Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG và cơ CHẾ BỆNH SINH của lỗ HOÀNG điểm CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

BỘ Y TẾ

TRƯƠNG ĐAI HOC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
CỦA LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯƠNG ĐAI HOC Y HÀ NỘI

======

NGUYỄN MINH THI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
CỦA LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Đỗ Như hơn
Cho đề tài luận án: “Nghiên cứu điều trị lỗ hoàng điểm do chấn
thương đụng dập nhãn cầu”
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số : 62720157
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

CDK

: cắt dịch kính

DK

: dịch kính

LHĐ

: lỗ hoàng điểm

OCT

: chụp cắt lớp quang học /optical coherence tomography

PT

: phẫu thuật

TL

: thị lực

VM

: võng mạc


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ hoàng điểm là tổn hại toàn bộ chiều dày của võng mạc thần kinh cảm
thụ vùng trung tâm hoàng điểm, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng
thị giác. Lỗ hoàng điểm nguyên phát là bệnh cảnh hay gặp trong lâm sàng,
tiến triển từ từ do lực co kéo theo hướng trước-sau và tiếp tuyến của dịch kính
trên trung tâm hoàng điểm. Chấn thương nhãn cầu cũng là nguyên nhân phổ
biến gây ra lỗ hoàng điểm, chiếm dưới 10% các trường hợp lỗ hoàng điểm
toàn bộ chiều dày [1]. Lỗ hoàng điểm chấn thương thường xảy ra sau chấn
thương nhãn cầu kín (1.4%) và xuất hiện với tỉ lệ nhỏ hơn nhiều ở chấn
thương nhãn cầu hở (0,15%) [2]. Do cơ chế bệnh sinh phức tạp và chưa được
sáng tỏ, lỗ hoàng điểm do chấn thương có những đặc điểm lâm sàng riêng biệt
cũng như tiến triển, tiên lượng hoàn toàn khác với lỗ hoàng điểm nguyên
phát. Đối tượng của LHĐ chấn thương thường là người trẻ, trong độ tuổi lao
động với thị lực ban đầu kém hơn nhiều do tính chất đặc trưng của LHĐ do
chấn thương cũng như những tổn thương nội nhãn phối hợp. Trên thế giới,
những nghiên cứu về lỗ hoàng điểm chấn thương còn khá ít, chủ yếu hạn chế
ở những báo cáo về các ca bệnh đơn lẻ vì vậy vấn đề nghiên cứu về cơ chế
bệnh sinh cũng như điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương vẫn còn là thách thức
đối với các nhà nhãn khoa. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đặc biệt là
máy chụp cắt lớp quang học OCT, người ta đã bắt đầu đi sâu tìm hiểu về cơ
chế hình thành lỗ hoàng điểm chấn thương.
Thực tế lâm sàng tại Việt Nam, lỗ hoàng điểm chấn thương không phải
là một bệnh cảnh quá hiếm gặp trên lâm sàng. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa
dạng, phong phú với nhiều nét khác biệt so với bệnh lý LHĐ nguyên phát .
Vậy nên chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục tiêu:


1.

Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm do chấn thương
đụng dập nhãn cầu

2.

Tìm hiểu các cơ chế bệnh sinh của lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng
dập nhãn cầu
TỔNG QUAN

1. Đặc điểm lâm sàng của LHĐ chấn thương
1.1. Triệu chứng cơ năng
Có một vài điểm khác biệt quan trọng giữa LHĐ chấn thương và LHĐ
nguyên phát. LHĐ nguyên phát xảy ra sau một quá trình thoái hóa chậm chạp
do co kéo dịch kính võng mạc vào vùng trung tâm hoàng điểm. Trong khi đó,
LHĐ chấn thương xảy ra rất đột ngột, với những thay đổi tức thì về cấu trúc
nhãn cầu do lực chấn thương và kéo theo sau đó là những co kéo dịch kính
võng mạc không ổn định tác động lên võng mạc trung tâm. Theo Yamashita
và cs, giảm thị lực đột ngột trên bệnh nhân có LHĐ chấn thương thường là do
rách nguyên phát trên vùng hoàng điểm, còn giảm thị lực từ từ là do các vết
rách thứ phát trên hoàng điểm do co kéo của dịch kính võng mạc liên tục, dai
dẳng sau chấn thương. Như vậy theo tác giả, trên những người già với dịch
kính sau thường đã bong thì tỉ lệ gặp LHĐ do chấn thương thường ít hơn [3].
Sau chấn thương, bệnh nhân có thể thấy nhìn mờ hoặc méo hình, tiến
triển dần dần đến một ám điểm trung tâm, hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện
ám điểm trung tâm ngay sau chấn thương. Nếu có các tổn thương cấu trúc
khác đi kèm, bệnh nhân có thể giảm thị lực toàn bộ hay tổn thương thị trường
kèm theo.
1.2. Chức năng
Thị lực của bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương thường thay đổi rất
khác nhau, tùy thuộc kích thước LHĐ, độ mạn tính, và các tổn thương phối
hợp trong nhãn cầu do chấn thương. Theo nghiên cứu của Miller và cs năm


