Tải bản đầy đủ

CHỬA NGOÀI tử CUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

HỌC PHẦN 2

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

NCS

: Đàm Thị Quỳnh Liên

Khóa

: 33

Chuyên ngành : Sản phụ khoa


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

BPTT

:

Biện pháp tránh thai

BVPSTW

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CNTC

:

Chửa ngoài tử cung

hCG

:

Human chorionic gonadotropin

HTSS

:

Hỗ trợ sinh sản

LTQĐTD

:

Lây truyền qua đường tình dục

MTX

:

Methotrexate

NC

:

Nghiên cứu

NS

:

Nội soi

OR

:

Tỷ suất chênh

PT

:

Phẫu thuật

SOB

:

Soi ổ bụng

SPK

:

Sản phụ khoa

STT

:

Số thứ tự

TC

:

Tử cung

TTTON

:

Thụ tinh trong ống nghiệm

TTVTC

:

Tổn thương vòi tử cung

UI

:

Unit international

VTC

:

Vòi tử cung



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. NGUYÊN NHÂN CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...............................3
1.1. Nguyên nhân cơ học............................................................................3
1.2. Nguyên nhân cơ năng..........................................................................3
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG............................4
2.1. Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung............................................................4
2.2. Tiền sử chửa ngoài tử cung..................................................................4
2.3. Tiếp xúc với diethylstibestrol..............................................................4
2.4. Dụng cụ tránh thai...............................................................................4
2.5. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục....................4
2.6. Vô sinh.................................................................................................4
2.7. Số lượng bạn tình................................................................................4
2.8. Hút thuốc lá.........................................................................................5
2.9. Thụt rửa âm đạo...................................................................................5
2.10. Thuốc uống tránh thai.........................................................................5
2.11. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản..............................................................5
3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.............................5
3.1. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung..............................................5
3.2. Vị trí của chửa ngoài tử cung..............................................................5
3.3. Diễn biến của chửa ngoài tử cung.......................................................6
3.4. Diễn biến tự nhiên của chửa vòi tử cung.............................................7
3.5. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản................9
4. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...............................................9
4.1. Các dấu hiệu lâm sàng.........................................................................9
4.2. Thăm dò chẩn đoán...........................................................................10


5. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG....................................................15
5.1. Phương pháp phẫu thuật....................................................................16
5.2. Phương pháp điều trị nội khoa..........................................................19
5.3. Phương pháp điều trị theo dõi...........................................................22
6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG KHÔNG
PHẢI Ở VÒI TỬ CUNG............................................................................23
6.1. Chửa ống cổ tử cung..........................................................................23
6.2. Chửa trong ổ bụng.............................................................................24
6.3. Chửa buồng trứng..............................................................................26
6.4. Chửa kẽ VTC.....................................................................................27
6.5. Chửa vết mổ tử cung.........................................................................28
6.6. Vừa có thai trong vừa chửa ngoài tử cung (Heterotopic Pregnancy) 30
6.7. Chửa trong dây chằng rộng...............................................................30
6.8. Chửa ngoài tử cung kết hợp..............................................................31
KẾT LUẬN....................................................................................................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Vị trí, tần xuất CNTC sau thụ thai tự nhiên và sau hỗ trợ sinh sản......6
Hình 2. Hình ảnh trực tiếp điển hình của CNTC.............................................11
Hình 3. Hình ảnh khối chửa ở VTC qua soi ổ bụng........................................14


