Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu BIẾN đổi độ NGƯNG tập TIỂU cầu, số LƯỢNG TIỂU cầu, NỒNG độ FIBRINOGEN ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA có sử DỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRẦN THỊ HẢI HÀ

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU,
SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL
Chuyên ngành : Nội tim mạch
Mã số

: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Thạch
2. TS. Đặng Lịch



HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 21 tháng 08 năm 2017
Tác giả luận án

Trần Thị Hải Hà


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................................................................................................... 3

1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH.............................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................................3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định..................................................................5
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng...................................................................................................6
1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản.................................................................................................6
1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi)
....................................................................................................................................................6
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ......................................................................7
1.1.4.4. Siêu âm tim...................................................................................................................8
1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim). 8
1.1.4.6. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành..........................................................8
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần
đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn
thương và mức độ hẹp ĐMV ....................................................................................................8
1.1.4.7. Holter điện tâm đồ.......................................................................................................9
1.1.4.8. Chụp động mạch vành qua da......................................................................................9
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ........................................................10
Yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh ĐMV đã được nghiên cứu rất rõ và được chứng minh có liên
quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV. Can thiệp các yếu tố nguy cơ làm giảm
tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV............................................................................10


Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động được. Các
YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp, một cá thể thường dễ mang nhiều YTNC.
Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số
nhân.................................................................................................................................10
1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh..................................................................11
1.1.6. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định................................................................................12
Mọi BN đều được điều trị bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị
nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp
ĐMV và can thiệp kịp thời..............................................................................................13
1.1.6.1. Điều trị nội khoa.........................................................................................................13

1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
.............................................................................................................16
1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu....................................................................................16
Cơ chế ngưng tập tiểu cầu...........................................................................................................17
1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.....................................................19
1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Aspirin...................19
1.2.2.2. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel............20
1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu....................22
1.2.3.1.Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu...................................................................................................................22
1.2.3.2. Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu...........................................................25
Đáp ứng với clopidogrel..........................................................................................................27
1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim được
can thiệp động mạch vành qua da.................................................................................28

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH
NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI
NƯỚC.................................................................................................31
1.3.1. Nghiên cứu trong nước.....................................................................................................31
1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế.....................................................................................................32
CHƯƠNG 2

36

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................................................................................36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................36


Nghiên cứu được tiến hành trên 107 bệnh nhân ĐTNÔĐ được chụp ĐMV
qua da và can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV, điều trị với aspirin và
clopidogrel, từ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014 tại khoa Tim Mạch
Bệnh viện Hữu Nghị..........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................36

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................37
2.2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..............................................................................37
2.2.1.2. Cách lấy mẫu...............................................................................................................37
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu........................................................................................................37
2.2.2.1. Khai thác bệnh sử.......................................................................................................37
- Tuổi, giới, nghề nghiệp..............................................................................................................37
2.2.2.2. Khám lâm sàng............................................................................................................38
2.2.2.3. Khám cận lâm sàng.....................................................................................................38
2.2.2.4. Chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị........................39
2.2.2.5. Khám và theo dõi BN sau can thiệp...........................................................................40
2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
Fibrinogen.......................................................................................................................40
2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật..................................................................................................40
2.2.3.2. Tiến hành xét nghiệm.................................................................................................41
2.2.4. Phác đồ điều trị nội khoa đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành......43
2.2.5. Quy trình theo dõi bệnh nhân sau can thiệp....................................................................44
2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu........................................................................45
2.2.6.1. Tiêu chuẩn của cơn đau thắt ngực điển hình với 3 yếu tố sau.................................45
2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch...................................................45
2.2.6.3. Đánh giá các biến cố lâm sàng trong quá trình theo dõi bệnh nhân........................48
2.2.6.4. Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel................................................................51

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU......................................................52
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................53
2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU....................................................54
CHƯƠNG 3

55

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................................................................................. 55


3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............55
3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG
TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN
THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH..........................................................57
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ
LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỨC ĐỘ ĐÁP
ỨNG VỚI CLOPIDOGREL Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ
SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH.......................................65
3.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với
các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước can thiệp động mạch
vành.................................................................................................................................65
3.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với
một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can thiệp động mạch
vành.................................................................................................................................72
CHƯƠNG 4

83

BÀN LUẬN

83

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 83
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................83
4.1.2. Giới.....................................................................................................................................84
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)....................................................................................................84
4.1.4. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu...................................................................................................................................85
4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình....................................................86
4.1.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................87

4.2. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU,
NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG
MẠCH VÀNH....................................................................................88
4.2.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp...........................................................88
4.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
.........................................................................................................................................88


