Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) là dị tật của khớp háng khi chỏm
xương đùi không khớp một cách chính xác với ổ cối trên xương chậu hoặc
chỏm xương đùi nằm trật ra phía ngoài ổ cối. Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc TKHBS
từ 1/3000-1/800. Trong số trẻ bị TKHBS, tỷ lệ mắc của trẻ gái khoảng 80%,
trẻ trai chiếm 20%, trẻ gái so với trẻ trai là 4/1 [1], [2].
Điều trị trật khớp háng bẩm sinh khá phức tạp, bao gồm nhiều giai
đoạn. Quá trình điều trị có thể có những nguy cơ và biến chứng nặng nề như:
tái trật khớp, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, loạn sản phát triển ổ cối và
chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài của chi.
Trên thế giới, TKHBS được phát hiện và nghiên cứu tương đối sớm về
sinh bệnh học cũng như các phương pháp điều trị. Điều trị TKHBS cần giải
quyết nhiều vấn đề, trong đó, tình trạng loạn sản ổ cối là vấn đề thường xuyên
được đề cập đến. Hiện nay, nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành các phẫu thuật
(PT) can thiệp làm giảm quá trình loạn sản ổ cối như: El-Sayed MM (2015)
thực hiện cắt xương theo Dega để điều trị loạn sản ổ cối cho trẻ từ 2 - 8 tuổi
[11]; El-Sayed Abdel Halim Abdullah (2012) thực hiện cắt xương đùi thu
ngắn, xoay trục, cắt xương vô danh theo Salter hoặc Dega để điều trị loạn sản
ổ cối cho kết quả rất khả quan [12]; Hasegawa Y (2014) thực hiện cắt xương

chậu chỉnh hướng ổ cối điều trị loạn sản ổ cối cho kết quả rất tốt [13]; Ike H
và cộng sự (2015) thực hiện kỹ thuật cắt xương chậu chỉnh hướng ổ cối để
làm giảm áp lực cơ học cho khớp háng [14]; Roposch A (2013) nghiên cứu tái
cấu trúc ổ cối, điều trị biến chứng hoại tử chỏm xương đùi sau điều trị
TKHBS [10]. Maheshwari R (2011) đã viết cuốn sách tổng hợp từ nhiều tác
giả về các kỹ thuật cắt xương chậu điều trị TKHBS do loạn sản ổ cối như: kỹ
thuật cắt xương chữ V, kỹ thuật cắt xương theo Chiari, kỹ thuật cắt xương
chậu ba vị trí theo Tonnis, kỹ thuật cắt xương quanh ổ cối theo Ganz [4].


2

Cooperman D (2013) đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trên thế giới và đưa ra kết
luận về cơ chế bệnh sinh của TKHBS là do loạn sản ổ cối [3].
Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại với các
kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rút ngắn thời gian phẫu
thuật, ít xâm lấn tới mô xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao đã được áp dụng bởi
một số tác giả như: Trevor (1975) [5], Kessler (2001) [6], Grudziak 2001 [7],
Wade (2010) [8] và ở Việt Nam là Nguyễn Ngọc Hưng (2013) [9].
Hiện nay, trong nước đã có một số báo cáo về dịch tễ học, phương pháp
điều trị trật khớp háng bẩm sinh cho trẻ nhỏ. Tuy nhiên, các báo cáo còn ít,
đồng thời chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ và toàn diện về
thời điểm phẫu thuật, chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật điều trị đối với trật khớp
háng bẩm sinh. Hơn nữa, chưa có công trình nghiên cứu sâu và toàn diện về
tạo hình ổ cối bằng kỹ thuật cắt xương chậu có ghép xương đồng loại. Với
tính cấp thiết của vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn
đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong
điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Đề tài đặt ra hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm
sinh ở trẻ nhỏ được phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter
tại Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình ổ cối theo phương pháp cải tiến kỹ
thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm
sinh ở trẻ nhỏ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi
1.1.1. Phôi thai học khớp háng [15]
Hình thể học khớp háng có thể hệ thống lại thành hai giai đoạn cơ bản:
1.1.1.1. Giai đoạn phôi:
- Tuần thứ 4 (phôi 5mm): từ lớp trung mô (tạo ra xương, sụn, gân, cơ)
xuất hiện phần nụ của chi, động mạch phôi xuất hiện, chưa có khớp háng. Trong
mầm chi, các tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương nguyên thủy là
những tế bào đồng dạng, ít biệt hóa xếp thành từng cột sát với nhau.
- Tuần thứ 6 (phôi 10mm): xuất hiện chồi khớp háng. Từ trung tâm
phôi tế bào xương nguyên thủy biến đổi thành sụn nguyên bào nguyên phát và
tập hợp lại cấu thành chồi khớp háng:
- Tuần thứ 8 (phôi 25mm): tất cả cấu trúc khớp háng đã được định hình
nhưng ổ khớp chưa xuất hiện.
- Tuần thứ 11 (phôi 50mm): chỏm xương đùi hoàn thiện, dạng hình cầu,
đường kính chỏm 2mm và ngăn cách với mấu chuyển lớn nguyên phát bởi
một cái rãnh gọi là chồi cổ xương đùi. Mái che ổ cối phát triển ra ngoài che
phủ hoàn toàn chỏm xương đùi. Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến
dần vào trung tâm, nơi đó có dây chằng tròn, mặt khớp được bao phủ bởi sụn
hyalin. Bao khớp biệt hóa, mạch máu xuất hiện rất nhiều trong bao khớp,
quanh sụn, mô mỡ ở đáy ổ cối, mạch máu dây chằng tròn xuất hiện nhưng
chưa xuyên vào chỏm xương đùi. Khớp háng được thành lập hoàn toàn, ổ cối
hướng ra trước, lúc này góc cổ - thân xương đùi bằng 00.
- Tuần thứ 12 (phôi 50mm): chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang
giai đoạn thai [15].