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử
vong mẹ ở Vương Quốc Anh và là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong 3
tháng đầu tại Hoa Kỳ. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC tăng từ 4,5/1000 thai nghén
năm 1970 lên 19,7/1000 thai nghén năm 1992. Tại Na Uy tăng từ 12,5/1000
thai nghén năm 1976 lên 18/1000 thai nghén năm 1993. Tại bệnh viện Từ Dũ
năm 2000 tần suất CNTC là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là
4,04% trên tổng số sản phụ đẻ. Tại BVPSTƯ trong 5 năm từ 1985 đến 1989
có 582 trường hợp, năm 1996 là 202 trường hợp, năm 2001 là 767 trường hợp
và trong năm 2014 chỉ tính riêng các trường hợp CNTC được phẫu thuật đã là
2840 trường hợp.
Mặc dù tỷ lệ chửa ngoài tử cung tại Hoa Kỳ tăng 5 lần trong giai đoạn
1970-1989, nhưng nguy cơ tử vong do chửa ngoài tử cung giảm đi 90%. Sở dĩ
tỷ lệ tử vong giảm là do nhận thức về bệnh này tăng, đồng thời có sự tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung. Ở nhiều cơ sở chuyên khoa,
hơn 50% số trường hợp chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều trị trước
khi vòi tử cung vỡ. Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở, khi bệnh nhân đến viện đã có
tình trạng rỉ máu hoặc vỡ khối chửa. Khoảng 15% các trường hợp chửa ngoài
tử cung vỡ trước khi có dấu hiệu chậm kinh, đặc biệt ở những bệnh nhân mà
kinh nguyệt không đều. Ra máu xung quanh ngày dự kiến có kinh gặp ở 50%
bệnh nhân chửa ngoài tử cung, do đó nhiều bệnh nhân và thầy thuốc không
nghĩ tới việc có thai.
Ra máu âm đạo có thể xảy ra sau khi chậm kinh. Các triệu chứng lâm
sàng của chửa ngoài tử cung thường xuất hiện sau 6-10 tuần kể từ lần có kinh
cuối cùng. Theo cổ điển, dấu hiệu đau bụng và ra máu kèm theo khối phần
phụ là những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán chửa ngoài tử cung, tuy nhiên
theo Schwartz và DiPietro, nghiên cứu những trường hợp có đầy đủ các triệu


2
chứng trên chỉ có khoảng 14% là chửa ngoài tử cung. Ở giai đoạn sớm của
chửa ngoài tử cung, các triệu chứng ít có giá trị tiên đoán so với giai đoạn muộn
của bệnh. Vì vậy, việc cập nhật các kiến thức về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài
tử cung là rất quan trọng. Trong tiểu luận này chúng tôi sẽ đi sâu phân tích các
kiến thức mới nhất về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung nhằm cải thiện
những thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung.


3
NỘI DUNG
1. NGUYÊN NHÂN CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1. Nguyên nhân cơ học
1.1.1. Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm : Theo Westrom, khoảng 45%
các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của
viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế
bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó
là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển
của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC.
1.1.2. Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính,
chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC. Có thể do lạc
nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử
cung, làm hẹp lòng VTC. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung
gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC.
1.1.3. Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung
không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần
gây CNTC.
1.2. Nguyên nhân cơ năng
1.2.1. Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi
vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và
quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì
đã làm tổ tại VTC. Khoảng 16% chửa ở vòi tử cung là kết quả của rụng trứng
bên đối diện.
1.2.2. Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay
đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông
mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa ngoài
tử cung.