2015 trên 28 trường hợp bệnh nhân bị LHĐ chấn thương, tác giả thấy thị lực
ban đầu của BN rất kém, trung bình là logMAR 1.3 (20/400) . Trong số này,
có 2 bệnh nhân (7,1%) có chấn thương nhãn cầu hở, 17 bệnh nhân (57,1%) có
xuất huyết tiền phòng, 10 bệnh nhân (38,5% của 26 bệnh nhân được ghi nhận)
có phù hoàng điểm trung tâm, 3 bệnh nhân có rách hắc mạc, trong đó có 1 ca
vết rách đi qua LHĐ [4]. Như vậy những tổn thương phối hợp sau chấn
thương có thể góp phần làm thị lực ban đầu giảm nhiểu trên các bệnh nhân có
LHĐ chấn thương.
Cũng tương tự như vậy, nghiên cứu của Hassan năm 2014 trên 10 bệnh
nhân có LHĐ chấn thương cho thấy có 10% bệnh nhân có TL ban đầu 4/60,
30% bệnh nhân có TL 5/60, 50% có TL 6/60 và chỉ có 10% có TL 6/36 [5].
Năm 2001, nghiên cứu của Johnson và cs trên 25 bệnh nhân có LHĐ
chấn thương cho kết quả 11 ca có thị lực từ 20/200 trở xuống, trong số đó có
4 BN có thị lực từ 5/200 trở xuống. TL tốt hơn 20/80 chỉ có 3 ca [6].
1.3. Triệu chứng thực thể
Trên lâm sàng, LHĐ được chẩn đoán bằng đèn khe với kính soi đáy
mắt trực tiếp hoặc gián tiếp. LHĐ chấn thương có hình thái khá đa dạng, có
thể có hình tròn đều, hình bầu dục, hình liềm hoặc hình móng ngựa. Bờ LHĐ
thường có giới hạn rõ với các chấm lắng đọng màu vàng-trắng tại đáy lỗ. Các
chấm này đại diện cho các đại thực bào chứa lipofuscin hoặc tăng sinh dạng
nốt của biểu mô sắc tố phủ phía trên lớp bạch cầu ái toan.
Với đèn khe, có thể quan sát thấy một lõm ranh giới rõ ở trung tâm
hoàng điểm, làm gián đoạn chùm tia sáng. Ngoài ra, thường có vòng dịch
dưới võng mạc quanh LHĐ. Vòng dịch này có thể là biểu hiện của phù dạng
nang của võng mạc xung quanh lỗ. Biểu mô sắc tố võng mạc thường vẫn
nguyên vẹn trong giai đoạn cấp tính nhưng có thể có những thay đổi mãn tính


như teo hoặc tăng sản, theo thời gian. Có thể thấy màng trước võng mạc làm
nhăn bề mặt võng mạc và làm méo hình dạng LHĐ.

Hình 1: Hình ảnh lỗ hoàng điểm chấn thương
- Test Watzke-Allen được thực hiện trên đèn khe sử dụng một kính soi
đáy mắt và đặt một chùm khe sáng dọc hẹp đi qua vùng trung tâm hoàng
điểm. Nếu bệnh nhân cảm nhận được khe sáng đứt đoạn thì test là dương tính.
Đây là test có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất cao, giúp chẩn đoán phân biệt
LHĐ toàn bộ chiều dày với giả LHĐ. Nếu test âm tính với chùm sáng dọc thì
có thể thử nghiệm với chùm sáng ngang. Ngoài ra, có thể tiến hành di chuyển
khe sang qua vùng hoàng điểm và yêu cầu bệnh nhân nhận định sự gãy khúc
của ánh sáng. Phản ứng này được giải thích là do thiếu mô võng mạc trong
khu vực của LHĐ, tạo nên một tổn thương trung tâm hoặc ám điểm. Thu hẹp
hoặc biến dạng của khe sáng không phải là chẩn đoán đặc hiệu cho LHĐ và
cần được phân tích thận trọng.
- Các test chùm tia laser cũng được thực hiện tương tự. Một nguồn tia
laser 50 µm được chiếu vào tổn thương qua kính soi đáy mắt tiếp xúc. Xét
nghiệm được coi là dương tính khi bệnh nhân không phát hiện tiêu sáng khi


nó được đặt trong LHĐ nhưng lại có thể phát hiện được khi nó được đặt vào
vùng võng mạc bình thường.
Lỗ hoàng điểm chấn thương có thể phối hợp với những tổn thương như [7]
• Phù VM 35%
• Xuất huyết dịch kính dày đặc 25%
• Xuất huyết tiền phòng 25%
• Teo hắc võng mạc 25%
• Rách hắc mạc 20%
• Lùi góc 20%
• Rách võng mạc chu biên 10%
• Bong võng mạc 5%
Nghiên cứu của Yanagiya và cs trên 20 mắt của 20 bệnh nhân có LHĐ
chấn thương vào năm 1996 cho thấy các LHĐ chấn thương hầu hết có hình
thể elip (19 mắt chiếm 95%), đường kính LHĐ dao động từ 0,2 đến 0,5 đường
kính gai thị. Hiện tượng bong dịch kính sau chỉ xuất hiện ở 3 mắt (15%),
trong đó chỉ có 1 mắt có DK sau bong khỏi vùng hoàng điểm [8]. Các phát
hiện này gợi ý rằng hầu hết LHĐ chấn thương xuất hiện không có hiện tượng
bong DK sau đi kèm và cơ chế bệnh sinh của LHĐ chấn thương có vẻ không
liên quan đến hiện tượng bong DK sau.
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Mặc dù khám nghiệm lâm sàng đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lỗ
hoàng điểm, các khám nghiệm cận lâm sàng cũng giúp ích nhiều trong chẩn
đoán xác định và chẩn đoán phân biệt LHĐ với những tổn thương khác.
- Chụp mạch huỳnh quang : là khám nghiệm hữu ích trong việc phân
biệt các LHĐ với những tổn thương giả lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm dạng
nang, tân mạch hắc mạc. Chụp mạch trên LHĐ giai đoạn đầu cho thấy hình
ảnh bình thường hoặc có tăng huỳnh quang nhẹ. Ở giai đoạn sau, hình ảnh
chụp mạch cũng vẫn có thể bình thường hoặc cho thấy một vùng có hiệu ứng
cửa sổ. Ở thì muộn, không có hiện tượng rò hay tích tụ chất huỳnh quang.


