Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu áp DỤNG TIÊU CHUẨN EULARACR2015 TRONG CHẨN đoán gút

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015
TRONG CHẨN ĐOÁN GÚT

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
BMI
BN
CRP
EULAR/ACR

Viết đầy đủ

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Reactive protein C (Protein C phản ứng)
The Euro - pean League Against Rheumatism (EULAR) and
American College of Rheumatology (ACR) (Hội thấp khớp

HPRT
MSU
NC
NSAID5
VAS
MHD
12,16,18,31
MỤC LỤ

học Châu Âu và Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)
Hypoxanthinguanin - phosphoriboxin - transferase
Monosodium urat
Nghiên cứu
Non steroid anti inflammation drugs
Visual Analogue Scale (thang điểm VAS)
Màng hoạt dịch


ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. Đại cương bệnh gút.........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học...............................................................................................3
1.1.3. Phân loại bệnh gút....................................................................................3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút..............................................................4
1.1.5. Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch..............................................4
1.2. Bệnh nguyên...................................................................................................4
1.2.1. Nguồn gốc acid uric.................................................................................5
1.2.2. Thải trừ.....................................................................................................5
1.2.3. Tăng acid uric máu...................................................................................5
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh......................................................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................................7
1.3.1. Các giai đoạn lâm sàng.............................................................................7
1.3.2. Tăng acid uric máu không triệu chứng.....................................................7
1.3.3. Cơn gút cấp..............................................................................................7
1.3.4. Bệnh gút mạn tính..................................................................................10
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.....................................................................11
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng....................................................................11
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome năm 1963...........................................12
1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968..........................13
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ACR năm 1977.......................................13
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010.........................................13
1.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ ACR 2015................................14
1.5. Một số nghiên cứu về bệnh gút trên Thế giới và ở Việt Nam........................15
1.5.1. Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới...............................................15
1.5.2. Các nghiên cứu về bệnh gút ở Việt Nam................................................16


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................17
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.....................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................................................17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu...........................................17
2.2.3. Cỡ mẫu...................................................................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................18
2.3.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..................................................18
2.3.3. Xử lý số liệu...........................................................................................21
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................21
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................22
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân NC....................................................23
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo giới tính.............................................................23
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi....................................................................23
3.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ..................................................................24
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến bệnh.................................................................25
3.1.5. Đặc điểm thể bệnh..................................................................................26
3.1.6. Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm..............................................26
3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR
2015............................................................................................................27
3.2.1. Đặc điểm về vị trí khớp viêm.................................................................27
3.2.2. Số khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu..................................................28
3.2.3. Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu.......................................28
3.2.4. Đặc điểm về thời gian đau......................................................................29
3.2.5. Đặc điểm hạt tophi.................................................................................29
3.2.6. Nồng độ axit uric máu............................................................................30
3.2.7. Đặc điểm xét nghiệm tinh thể urat..........................................................31


3.2.8. Đặc điểm siêu âm khớp tại thời điểm nghiên cứu...................................31
3.2.9. Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút.............................31
3.2.10. Khảo sát tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015.....32
3.3. Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ACR 2015 và tiêu
chuẩn Bennett - Wood 1968........................................................................33
3.3.1. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm
tinh thể urat dương tính..........................................................................33
3.3.2. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh nhân không làm xét
nghiệm tìm tinh thể urat.........................................................................34
3.3.3. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood........................................................34
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................36
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................36
4.1.1. Giới........................................................................................................36
4.1.2. Tuổi........................................................................................................36
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ..................................................................37
4.1.4. Đặc điểm liên quan đến bệnh.................................................................39
4.1.5. Đặc điểm thể bệnh..................................................................................39
4.1.6. Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm..............................................40
4.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR
2015............................................................................................................40
4.2.1. Đặc điểm về vị trí khớp viêm.................................................................40
4.2.2. Đặc điểm về số lượng khớp viêm...........................................................41
4.2.3. Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu.......................................41
4.2.4. Đặc điểm về thời gian đau......................................................................42
4.2.5. Đặc điểm hạt tophi.................................................................................42
4.2.6. Đặc điểm về nồng độ acid uric máu.......................................................43


