Tải bản đầy đủ

CÁC PHƯƠNG PHÁP xác ĐỊNH GIAI đoạn BỆNH TRƯỚC mổ UNG THƯ THỰC QUẢN

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) nằm trong số 10 bệnh ung thư trên toàn cầu
và đứng thứ 7 trong số các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất do ung thư.
Năm 2010, Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society - ACS) ước tính có
16.640 người trưởng thành (13.130 nam và 3.510 nữ) tại Hoa Kỳ được chẩn
đoán là ung thư thực quản trong đó có 14.500 tử vong (11.650 nam và 2.850
nữ) [1]. Trong 4 thập kỷ vừa qua, tỷ lệ mới mắc ung thư thực quản tại Hoa kỳ
đã tăng lên nhanh nhấtso với bất kỳ loại u đặc nào khác [2-4]. Còn tại châu Á,
tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTTQ tại Trung Quốc cao hơn Nhật Bản. Theo
ghi nhận của Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu(Globocan) [5], UTTQ đứng
thứ 10 (Trung Quốc) và thứ 7 (Nhật Bản) trong số các nguyên nhân chết do
ung thư nói chung với số liệu ước tính 17.497 ca mới mắc (TQ) và 11.746
(NB) trong năm 2008. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi là 5.7/100.000 dân.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các biện pháp điều trị, UTTQ vẫn còn
là một trong số các ung thư gây tử vong cao với tỷ lệ sống 5 năm rất thấp, <
15%. Điều trị tối ưu cho các UTTQ còn khu trú tại chỗ cũng vẫn là vấn đề
gây nhiều tranh cãi trong ngành ung thư. Phẫu thuật cắt thực quản được coi là
chuẩn vàng đối với UTTQ còn khu trú. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm
có mức độ tiến triển hơn, tuy có thể được hưởng lợi ích từ phẫu thuật nhưng
ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp điều trị đa phương
thức (hóa/và hoặc xạ trị tân bổ trợ sau phẫu thuật) có thể làm tăng thời gian

sống thêm so với chỉ mổ đơn thuần [6]. Chính vì thế, việc xác định chính xác
giai đoạn bệnh trước mổ có tầm quan trọng đặc biệt. Có nhiều biện pháp để
chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ đối với UTTQ. Mục tiêu của chuyên đề
này nhằm:
1.
2.

Trình bày bản phân loại giai đoạn bệnh theo TNM của AJCC/UICC 7th edit
Mô tả các phương pháp được sử dụng để chẩn đoán giai đoạn bệnh
trước mổ đối với UTTQ, ưu nhược điểm của từng phương pháp

I. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UTTQ THEO TNM PHIÊN BẢN 7TH

1


Khái niệm phân loại giai đoạn bệnh TNM mô tả tính chất lan rộng của
ung thư về mặt giải phẫu đã được phát triển bởi Pierre Denoix thuộc Viện
Ung thư Gustave-Roussy vào khoảng những năm từ 1943-1952.

Pierre Denoix (1912 – 1990)
Cancer Institute Gustave-Roussy
Khái niệm này dựa trên nguyên tắc cho rằng kích thước của u nguyên
phát (T) không được điều trị sẽ tăng lên, hạch vùng (N) sẽ bị xâm lấn và/hoặc
các di căn xa (M) sẽ xuất hiện. Mặc dù khái niệm này được đưa ra từ năm
1953 nhưng phải mãi tới năm 1968, bản hướng dẫn phân loại giai đoạn bệnh
ung thư đầu tiên mới được Hội chống ung thư quốc tế (UICC) công bố. Năm
1987, UICC và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đã thống nhất các bản phân
loại giai đoạn bệnh theo TNM. Trong suốt giai đoạn 42 năm này, đã có nhiều
lần chỉnh sửa được công bố, cứ khoảng 6-8 năm một lần. Các đợt xem xét
chỉnh sửa này đã dựa trên những kiến thức mới bao gồm các thành tựu, hiểu
biết mới trong lĩnh vực sinh học ung thưvà các yếu tố ảnh hưởng đến thời
gian sống cũng như các thành tựu trong các dữ liệu ung thư học lâm sàng và
các kỹ thuật phân tích mới.
Phân loại giai đoạn TNM UTTQ đã là một trong số những bảng phân
loại có bước phát triển chậm nhất.Nó đã được UICC đưa ra lần đầu vào năm

2


1968. Năm 1977, ấn bản đầu tiên của AJCC về phân loại giai đoạn bệnh ung
thư được công bố có đề cập đến cách phân loại TNM (hình 1) và các nhóm
giai đoạn bệnh (hình 2) cho UTTQ.