- Siêu âm B: có thể có ích trong việc đánh giá mặt tiếp xúc dịch kính
võng mạc cũng như những tổn thương xuất huyết DK kèm theo.
- Bất thường lưới Amsler: mặc dù nhạy cảm đối với các tổn thương
hoàng điểm, khám nghiệm này không đặc hiệu cho LHĐ. Xác định được ám
điểm trung tâm nhỏ do LHĐ bằng cách sử dụng lưới Amsler là khó khăn vì
mắt bị bệnh khó định thị tốt. Tuy nhiên, có thể phát hiện được hiện tượng
cong dòng và nhìn hình nhỏ đi do phù võng mạc xung quanh và nang trong
võng mạc.
- Thị trường và điện võng mạc: những nghiên cứu cho thấy mất chức
năng võng mạc tương ứng với tình trạng LHĐ và sự phục hồi chức năng thị
giác sau phẫu thuật.
- OCT là kĩ thuật chụp cắt lớp quang học võng mạc với độ phân giải
cao cho phép phát hiện LHĐ cũng như những thay đổi võng mạc xung
quanh, rất có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, theo dõi
tiến triển cũng như đánh giá quá trình điều trị. OCT có thể phân biệt lỗ lớp và
các tổn thương nang của hoàng điểm với LHĐ thực sự. Ngoài ra, với OCT
người ta còn đánh giá được tình trạng của dịch kính võng mạc cùng mối liên
quan giữa dịch kính với hoàng điểm. Như vậy, các bác sĩ có thể chẩn đoán
LHĐ từ những giai đoạn sớm nhất cũng như đánh giá các tổn thương đi kèm.
Năm 2009, tác giả Huang J và cs đã tiến hành nghiên cứu trên 73 bệnh nhân
bị lỗ hoàng điểm do chấn thương. Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng
cẩn thận và được đo đạc các thông số của LHĐ bằng hệ thống SD-OCT. Dựa
trên các thông số đó, các tác giả đã chia LHĐ chấn thương thành 5 type [9].
Type I : LHĐ có phù dạng nang ở miệng lỗ thể hiện ở cả các lát cắt ngang và
dọc. Hình thái của type này khá giống với hình thái của LHĐ nguyên phát.
Type I xuất hiện trong 20 ca bệnh chiếm tỉ lệ 27,4%.


Hình 2: Type I của LHĐ chấn thương theo Huang [9]
Type II : Hoàng điểm có phù dạng nang ở 1 bờ của lỗ, thể hiện trên cả các lát
cắt ngang và lát cắt dọc. Type này chiếm 18 ca bệnh (24,7%).

Hình 3: Type II của LHĐ chấn thương theo Huang [9]
Type III : LHĐ có tổn thương toàn bộ chiều dày của võng mạc thần kinh cảm
thụ, không có tổn thương phù dạng nang, không có dịch dưới VM ở bờ LHĐ.
Type này có 14 ca bệnh, chiếm tỉ lệ 19,2%.


Hình 4: Type III của LHĐ chấn thương theo Huang [9]
Type IV : LHĐ có bong khu trú của VM thần kinh cảm thụ ở bờ LHĐ, không
có tổn thương dạng nang, có 17 ca (23,3%).

Hình 5: Type IV của LHĐ chấn thương theo Huang [9]
Type V : LHĐ có hiện tượng mỏng đi của VM cảm thụ, có 4 ca chiếm tỉ lệ
5,5%.


Hình 6: Type V của LHĐ chấn thương theo Huang [9]
Tác giả Huang đưa ra nhận định rằng các bệnh nhân có LHĐ chấn
thương type I và type II, có phù hoàng điểm đều có chiều dày võng mạc trung
bình lớn hơn các trường hợp khác. LHĐ chấn thương type IV, do có bong khu
trú của VM cảm thụ ở bờ LHĐ, có đường kính đáy lỗ lớn hơn các loại khác.
LHĐ type V lại có đường kính đỉnh LHĐ lớn hơn đường kính đỉnh LHĐ của
type IV. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới, tuổi, thị lực, độ
lệch tâm của đỉnh và đáy lỗ hoàng điểm giữa các nhóm LHĐ chấn thương.
Trong nhóm 58 bệnh nhân được khám trong vòng 90 ngày sau chấn
thương, tác giả quan sát thấy các bệnh nhân có LHĐ type III có độ tuổi lớn
hơn type I, type V thì có diện tích đỉnh LHĐ lớn hơn các type còn lại.
Diện tích và độ lệch tâm của đáy và đỉnh của LHĐ chấn thương, không
liên quan đến thị lực của nhóm BN. Điều này là đúng cho toàn bộ các type
của LHĐ chấn thương. Các bệnh nhân đến khám muộn hay các bệnh nhân có
chiều dày võng mạc trung bình lớn hơn có xu hướng có thị lực tốt hơn.
Bệnh nhân đến khám muộn hơn 90 ngày sau chấn thương có chiều dày
VM trung bình và diện tích đỉnh LHĐ lớn hơn nhóm BN đến sớm trước 90
ngày. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chiều dày VM trung bình và
khoảng thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc khám bệnh. Đáng lưu ý là có
mối liên quan nghịch giữa tuổi của bệnh nhân với độ lệch tâm đáy và độ lệch


