Tải bản đầy đủ

MỘT số yếu tố NGUY cơ gây rối LOẠN NHIỄM sắc THỂ ở PHÔI THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH VÂN

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY
RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ Ở PHÔI
THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH VÂN

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY
RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ Ở PHÔI
THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Bá Nha

Cho đề tài: “Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng rối
loạn nhiễm sắc thể trước chuyển phôi”

Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số: 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
a-CGH:

Array Comparative Genomic Hybridization/ Lai so sánh/ Đối chiếu bộ
gen dùng chíp DNA

ADO:

Allele Drop-Out / Mất alen

ART:

Assisted Reproductive Technology/ Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

a-SNP:

Array Single Nucleotide Polymorphism/ Phân tích đa hình đơn dùng
chíp DNA

BAC:

Bacterial artificial chromosome

DNA:

DeoxyriboNucleic Acid

FISH:

Fluorescent In Situ Hybridization/ Lai huỳnh quang tại chỗ

ICM:

Inner Cell Mass/ Nguyên bào phôi-mầm phôi

ICSI:

Intra Cytoplasmic Sperm Injection/ Tiêm tinh trùng vào bào tương
của noãn

IUI:

Intra-Uterine Insemination/ Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

IUI-D:

Sử dụng tinh dịch hiến tặng

IUI-H:

Sử dụng tinh dịch chồng

IVF:

In-Vitro Fertiliztion/ Thụ tinh trong ống nghiệm

IVM:

In vitro maturation of oocytes/ Kỹ thuật nuôi trứng trưởng thành trong
ống nghiệm

KL-BoBs:

BACs - on - Beads/ Phương pháp KaryoLite BoBs

NGS:

Next Generation Sequencing/ Giải trình tự gene thế hệ mới

NST:

Nhiễm sắc thể

PB:

Phôi bào

PGD:

Preimplantation genetic diagnosis/ Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi

PGS:

Preimplantation genetic screening/ Sàng lọc di truyền trước chuyển phôi

PGT:

Preimplantation genetic testing/ Test di truyền trước chuyển phôi

PZD:

Partial zona dissection

qPCR:

Quantitative Polymerase Chain Reaction/ Phản ứng chuỗi định lượng

RNA:

RiboNucleic Acid

TE:

Trophectoderm/ Nguyên bào lá nuôi

WGA:

Whole Genome Application / Khuếch đại bộ gen

WHO:

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN................................................................3
1. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam...........................................3
2. Nguyên nhân vô sinh...............................................................................4
2.1. Vô sinh nam.......................................................................................4
2.2. Vô sinh nữ..........................................................................................4
3. Điều trị vô sinh........................................................................................5
3.1. Điều trị vô sinh nam...........................................................................5
3.2. Điều trị vô sinh nữ..............................................................................6
II. KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM.....................................9
1. Khái niệm................................................................................................9
2. Chỉ định.................................................................................................10
3. Quy trình của kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.................................10
4. Tỉ lệ thành công của IVF.......................................................................12
III. MỘT SỐ RỐI LOẠN NST THƯỜNG GẶP TRONG SÀNG LỌC DI
TRUYỀN TRƯỚC CHUYỂN PHÔI..............................................................13
1. Hội chứng Down...................................................................................13
2. Hội chứng Patau....................................................................................13
3. Hội chứng Edwards...............................................................................13
4. Hội chứng Klinefelter............................................................................14
5. Hội chứng Turner .................................................................................14
6. Hội chứng siêu nữ.................................................................................14
7. Hội chứng siêu nam...............................................................................14
8. Bệnh Thalassemia.................................................................................14


9. Bệnh Hemophilia...................................................................................14
10. Bệnh teo cơ tủy...................................................................................15
III. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ Ở PHÔI
THỤ TINH ỐNG NGHIỆM............................................................................15
1. Sự phát triển bình thường của phôi trước khi làm tổ của kỹ thuật thụ
tinh trong ống nghiệm.........................................................................15
1.1. Phôi ở giai đoạn tiền nhân................................................................15
1.2. Phôi ở giai đoạn phân chia...............................................................16
1.3. Phôi dâu............................................................................................16
1.4. Phôi nang..........................................................................................17
2. Các biểu hiện hình thái phôi của rối loạn NST.....................................19
2.1. Kích thước phôi bào.............................................................................19
2.2. Mảnh vỡ bào tương.............................................................................19
2.3. Sự phân bố mảnh vụn tế bào trong phôi..........................................20
2.4. Số lượng nhân của phôi bào............................................................20
2.5. Kích thước của noãn.......................................................................21
3. Các yếu tố nguy cơ rối loạn NST ở phôi thụ tinh trong ống nghiệm....21
3.1. Tuổi của người mẹ............................................................................21
3.2. Yếu tố thể chất và môi trường ảnh hưởng đến bất thường nhiễm sắc thể.....23
3.3. Các nguyên nhân gây vô sinh..........................................................23
3.4. Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm...........................................24
3.5. Hormon kích thích và sự đáp ứng của buồng trứng.........................26
KẾT LUẬN....................................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢ



DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Nang trứng phát sau khi được kích thích............................................11
Hình 2. Trứng trưởng thành thu được từ dịch chọc hút...................................11
Hình 3. Quá trình thụ tinh IVF cổ điển...........................................................12
Hình 4. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng ................................................12
Hình 5. Phôi 3 ngày tuổi và phôi 5 ngày tuổi..................................................12
Hình 6. Sự phát triển của phôi ngày 2 và 3.....................................................16
Hình 7. Phôi dâu ngày 4..................................................................................17
Hình 8. Phôi giai đoạn tạo nang/ cavitation....................................................18
Hình 9. Các giai đoạn phát triển phôi..............................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh (infertility) là tình trạng vợ chồng sau một năm chung sống, quan
hệ tình dục bình thường, không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào vào
giai đoạn có thể mang thai trong chu kì kinh nguyệt mà người vợ vẫn không thể
có thai [1]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), vô sinh khá phổ
biến chiếm tỷ lệ từ 6%-12% các cặp vợ chồng và được coi là vấn đề nguy
hiểm, đứng thứ 3 chỉ sau các bệnh ung thư và tim mạch. Một trong những
nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh đó là tinh trùng không thụ tinh được với
trứng do tắc ống dẫn trứng, do tinh trùng hoặc trứng bất thường…. Để khắc
phục vấn đề đó kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF)
được ra đời giúp cho tinh trùng và trứng được kết hợp bên ngoài cơ thể.
Năm 1978, Louise Brown là đứa bé đầu tiên ra đời nhờ công nghệ IVF
ở Anh. Sau một thời gian ngắn, những đứa trẻ IVF khác được ra đời ở Úc
(1980), Hoa Kỳ (1981), và Thụy Điển, Pháp và Áo (1982). Tại Việt Nam, 3
đứa trẻ đầu tiên được ra đời bằng kỹ thuật IVF vào năm 1998, đánh dấu bước
tiến quan trọng trong kĩ thuật hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam. Hiện nay, hàng
loạt các trung tâm hỗ trợ sinh sản và các chương trình nghiên cứu được mở ra
nhằm cải thiện tình trạng vô sinh và hiếm muộn.
Tuy nhiên, kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm không loại trừ được các
trường hợp sinh ra trẻ có bất thường về nhiễm sắc thể dẫn tới những dị tật và
khiếm khuyết nghiêm trọng đối với sức khỏe thể chất và tinh thần. Vì vậy
việc xác định những yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng tới chất lượng phôi thụ
tinh ống nghiệm có vai trò quan trọng. Cụ thể, điều này giúp cho tiên lượng,
đưa ra quyết định sử dụng những kĩ thuật sàng lọc, chẩn đoán trước chuyển
phôi (PGD/PGS) trong giai đoạn tiếp theo, cũng như làm cơ sở để phòng
bệnh, dự đoán và tư vấn di truyền.


2

Mục tiêu của chuyên đề “Một số yếu tố nguy cơ gây rối loạn nhiễm
sắc thể ở phôi thụ tinh ống nghiệm” gồm:
1. Một số vấn đề vô sinh hiện tại ở Việt Nam
2. Trình bày một số rối loạn nhiễm sắc thể thường gặp
3. Một số yếu tố nguy cơ gây rối loạn nhiễm sắc thể ở phôi thụ tinh trong
ống nghiệm


3

I. KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN
1. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng quan hệ tình dục đều 2-3
lần/tuần, không dùng bất kỳ biện pháp tránh thai nào, mà không có thai tự
nhiên trong thời gian một năm (ở phụ nữ < 35 tuổi) hoặc không có thai tự
nhiên sau 6 tháng (ở phụ nữ >35 tuổi) [2]
Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh, sau 1 năm quan hệ tình dục
không tránh thai, có từ 12% đến 15% cặp vợ chồng không thể thụ thai, và sau
2 năm, tỷ lệ này là 10% [3].
Khả năng sinh sản ở cả đàn ông và phụ nữ đều giảm dần theo tuổi,
nhưng điều này thấy rõ hơn ở người phụ nữ. Ở độ tuổi 30, phụ nữ có tỷ lệ thụ
thai giảm một nửa so với tuổi 20, và cơ hội thụ thai của phụ nữ giảm đáng kể
sau tuổi 35 [4]. Ở nam giới, khả năng thụ tinh cũng giảm dần , nhưng chậm
hơn nhiều.
Uớc tính trên thề giới có gần 72,4 triệu cặp vợ chồng gặp vấn đề về sinh
sản. Theo Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 60.000.000-80.000.000 cặp vợ chồng
bị vô sinh trên toàn thế giới. Ở Mỹ, theo trung tâm quốc gia về thống kê y tế,
khả năng sinh sản suy giảm ở phụ nữ tăng 2,7 triệu sau 20 năm từ năm 1982
đến 2002 (lần lượt 4,56 triệu lên 7,26 triệu). Khoảng 9% nam giới và khoảng
11% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở Hoa Kỳ gặp vấn đề về khả năng sinh sản.
Ở Pháp vô sinh chiếm khoảng 1/6 các cặp vợ chồng [5]
Ở các nước kém phát triên, tỉ lệ vô sinh còn cao hơn và nguyên nhân
chủ yếu do ảnh hưởng của các bệnh truyền nhiễm.
Ở Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội năm
2015 đã tiến hành nghiên cứu toàn quốc trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ
tuổi sinh đẻ (15 - 49) ở 8 tỉnh thành, đại diện cho 8 vùng miền sinh thái ở
nước ta đã cho thấy tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là