4.2.2.1. Độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp
động mạch vành.......................................................................................................................88
4.2.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động
mạch vành................................................................................................................................89
4.2.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch
vành.................................................................................................................................91
4.2.3.1. Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp
động mạch vành.......................................................................................................................91
4.2.3.2. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp................91
4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành. .93
4.2.4.1. Nồng độ Fibrinogen của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp
động mạch vành.......................................................................................................................93
4.2.4.2. Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước và sau can thiệp động mạch vành...............94
4.2.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................95

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ
LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI
ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH......97
4.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với
các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống clopidogrel và can thiệp
động mạch vành..............................................................................................................97
4.3.1.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo giới tính..............................................97
4.3.1.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo tuổi.....................................................98
- Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh ĐMV là tuổi cao và tần suất bệnh gia tăng một
cách đáng kể khi tuổi cao. Bệnh ĐMV gây ra tử vong và nhập viện cho BN cao tuổi
nhiều hơn so với BN không cao tuổi .............................................................................98
4.3.1.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm tổn thương và can thiệp động
mạch vành................................................................................................................................99
4.3.1.4. Đặc điểm giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước
khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo các yếu tố nguy cơ.....................100
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ tăng huyết áp..............................100


Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá.................................101
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid. 102
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ đái tháo đường type II.....103
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo chỉ số khối cơ thể......................................104
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vảnh theo số lượng yếu tố nguy cơ...........................104
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel trước can thiệp
................................................................................................................................................105
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chỉ định dùng clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất
4 ngày trước khi can thiêp. Tuy nhiên ở một số BN chưa dùng đủ 4 ngày mà đã can thiệp vì
nhiều lý do khác nhau, chúng tôi sử dụng liều nạp clopidogrel 300 mg ngay trước khi can
thiệp. Khi so sánh về độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen ở hai nhóm BN này không
không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ chỉ định dùng liều
clopidogrel hoàn toàn phụ thuộc vào tình tình thực tế của BN, tuân thủ đúng các khuyến
cáo, phù hợp với đạo đức nghiên cứu..................................................................................105
4.3.1.5. Mối liên quan giữa các đại lượng độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành..............................105
4.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với
các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành
.......................................................................................................................................106
4.3.2.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời
điểm sau can thiệp theo giới tính.........................................................................................106
4.3.2.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời
điểm sau can thiệp theo độ tuổi...........................................................................................107
4.3.2.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời
điểm sau can thiệp với đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành.....................107
4.3.2.4. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời
điểm sau can thiệp với đặc điểm yếu tố nguy cơ.................................................................109
- Về đặc điểm độ NTTC ở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ, nhận thấy: 109
4.3.2.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở thời điểm
5 ngày sau can thiệp giữa hai nhóm bệnh dùng clopidogrel liều duy trì và liều nạp trước
can thiệp.................................................................................................................................110
4.3.3. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp...............................112


4.3.4. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức độ đáp
ứng với clopidogrel.......................................................................................................115
KẾT LUẬN

116

KIẾN NGHỊ

119

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..........................................120
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................................................................................ 121

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AA
ADP

Acid Arachidonic.
Adenosin Di Phosphat.

ADA
AHA/ACC

American Diabet Association - Hội đái tháo đường Mỹ
American Heart Association /American College of

ATII
BMI
BMV

Cardiology - Hội Tim mạch /Trường môn Tim mạch Mỹ.
Angiotensin II.
Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể.
Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CCS

Canadian Cardiovascular Society – Hội Tim Mạch Canada

CĐTN
CHO

Cơn đau thắt ngực
Cholesterol.

COX-1

Cyclooxygenase- 1

ĐTĐ
ĐTĐ type II

Điện tâm đồ
Đái tháo đường týp II.

ĐMV

Động mạch vành

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

GP IIb/IIIa
HDL-C

Thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa
High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng cao.

JNC

Joint National Committee on Prevention, Detection,
evaluation and Treatment of High Blood Pressure- Ủy ban
liên Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện đánh giá và điều trị

LDL-C

tăng huyết áp.
Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein -

LTA
MSCT

Cholesterol tỷ trọng thấp.
Light Transmission Aggregometry – Ngưng tập quang học.
Multislice computed tomography


MRI
NCEP-ATPIII

Magnetic resonance imaging- Chụp cộng hưởng từ
The National Cholesterol Education Program - Adult
Treatment Panel III – Chương trình giáo dục Quốc gia

NMCT

về cholesterol - Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III.
Nhồi máu cơ tim.