tâm đỉnh lỗ hoàng điểm, nhưng không liên quan với diện tích đáy LHĐ, diện
tích đỉnh LHĐ, thị lực và chiều dày võng mạc trung bình.
1.5. Sự khác biệt về hình thái lâm sàng giữa LHĐ chấn thương và LHĐ
nguyên phát
Khi tiến hành so sánh giữa hình thái của LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn
thương trên OCT, tác giả Huang và cs đánh giá hồi cứu trên 73 BN từ năm 2005
đến 2006 [10]. Kết quả cho thấy, so sánh với LHĐ nguyên phát, bệnh nhân bị
LHĐ chấn thương thường trẻ hơn (27,11 ± 9,22 so với 61,98 ± 6,02 năm) và
nam giới chiếm ưu thế. Thị lực của nhóm bệnh nhân LHĐ chấn thương cũng
kém hơn (1,23 ± 0,51 logMar so với 1,06 ± 0,40 logMar ) (bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và thị lực của LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn
thương (a: test χ 2 , b: test t độc lập) [10]
LHĐ chấn
thương

LHĐ nguyên phát

P

73/73

203/182

/

Phải

36

96

Trái

37

107

Nam

63

44

Nữ

10

159

Tuổi

27,11 ± 9,22

61,98 ± 6,02

0.000b

Thị lực LogMar

1,23 ± 0,51

1,06 ± 0,40

0.010b

Số mắt
Mắt
Giới

0,731a
0.000a

Các bệnh nhân bị LHĐ chấn thương có chiều dày võng mạc trung bình
mỏng hơn LHĐ nguyên phát, nhưng đường kính đáy và diện tích đáy LHĐ lại
lớn hơn. Trong khi đó không có khác biệt về đường kính đỉnh và diện tích
đỉnh LHĐ giữa hai hình thái LHĐ. Lỗ hoàng điểm nguyên phát có hình dạng
tròn đều hơn trong khi LHĐ chấn thương có thể có hình thái rất đa dạng, từ


tròn, hình elip, hình móng ngựa hay méo mó không xác định được hình dạng.
Cả LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát đều có đường kính ngang lớn hơn
đường kính dọc (bảng 2).
Bảng 2: Đường kính ngang và đường kính dọc của LHĐ chấn thương và
LHĐ nguyên phát đo ở đỉnh LHĐ (μm) [10]
LHĐ

Đường kính
ngang

Đường kính
dọc

T

P (test t
ghép cặp)

LHĐ chấn
thương

497,36

445,89

2,654

0,010

LHĐ
nguyên phát

531,82

491,87

2,485

0,016

Trong số các trường hợp LHĐ nguyên phát trong nghiên cứu này, có
36/60 ca đã có hiện tượng bong dịch kính sau. Trong số đó 32 ca có phát hiện
nắp lỗ trên OCT. Trong khi đó, đối với các trường hợp LHĐ chấn thương,
không phát hiện được bong dịch kính sau hay nắp lỗ trên lâm sàng cũng như
trên hình ảnh OCT ở cả 73 bệnh nhân.
Ở các bệnh nhân LHĐ nguyên phát, thị lực có mối liên quan thuận với
diện tích đỉnh và diện tích đáy của lỗ hoàng điểm, có nghĩa là diện tích LHĐ
càng rộng thì thị lực của bệnh nhân càng kém. Trong nghiên cứu của Huang
thì đối với các bệnh nhân có LHĐ chấn thương, các thông số đo đạc được trên
OCT đều không có mối liên quan với thị lực của BN (bảng 3). Thời gian từ
khi chấn thương đến khi BN đến khám bệnh được phát hiện có mối liên quan
thuận với diện tích đỉnh của LHĐ.


Bảng 3: Liên quan giữa thị lực với một số thông số lâm sàng/cận lâm
sàng của LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát (a Liên quan Pearson, b
Liên quan Spearman) [10]
LHĐ chấn thương

LHĐ nguyên phát

ra

P

ra

P

Tuổi

0,014

0,908

0,093

0,482

Chiều dày VM bờ LHĐ

-0,217

0,069

0,017

0,898

Diện tích đáy LHĐ

-0,009

0,938

0,284

0,029

Diện tích đỉnh LHĐ

0,013

0,916

0,359

0,005

Thời gian từ CT đến khi
khám bệnh

-0,209b

0,097

/

/

Như vậy trong nghiên cứu so sánh này, các tác giả quan sát thấy một số khác
biệt đáng kể giữa đặc điểm hình thái của LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát,
có thể là phản ánh các cơ chế bệnh sinh khác nhau giữa hai loại LHĐ.
Theo Gass và cs, những co kéo trước-sau và tiếp tuyến của dịch kính trên
VM được cho là đóng vai trò chính trong sinh bệnh học của LHĐ nguyên phát
[1]. Sau này, các nghiên cứu OCT đã xác nhận tầm quan trọng của sự co kéo
dịch kính võng mạc trong việc hình thành các LHĐ nguyên phát [11-13]. Mối
liên quan giữa các giai đoạn của LHĐ nguyên phát với mức độ của bong dịch
kính sau cũng được khẳng định [14]. Trong khi đó, việc xác định nguyên nhân
của LHĐ chấn thương vẫn còn tồn tại nhiều tranh cãi. Cả LHĐ chấn thương
khởi phát sớm và muộn đã được báo cáo, nhưng khó có thể khẳng định được
thời điểm xuất hiện LHĐ của một bệnh nhân cụ thể nếu chỉ dựa trên bệnh sử
do bệnh nhân cung cấp [3]. Theo Delori, LHĐ chấn thương xuất hiện sớm,
xảy ra ngay sau khi bệnh nhân bị chấn thương là kết quả của lực đụng dập
gây nén nhãn cầu theo hướng trước-sau, làm xích đạo nhãn cầu nở rộng, tạo