4

7,7%. Trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô sinh thứ phát là 3,8%, có tới
50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30.
2. Nguyên nhân vô sinh
2.1. Vô sinh nam
Khoảng 2/3 bệnh nhân vô sinh nam có vấn đề trong quá trình tạo tinh
trùng trong tinh hoàn: Số lượng tinh trùng quá thấp hay dị dạng hình thái tinh
trùng, rối loạn di chuyển của tinh trùng, hoặc xuất hiện kháng thể kháng tinh
trùng gây kết dính tinh trùng hoặc bất động tinh trùng, dẫn đến tinh trung bị
dừng trong âm đạo mà không thể đến buồng tử cung hoặc vòi trứng để thụ tinh.
 Các nguyên nhân gây vô sinh nam:
- Do bất thường tinh trùng: viêm tinh hoàn, giãn tĩnh mạch, tinh hoàn
phát triển bất thường.
- Do số lượng tinh trùng thấp hoặc thiếu tinh trùng: rối loạn di
truyền bẩm sinh (hội chứng Klinefelter, hội chứng Kallmann và hội chứng
Kartagener); nhiễm trùng quai bị nặng sau tuổi dậy thì; sau sửa chữa thoát vị;
rối loạn nội tiết tố; tiếp xúc với hóa chất độc, bức xạ…
- Do khả năng xuất tinh: xuất tinh sớm; xuất tinh ngược, xảy ra khi
tinh dịch bị buộc trở lại bàng quang; rối loạn chức năng cương cứng…
- Các nguyên nhân khác: các khối u; các bệnh lây truyền qua đường
tình dục; nhiễm trùng đường tiết niệu…
2.2. Vô sinh nữ
Vô sinh nữ có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm rối loạn quá
trình rụng trứng, tổn thương vòi tử cung, tử cung, hoặc các vấn đề với cổ tử
cung. Phụ nữ càng cao tuổi khả năng sinh sản càng giảm, do vậy tuổi cao
đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng tỉ lệ vô sinh nữ.
 Các nguyên nhân gây vô sinh nữ:
- Do vấn đề rụng trứng: mất cân bằng nội tiết tố; khối u tuyến yên hoặc
u nang buồng trứng; hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), suy buồng


5

trứng sớm (POI); rối loạn ăn uống; sử dụng rượu hoặc ma túy; các vấn đề về
tuyến giáp; trọng lượng dư thừa; stress…
- Do ống dẫn trứng hoặc tử cung: nhiễm trùng vùng chậu; Polyp
trong tử cung; lạc nội mạc cơ tử cung, u xơ tử cung ; mô sẹo hoặc dính buồng
tử cung; phẫu thuật trước đây ở vùng bụng hoặc xương chậu, bao gồm cả
phẫu thuật thai ngoài tử cung; bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây vô
sinh trên toàn thế giới; dị dạng tử cung bẩm sinh; hội chứng DES (do dùng
diethylstilbestrol là một dạng estrogen tổng hợp); hẹp cổ tử cung; chất nhầy
cổ tử cung bất thường… [6].
- Do bệnh mãn tính, bệnh tự miễn: lupus, Hashimoto và các loại
viêm tuyến giáp khác, hoặc viêm khớp dạng thấp…
3. Điều trị vô sinh
Các phương pháp điều trị vô sinh có thể từ thuốc men đến cấy phôi
thông qua kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được (ART). Có những phương pháp điều
trị dành riêng cho nam giới hoặc phụ nữ và một số có liên quan đến cả hai đối
tác. Trong 85% đến 90% trường hợp, vô sinh được điều trị bằng các liệu pháp
y học thông thường, như sử dụng thuốc hoặc can thiệp bằng thủ thuật, phẫu
thuật cơ quan sinh sản [7].
3.1. Điều trị vô sinh nam
3.1.1. Điều trị bằng thuốc: Thuốc có thể điều trị một số vấn đề ảnh hưởng
đến khả năng sinh sản của nam giới, bao gồm sự mất cân bằng hormone và rối
loạn cương dương [8].
3.1.2. Điều trị bằng phẫu thuật: Phẫu thuật có thể có hiệu quả để sửa chữa
tắc nghẽn trong các ống vận chuyển tinh trùng từ tinh hoàn đến dương vật.
Phẫu thuật cũng có thể được sử dụng để sửa chữa dây chằng tĩnh mạch, hoặc
tĩnh mạch giãn, trong tinh hoàn. Nghiên cứu hiện tại cho thấy rằng phẫu thuật
sửa chữa varicocele (phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch giãn tĩnh mạch trong bìu) đã
cải thiện các thông số của tinh trùng (P <0,002) [9]