NPGS
NTTC
PFA-100

Nghiệm pháp gắng sức
Ngưng tập tiểu cầu.
Platelet Function Analyzer-Xét nghiệm chức năng tiểu cầu.

PCI

Percutaneous Coronary Intervention- Can thiệp động mạch

RLCHLP

vành qua da
Rối loạn chuyển hóa lipid.

TC
TG
THA

Tiểu cầu
Triglycerid.
Tăng huyết áp.

TMCBCT
TXA2

Thiếu máu cục bộ cơ tim
Thromboxane A2.

VXĐM

Vữa xơ động mạch

v-WF
WHO
YTNC

Yếu tố von-Wilebrand
World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới.
Yếu tố nguy cơ.


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada).................................................................................................6
Bảng 1.2. Phân loại yếu tố nguy cơ..................................................................................................................................................... 10
Bảng 1.3. Tóm tắt chỉ định tái tưới máu cho BN có đau thắt ngực ổn định hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng theo Hội Tim
Mạch Châu Âu 2014........................................................................................................................................................................... 15
Bảng 1.4. Các phương pháp đo độ ngưng tập tiểu cầu đánh giá tình trạng ức chế ngưng tập tiểu cầu của các thuốc kháng P2Y12
23
Bảng 2.1. Phân loại khả năng xuất hiện huyết khối...........................................................................................................................50
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, BMI của đối tượng nghiên cứu..................................................................................................................55
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu.....................................................................................................55
Bảng 3.3. Đặc điểm động mạch vành tổn thương và can thiệp..........................................................................................................56
Bảng 3.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu...........................................................................................................56
Bảng 3.5. Số lượng bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm nghiên cứu...............................................................................................57
Bảng 3.6. Độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành 58
Bảng 3.7. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm trước.......................................................................................................59
và sau can thiệp

59

Bảng 3.8. Biến đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm trước và sau can thiệp....................................................................................59
Bảng 3.9. Biến đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm trước và sau can thiệp................................................................................59
Bảng 3.10. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp trên 79 bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng............60
Bảng 3.11. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp trên 79 bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng...................60
Bảng 3.12. Sự thay đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp trên 79 bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng................61
Bảng 3.13. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở các thời điểm sau can thiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................62
Bảng 3.14. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở thời điểm sau can thiệp trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng.......................62
Bảng 3.15. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can thiệp trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng....................64
Bảng 3.16. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can thiệp ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng.......................64
Bảng 3.17. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo giới tính.................................................................................................................................................................... 65
Bảng 3.18. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo độ tuổi....................................................................................................................................................................... 65
Bảng 3.19. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương......................................................................................................66
Bảng 3.20. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo số lượng nhánh động mạch vành được can thiệp....................................................................................................66
Bảng 3.21. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo số lượng stent được can thiệp..................................................................................................................................67
Bảng 3.22. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp theo
nguy cơ tăng huyết áp......................................................................................................................................................................... 67
Bảng 3.23. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá.................................................................................................................................................68
Bảng 3.24. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid............................................................................................................................68
Bảng 3.25. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo nguy cơ đái tháo đường type 2.................................................................................................................................68


Bảng 3.26. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo đặc điểm BMI........................................................................................................................................................... 69
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can
thiệp động mạch vành theo số lượng yếu tố nguy cơ.........................................................................................................................69
Bảng 3.28. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel......................................................................................................................................... 70
Bảng 3.29. Hệ số tương quan của các mối tương quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước
điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành.............................................................................................................................71
Bảng 3.30. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo giới tính. .72
Bảng 3.31. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo độ tuổi....72
Bảng 3.32. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,.........................................................................................................74
nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương.........................................................74
Bảng 3.33. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh
động mạch vành được can thiệp......................................................................................................................................................... 74
Bảng 3.34. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số Stent động
mạch vành

75

Bảng 3.35. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen sau can thiệp động mạch vành 5 ngày theo
đặc điểm liều clopidogrel.................................................................................................................................................................... 76
Bảng 3.36. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ..................................................78
Bảng 3.37. Đặc điểm số lượng tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ..........................................................78
Bảng 3.38. Đặc điểm nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ.......................................................80
Bảng 3.39. Biến cố sau can thiệp........................................................................................................................................................ 80
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau 3 tháng can thiệp ĐMV với mức độ đáp ứng clopidogrel.............................82


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu................................................................................................................55
Nhận xét: Nam giới chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu..................................................................................................................55
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu........................................................................................57
Biểu đồ 3.3. Biến đổi Độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm trước và sau can thiệp động
mạch vành ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng................................................................................................................................62
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng với clopidogrel ở các thời điểm sau can thiệp............................................................63
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen theo số lượng yếu tố nguy cơ...................70