4

1.1.1.2. Giai đoạn thai:
Sáu tháng còn lại của giai đoạn thai, các thành phần cơ bản của khớp
háng đã biệt hóa, sẽ lớn dần mà không thay đổi hình dạng, ngoại trừ một số
thay đổi sau:
- Khi thai 70mm, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong
bắt nguồn từ động mạch đùi sâu cho các nhánh nối quanh cổ xương đùi để
xuyên vào sụn chỏm và cổ, động mạch dây chằng tròn là động mạch phụ.
- Chỏm xương đùi giữ hướng thẳng góc với ổ cối trong khi xương đùi
lớn dần và có khuynh hướng tiến gần đường giữa làm cổ xương đùi bị
nghiêng hướng ra trước, độ hướng ra trước của cổ xương đùi tăng dần đến khi
sinh khoảng 350. Đây là yếu tố quan trọng làm vững khớp háng [15].
1.1.2. Sự phát triển ổ cối [16]
Ổ cối bắt đầu hình thành từ ba mảnh sụn trong bào thai (cánh chậu xuất
hiện từ tháng thứ ba; ụ ngồi xuất hiện từ tháng thứ năm; xương mu xuất hiện
từ tháng thứ sáu).
Sau khi sinh, ổ cối có hình bán cầu rỗng, đều nhau, gồm có phần trong
là xương (talus), tiếp đến là sụn (limbus), ngoài cùng là sợi (labrum) [15].
Sụn ổ cối (hình1.1) là một cấu trúc ba chiều, với phần sụn chữ “Y” ở
phần giữa và có dạng hình ống ở phần cuối. Sụn ổ cối nằm ở giữa, xương
cánh chậu ở phía trên, ụ ngồi ở phía dưới và xương mu ở phía trước, tổ hợp
này hình thành nên hơn 2/3 khoang ổ cối.
Phần sụn dày trở thành một trung tâm hóa xương thứ cấp, ổ cối phát
triển trong giai đoạn đầu của tuổi vị thành niên và chia tách thành khoang ổ
cối từ xương mu [16]. Phần sụn liên kết nằm ở lề của sụn ổ cối và phần bao
khớp háng dính vào phần trên riềm ổ cối [17].


5

Mặt khớp có hình lưỡi liềm, dày hơn ở
phía ngoài, gồm có sừng trước và


sừng sau. Hai sừng nối với nhau bởi
dây chằng ngang, phía trong mỏng có
mô mỡ và dây chằng tròn bám vào
[18]. Sụn viền nối sụn sợi với sụn ổ
cối. Màng sụn bao khớp bám bên

Hình 1.1. Sụn ổ cối [16]

ngoài sụn viền.
Theo Ogden, cả ba mảnh xương tạo nên ổ cối (hình 1.2) được xem như
một xương dài, có đầu xương, hành xương và thân xương [16].
Sụn chữ “Y” là nơi nối của ba
mảnh xương sụn, (cánh chậu ở
trước trên, xương mu ở trước dưới,
ụ ngồi ở sau dưới) gồm có ba
nhánh, mỗi nhánh có một sụn tăng
trưởng giúp ổ cối phát triển chiều
cao, chiều rộng, chiều dày. X
quang thẳng khung chậu chỉ thấy
một khoảng sáng tách mái che ở

Hình 1.2. Cấu trúc ổ cối [19]

trên đáy ổ cối và cung bịt ở dưới
trong.
Phần sinh xương của cánh chậu có hình góc tù gồm hai đoạn:
+ Đoạn trong ngắn hướng lên trên vào trong tạo nên bờ trên sụn chữ “Y”.
+ Đoạn ngoài dài, hướng lên trên và ra ngoài.


6

Mỗi phần của sụn chữ “Y”
được tạo bởi màng tế bào sụn trong
suốt, lớp sụn này chứa nhiều ống dẫn
(hình 1.3). Sự tăng trưởng diễn ra
trong kẽ sụn chữ “Y” khiến khớp
háng mở rộng đường kính trong quá
trình tăng trưởng, đây là điều quan
trọng nhất khi xem xét các thủ thuật
cắt xương chậu tạo hình ổ cối, bởi tổn
thương do phẫu thuật đến khu vực

Hình 1.3. Sụn chữ “Y” [19]

quan trọng này có thể gây rối loạn sự
tăng trưởng ổ cối.
Bedouelle (1971) chứng minh rằng ổ cối phát triển bình thường qua
nhiều giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: năm đầu mái che phát triển nhanh hướng xuống dưới,
đến 2 tuổi thì ngừng lại. Lúc mới sinh, góc ổ cối tạo thành bởi đường nối hai
điểm xa nhất ổ cối với đường Hilgenreiner là 300; và hạ xuống rất nhanh đến

Góc ổ cối

tháng thứ sáu thì ngừng lại với góc = 200.

