Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu CHẨN đoán TRƯỚC SINH TRONG dị tật TIM bẩm SINH THƯỜNG gặp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH
THƯỜNG GẶP
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Danh Cường

HÀ NỘI – 2018



CÁC TỪ VIẾT TẮT

AFP:

Alpha Feto Protein

BoBs:

BACs – on - Beads

CĐTS:

Chẩn đoán trước sinh

DTBS:

Dị tật bẩm sinh

DTÔTK:

Dị tật ống thần kinh

ĐMC:

Động mạch chủ

ĐMP:

Động mạch phổi

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization

HC:

Hội chứng

HCG

Human chorionic gonadotropin

KSSG:

Khoảng sáng sau gáy

NST:

Nhiễm sắc thể

PCR

Polymerace chain reaction



Siêu âm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM VÀ BẤT THƯỜNG TIM THAI..............3
1. Cấu tạo giải phẫu tim thai.....................................................................3
2. Khái niệm bệnh tim bẩm sinh...............................................................4
II. CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH BẰNG SIÊU ÂM TRƯỚC SINH. .7
2.1. Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh...................................................7
2.2.Nghiên cứu BTBS trên siêu âm........................................................16
III. ĐẶC ĐIỂM BỘ NHIỄM SẮC THỂ NGƯỜI.......................................18
3.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường..........................................................18
3.2. Bất thường về nhiễm sắc thể............................................................18
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH...19
4.1.Test sàng lọc trước sinh.....................................................................19
4.2.Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền......23
4.2. Một số kỹ thuật di truyền đã được áp dụng trong chẩn đoán trước sinh.. . .26
V. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN BTBS VỚI BẤT THƯỜNG NST......29
5.1. Một số bất thường nhiễm sắc thể mới gây ra bệnh tim bẩm sinh.....31
5.2. Nghiên cứu trong nước.....................................................................33
KẾT LUẬN.....................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1: KSSG bình thường ...................................................8
Hình 2: Tăng KSSG..........................................................................................8
Hình 3: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường...................................................11
Hình 4: Thông liên thất...................................................................................13
Hình 5: Bệnh ống nhĩ thất...............................................................................14
Hình 6: Thiểu sản thất trái...............................................................................15
Hình 7: Tứ chứng Fallot..................................................................................16
Hình 8: Phương pháp chọc hút dịch ối............................................................24


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là những bất thường trong cấu trúc tim và
các mạch máu lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ.
Có tỷ lệ 4 – 14/1000 trẻ đẻ sống. BTBS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
ở trẻ sơ sinh. Nhiều trường hợp BTBS có thể phẫu thuật được với kết quả tốt.
Hầu hết trẻ sinh ra có BTBS thì không kèm các dị tật bảm sinh khác, nếu
BTBS kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các hội chứng bất
thường NST. Do vậy các trường hợp thai BTBS có bất thường NST tiên lượng
điều trị sau sinh rất khó khăn. Tỷ lệ thai bất thường NST lên đến 18 – 22% trong
tất cả các trường hợp BTBS, hầu hết là trisomy 21,18 và hội chứng vi mất đoạn
22q11.2. Ngoài ra khoảng 30% trẻ bất thường NST sẽ có BTBS. Hartman (2011)
nghiên cứu trong số 4430 trẻ sơ sinh mắc BTBS có 547 (12,3%) có bất thường
về NST, phổ biến nhất là trisomy 21 (52,8%), trisomy 18 (12,8%), trisomy 13
(5,7%) và hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (12,2%) [1]. Theo Dykes (2016) có
khoảng 12 – 18% trẻ BTBS có bất thường NST [2].
Theo thống kê của Ashleigh và cộng sự (2010) tỷ lệ BTBS đối với mỗi
loại bất thường NST thường gặp là 80% ở trisomy 13, lên đến 100% ở
trisomy 18, 40 – 50% ở trisomy 21, 25 – 35% ở monosomy X, 50% ở hội
chứng Klinefelter, 75% trong hội chứng DiGeorge và 50 – 85% trong hội
chứng Williams – Beuren. Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liên
thất, thiểu sản tim trái, tứ chứng Fallot….Do vậy việc siêu âm kết hợp với các
xét nghiệm sàng lọc trước sinh là rất cần thiết để giúp phát hiện sớm các bất
thường NST có liên quan đến BTBS [3]. Hiện nay ở Việt Nam áp dụng nhiều
phương pháp sàng lọc trước sinh (SLTS) để phát hiện những bất thường liên
quan đến NST như test sàng lọc bộ ba (AFP, ßhCG, uE3), chọc hút dịch ối, sinh
thiết tua rau làm nhiễm sắc thể đồ thai nhi, kỹ thuật FISH, PCR, từ đó gợi ý cho
chúng ta biết thai nhi có thể có BTBS. Các phương pháp này có thể phát hiện