Hình 1: Ấn bản lần thứ 1 của AJCC về phân loại T và N đối với UTTQ
Năm 1988, ấn bản lần thứ 3 của AJCC về phân loại GĐ bệnh ung thư đã
có sự thay đổi quan trọng đối với UTTQ: xếp loại T chỉ dựa vào độ xâm lấn
sâu của u tại thành TQ. Tất cả các hạch vùng nay được xếp loại tùy thuộc vào

3


việc hạch có bị hay không bị di căn (hình 3). Việc xếp loại các nhóm giai
đoạn bệnh được đơn giản hóa (hình 4). Đối với các ung thư T1 và T2, phân
loại T chỉ thể hiện sơ sài vùng của u,chỉ quan tâm đến chiều dài và chu vi của
u. Chỉ có những u T3 là được xác định độ xâm lấn sâu và chỉ được diễn giải
như là mức lan tỏa ngoài thực quản của u. Phân loại hạch vùng cũng chỉ đơn
giản là không có (N0) hay có (N1), và những nội dung này cứ như thế tồn tại
suốt 33 năm, qua 6 lần tái bản. Các di căn xa được thể hiện là không có (M0)
hay có (M1). Đánh giá lâm sàng của các hạch vùng, hạch cổ đối với ung thư
vùng cổ cũng được đề cập trong hai phiên bản đầu tiên, nhưng đến ấn bản lần
thứ ba thì lại loại bỏ.
Ấn bản lần thứ 2 của phân loại TNM theo AJCC được công bố năm
1983; phân loại TNM không có gì thay đổi nhưng việc sắp xếp thành nhóm
các giai đoạn bệnh thì có nhiều thay đổi. Qui định giai đoạn 0 đối với ung thư
tại chỗ (carcinoma in situ) và giai đoạn IV đối với các di căn xa. Các định
nghĩa cứng nhắc này đối với giai đoạn 0 và IV, còn tồn tại chỗ mãi tới gần
đây, là một bước thụt lùi vì nó hạn chế các lựa chọn trong việc sắp xếp các
nhóm giai đoạn bệnh. Một giới hạn “sàn” và “trần” đã được thiết lập, ép buộc
tất cả các loại ung thư khác phải phân chia thành các giai đoạn I, II, hoặc
III ...Trong khi phân tích về thời gian sống còn, một số ung thư nằm ngoài 2
đầu cực GĐ I và III, có thể được xếp tốt nhất vào GĐ 0 và IV, nhưng lại bị
hạn chế bởi cách phân loại này, và như vậy đã vi phạm nguyên tắc về tính
“đồng nhất” của thời gian sống còn trong các nhóm giai đoạn bệnh.

4


Hình 2: Ấn bản lần thứ nhất về phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC năm 1977
Không có thay đổi đối với UTTQ trong ấn phẩm lần thứ 4 năm 1992.
Năm 1997, ấn phẩm lần thứ 5 đã chia M1 thành M1a (di căn hạch cổ của
UTTQ ngực đoạn trên và di căn hạch tạng của UTTQ ngực đoạn thấp) và
M1b (tất cả các di căn xa khác); cũng chia lại gia đoạn IV thành IVA và IVB.
Ấn bản lần thứ 6 năm 2002 không có thay đổi gì so với ấn bản lần thứ 5.

Hình 3: Ấn bản lần thứ 3 của AJCC về phân loại T và N, độ dị sản cao
(HGD: high-grade dysplasia) đối với UTTQ năm 1988

5


Hình 4: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC, ấn bản lần thứ 3-6th
Những ấn bản trước đây về xếp loại giai đoạn bệnh UTTQ của AJCC là
dựa trên sự sắp xếp theo kinh nghiệm, đơn giản, theo thứ bậc của độ gia tăng
xâm lấn u (T) về mặt giải phẫu-mô bệnh học cũng như của hạch di căn (N) và
di căn xa (M), phản ảnh những nguyên tắc phân loại cơ bản của Denoix. Các
nhóm giai đoạn này không được rút ra từ các cơ sở dữ liệu mang tính thực tế
rộng rãi và cũng không tính đến các kết quả, thành tựu đang lớn mạnh có trên
y văn có liên quan đến các yếu tố kết hợp với thời gian sống thêm, bao hàm cả
các đặc điểm giải phẫu học cũng như phi giải phẫu học của ung thư.Trong số


các yếu tố này có sự tương tác giữa T và N và tầm quan trọng trong tiên lượng
của số lượng hạch bị di căn ung thư, loại (tip) tế bào mô bệnh học, và độ mô
học. Ngoài ra, các hệ thống trước đây đã không chú ý đến các ung thư vùng
nối thực quản-dạ dày, và cũng không tính đến những khác biệt về đặc điểm
dịch tễ học và ung thư giữa phương Đông và phương tây.