6

Nếu phẫu thuật không khôi phục lại khả năng sinh sản, cần sử dụng các
ART để tăng hiệu quả điều trị vô sinh nam.
3.2. Điều trị vô sinh nữ
Khi một người phụ nữ được chẩn đoán bị vô sinh, khả năng tổng thể để
điều trị thành công là 50% [10].
3.2.1. Điều trị bằng thuốc
Các loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng để điều trị vô sinh giúp kích
thích sự rụng trứng.
 Clomiphene hoặc Clomiphene Citrate
Clomiphene là loại thuốc uống. Nó làm cho cơ thể tạo ra nhiều kích
thích tố hơn khiến cho trứng trưởng thành trong buồng trứng [11]. Nếu một
phụ nữ không mang thai sau khi uống clomiphene trong sáu chu kỳ kinh
nguyệt, cần có các phương pháp điều trị sinh sản khác.
Bệnh nhân dùng clomiphene vào đầu chu kỳ kinh nguyệt. Clomiphene
gây rụng trứng xảy ra ở 80% phụ nữ được điều trị. Khoảng một nửa số người
rụng trứng có thể có thai hoặc sinh con [11].
Sử dụng clomiphene làm tăng nguy cơ mang đa thai. Có 10% cơ hội sinh
đôi, ba thai hoặc nhiều hơn là ít hơn 1% các trường hợp [11].
 Letrozole
Letrozole là thuốc uống làm giảm lượng estrogen mà phụ nữ tạo ra, kích
thích buồng trứng của mình để giải phóng trứng.
Bệnh nhân dùng letrozole vào cuối chu kỳ kinh nguyệt trong khoảng 5
ngày. Một nghiên cứu năm 2015 của các nhà nghiên cứu trong Mạng lưới Y
học Sinh sản NICHD đã phát hiện ra rằng khoảng 19% các cặp vợ chồng bị
vô sinh không rõ nguyên nhân đã sinh con sau khi dùng letrozole trong 4
tháng. Tỷ lệ này thấp hơn một chút so với tỷ lệ sinh sống của các cặp vợ
chồng sử dụng clomiphene (23%).


7

Các nghiên cứu khác cho thấy letrozole có thể hoạt động tốt hơn so với
clomiphene ở phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.
 Gonadotropin (FSH) và Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Gonadotropin được sử dụng như hoóc môn kích thích nang trứng.FSH là
những hormone được tiêm vào một người phụ nữ để kích thích trứng phát
triển trực tiếp trong buồng trứng, dẫn đến rụng trứng. Chỉ định sử dụng
gonadotropin khi một người phụ nữ không đáp ứng với clomiphene hoặc để
kích thích sự tăng trưởng nang trứng cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART).
Gonadotropins được tiêm vào phần đầu của chu kỳ kinh nguyệt trong 7
đến 12 ngày. Trong thời gian sử dụng thuốc, bệnh nhân được siêu âm qua âm
đạo để theo dõi, đánh giá kích thước của trứng và lấy máu để kiểm tra
estrogen.
Khả năng đa thai với gonadotropin cao hơn so với clomiphene, và 30%
phụ nữ thụ thai với thuốc này có đa thai [11]. Khoảng hai phần ba số sinh
nhiều là cặp song sinh. Ba hoặc nhiều thai hơn chiếm một phần ba.
hCG là một hormone tương tự như hormone luteinizing có thể được sử
dụng để kích hoạt phát hành của trứng sau khi các nang đã phát triển.
 Bromocriptine hoặc Cabergoline
Bromocriptine và cabergoline là thuốc uống để điều trị mức độ cao bất
thường của hormone prolactin, có thể can thiệp vào sự rụng trứng [11]. Tăng
trưởng tuyến yên; một số loại thuốc, bao gồm thuốc chống trầm cảm; bệnh
thận; và bệnh tuyến giáp có thể gây ra mức prolactin cao. Bromocriptine hoặc
cabergoline cho phép 90% phụ nữ có mức prolactin bình thường [10].
3.2.2. Điều trị bằng phẫu thuật
Nếu bệnh của ống dẫn trứng là nguyên nhân của vô sinh, phẫu thuật có
thể được sử dụng để sửa chữa các ống hoặc loại bỏ tắc nghẽn trong các ống