2
những bất thường về số lượng và cấu trúc NST. Tuy nhiên chưa phát hiện ra một
số bất thường vi mất đoạn nhỏ ở NST trong đó liên quan đến BTBS.
Kỹ thuật Bobs (BACs – on – beads) mới được sử dụng phát hiện các
thêm hoặc mất DAN trong các vùng NST liên quan 9 hội chứng vi mất đoạn
và các NST 13,18,21,X,Y. Gần đây trên thế giới đã có những nghiên cứu về
giá trị của xét nghiệm BoBs để phát hiện các bất thường NST. Theo Choy
KW (2014) có độ nhậy 96,7%, độ đặc hiệu 100%. Phát hiện hơn kỹ thuật
PCR về các bất thường cấu trúc NST(53,3% với 13,3%) và phát hiện thể
khảm (26,3% với 0%), xét nghiệm BoBs phát hiện 6 hội chứng vi mất đoạn
mà Karyotyp, QF- PCR không phát hiện được [4].
Ở Việt Nam, tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương việc siêu âm chẩn đoán
bệnh tim bẩm sinh đã được thực hiện từ lâu. Từ khi trung tâm chẩn đoán trước
sinh thành lập và đi vào hoạt động thì việc phát hiện các bệnh tim bẩm sinh và
tư vấn xét nghiệm di truyền một cách thường xuyên và đạt được những kết
quả nhất định. Nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu chẩn
đoán trước sinh bệnh tim bẩm sinh kết hợp với làm xét nghiệm di truyền và
đưa ra hướng xử trí với những trường hợp thai nhi có tim bẩm sinh. Vì vậy
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong
dị tật tim bẩm sinh thường gặp”
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá kết quả chẩn đoán đi tật tim bẩm sinh thường gặp bằng
siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2. Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường
nhiễm sắc thể.


3

I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM VÀ BẤT THƯỜNG TIM THAI
1.Cấu tạo giải phẫu tim thai
Tim thai nhi cũng như tim trẻ sơ sinh sau đẻ gồm 4 buồng: hai tâm nhĩ,
hai tâm thất, hai van nhĩ thất, các mạch máu lớn là động mạch chủ (ĐMC) và
động mạch phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ. Tim nằm ở nửa trái
lồng ngực và đè nhẹ lên cơ hoành, đỉnh của các tâm thất quay ra trước và sang
trái. Tim được bao quanh bởi phổi thai nhi ở tình trạng không có không khí.
Tim thai nhi gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn. ĐMP
và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải. ĐMC và tâm thất trái có hướng
ra sau và sang trái. ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống thông động mạch.
Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước gần
bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục. Van Vieussen là một tổ chức dạng
màng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứ
phát, van này luôn luôn di động trong nhĩ trái, nó có vai trò quan trọng là sẽ
đống lỗ bầu dục sau khi trẻ ra đời. Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi
và tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.
Hai tâm thất phải và trái có kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau
bởi vách liên thất. Tâm thất phải ở phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành không
nhẵn. Tâm thất trái ở phía trước hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn.
Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vòng
bám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn. Van nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nói giữa
tâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van này cao hơn van ba lá.
Tuần hoàn phôi thai: Sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ


4
yếu bởi máu được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau. Thai nhận máu có
oxy từ rau qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn đẫn máu đến gan. Một phần lớn
máu được đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, một phần nhỏ đổ vào các
xoang gan và trộn lẫn với máu của tuần hoàn cửa. Tĩnh mạch chủ dưới đẫn
máu đổ vào nhĩ phải. Máu từ nhĩ phải, máu vào động mạch phổi, vì phổi chưa
hoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào ĐMC.
Từ ĐMC, một phần máu sẽ đến các tạng và một phần được dẫn theo động
mạch rốn đến rau.
Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu có những biến đổi
quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn rau
mất đi. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang, lòng các mạch máu trong phổi
giãn ra, sức cản của các ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu trong tâm
nhĩ phải và tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại vì vậy lượng máu
chảy qua các mạch phổi tăng lên nhanh chóng. Kết quả là làm xuất hiện áp
lực ở nhĩ trái và làm áp lực ở nhĩ trái cao hơn ở nhĩ phải nên vách nguyên phát bị
đẩy về phía vách thứ phát làm khép lối thông liên nhĩ do lỗ thứ phát và lỗ bầu
dục bị bịt lại. Sự bịt của các động mạch rốn xảy ra vùi phút sau sinh. Đoạn xa
của động mạch rốn sẽ trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gần sẽ trở thành động
mạch bàng quang trên. Sự bịt lại của các tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch xuất
hiện ngay sau khi động mạch rốn bít lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trở
thành dây chằng tròn, ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ống
động mạch bị bịt ngay sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch.
2.Khái niệm bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu
lớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời
kỳ bào thai.

 Dị tật do ngăn tâm nhĩ.