sức ép đáng kể lên võng mạc ở những vị trí bám dính của dịch kính vào võng
mạc [15]. Điều này cũng giải thích cho tỉ lệ LHĐ chấn thương thường cao
hơn ở chấn thương nhãn cầu kín so với chấn thương nhãn cầu hở [2]. Đối với
các bệnh nhân LHĐ chấn thương thường trong lứa tuổi trẻ với mối liên kết
dịch kính- võng mạc chắc chắn, những co kéo đột ngột có thể làm tăng nguy
cơ tổn hại đến vùng trung tâm hoàng điểm. Do đó, những bệnh nhân đã bong
dịch kính sau trước thời điểm chấn thương có ít nguy cơ hình thành LHĐ do
chấn thương hơn . Trong nghiên cứu của Huang và cs trên 73 ca bệnh LHĐ
chấn thương, không có trường hợp nào có bong dịch kính sau được phát hiện
trên lâm sàng cũng như OCT [9]. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước
đây cho rằng tỉ lệ bong dịch kính sau tương đối thấp trên bệnh nhân có LHĐ
chấn thương [6,8]. Trong nghiên cứu của Yanagiya trên 20 bệnh nhân có lỗ
hoàng điểm chấn thương, bong dịch kính sau chỉ xuất hiện trên 3 mắt chiếm
15% số bệnh nhân và dịch kính sau bong khỏi vùng trung tâm hoàng điểm chỉ
phát hiện được trên 1 BN (5%) [8]. Tương tự nghiên cứu của Johnson trên 25
bệnh nhân có LHĐ chấn thương cho thấy 84% số mắt có dịch kính sau vẫn
bám dính vào thời điểm tiến hành phẫu thuật CDK. Thêm vào đó, lực kéo giật
mạnh vào trung tâm hoàng điểm do chấn thương đụng dập không phân bố đều
như lực co kéo gây ra LHĐ nguyên phát, có khả năng tạo nên hình thể LHĐ
chấn thương với bờ gồ ghề, không đều đặn. Thật vậy, nghiên cứu của Huang
và cs cho thấy có sự lệch tâm cao hơn đáng kể trong các LHĐ chấn thương so
với các LHĐ nguyên phát [10]. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên OCT gần đây
về LHĐ chấn thương cho kết luận rằng đến 91,7% các LHĐ đều có hình thể
tròn đều tại thời điểm thăm khám [16]. Tuy nhiên có thể do thời gian từ khi
BN bị chấn thương đến khi khám bệnh của nhóm BN trong nghiên cứu rất dài
nên các tác giả đưa ra giả thuyết rằng ban đầu LHĐ chấn thương có hình elip


hoặc méo mó song dần dần hình thể lỗ trở nên tròn hơn theo thời gian [1719].
Lực kéo giật do chấn thương có lẽ cũng mạnh hơn lực co kéo dịch kính
võng mạc vốn là nguồn gốc của LHĐ nguyên phát nên các LHĐ chấn thương
thường thấy phối hợp nhiều với bong võng mạc khu trú quanh bờ LHĐ. Điều
này có thể giải thích cho độ rộng của đường kính đáy và diện tích đáy của
LHĐ chấn thương.
Một giả thuyết khác về hiện tượng vỡ và đứt đoạn của màng ngăn trong
với sự tích tụ thứ phát của dịch có thể gây phù trong VM và hình thành LHĐ
chấn thương ở giai đoạn muộn hơn [20,21]. Trong một ca lâm sàng LHĐ chấn
thương xuất hiện muộn được mô tả, lỗ hoàng điểm không phát hiện được
ngay sau chấn thương, song người ta quan sát thấy bong hố trung tâm hoàng
điểm ngay ngày hôm sau chấn thương [18]. Sau đó 4 tuần, người ta quan sát
thấy một LHĐ toàn bộ chiều dày với phù dạng nang của VM thần kinh cảm
thụ không đồng đều ở bờ lỗ. Một ca bệnh khác cũng được mô tả với LHĐ chỉ
được phát hiện trên OCT vào tuần thứ 2 sau chấn thương [22]. Hầu hết các
trường hợp LHĐ xuất hiện muộn được ghi nhận xảy ra trong vòng vài tuần
sau khi bị chấn thương. Tuy nhiên, nếu so với thời gian hình thành LHĐ
nguyên phát thì đây vẫn là một khoảng thời gian rất ngắn. Những co kéo dịch
kính võng mạc trong thời gian dài hơn có thể gây ra hiện tượng phù hoàng điểm
nhiều hơn trong LHĐ nguyên phát so với LHĐ chấn thương. Tác giả Huang cho
rằng sự khác nhau về sinh bệnh học có thể giải thích khác biệt về độ dày võng
mạc trung bình giữa LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn thương trong nghiên cứu
của ông. Các bệnh nhân LHĐ nguyên phát có độ tuổi già hơn có lực co kéo dịch
kính-võng mạc yếu hơn so với các bệnh nhân trẻ tuổi, có thể giải thích mối liên
quan nghịch giữa tuổi và chiều dày VM trung bình [10].