6


Hình 5: Ấn bản 7th về phân loại TNM của AJCC/UICC.
T được chia thành Tis: biệt hóa cao; T1: u xâm lấn lớp đệm (lamina propia),
cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc; T2: u xâm lấn lớp cơ TQ (muscularis propia);
T3: u xâm lấn lớp áo (adventitia) TQ; T4a: u có thể cắt bỏ được, xâm lấn vào các
cấu trúc lân cận như màng phổi, màng tim, hoặc cơ hoành; T4b: u không thể cắt
bỏ, xâm lấn các tạng khác lân cận như ĐM chủ, thân đốt sống hoặc khí quản. N
được phân thành N0: không có di căn hạch vùng; N1: di căn hạch vùng từ 1-2
hạch; N2: di căn từ 3-6 hạch; và N3: di căn 7 hạch hoặc hơn. M được phân thành
M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa.
Mặc dù các bản hướng dẫn phân loại giai đoạn bệnh trước đây là hữu ích
trong lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh, tuy nhiên các bảng phân loại
này còn nhiều vấn đề cần thay đổi cho phù hợp với tất cả các bộ dữ liệu đặng
đem lại tính đồng nhất trong báo cáo kết quả, có tiếng nói chung giữa các nhà
khoa học. Một sự thay đổi mang tính triệt để trong phân loại giai đoạn bệnh
UTTQ là cần thiết. Chính vì thế mà phiên bản 7 th, với cơ sở dữ liệu phong

7


phú, tin cậy, cách phân tích hiện đại và dựa trên kinh nghiệm của các nhà
nghiên cứu về ung thư học trên toàn cầu đã được soạn thảo và hình thành.
Theo yêu cầu của AJCC, một nhóm chuyên gia có tên gọi “Hợp tác Ung
thư thực quản toàn cầu” (Worldwide Esophageal Cancer Collaboration –
WECC) đã được thành lập năm 2006. Mười ba Viện, Trung tâm từ 5 quốc gia
và 3 châu lục (Châu Á, châu Âu và Bắc Mỹ) đã đăng ký và nộp dữ liệu
khuyết danh vào tháng 7/2007. Các dữ liệu này đã được sử dụng để xây dựng
cơ sở dữ liệu của 4.627 bệnh nhân được mổ cắt thực quản không có hóa trị
liệu bổ trợ [7]
Ấn bản lần thứ 7th: Những thay đổi và bổ sung cho phân loại TNM
Những thay đổi, bổ sung sau đây đã được ghi nhận trong phiên bản 7 th
(hình 5, bảng 1). Phân loại T được thay đổi đối với Tis và T4. Trong phiên bản
mới này, Tis (trước đây gọi là ung thư tại chỗ - cancer in situ) được xác định
là tất cả các tổn thương u biểu mô không xâm lấn (chỉ nằm ở lớp biểu mô lát)
và có độ biệt hóa cao. T4, u xâm lấn các cấu trúc lân cận tại chỗ, được chia
thành T4a và T4b. U T4a là những u có thể cắt bỏ được, xâm lấn vào các cấu
trúc liền kề như màng phổi, màng tim hoặc cơ hoành.; T4b: u không thể cắt
bỏ được, xâm lấn các cấu trúc liền kề như ĐM chủ, thân đốt sống và khí quản.
T1 – T3 không có thay đổi.
Hạch vùng (regional lymph node) được xác định lại là bất kỳ hạch cạnh
TQ nào trải dài suốt từ hạch vùng cổ đến hạch vùng tạng. Phân loại nhóm
hạchdựa vào số hạch bị di căn (0, 1-2, 3-6 và 7 hoặc nhiều hơn); Cụ thể được
gọi như sau: N0 (không di căn hạch), N1 (1-2), N2 (3-6) và N3 (≥ 7 hạch);
cách xếp loại hạch này cũng áp dụng cho hạch của ung thư dạ dày (hình 5,
bảng 1).
Các phân nhóm M1a và M1b đã bị loại bỏ, cũng không còn MX (hình 5,
bảng 1). Các di căn xa chỉ đơn giản là M0, không di căn xa và M1, có di căn xa.

8


Ấn bản lần thứ 7th : Các đặc điểm ung thư không mang tính giải
phẫu học
Các đặc điểm ung thư không mang tính giải phẫu học được đưa vào phân
loại giai đoạn bệnh mới này bao gồm: tip tế bào mô bệnh học, độ biệt hóa và
vị trí u (bảng 1).
Bảng 1: Phân loại TNM (AJCC) phiên bản 7th 2010
U nguyên phát (T)
Tx

U không thể đánh giá

T0

Không rõ u nguyên phát

Tis

Biệt hóa cao*

T1

U xâm lấn màng đáy, cơ niêm, hoặc

T1a

niêm mạc

T1b

U xâm lấn màng đáy hoặc cơ niêm

T2

U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T3

U xâm lấn lớp cơ TQ

T4

U xâm lấn lớp áo ngoài TQ (adventitia)

T4a

U xâm lấn các cấu trúc lân cận

T4b

U cắt được, xâm lấn màng phổi, - tim,

Hạch vùng (N)**

cơ hoành

NX

Không cắt được, xâm lấn ĐM chủ, cột

N0

sống, KQ..