5
Tật còn ống bầu dục: Khi trẻ ra đời, lúc tuần hoàn phổi bắt đầu, áp lực
của nhĩ trái tăng lên và cao hơn nhĩ phải làm cho vách nguyên phát bị đẩy sát
vách thứ phát và lỗ bầu dục bị bịt lại. Có khoảng 20% trẻ ra đời, sự khép ấy
không hoàn toàn đẫn đến tật ngăn tâm nhĩ gọi là tật còn lỗ bầu dục.
Thông liên nhĩ do rối loại phát triển vách liên nhĩ: vách nguyên phát và
thứ phát đều có rối loạn phát triển.
Vách nguyên phát: Có thể bi tiêu hủy quá mức hoặc trên vách đó lỗ thứ
phát có vị trí bất thường.
Vách thứ phát: vách thứ phát phát triển không đủ.
Thông liên nhĩ do bất sản hoàn toàn vách liên nhĩ. Sự thiếu hoàn toàn vách
liên nhĩ là dị tật nghiêm trọng nhưng hiếm. Tật này còn gọi tật tim ba ngăn.
Khép lỗ bầu dục trước khi trẻ ra đời: tật này đẫn đến phì đại thất phải và
teo tim trái. Trẻ sơ sinh sẽ chết ngay sau khi ra đời.

 Dị tật do ngăn ống nhĩ thất:
Tật còng ống nhĩ thất chung: Do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất. Vách
nhĩ thất không chỉ phân chia lỗ nhĩ thất thành lỗ phải và lỗ trái mà còn tham gia
hình thành phần màng của vách liên thất và đóng lỗ nguyên phát. Sự không sát
nhập của các thành phần này dẫn đến tật còn ống nhĩ thất kết hợp với dị tật vách
tim làm buồng nhĩ và thất được ngăn cách bởi những lá van bất thường.
Tật còn lỗ nguyên phát: Do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất, vách liên thất
được đóng kín nhưng vách nhĩ bị khiếm khuyết đẫn đến tật còn lỗ nguyên phát.
Tịt van 3 lá. Do lỗ nhĩ thất bị bịt kín trong giai đoạn phát triển sớm đẫn đến
thiếu các lá van của van 3 lá hoạc do các lá van sát nhập với nhau. Tật này thường
kết hợp với thông liên nhĩ, thông liên thất, teo thất phải, phì đại thất trái.

 Dị tật vách liên thất:
Bất sản toàn bộ các thành phần tạo ra vách liên thất: tật tim ba ngăn trong
đó chỉ có một thất.


6
Bất sản đoạn màng vách liên thất: do rối loạn phát triển của vách xoán
ngăn thân – nón động mạch và vách ngăn ống nhĩ thất.
 Dị tật do thân nón động mạch: Do rối loạn phát triển vách ngăn thân –
nón động mạch hoặc do sự hình thành vách ngăn xảy ra ở những vị trí bất
thường hoặc do sự xoắn bất thường hoặc không xoắn của vách ngăn thân –
nón động mạch.
Tứ chứng fallot: là dị tật thường gặp nhất trong dị tật ngăn thân – nón
động mạch. Hội chứng này gồm 4 dị tật: hẹp động mạch phổi, động mạch chủ
mở vào cả 2 thất, thông liên thất, phì đại tâm thất phải.
Tam chứng fallot: gồm 3 dị tật hẹp thân chung của các động mạch phổi,
thông liên nhĩ, phì đại thất phải
Tật còn thân động mạch chung: do rối loạn phát triển của vách ngăn thân
- nón động mạch gây ra sự còn sót lại một lối thông giữa động mạch phổi và
động mạch chủ.
Tật chuyển chỗ các mạch máu lớn: do vách ngăn thân nón đứng thẳng
làm thông tâm thất phải với động mạch chủ và tâm thất trái với động mạch
phổi gây tật động mạch chủ và động mạch phổi đổi chỗ. Tật này thường kết
hợp với thông liên thất do bất sản đoạn màng và tật còn ống động mạch.
Tật bất thường về vị trí thân – nón động mạch: trong quá trình phát
triển bình thường của tim, thân nón động mạch di chuyển vào giữa so với
tâm thất. Thân – nón động mạch di cuyển quá mức sang trái hoặc sang phải
dẫn đến tận thân nón động mạch lệch trái. Động mạch phổi nằm trên vách
liên thất và nhận máu của hai tâm thất hoặc lệch phải. Động mạch chủ nhận
máu của hai thất.
Tật thân - nón động mạch lệch phải hay gây ra dị tật gọi là phức hợp
Eisenmenger gồm 3 khuyết tật: động mạch chủ lệch phải so với bình thường,
thông liên thất, phì đại thất phải.