Có một xu hướng là LHĐ chấn thương có thể nở rộng theo thời gian
(tăng diện tích đỉnh), mặc dù các trường hợp tự đóng lỗ đã được ghi nhận
[18]. Nghiên cứu của Huang cũng chỉ ra rằng trong khi độ dày của võng mạc
là tương đương nhau dọc theo chu vi của LHĐ chấn thương, thì đối với LHĐ
nguyên phát bờ trên và bờ phía mũi dày hơn so với bờ dưới và bờ thái dương
của lỗ (Hình 2, P <0,05 trong so sánh cặp).

Ch
iề
u

y

ng
m
ạc

m)

LHĐ chấn thương

LHĐ nguyên phát

Hình 7: Chiều dày VM trung bình ở bờ của LHĐ chấn thương và LHĐ
nguyên phát [10].
Ngoài ra, kích thước ngang của cả LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn
thương lớn hơn chiều dọc. Trong giai đoạn đầu của quá trình bong dịch kính
sau, bước đầu tiên thường là bong khu trú từ một góc ở vùng quanh hoàng
điểm, với ưu tiên cho góc trên [14,23]. Bong dịch kính sau tiếp đó mở rộng
lên trên có thể do dịch kính phía trên bị kéo xuống dưới do trọng lực. Theo
thời gian, bong dịch kính sau mở rộng về phía thái dương, rồi xuống dưới.
Sự bám dính khá mạnh giữa DK với gai thị làm cho sự bong DK sau xảy
ra cuối cùng về phía mũi. Cơ chế này sẽ dẫn đến thời gian dài hơn của co kéo


dịch kính- võng mạc theo hướng mũi / thái dương, điều này có thể giải thích
cho việc mở rộng sang ngang của LHĐ nguyên phát. Nó cũng sẽ giải thích bờ
phía mũi dày hơn của các LHĐ nguyên phát trong nghiên cứu của chúng tôi
và trong một nghiên cứu trước [24]. Bởi vì các LHĐ chấn thương xảy ra
nhanh hơn nhiều và DK sau có khuynh hướng không bị tách ra khỏi hố trung
tâm HĐ, các lực kéo dịch kính- võng mạc có thể khá đồng đều theo chu vi
LHĐ, dẫn đến chiều dày VM đồng đều hơn ở bờ của LHĐ. Tuy nhiên, không
rõ lý do tại sao các LHĐ chấn thương cũng được quan sát thấy có chiều ngang
lớn hơn đường kính dọc, tương tự như các LHĐ nguyên phát. Một tác giả đề
xuất cơ chế hình thành LHĐ chấn thương khởi phát sớm là sự kéo dài của cực
sau nhãn cầu do hậu quả của nén ép nhãn cầu theo hướng trước-sau của chấn
thương [20]. Tác giả đề xuất rằng có thể các lực kéo hoạt động theo chiều
thẳng đứng yếu hơn do bị giới hạn bởi kích thước đứng nhỏ của hốc mắt nên
LHĐ chấn thương thường có hình bầu dục ngang.
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng cũng như đặc điểm về chẩn đoán
hình ảnh với thị lực ở bệnh nhân LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát có
vẻ khác nhau. Đối với LHĐ chấn thương, không có sự tương quan có ý nghĩa
thống kê nào được tìm thấy mặc dù chiều dày võng mạc trung bình có một xu
hướng có mối liên hệ dương tính với thị lực. Võng mạc mỏng hơn có thể cho
thấy mức độ teo võng mạc hoặc mất mô võng mạc nhiều hơn trong LHĐ chấn
thương. Kết luận của tác giả Huang cho rằng các LHĐ nguyên phát lớn hơn
(diện tích đỉnh và diện tích đáy) có liên quan đến mức giảm thị lực trầm trọng
hơn, tuy vậy chưa rõ tại sao kích thước của LHĐ chấn thương lại không tương
quan với thị lực [9]. Một giải thích có thể là do các LHĐ chấn thương xuất
hiện thường do dựt đứt mô VM ở vùng hố trung tâm hoàng điểm, có hay
không kéo theo sự nở rộng của LHĐ theo thời gian, số lượng mô võng mạc
võng mạc bị dựt đứt khác nhau tuỳ từng ca bệnh và không tương quan với