4
1.2.3. Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào
hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng
vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC.
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
2.1. Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung sau điều trị
tắc vòi tử cung đoạn xa từ 2% đến 18%, sau vi phẫu nối VTC do triệt sản
khoảng 4%.
2.2. Tiền sử chửa ngoài tử cung: Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ chửa
ngoài tử cung lên 6 - 8 lần và tăng lên theo số lần bị CNTC.
2.3. Tiếp xúc với diethylstibestrol (DES): Sự tiếp xúc với DES trong tử
cung làm giảm hoặc mất mô của vùng loa, lỗ vòi tử cung nhỏ và giảm chiều
dài, giảm đường kính của VTC làm tăng nguy cơ CNTC lên 5 lần.
2.4. Dụng cụ tránh thai: Làm tăng nguy cơ CNTC, theo Tatum và Schmidt
nếu đặt dụng cụ tử cung mà có thai thì thì 4% các trường hợp có thai là chửa
ngoài tử cung.
2.5. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ chửa
ngoài tử cung ở nhóm viêm tiểu khung cao gấp 6 lần so với nhóm chứng và
cứ 24 trường hợp thai nghén có 1 trường hợp CNTC. Theo Westrom thì: (1)
Nếu một lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên chiếm 12,8%, (2) Nếu hai
lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 35% và (3) Nếu trên ba lần bị viêm
vòi tử cung, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 75%. Ngoài ra khoảng 4% các thai
nghén sau khi bị viêm vòi tử cung là CNTC.
2.6. Vô sinh: Nguy cơ CNTC ở nhóm vô sinh cao gấp 2,6 - 4,7 lần so với
nhóm không có tiền sử vô sinh.
2.7. Số lượng bạn tình: Những phụ nữ có từ hai người tình trở lên có nguy
cơ CNTC gấp 3,5 - 8,5 lần. Nguyên nhân có thể do tăng nguy cơ viêm nhiễm
đường sinh dục nhất là tăng tỷ lệ viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục.


5
2.8. Hút thuốc lá: Nguy cơ chửa ngoài tử cung ở nhóm hút thuốc lá cao gấp
1,9 - 4,2 lần so với nhóm không hút thuốc lá. Nguy cơ CNTC tăng từ 2 - 4 lần
ở nhóm hút trên 10 điếu thuốc/ngày.
2.9. Thụt rửa âm đạo: Nguy cơ chửa ngoài tử cung cao gấp 3,8 lần ở nhóm
thụt rửa âm đạo ít nhất 1 lần /tháng. Có thể do làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm vòi tử cung.
2.10. Thuốc uống tránh thai: Bản thân thuốc uống tránh thai làm giảm nguy cơ
CNTC nhưng nếu thất bại, thuốc tránh thai có thể làm tăng nguy cơ chửa ngoài
tử cung. Nguyên nhân là do progestin làm thay đổi nhu động của vòi tử cung.
2.11. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
- Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC.
Chửa ngoài tử cung chiếm 2-11% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm
và nguyên nhân thì không rõ, có thể do bơm trực tiếp phôi vào VTC; tử cung
co bóp đẩy phôi vào VTC.
- Theo Strandell và cộng sự, tiền sử chửa ngoài tử cung và bóc nhân xơ
làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm. Theo Tummon
và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ở nhóm làm thụ tinh
ống nghiệm cao gấp 100 - 200 lần so với các chu kỳ có thai tự nhiên.
3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
3.1. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung
Chửa vòi tử cung là sự làm tổ và phát triển của phôi trong lòng vòi tử
cung. Theo Budowick và cộng sự thì làm tổ thực sự xảy ra trong lòng vòi tử
cung nhưng ngay sau đó, nguyên bào nuôi đâm xuyên qua lớp cơ của vòi tử
cung trở thành làm tổ bên ngoài lòng VTC.
3.2. Vị trí của chửa ngoài tử cung
- Khoảng 95% các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra tại vòi tử
cung, các vị trí khác hiếm gặp hơn như ống cổ tử cung, buồng trứng, trong ổ
bụng. Mặc dù chửa ngoài tử cung ở các vị trí khác ngoài vòi tử cung chỉ


6
chiếm 5% nhưng lại gây ra những biến chứng rất nghiêm trọng. Walters và
cộng sự thấy 16% chửa vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện.
- Trứng có thể vận chuyển trong ổ bụng vì vòi tử cung và buồng trứng
nằm cạnh nhau trong cùng đồ.Tương tự phôi cũng có thể di chuyển qua buồng
tử cung sang vòi tử cung bên đối diện.