7

 Những phát triển bất thường của van động mạch chủ, van động mạch
phổi.
Do rối loạn sự ngăn thân – nón động mạch hoặc khuyết tật của bản thân
các van: van không phát triển (bất sản van) hoặc phát triển không đầy đủ hoặc
do sự sát nhập van gây hẹp mạch hoặc tịt mạch.
Tịt van ĐMP: do sự sát nhập hoàn toàn của các lá van ĐMP.
Hẹp van ĐMC: những lá van ĐMC dày có thể sát nhập vào nhau.
Tịt van ĐMC: Do sự sát nhập hoàn toàn của các là van ĐMC.

 Dị tật về vị trí tim:
Tim lệch phải: dị tật này khá phổ biến, tim nằm trong trung thất phải.
Nguyên nhân do rối loạn gấp khúc của tim nguyên thủy (ống tim nguyên thủy
gấp khúc theo hướng ngược với hướng gấp khúc bình thường)
Tim lạc chỗ: dị tật này hiếm. Tim nằm trên bề mặt lồng ngực, do sự thiếu
hụt trong quá trình khép mình của phôi ở đường giữa ( thành ngực không
đóng kín).
II. CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH BẰNG SIÊU ÂM TRƯỚC
SINH
2.1. Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh
Siêu âm (SÂ) sản khoa là một phương tiện quan trọng không thể thiếu
trong chẩn đoán trước sinh và đây là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và
tương đối an toàn nên được xem như một phương pháp chủ yếu để phát hiện
dị tật thai nhi.
SÂ có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, cho đến nay người ta chưa
phát hiện ra SÂ có ảnh hưởng xấu đến thai. SÂ sàng lọc và chẩn đoán trước
sinh tốt nhất được thực hiện 3 thời điểm cố định trong thai kỳ, quan điểm này
được hầu hết các nhà siêu âm và các trung tâm chẩn đoán trước sinh trên thế
giới công nhận.


8
2.1.1. Siêu âm lần 1
Được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Lần SÂ này ngoài
xác định tuổi thai mà còn có thể phát hiện một số dị tật bẩm sinh như thai vô
sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn, khe hở thành bụng. Đặc biệt đây
là tuổi thai để đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) giúp sàng lọc những bất
thường về hình thái liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể.
KSSG bản chất là một lớp dịch nằm ở giữa tổ chức phần mền của cột
sống và da vùng gáy, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất
hiện trong quý đầu thai kỳ. Đây là tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát
thấy ở tất cả các thai nhi trong qúy đầu cua thai nghén (11 tuần đến 13 tuần 6
ngày). Nó sẽ biến mất một cách tự nhiên sau 14 tuần. Nhiều nghiên cứu cho
thấy nó tăng lên trong một số các trường hợp thai nhi mang một số bất thường
NST ( HC Down, HC Edwards, HC Patau) hoặc một số bất thường hình thái
của thai như dị tật tim, thoát vị hoành, bất thường về cử động thai.. Tại đại
học King (London) tính nguy cơ bất thường và dùng ngưỡng 3mm để sàng
lọc, với độ nhậy để phát hiện HC Down > 80% với tỷ lệ dương tính giả 4,5%,
KSSG ≥ 3mm có 90% gặp HC Edwards và HC Patau. Nếu gáy lớn hoặc bảng
3mm thì nguy cơ bất thường NST nói chung gấp 10 lần.
+ KSSG 3mm: nguy cơ x 3 lần, KSSG 4mm: nguy cơ x 18 lần, KSSG
5mm: nguy cơ x 28 lần.

Hình 1: KSSG bình thường

Hình 2: Tăng KSSG


9
2.1.2. Siêu âm lần 2:
Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng SÂ ngay từ
khi thai 15 - 16 tuần. Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất
các cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần [5].
+ Một số BTBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang
bộ NST bất thường như: Bệnh ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp trong hội
chứng Down (trisomy 21). Như vậy khi SÂ thấy BTBS loại này cần chọc ối
làm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ định ĐCTN.
+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyển
chỗ các mạch máu lớn, hẹp eo động mạch chủ, những trường hợp này khi
phát hiện được bằng SÂ CĐTS khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu
sống trẻ .
SÂ chẩn đoán BTBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm sớm
và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, đòi hỏi phải làm đi làm lại nhiều
lần để khẳng định chẩn đoán.
Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các BTBS thai nhi còn khó khăn
hơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả của một lần SÂ
mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần SÂ sau.
Tuy nhiên không phải tất cả các BTBS thai nhi đều có thể phát hiện được
bằng SÂ CĐTS. Các BTBS thai nhi bị bỏ qua không được chẩn đoán có thể là
do các nguyên sau:
+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang SÂ không tốt do đó
khó quan sát.
+ SÂ ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hoàn thiện có độ canxi hoá
lớn, nó cản âm mạnh tạo ra bóng tối không thể quan sát được một số cấu trúc
của tim thai.
+ Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của nó lại gần với cấu
trúc giải phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà SÂ khó có