diện tích thực tế của lỗ. Một giải thích khác là chấn thương làm khởi phát quá
trình hình thành LHĐ có thể gây ra các tổn thương thứ phát khác (ví dụ như
chấn thương biểu mô sắc tố VM hoặc các tế bào quang thụ) cũng có thể ảnh
hưởng đến thị lực, mặc dù những tổn hại đó không thể dễ dàng phát hiện được
khi khám lâm sàng hoặc chụp cắt lớp OCT.
Ví dụ, mối liên kết phần trong-phần ngoài của tế bào quang thụ bị tổn
thương đã được chứng minh là vượt ra ngoài ranh giới của LHĐ [25]. Do đó,
kích thước của LHĐ có thể không phản ánh hết mức độ rối loạn chức năng.
Một yếu tố gây nhiễu khác có thể là mức độ thị lực kém hơn ở bệnh nhân
LHĐ chấn thương so với bệnh nhân LHĐ nguyên phát, làm cho việc xác định
chính xác thị lực trở nên khó khăn đối với các LHĐ chấn thương.
2. Tiến triển của LHĐ chấn thương
Lỗ hoàng điểm chấn thương đã được chứng minh là đã tự đóng lại mà
không cần điều trị. Có rất nhiều trường hợp báo cáo cho thấy rằng đóng LHĐ
tự nhiên xảy ra giữa 2 tuần và 12 tháng sau khi chấn thương [26-40]. Khoảng
hai phần ba các trường hợp được báo cáo đã đóng LHĐ trong vòng ba tháng
sau chấn thương và gần như tất cả các LHĐ đóng trong vòng sáu tháng. Hầu
như tất cả các LHĐ tự đóng đều có kích thước nhỏ và đạt được sự cải thiện
đáng kể về thị lực sau khi tự đóng. Karaca và cs đã báo cáo một lỗ hoàng
điểm hình móng ngựa hiếm gặp với hiện tượng đóng LHĐ tự nhiên một tháng
sau chấn thương đụng dập nhãn cầu [39]. Cũng có một số trường hợp ghi lại
sự tự đóng của LHĐ chấn thương với tỷ lệ khác nhau, cao nhất lên đến 67%
[3,4,17,41-44] (Bảng 4). Mizusawa và cs báo cáo rằng 1/10 mắt (10%) có
LHĐ chấn thương đã tự đóng khi theo dõi 8 tháng hoặc lâu hơn [17]. Li et al.
báo cáo rằng có 3/28 (10.7%) trường hợp LHĐ chấn thương tự đóng sau trung
bình 14 tháng theo dõi, và việc đóng LHĐ xảy ra trong vòng 4,5 tháng sau khi
bị thương [42]. Yuan và cs quan sát thấy rằng, trong suốt 12 tháng theo dõi,


7/21 (33,3%) trường hợp đã tự đóng LHĐ với cải thiện thị lực đáng kể [43].
Chen và cộng sự gần đây đã báo cáo hai mươi bảy mắt với LHĐ chấn thương
đã được theo dõi trong ít nhất 6 tháng và quan sát thấy đóng tự phát trong
mười mắt (37,0%) [44]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của hai mươi tám
trường hợp LHĐ chấn thương, Miller et al. cũng thấy được tỷ lệ đóng lỗ tự
phát khá cao (39,3%), trung bình là sau 5,6 tuần, với thời gian tối thiểu là 1,7
tuần [4].
Bảng 4: Một số trường hợp LHĐ chấn thương tự đóng
Tác giả
Mizusawa
1996 [17]
Tomii 1999
[41]
Yamashita
2002 [3]
Li 2008 [23]
Yuan 2015
[43]
Chen 2015
[44]
Miller 2015
[4]

Thời gian

Tuôỉ trung

Thời gian

Tỉ lệ đóng

bình

theo dõi

LHĐ

10

-

8

10%

9

6

-

>3

67%

2,9 (0,5-5)

18

-

8,4 (4-12)

44%

1,7(0,27-4)

28

30

14 (3-131)

10,7%

4,5

21

26

12

33%

1,7

27

26

9(6-37)

38%

-

28

21

26,4

39%

1,3(0,4-15,7)

Số ca

đóng LHĐ sau
CT (tháng)

Loạt ca bệnh lớn nhất của Yamashita và cs báo cáo LHĐ đóng tự nhiên
trong 8/18 (44,4%) trường hợp liên tiếp sau thời gian theo dõi trung bình là
8,4 tháng [3]. Trong số 8 trường hợp này, tác giả quan sát thấy hiện tượng phù
VM trung tâm giảm dần và LHĐ đóng trong vòng 2 tuần sau chấn thương ở 2
mắt, trong vòng 2 tháng ở 6 mắt và tất cả các trường hợp đều đóng lỗ trong


vòng 4 tháng sau chấn thương. Đi kèm với thành công về giải phẫu, thị lực
của nhóm BN cũng có những cải thiện đáng kể. Thị lực đạt tử 0,5 trở lên
trong 50% các trường hợp, 62% có thị lực từ 0,2 trở lên và cả 8 trường hợp
đều có thị lực cuối cùng từ 0.1 trở lên [3]. Tỷ lệ tự đóng LHĐ cao nhất được
báo cáo bởi Tomii và cs với 4/6 mắt (67%) trong thời gian theo dõi 3 tháng
hoặc lâu hơn [41].
Một số tác giả báo cáo các trường hợp tự đóng của LHĐ chấn thương
sau thời gian 3-4 tháng với thị lực cải thiện lên đến 20/20 [27]. Một vài tác giả
khác báo cáo thời gian đóng LHĐ từ 1 tuần đến 4 tháng sau chấn thương. Một
nửa trong số này có thị lực cuối cùng từ 20/40 trở lên. Các tác giả đều thống
nhất rằng tình trạng dịch kính là một yếu tố quan trọng cho quyết định phẫu
thuật. Trên các BN trẻ em, đóng LHĐ tự nhiên xảy ra nhiều hơn. Người ta tin
rằng các lực co kéo của dịch kính kích thích hình thành LHĐ chấn thương
cũng đồng thời có thể kích thích sự di cư của tế bào sao đến hàn gắn LHĐ.
Nếu LHĐ chấn thương vẫn còn có dịch kính bám ở bờ LHĐ, các tác giả
khuyên nên chờ đợi và theo dõi do những LHĐ này có khả năng tự đóng cao
sau khi dịch kính sau bong hoàn toàn [46]. Ngược lại nếu DK sau đã bong
hoàn toàn khỏi hậu cực, khả năng tự hàn gắn của LHĐ rất thấp [30,46].
Yamashita và cs cũng tiến hành nghiên cứu trên 18 bệnh nhân có LHĐ chấn
thương, trong số đó có 8 ca LHĐ đóng tự nhiên, các ca bệnh này đều là nam
giới, trẻ tuổi và không có bong dịch kính sau [3].