4.2.7. Đặc điểm về xét nghiệm tinh thể urat.....................................................43
4.2.8. Đặc điểm siêu âm khớp..........................................................................44
4.2.9. Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút mạn..............47
4.2.10. Khảo sát tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015.....47
4.3. Đối chiếu tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood
trong chẩn đoán gút....................................................................................49
4.3.1. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood........................................................49
4.3.2. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm
tinh thể urat dương tính..........................................................................49
4.3.3. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh nhân không làm xét
nghiệm tìm tinh thể urat.........................................................................50
4.3.4. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh 51
4.3.5. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút bằng tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh.........................51
KẾT LUẬN............................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Thói quen uống bia rượu.........................................................................24
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý kèm theo........................................................................25
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh...........................................25
Bảng 3.4: Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm.....................................................26
Bảng 3.5: Vị trí khớp viêm......................................................................................27
Bảng 3.6: Đặc điểm hạt tophi..................................................................................29
Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và giai đoạn gút..........................30
Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiêm tinh thể urat..........................................................31
Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm khớp...........................................................................31
Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút.....................31
Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015....................32
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm
bệnh nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat...................................34
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood...........34
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và
tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh..........................................35
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và
tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh........................................35


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn.....................................7
Hình 1.2. Viêm khớp bàn ngón cái bên phải của bệnh nhân Nguyễn Xuân L............8
Hình 1.3. Hình ảnh khuyết xương trên Xquang ........................................................11
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi và tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối............12


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính.........................................................................23
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi.................................................................................23
Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể...............................................................................24
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thể bệnh...............................................................................26
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa số lượng khớp viêm và thể bệnh.................................28
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm khớp viêm...........................................................................28
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thời gian đau.......................................................................29
Biểu đồ 3.8: Phân bố nồng độ acid uric máu...........................................................30
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở
nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính...................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng
acid uric máu. Khi acid uric bị bão hoà ở dịch ngoại bào, sẽ gây lắng đọng các tinh
thể monosodium urat (MSU) ở các mô gây ra các biểu hiện lâm sàng như viêm
khớp, viêm cạnh khớp cấp và mạn tính, hạt tophi ở mô mềm, bệnh thận do gút và
sỏi tiết niệu [1].
Theo nghiên cứu tại nhiều quốc gia cho thấy sự gia tăng về tỷ lệ mắc gút
trong thời gian gần đây, số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ
qua, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở Mỹ; 3,8% ở Đài Loan; 1,4% Đức [2], [3], [4]. Ở
Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc gút trong cộng đồng là 0,14% dân số chiếm 0,9% 6,1% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch
Mai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất [5], [6], [7].
Bệnh gút là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường gặp, diễn biến mạn
tính và hậu quả dẫn đến sự tàn phế - giảm hoặc mất chức năng vận động của khớp
nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [8], [9], [10].
Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn được áp dụng để chẩn đoán gút [11], [12],
[13]. Tại Việt Nam, hiện nay chẩn đoán gút thường áp dụng tiêu chuẩn Bennett Wood 1968. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng, dễ nhớ, dễ
áp dụng và theo một số nghiên cứu tiêu chuẩn này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao [12].
Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn này còn gặp hạn chế vì dễ bỏ qua các bệnh nhân
viêm khớp trong giai đoạn sớm, nhất là những bệnh nhân viêm khớp lần đầu tiên.
Để chẩn đoán và điều trị sớm bệnh gút, nhằm ngăn chặn các biến chứng của
bệnh, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR - American College of Rheumatology) và Hội
thấp khớp học Châu Âu (EULAR - European League Against Rheumatism) đã đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán gút 2015 (EULAR/ACR 2015) trong đó có sử dụng các đặc điểm
tổn thương tại khớp, phân mức nồng độ axid uric huyết thanh và đặc biệt đưa vào tiêu
chuẩn mới các tiêu chí chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhằm phát hiện sớm sự lắng đọng
tinh thể urat tại mô như: siêu âm và CTscanner năng lượng kép [14].