Hình 1. Vị trí, tần xuất CNTC sau thụ thai tự nhiên và sau hỗ trợ sinh sản
Nguồn: Obstetrics and Gyneology tái bản lần 7 ACOG 2014
3.3. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
3.3.1. Thoái triển tự nhiên: Một số trường hợp chửa ngoài tử cung tự thoái
triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội
khoa hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng ta không biết chính xác tỷ lệ thoái
triển tự nhiên cũng như tại sao nó lại thoái triển. Trên lâm sàng có thể dựa vào
sự giảm nồng độ βhCG để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa,
nhưng ngay cả khi nồng độ βhCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra.
3.3.2. Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được
điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung (như mở vòi tử cung hay gây sảy qua
loa vòi tử cung ) nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, nên các nguyên
bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc do trong quá trình lấy bệnh
phẩm để cho các nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc sau đó nguyên


7
bào nuôi làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên tồn tại nguyên bào nuôi. Sự
làm tổ thường ở giữa của đường rạch vòi tử cung trước đây và các lông rau
còn lại thường khu trú trong lớp cơ VTC.
3.4. Diễn biến tự nhiên của chửa vòi tử cung
* Về giải phẫu, vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ được: (1)
Niêm mạc của VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu
làm tổ ở niêm mạc vòi tử cung thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không
đủ để rau thai phát triển, trứng được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú
niêm mạc vòi không tiếp xúc trực tiếp với thành vòi; (2) Lớp cơ rất mỏng,
những mạch máu ở lớp đệm của thành vòi tử cung không đủ cấp máu cho gai
rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Những hợp bào nuôi sẽ đâm xuyên
qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm rạn nứt vòi tử cung gây đau và
chảy máu trong, nếu làm tổ ở thành vòi sảy ra tương tự như quá trình phát
triển ở buồng tử cung, tuy nhiên, do thành vòi tử cung mỏng, không có khả
năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt
cũng như khả năng dãn rộng của vòi tử cung hạn chế nên khối chửa ở vòi tử
cung chỉ được tồn tại trong một thời gian nhất định.
* Nếu chẩn đoán sớm, tuỳ theo tuổi thai và vị trí mà khối chửa tại vòi
có hình ảnh đại thể khác nhau, hầu hết đều xảy ra ở đoạn bóng, điển hình khối
chửa dài khoảng 4 - 6 cm và ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím, thường căng
tròn do xung huyết, có ối và màng ối, đôi khi đã có hình phôi và hoạt động
của tim.
* Tiến triển của chửa vòi tử cung
- Sảy vào buồng tử cung, ổ bụng và buồng trứng: Khi thai làm tổ lạc
chỗ, sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở vòi tử cung. Nếu bọc thai bong
dần, chảy máu ít một, phôi có thể làm tổ lại được và tạo nên sự phát triển thứ
phát như sảy vào ổ bụng gây chửa trong ổ bụng thứ phát hay chửa ở buồng
trứng thứ phát. Một số ít trường hợp chửa trong ổ bụng có thể phát triển tới đủ


8
tháng. Sẩy qua loa vòi tử cung vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa
đoạn loa hay đoạn bóng vòi tử cung. Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng. Máu
chảy từ chỗ trứng bị bong ra, mạch máu của thành vòi tử cung bị hở. Có thể
gặp trường hợp trứng bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự
ngừng, các triệu chứng mất đi.
- Gây vỡ vòi tử cung: Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ, làm thủng vòi tử
cung hoặc vòi tử cung dãn căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít một sẽ đọng lại ở
vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy nhiều máu sẽ
gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi tử
cung, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ vòi tử cung có thể xảy ra sớm hay muộn.
Thông thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng
lâm vào tình trạng choáng nặng có thể đe doạ tính mạng.
- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít
một qua loa vòi tử cung, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối
huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo
thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu
không chảy vào rong ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tử
cung giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC.
- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có
triệu trứng và vòi tử cung không tổn thương.
* Các tổn thương mô bệnh học vòi tử cung có thai cho thấy các gai rau
nằm vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có
thể thấy mô rau thai gắn chặt vào thành vòi tử cung. Nếu vòi tử cung bị vỡ
hoặc thai đã bị sảy, có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất
viêm hoặc hoại tử huyết. Tuy vậy, ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm
tổ có thể thấy được nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ vòi tử cung
và xâm nhiễm vào các xoang mạch.