10
thể phát hiện được như: sự trở về không bình thường của tĩnh mạch phổi...[5]
2.1.2.1. Hình ảnh giải phẫu siêu âm tim bình thường.
 Mặt cắt tim bốn buồng.
Nhờ có siêu âm thường quy trong sản khoa, mặt cắt 4 buồng tim được
xem như một xét nghiệm tầm soát BTBS. Nó không đòi hỏi kỹ năng siêu âm
đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực. Một vài bệnh tim có
mặt cắt 4 buồng bình thường. Đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụng
thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS.
Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường.
Tứ chứng Fallot.
Chuyển vị đại động mạch.
Thất phải hai đường ra thông liên thất nhỏ.
Thân chung động mạch.
Hẹp nhẹ van 3 lá.
Bất thường cung động mạch chủ.
Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường.
Không lỗ van động mạch chủ/ hai lá.
Không lỗ van động mạch phổi/ ba lá.
Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba lá.
Kênh nhĩ thất.
Thông liên thất lỗ lớn.
Tâm thất độc nhất.
Hẹp nặng van động mạch chủ/ động mạch phổi.
Hẹp nặng eo động mạch chủ.
Kết nối tĩnh mach bất thường toàn phần.
Bệnh cơ tim/ U tim.
Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện :
Kích thước tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực và 2/3 tim nằm ở ngực trái.


11
Trục của tim tạo một góc khoảng 45o với đường giữa.
Hai tâm thất: có kích thước tương đương nhau về buồng thất và bề dày cơ.
Thất phải thường nằm ở phía trước, ngay sau thành ngực trước. Thất trái nằm giữa
thất phải và phổi trái.
Hai tâm nhĩ: Kích thước tương đương. Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng
qua van nhĩ thất. ỗ bầu dục nằm ở khoảng 1/3 giữa.

Hình 3: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường
Các van nhĩ thất: đóng mở đều đặn, van ba lá gắn hơi thấp hơn van hai lá.
Vách liên thất: không gián đoạn, liên tục từ mỏm tim đến phần chân của
van nhĩ thất.
Hình ảnh của vách nguyên thuỷ, vách liên thất và hai van nhĩ thất tạo ra
hình ảnh chữ thập của tim.
Tâm nhĩ trái nằm ở sau và sát cột sống của thai, van Vieussen luôn luôn
nằm trong nhĩ trái.
Tâm nhĩ phải nằm ở phía trước và xa cột sống của thai nhi.


12
Tâm thất trái nằm hơi ra sau, thành nhẵn.
Tâm thất phải nằm phía trước, gần thành ngực, thành dày [5], [6],
 Mặt cắt dọc buồng tim trái.
Từ mặt cắt này sẽ cho ta quan sát thấy
+ Động mạch chủ đi ra từ thất trái, hướng đi từ sau ra trước hơi sang phải.
+ Thành của động mạch chủ liên tục với vách liên thất.
+ Quan sát được van tổ chim và sự đóng mở của nó [7] [8].

 Mặt cắt dọc buồng tim phải.
Từ mặt cắt này sẽ thấy:
+ ĐMP xuất phát từ thất phải, nằm ở trước ĐMC, ĐMP ngắn và có
hướng đi từ trước ra sau, sang trái. Vì vậy ĐMC và ĐMP bắt chéo nhau.
Đây là một dấu hiệu quan trọng để loại trừ các bất thường về vị trí các
mạch máu lớn.
+ Van ĐMP nằm ở phía trước trên so với van ĐMC [6], [5].

 Mặt cắt ngang qua đáy tim.
Trên mặt cắt này ta thấy:
+ Động mạch chủ cắt ngang, ở trung tâm
+ Phía sau động mạch chủ là hai tâm nhĩ.
+ ĐMP nằm ở phía trước, bao quanh ĐMC bị cắt ngang, quan sát được
vị trí chia đôi của ĐMP thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.
+ Đây cũng là đường cắt điển hình để khẳng định sự tồn tại của hai mạch
máu lớn và vị trí của chúng là bình thường [7], [8].
2.1.2.2. Kích thước các buồng tim và các mạch máu lớn.
Kích thước các buồng tim của nửa phải cũng như nửa trái của tim gần
bằng nhau (tỷ lệ giữa hai buồng tim phải và trái bằng 1), không bao giờ
vượt quá 1,4. Vào cuối thời kỳ thai nghén kích thước nửa tim phải trội hơn
nửa tim trái.
+ Kích thước các buồng tim được đo ở mặt cắt tim bốn buồng, đo ở vị trí