2

Tuy nhiên, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán gút mới, chưa được nghiên cứu áp dụng
tại Việt Nam. Vì vậy, để đối chiếu giữa tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn
Bennett - Wood 1968 chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 trong chẩn đoán gút” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015.

2.

Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn
Bennett - Wood 1968.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây lắng đọng
các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy
ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [15]:
- Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp
do bệnh gút
- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi là hạt tophi
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.
1.1.2. Dịch tễ học
Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 0,2% dân số mắc bệnh gút [16]. Theo một khảo sát ở Anh và Đức (2000 - 2005)
bệnh gút chiếm 1,4% dân số, [4]. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới.
Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được cho
rằng làm tăng bài tiết acid uric [17].
Tại Việt Nam bệnh gút ngày càng trở nên phổ biến hơn. Tỷ lệ này tăng lên
6,1% trong giai đoạn 1991 - 1995 và 10,6% trong giai đoạn1996 - 2000 [7]. Bệnh
nhân mắc gút đa số là nam giới (90 - 100%) và lứa tuổi mắc bệnh gút ở khoảng
xung quanh 50 tuổi [18]. Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng
kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và Hội thấp khớp học
Châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc
vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [19].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Gút nguyên phát
1.1.3.2. Gút thứ phát
1.1.3.3. Bệnh gút do các bất thường về enzyme


4

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 - 95) [17].
- Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng [4].
- Tình trạng uống rượu bia: Uống rươu, bia làm tăng nguy cơ mắc gút lên gấp
3 lần [21].
- Béo phì: Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh cho bệnh gút [22]. Béo
phì làm tăng sản xuất và giảm đào thải acid uric qua thận [23]. Chỉ số khối cơ thể >
25 tăng nguy cơ mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì [24].
- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: Sự phổ biến và phức tạp của
bệnh gút tăng lên gần đây có thể một phần là do tăng acid uric máu có liên quan với
hội chứng chuyển hóa, do tình trạng kháng insulin [25].
- Thuốc: Dùng kéo dài một số thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc giảm
thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu [22].
- Các bệnh lý liên quan: Bệnh lý thận cấp tính do acid uric có liên quan với
hội chứng ly giải khối u gặp ở bệnh nhân Lơ-xê-mi hoặc U lympho đang điều trị
hóa chất.
1.1.5. Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch
Sự liên quan giữa tăng acid uric và/hoặc gút đối với các biến cố tim mạch đã
được nghiên cứu từ rất lâu [26]. Các nghiên cứu gần đây đều tìm thấy mối liên hệ
khá mật thiết giữa gút và các biến cố tim mạch. Nghiên cứu của Niskanen (2004)
cho thấy tăng acid uric máu có vai trò đối với tỷ lệ tử vong của các bệnh lý tim mạch
và tử vong do mọi nguyên nhân [8]. Chen (2009) cũng có kết luận tương tự khi đánh
giá nồng độ tăng acid uric máu là một yếu tố nguy cơ cao với tỉ lệ tử vong do bệnh tim
mạch, đột qụy [9]. Theo dữ liệu từ NHANES, nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu
cục bộ tăng gấp 1,77 lần ở nam giới và 3 lần ở phụ nữ [10].
1.2. Bệnh nguyên
Nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao.
Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [15].


5

1.2.1. Nguồn gốc acid uric
Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:
- Thoái giáng các chất có nhân purine do thức ăn mang vào
- Thoái giáng các chất có purine trong cơ thể
- Tổng hợp các purine theo đường nội sinh
1.2.2. Thải trừ
Để cân bằng nồng độ acid uric máu, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài
chủ yếu theo đường thận (450 - 500 mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường
khác (250mg/24 giờ) [27].
1.2.3. Tăng acid uric máu
1.2.3.1 Định nghĩa
Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn tối đa
của độ hòa tan của urate trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ
thể là: > 7 mg/dl ( tức trên 420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/dl (360 µmol/l)
đối với nữ giới [15], [11], [28]. Tăng acid uric máu đơn thuần chưa được coi là bệnh
lý. Trên 70% trường hợp tăng acid uric máu không có biểu hiện lâm sàng và không
cần điều trị [29].
1.2.3.2. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [15], [29].
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa
acid uric.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào).
- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy thận).
Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gút nguyên phát.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
1.2.4.1. Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Khi nồng độ acid uric huyết thanh vượt quá độ tan của urat, sự bão hòa của
acid uric trong huyết thanh và vùng ngoại bào khác diễn ra. Tình trạng này có thể
dẫn đến sự kết tinh của tinh thể và sự phát triển của viêm khớp gút MSU [30]. Do
có yếu tố khởi phát viêm, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí viêm sẽ