9
3.5. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
- Có 2 ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản: (1)
Khi bị chửa ngoài tử cung thì nguy cơ vô sinh và nguy cơ chửa ngoài tử cung
nhắc lại đều tăng vì chửa ngoài tử cung thường kèm theo tổn thương vòi tử
cung. (2) Chửa ngoài tử cung là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm
cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong
tương lai. Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng
trước khi quyết định có thai lần sau. Một số tác giả khuyên, nên thăm dò vô
sinh nếu người phụ nữ muốn có thai và chỉ nên có thai lại sau khi bị chửa
ngoài tử cung từ 3 - 6 tháng.
4. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
4.1. Các dấu hiệu lâm sàng
- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp chửa ngoài tử cung khi
chẩn đoán ra đã bị vỡ, ngày nay, ngược lại, khoảng 80% các trường hợp
chửa ngoài tử cung khi chẩn đoán ra chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo
tồn vòi tử cung.
- Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng và phụ
thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa.
- Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới thai nghén sớm, các triệu
chứng của chửa ngoài tử cung gồm đau bụng và ra máu. Đau bụng thường ở 1
bên và ra máu rất đa dạng, tuy nhiên, khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3
tháng đầu sẽ kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường.
- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra
máu.Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp chửa
ngoài tử cung, đau thường gặp nhất chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 80% các trường hợp. Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay
chiếm 71% và to bằng tử cung có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp;
khoảng 3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy


10
khối phần phụ và di động cổ tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ
dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại
trừ chửa ngoài tử cung. Khoảng 10% các trường hợp chửa ngoài tử cung khi
khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt.
- Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung gồm 2 loại: (1) Các
triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết
các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b)
Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung; (c) ít
nhất hai phần ba số trường hợp có tiền sử kinh nguyệt bất thường; (d) Nhiều
trường hợp vô sinh; (2) Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu
rỉ qua loa vòi tử cung vào trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể
sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ.
4.2. Thăm dò chẩn đoán
4.2.1. Siêu âm đường âm đạo
* Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Túi thai được mô tả là hình chiếc nhẫn
hai vòng, vòng ngoài là phản ứng của màng đệm tử cung nên dày lên, vòng
bên trong là hợp bào nuôi tạo thành. Trong lòng chiếc nhẫn (túi thai) là một
túi dịch nên không cản âm và có mật độ đồng nhất, bên trong có chứa túi thai
và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động
tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6%.
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, thường gặp là khối hỗn
hợp âm vang.


11

Hình 2. Hình ảnh trực tiếp điển hình của CNTC
* Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua
loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa.
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm
mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm,
một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử cung.
Đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tư cung.
Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc mỏng, thường có lớp dịch giảm âm
và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử
cung. Khẳng định chẩn đoán chửa ngoài tử cung khi nhìn thấy túi thai hoặc
âm vang thai ở vùng phần phụ nhưng thường hiếm khi thực hiện chỉ bằng siêu
âm đơn thuần. Tuy vậy, xác định buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần
phụ không có nguồn gốc buồng trứng và hoặc dịch cùng đồ có giá trị tiên