Năm/tháng

Biểu đồ 1.1. Góc ổ cối trung bình của trẻ gái hạ dần theo tuổi [20]


7

Góc Wiberg được tạo bởi đường
thẳng đứng qua trung tâm chỏm với
đường từ trung tâm chỏm đến tiếp
tuyến bờ ngoài ổ cối (hình 1.4). Từ
lúc mới sinh đến 2 tuổi góc Wiberg
khoảng 200 [15].

Hình 1.4. góc Wiberg [21]

+ Giai đoạn 2: tăng chiều rộng ổ cối, bắt đầu từ cuối năm 2 tuổi đến 4
tuổi, đến 7 tuổi thì ngừng lại. Trần ổ cối phát triển làm tăng độ che phủ của ổ
cối đối với chỏm xương đùi (góc che phủ Wiberg tăng).
Khớp háng vững khi góc ổ cối 100. Góc Wiberg = 250.

Biểu đồ 1.2. Góc Wiberg theo thay đổi theo tuổi [22]
+ Giai đoạn 3: từ 7 tuổi đến tuổi dậy thì, trần ổ cối cốt hóa. Từ 10 tuổi,
chỏm và ổ cối phát triển song song nhau nên góc Wiberg không đổi. Bờ trước
và sau ổ cối phát triển xuống dưới và vào trong cho hình ảnh X quang lồi lõm
răng cưa không đều (bờ sau xuống thấp hơn bờ trước).
+ Giai đoạn tuổi dậy thì: điểm cốt hóa phụ ổ cối xuất hiện ở bờ ngoài,
đồng thời trần ổ cối phát triển nhô ra ngoài và xuống dưới. Cả hai hợp lại làm
tăng độ che phủ của ổ cối đối với chỏm xương đùi. Lúc này, góc Wiberg tăng
tối đa khoảng 300 - 350. Sụn chữ “Y” kết nối hoàn toàn ngay trước khi bắt đầu


8

cốt hóa điểm phụ của mào chậu. Vào khoảng 6 tháng sau, sụn tăng trưởng
chỏm xương đùi được đóng lại. Chấm dứt thời kỳ tăng trưởng ổ cối. Sự phát
triển đáy ổ cối cũng góp phần quan trọng xác định độ hướng tâm khớp háng.
Bề dày đáy ổ cối được đo bởi bề rộng hình ảnh giọt lệ trên X quang (thành lập
bởi nhánh ngoài tương ứng đáy ổ cối và nhánh trong là hình chiếu của thành
trong xương chậu). Hình ảnh giọt lệ trên X quang thấy rõ lúc 18 tháng tuổi, 2
tuổi, bề rộng khoảng 4,5mm, sau đó giảm dần lúc 9 tuổi do nhánh của giọt lệ
gần nhau, nhất là cả hai đều cong lõm vào trong, đáy ổ cối nhô nhẹ vào trong
dưới dạng chồi sinh lý.
Đến tuổi dậy thì, hình ảnh giọt lệ trên X quang rộng ra như người lớn [15].
A - Bề mặt của đáy ổ cối
R - Mặt trong vách chậu ở bờ sau ổ cối

Hình 1.5. Hình ảnh giọt lệ (teardrop figure) [75]
1.1.3. Sự phát triển đầu trên xương đùi
Ở trẻ sơ sinh, toàn bộ đoạn đầu trên xương đùi bao gồm cả mấu chuyển
lớn, vùng liên mấu chuyển và đầu trên xương đùi đều được bao bởi sụn. Giữa
tháng thứ tư và tháng thứ bảy, trung tâm cốt hóa chỏm xương đùi bắt đầu xuất
hiện. Phần trung tâm xương này tiếp tục phát triển to hơn (tốc độ phát triển
giảm dần), đến tuổi trưởng thành, nguyên bào sụn của nó chỉ còn là một lớp
sụn khớp mỏng lưu lại bên ngoài. Chỏm xương đùi và mấu chuyển mở rộng
bởi sự gia tăng nhanh các tế bào sụn ngoại vi [16].
Ba khu vực tăng trưởng chính của đầu trên xương đùi là: sụn phát triển,
vùng phát triển thuộc mấu chuyển lớn, tấm tăng trưởng dọc cổ xương đùi
[16].
- Cấu trúc đặc biệt hình dấu mũ (^) (hình 1.5) của sụn tăng trưởng giúp


9

cổ xương đùi phát triển chiều dài gấp hai lần chiều rộng, để đến khi trưởng
thành đầu trên xương đùi phát triển 30% chiều dài xương đùi (đầu dưới
xương đùi phát triển 70% chiều dài xương đùi) [16].

Hình 1.6. Sự phát triển đầu trên xương đùi lúc sơ sinh đến 9 tuổi [15].
Sự tăng trưởng của đầu trên xương đùi bị ảnh hưởng bởi sức kéo của cơ,
lực ép của cơ thể lên chân được truyền qua khớp háng, tình trạng cấp máu, sự
lưu thông của dịch khớp và trương lực của cơ [23]. Bất kỳ sự thay đổi nào
trong các yếu tố trên đều có thể dẫn tới những rối loạn phát triển đầu trên
xương đùi [24].
1.1.4. Sự phân bố mạch máu của chỏm xương đùi trong thời kỳ tăng
trưởng [15]
Sự phân bố mạch máu của chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba nguồn
chính (động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong, động mạch dây
chằng tròn).