N1
N2

Hạch vùng không thể đánh giá

N3

Không có hạch nào bị di căn ung thư

Di căn xa (M)

Di căn hạch vùng từ 1-2 hạch

MX

Di căn từ 3-6 hạch

M0

Di căn từ 7 hạch hoặc nhiều hơn 7 hạch

M1
Tip tế bào mô bệnh học

Không thể đánh giá di căn xa

9


Squamous cell carcinoma

Không có di căn xa

Adenocarcinom

Có di căn xa

Độ biệt hóa (G)
GX

Ung thư biểu mô lát (tế bào vảy)

G1

Ung thư biểu mô tuyến

G2
G3

Không thể đánh giá, xếp phân loại như

G4

G1

Vị trí u***

Biệt hóa mạnh (tốt)

Trên hoặc giữa

Biệt hóa vừa

Dưới

Biệt hóa kém
Không biệt hóa – phân loại như G3
squamous
U ở cao hoặc thấp hơn bờ dưới TM phổi
dưới
U ở dưới TM phổi dưới

Ghi chú:
* Bao gồm tất cả các u biểu mô không xâm lấn mà trước kia gọi là ung
thư tại chỗ (carcinoma in situ). Các u được đánh giá là không xâm lấn hoặc tại
chỗ được xếp là Tis.
** Phải ghi nhận tổng số hạch vét và tổng số hạch có di căn.
*** Vị trí (u nguyên phát) được xác định vị trí của mép trên (mép gần)
của u TQ
Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa UTBM tuyến
(adenocarcinoma) và UTBM vày(squamous cell carcinoma) được xử lý tốt
nhất bằng cách tách riêng các nhóm phân loại giai đoạn bệnh đối với giai
đoạn I và II. Độ biệt hóa tăng kết hợp với giảm mạnh sống thêm đối với các
ung thư giai đoạn sớm. Đối với các UTBM tuyến, việc phân biệt G1 và G2

10


(biệt hóa tốt và vừa) với G3 (biệt hóa kém) là rất quan trọng đối với giai đoạn
ung thư I và IIA. Đối với UTBM vảy, phân biệt G1 với G2 và G3 là quan
trọng đối với giai đoạn ung thư I và II. Vị trí u (ngực trên và giữa so với đoạn
ngực thấp) là quan trọng đối với phân loại giai đoạn T2-3N0M0 của các
UTBM vảy.
Ấn bản 7th : Phân giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0 và IV được định nghĩa (không dựa vào dữ liệu nguồn) là
TisN0M0 (GĐ 0) và T bất kỳ, N bất kỳ, M1 (GĐ IV). Phân GĐ bệnh đối với
M0 adenocarcinoma được trình bày trong hình 6. Đối với T1N0M0 và
T2N0Mo adenocarcinoma, phân nhóm phụ GĐ bệnh dựa vào độ biệt hóa:
không phải G3 (mà là G1 và G2) đối lập với G3.

Hình 6: Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma
dựa vào phân loại T và N và độ biệt hóa (G)
Phân nhóm GĐ bệnh đối với UTBM tế bào vảy được trình bày trong
hình 7. Đối với T1N0M0 UTBM vảy, phân nhóm phụ dựa vào độ biệt hóa:

11


G1 đối lập với không phải G1 (tức là G2 và G3) (hình 7A). Đối với T2N0M0
và T3N0M0 UTBM vảy, phân nhóm GĐ bệnh căn cứ vào độ biệt hóa và vị trí
u (hình 7B). Bốn giải kết hợp từ G1UTBM vảy đoạn ngực thấp (GĐ IB), có
thời gian sống thêm tốt nhất, cho đến G2-G4 UTBM vảy đoạn ngực trên và
giữa, thời gian sống thêm kém nhất. G2-G3 UTBM vảy đoạn ngực thấp và G1
UTBM vảy đoạn ngực trên và giữa được nhóm lại cùng nhau (GĐ IIA), có
thời gian sống thêm trung bình.

Hình 7: Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 UTBM vảy.
A: Phân nhóm GĐ bệnh cho T1N0M0 và T2-3N0M0 UTBM vảy dựa vào
độ biệt hóa (G) và vị trí u. B: phân nhóm GĐ bệnh cho tất cả các trường hợp
khác trừ M0 của UTBM vảy