8

dẫn trứng. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của các loại phẫu thuật này là thấp
(khoảng 20%, tùy thuộc vào kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật).
Những ca phẫu thuật liên quan đến ống dẫn trứng cũng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử [10].
Phẫu thuật để loại bỏ các khối lạc nội mạc tử cung có thể làm tăng gấp
đôi cơ hội mang thai. Phẫu thuật cũng có thể được sử dụng để loại bỏ u xơ tử
cung, khối u, hoặc sẹo, có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
Nếu phẫu thuật không khôi phục lại khả năng sinh sản, cần sử dụng các
ART để tăng hiệu quả điều trị vô sinh nữ.
Bảng 1. Tóm tắt các phương án điều trị vô sinh
Nguyên nhân
Xét nghiệm
Điều trị
Thuốc kích thích rụng trứng
Không rụng trứng Kiểm tra Hormone
Trứng người khác cho
Siêu âm đầu do qua nội
Phẫu thuật nội soi thông ống
Ống dẫn trứng bị soi ổ bụng
dẫn trứng
nghẽn
Chụp cản quang vòi
IVF
trứng
Nội soi ổ bụng
Cắt hoặc đốt nội mạc lạc
Lạc nội mạc tử
Siêu âm, cộng hưởng từ, bằng tia Laser
cung
CA 125
IVF
Nội soi ổ
Theo dõi hoặc phẫu thuật cắt
U tử cung
Siêu âm
bỏ
Xét nghiệm sau giao
Chất nhầy cổ tử

hợp

cung làm hủy tinh

Xác định rụng trứng

trùng

Xét nghiệm kháng thể

Mất khả năng sản

chống tinh trùng
Xét nghiệm tinh dịch

Dùng tinh trùng của ngưới

suất tinh trùng

Xét nghiệm hormone

khác cho

IUI
IVF


9

Nguyên nhân

Ống dẫn tinh bị
nghẽn

Xét nghiệm
Xét nghiệm tinh hoàn
Xét nghiệm tinh hoàn
phủ định chứng xơ
bọc (cystic fibrosis)

Ít tinh trùng hay
tinh trùng di
chuyển không tốt
Tinh trùng bất bình
thường
Có kháng
thể chống tinh
trùng

Xét nghiệm tinh dịch

Xét nghiệm tinh dịch

Xét nghiệm máu

Điều trị
Phẫu thuật thông ống
rút tinh trùng từ tinh hoàn
IVF
ICSI
IUI
IVF
ICSI
IVF
ICSI
Can thiệp tinh trùng cho IUI
IVF
ICSI

Trong các kỹ thuật hộ trợ sinh sản trên, kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm đang được áp dụng ngày càng rộng rãi và mang lại nhiều kết quả đáng
được ghi nhận, mang lại hạnh phúc cho nhiều gia đình.
II. KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1. Khái niệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) là kỹ thuật cho trứng và tinh trùng kết
hợp với nhau trong phòng thí nghiệm (thay vì trong vòi tử cung của người
vợ). Sau đó, phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá
trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người
mẹ. Năm 1966, Edwards cùng một nhóm nhà khoa học Mỹ đứng đầu là giáo
sư Howard Jones, lần đầu tiên công bố trường hợp lấy được noãn người qua
phẫu thuật nội soi tại Mỹ. Đến năm 1971, Steptoe và Edwards ở Anh lần đầu
tiên báo cáo nuôi cấy được phôi nang người trong ống nghiệm và chuyển các
phôi này vào buồng tử cung người phụ nữ. Đến năm 1976, Steptoe và


10

Edwards công bố trường hợp có thai đầu tiên từ IVF ở người trên thế giới.
Năm 1978, em bé đầu tiên từ IVF, Louise Brown ra đời đã đánh dấu bước đầu
cho sự phát triển của IVF trên người [12].
Theo số liệu của Ủy ban Quốc tế về Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ICMART),
hiện nay mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,5 triệu trường hợp thụ tinh trong
ống nghiệm và có xu hướng tăng dần, dẫn đến sự ra đời của hơn 350.000 trẻ
em trên toàn thế giới. Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị IVF/ET cổ điển
trung bình trên thế giới hiện nay khoảng 30%-35%. Kể từ khi ra đời tới nay,
kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã có nhiều cải tiến để cải thiện tỉ lệ thụ
tinh từ IVF cổ điển tới PZD, ICSI… Tuy nhiên được sử dụng nhiều nhất vẫn
là IVF và ICSI.
2. Chỉ định
Kỹ thuật IVF được thực hiện để điều trị hiếm muộn cho các cặp vợ
chồng có các chỉ định sau:
+ Liên

quan đến chồng: tinh trùng ít, yếu, dị dạng; không có tinh trùng

trong tinh dịch cần lấy tinh trùng bằng phẫu thuật mào tinh, tinh hoàn.
+ Liên quan đến vợ: tuổi cao (>40 tuổi); tắc vòi tử cung; lạc nội mạc tử cung.
+ Khác:

tiếm muộn không rõ nguyên nhân, bơm tinh trùng nhiều lần

thất bại; trường hợp xin trứng.
3. Quy trình của kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
Bước 1: Lấy trứng và tinh trùng
Người vợ được tiêm các liều Gonadotropins (Hormone điều hòa sinh
dục) hàng ngày để kích thích sự phát triển của nang trứng và sẽ được giám
sát bằng siêu âm qua đường âm đạo. Sau khi kích thích buồng trứng, trứng
sẽ được lấy ra dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường âm đạo bằng việc
chọc hút nang trứng.
Bước 2: Thụ tinh trong ống nghiệm