10

Sự phân bố mạch máu được Trueta phân ra làm năm giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (sơ sinh): Mạch máu xuyên vào sụn đầu trên xương đùi
bằng cách đi dọc theo nơi bám vào liên mấu chuyển của bao khớp. Mạch máu
đi trong bao khớp không xuyên vào xương. Có hai hệ thống mạch máu chính
phân bố cho mấu chuyển lớn, chỏm xương đùi và sụn tiếp hợp:
+ Động mạch mũ đùi ngoài tưới máu cho phần lớn mấu chuyển lớn,
phần trước ngoài sụn tiếp hợp, phần trước trong chỏm. Nhóm trước trong
được Trueta gọi là nhóm hành xương dưới gồm 10 đến 15 nhánh xuyên vào
phần trong sụn tiếp hợp để tưới máu dọc theo sụn chỏm.
+ Động mạch mũ đùi trong cho một nhánh nhỏ để tưới máu cho phần
trước trong sụn tiếp hợp rồi theo rãnh sau liên mấu chuyển ra ngoài bao khớp
cho những nhánh xuyên vào sụn để tưới máu cho phần sau trong chỏm, phần
sau ngoài sụn tiếp hợp và mấu chuyển lớn. Phần trên của rãnh liên mấu
chuyển có nhiều mạch máu vào sụn để tưới máu cho phần trên trong chỏm
(vùng sẽ phát triển thành nhân sinh xương), đây là nhóm mạch máu của
phần ngoài đầu xương.
+ Động mạch dây chằng tròn có thể bắt nguồn từ động mạch mũ đùi
trong hoặc từ động mạch bịt, tưới máu cho phần bám của dây chằng tròn. Hai
hệ thống chính phân chia tưới máu cho đầu trên xương đùi, một phía trước và
một phía sau, động mạch dây chằng tròn là phụ. Không có mạch máu nối với
nhau giữa những động mạch này [15].

Hình 1.7. Sự phân phối động mạch (Ogden) [15]


11

A. Sơ sinh
1. Bao khớp
2. Động mạch mũ đùi trong
3. Động mạch mũ đùi ngoài
B. 3 Tuổi
1. Bao khớp
2. Động mạch mũ đùi trong, tưới máu hoàn toàn chỏm xương đùi.
Không có mạng nối giữa động mạch mũ đùi ngoài và động mạch mũ
đùi trong.
3. Động mạch mũ đùi ngoài.
- Giai đoạn 2 (từ 4 tháng - 4 tuổi)
+ Do sự tăng trưởng của cổ xương đùi, vòng mạch máu vẫn bao quanh
nơi bám của bao khớp nhưng ngày càng xa dần nơi xuyên vào xương và tạo
thành đường đi ngoài xương, đi trong bao khớp. Nhân sinh xương của chỏm
xuất hiện và lớn dần. Sự phân bố mạch máu chính từ nhóm mạch máu phần
ngoài đầu xương của động mạch mũ đùi trong trở nên quan trọng và có hướng
chuyên phân bố phần ngoài chỏm.
+ Ogden [15] mô tả một nhóm mạch máu khác cho phần sau trong chỏm
cũng bắt nguồn từ động mạch mũ đùi trong, đi xuyên qua chỏm. Hệ thống
động mạch mũ đùi ngoài thoái hóa chỉ còn cung cấp máu cho phía trước hành
xương và mấu chuyển. Những nhánh lên của động mạch hành xương thai nhi
giảm dần về số lượng và đường kính. Giai đoạn này, mạch máu xuyên vào
đầu xương bằng cách vòng quanh sụn tăng trưởng. Động mạch dây chằng tròn
là động mạch phụ. Không có mạch máu nào xuyên qua sụn tiếp hợp.
- Giai đoạn 3 (từ 4 - 7 tuổi):
Sụn tăng trưởng của chỏm tạo thành hàng rào hoàn toàn. Mạch máu từ
động mạch mũ đùi ngoài không còn đến nhân sinh xương, chỉ còn duy nhất


12

một nhánh nhỏ của hành xương đến phần trong đầu xương. Động mạch dây
chằng tròn không còn xuyên vào chỏm xương đùi. Sự phân bố mạch máu
chỉ còn theo các nhánh động mạch mũ đùi trong, nhất là cuống động mạch
sau trên. Theo Ogden, cuống sau dưới bắt nguồn từ cực sau dưới của bao
khớp [15].
- Giai đoạn 4 (9 - 10 tuổi):
+ Sụn tiếp hợp vẫn còn ngăn chặn hệ thống mạch máu nối hành xương
với đầu xương, nhưng động mạch dây chằng tròn ở đáy ổ cối đã nối với
những mạch máu khác của đầu xương [15].

Hình 1.8. Sự phân phối mạch máu cho chỏm và cổ xương đùi ở trẻ sau 3
tuổi (Ogden) [15], [25]
(1) Động mạch mũ đùi ngoài phân phối máu cho mấu chuyển lớn, lớp phì
đại, lớp sinh xương của sụn tăng trưởng.
(2) Động mạch mũ đùi trong phân phối mạch máu cho nhân chỏm và lớp
mầm của sụn tăng trưởng (gồm nhánh sau trên và nhánh trước dưới).
- Giai đoạn 5 (trưởng thành):
+ Sụn tiếp hợp biến mất, mạch máu nối giữa chỏm xương đùi với hành
xương xuất hiện. Sự phân bố mạch máu gần giống như người lớn với ba hệ


13

thống mạch máu nối với nhau: hệ thống động mạch mũ đùi trong cung cấp
máu cho vùng trên trong chỏm; hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cung cấp
máu cho hành xương và phần dưới chỏm; hệ thống dây chằng tròn cung cấp
máu cho phần trong chỏm [15].