6

thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu, các
enzym này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh [1]. Như đã biết, tinh thể
urat kích thích bạch cầu mono và đại thực bào bài tiết IL-1b, có vai trò quan
trọng trong pha khởi phát và khuyếch đại cơn gút cấp [31].
Sự hồi phục tự phát: nếu không được điều trị, cơn gút cấp điển hình sẽ tự hồi
phục sau 1 - 2 tuần. Các tinh thể urat bị hòa tan bởi các sản phẩm của các tế bào
thực bào như superoxide cũng có tác dụng kìm hãm phản ứng viêm [34]. Tuy nhiên
sự hồi phục của cơn gút cấp thậm chí có thể xảy ra khi vẫn có mặt của tinh thể urat.
Thực ra, các sản phẩm do bạch cầu trung tính tiết ra ngăn cản việc các IgG gắn
với MSU do đó làm giảm phản ứng viêm [35]. Một yếu tố quan trọng hơn có lẽ là
do tăng apolipoprotein B (ApoB) chống viêm gắn với MSU trong quá trình xảy ra
cơn gút cấp [36].
1.2.4.2. Cơ chế hủy xương trong bệnh gút
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (metalloprotease) từ các tế bào
màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein. Các chất này tấn công lên các cấu
hình sụn khớp. Đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần
cấu tạo khác nhau của protease. Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch
đại tác dụng của metalloprotease [37]. Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác
nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn,
tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương
(hạt tophi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương [38].
1.2.4.3. Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan
đến nồng độ acid uric máu nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng acid uric
được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ
acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid uric niệu trên 1100 mg/24
giờ [37].


7

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.3.1. Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn [39].
1.3.2. Tăng acid uric máu không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 - 30
năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào trong
giai đoạn này [40]. Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn
chưa được làm sáng tỏ [41].
1.3.3. Cơn gút cấp
1.3.3.1.Lâm sàng cơn gút cấp
* Cơn điển hình
- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất
đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một can thiệp phẫu thuật, một đợt
dùng thuốc
- Tiền triệu
+ Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi


8

+ Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi
+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt
+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê
bì ngón chân cái.
- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm.
- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, mất
ngủ, tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau, kèm
theo mệt mỏi, có thể sốt 38 - 38,50C.
- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ.
Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề.
- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, các triệu chứng viêm thuyên
giảm hoàn toàn sau 48 giờ[12].

Hình 1.2. Viêm khớp bàn ngón cái bên phải
của bệnh nhân Nguyễn Xuân L (M10/124)
* Cơn không điển hình
Khá thường gặp
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp dễ
nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính, cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại
chỗ không đáng kể dể nhầm với ung thư.
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột,


9

viêm 3 - 4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển
của bệnh
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: Biểu hiện chính là viêm gân do bệnh gút nhất
là viêm gân achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếm hơn có thể gặp viêm
tĩnh mạch.
* Các triệu chứng kèm theo
Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn thận,
tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đau kể trên), tiền sử gia đình
bị bệnh gút.
1.3.3.2. Cận lâm sàng
*Xét nghiệm acid uric máu.
- Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ > 6 mg/dl (360
µmol/l).
- Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp.
*Xét nghiệm acid uric niệu 24 giờ.
Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ) hay giảm thải tương
đối (< 600 mg/24 giờ).
*Xét nghiệm dịch khớp.
Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có
thể 3000 - 100000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa).
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
*Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống:
ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận… đôi khi
chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV.
*Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu, đường
niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp.