11

Trứng thu được sẽ được phân lập trên đĩa nuôi cấy. Sau đó tinh trùng sẽ
được thêm vào để tạo nên quá trình thụ tinh. Hoặc quá trình thụ tinh có thể
đạt được bằng kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) - một tinh
trùng duy nhất được tiêm trực tiếp vào một trứng.
Bước 3: Nuôi cấy trứng được thụ tinh
Trứng được thụ tinh sẽ được nuôi cấy trong khoảng thời gian từ 2 – 5
ngày để kích thích quá trình phân chia. Thường là sau 3 ngày sẽ thu được một
phôi 8 tế bào hoặc 5 ngày sẽ thu được phôi nang.
Bước 4: Chuyển phôi hoặc bảo quản đông lạnh
Trứng được thụ tinh (phôi) sẽ được chuyển từ đĩa nuôi cấy vào tử cung
của người vợ. Những trứng, tinh trùng hoặc phôi tốt có thể được đông lạnh (kĩ
thuật bảo quản đông lạnh – cryopreservation) để sử dụng cho các lần chuyển
phôi sau này.

Hình 1. Nang trứng phát sau khi
được kích thích

Hình 2. Trứng trưởng thành thu được
từ dịch chọc hút


12

Hình 3. Quá trình thụ tinh IVF cổ
điển

Hình 4. Tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng (ICSI)

Hình 5. Phôi 3 ngày tuổi (Phôi 8 tế bào) và phôi 5 ngày tuổi (Phôi nang)
4. Tỉ lệ thành công của IVF
Đa số các trường hợp phôi không phát triển, không làm tổ được hoặc bị
sảy thai sớm là do chất lượng của phôi, chủ yếu liên quan tới rối loạn về số
lượng và cấu trúc của NST, gây ảnh hưởng đến sự sống và phát triển của phôi.
Vì vậy trước đây tỷ lệ thành công trong hỗ trợ sinh sản mới chỉ đạt khoảng
30-40% [13].
Để nâng cao chất lượng trong điều trị cũng như đảm bảo cho ra đời một
đứa trẻ khỏe mạnh, việc sàng lọc một số bệnh di truyền (Preimplantation
Genetic Screening-PGS), chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi


13

(Preimplantation Genetic Diagnosis /PGD) là một trong những yêu cầu quan
trọng, cấp thiết và thực tiễn. Nhìn chung nguyên tắc kỹ thuật của PGD dựa trên
việc thực hiện IVF để tạo phôi, sau đó sinh thiết phôi và phân tích nhiễm sắc thể
hoặc DNA bằng các kỹ thuật FISH, CGH, PCR hoặc NGS.
III. MỘT SỐ RỐI LOẠN NST THƯỜNG GẶP TRONG SÀNG LỌC DI
TRUYỀN TRƯỚC CHUYỂN PHÔI
1. Hội chứng Down (Trisomy 21)
Down là hội chứng gây ra bởi bất thường về số lượng nhiễm sắc thể, cụ
thể có 3 nhiễm sắc thể số 21. Đây là rối loạn nhiễm sắc thể thường gặp nhất
với tỉ lệ từ 1/1000 tới 1/1100 trên mỗi trẻ được sinh ra (theo WHO). Trisomy
21 xuất hiện ở 93 đến 95% số người mắc hội chứng Down; 3 đến 4% là
chuyển đoạn bất thường và 1 đến 3% là thể khảm. Biểu hiện chủ yếu là chậm
phát triển trí tuệ, tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng và tỉ lệ sống tới
năm 50 tuổi chỉ khoảng 50% [14].
2. Hội chứng Patau (Trisomy 13)
Patau là hội chứng gây ra bởi bất thường về số lượng nhiễm sắc thể, cụ
thể có 3 nhiễm sắc thể số 13. Tần số xuất hiện là khoảng 1/5000 lần sinh. Biểu
hiện là tổn thương của hệ thống thần kinh, tuần hoàn hoặc tiết niệu sinh dục. Do
quá nhiều dị tật nặng nề nên thời gian sống trung bình là đối với các trường hợp
trisomy 13 chỉ là khoảng 7 ngày, và có tới 91% trẻ chết trong năm đầu tiên [15].
3. Hội chứng Edwards (Trisomy 18)
Edwards là hội chứng gây ra bởi bất thường về số lượng nhiễm sắc thể,
cụ thể có 3 nhiễm sắc thể số 18. Tỷ lệ xuất hiện là 1/7000 lần sinh với nhiều dị
tật bẩm sinh ở hàng loạt các cơ quan nhưng trong đó các bất thường ở tim và
mạch máu lớn là chủ yếu. Do vậy thời gian sống trung bình của các trường hợp
trisomy 18 chỉ là khoảng 14,5 ngày vì chỉ gần 6% trẻ sống trên 1 tuổi [15].
4. Hội chứng Klinefelter (XXY)