Hình 1.9. Động mạch của chỏm và cổ xương đùi [25]

Hình 1.10. Sự phân phối mạch máu chỏm xương đùi từ sơ sinh
đến trưởng thành (Guillaumat) [15]


14

1.1.5. Các yếu tố quyết định hình dạng và độ sâu của ổ cối
Sau khi sinh, quá trình phát triển của chỏm xương đùi và sụn ổ cối có
vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển của khớp háng [16], [27]. Sự tăng
trưởng của hai thành phần chỏm xương đùi và sụn ổ cối có liên quan và phụ
thuộc lẫn nhau (chỏm xương đùi nằm trong ổ cối và thúc đẩy ổ cối phát triển).
Harrison làm thực nghiệm cắt bỏ chỏm xương đùi ở các cá thể chuột thí
nghiệm và đi đến kết luận ổ cối không phát triển nếu không có sự hiện diện
của chỏm xương đùi trong ổ cối. Tác giả cũng đã chứng minh sự teo và thoái
hóa của sụn ổ cối khi không có sự tác động của chỏm xương đùi vào ổ cối,
mặc dù về mô học sụn phát triển của phần sụn chữ “Y” cũng như chiều dài
của các xương vô danh vẫn bình thường [19].
Độ sâu của ổ cối được tăng cường hơn ở tuổi dậy thì thông qua sự phát
triển của ba trung tâm cốt hóa thứ phát. Ba trung tâm cốt hóa thứ phát này
tương đồng với các mấu xương khác trong bộ xương [19], [16].
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán TKHBS
1.2.1. Nguyên nhân
Ở trẻ sơ sinh bình thường, chỏm xương đùi nằm sâu trong ổ cối và
được liên kết chặt chẽ với ổ cối bởi sức căng bề mặt của chất hoạt dịch. Một
khớp háng bình thường rất khó xảy ra trật khớp, ngay cả sau khi cắt mở bao
khớp [28].
Đến tuần thứ mười một của thai nhi, khớp háng được hình thành đầy
đủ. Về mặt lý thuyết, tuần thứ mười một là thời điểm sớm nhất mà trật khớp
háng có thể phát triển, mặc dù điều này hiếm khi xảy ra [27]. Ổ cối tiếp tục
phát triển trong suốt thời kỳ thai nhi, đặc biệt là sự tăng trưởng và phát triển
của các gờ xương [26].


15

Sự mất cân bằng về phát triển do di truyền có thể làm quá trình
phát triển khớp háng bị gián đoạn dẫn đến TKHBS. Có rất nhiều bằng
chứng cho thấy môi trường bất lợi trong tử cung cũng là một trong các
nguyên nhân gây ra bệnh loạn sản khớp háng [16].
Một số tài liệu đã chỉ ra những yếu tố cơ học trong giai đoạn tiền sản
như: sinh ngôi ngược, tình trạng thiểu ối; nguyên nhân do cơ chế thần kinh như
thoát vị màng não tủy, có thể ảnh hưởng sâu sắc tới sự phát triển của thai nhi.
Bất kỳ yếu tố nào tạo nên một môi trường tiền sản "bất lợi" đều có thể ảnh
hưởng đến sự phát triển của khớp háng và dẫn đến TKHBS sau khi sinh [21].
Đối với người mẹ sinh con lần đầu, các cơ vùng bụng và tử cung còn
chưa giãn nở có thể khiến thai nhi phải nằm đối diện với cột sống của mẹ ở vị
trí bất thường trong thời gian dài. Sự chật hẹp này hạn chế mức độ di chuyển
của thai nhi, đặc biệt là khớp háng luôn ở tư thế khép, khớp háng bên trái bị
ảnh hưởng nhất trong tư thế bị khép, ép, do đó thường thấy tình trạng trật
khớp háng bên trái [21].
Theo Salter [29], tổng hợp các yếu tố dịch tễ học và sinh bệnh học cho
thấy, nhóm bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao của TKHBS bao gồm
những yếu tố sau:
- Ngôi mông
- Trẻ gái
- Có tiền sử gia đình
- Biến dạng chi dưới
- Nghiêng đầu, vẹo cổ
- Bàn chân khép
- Thiểu ối
- Khớp háng không đối xứng
- Bất thường hệ cơ xương


16

1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng
Năm 1936, Ortolani, một bác sĩ nhi khoa người Ý, làm động tác giang
khớp háng bằng cách đẩy khớp gối ra ngoài đồng thời các ngón tay phía sau
nâng mấu chuyển lớn xương đùi lên. Nếu cảm thấy có tiếng kêu “khục” đục
gọn khi chỏm xương đùi trượt qua bờ sau mép viền ổ cối vào trong ổ cối, thì
nghiệm pháp Ortolani dương tính; có nghĩa khớp háng bị trật được trả lại vị
thế ban đầu [30].
Nghiệm pháp Barlow, khi khớp háng hai bên trong tư thế gấp, phía bên
không khám trong tư thế nửa giang và gấp 90 0, còn bên khám thì gấp khoảng
450 - 600. Người khám dùng ngón tay cái nắm mặt giữa của phần dưới xương
đùi, các ngón tay còn lại vòng ra nắm lấy mấu chuyển lớn xương đùi phía bên
đùi trên. Đưa khớp gối của trẻ hướng vào đường giữa cơ thể, khép háng; đồng
thời lúc đó ngón tay cái nhẹ nhàng đẩy đầu trên xương đùi ra sau và ra phía
bên. Nếu có tiếng khục, gọn đục thì nghiệm pháp Barlow dương tính, có
nghĩa là khớp háng đã trật ra.