12
đoán chửa ngoài tử cung cao (85- 95%). Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler
với siêu âm đường âm đạo để tăng độ nhạy chẩn đoán chửa ngoài tử cung.
4.2.2. Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm βhCG
- Ngưỡng phân biệt của βhCG (discriminatory zone serum βhCG titre)
là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn
thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung.
- Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay chửa ngoài tử cung thì gai rau
đều tiết ra βhCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc chửa ngoài tử
cung thì lượng βhCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai.
Chẩn đoán chửa ngoài tử cung khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và
nồng độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có
thể phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi
nồng độ βhCG ≥ 1000 - 1500 mIU/ml. Khi nồng độ βhCG ≥ 1000-1500
mIU/ml, mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán chửa ngoài tử cung
cao với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95%.
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ±
ngưỡng phân biệt của βhCG: Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG
tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8
tuần và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc
chửa ngoài tử cung) thì nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy
nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường.
+ Khoảng 17% chửa ngoài tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG
sau 48 giờ giống như thai trong tử cung.
Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp ngoại lệ
như trên. Như vậy việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất thường


13
gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới
ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng
βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa ngoài
tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.
4.2.3. Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa
ngoài tử cung. Ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính
hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên
đối diện. Tất cả các thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô
sinh sau này.
- Nội soi là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh
nhân. Một nghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của nội soi chẩn đoán là
2,7/1000 trường hợp, trong khi tỷ lệ tai biến do nội soi cắt vòi tử cung và bảo
tồn vòi tử cung là 27/1000 và 35,5/1000 trường hợp. Tai biến thường gặp là
chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng. Ngoài ra, nội soi chẩn đoán
chửa ngoài tử cung có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3%. Ngày
nay, hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả, nếu soi ổ bụng
được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
- Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi
phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính
nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành
trong phòng mổ. Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành
mà không cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê
toàn thân.Tuy nhiên, phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến
hành nghiên cứu thêm.


14

Hình 3. Hình ảnh khối chửa ở VTC qua soi ổ bụng
4.2.4. Các xét nghiệm và thăm dò khác chẩn đoán chửa ngoài tử cung
4.2.4.1. Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall và cộng sự đã định lượng nồng độ progesteron cho
1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy, nồng độ progesteron thấp
nhất liên quan với thai sống là 5,1 ng/ml, do đó các nhà nghiên cứu đã thiết lập
được ngưỡng giới hạn của nồng độ progesteron. Nồng độ progesteron > 25
ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ chửa ngoài tử cung với
độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai
chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa ngoài tử cung) với độ nhạy 100%.
4.2.4.2. Hút buồng tử cung
- Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -12 tiếng, nồng
độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
- Nếu βhCG giảm > 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên
đoán thai trong tử cung bất thường và có thể loại trừ được CNTC.
4.2.4.3. Chọc dò cùng đồ
- Ưu điểm: (1) Đơn giản nên có thể làm ngay tại phòng khám cấp cứu;
(2) Cung cấp ngay thông tin cho nhà lâm sàng khi chọc ra máu không đông;
(3) Kết quả dương tính 45- 60% nếu có rỉ máu nhiều.


15
- Nhược điểm: (1) Không thể dùng để chẩn đoán xác định chửa ngoài
tử cung vì chửa ngoài tử cung có thể chưa vỡ hoặc chưa rỉ máu vào trong ổ
bụng; (2) Không phân biệt được máu trong ổ bụng là do chửa ngoài tử cung
hay do các nguyên nhân khác như vỡ nang hoàng thể, vỡ gan…; (3) Âm tính
giả 15%; (4) Chọc vào trực tràng và các tạng trong tiểu khung.
5. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
* Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung
- Giải quyết khối chửa
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
- Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung
- Duy trì khả năng sinh sản
* Quan điểm điều trị
- Phẫu thuật vẫn là sự lựa chọn đầu tiên để điều trị CNTC, trong đó,
khoảng 10% các trường hợp CNTC phải mở bụng vì chảy máu.
- Nếu không có bằng chứng của vỡ khối chửa, có thể điều trị nội khoa
hoặc theo dõi. Phương pháp theo dõi thích hợp khi không có bằng chứng của
vỡ khối chửa, βhCG < 1000 mIU/ml, βhCG giảm sau 48 giờ, bệnh nhân có
điều kiện đến cơ sở y tế khám đều đặn và khi cần cấp cứu có thể đến bệnh
viện ngay. Điều trị nội khoa khi không có bằng chứng của vỡ, βhCG < 5000
mUI/ml và không có hoạt động tim thai. Nồng độ βhCG là yếu tố quan trọng
tiên lượng sự thành công của điều trị. Trong trường hợp βhCG > 5000
mIU/ml và có hoạt động tim thai trên siêu âm thì phẫu thuật là sự lựa chọn
đầu tiên để có cơ hội thành công cao nhất. Nếu VTC bên đối diện bình thường
thì việc bảo tồn hay cắt VTC trở thành không quan trọng đối với khía cạnh
sinh sản trong tương lai. Mở thông VTC nên được cân nhắc như là sự lựa
chọn điều trị đầu tiên khi VTC bên đối diện tổn thương và bệnh nhân muốn có
thai.