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim...........................................................................................................3
Hình 1.2. Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành.............................................................................................................4
Hình 1.3. Các chất tham gia quá trình ngưng tập tiểu cầu................................................................................................................18
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu..................................................................................................19
Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của clopidogrel.........................................................................................................................................21
Hình 2.1. Thiết bị đo ngưng tập tiểu cầu Chrono - Log CA – 700 (Mỹ)............................................................................................41
Hình 2.2. Mẫu phiếu kết quả đo ngưng tập tiểu cầu trên máy Chrono - Log CA – 700 của bệnh nhân nghiên cứu.......................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
mạn tính hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ
“đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến nay, đây là loại bệnh khá thường
gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang
phát triển.
Theo ước tính, hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động
mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350.000
người bị đau thắt ngực mới . Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về số
người tử vong do bệnh động mạch vành của Việt Nam là 66.179 người mỗi
năm .
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)
được bắt đầu từ năm 1977, cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang
lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành. Biện pháp này
đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch vành nói chung và
đau thắt ngực ổn định nói riêng .
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành đã được xây
dựng và phát triển từ năm 1996 đến nay. Tại Viện Tim Mạch Việt Nam, trong
thời gian từ năm 2000 – 2010 đã có 6427 bệnh nhân được can thiệp động mạch
vành qua da .
Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành
qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp
chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành. Lợi ích của
clopidogrel được công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với aspirin trong ngăn
ngừa huyết khối gây tắc mạch. Tuy vậy, những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện
ở những bệnh nhân được tuân thủ điều trị đầy đủ với 2 thuốc này. Vì vậy, khả
năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong
điều trị bệnh lý mạch vành, đặc biệt ở những bệnh nhân sau can thiệp động
mạch vành qua da đang được rất quan tâm.


2

Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu bước đầu về độ ngưng tập tiểu cầu,
số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trên bệnh nhân tim mạch. Mặc dù vậy,
đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi của các xét nghiệm này ở
các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước và sau can thiệp động mạch vành
qua da, được điều trị duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép. Mối liên
quan giữa sự biến đổi này với các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch
cũng như khả năng đáp ứng với clopidogrel là câu hỏi được đặt ra trong quá
trình thực hành lâm sàng.
Xuất phát từ những thực tiễn đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng
clopidogrel” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành
qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can
thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
2. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu
cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có
sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5
ngày, 3 tháng, 6 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1.1.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả
thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay .
Đau thắt ngực (ĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
(TMCBCT), biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón
tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. ĐTN thường xảy ra khi gắng
sức, giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ thường liên quan đến sự
ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Về mặt bệnh sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định là do mảng xơ vữa
giải phẫu ổn định và / hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch vành
thượng tâm mạc và/ hoặc vi mạch .
Hiện nay có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức
năng vi tuần hoàn trong ĐMV, hiện tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu
cầu (TC) và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ
chế bệnh sinh của TMCBCT .

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
*Nguồn: Theo Mario Marzilli (2012)


4

ĐTN xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp oxy
cho cơ tim. TMCBCTvà ĐTN là hậu quả thường gặp nhất của tình trạng hẹp có
ý nghĩa một hay nhiều nhánh mạch vành .
Tổn thương mạch vành trong ĐTNÔĐ khác do với mảng xơ vữa dễ vỡ
trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Tổn thương trong ĐTNÔĐ là cố định, ít
bị bong vỡ, do đó gây ra các triệu chứng dễ dự đoán hơn .
Các tổn thương ĐMV thượng tâm mạc gây tắc nghẽn ít hơn 50% lòng
mạch không gây ảnh hưởng đáng kể đến dòng chảy ĐMV (ngoại trừ bệnh lý
thân chung ĐMV trái) và nhìn chung thường không gây ra cơn ĐTN trong
những hoàn cảnh bình thường nhưng có thể gây đau ngực khi cơ tim bị giảm
tưới máu quá mức .
ĐTN khi gắng sức thường xảy ra khi ĐMV hẹp > 70 % và hẹp trên 90%
ĐMV thường đi kèm với ĐTN xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi
Đau thắt
ngực
không ổn
định

Suy giảm chức
năng nội mạc

Không có dấu hiệu
lâm sàng

Tái cấu trúc Cơn đau thắt
ngực
tích cực

Các marker
viêm: CRP…

Các triệu chứng lâm
sàng xuất hiện

Nhồi
máu cơ
tim cấp
Tử vong
do bệnh
mạch
vành

Hình 1.2. Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành
*Nguồn: Theo Abrams.J (2005)


5

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một
điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả
là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các
ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn ĐTN có thể
xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân (BN) mô tả cơn ĐTN như thắt lại,
nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số BN có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi....
- Cơn đau thắt ngực: Thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phút. Nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ
thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc NMCT.
Xác định cơn ĐTN điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:
(1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
(2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- ĐTN không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên
- Không phải ĐTN: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- Phân mức độ ĐTNÔĐ: Cho đến nay, cách phân loại mức độ ĐTN theo
Hiệp Hội Tim Mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng
dụng rộng rãi nhất và rất thực tế .