12


Giai đoạn 0, III và IV UTBM tuyến và UTBM vảy có sự phân nhóm GĐ
bệnh giống nhau. Ung thư biểu mô tuyến-vảy (adenosquamous carcinoma)
được phân nhóm GĐ bệnh như UTBM vảy.
Ấn bản 7th : Các ung thư đoạn nối thực quản-dạ dày
Ngoài các dữ liệu nguồn để xây dựng các phân loại GĐ bệnh mới, hệ
thống phân loại GĐ bệnh ấn bản 7 thđã hài hòa việc phân GĐ bệnh cho loại
ung thư ở đoạn nối giữa thực quản và dạ dày. Các phân loại trước đây đã đưa
ra các cách phân loại khác nhau cho các ung thư loại này, dựa trên hoặc phân
loại của ung thư thực quản hoặc của ung thư dạ dày. Hệ thống phân loại mới
2010 (AJCC/UICC) tách bạch ra hai hệ thống phân loại riệng biệt, phân loại
cho UTTQ và phân loại cho ung thư vùng nối TQ-DD; các ung thư trong
phạm vi 5cm đầu tiên của dạ dày (tâm vị) có xâm lấn đến đường nối TQ-DD
(Siwert III) sẽ được phân loại theo nóm ung thư “vùng nối TQ-DD”.
Phân loại giai đoạn ung thư TNM đã cung cấp một tiếng nói chung cho
phép mô tả sự phát triển về mặt giải phẫu học của ung thư. Phân loại giai
đoạn đã trở thành một công cụ hữu hiệu giúp lập kế hoạch điều trị, tiên lượng,
đánh giá kết quả điều trị, thôngbáo và trao đổi thôngtin, tiếp tục hướng
nghiên cứu và kiểm soát ung thư. Những người tham gia biên soạn đã rất cẩn
trọng và thăm dò rất kỹ các yếu tố nguy cơ không mang tính giải phẫu học
trước khi đưa chúng vào trong hệ thống phân loại mới này.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC
MỔ ĐỐI VỚI UTTQ, ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA TỪNG PHƯƠNG PHÁP
2.1. Vai trò của siêu âm nội soi trong phân loại giai đoạn bệnh UTTQ
Siêu âm nội soi (SÂNS) được thực hiện qua một ống nội soi được thiết kế
đặc biệt để gắn một đầu dò siêu âm ở đầu mút của ống soi. Nó có thể vừa để nội
soi bình thường, vừa cho hình ảnh của siêu âm. Có hai loại ống SÂNS: (1) ống
soi siêu âm với chùm tia hình nan quạt (radial echoendoscopes) trong đó mặt

13


quét thẳng góc với trục dài của ống soi; (2) ống soi siêu âm có chùm tia phát
theo đường thẳng (linear echoendoscopes) trong đó mặt quét song song với trục
dài của ống soi. Ống soi siêu âm với chùm phát tia theo đường thẳng được dùng
để hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm vì có thể nhìn thấy kim hút với
thời gian thực (real time) trong suốt quá trình thực hiện SÂNS.
Tần số quét được sử dụng trong SÂNS thường trong khoảng 5 và 20
MHz. Nói chung, tần số càng cao thì độ phân giải càng cao nhưng độ quét sâu
lại ngắn đi, nghĩa là , các tổn thương ở gần đầu dò có thể thấy rõ chi tiết, trong
khi tần số thấp hơn thì thường kết hợp với độ phân giải thấp nhưng độ quét
sâu lại dài hơn. Nói một cách khác, có thể thấy được các tổn thường ở xa đầu
dò nhưng lại không rõ hình ảnh chi tiết. Vì sóng SÂ không thể đi qua không
khí, không khí thường xuyên có nhiều trong suốt ống tiêu hóa, người ta dùng
một quả bóng (balloon) ôm chùm lấy đầu dò có bơm nước bên trong và ôm
sát lấy thành ống tiêu hóa để sóng SÂ có thể đi qua. Các lớp khác nhau của
thành ống tiêu hóa có thể nhìn thấy với 5 lớp phản âm (hình 1). Các lớp này
có hình ảnh giống nhau trên suốt thành ống TH

Hình 8: Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SÂNS của thành thực quản

14


Siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ tổn thương tại thành thực quản
Tổn thương UTTQ chủ yếu gặp là ung thư biểu mô (99%); tổn thương
này làm thay đổi cấu trúc âm xuất phát từ lớp biểu mô, xâm lấn và phá vỡ cấu
trúc giải phẫu bình thường của thành thực quản. SÂNS có khả năng phát hiện
các hình ảnh tổn thương này, ngay cả ở giai đoạn rất sớm.Hình ảnh UTTQ
trên SÂNS thường được thể hiện là những tổn thương giảm âm, làm biến
dạng và phá vỡ các lớp tăng âm, hướng tâm. Những đặc điểm hình ảnh SÂNS
này là cơ sở để phân chia giai đoạn bệnh UTTQ theo hệ thống phân loại TNM
của AJCC/UICC (2010):
- U giai đoạn Tis hay u giai đoạn T1: Khi chỉ thấy dấu hiệu bất thường về
mặt mô học chứ không có dấu hiệu dày thành thực quản hoặc khi có dấu hiệu
dày thực quản khu trú ở lớp 2 (giảm âm) và lớp 3 tăng âm (dưới niêm mạc).
- U giai đoạn T2: Khi thấy lớp 3 (tăng âm) bị phá vỡ bởi khối u và lớp 5
ngoài cùng vẫn nguyên vẹn.
- U giai đoạn T3: u xâm lấn vượt quá lớp 5 về phía lớp mô mỡ ở trung thất.
Như vậy SÂNS chứng tỏ có khả năng tốt trong chẩn đoán giai đoạn bệnh
của UTTQ, đặc biệt là giai đoạn I và II.Giá trị sẽ kém hơn đối với giai đoạn
III và rất hạn chế đối với giai đoạn IV.Đối với u ở vị trí tiếp nối giữa thực
quản và dạ dày, SÂNS có khả năng chẩn đoán giai đoạn bệnh tốt hơn CT và
MRI. Độ chính xác về phân loại giai đoạn bệnh của SÂNS đối với UTTQ đạt
khoảng 89%.