13
của van nhĩ thất.
+ Việc đo kích thước buồng tim rất có giá trị trong chẩn đoán một số bất
thường về kích thước các buồng tim và mạch máu lớn như: thiểu sản tâm thất
trái, tứ chứng Fallot...
Bề dày vách liên thất: được đo trên đường cắt tim bốn buồng, ngay dưới
chỗ bám của van nhĩ thất, kích thước của vách liên thất không vượt quá 5mm.
Nếu kích thước này vượt quá 5mm thì coi là bệnh lý, thường gặp trong bệnh
đái tháo đường với thai nghén.
Kích thước của động mạch chủ và động mạch phổi được đo ở chỗ bám
của van tổ chim. Bình thường kích thước của động mạch chủ và động mạch
phổi là tương đương nhau.
Chỉ số tim ngực: sử dụng để đánh giá sự giãn của tim.
+ Chỉ số tim ngực được tính bằng thương số của đường kính ngang tim
chia cho đường kính ngang ngực, trong đó đường kính ngang tim được đo qua
chỗ bám của van nhĩ thất trên đường cắt tim bốn buồng.
+ Chỉ số tim ngực bình thường luôn < 0,4.
+ Chỉ số tim ngực từ 0,4 - 0,5 : tim giãn nhẹ
+ Chỉ số tim ngực > 0.5: tim giãn nặng [5].
2.1.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán một số BTBS ở thai nhi bằng
phương pháp siêu âm.
 Thông liên thất.
Là BTBS hay gặp nhất, chiếm khoảng 60% trong số các dị tật tim.
Các vị trí thông liên thất có thể gặp là:
+ Thông liên thất phần màng.
+ Thông liên thất phần cơ.
+ Thông liên thất ở vách phân chia của mạch máu.
SÂ ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của
động mạch chủ sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất.


14
Qua Doppler màu có thể thấy luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ
hở. Những lỗ thông có kích thước nhỏ hơn 1 - 2 mm không thấy được trên SÂ
[6],[5],[9].

Hình 4: Thông liên thất
 Bệnh ống nhĩ thất.
Chẩn đoán bệnh ống nhĩ thất có thể làm ở tuổi thai 18 tuần nhưng để
đảm bảo chính xác nên làm vào tuổi thai 21 - 24 tuần.
Trên đường cắt tim bốn buồng thấy: mất hình ảnh chữ thập tim (do mất hình
ảnh của vách nguyên thuỷ), do có một van nhĩ thất nên không tạo ra hình ảnh số 3
mà tạo ra hình ảnh cái võng, thông liên nhĩ và thông liên thất lớn [6]


15

Hình 5: Bệnh ống nhĩ thất
 Thiểu sản tâm thất trái.
Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và động mạch chủ lên nhỏ
hơn bình thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ,
cơ tim tăng âm vang. Thất phải giãn to kèm theo động mạch phổi cũng giãn
to.Tỷ số giữa kích thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4 [8].

Hình 6: Thiểu sản thất trái
Hẹp van động mạch chủ.
Trường hợp nhẹ: không phát hiện được qua SÂ CĐTS.
Trường hợp nặng SÂ thấy: van động mạch chủ dày, cử động bị giới hạn,
phì đại thất trái, thường kèm theo hẹp hở van hai lá, Doppler màu sẽ thấy
dòng xoáy ở vị trí thắt hẹp [10].
 Đảo gốc động mạch.


16
Ở mặt cắt dọc các buồng tim thấy: động mạch chủ và động mạch phổi
xuất phát song song từ hai buồng thất tạo hình ảnh nòng súng.
Theo dấu mạch máu xuất phát từ thất trái sẽ thấy đoạn phân nhánh thành
động mạch phổi phải và động mạch phổi trái. Mạch máu xuất phát từ tâm thất
phải sẽ có các nhánh lên đầu, mặt, cổ [10].
 Tứ chứng Fallot.
Là một bệnh có 4 tổn thương: thông liên thất, hẹp động mạch phổi, phì
đại thất phải và động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất.
Nhưng thông thường trên SÂ chỉ thấy 3 dấu hiệu là: động mạch chủ lớn
hơn và cưỡi lên vách liên thất, thông liên thất rộng và hẹp động mạch phổi.
Đôi khi khó tìm ra động mạch phổi vì kích thước quá nhỏ. Dấu hiệu phì đại
thất phải chỉ xuất hiện sau đẻ [10].

Hình 7: Tứ chứng Fallot
2.1.3. Siêu âm lần 3
Khi thai 30 – 32 tuần. Đây là lần siêu âm đánh giá sự phát triển của thai.
Phát hiện thai chậm phát triển tử cung, những dị tật xuất hiện muộn như bất
sản thể trai không hoàn toàn và một số bất thương tim như hẹp động mạch
chủ, động mạch phổi.
2.2.Nghiên cứu BTBS trên siêu âm