14

Đây là hội chứng liên quan tới bất thường về số lượng NST giới tính với
tần số khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai. Biểu hiện trên lâm sàng bằng sự
chậm phát triển trí tuệ nhẹ, thể trạng yếu nhưng chiều cao lại vượt trội và khi
trưởng thành có sự lệch lạc về phát triển giới tính được biểu hiện trên cơ thể
như lông thưa, tuyến vú phát triển, tinh hoàn bé, vô sinh.
5. Hội chứng Turner (XO)
Là hội chứng mà bệnh nhân nữ chỉ có 1 NST X trong bộ NST. Chiếm
khoảng 1/5000 trẻ gái được sinh ra. Mặc dù không có sự chậm phát triển về trí
tuệ nhưng thường có một số dị dạng trên cơ thể và không có khả năng sinh sản.
6. Hội chứng siêu nữ (Trisomy X)
Hội chứng siêu nữ là rối loạn số lượng NST giới tính, bệnh nhân nữ có 3
NST X (XXX). Chiếm khoảng 1/1000 trẻ gái được sinh ra. Những trường hợp
này thường bị vô sinh, kinh nguyệt không đều hoặc chậm phát triển trí tuệ nhẹ
nên rất khó phát hiện sớm và bệnh nhân thường đến khám vì lí do vô sinh.
7. Hội chứng siêu nam
Hội chứng siêu nam là rối loạn số lượng NST giới tính, bệnh nhân nam
có 2 NST Y (XYY). Chiếm khoảng 1/1000 bé trai được sinh ra. Bệnh nhân có
xu hướng cao trên trung bình, giảm chỉ số trí tuệ, có xu hướng hung bạo.
8. Bệnh Thalassemia
Thalassemia là nhóm bệnh thiếu máu di truyền lặn theo quy luật
Mendel do đột biến gen globin gây giảm hoặc không sản suất globon để tạo
thành Hemoglobin. Bệnh có hai nhóm phổ biến tùy theo nguyên nhân đột biến
ở gien α – globin (thuộc NST số 16) hay beta β – globin (thuộc NST số 11),
biều hiện trên lâm sàng từ nhẹ tới nặng của việc thiếu máu tan máu mạn tính.
9. Bệnh Hemophilia
Bệnh Hemophilia hay bệnh ưa chảy máu, là bệnh rối loạn đông máu di
truyền liên quan tới NST giới tính, gen bệnh là gen đột biến nằm trên NST X,
không có alen tương ứng trên NST Y, gây thiếu hụt hay bất thường chức năng
của các yếu tố đông máu khiến máu chảy ra rất khó đông dẫn tới mất máu từ


15

nhẹ tới nặng. Người ta chia làm 3 dạng: Hemophilia A (80-85%) thiếu yếu tố
VIII, Hemophilia B (15-20%) thiếu yếu tố IX, Hemophilia C (1-3%) thiếu yếu
tố XI, trong đó Hemophilia A là hay gặp nhất với tỉ lệ mắc bệnh là 1/5000
nam giới.
10. Bệnh teo cơ tủy
Bệnh teo cơ tủy (spinal muscular atrophy – MSA) là bệnh thần kinh cơ,
di truyển lặn do đột biến gen trên NST số 5, với tỉ lệ mắc bệnh là khoảng
1/10000 người. Bệnh MSA đặc trưng bởi sự suy yếu của các cơ gốc chi đối
xứng do thoái hóa tiến triển của các tế bào sừng trước tủy sống.
III. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ Ở
PHÔI THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
1. Sự phát triển bình thường của phôi trước khi làm tổ của kỹ thuật thụ
tinh trong ống nghiệm
1.1. Phôi ở giai đoạn tiền nhân
Noãn được thụ tinh tạo thành hợp tử và phát triển thành phôi qua nhiều
giai đoạn mà khởi đầu là giai đoạn tiền nhân. Tiền nhân đực và tiền nhân cái
thường hình thành cùng một lúc. Tiền nhân đực hình thành gần vị trí tinh
trùng thâm nhập trong khi tiền nhân cái hình thành ở cực bào tương có thoi
phân bào [16] Khoảng 4 giờ sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
hoặc 5-6 giờ sau cấy noãn với tinh trùng có thể nhìn thấy hình ảnh các tiền
nhân có kích thước nhỏ và mờ. Khoảng 15 giờ sau khi thụ tinh, hai tiền nhân
nằm sát nhau và có hình số 8, và phần tiếp xúc sát nhau tạo thành một mặt
phẳng, đồng thời các hạt nhân (nucleoli) sẽ di chuyển và xếp hàng cạnh vùng
tiếp xúc hai tiền nhân. Mỗi tiền nhân có từ 1 đến 9 hạt nhân, tiền nhân nhỏ
thường có ít hạt nhân hơn [17].