15


Một số hình ảnh minh họa u thực quản trên SÂNS:

A
Hình 9: u T1

B

A: u T1m, không xâm lấn lớp dưới n/mạc (lớp 3); B: u T1sm, lớp 3 tăng âm
(dưới n/mạc) bị xâm lấn

C
Hình 10 : u T1

D

C: u T1sm, u lớn nhưng mới chỉ xâm tới lớp dưới n/mạc; D: u T1sm N1, xâm
lấn lớp dưới n.mạc nhưng chưa tới lớp cơ TQ, có hạch di căn (N1)

16


A

B

Hình 11: u T2
A: u T2, xâm lấn lớp cơ TQ nhưng không vượt quá lớp này (phía đỉnh); B:
u T2, u xâm lấn lớp 4 nhưng không vượt quá lớp này (lớp cơ TQ)

B
A
Hình 12 : u T3
A: u T3N1, xâm lấn lớp cơ TQ, có hạch di căn; B: u T3, mới ăn chớm lớp cơ

C
D
Hinh 13: U T3
C: u T3 lớn, xâm lấn tới lớp áo ngoài; D: u T3, xâm lấn quá lớp cơ TQ

17


A
Hinh 14 : u T4

B

A: u T4, mất diện tăng âm giữa u (T) và ĐM chủ Ao); B: u (T) xâm lấn tới
màng phổi ở trung thất

C
Hinh 15 : u T4

D

C: u T4, xâm lấn màng phổi; B: u (T) xâm lấn TM đơn (Az)
SÂNS trong việc khảo sát các hạch tại chố và hạch hạch vùng:
Ở SÂNS, các hạch được thể hiện là các nhân giảm âm (hypoechogene)
so với các mô lân cận.SÂNS có thể phát hiện các hạch với kích thước rất nhỏ,
từ 2mm đường kính ở vùng trung thất sau và những hạch từ 5mm đường kính
ở vùng quanh dạ dày.Có thể dễ dàng phân biệt các hạch này với các mạch
máu nhỏ ở xung quanh. Các hạch di căn có mật độ giảm âm hoặc âm hỗn hợp
(heterogene), hình tròn và ranh giới rất rõ. Các hạch viêm thì dài và mảnh
hơn, mật độ âm tăng hơn, có thể là đồng âm (homogene) thậm trí là tăng âm
(hyperechogene), ranh giới lại không rõ rệt. Những nghiên cứu so sánh đối

18


chiếu giữa hình ảnh SÂNS của hạch và kết quả xét nghiệm mô học (được
thực hiện ngay trong lúc mổ) cho thấy những hạch có đường kính <5mm trên
SÂNS thì thường là những hạch không có di căn ung thư. Giá trị chung của
SÂNS trong chẩn đoán xâm lấn hạch là từ 70-81% tùy theo từng nghiên cứu
khác nhau.

A
Hinh 16 : Hình ảnh hạch di căn trên SÂNS

B

A: hạch tạng (CLN), nằm dưới ngã ba của ĐM tạng (CA); B: hạch <10mm,
hình tròn, bờ viền rõ và giảm âm là hình ảnh gợi ý của hạch di căn
Trên thực tế, SÂNS không thể thấy được tất cả các hạch di căn mà chỉ
phát hiện được khoảng 60% các hạch di căn có đường kính >10mm. Tuy vậy,
việc ứng dụng SÂNS đặc biệt là những cải tiến kỹ thuật mới đã góp phần rất
tích cực trong việc lựa chọn các giải pháp điều trị thích hợp đối với bệnh
UTTQ, cụ thể như:
- Nhờ sử dụng đầu dò tần số cao (20MHz) có thể phát hiện được các tổn
thương UTTQ nông. Với các tổn thương này có thể cắt bỏ u qua đường nội
soi thực quản (Cắt niêm mạc nội soi= EMR, endoscopic mucosal resection).

19


C
Hinh 17 : Hình ảnh hạch di căn trên SÂNS

D

C: hạch to LN), nghi ngờ hạch di căn nằm sát cạnh TM đơn (Az); D: hình
dẹt, bờ không rõ, và tăng âm ở trung tâm, gợi ý một hạch lành tính hoặc
hạch viêm
- Với việc tạo ra các ống soi có đường kính nhỏ (6F) cho phép đưa được
ống soi qua khối u đã gây hẹp để thăm dò tổn thương dưới chỗ hẹp.
- Nhờ SÂNS mà việc đánh giá tổn thương tại thành thực quản cũng như
mức độ xâm lấn tại chỗ là khá chính xác. Trên cơ sở đó giúp phân loại giai
đoạn bệnh tốt hơn để quyết định chọn phương pháp điều trị thích hợp (mổ cắt
u, hóa-xạ trị...). Đặc biệt SÂNS còn là phương tiện để theo dõi và đánh giá kết
quả sau điều trị (Phẫu thuật cũng như hóa-xạ trị...).Ngoài ra, với hệ thống ống
nội soi SÂ được trang bị kết hợp hệ thống sinh thiết bằng kim nhỏ đã làm
tăng tínhchính xác của chẩn đoán giai đoạn hạch so với chỉ SÂNS đơn thuần
[8]. Hình ảnh siêu âm của hạch bị di căn khi đường kính >1cm, giảm âm,
hạch có hình tròn, bờ rõ [hình ].