6

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada)
Độ
I

Đặc điểm

Chú thích

Những hoạt động thể lực bìnhĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
thường không gây ĐTN.

lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bìnhĐTN xuất hiện khi leo cao >1 tầng
II

thường.

gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

IV

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lựcĐTN khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà
thông thường.

hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình thường ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
đều gây ĐTN.

nhẹ.

*Nguồn: Theo Campeau Lucien (1976)
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng
1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTN ổn định là:
- Hemoglobin
- Đường máu khi dói
- Hệ thống lipid máu toàn phần: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C,
Triglycerid.
Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp
ĐTN cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm khác giúp chúng ta đánh giá được
các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh, giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn
cũng như thái độ điều trị phù hợp .
1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X
quang tim phổi)
 Điện tâm đồ lúc nghỉ


7

- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV
- Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bình thường. Một
số BN có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm đồ giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại
thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích…
- Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST
(ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu điện tâm đồ bình thường cũng
không thể loại trừ được chẩn đoán.
 Chụp X Quang tim phổi thẳng
- Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ
- Nó giúp ích trong trong trường hợp BN có tiền sử bị NMCT hoặc suy
tim. Chụp X Quang giúp đánh giá mức độ giãn của các buồng tim, ứ trệ tuần
hoàn phổi…hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ
- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ nên được chỉ định cho những bệnh
nhân ĐTNÔĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể
kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ
- Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong ĐTNÔĐ,
giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
- Chỉ số Duke cung cấp thông tin về tiên lượng cho BN có cơn ĐTN
mạn tính
Chỉ số Duke = Số phút luyện tập – (5 x độ lệch đoạn ST lớn nhất) - (4 x
điểm đau thắt ngực).
Điểm đau thắt ngực: 0 = không có, 1 = không bị hạn chế bởi test, 2 = bị
hạn chế bởi test
Chỉ số Duke = 5: Nguy cơ thấp
Chỉ số Duke : - 10 đến 4: Nguy cơ trung bình


8

Chỉ số Duke: < - 10: Nguy cơ cao
1.1.4.4. Siêu âm tim
- Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ:
+ BN có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ
tim phì đại tắc nghẽn.
+ Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm
tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
- Siêu âm tim giúp:
+ Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có)
+ Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ
tim..) .
1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ
tưới máu cơ tim)
 Siêu âm tim gắng sức:
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ
tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có
thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine).
Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân
béo, bệnh phổi...) .
 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc
Technectium 99 m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ
thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức
(thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương .
1.1.4.6. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi
trong những năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với
khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV .


9

Được chỉ định ở những BN nghi ngờ bị bệnh ĐMV và các nghiệm pháp
gắng sức không thể kết luận được .
Xác định phạm vi và độ nặng của hẹp ĐMV trên khảo sát giải phẫu ĐMV
là hai thông số quan trọng cần thiết cho quyết định điều trị tái thông ĐMV.
Kết quả từ các dữ liệu hiện có cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch vành
có cản quang (CCTA) có trung bình độ nhạy 93-97%, độ chuyên biệt 80-90 %
trong chẩn đoán bệnh ĐMV tắc nghẽn, đặc biệt giá trị tiên đoán âm tính rất cao
97-98% so với chụp mạch vành xâm nhập khiến CCTA là xét nghiệm đáng tin
cậy cho loại trừ bệnh ĐMV tắc nghẽn .
1.1.4.7. Holter điện tâm đồ
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh TMCBCT trong ngày,
rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmeal) hoặc
bệnh TMCBCT thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch
vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số
rối loạn nhịp tim khác .
1.1.4.8. Chụp động mạch vành qua da
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay
không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở bệnh
nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò
chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự
cho BN.
Trước khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ
của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.
Dựa trên việc phân tầng nguy cơ, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của
thủ thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ định chụp ĐMV để xét can thiệp
có chỉ định ở những nhóm BN theo khuyến cáo như sau:
+ BN có mức đau ngực rõ (CCS III-IV) và không khống chế được
triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×