Ortolani dương tính

Barlow dương tính

Hình 1.11. Nghiệm pháp kiểm tra khớp háng [52]


17

Hai nghiệm pháp Ortolani và Barlow có giá trị chẩn đoán tương đối
chính xác đối với trẻ sơ sinh cho đến 6 tuần tuổi. Khi trẻ hơn 3 tháng tuổi, độ
nhạy của hai nghiệm pháp thăm khám lâm sàng này giảm đi [31].
Ở trẻ sơ sinh, trật khớp háng không thể nắn chỉnh là tình trạng rất hiếm
gặp và thường liên quan đến bệnh lý toàn thân khác như: cứng đa khớp và loạn
sản tủy (trật khớp háng quái thai). Kiểm tra sàng lọc trẻ sơ sinh trong giai đoạn
chu sinh phát hiện được khoảng 2% những trường hợp này [31].
Những trường hợp trật khớp háng muộn
Nếu TKHBS không được phát hiện và điều trị sớm thì những thay
đổi thứ phát có xu hướng sẽ phát triển nặng hơn [32]. Dấu hiệu lâm sàng
thường gặp là hạn chế giang của khớp háng do hậu quả co ngắn của cơ
khép dài [31]. Trẻ bị TKHBS nhưng phát hiện muộn thường có dấu hiệu
bất tương xứng về chiều dài của chi dưới (rút ngắn chiều dài chi một cách
rõ ràng biểu hiện bằng nghiệm pháp Galeazzi dương tính - hình 1.12), quan
sát thấy nếp lằn mông, đùi, nếp lằn bẹn hai bên không đối xứng. Những BN
bị bệnh trật khớp hai bên, trên lâm sàng có dáng đi cột sống ưỡn quá mức ở
đoạn thắt lưng [33].
Chênh lệch chiều cao khớp gối trong tư
thế gấp khớp háng và gấp khớp gối, hai
bàn chân đặt trên mặt phẳng

Hình 1.12. Nghiệm pháp Galeazzi dương tính [52]
Khi trẻ bị TKHBS nhưng phát hiện muộn, việc nắn chỉnh kín hoặc can


18

thiệp PT trở nên khó khăn hơn do những cản trở ở ngoài khớp như co ngắn cơ
khép dài và cơ thắt lưng chậu. Những bó cơ này bị co ngắn lại do tình trạng
bán trật khớp hoặc trật khớp. Những cản trở nội khớp bao gồm dây chằng
tròn, dây chằng ngang ổ cối, và sụn viền Limpus phình to đảo ngược (hiếm
gặp), đặc biệt là sự co ngắn của bao khớp phía trước [34].
Trẻ em tới tuổi biết bò, biết đi, dây chằng tròn có thể bị kéo dài ra và
có thể dày lên trở thành cản trở đối với việc nắn chỉnh. Dây chằng ngang ổ
cối có thể phình to thứ phát do lực kéo vẫn được duy trì bởi dây chằng tròn
mà nó đính kèm tại nền ổ cối, sụn viền Limpus phì đại, những yếu tố này
này làm giảm đường kính của ổ cối. Do đó, việc cắt bỏ dây chằng tròn, dây
chằng ngang ổ cối, sụn viền Limpus là cần thiết để nắn chỉnh khớp háng
đồng tâm [34].
1.2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.3.1. Siêu âm
Graf, người tiên phong trong việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán và kiểm
tra trẻ em mắc TKHBS, đã tập trung mô tả về hình thái học, các đặc điểm
giải phẫu của khớp háng bằng siêu âm [35]. Đánh giá tình trạng của khớp
háng bằng cách xác định hai góc trên hình ảnh siêu âm: góc alpha [α] đo độ
dốc của cạnh phía trên ổ cối và góc beta (β) tính từ các thành phần sụn của ổ
cối (hình 1.13).


19

Xương cánh chậu

Chỏm xương đùi

Trần ổ cối

Hình 1.13. Góc α và β trên siêu âm
- Những thuận lợi của siêu âm: Giúp bác sĩ thấy được cấu trúc xương,
sụn ổ cối, có thể nghiên cứu hình ảnh động học trước và trong điều trị. Không
gây hại cho bệnh nhân (BN) và có thể thực hiện nhiều lần để kiểm tra khi cần
thiết, ít tốn kém.
- Những bất lợi của siêu âm: kết quả phụ thuộc vào khả năng, trình độ và
kinh nghiệm của người siêu âm và bác sĩ điều trị, hiện nay có rất nhiều
phương pháp đọc kết quả.
1.2.3.2. X quang
* X quang khung chậu
- Chỉ định chụp X quang khi chỏm xương đùi đã có nhân sinh xương (ít
nhất trẻ phải trên 3 tháng tuổi). Tỷ lệ TKHBS ở trẻ biết đi sẽ giảm nếu chụp X
quang đúng thời điểm giúp phát hiện sớm, điều trị kịp thời. Chụp X quang
giúp đánh giá, phát hiện sớm tình trạng loạn sản ổ cối đồng thời để đánh giá
sự phát triển của ổ cối [36].