20


Hình 18: SÂNS cho thấy hạch tạng (LN) trên một BN ung thư thực quản
Khi có cả 4 đặc tính hình ảnh nêu trên thì độ chính xác tiên lượng ác tính
của hạch là 80% [8]. Tuy nhiên, cả 4 hình ảnh ác tính của hạch chỉ gặp xấp xỉ
khoảng 25% trong số các hạch bị di căn. Nếu sử dụng SÂNS với kim sinh
thiết nhỏ, độ chính xác chẩn đoán di căn hạch cao hơn hẳn so với chỉ SÂNS
đơn thuần [9]. Trong một nghiên cứu so sánh giữa chụp CLVT với SÂNS có
kim sinh thiết, E Vazquez-Sequeiros và cs cho thấy, SÂNS với kim sinh thiết
có độ nhạy 83% so với SÂNS không kim sinh thiết - 71% (p=0.058) hoặc so
với chụp CLVT, độ nhạy chỉ 29% (p< 0.001) [10].
2.2 Chụp CLVT và cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán GĐ bệnh UTTQ
Halber và Daffner năm 1979 [11,12] là những người đầu tiên hình ảnh
của thực quản bình thường và TQ có ung thư trên phim chụp CLVT. Tiếp sau
đó là mô tả của Marks và cộng sự [13] năm 1981 về vùng của thực quản –dạ
dày. Chụp CLVT có vẻ được coi như một phương pháp lý tưởng đánh giá mức
độ lan rộng của ung thư TQ vào vùng trung thất vì nó là kỹ thuật không xâm
lấn đầu tiên có khả năng cho thấy ranh giới rõ ràng giữa thành TQ và các cấu
trúc xung quanh [11].

21


Trung thất và toàn bộ các trường phổi được quan sát, đánh giá một cách
đầy đủ nhờ các lớp cắt liên tiếp cách nhau 10mm hoặc 5mm (tại chỗ có u), kết
hợp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Cũng có khi phải cho bệnh nhân nằm
xấp bụng nếu muốn thấy rõ liên quan của TQ với phần trước cột sống và/hoặc
động mạch chủ ngực.Nếu giữa TQ và các bộ phận cấu trúc này còn tồn tại
một lớp mỡ bóc tách được là chứng tỏ chưa bị u xâm lấn.Đối với tầng trên
khoang bụng, sau khi cho uống thuốc cản quang, thực hiện nhiều lớp cắt
10mm để thấy vùng cận tâm vị và thân tạng, toàn bộ gan và các tuyến thượng
thận.Nhìn chung, khi có hình ảnh nghi ngờ cần phải thực hiện các lớp cắt
mỏng hơn kết hợp tiêm hoặc uống thuốc cản quang, phóng to hình ảnh cũng
sẽ rất có ích. Tổng khối lượng thuốc cản quang tiêm không nên quá 150200ml.
Các lớp cắt phải đạt yêu cầu cho phép đánh giá mức độ xâm lấn theo bề
rộng của khối u : Thường thì có thể nhìn thấy khối u khá rõ ràng, trừ khi đó là
ung thư nông. U được thể hiện là một hình mờ có mật độ đặc ôm quanh trục
thực quản. Có thể đo được kích thước u theo chiều ngang và xác định được
mối liên quan với các bộ phận cấu trúc lân cận [14,15]. Điều đặc biệt quan
trọng là phải xác định được tình trạng đường viền bao quanh khối u này.
2.2.1. Đánh giá tình trạng xâm lấn khí phế quản
Chụp cắt lớp ở tư thế nằm ngửa cho phép thấy rõ hơn các biến dạng của
thành khí-phế quản vì khối u TQ nằm ở ngay mặt sau của khí-phế quản.Chụp
cắt lớp cho phép phát hiện 90% các trường hợp xâm lấn nếu có. Khi đó sẽ
thấy hình ảnh khí-phế quản bị đẩy, bị dịch chuyển chỗ hoặc bị hẹp lòng…
Những hình ảnh sau đây nếu xuất hiện trên phim chụp cắt lớp thì phải nghĩ
đến tình trạng thành khí-phế quản bị u xâm lấn, cho dù soi khí-phế quản
không phát hiện thấy gì: Thành khí-phế quản không đều, mất cân xứng, hình
cắt cụt của bờ khí-phế quản, hình lồi vào trong lòng khí-phế quản trên một
đoạn dài có liên quan đến khối u (hình 14.15).

22


Như vậy chụp cắt lớp có khả năng tiên đoán các khó khăn về mặt phẫu
thuật tốt hơn và chính xác hơn cả soi khí-phế quản vì soi khí-phế quản không
thấy được các xâm lấn ở mặt sau khi nó chưa ăn sùi vào lòng khí quản. Nhờ
phát hiện này mà có thể tránh được một ca mổ thăm dò nặng nề cho người
bệnh [16,17,18,19,20].

