khớp cùng thắt lưng chia thành 2 ngành tận là động mạch chậu ngoài và động
mạch chậu trong.
- Đường đi: Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch
chậu chung ở bờ trong cơ thắt lưng chậu cùng bên đi xuống dưới qua mặt sau
ở giữa cung đùi.
- Nhánh bên: Có 2 nhánh bên lớn là động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ chậu sâu. Ngoài ra có một vài nhánh nhỏ đến cơ thắt lưng chậu và
các tuyến bạch huyết.
- Tận cùng: Động mạch chậu chung khi đến mặt sau ở giữa cung đùi đi
vào tam giác đùi đổi tên thành động mạch đùi.
4.3 Động mạch chậu trong
- Đường đi: Chạy ra sau vào trong chậu hông
- Kích thước: Dài 2,5-->3,5cm. Chiều dài của động mạch chậu trong tỉ lệ
nghịch với chiều dài động mạch chậu chung
- Nhánh bên:
Phân nhánh trước: Gồm các nhánh
+ Động mạch bàng quang trên
Cung cấp máu: Đáy bàng quang, Ống dẫn tinh, Động mạch niệu quản
+ Động mạch bàng quang dưới
Cung cấp máu: Đáy bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu quản
dưới, ống dẫn tinh
+ Động mạch trực tràng giữa
Cung cấp máu: Trực tràng đoạn thấp, túi tinh, tuyến tiền liệt, thành
bàng quang


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×