16

1.2. Phôi ở giai đoạn phân chia (ngày 2-3 sau thụ tinh trong ống nghiệm)
Sự phân chia của phôi bao gồm một loạt các chu kỳ phân bào của bào
tương, mặc dù kích thước phôi thay đổi không đáng kể. Trung thể của tinh
trùng kiểm soát sự phân chia đầu tiên này [18]. Trong chu kỳ phân bào đầu
tiên ở giai đoạn cuối, bào tương của hợp tử kéo dài ra và thắt lại dần ở giữa
cho đến khi hợp tử phân chia thành hai phôi bào. Quá trình này tiếp tục trong
những chu kỳ phân bào tiếp theo và kích thước của phôi bào giảm khoảng
28,5% cho mỗi chu kỳ phân bào. Trong 3 chu kỳ phân bào đầu tiên, kích
thước của phôi thường ít thay đổi. Phôi có 2 đến 8 phôi bào phụ thuộc chủ
yếu vào sự dịch mã từ các chất liệu RNA của mẹ để phân chia.

Hình 6. Sự phát triển của phôi ngày 2 và 3 (từ trái qua phải: phôi có 2 phôi
bào, 4 phôi bào, 6 phôi bào và 8 phôi bào) (Nguồn: RRFC)
1.3. Phôi dâu (ngày thứ 4 sau thụ tinh trong ống nghiệm)
Phôi dâu hình thành khi phôi ở giai đoạn 8 phôi bào và bắt đầu quá
trình kết đặc. Quá trình phôi kết đặc là một quá trình hình thành các liên kết
chặt chẽ giữa các phôi bào, phần phôi bào tiếp xúc với nhau tăng lên và dàn
phẳng ra tạo thành một khối không nhìn rõ các ranh giới giữa các phôi bào, bề
mặt của phôi được phủ một lớp vi nhung mao. Các phôi bào hoặc mảnh vụn
tế bào mà không hình thành liên kết với các phôi bào khác sẽ bị đẩy ra ngoài
khối phôi nhưng vẫn ở phía trong màng trong suốt cho tới khi phôi thoát
màng. Khi phôi bắt đầu kết đặc lại, các phôi bào tương tác với nhau và mất đi
đặc tính toàn năng, đây là sự khởi đầu cho sự sao mã DNA của phôi. Dưới


17

kính hiển vi, hình thái của phôi dâu được thể hiện bằng sự tăng tiếp xúc giữa
các phôi bào, nhưng ranh giới giữa các phôi bào còn nhìn thấy. Khi quá trình
kết đặc tăng dần, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt do các
phôi bào dàn phẳng ra và kết liền với nhau. Phôi dâu lúc ở giai đoạn này hoàn
toàn trông như một tế bào có nhiều nhân (hình 1.2). Ở quá trình thụ tinh tự
nhiên, phôi dâu xuất hiện sớm ngay từ giờ thứ 65. Tuy nhiên, trong trong quá
trình thụ tinh trong ống nghiệm, phôi dâu xuất hiện muộn hơn, thường vào
ngày 3 đến ngày 4 [19].

Hình 7. Phôi dâu ngày 4 (từ trái qua phải: các phôi bào bắt đầu kết đặc ở
vài điểm nhưng vẫn nhìn rõ ranh giới giữa các phôi bào; các phôi bào kết
đặc nhưng thấy ranh giới ở góc 9-12 giờ, có nhiều nhân; kết đặc hoàn toàn
không rõ ranh giới các phôi bào) (Nguồn: RRFC)
1.4. Phôi nang (phôi ngày 5-6 sau thụ tinh trong ống nghiệm)
Sau khi phôi kết đặc, phôi bắt đầu lớn dần và tạo nang dịch bên trong
(hình 1.3) tạo điều kiện cho sự phát triển để phôi bào biệt hóa thành nguyên
bào lá nuôi và mầm phôi. Quá trình tạo nang bao gồm sự tích lũy dịch vận
chuyển bởi các nguyên bào lá nuôi. Để hoàn thành quá trình này, nguyên bào
lá nuôi đầu tiên phụ thuộc vào sự hoàn thành quá trình phân cực tế bào và
hình thành mối liên kết chặt giữa các nguyên bào lá nuôi. Sự liên kết và vị trí
các phôi bào trong phôi kiểm soát sự phân cực tế bào.


18

Hình 8. Phôi giai đoạn tạo nang/ cavitation (từ trái qua phải: xuất hiện khe
dịch ở góc 2 giờ; các khe dịch lớn dần, nhiều lên, khe dịch chiếm dưới 1/2
thể tích phôi) (Nguồn: RRFC)
Sự hình thành và phát triển phôi nang phụ thuộc vào một số yếu tố
liên quan đến bệnh nhân như: chất lượng tinh trùng, tuổi của mẹ cũng như các
yếu tố khác liên quan đến sự phát triển của phôi ở giai đoạn trước đó. Số lượng
noãn thu được, số lượng trứng thụ tinh, số lượng hợp tử, và số lượng phôi phát
triển đến giai đoạn 8 phôi bào vào ngày 3 cũng ảnh hưởng đến sự hình thành phôi
nang. Phôi nang thường hình thành khoảng 100 giờ sau khi thụ tinh. Sau 5-6 ngày
nuôi cấy, 26-65% phôi sẽ phát triển đến giai đoạn này. Sự phát triển còn tùy thuộc
vào phương pháp nuôi cấy và thành phần của môi trường nuôi cấy.

Hình 9. Các giai đoạn phát triển phôi


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×