16
5.1. Phương pháp phẫu thuật
5.1.1. Nguyên tắc
Phẫu thuật triệt để (cắt vòi tử cung) hoặc bảo tồn (mở vòi tử cung ) và
có thể mở bụng hoặc mổ nội soi.
5.1.2. Phẫu thuật điều trị triệt để
+ Phẫu thuật mở bụng:
- Chỉ định: (1) Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không ổn định;
(2) Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi và (3) Việc tiếp
cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.
+ Phẫu thuật nội soi:
- Chỉ định:
 Không có chỉ định điều trị nội khoa
 Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB
 Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS
- Chú ý:
 Cắt VTC tới sát sừng TC.
 Cắt sát VTC, tránh tổn thương mạch máu nuôi buồng trứng
 Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng (nên lấy bằng túi)
 Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý
5.1.3. Phẫu thuật bảo tồn
- Điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung chưa vỡ gồm một trong hai thủ
thuật: Mở bờ tự do vòi tử cung lấy khối chửa hoặc cắt đoạn vòi tử cung. Chỉ
có thể điều trị bảo tồn khi chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm lúc vòi tử
cung chưa vỡ. Ở những phụ nữ còn có nguyện vọng sinh đẻ thì phẫu thuật bảo
tồn bằng cách mở dọc bờ tự do được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị chửa
vòi tử cung ở đoạn xa. Mặc dù không có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh kết
quả thai nghén sau khi điều trị bảo tồn và điều trị triệt để chửa ngoài tử cung,


17
nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy, tỷ lệ thai trong tử cung cao hơn ở
nhóm bảo tồn.
- Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật
+ Nghiên cứu của Yao và Tulandi trong số 1514 trường hợp muốn có
thai sau khi điều trị mở thông bảo tồn có 61,2% trường hợp có thai trong tử
cung và 15,5% chửa ngoài tử cung nhắc lại. Ngược lại trong số 3584 trường
hợp muốn có thai sau điều trị cắt vòi tử cung tỷ lệ có thai trong tử cung là
38,1% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 9,8%.
+ Năm 1993 Silva và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu thuần tập cho thấy
tỷ lệ có thai trong tử cung là 60,0% và 53,8% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung
nhắc lại là 18,3% và 7,7% ở nhóm bảo tồn và nhóm điều trị triệt để.
+ Nhược điểm lớn nhất của các nghiên cứu trên là không mô tả được
tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Langer và cộng sự đã khắc phục bằng
cách mô tả 30 trường hợp phẫu thuật mở thông bảo tồn. Nếu vòi tử cung bên
đối diện bình thường thì 80% có thai bình thường. Nếu vòi tử cung bên đối
diện tổn thương hoặc dính quanh vòi thì chỉ có 11(55%) bệnh nhân có thai
bình thường.
+ Trong số các nghiên cứu bảo tồn bằng phương pháp mở thông trên
bệnh nhân chỉ còn 1 vòi tử cung thì tỷ lệ có thai trong tử cung là 50% nhưng
tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 20% cao hơn so với trường hợp có 2 vòi
tử cung.Tuy nhiên hạn chế của các nghiên cứu này là số lượng bệnh nhân còn
chưa nhiều.
+ Một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) của Michael J. Heard
và John E. Buster trên 32 nghiên cứu đợc thực hiện từ năm 1980 - 1997 với
tổng số 1614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bằng nội
soi bảo tồn, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trờng hợp có điều trị
kết hợp sau mổ), trong đó tỷ lệ thông vòi tử cung qua chụp tử cung - vòi tử