B
A
Hình 14: (A và B)
BN nữ 79 tuổi, chụp cắt lớp ngực: U 1/3 giữa thực quản. Có hiện tượng
đè ép và xâm lấn vào phế quản gốc bên trái, vào mặt sau khí quản, u có kích
thước 2,68cm theo chiều trước-sau (lớp cắt A và B). Hiện tượng xâm lấn khíphế quản được khẳng định bằng nội soi, không có chỉ định mổ cắt u, chỉ làm
phẫu thuật tạm thời.

Hình 15: (D,E)
Các phim chụp dựng lại theo mặt phẳng cắt đứng ngang (coronal) (D) và
đứng dọc (sagittal) (E) khẳng định sự xâm lấn theo chiều cao của khối u về
phía dưới ngã ba khí-phế quản, khí quản và phế quản gốc bên trái.

23


2.2.2. Đánh giá xâm lấn vào động mạch chủ
Nếu trên phim chụp cắt lớp không thấy lớp mỡ giữa khối u và ĐM chủ
thì cũng chưa chắc là dấu hiệu chứng tỏ không cắt được u. Lớp bóc tách này
thường không xuất hiện trên phim chụp nếu bệnh nhân gầy, thiếu dinh
dưỡng.Tuy nhiên, nếu thấy lớp mỡ này thì tiên lượng bóc u rất dễ. Những dấu
hiệu sau đây chứng tỏ ĐM chủ đã bị xâm lấn, rất khó bóc được u : Lòng ĐM
chủ bị biến dạng, tiếp súc giữa u và ĐM trên một diện dài khoảng 1/4 chu vi
ĐM và lớp mỡ ở đoạn tiếp súc này không có. Thế nhưng trên thực tế, ngay cả
khi có xâm của u với lớp áo ngoài của ĐM chủ thì việc bóc tách u vẫn có thể
thực hiện được (hình 16) .

Hình 16: (A,B,C)
BN nam, ung thư thực quản 1/3 giữa: Phim chụp cắt lớp độ dày 5mm có
tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Ung thư xâm lấn nhiều vào lớp mô mỡ ở
trung thất (A), xâm lấn ôm quanh phế quản gốc bên trái tới tận dưới chỗ
carena (B) và xâm lấn tới bao ngoài ĐM chủ (C)
2.2.3. Đánh giá xâm lấn vào hạch vùng
Những hạch được coi là ung thư xâm lấn nếu có đường kính đo trên các
lớp ≥10mm. Thường là những hạch nằm quanh thực quản, dưới ngã ba khíphế quản, bên cạnh khí quản tương ứng với khoang Barety. Mật độ của các
hạch này không bị thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch.Sự

24


hiện diện của các đám vôi hóa hạch không phải là đặc trưng của xâm lấn u.
Khả năng phát hiện xâm lấn hạch vùng của chụp cắt lớp là không tốt lắm, độ
nhậy chỉ đạt quãng 65%.
2.2.4. Đánh giá di căn xa
Chụp cắt lớp có thể phát hiện di căn ở gan, thượng thận và phổi nhưng
điểm hạn chế là không thể hoặc khó phát hiện được các di căn nhỏ có đường
kính <10mm. Di căn màng bụng cũng là một hạn chế của chụp cắt lớp
[20,21]. Những thế hệ máy mới đã giúp cải thiện nhiều những hạn chế này,
tuy nhiên việc trang bị các loại máy mới hiện đại này chưa được phổ cập vì
giá thành khá cao.
2.2.5. Đánh giá chung về vai trò của chụp cắt lớp đối với UTTQ [22]
Những nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa kết quả chụp CLVT
trên những BN UTTQ trước mổ và các kết quả sau mổ cho thấy chụp cắt lớp
không thể cho phép xác định chắc chắn mức độ xâm lấn tại thành thực quản
của tổn thương ung thư (gđ T1 và T2). Nếu các lớp cắt có độ dầy là 10mm, sự
phù hợp giữa hình ảnh CT và kết quả mổ kiểm tra chỉ đạt 42%. Khả năng
đánh giá chính xác mức độ xâm lấn hạch của CT cũng không khả quan lắm,
chỉ đạt 60% so với kết quả kiểm tra tổn thương trong lúc mổ.Như vậy mức độ
của chụp CT chủ yếu chỉ để phát hiện hiện tượng xâm lấn trung thất, đặc biệt
là dấu hiệu xâm lấn vào trục khí-phế quản. Chụp cắt lớp (CT) còn để phát
hiện các di căn ở gan và hạch quanh ĐM thân tạng. Xâm lấn ung thư vào
màng phổi, vào phúc mạc và vào cơ hoành thường khó xác định, cũng như
xâm lấn vào khoang mô mỡ quanh u cũng không chắc chắn lắm.
Xâm lấn vào trung thất là đặc trưng của ung thư giai đoạn III, bao gồm
các xâm lấn vào khoang quanh thực quản, trục khí-phế quản, ĐM chủ và
màng tim.

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×