20

- Góc Wiberg sử dụng để đánh giá độ bao phủ của ổ cối đối với chỏm
xương đùi, có giá trị khi trẻ trên 5 tuổi [22]. X quang có giá trị khi xương
chậu và chỏm xương đùi đã cốt hóa. Sự bao bọc hoàn hảo của ổ cối đối
với chỏm xương đùi có thể thấy được, mặc dù sụn không cốt hóa. Nếu
sụn này không cốt hóa, thì tình trạng loạn sản ổ cối không được cải thiện,
có thể dẫn đến bán trật khớp và bệnh thoái hóa khớp [22].
* Kỹ thuật chụp X quang
Chụp được một phim X quang đúng tư thế đối với trẻ sơ sinh không dễ
vì bé rất khó bất động, việc đánh giá kết quả phải dựa vào phim thẳng hoàn
toàn chuẩn. Công việc đầu tiên là phải kiểm soát khung chậu sát với mặt bàn,
tư thế hai bàn chân trung gian, song song và thẳng góc với đường nối hai gai
chậu trước trên [36].
* Tiêu chuẩn của một phim thẳng
Bề rộng hai cánh chậu bằng nhau (đo từ xương cụt và điểm ngoài
cùng của cánh chậu), đường dọc giữa xương cụt đi qua giữa khớp liên mu,
sụn chữ “Y” thấy rõ (bờ trên ụ ngồi và xương mu tiếp tuyến hoặc gần tiếp
tuyến nhau), đường Hilgenreiner đi qua bờ dưới xương cánh chậu hai bên
và điểm dưới cùng xương cụt, hai trục xương đùi phải thẳng góc với
đường Hilgenreiner [36].
* Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng
Bình thường điểm cốt hóa của chỏm xương đùi nằm trong phạm vi ¼
dưới trong của hệ trục phẳng hai chiều tạo bởi đường thẳng đứng Perkins ở
phía bờ ngoài ổ cối và đường ngang Hilgenreiner (hình 1.14).
Đánh giá dấu hiệu trật khớp háng theo Hilgenreiner: đo khoảng cách (h)
giữa phần xương cao nhất của cổ xương đùi và đường Hilgenreiner: h bình


21

thường ≥ 6mm; trật khớp háng h < 6mm. Khoảng cách (d) trên đường
Hilgenreiner giữa điểm cao nhất của cổ xương đùi và bờ dưới xương cánh
chậu: d bình thường < 18mm. Khoảng cách (j) giữa phần trong nhất của cổ
xương đùi với ụ ngồi: j bình thường 6mm; trật khớp háng j > 9mm.
Cung cổ bịt (đường Ménard hoặc đường cong Shenton) là một vòng
cung đồng đều (đường thành lập từ cung cổ xương đùi đến ngành mu). Bình
thường cung cổ bịt phải liên tục, khi trật khớp háng cung cổ bịt bị đứt đoạn.
Tuy nhiên, dấu hiệu này có giá trị tương đối. Khi giang và gấp khớp háng,
trục cổ xương đùi đi qua sụn chữ “Y” [36].

Hình 1.14. Tiêu chuẩn hướng
tâm của khớp háng [37]
a. Khớp háng bình thường
b. Trật khớp háng
* Tiêu chuẩn định tính
Khi trẻ 4 tháng tuổi, trên X quang ổ cối bình thường đủ sâu và che phủ
chỏm xương đùi tốt. Nếu tiêu chuẩn này không bình thường sẽ gợi lên tình
trạng loạn sản (hình 1.15). Trần ổ cối là phần xương ngoài cùng của ổ cối,
hình dạng của nó phản ánh độ trưởng thành của ổ cối và khả năng tăng trưởng
của ổ cối (trần ổ cối là đường thẳng đi qua hai điểm ngoài cùng và trong cùng
của ổ cối) [36].


22

Hình 1.15. X quang khớp háng bình thường trẻ 4 tháng tuổi [37]
1. Cánh chậu; 2. Trần ổ cối; 3. Gờ ổ cối; 4. Tâm chỏm xương đùi;
5. Hành xương đùi; 6. Xương mu; 7. Xương ngồi.
* Tiêu chuẩn định lượng
- Góc ổ cối (Acetabular angle) được thành lập từ đường thẳng đi qua
hai điểm ngoài cùng và trong cùng của ổ cối với đường Hilgenreiner (hình
1.16). Góc ổ cối thay đổi tuỳ theo lứa tuổi. Lúc 4 tháng, góc = 25 0 ± 50, đến 6
tháng 200 ± 50, góc này tăng trong trường hợp loạn sản ổ cối. Nếu góc ổ cối
nhọn nghĩa là tăng trưởng nhanh, sinh xương tốt, khớp háng bình thường. Nếu
góc ổ cối có dạng kén, sự sinh xương không đều, biểu hiện sự phát triển khó
khăn sẽ dẫn đến loạn sản ổ cối [36]
- Góc Wiberg (góc che phủ chỏm xương đùi) được tạo thành bởi đường
thẳng góc với đường Hilgenreiner và đi qua tâm chỏm với đường từ bờ ngoài
cùng ổ cối đi qua tâm chỏm. Sử dụng góc Wiberg để đánh giá độ che phủ của
ổ cối, rất có giá trị đối với trẻ lớn [36].