Bảng 5: Các ca bệnh LHĐ chấn thương tự đóng trong nghiên cứu của
Yamashita và cs [3]
Ca

Tuổi/gi

Triệu

Kích

Dịch

Bong

Thời điểm

Thị lực


bệnh
1
2
3
4
5
6
7
8

ới

chứng

thước

dưới

sau CT

LHĐ

VM

13/nam Ngay 0,1 DD
16/nam Ngay 0,1 DD
15/nam 12 ngày 0,2 DD
11/nam Ngay 0,2 DD
21/nam Ngay 0,2DD
12/nam Ngay 0,2DD
15/nam 10 ngày 0,2DD
16/nam Ngay 0,3DD

Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không

LHĐ
DK sau

đóng sau

Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không

CT (ngày)
8
11
1 tháng
1 tháng
2 tháng
4 tháng
4 tháng
1 tháng

Ban

Cuối

đầu

cùng

0.02
0,06
0,3
0,06
0,04
0,05
0,2
0,01

0.1
0,1
0,8
0,5
0,1
0,6
0,7
0,2

Trong quá trình quan sát các tác giả nhận xét rằng các trường hợp tự
đóng đều xảy ra trên những LHĐ có kích thước bé. Có tác giả cho rằng LHĐ
có kích thước từ 100-200 μm có khả năng đóng tự nhiên rất cao, đặc biệt khi
phối hợp với tình trạng DK sau chưa bong và/hoặc không có viền dịch dưới
bờ LHĐ. Có tác giả lại cho rằng kích thước LHĐ nhỏ hơn 0.33 đường kính
gai thị và không có dịch dưới bờ lỗ là một yếu tố tiên lượng rất tốt cho hàn
gắn tự nhiên của LHĐ [17,27,29,46]. Năm 2015, tác giả Chen và cs nghiên
cứu trên 27 bệnh nhân có LHĐ chấn thương cho thấy đường kính đỉnh của
LHĐ chấn thương tự đóng nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với LHĐ chấn
thương không tự đóng (244,9 ± 114,4 μm so với 523,9 ± 320,0 μm ). Tác giả
cũng cho kết luận rằng các LHĐ tự đóng có tỉ lệ nang trong võng mạc ở bờ
LHĐ ít hơn so với các LHĐ không tự đóng và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê [44]. Tuy vậy cũng có báo cáo về LHĐ kích thước lớn đến 600 μm
tự đóng được trên BN trẻ tuổi, tuy vậy TL cải thiện không nhiều [31]. Các tác
giả cho rằng cơ chế của đóng LHĐ chấn thương tự nhiên là do sự tăng sinh
của các tế bào hạch VM hoặc TB biểu mô sắc tố từ các hốc quanh bờ LHĐ
đến để lấp đầy đáy LHĐ và sự kích thích di cư của các tế bào sao đến hàn gắn
LHĐ. Những LHĐ lớn thường là kết quả của năng lượng có động lực rất cao,


gây nên phù VM nghiêm trọng, tổn thươnng biểu mô sắc tố, xuất huyết dưới
VM gây độc tế bào quang thụ và mất mô VM hoại tử VM. Những yếu tố này
có thể góp phần gây nên thất bại cho quá trình tiến sát lại nhau của bờ LHĐ
do co kéo mô xơ đệm, hạn chế quá trình sửa chữa làm dẹt bờ LHĐ [31].
Bảng 6: Các ca bệnh LHĐ tự đóng trong y văn
Thời gian
Tuổi

đóng LHĐ
sau CT

Nunode và cs

Kích thước

Thị lực ban Thị lực cuối

LHĐ

đầu

cùng

(1983) [26]
Kusaka và cs

11

15 ngày

0,2 DD

ĐNT

0,1

12

4 tháng

0,1 DD

0,5

1,0

(1997) [27]

18

4 tháng

0,1

0,5

1,0

Murakami và cs

19
12

3 tháng
3 tháng

0,1
0,2

0,2
0,03

1,0
0,5

10

3 tháng

0,1

0,3

0,6

25

15 ngày

370

ĐNT

0,1

17

12 tháng

0,2

0,29

1,0

13

3 tháng

0,2

0,2

1,0

12

3,5 tháng

0,1

0,28

1,0

8

4 tháng

0,2

0,1

1,0

17

11 tháng

0,1

0,1

0,8

13

1 tháng

0,2

0,2

0,4

Yamada và cs

15
11

3 tháng
18 tuần

0,1
0,2

0,67
0,2

1,0
1,5

(2002) [18]

19

4 tháng

0,2

0,1

0,67

15

6 tháng

0,17

0,1

0,67

15

5 tuần

600

0,08

0,1

56

2 tháng

180

0,2

0,67

10

18 tuần

200

0,1

0,8

(1998) [28]
Parmar và cs
(1999) [29]
Mitamura và cs
(2001) [30]

Yeshurun và cs
(2002) [31]
Mechini và cs
(2003) [32]
Carpineto và cs


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×