18
cung và qua nội soi là 77,8%, tỷ lệ có thai trong tử cung là 56,6% và tỷ lệ
chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4%.
5.1.4. Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ bảo tồn vòi tử cung
- Tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy hết các mô của rau
thai sau lần điều trị chửa ngoài tử cung đầu tiên và cần phải điều trị thêm.
* Chẩn đoán:
+ Dựa vào lâm sàng thấy đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng
của chảy máu trong.
+ Dựa vào xét nghiệm βhCG hàng loạt thấy tăng hoặc không giảm sau mổ.
* Yếu tố nguy cơ :
 Khối chửa nhỏ (< 2 cm)
 Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần
 βhCG trước mổ > 3000 mIU/ml
 Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai
 Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung
* Dự phòng: Trong những trường hợp nguy cơ tồn tại nguyên bào nuôi cao có
thể áp dụng 2 cách dự phòng sau đây:
+ MTX toàn thân: Theo Graczykowski và Mishell, tỷ lệ nguyên bào
nuôi tồn tại giảm xuống còn 1,9% khi dùng MTX dự phòng so với tỷ lệ
14,5% ở nhóm chứng, có thể dùng liều MTX (1mg/kg) hoặc liều MTX
50mg/m2da liều duy nhất, tỷ lệ thành công là 95%, tuy nhiên phương pháp
này làm giảm tỷ lệ có thai sau mổ ( tỷ lệ có thai sau mổ ở nhóm tồn tại
nguyên bào nuôi là 59%).
+ MTX tại chỗ: Một nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 19962006 trên 41 trường hợp được tiêm MTX vào vòi tử cung (intratubal
injection) ngay sau mở vòi tử cung bằng nội soi, nhóm chứng gồm 40 trường
hợp không dùng MTX, trong nhóm không dùng MTX có 7 trường hợp (17%)
tồn tại nguyên bào nuôi, ngược lại nhóm dùng MTX không có trường hợp nào


19
tồn tại nguyên bào nuôi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Qua nghiên
cứu các tác giả kết luận: Liều đơn MTX tại chỗ an toàn, hiệu quả để dự phòng
tồn tại nguyên bào nuôi.
5.2. Phương pháp điều trị nội khoa
5.2.1. Methotrexate (MTX)
- Chỉ định tuyệt đối
+ Huyết động ổn định, không có chảy máu tiến triển, không có máu
trong bụng
+ Bệnh nhân muốn có thai trong tương lai
+ Bệnh nhân có điều kiện quay lại theo dõi
+ Bệnh nhân không có chống chỉ định của MTX
-

Chỉ định tương đối
+ Khối chửa chưa vỡ có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm
+ Không có hoạt động tim thai
+ βhCG < 5000UI/l
+ Tác dụng phụ có liên quan tới MTX

-

Tác dụng không mong muốn của thuốc:
+ Nôn và buồn nôn
+ Viêm dạ dày
+ Tiêu chảy, khó chịu ở bụng
+ Viêm phổi khu trú
+ Kích ứng da
+ Suy chức năng gan
+ Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp)
+ Rụng tóc
- Tác dụng không mong muốn do điều trị:
+ Đau bụng tăng (chiếm 2/3 trường hợp)
+ Tăng nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×