17
Isaksen và cộng sự (1999) nghiên cứu 408 trẻ sơ sinh và thai nhi có bất
thường về phát triển có 106 trường hợp BTBS (26%) trong đó có 63 trường
hợp(59%) gây sảy thai hoặc thai chết mà nguyên nhân là do BTBS. Trong số
các loại BTBS thì thông liên thất cao nhất chiếm 28,6%. Số thai bị BTBS đơn
độc chiếm 23%, thai có BTBS kèm thao dị tật cơ quan khác là 77% [10].
Nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng (2006) nghiên cứu về giá trị của một số
phương pháp phát hiện DTBS của thai nhi ở tuổi thai 13 – 26 tuần. Trong
nghiên cứu này tỷ lệ bất thường của hệ tim mạch ở thai nhi chiếm khoảng
12,98% trong tổng số các DTBS. Trong đó thông liên thất 3,24%, tứ chứng
Fallot 0,65%, thiểu sản thất trái là 2,6%. Ở nghiên cứu này tác giả cũng xác
định về giá trị của SÂ trong phát hiện các bất thường của hệ tuần hoàn, kết
quả có 21 trường hợp bất thường hệ tuần hoàn thì phương pháp SÂ chẩn đoán
được 20 trường hợp và bỏ sót 1 trường hợp. Giá trị của SÂ trong chẩn đoán
các bất thường có độ nhạy là 95,2%, độ đặc hiệu 100%, tỷ lệ âm tính giả
0,75%, giá trị chẩn đoán dương tính 100%, giá trị của chẩn đoán âm tính
99,25% [11].
Tác giả Lưu Thị Hồng (2008) nghiên cứu phát hiện dị dạng thai nhi bằng
SÂ và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương. Trong nghiên cứu này tỷ lệ các thai có BTS chiếm 70,25% trong số các
bất thường ở vùng ngực và chiếm 7,04% trong các DTBS. Tỷ lệ thai bị thông
liên thất chiếm 23,5% trong số thai nhi bị DTBS. Giá trị của Phương pháp
siêu âm trong chẩn đoán BTBS của nghiên cứu là độ đặc hiệu và độ nhậy đạt
100% [12].
Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật tim bẩm sinh thai
nhi được chẩn đoán bằng siêu âm. Trong tổng số 2549 thai phụ có thai bị
DTBS ở tất cả cơ quan thì có 276 trai phụ có thai bị BTBS chiếm 10,8%. Tỷ
lệ BTBS cao nhất là thông liên thất chiếm 32,2%, thiểu sản tâm thất 21,4%, tứ
chứng Fallot 11,9%, bệnh ống nhĩ thất 9,4% [13].


18
Yang và CS (2009) nghiên cứu tổng số 84062 trẻ mới sinh có 686 trẻ bị
BTBS, tỷ lệ chung 8,2/1000. Trong số 686 trẻ bị BTBS có 151 trường hợp
được CĐTS và đã phát hiện thai bị BTBS, 128/151 trường hợp chấm dứt thai
kỳ, 2 trường hợp thai bị BTBS chết trước khi sinh [14].
Volgel và CS (2009), nghiên cứu 481 thai nhi bị BTBS kết quả 47% có
tăng KSSG ở tuổi thai quí I hoặc đầu quí II của thai kỳ. Vì vậy tác giả đưa ra
kiến nghị tất cả các trường hợp khi SÂ có tăng KSSG nên cho đi SÂ tim thai
nhi vào tuần thứ 18 của thai kỳ [15].
Tác giả Lê Kim Tuyến (2011) nghiên cứu Siêu âm tim thai trong chẩn
đoán bệnh tim bẩm sinh. Khảo sát tần suất bệnh tim bẩm sinh thai nhi từ
tháng 5/2017 đến tháng 5/2010. Trong tổng số 2634 đến siêu âm có 124
trường hợp BTBS chiếm tỷ lệ 4,7%. Thông liên thất 12,1%, thiểu sản thất trái
7,3%, Tứ chứng Fallot 6,5%, bệnh ống nhĩ thất 8,9%. Theo dõi thai thì có 64
trường hợp không liên lạc được, đình chỉ thai 31 trường hợp, 8 trường hợp tử
vong sau sinh còn 23 trường hợp BTBS sau sinh. SÂ tim cho độ nhậy trông
chẩn đoán BTBS là 61%, nếu loại trừ các bệnh nhẹ thì sẽ 82%, độ đặc hiệu
99% [16].
III. ĐẶC ĐIỂM BỘ NHIỄM SẮC THỂ NGƯỜI
3.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường
Bình thường bộ nhiễm sắc thể (NST) ở người là 46 NST được chia làm 23
đôi, trong đó có 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính được xếp vào 7 nhóm
theo thứ tự A – G. 1 cặp NST giới tính XX (đối với nữ), XY (đối với nam).
3.2. Bất thường về nhiễm sắc thể: được chia 3 loại gồm bất thường về số
lượng NST, bất thường về cấu trúc NST và loại khảm.
3.2.1. Bất thường về số lượng NST
Nguyên nhân của loại này là do đột biến số lượng gồm 2 dạng: đa
bội( tam bội -3n, tứ bội -4n, ngũ bội -5n) và bất thường lệch bội (2n ± 1, 2n ±
2, 2n ±3). Trong bất thường lệch bội bộ NST bị thay đổi thiếu hoặc thừa một