10

*Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
- Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờ thứ nhất).
- Số lượng bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
*Siêu âm khớp
Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán sớm gút giúp điều trị bệnh gút ngay từ khi chưa
có biểu hiện đầy đủ. Dấu hiệu đường đôi trong siêu âm là một dấu hiệu xác định sự có
mặt của lắng đọng tinh thể muối urat natri trên bề mặt sụn khớp.
*Xquang
Giai đoạn cơn gút cấp, không có hình ảnh tổn thương xương và khớp, có thể
có hình ảnh sưng nề phần mềm quanh khớp viêm [42].
*Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DECT)
Sử dụng thuật toán phân giả 3 chiều nhận diện các tinh thể urat với độ chính
xác cao, phân biệt được mô calci và mô mềm. Do đó, DECT phát hiện sớm sự lắng
đọng tinh thể urat tại khớp cũng như phần mềm cạnh khớp và các tổn thương xương
trong bệnh gút [43].
*Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Có thể phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat trong mô: giảm tín hiệu trên
T1, tăng tín hiệu trên T2; hạt tophi giảm tín hiệu ở trung tâm, có viền tăng tín hiệu
sau tiêm thuốc [43].
1.3.4. Bệnh gút mạn tính
Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục
năm. Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do
muối urat, bệnh thận do gút.
1.3.4.1. Hạt tophi
Hạt tophi có hình ảnh lâm sàng điển hình là những hạt dưới da, hình dạng gồ
ghề, rắn chắc, không di động. Da phủ trên hạt mỏng, qua lớp da có thể nhìn thấy
màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tophi.


11

1.3.4.2. Tổn thương khớp mạn tính
Tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa
thích đáng. Chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp. Lúc đầu thường
ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp chi trên, đặc biệt ở khuỷu, bàn ngón
tay... dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp.
* Xquang:
Có các khuyết và hốc rất gợi ý.

Hình 1.3. Hình ảnh khuyết xương trên Xquang
của bệnh nhân Nguyễn Đình Tr (M10/70).
1.3.4.3. Biểu hiện thận.
- Sỏi urat
- Tổn thương thận kẽ
- Suy thận
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Hiện nay gút đang được chẩn đoán chủ yếu theo tiêu chuẩn Bennett - Wood
1968.
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng
Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay hạt tophi được coi là tiêu chuẩn
vàng cho phép chẩn đoán xác định bệnh gút.


12

Mặc dù tiêu chuẩn vàng là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp, nhưng tỷ
lệ tìm thấy tinh thể urat rất khác nhau. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng
nhiều phòng xét nghiệm còn yếu kém về mặt thao tác kỹ thuật [44]. Số lượng
tinh thể trong dịch khớp càng cao thì khả năng tìm thấy càng lớn [12]. Tuy nhiên,
xét nghiệm tìm tinh thể urat không phải là xét nghiệm thường quy ở nhiều cơ sở
y tế. Trong nghiên cứu của H. K. Choi và cộng sự năm 2004, chỉ có 11% bệnh
nhân gút được lấy dịch khớp làm xét nghiệm soi tim tinh thể urat [45]. Vì vậy
chẩn đoán gút thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các kết quả xét
nghiệm máu [13].
Ngoài ra, qua nội soi khớp còn có thể quan sát thấy hình ảnh đại thể của tinh
thể urat có màu trắng bám vào màng hoạt dịch.

(a)

(b)
(a): Hình ảnh nội soi khớp gối.
(b): Hình ảnh tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi và tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối của
bệnh nhân Đỗ Trọng T (M10/92).
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome năm 1963 [11].
- Đợt viêm khớp đầu tiên có tính chất khởi phát đột ngột, khỏi hoàn toàn trong
vòng 1 - 2 tuần.
- Acid uric máu > 7mg/dl ở nam, > 6mg/dl ở nữ
- Có hạt tophi
- Tìm thấy tinh thể urat ở mô hay dịch khớp


13

- Chẩn đoán xác định: ≥ 2/4 yếu tố.