23

Hình 1.16. Góc ổ cối [21]
Đánh giá tình trạng loạn sản ổ cối: khi khớp háng đã hướng tâm, cần
khảo sát tình trạng ổ cối xem có loạn sản hay không để tiên lượng tiến triển về
sau của khớp háng [36].
1.2.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ MRI
- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ MRI
giúp khảo sát các cấu trúc xương, sụn, phần mềm. Chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện tốt nhất để đánh giá chứng loạn sản ổ cối đối với BN trưởng
thành, chỉ định khi chụp X quang thẳng nghiêng không rõ tổn thương [78].
- Hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng trong việc chẩn đoán và đánh
giá TKHBS, cũng như mối liên quan của chỏm xương đùi với ổ cối sau nắn
chỉnh kín hoặc mở [38]. Với những tiến bộ về nghiên cứu phần mềm, phương
pháp này chắc chắn sẽ cung cấp những thông tin hữu ích trong tương lai. Tuy
nhiên, do BN là trẻ em cần phải gây mê khi chụp, giá thành cao và sự độc hại
của tia nên phương pháp này chỉ dùng để nghiên cứu hoặc chỉ định cho một
số trường hợp đặc biệt [39].


24

1.3. Tình hình điều trị TKHBS
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản ổ cối
Thiểu sản của khớp háng có thể được đánh giá bằng X quang và
thường được thực hiện trong tư thế đứng khi có thể. Đánh giá sự phát triển
của ổ cối bằng cách xác định giá trị góc ổ cối và góc Wiberg. Hầu hết các
trường hợp trẻ nhỏ TKHBS có thiểu sản ổ cối ở phía trước. Ở thanh thiếu
niên và người lớn bị TKHBS, những khiếm khuyết ổ cối có thể ở trước, sau
hoặc hoàn toàn [29].

Hình1.17. Đánh giá loạn sản dựa vào góc ổ cối [135]
Trong thực tế góc ổ cối > 30 0 được coi là bất thường và có nguy cơ
gây trật khớp. Kleinberg và Lieberman đã nghiên cứu và có kết luận tương
tự [136]. Góc ổ cối 300, thậm chí nhỏ hơn vẫn được coi là bất thường của ổ
cối và dùng để chẩn đoán TKHBS do loạn sản ổ cối cho đến ngày nay. Năm
1952, Pray báo cáo nghiên cứu 37 trẻ sơ sinh với chẩn đoán TKHBS và
nghiên cứu về chẩn đoán X quang. Tác giả kết luận, loạn sản ổ cối khi góc
ổ cối > 300 [139]. Năm 1953, Colonna cho rằng, góc ổ cối 25 0 là góc bất
thường, dấu hiệu gợi ý trật khớp háng. Năm 1954, Hass cho rằng, góc ổ cối
trung bình ở trẻ sơ sinh thông thường khoảng 20 0 và xem tất cả các góc ổ
cối > 290 là biểu hiện của loạn sản ổ cối [138].


25

Malvitz TA cho rằng, theo thời gian, một phần sụn ổ cối tiếp tục hóa
xương bình thường và có thể tự sửa chữa đáng kể chứng loạn sản [46]. Đồng
quan điểm, tác giả Weinstein SL cho rằng, sau khi nắn chỉnh khớp háng thành
công và duy trì kết quả bằng bó bột và nẹp cố định, ổ cối có khả năng tiếp tục
phát triển trong nhiều năm tiếp theo [73]. Tuy nhiên, sau 4 tuổi, khả năng để
khôi phục lại giải phẫu bình thường sẽ kém hơn. Đối với trẻ em dưới 4 tuổi,
thiểu sản ổ cối nhỏ, ta có thể tiếp tục theo dõi, những loạn sản đáng kể thì cần
can thiệp PT cắt xương chậu tạo hình ổ cối. Việc cắt xương của xương chậu
tạo ra mạch nuôi mới có thể làm tăng hóa xương sụn ổ cối. Hơn nữa, việc cắt
xương chuyển hướng của ổ cối phục hồi giải phẫu khớp háng cũng có thể là
một yếu tố kích thích hóa xương [47].
Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản ổ cối theo y văn được chia
thành các nhóm sau:
- Nhóm thứ nhất bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng ổ cối, tăng độ
che phủ chỏm xương đùi.
+ Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter [29], được thực hiện vào
những năm giữa thập kỷ 50 thế kỷ XIX. Kỹ thuật cắt xương xoay ổ cối dựa
vào bản lề khớp mu (hình 1.18); hiệu quả đối với trẻ em, trẻ sơ sinh và vị
thành niên vì tính linh hoạt của khớp mu.
Ưu điểm: không ảnh hưởng đến thể tích ổ cối, kỹ thuật đơn giản.
Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương bằng đinh
Kirshner bên trong, do đó cần PT lần thứ hai để tháo bỏ đinh.
Biến chứng: có thể tổn thương thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngoài,
đinh Kisrchner có thể gây tổn thương khớp.
Mức độ che phủ chỏm xương đùi bằng cắt xương như phẫu thuật Salter
cũng có giới hạn nhất định. Việc cắt xương càng gần vào ổ cối, mức độ che
phủ chỏm xương đùi càng tốt [79].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×