19
hay vài NST ở 1 vài loại NST thường hay giới tính.
Khi thừa một NST nào đó nghĩa là loại NST đó không ở dạng cặp bình
thường mà ở dạng tồn tại 3 NST tương đồng trong một tế bào gọi là thể ba
nhiễm (Trisomy). Cơ chế gây ra thể lệch bội là do không phân tách NST đây
là cơ chế hay gặp nhất, khi trong quá trình phân bào nguyên nhiễm hay trong
quá trình phân bào giảm nhiễm, các NST không phân tách ra khỏi mặt phẳng
của thoi vô sắc dẫn đến một tế bào có thừa 1 NST (gọi là trisomy) còn giao tử
thiếu 1 NST (gọi là monosomy). Trên lâm sàng thường gặp Trisomy 21 (hội
chứng Down, trisomy 18 (hội chứng Edward), trisomy 13 (hội chứng Patau),
hội chứng Klinefelter (47,XXY; 48,XXXY), hội chứng 3 NST X (47,XXX),
hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,X).


20
3.2.2. Các bất thường về cấu trúc NST
Do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần hoặc chuyển một đoạn
sang NST khác.
 Đứt đoạn NST: Đứt đoạn nhánh ngắn của NST số 5 gọi là hội
chứng mèo kêu.
 NST vòng: Khi một NST mất đoạn ở cả 2 đầu và hai đầu còn lại
dính vào nhau tạo ra một vòng NST. Hội chứng Turner.
 Chuyển đoạn: Đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do
đó chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất
thường và gây bệnh cho con. Thường gặp hội chứng Down.
 Đảo đoạn: Một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Đảo đoạn quanh
tâm có thể gặp trong hội chứng Down.
 Nhân đoạn NST. Đoạn NST được lặp lại ở dạng mảng dính vào
NST của cặp tương đồng đấy hoặc dính vào một NST khác.
3.2.3. Bất thường NST dạng khảm
Khảm là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại
theo một tỷ lệ nào đó. Thường gặp hội chứng Down, hội chứng Turner, hội
chứng Klinefelter.
Thường gặp khảm về số lượng NST hơn về cấu trúc NST
Hội chứng Turner: khảm 45,X/46XX
Hội chứng Klinefelter: khảm 47,XXY/46XX
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC
SINH
4.1.Test sàng lọc trước sinh
4.1.1.Mục đích của test sàng lọc
Test sàng lọc trước sinh, mục đích nhằm xác định những thai phụ có nguy
cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh (DTBS), việc sàng lọc chỉ là bước đầu, phải
có phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì sàng lọc mới có hiệu quả.
Test sàng lọc trước sinh có giá trị cao trong chẩn đoán các DTBS sau.


21
+ Hội chứng Down (Trisomi 21)
+ Hội chứng Edwards (Trisomi 18)
+ Hội chứng Patau (Trisomi 13)
+ Dị tật ống thần kinh
4.1.2. Các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ dùng trong test sàng lọc
trước sinh
4.1.2.1. PAPP-A (pregnancy- asociated plasma protein A)
PAPP-A là một glycoprotein có nguồn gốc từ bánh rau. PAPP-A được sử
dụng để sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kỳ. Trong thai kỳ bình thường
nồng độ PAPP-A tăng dần trong suốt quá trình mang thai. Trong quý đầu thai kỳ
nếu thai nhi có HC Down hay HC Edwards thì nồng độ PAPP-A sẽ giảm, trong
khi đó ở quý 2 nồng độ PAPP-A vẫn giữ ở mức bình thường hoặc hơi giảm, do
vậy PAPP-A chỉ được dùng để đánh giá trong quý I của thai kỳ [17], [18].
 Inhibin A
Inhibin A là một glycoprotein do buồng trứng sản xuất khi không có thai.
Trong thời kỳ thai nghén được thể vàng và rau thai bài tiết ra, nồng độ Inhibin
A trong huyết thanh thai phụ tăng lên trong 3 tháng đầu thai kỳ, sau đó giảm
dần và ổn định từ tuần 15 đến 25 và đạt đỉnh khi sinh.
Ở những thai phụ mang HC Down nồng động Inhibin A trong huyết thanh
cao hơn 2 lần so với nhóm thai phụ mang thai bình thường ở cùng tuổi thai.
Ngoài những chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ như ngày nay còn thêm
một số chất khác như ADN 12, Hyperglycosylated, Hyperglycoslated HCG
(hHCG)
 Test sàng lọc bộ ba (Triple test: AFP, ßhCG, uE3)
Alphafeto - Protein (AFP):
+ AFP được túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai nhi tiết ra.
Bergstrand và Cazar tìm ra được AFP vào năm 1956 [19]. Nồng độ AFP xuất


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×