14

1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968 [12]
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi
b. Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:
- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát
đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các
tính chất như trên
- Có hạt tophi
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ trong tiền
sử hoặc hiện tại).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (b)
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ACR năm 1977 [46].
a. Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay hạt tophi
b. Có ≥ 6 trong 12 yếu tố sau:
- Có trên 1 đợt viêm khớp cấp tính.
- Viêm đạt đến mức tối đa trong vòng một ngày.
- Viêm 1 khớp.
- Khớp đỏ.
- Đau hoặc sưng khớp bàn - ngón cái.
- Tổn thương viêm ở khớp bàn - ngón cái một bên.
- Tổn thương viêm khớp cổ chân một bên.
- Có hạt tophi.
- Tăng acid uric máu.
- Sưng khớp không đối xứng (chụp Xquang).
- Có những kén dưới vỏ xương, không có hình bào mòn (Xquang).
- Nuôi cấy vi khuẩn dịch khớp có kết quả âm tính trong đợt viêm khớp.
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010 [46].
- Tiền sử hoặc hiện tại có hơn một lần viêm khớp
- Viêm đau và sưng lên tối đa trong vòng 1 ngày


15

- Viêm một khớp
- Sưng đau khớp bàn ngón chân cái
- Đỏ khớp
- Sưng đau khớp cổ chân một bên
- Hạt tophi (nghi ngờ hoặc đã xác định)
- Tăng acid uric máu ( hơn 2 s.d số trung bình của dân số bình thường)
Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat hay sự có mặt của 4 trong 7 yếu tố.
1.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ ACR 2015 [14].
Lâm sàng
Tiêu chuẩn
Có biểu hiện tại khớp hoặc túi thanh Khớp cổ chân hoặc các khớp

Điểm
1

dịch trong các giai đoạn có triệu chứng bàn ngón chân (không phải
bệnh

khớp bàn ngón chân cái)
Khớp bàn ngón cái

2

1 đặc điểm

1

- Không chịu được lực ép hoặc sờ vào 2 đặc điểm

2

Đặc điểm đợt viêm cấp
- Đỏ khớp
khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay vận động 3 đặc điểm

3

khớp
Đặc điểm thời gian
- Thời gian đau tối đa < 24h

0 đợt đau điển hình

0

ngày

1 đợt

1

- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Có hạt tophi

Có đợt tái phát
Không

2
0

Xét nghiệm


< 240 µmol/l

4
-4

Acid uric máu

240 - 360 µmol/l

0

360 - 480 µmol/l

2

480 - 600 µmol/l

3

> 600 µmol/l

4

- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14


16

Lâm sàng
Xét nghiệm dịch khớp

Tiêu chuẩn
Không làm

Điểm
0

Không phát hiện tinh thể urat

-2

Không hoặc không làm

0

Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh lắng đọng tinh thể urat trên
- Siêu âm: Dấu hiệu đường đôi
-

DECT

(dual-energy

computed Có 1 trong 2 bằng chứng

4

tomography scanner): Bắt mầu urat đặc
biệt
Hình ảnh bào mòn trên Xquang bàn tay Không hoặc không làm
hoặc bàn chân

Chẩn đoán Gút khi tổng số điểm ≥ 8 ( điểm tối đa 23 điểm)

0
4

1.5. Một số nghiên cứu về bệnh gút trên Thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới.
Năm 2014, Sewerin P. và Ostendorf B nghiên cứu vai trò các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh trong các bệnh lý cơ xương khớp [43].
Năm 2015, nhóm nghiêm cứu của tác giả Neogi T và cộng sự đã nghiên cứu
và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 gồm 3 tiêu chí: lâm sàng,
xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nhằm mục đích tạo điều kiện cho việc chẩn đoán
sớm bệnh gút. Nghiên cứu này thực hiện trên 330 bệnh nhân và xác định được độ
nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 lần lượt là:
92% và 89% [14].
Năm 2016, hai tác giả Diller M và Fleck M cập nhật về chẩn đoán, điều trị và bệnh
kèm theo gút, trong đó có đề cập đến vai trò của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính năng
lượng kép trong chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 [47].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×